I T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Prof. Dr. Selahattin Fehmi AKÇİÇEK
E.Ü.T.F. İÇ HASTALIKLARI POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN
HASTALARDA HİPERTANSİYON PREVALANSI
VE UÇ ORGAN HASARI İLE İLİŞKİLİ VERİLERİN
İNCELENMESİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Oğuzcan ÖZKAN
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Soner DUMAN
II T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Prof. Dr. Selahattin Fehmi AKÇİÇEK
E.Ü.T.F. İÇ HASTALIKLARI POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN
HASTALARDA HİPERTANSİYON PREVALANSI
VE UÇ ORGAN HASARI İLE İLİŞKİLİ VERİLERİN
İNCELENMESİ
UZMANLIK TEZİ
Dr.Oğuzcan ÖZKAN
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Soner DUMAN
III İÇİNDEKİLER
TABLOLAR, ŞEKİLLER, GRAFİKLER LİSTESİ ...……….. V KISALTMALAR ….………..………... VII TEŞEKKÜR ….…………..………... IX ÖZET ….……… X ABSTRACT……….…….. XII 1.GİRİŞ VE AMAÇ ………..… 1 2.GENEL BİLGİLER………2
2.1.Hipertansiyonun Tarihçesi ve Önemi ………... 2
2.2 Hipertansiyon Tanımlaması ve Sınıflandırması……….…4
2.2.1 Dipper ,Non-dipper Hipertansiyon Tanımlamaları……….… 6
2.2.2 Maskeli Hipertansiyon ……… ……... ………... 6
2.2.3 Beyaz Önlük Hipertansiyonu……….. 7
2.3 Hipertansiyon Prevalansı ve PatenT Çalışmaları………... 7
2.4 Doğru Kan Basıncı Ölçümü ……….. 9
2.4.1Ofiste Kan Basıncı Ölçümü ……… 9
2.4.2 Evde Kan Basıncı Ölçümü ……… 10
2.4.3 Ambulatuvar 24 Saatlik Kan Basıncı Ölçümü ……… 12
2.5 Risk Grubu, Eşlik Eden Hastalık ve Yaşa Göre Hedef Kan Basıncı Değerleri……….. 12
2.6 Hipertansiyon İlişkili Organ Hasarı ……….. 13
2.6.1 Hipertansif Hastada Kardiyovasküler Sistem ……… 15
2.6.2 Hipertansif Nefropati ………. 16
2.6.3 Hipertansif Retinopati ……… 18
2.7 Hipertansiyon Tedavisi ………. 20
2.7.1 Hipertansiyonun Non-farmakolojik Tedavisi ……… 22
2.7.1.1 Yaşam Tarzı Değişiklikleri ………. 22
2.7.1.2 Diyetsel Sodyum Kısıtlaması ……….. 22
2.7.1.3 Alkol Tüketiminin Kısıtlanması ……….. 23
2.7.1.4 Diğer Diyetsel Değişiklikler ……… 23
2.7.1.5 Kilo Kontrolü ve Düzenli Fiziksel Aktivite ……… 23
2.7.1.6 Sigaranın Bırakılması ………. 24
2.7.2 Hipertansiyonun Farmakolojik Tedavisi ……… 24
IV
2.7.2.2 Kalsiyum Kanal Blokerleri ………... 25
2.7.2.3 Tiazid ve Tiazid Benzeri Diüretikler ……….. 27
2.7.2.4 Beta Blokerler ………. 27
2.7.2.5.Diğer Antihipertansifler ve Rezistan Hipertansiyon 28 2.7.3 Cihaz Bazlı Hipertansiyon Tedavisi ………. 29
3. GEREÇ VE YÖNTEM ……….. 30
4. BULGULAR ……… 31
5. TARTIŞMA ……….. 42
6. SONUÇ ………. 48
V Tablolar/Şekiller/Grafikler Listesi
Tablo 1: 2018 yılı sonu itibariyle prevalan hemodiyaliz hastalarının son dönem böbrek yetmezliği etyolojisine göre dağılımı
Tablo 2: 2018 yılı sonu itibarıyla prevalan PD hastalarının SDBY etyolojisine göre dağılımı
Tablo 3: Hipertansiyon tanısı akış şeması (2019 Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu) Tablo 4: 2017 Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA ACC) kılavuzlarına göre
hipertansiyon tanısı ve sınıflandırması
Tablo 5: 2018 ESC/ESH hipertansiyon kılavuzuna göre hipertansiyon sınıflaması Tablo 6: 2019 Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu’na göre hipertansiyon
sınıflandırması
Tablo 7: 2018 ESC/ESH kılavuzuna göre ofis ev ve ambulatuvar kan basıncı hipertansiyon cut off değerleri
Tablo 8: 2017 AHA/ACC kılavuzuna göre ofiste gece gündüz ve ambulatuvar kan basıncı ve beklenen değerleri
Tablo 9: 2019 Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu’na göre hipertansiyon tedavi yaklaşımı şeması
Tablo 10: 2019 Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu’na göre hipertansiyon tedavisinde ilaç seçimi akış şeması
Tablo 11: Spesifik antihipertansif ajanların kontrendikasyonları Tablo 12: Demografik veriler ve ortalama kan basıncı değerleri
Tablo 13: Hipertansif popülasyonun ortalama boy, kilo ve beden kitle indeksi verileri
Tablo 14: Hipertansif ve normotansif popülasyonda biyokimyasal veriler Tablo 15: Hipertansif ve normotansif popülasyonda hemogram verileri Tablo 16: Gruplar arasında ortalama NLR ve PLR değerleri arasındaki ilişki
Tablo 17: Hipertansif popülasyonun nefropati durumuna göre karşılaştırmalı verileri Tablo 18: Hipertansif popülasyonun retinopati durumuna göre karşılaştırmalı verileri
