MOessir Fiil
Su~u
Nedeniyle Adli Psikiyatrik
Degerlendirme Konusu
Olmu~
Bir
Olgu Sunumu
1~lglnda
Gilles de la Tourette
Sendromu
Uz. Dr. Val<;:1n BUVUK*. Dr. Gulay KURNAZ*. Uz. Dr. Him ASLlVUKSEK*. Uz. Dr. Val<;:1n ERGEZER*
'Adli TIp Kurumu 8a§kanI191. Cerrahpa§alistanbul
Ozet
Gilles de la Tourette sendromu; tekrar eden istemsiz vucut hareketleri ile kontrol edilemeyen ve genellikle de ho§ 01· mayan kDfUrlD sozler (koprolali) ile karakterize kalltsal norolojik bir hastallktlr. Hastallgtn en onemli komplikasyonlan; ob-sesif-kompDlsif bozukluk. dikkat eksikligi-hiperaktivite bozuklugu, ofke kontrol problemleri ve sosyal becerilerde zaytfllk gi -bi -birlikte buluna-bilen ko-mor-biditelerdir.
Gilles de la Tourette sendromu nedeniyle arkada§lan taraftndan sDrekli olarak tikleri provoke edilen olgu. yall§tlgl 10-kantada ekmek kestigi sirada kendisini provoke eden arkada§lntn hlzla yantna sokulmasl slraslnda arkada§lnt tek blc;:ak darbesi ile hayati tehlike yaratacak §ekilde yaralaml§ ve adli tahkikat sDrecinde tantk ifadelerini dikkate alan mahkeme ta
-raftndan ceza ehliyeti aylstndan degerlendirilmek Dzere Adli TIp KurumLi Ba§kanllgl 4. ihtisas Kurulu'na gonderilml§tir. 4. ihtisas Kurulu taraflndan yapllan degerlendirme sonucunda ki§inin musab oldugu Gilles de la Tourette sendromu nede-niyle ceza ehliyetinin tam olmadlgtna karar verilmi§tir.
Anahtar kelimeler: Gilles de la Tourette sendromu, ceza ehliyeti, muessir fiil
Gi/les de la Tourette Syndrome: Forensic Psychiatric Evaluation of a case due to the Crime of Violent Struggle Summary
Gilles de la Tourette syndrome is an inherited neurological disorder characterized by repeated and involuntary body movements (tics) and uncontrollable vocal sounds. Vocalizations can include socially inappropriate words and phrases (coprolalia). One Of the most disabling aspects of this syndrome is the high rate of associated co-morbidities such as ob
-sessive-compulsive disorder. attention deficit-hyperactivity disorder, anger control problems and poor social skills. The case presented in this article is a 24 years old male with Gilles de la Tourette syndrome. While slicing tomatoes in the restaurant, one of the clients had moved suddenly towards him to provoke his tics, he had immediateley stabed him in the abdominal region. During the court sessions when his attorney had claimed that this action was due to the disease. court had decided to send him to The Council of Forensic Medicine for evaluation in terms of penal responsibility. After the evaluation of the case, the 4th Specialisation Committe decided that the case is a Gilles de la Tourette syndrome and for this reason penal responsibility for the violent struggle must be partial.