Şekil 1: Hipertansif nefrosklerozis; sklerotik glomerüller, tubuler atrofi, oklarla gösterilmiş olan intratubuler hyalin silendirler
Şekil 2: Hipertansif retinopatili bir olguda fundoskopik görüntüleme; Salus işareti Şekil 3: Hipertansif retinopatili olguda Bonnet ve Gunn belirtisi
Şekil 4: Hipertansif retinopatili bir olgunun fundoskopik bakısında arteriyoler incelme ve AV nickingi gösteren bir resim
VI Grafik 1: PatenT ve PatenT 2 çalışmalarına göre Türkiye’de cinsiyetlere göre ve genel hipertansiyon prevalansı
Grafik 2: PatenT 2’ye göre Türkiye’de yaşa göre hipertansiyon prevalansı Grafik 3: Hipertansif popülasyonun yaşa göre dağılım grafiği
Grafik 4: Yaşa göre hipertansiyon prevalansı verileri
Grafik 5: Hipertansiyon tanılı olguların kullandığı ilaç grupları dağılım grafiği Grafik 6: Hipertansif popülasyonun GFR (CKD-EPI formülüne göre) değerine göre dağılım grafiği
Grafik 7: Hipertansif popülasyonda HMOD (Hipertansiyon İlişkili Uç Organ Hasarı) yüzdeleri
Grafik 8: Hipertansiyon ilişkili sonlanımlar
Grafik 9: Hasta popülasyonunda hipertansiyona eşlik eden diğer hastalıklar ve sıklıkları
VII Kısaltmalar
ABI: Ankle-Brakial İndex
ABPM: Ambulatuvar kan basıncı izlemi ACC: American College of Cardiology
ACEi: Anjiotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörü ACR: Albumin Creatinin Ratio
AF: Atriyal fibrilasyon
AHA: American Heart Association
ARB: Anjiotensin reseptör blokerleri
ark.: arkadaşları
bkz.: bakınız
BMI: Body Mass Index
BÖH: Beyaz Önlük Hipertansiyonu BSA: Vücut yüzey alanı
CCB: Kalsiyum Kanal Blokeri CKD: Chronic Kidney Disease DBP: Diyastolik kan basıncı DM: Diabetes Mellitus
EDTA: Avrupa Diyaliz ve Transplantasyon Derneği EPO: Eritropoetin
ESC: European Society of Cardiology
ESRD: End Stage Renal Disease(Son Dönem Böbrek Yetmezliği) GFR: Glomerül Filtrasyon Hızı
GİA: Geçici İskemik Atak
HFpEF: Korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmeziği HFrEF: Düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği HMOD: Hipertansiyon İlişkili Organ Hasarı
HT: Hipertansiyon
HTRP: Hipertansif Retinopati JNC: Joint National Committee
VIII
KB: Kan Basıncı
KBY: Kronik Böbrek Yetmezliği
KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes KKB: Kalsiyum Kanal Blokeri
LV: Sol Ventrikül
LVH: Sol Ventrikül Hipertrofisi
MI: Miyokard Enfarktüsü
MPV: Ortalama trombosit hacmi
MRA: Mineralokortikoid Reseptör Antagonisti
NHLBI: Amerikan Ulusal Kalp Akciğer ve Kan Enstitüsü NICE: National Institute for Health and Care Excellence NLR: Nötrofil –lenfosit oranı
NSAII: Non-steroidal antiinflamatuar ilaç OKS: Oral Kontraseptif
PCT: Platekrit PD: Periton diyalizi
PLR: Trombosit-Lenfosit Oranı PWV: Pulse Wave Velocity RAS: Renin Anjiotensin Sistemi RKÇ: Randomize Kontrollü Çalışma SBP: Sistolik kan basıncı
SDBY: Son Dönem Böbrek Yetmezliği SVO: Serebrovasküler Olay
TND: Türk Nefroloji Derneği
IX TEŞEKKÜR
İç Hastalıkları asistanlık eğitimim süresince bana her zaman desteklerini sunan İç Hastalıkları Anabilim Dalı başkanı Sn. Prof. Dr. S. Fehmi Akçiçek’e
Asistanlık eğitimim ve tezimin hazırlanması süresince engin bilgi birikimi ve bilimsel deneyimiyle bana her daim yol gösterici olan, bilimsel araştırmalara olan ilgimin artmasını sağlayan tez danışmanım Sn. Prof. Dr. Soner Duman’a
Dört yıllık asistanlık eğitimim boyunca birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma,
Hayatımda vazgeçilmez bir yere sahip olan sevgili eşim Dr. Özge Gözaçanlar Özkan ve canım kızım Nehir’e destekleri ve sabırları için sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
X ÖZET
Amaç: Hipertansiyon (HT) inme, miyokard enfarktüsü, konjestif kalp yetmezliği, periferik vasküler hastalık ve son dönem böbrek hastalığı için en yaygın görülen değiştirilebilen risk faktörüdür. Hipertansiyon prevalansı, sayısız epidemiyolojik çalışmada tutarlı bir şekilde bildirilmiştir. Çoğu sanayileşmiş ülkede yetişkin nüfus örneklerinde % 25-55 olarak tespit edilmiştir. İç Hastalıkları polikliniğimizde yaptığımız çalışmada polikliniğimize başvuran hastalarda hipertansiyon prevalansının ve uç organ hasarı oranlarının saptanması amaçlanmıştır.
Yöntem: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Polikliniğine Ağustos 2018-Mart 2019 tarihleri arasında başvuran hastaların biyokimyasal testleri ve konsültasyon notları retrospektif olarak Elektronik Hasta Dosyası üzerinden incelendi. Yaş, cinsiyet, sigara kullanımı, yaşadığı şehir, kullandığı antihipertasif ilaçlar, ek hastalıkları, biyokimyasal verileri, spot idrar ve tam idrar tetkiki, EKG, fundoskopik bakı gibi hipertansiyon ilişkili uç organ hasarı ile ilişkili verileri incelendi. İstatistiksel analiz için SPSS 25.0 programı kullanıldı
Bulgular: Çalışmaya bu tarihler arasında polikliniğimize başvuran toplam 1267 hasta dahil edildi. Bunlardan 332 kişinin hipertansif 935 kişinin normotansif olduğu belirlendi ve iki grup oluşturuldu. Hipertansiyon prevalansı % 26.2, altı aylık hipertansiyon insidansı %12.5 saptandı. Hastaların %65 inin kadın olduğu ve yaş ortalaması 57±14 saptandı. Olguların % 40 ı poliklinikte kan basıncı ölçümü sırasında tanı alan hastalardı. Hipertansiyon ilişkili uç organ hasarı ile ilgili olarak bakılan EKG lerde Sokolow Lyon kriterlerine göre hastaların %12.3 ünde sol ventrikül hipertrofisi mevcuttu. Spot idrar verilerine göre proteinüri oranı %23 bulundu. Hipertansif retinopati oranı % 32.85 olarak bulundu. Hipertansif retinopati ile serebrovasküler olay sıklığı arasında yakın korelasyon gösteren bir ilişki saptandı. Serum total kolesterol düzeyi yüksek olan hipertansif hastalarda belirgin oranda hipertansif retinopati sıklığının arttığı saptandı.
Sonuç: Hipertansif retinopati ve SVO sıklığı arasında pozitif korelasyon gösteren bir ilişki saptadık. Hipertansiyon ilişkili LVH ile hipertansif retinopati arasında pozitif korelasyon gösteren bir ilişki saptadık. Fundoskopik bakı, 12 derivasyonlu EKG, spot idrar protein/kreatinin oranı tetkiklerinin tüm hipertansif hastalarda düzenli olarak yapılması gerektiğini düşünüyoruz. Bu sayede hipertansiyonun doğuracağı sekonder hastalıklar önlenebilir. Serum total kolesterol yüksekliği ile retinopati gelişimi arasında yakın bir ilişki saptadık. Tüm hipertansif hastaların lipid
XI
düzeylerinin görülerek gerekli tedaviye erken dönemde başlanması retinopati gelişmini engelleyebilir.
Anahtar Kelimeler: Hipertansiyon prevalansı, nefropati, retinopati, sol ventrikül hipertrofisi
XII ABSTRACT
Objective: Hypertension (HT) is the most commonly altered risk factor for stroke, myocardial infarction, congestive heart failure, peripheral vascular disease and end-stage kidney disease. The prevalence of hypertension has been consistently reported in numerous epidemiological studies. It has been determined as 25-55% in adult population samples in most industrialized countries. In our study in our Internal Diseases outpatient clinic, we aimed to determine the prevalence of hypertension and the rates of end organ damage in patients who applied to our outpatient clinic.
Methods: Biochemical tests and consultation notes of patients who applied to the
Ege University Medical Faculty Hospital Internal Diseases Policlinic between August 2018 and March 2019 were analyzed retrospectively through the Electronic Patient File. Data related to hypertension related end organ damage such as age, gender, smoking, city of residence, antihypertensive drugs used, additional diseases, biochemical data, spot urine and full urine examination, ECG, fundoscopic examination were examined. SPSS 25.0 program was used for statistical analysis.
Results: A total of 1267 patients who applied to our outpatient clinic between these
dates were included in the study. Of these, 332 people were hypertensive, 935 were normotensive, and two groups were formed. The prevalence of hypertension was 26.2%, and the incidence of six months hypertension was 12.5%. 65% of the patients were female and the mean age was 57 ± 14. 40% of the cases were patients diagnosed in the outpatient clinic during blood pressure measurement. According to Sokolow Lyon criteria, 12.3% of patients had left ventricular hypertrophy in the ECG s that was examined regarding hypertension related end organ injury. Proteinuria rate was 23% according to spot urine data. The rate of hypertensive retinopathy was 32.85%. A close correlation was found between hypertensive retinopathy and the frequency of cerebrovascular events. It was found that the frequency of hypertensive retinopathy increased significantly in hypertensive patients with high serum total cholesterol level.