Key words: Gilles de la Tourette syndrome, penal responsibility, violent struggle Giri~ ve Genel Bilgiler
Gilles de la Tourette sendromu (Tourette sendromu); bu gun ic;:in kalltlm bic;:imi henuz tam olarak ortaya konulamaml~, genetik orijinli nbro-davranl~sal bir hastallk olup, istem dl~1 vokal tikler veya tekrarlaYlcl hlzll hareketlerle karakterizedir (1, 2. 3, 4). ilk kez 1885 yllrnda, bzellikle histeri ve hipnoz konularrnda bnemli katkllan olan Georges Gilles de la Touret-te tarafrndan tanlmlanml!?tlr (5). Vokal tikler, hlrlltl. patlar tarzda bksurukler, havlar gibi sesler ve geli!?iguzel ylkan
sbz-Adli TIp Derg. Gilt 17. Say, 3-4. y,1 2003 Sayfa 48
ADLİ TIP DERGİSİ
Journal of Forensic Medicine
Adli Tıp Dergisi 2003; 17(3-4): 4-8
BOyOk Y. Kurnaz G, AsllyOksek H, Ergezer Y
cuklerdir. Bunlar, genellikle koprolali (kUWr, beddua ya da aYlp sozler) ?eklindedir. impulsif ozellikte olan bu vokal ve vu-cut tikleri c;;ogu zaman birliktedir. Ki?i bir yandan baglrarak kUWrler savurur iken aynl zamanda kaplYI ya da duvarlan yum-ruklayabilir/tekmeleyebilir (1, 3).
Ya?am boyu prevalansln 4-5/10 000 oldugu tahmin edilmektedir (1, 6, 7). Hastallgln motor komponenti genellikle or talama 7 ya?larda ve vokal tikler de 11 ya?larda ortaya glkmaktadlr (1, 8). Hastallgrn olu?umunda genetik faktorlefln onemli bir rol sahibi oldugunu gosteren kamtlar mevcuttur. ikiz c;;all?malan, monozigotik ikizlerde konkordansrn dizigotik· lerden anlamll derecede daha yUksek oldugunu gostermektedir (7,9,10,11). Hastallk oykUsU olan ailelerde annede has-tallgrn mevcudiyeti durumunda erkek gocuklar hastallk ic;;in en yUksek risk grubunu olu?turmaktadlr (1). Bu hastallk ile dik
-kat eksikligi-hiperaktivite bozuklugu arasrnda yakrn bir ili?ki mevcuttur. Yakla?lk olarak hastalann yansrnda aynl zaman-da dikkat eksikligi-hiperaktivite bozuklugu da bulunmaktadlr. TUm Gilles de la Tourette sendromu vakalarmda % 40'lara varan yuksek oranlarda obsesif-kompUlsif bozukluk tanlsl konulmaktadlr (6,8,12, 13, 14,15).
Hastallk etiyopatogenezinde norokimyasal ve noroanatomik faktorlerin de rol oynadlgl ileri sUrulmu?tUr. Olgulann bir klsmmda dopamin antagonisti (Haloperidol gibi) ile tiklerin kontrol altrna alrnmasl ve merkezi dopaminerjik aktiviteye sa -hip ilae;;lar ile (ritalin-metilfenidat, amfetamin ve kokain gibi) tiklerin daha da kotUle~mesine dair gozlemler hastallkta do-pamin sisteminin tutulumunu dU?undUrtmektedir (1, 7). Ancak, bu ili~ki olduke;;a kompleks olup, bazl olgularda antipsiko-tik ilac;;lar antipsiko-tiklerin azaltllmaslnda etkili olamamaktadlr. Hatta bazl olgularda antipsikoantipsiko-tik tedavi slraslnda da bu sendrom geli?ebilmektedir. Bu durumlarda ortaya glkan tabla genellikle "tardiv Tourette hastallgl" olarak tanlmlanmakta olup, "tar -div diskinezi"'ye benzemektedir (1,4). Endojen opiatlar, noradrenerjik sistemdeki anormallikler ve bazal gangliyonda anor-mallikler de bu send rom ile ili?kili olarak ileri sOrUlmU?tUr (7).
Tourette sendromu tanlsl ic;;in klinisyen multipl motor tikler ve hastallgrn her hangi bir zamanrnda en azmdan bir vokal tik ortaya C;;lkl?lna dair oykUyU alml? olmalldlr. DSM IV'e gore tikler gun ic;;inde bir gok kez ortaya C;;lkmall ya da arallkll ola -rak 1 ylldan uzun bir sUreden beridir mevcut olmalldlr. Tiklerin ortaya C;;lkl? ya?1 ortalama 7 ya? olmakla birlikte 2 ya$ gi-bi olduke;;a erken ya?larda da ortaya C;;Ikagi-bilmektedir. Ancak, hastallgrn ortaya C;;lkl? ya~1 18 ya?rndan once olmalldl r. DSM IV'e gore tikler herhangi bir maddenin (stimUlanlar gibi) dogrudan sonucu ya da tlbbi bir hastallk tablosunun bir paryasl olmamalldlr (Tablo 1). Bu sendromun tikleri hastallgln ba?langlC;; donemlerinde boyun ve yUz bolgesinde iken zaman ge c-tikc;;e tikler a~agl dogru bir progresyon gosterme egilimindedir.