Conclusions: We found a positive correlation between hypertensive retinopathy and
SVO frequency. We found a positive correlation between hypertension-associated LVH and hypertensive retinopathy. We think that fundoscopic examination, 12-lead ECG, spot urine protein / creatinine ratio tests should be performed regularly in all hypertensive patients. In this way, secondary diseases caused by hypertension can be prevented. We found a close relationship between serum total cholesterol elevation
XIII and the development of retinopathy. Starting the necessary treatment early by monitoring the lipid levels of all hypertensive patients may prevent the development of retinopathy.
Keywords: Hypertension prevalence, nephropathy, retinopathy, left ventricular
1 1. GİRİŞ VE AMAÇ
Hipertansiyon; kalp hastalıkları, serebrovasküler hastalıklar, renal hastalık ve erken ölüm gibi durumlarla ilişkili olup sağlık ve ekonomi alanında önemli bir sorun oluşturmaktadır. Türkiye’de erişkinlerde hipertansiyon prevalansı en son yapılan çalışmada %31.8 olarak (Patent 2 çalışmasında), 4 yıllık insidans hızı ise %21.4 (>65 yaşta %43.3) olarak belirlenmiştir. Patent 1 çalışmasında ise prevalans %30.3 bulunmuştur (54,56).
Bugüne dek yayınlanan çoğu hipertansiyon kılavuzunun ortak amacı kan basıncını belirli hedef aralığında tutmak ve kardiyovasküler kötü sonlanımları engellemektir. Bu amaçla yayınlanan belli başlı kılavuzlar: 2011 National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2014 Joint National Committee (JNC 8), 2015 Canadian Hypertension Society, 2018 European Society Hypertension (ESH) and European Society of Cardiology (ESC) kılavuzlarıdır. Bu kılavuzlar haricinde de bazı ülkelerin öneri algoritmaları mevcuttur. Avrupa ve Kanada kılavuzları hipertansiyonu daha ayrıntılı olarak ele alırken, diğer kılavuzlar daha çok hedef aralıkları ve tedavi yaklaşımları üzerinde durmuşlardır. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Polikliniği’nde yapılan bu çalışmada toplumda hipertansiyon sıklığı, hastaların farkındalıkları ve hipertansiyon ilişkili uç organ hasarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
2 2.GENEL BİLGİLER
2.1 Hipertansiyon Tarihçesi ve Önemi
1920'lerin başlarında ve daha sonra, 1934 ile 1954 arasında yaklaşık 5 milyon yetişkinin 1959 Yapı ve Tansiyon Çalışması'nda (1), kan basıncı düzeyi ile klinik komplikasyon riski ve ölüm riski arasında doğrudan bir ilişki olduğu kaydedildi. 1960'larda bu bulgular Framingham Kalp Çalışması'ndan (2) çıkan bir dizi raporla doğrulandı ve 1967-1970 Gaziler İdaresi Kooperatif Çalışma Grubu, yüksek kan basıncı için etkili tedavi çağının başlatıldığını bildirdi (3, 4).
Yüksek kan basıncının saptanması, değerlendirilmesi ve yönetimi için ilk kapsamlı kılavuz, 1977'de NHLBI (Amerikan Ulusal Kalp Akciğer ve Kan Enstitüsü) tarafınca yayınlandı (5). Daha sonraki yıllarda, uygulama topluluğuna yardımcı olmak ve yüksek kan basıncının önlenmesini, farkındalığını, tedavisini ve kontrolünü iyileştirmek için bir dizi JNC kan basıncı kılavuzları yayınlandı (5-7).
Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA, ACC) ve JNC (Joint National Committee)’ nin kılavuzları farklı tansiyon sınıflamaları ve tedavi algoritmaları ile güncel Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu verileri ile klinikte kullanımını sürdürmektedir. Son yayınlanan uluslararası kılavuzlar JNC 8 ve ESC 2018 kılavuzlarıdır.
2018 yılı Türkiye Nefroloji Diyaliz Transplantasyon güncel verilerine göre hemodiyalize giren olgularda son dönem böbrek yetmezliği etyolojisine göre dağılıma bakılırsa, diabetes mellitus (%35.8) sonrası en sık etyolojik sebep %27.38 oranla hipertansiyon’dur (bkz. Tablo 1). Periton diyalizine giren ve 2018 yılı içinde ilk kez PD’ye başlanan olgularda ise hipertansiyon %33.4’lük oran ile SDBY etyolojisinde ilk sırada bulunmuştur. Bunu %20.89 oran ile diabetes mellitus takip etmektedir (bkz. Tablo 2). Ancak renal replasman tedavisi ihtiyacı olan olgularda hipertansiyonun primer değil de kronik böbrek yetmezliğine bağlı oluşabilecek sekonder hipertansiyon olduğuna dair kuvvetli şüpheler olduğundan bahsedilmektedir (55).
3 Tablo 1: 2018 yılı sonu itibariyle prevalan hemodiyaliz hastalarının son dönem böbrek yetmezliği etyolojisine göre dağılımı (76 merkezden elde edilen veri, TND 2019 registry verisi)(55)
Tablo 2: 2018 yılı sonu itibarıyla prevalan PD hastalarının SDBY etyolojisine göre dağılımı (33 merkezden elde edilen verilere göreTND 2019 registry verisi)(55)
4 2.2 Hipertansiyon Tanımlaması ve Sınıflandırması
Bugüne dek hipertansiyonun tanımı genel olarak birçok hipertansiyon kılavuzunda sistolik 140 ve/veya diyastolik 90 mmHg ve üzeridir (JNC 8, ESC 2018 hipertansiyon kılavuzları ve 2019 Türk Hipertansiyon Uzlaşı raporu). 2017 AHA ACC kılavuzunda ise hipertansiyon için sınır değeri 130/80 mmHg’a düşürülmüştür. Bu güncel kılavuzlara göre hipertansiyon sınıflamaları tablolar ile verilmiştir (bkz. Tablo 4, Tablo 5, Tablo 6, Tablo 7).
İlk bakıda sistolik kan basıncı 180 mmHg veya diyastolik kan basıncı 110 mmHg üzeri olan hastalarda Türk Hipertansiyon Uzlaşı 2019 raporuna göre hemen hipertansiyon tanısı konabilir. Kan basıncı 140/90 mmHg -179/109 mmHg arası ölçülen olgular ikinci muayeneye çağırılarak tanı kesinleştirilmelidir. Bu hastalarda tanı için ambulatuvar kan basıncı ölçümü veya ev kan basıncı ölçümü en az 5 gün olacak şekilde tamamlanır ise de tekrar doktor ölçümüne çağırılmadan tanı kesinleştirilebilir (54). Tanı için 2019 Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu’ndaki akış şeması Tablo 3’te gösterilmiştir.
5 Tablo 4: 2017 Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA ACC) kılavuzlarına göre hipertansiyon tanısı ve sınıflandırması
Kan Basıncı Kategorisi
Sistolik Kan basıncı Diyastolik Kan basıncı
Normal <120 mmHg ve <80 mmHg
Yükselmiş 120-129 mmHg ve <80 mmHg
Hipertansiyon
Evre 1 130-139 mmHg veya 80-89 mmHg
Evre 2 ≥140 mmHg veya ≥90 mmHg
Tablo 5: 2018 ESC/ESH Hipertansiyon kılavuzuna göre hipertansiyon sınıflaması
Kategori Sistolik Kan
Basıncı(mmHg)
Diyastolik Kan Basıncı(mmHg)
Optimal <120 ve <80
Normal 120-129 ve/ veya 80-84
Yüksek Normal 130-139 ve/ veya 85-89
Evre 1 Hipertansiyon 140-159 ve/ veya 90-99 Evre 2 Hipertansiyon 160-179 ve/ veya 100-109 Evre 3 Hipertansiyon ≥180 ve/ veya ≥110 İzole Sistolik Hipertansiyon ≥140 ve <90
Tablo 6: 2019 Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu’na göre hipertansiyon sınıflandırması
Kategori Sistolik Kan
Basıncı(mmHg) Diyastolik Kan Basıncı(mmHg) Normal <120 ve <80 Artmış 120-139 ve/veya 80-89 Evre 1 Hipertansiyon 140-159 ve/veya 90-99 Evre 2 Hipertansiyon ≥160 ve / veya ≥100
6 2.2.1 Dipper, Non-dipper Hipertansiyon Tanımlamaları
Gece saatlerinde kan basıncının gündüz kan basıncına göre %10' dan daha az azalması non-dipper hipertansiyon olarak tanımlanmaktadır. Non-dipper hipertansif durumun uç organ hasarı ve kardiyovasküler mortalite, morbidite açısından daha riskli olduğu kabul edilmektedir. Non-dipper durum tedavisi henüz net olmamakla birlikte verilen tedavinin antihipertansif etkisi yanında sempatik tonusu azaltıcı etkisinin de olması önerilmektedir. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör blokerlerinin diğer gruplara göre kardiyovasküler komplikasyonları önleme açısından daha etkili oldukları ve sempatik tonusu azaltıcı etkilerinin bulunmasından dolayı kullanılmalarına dair görüşler bulunmaktadır. Hipertansiyonu kontrol altında gibi duran hastalara non-dipper durum açısından dikkat edilmesi gereklidir. Non-dipper hipertansif durumla ilgili literatürde çeşitli çalışmalar bulunmaktadır. Stenehjem ve arkadaşları hipertansiflerin %60’ında non-dipper hipertansiyon saptamışlardır (11). Başka bir çalışmada yeni tanı alan hastaların %82’sinde non-dipper durum izlenmiş, bu hastalara ABPM tekrarları yapılarak incelemeye devam edilmiş ve %12 hastanın non-dipper durumdan dipper duruma geçtiği görülmüştür. Bu hastaların gündüz aktivitelerinin gece kan basıncı üzerine etkili olabileceği düşünülmektedir (12,13). Non-dipper durumun fizyopatolojisi tam olarak açıklığa kavuşmamıştır.
2.2.2 Maskeli Hipertansiyon
Maskeli hipertansiyon (MH) ofis kan basıncı değerleri normal (sistolik <140 mmHg, diyastolik <90 mmHg ) aralıkta iken, 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı ölçümlerinin yüksek (sistolik > 140 mmHg, diyastolik >90 mmHg) tespit edildiği durum olarak tanımlanmıştır (22). Yakın dönemde yapılan çalışmalarda maskeli hipertansiyon sıklığının %10-40 arasında değiştiği saptanmıştır. Temel mekanizması henüz net olarak açıklanamamıştır. Ancak maskeli hipertansiyonun sigara kullanımı, aşırı alkol tüketimi ve artan obezite ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Uç organ hasarı sıklığı ve kardiyovaskuler riskteki artış esansiyel hipertansiyonla benzer izlenmektedir. Bu sebeplerden dolayı kılavuzlar kötü kardiyovaskuler sonuçların önlenmesi için maskeli hipertansiyon hastalarına medikal tedavi önermektedir. ESC 2018 kılavuzunda maskeli HT sıklığının %15 e vardığı belirtilmektedir (22).