Tabla 1. Tourette sendromu tanlSI iyin DSM IV kriterleri (1, 16)
A-E?zamanll olarak ortaya C;;lkmasalar da hastallk slrasrnda kimi zaman hem c;;ogul motor, hem de bir ya da bir-den fazla vokal tik ortaya C;;lkml?tlr (Tik, birden ortaya C;;lkan, hlZII, yineleyici, ritmik olmayan, basmakallp bir mo -tor hareket ya da ses C;;lkarmadlr).
8-Bu tikler bir Ylldan daha uzun sUreli bir donem boyunca arallkll olarak ya da hemen her gUn gUnde bir yok kez ortaya C;;lkmaktadlr (genellikle zaman zaman) ve bu donem slrasrnda ardl?lk 3 aydan daha uzun sUreli olarak tiklerin olmadlgl bir donem hie;; olmaml?tlr.
c-
Bu bozukluk belirgin bir slklntlya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da onemli diger i~levsellik alanlarlnda belirgin bir bozulmaya neden olur.D-Ba?langlcl 18 ya?rndan once olur.
E- Bu bozukluk bir maddenin (ornegin stimUlanlar) dogrudan fizyolojik etkilerine ya da genel tlbbi bir duruma (or-negin Huntington hastallgl ya da postviral ensefalit) bagll degildir.
i
I Ii
I I L - -_ _ _ ~En slk rastlanan ilk semptom goz klrpma tiki olup, bunu ba?ln tiki ya da yUz buru?turma takip eder. Koprolali genellik -Ie ergenligin erken donemlerinde ba?lar ve tUm vakalann yakla?lk olarak 1/3'Unde gorulUr (8). Hastalarda ani ortaya <;:1-kl?ll, sosyal olarak kabul edilemez dU?Unce ya da mustehcen fikirlerin dU?UnuldUgU durum olan "mental koprolali" de olu-$abilir (1). $iddetli olgularda retina dekolmanl ve ortopedik sorunlar gibi fiziksel yaralanmalar ?iddetli tiklerin bir sonucu olabilir (17, 18)_
Obsesyon, kompUlsiyon, dikkat zorluklan, impulsivite ve ki~ilik problemleri bu sendrom ile ili?kilidir. Dikkat zorluklan slkllkla tiklerin ortaya ylkl?mdan bncedir, ancak obsesif-kompUlsif semptomlar slkllkla tiklerin ortaya ylkl?1 ndan sonra go-rUIUr.
5
Mtlesstl Fill Gilles de la Tourelle SeedrOfilli
C;;ogu tikler agresif ya da cinsel komponente de ve hasta ciddi sorunlara neden olabllir. Fenome~
nolojik olarak likler arlml$ Impulsivite ve dU$uncenin eyleme danu$lurulme surecinde teyakkuz hali ile birilktedir (8).
Haslallk 1anlsl bir laboratuar lanl arael meveut C;:ogu has1ada EEG traselerinde
non-spe-sifik anormal bulgulara rastlanlr. Bilgisayarll ve rezonans de
ra rastlanmamakla blrlikte hastalalln % 1 O'nunda non-spesifik g6runtUier meveultur (1).
tanlda distonik, korei/orm. atetoid. ve hemiballismik harekeller ile birlikte olan dlger hareket
bozuk-luklarl ile aYlrrmlnln yapllmasl 6nemlidir.