7 Hipertansiyon kılavuzlarının çoğuna göre ofis ölçümlerinin ≥140/90 mmHg, ev ölçümlerinin ≤135/85 mmHg ve 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı ölçümlerinin ≤130/80 mmHg olması beyaz önlük hipertansiyonu olarak tanımlanmaktadır. Beyaz önlük hipertansiyonu prevalansının %15-45 arasında değiştiği, insidansının kadın cinsiyette ve sigara içmeyenlerde daha fazla olduğu bilinmektedir. Bu hastalarda normotansiflere nazaran; dislipidemi, bozulmuş açlık glukozu ve sol ventrikül hipertrofisi (LVH) daha sık saptanmıştır (3). Bu hastalar da hipertansiyon ilişkili uç organ hasarı ve riskler açısından yakın izlenmelidir.
2.3 Hipertansiyon Prevalansı ve Patent Çalışmaları
Ofiste ölçülen kan basıncı değerlerine dayanılarak küresel hipertansiyon prevalansı 2015 yılında 1.13 milyar olarak saptamıştır. Bu hastaların 150 milyonundan fazlası merkez ve Doğu Avrupa’da yaşamaktadır. Birçok çalışmada saptanan hipertansiyon prevalansı yüzde 30 ile 45 arasında değişmektedir. Sırasıyla kadın ile erkek oranlaması %20 ve %24 şeklindedir (2015 verileri). 60 yaş üstü popülasyonda prevalans artmakta ve yüzde %60 üzerine çıkmaktadır. Türkiye’de erişkinlerde hipertansiyon prevalansı %30.3 (PatenT 1) ve %31.8 olarak (Patent 2 çalışmasında), 4 yıllık insidans hızı ise %21.4 (>65 yaşta %43.3) olarak belirlenmiştir (56) (bkz. Grafik 1).
Yaş gruplarına göre bakıldığında hipertansiyon prevalansı en yüksek 70-79 yaş arasındakilerde %85.2 olarak bulunmuştur (bkz. Grafik 2)(54). Hipertansiflerin de vücut kitle indeksi ortalaması 30.1 olarak bulunurken normotansiflerde bu sayı 26.2 de kalmıştır. Beden Kitle İndeksi (BKİ) ile hipertansiyon prevalansı arasında pozitif korelasyon gösteren bir ilişki saptanmıştır. Prevalans en yüksek BKİ 40 kg/m2
ve üzerinde olan grupta bulunmuştur (54). Her iki çalışmada da yaşla artış gösteren sistolik kan basıncı ortalaması mevcutken, diyastolik basınç 40 yaş sonrası yaşla azalma eğilimdedir.
İzole sistolik hipertansiyon prevalansı Patent 2 çalışmasında %14.4 olarak bulunmuştur. En yüksek görüldüğü yaş grubu 70-79 yaş arasındaki popülasyondur (% 44.8).
8 Grafik 1: PatenT ve PatenT 2 çalışmalarına göre Türkiye’de cinsiyetlere göre ve genel hipertansiyon prevalansı(56)
9 2.4 Doğru Kan Basıncı Ölçümü
Doğru hipertansiyon tanısı sağlamak için kan basıncını doğru saptamak gereklidir. Hastanın kan basıncı ölçümünü etkileyen birçok faktör mevcuttur. Bunlar; hastaya ait, ölçene ait ve ölçüm yöntemine ait faktörler olabilir. Tanıdaki standart ölçüm yöntemi olarak ofiste kan basıncı ölçümü kullanılmaktadır. Kan basıncı ölçülürken kalibre edilmiş ve periyodik bakımı yapılmış, oskültatuar veya osilometrik yarı otomatik sfingomanometre cihazları kullanılmalıdır.
İlk kez tansiyon ölçümü yapılırken her iki koldan da ölçüm yapılmalı ve yüksek olan kol basıncı kaydedilmelidir. Bilek ve ön kol ölçümleri uygun değildir. Hastaya uygun manşon kullanılmalıdır (6-7).
İlk kez hipertansiyon tanısı konulan hastada hastanın otururken ve en az 5 dakika dinlendikten sonra her iki kolundan ölçüm yapılarak 1 dakika arayla 2 kez ölçüm yapıldığından emin olunmalıdır. Aritmisi olan hastalarda otomatik cihazlar yanılabileceğinden manuel sfingomanometre ile ölçüm tercih edilmelidir. Yaşlı, diyabetik, otonomik yetersizlik düşünülen ve postural hipotansiyon kuşkusu olanlarda hasta ayağa kalktıktan 1 ve 3 dakika sonra kan basıncı ölçümü yapılmalı, sistolik kan basıncı 20 mmHg, diyastolik kan basıncı 10 mmHg’dan daha fazla düşmüşse ortostatik hipotansiyon durumundan söz edilmelidir. Tüm hipertansiflerde ölçüm yapılırken nabız kontrolü de yapılmalı olası disritmiler ekarte edilmelidir.
2.4.1 Ofiste Kan Basıncı Ölçümü
Oskültatuar veya osilometrik otomatik veya yarı otomatik sfingomanometreler ile ölçüm yapılır. Bu cihazlar standardize edilmeli ve belirli aralıklarla ilgili firma tarafından kalibre edilmelidir. Ölçüm öncesi hastalar en az 5 dakika dinlendirilmelidir. Üç kan basıncı değeri 1-2 dakika ara ile ölçülmeli ve kaydedilmelidir. Aritmisi olan hastalarda otomatik cihazlar tercih edilmez. Oskültatuar manuel yöntem ile ölçüm yapılmalıdır. Manşon genişliği 12-13 cm uzunluğu 35 cm olmalıdır. Ölçüm sırasında kaf kalp hizasında olmalıdır. Yumruk yapmaktan ve izometrik egzersizden kaçınılarak ölçüm yapılmalıdır. İlk kan basıncı ölçümünde her iki koldan ölçüm yapılmalı ve yüksek olan kol referans alınmalıdır.
10 2.4.2 Evde Kan Basıncı Ölçümü
Hipertansif hastaların tansiyonu, ofiste ölçüm yapıldığında diğer ortam sonuçlarına göre daha yüksek bulunabilir. Kan basıncının evde ölçülmesi hastaların değerlendirilmesi ve tedaviye cevaplarının izlenmesinde daha değerli bilgiler verir. Son dönemde kan basıncının evde izlenmesi yaygın şekilde uygulanmaktadır. Bu yöntemin avantajları; beyaz önlük hipertansiyonunun saptanması, arada kalınan vakalarda evdeki tansiyon izleminin tanı aşamasında kullanılması, ilaçlara verilen cevabın izlenmesi, hastaneye maliyetin azaltılması, hasta uyumunun artırılması olarak sayılabilir.
Tablo 7: 2018 ESC/ESH kılavuzuna göre ofis ev ve ambulatuvar kan basıncı hipertansiyon cut off değerleri (22)
Kategori SBP(mmHg) DBP(mmHg)
Ofis Kan Basıncı
≥140 Ve / veya ≥90 Ambulatuvar Kan Basıncı Gündüz ortalama ≥135 Ve/veya ≥85 Gece ortalama ≥120 Ve/veya ≥70 24 saat ortalama ≥130 Ve/veya ≥80
Evde Kan Basıncı
≥135 Ve/veya ≥85
Tablo 8: 2017 AHA ACC kılavuzuna göre ofiste gece gündüz ve ambulatuvar kan basıncı ve beklenen değerleri.
Ofiste(mmHg) Evde(mmHg) Gündüz ABPM (mmHg) Gece ABPM (mmHg) 24 saat ABPM (mmHg) 120/80 120/80 120/80 100/65 115/75 130/80 130/80 130/80 110/65 125/75 140/90 135/85 135/85 120/70 130/80 160/100 145/90 145/90 140/85 145/90
Ev ile ambulatuvar kan basıncı ölçümleri iyi korelasyon göstermektedir. Ev ölçümleri tüm bireylerde ofis ölçümlerinden daha düşüktür (bkz. Tablo 7, Tablo 8). PAMELA isimli çalışmada ofiste ölçülen 140/90 mmHg’lık kan basıncının ev
11
ölçümlerinde sistolik 121-132 mmHg ve diyastolik 75-81 mmHg değerlerine denk geldiği gösterilmiştir (65). Ev ölçümünde üst sınır bu nedenle en fazla 135/85 mmHg olarak kabul edilmelidir (3). Ev ölçümleri obez aritmik hastalarda yanıltıcı olabilir. Bu hasta grubunda hiçbir zaman ev ölçümü ofiste hekim tarafından kaydedilen ölçümün yerini almamalıdır. Tedavi yanıtını izlem için hasta evde kan basıncı ölçümü yapacak ise günün aynı saatlerinde (örnek: sabah uyandıktan sonra gibi.) ölçüm yapması söylenmelidir.
2.4.3 Ambulatuvar 24 Saatlik Kan Basıncı Ölçümü
Ambulatuvar kan basıncı izlemi hastanın günlük işlerini engellemeden bir ya da birkaç günlük olarak otomatik kan basıncını ölçme yöntemidir. Gece ölçümlerini de sağlaması ve güvenilir olması avantajlarındandır.
Günümüzde bu izlem için kullanılan cihazlar otomatik, hafif ve sessizdir. Kan basıncı ölçümü için oskültatuar ve ossilometrik olarak iki yöntem mevcuttur. Oskültatuar yöntemde manşonun altına koyulan bir veya iki piezoelektrik alıcı Korotkoff seslerini algılar. Diğer yöntem olan ossilometrik yöntemde ise brakiyel arterden manşona yansıyan salınımlar cihaza kaydedilir. Bazı cihazlar her iki tekniği de kullanırlar. Ağır hipertansiyonu olanlarda oskültatuar yöntemi kullanan cihazlar tercih edilmelidir. Yine de bu iki yöntemi kıyaslayan randomize kontrollü çalışma yoktur. İki yöntem de teknik yanlışlara açıktır. Aygıt kalibrasyon sorunu, hastanın kolunu fazla hareket ettirmesi, statik elektrik, ses, titreşim gibi hata faktörleri vardır. Ambulatuvar cihaz takılmadan hemen önce manuel bir civalı sfingomanometre ile kalibre edilmeli ve hasta evine sonra gönderilmelidir. Hasta cihazın üzerinde bulunduğu gün yaşadıklarını kaydetmeli, aldığı ilaçları, uyku, yemek ve üzülme sinirlenme gibi duygusal hezeyanlarını kaydetmelidir. Kan basıncı ölçüm sıklığı ayarlanabilmekle birlikte genelde saatte 2-4 kezdir. Gece ölçüm sıklığı yarıya indirilir.