Tedavi edilmemi$ olgularda hastallgln prognozu genellikle kr~nik, bmur boyu devam eden ve
de recede olan olgularda 6nemli emosyonel problemler geli:;;ebilir (major
sit bozukluk gibi). Hastallgrn en slk sekelleri olarak akademik ve ile sorunlar hastanln
ya-$amlnl anemli derecede klsltlar. Bazl olgularda bu ve mesleki fonksiyonlara dair umutsuzluk hastalann Intihar!
du-ve halta Intihar bulunmalanna da neden olabilir (1, 10, 20).
Hastalann tiki en sirasirlda liziksel zararlar ancak ba$kalarln8 travmalara neden
o'duk-lallna dair lileratur verisine rastlanrnaml§tlr (8, 18). Blyakla muessir fiil suyu nedenl ile adli konusu olan '.Ie Gilles de la Tourette sendromu nedeni lie ceza ehliyetinin tam olmadlgl
vakalarda tiklerin travmalar lie de dikkat
Sunumu
Olgunun Hikayesiamagladlk.
hakkl nda dLizenlenmi§ dava dosyaslnln tetkikinde; 22.10.2001 tarihlnde sanlglll gall§makta lokantadakl
birisi lie ve daha soma lezgahln arka taraflna gec;:erek domates dillmlerneye ba",ladlg"
sa-nlgln olan lokantadan yanlna hlzla slrada ellndekl blyak lie
duru tek blyak darbesi ile yaraladlQI, olaydan soma magduru hastaneye gbWrmeye yall",llgl, magdurun
ne ve tetkikierinde kesiei-deliei aiel yaralanmaslnln balln bO$luguna naliz oldugu ve sigmoid kolonda nen'!""·'"
talnir tedavi
iV1ahl,eme sureclnde tanlk ifadelerinde: sanlglll lik hastasl oldugu,
dlgi. tarihinde de
da bu zira s8nlk '.Ie
kaYltlldlr.
taraflndan surekli olarak dogru hamle yaptlgl ve
olduklarl ve blyak ile
Tanlk ifadelerine istlnaden sanlk vekili laraflndan sanlgrn "tlk" hastallgl nedeni ile eeza <on'''!''''TI
neden
g8-ve bunun uzerine de mahkeme larafrndan sanlk uzere Devlet Hastanesi' ne sevk edilmi§tir. Devlet
Has-tanesl Kurulu taralll1dan degerlendirmenin sonunda alan Kurulu
vokal ve hlZl1 hareketlerin mevcut oldugu. olgunun Gilles de la Tourette sendromu
Ie bulundugu blyakla muessir fill suc;:u ile hastallk araslndaki
Sanlgln ceza ehliyeti konusunda kanaat olu§madlQlndan Ilgili mahkeme taraflndan Adli TIp Kurumu
sevk mLlessir Iii! suyunu "Uk" hastallglndan dolaYI i",leyip i$lemedigi ve sanlQIn olaydaki kusur d,Humu
hakklnda 4. Ihtlsas Kurulundan mLitalaa
Muayene Bulgulan
Anamnezinde: olarak askerlik ve asker
lekll o!arak tlklerinin provoke edildigini, askerlik di:inu~u tedavi bu nedenle 10
6 ay kadar da duzenll kullandlglnl; olay tarihinde lokantada yall§lrken ylragln kendisine el
ha-! eketleri ve kiJfUr tiklerinin da ayn I yapmak uzere kendlsine do
karnlna
muayenesinde: muayene odaslna sirasinda kendlsine dokunuldu
vakanlll "Gilles de la Tourette sendromu" olarak 91 anla:;;llmaktadl r
y
Kurul Karan
ceza azaltacak ve derecede olan ve Gilles de la Tourelie send,omu
olarak adlandmlan akli ama halinin saptandlgl, dava dosyaslnln tetkikinde de bu akli anza halinin sugun
bnemli derecede rol oynadlgtntn anla~ildlgl. bu nedenle sanlgtn 20.12.2001 tarihinde
fiil" sut;:una tam hakktnda TUrk Ceza Kanunu'nun 47.maddesinin (azami) tatbikinin uygun
Tartl!?ma
ve SonU(;
ani. IlIZll, rekurren, non-ritmik, motor hareketler ya da vokalizasyonlar ile karaktel'lze olan Gilles
de 121 Tourette sendromu etiolojisinde ve t;:evresel faktbrler bnemli olup. tanl igin bir marker bulunmadl
gmdan tam amen klinik bulgulara dayanmaktadlr (9, 19). paterni bilinmemekte, ancak ikiz
elde edilen veriler kalttsal tam olarak olmakla birlikte strlato·kof·
tikal devreleri ic;:eren bir dizi anormallik ileri Haslallgm erkek c;:ocuklarda daha slk oldugu ve bazl
hasarrntn etiolojlde roi aynayabilecegl ileri surulmu!;JtUr (15). Bazl Tourette sendromu
ken hasarrnm obsesif·kompUlsif bozukluk neden ya da mevcut durumu daha da
bilecegi (1
250 edildigi bir gall~mada ise erkek/kadtn oranlnln 4/1 oldugu, artalama ya:;;ln
oldugu ve olgularln sadece % 33'unde koprolali mevcut oldugu, bu nedenle
gerekli olmadlgl bildirilmektedir. Ilk hlzll
temizleme
Robertson ve 15 ya9 alII 57 Gilles de 121 Tourette sendromu olgusunu, ya:;; ve
ar;:lsmdan e:;;le:;;tirilmi!;J 75 kontrol grubu ile kar:;;ila!;Jtlrml:;;lar ve depresif ile
23 kendilerine zarar verici davranl$lann oldugunu 40) ve 34
kriterlerinin gbrOldOgunu biidirmi,?lerdir (13). Robertson ve
lar; tarnflnaan degerlendirilen 90 haslanm 30'unda (% 33) bu tUrden kendilerine tespit
edil-mi!;Jtir. 14unde ba$ln sert bir $ekilde ve bu 1 hastada bu travmadan subdural
da bu kallel kbrluk ile
olan
Gbz muayenesi slrastnda 21 ya$lI1daki erkek hastada ani ve beklenmedik bir hareket sonucu konjuktival
ve 24 bir erkek hastada da slraslI1da aynl kornea
ab-razyonu ve Gilles de la Tourette sendromlu hastalann g6z muayeneleri slraslnda dlk·
kalli olunmasl onerilmi$tir (18).
Tourette sendromu olgularlnda bnemli derecede disiplin problemleri ve/veya bfke ve !;Jiddet vakalartfl
ile birlikte '% 54'Unde ve daha da bnernlisl er·
kek oldugu bildirilmi!;Jtir
tlklerin
basit lobi. seperasyon
a!;Jlrt sik oldugu saptanml$tlf (14)
Hastalarda Ilk ve vokal gurultlilerin aksine ebeveynlerin en gok !;Jikayet etligi durumun klsa sUreli bike nbbelen oldu
bildinlmi§lir (8). Hastalann tikleri slraslnda fizlksel zararlar ozellikle
orlooe-dik sorunlann da bu zararlarln
den olduklarma dair Illeratiir verisine rastianmaml$tlr. Burada sunrnu$ oldugumuz Gilles de la Tourette olgusu ise
la muessir fiil" suc;:u nedeni lie adli psikiyatrik degerlendirmenin konusu ve muessir fiil ile hastallk tablosu arasln·
dakl ili:;;kl dikkate allnarak slraslnda lam bir Irade ve :,;uur serbestisi l1areketle nun
47.maddesi ve ceza tam karar
de tikler ve klsa sUreli bfke nobelleri slraslflda kendilerine zarar
verernlecekleri gibi, ba?kalartna da zarar verebilme potansiyeline l1aiz olduklanna ve bu nedenle adli
dirmeflln konusll olabileceklerine dikkatleri istedik. Bu slkllkla birlikte bulunan
bozukluklart dikkate TCK'nun 47. maddesl kapsamlnda degerlendlrtirneleri
inan Iyoruz.
M(iessir Fiil Su~u Nedeniyle Adli Psikiyatrik Degerlendirme Konusu Olmu~ Bir Olgu Sunumu 1~lglnda Gilles de la Tourette Sendroillu.
Kaynaklar
1. Kaplan I.H, Sadock J.B, Jack A.G. Synopsis of Clinical Psychiatry. W&W publications, 1994; 1080-85 2. Abay E. Klinik Psikiyatri EI Kitabl. Nobel TIp Kitabevleri, 1999; 241-242
3. bzturk M.O. Ruh SaglJgl ve Hastallklan. Hekimler yaym Birligi, 1997; 442-443 4. K6knal b. Genel ve Klinik Psikiyatri. Nobel TIp Kitabevi, 1989; 236-237
5. Lees AJ. Georges Gilles de la Tourette. The man and his times. Rev Neurol (Paris). 1986;142 (11): 808-16 6. Czaplinski A. Steck AJ, Fuhr P. Tic syndrome. Neurol Neurochir Pol. 2002; 36(3):493-504
7. Faridi K. Suchowersky 0 Gilles de la Tourette syndrome. Can J Neurol Sci. 2003; 30 (1 )S64-71
8. Comings DE. Comings BG. Tourette syndrome Clinical and Psychological aspects of 250 cases.Am J Hum Genet, 1985: 37(3):435-50
9. Leckman JF. Torette syndrome. Lancet 2002,16; 360 (9345):1577-86
10. Rickards H, Robertson M. A control study of Psychopathology and associated symptoms in Tourette syndrome. World J Bioi Psychiatry, 2003; 4(2): 64-8
11. Eapen V, LakerM, Anfield A, Dobbs J, Robertson MM. Prevalance of tics and Tourette syndrome in an inpatient adult psychiatry setting. J Psychiatry Neurosci, 2001: 26(5): 417-20
12. Eapen V, Lees AJ, Lakke JP. Tritnple MR, Robertson MM. Adult-onset tic disorders. Mov Disord 2002; 17 (4) 735-40
13. Robertson MM. Banerjee S, Eapen V, Fox-Hiley P. Obsessive-compulsive. behaviour and depressive symptoms in young people with Tourette syndrome. A controlled study. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2002; 11 (6): 261-5
14. Kurian R. Como PG, Miller B, Palumbo 0, Deeley C, Andresen EM, Eapen S, McDermott MP. The behavioral spectrum of tic disor ders: a community·basf,d study. Neurology 2002; 59 (3):414-20
15. Santangelo SL, Pauls DL, Goldstein JM, Faraone SV, Tsuang MT, Leckman JT. Tourette's syndrome: What are the influences of gender and co-morbid obsessive-compulsive disorder? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1994; 33 (6) 795-804
16. K6roglu E. DSM IV TLirkr;e r;eviri. Hekimler YaYIll Birligi, 1998: 125.
17. Robertson MM, Trimble MR, Lees AJ. Self-injurious behavior and the Gilles de la Tourette syndrome: a clinical study and review of the literature. Psychol Med 1989; 19 (3): 611-25
18. Margo CEo Torette syndrome and iatrogenic eye injury. Am J Ophthalmol 2002; 134 (5)'784-5
19. Calderon GR, Calderon SRF. Gilles de la Tourette syndrome: clinical spectrum and management. Rev Neuro 2003; 36(7):679-88 20. Serrien OJ, Nirkko AC, Loher T J, Lovblad KO, Burgunder JM, Wiesendanger M. Movement control of manipulative tasks in
patients With Gilles de la Torelte syndrome. Brain 2002; 125(Pt 2): 290-300
8
ileti~im Adresi: UZ. Dr. Yalr;ln BUYUK Adli TIp Kurumu Ba!?kanllQI Morg ihtisas Dairesi. Cerrahpa!?a/istanbul e-posta: uzdrybuyuk@yahoocom