Ambulatuvar ölçümlerde uyanıkken kan basıncı 135/85 mmHg, uykuda iken 120/75 mmHg’dan daha az olmalıdır. Dipper, non-dipper hipertansiyonun saptanmasında, uç organ hasarı olmayan beyaz önlük hipertansiyonunda, organ hasarı olan sınırda hipertansiflerde, epizodik ve nokturnal hipertansiyon tanısında, otonomik disfonksiyonu, karotid sinüs senkopu ve pulmoner ödemi olan hastalarda kullanımı avantajlıdır. Prognoz ve tedavi yanıtını belirlemek için de kullanılabilir. Bu
12
yönteme ait komplikasyonlar; manşon distalinde kanama, ödem, uyuşma ve bazı cilt reaksiyonlarıdır (13).
2.5 Risk grubu, eşlik eden hastalık ve yaşa göre hedef kan basıncı değerleri Genel popülasyonda kan basıncı hedefleri 140/90 mmHg olmakla beraber komorbiditeleri olan hastalarda hedef değerler için kılavuzlar arası değişiklikler vardır. Kılavuzlar arası yaşlı hasta sınıflaması ve hedef değerleri açısından farklılıklar mevcuttur. NICE, ESC ve Kanada kılavuzları 80 yaşın üzerindeki bireylerde 150/90 mmHg, JNC 8 kılavuzu ise 60 yaşın üstüne 150/90 mmHg hedef değerlerini belirlemiştir. 2018 ESC hipertansiyon kılavuzunda kan basıncı hedef değerleri düşürülmüş ve 65 yaş altında 130/80 mmHg; 65 yaş üstünde 140/90 mmHg önerilmiştir(67,68).
Diyabetiklerde 2018 ESC kılavuzu 140/85 mmHg sınırını alırken, JNC 8 kılavuzu 140/90 mmHg, Kanada kılavuzu 130/80 mmHg, ADA 140/80 mmHg basınçlarını sınır olarak almıştır. Diyabetikler için NICE kılavuzu özel bir aralık belirtmemiştir(69).
Kronik böbrek hastalığında bütün kılavuzlar 140/90 mmHg hedef değerini gösterirken, proteinürisi olanlarda ESC ve Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) kılavuzları 130/80 mmHg hedef değerini göstermektedir (8).
2019 Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu’na göre ilaç tedavisi için yaşa göre eşik değerler 18-64 yaş gurubunda 140/90 mmHg ve üzeri; 80 yaş ve üzerinde ise sistolik kan basıncı 150 mmHg ve üzeri olara belirlenmiştir. Yaşa göre hedef kan basıncı değerleri ise 18-64 yaş arası 120-130/70-80 mmHg, 65-79 yaş arası 130-140/70-80 mmHg, 80 yaş ve üzerinde ise 130-130-140/70-80 mmHg olarak belirlenmiştir (54).
Sekonder Hipertansiyon Araştırılması Gereken Durumlar;
1) Öyküsünde renal hastalık, NSAII, dekonjestan, OKS, steroid, meyan kökü şurubu, kokain, amfetamin, EPO, siklosporin kullanımı olanlar, hiperaldosteronizme bağlı oluşabilecek kas güçsüzlüğü, uyku apne sendromu, terleme, çarpıntı, baş ağrısı anksiyete atakları (feokromositoma semptomları)
2) Rezistan tansiyon yüksekliği olan olgular: hepsi farklı sınıf olmak üzere en az bir tanesinin diüretik olması koşuluyla üç adet antihipertansif ajana rağmen kan basıncı kontrolü sağlanamayan olgular.
13
4) Mevcut tansiyon değerlerine göre daha ağır uç organ hasarı gelişmiş olgular 5) 30 yaş ve altında hipertansiyon tanısı alan olgular
6) ACEi ve ARB kullanımı sonrası serum kreatinininde %30 ve üzerinde yükselme olan olgular.
7) Rutin tetkiklerinde hipokalemi saptananlar (54).
Hipertansif Hastalarda Kardiyovasküler Riski Etkileyen Faktörler(66) *Yaş *Cinsiyet *Sigara *Total kolesterol ve HDL-k *Ürik asit *Diabetes Mellitus *Obezite
*Erken yaşta kardiyak aile öyküsü
*Ailede erken yaşta hipertansiyon öyküsü *Erken menopoz
*Sedanter yaşam
*Psikososyal ve sosyoekonomik faktörler *Nabız hızı(dinlenmede>80 /dk)
2.6 Hipertansiyon İlişkili Organ Hasarı(HMOD)
HMOD, artmış kan basıncının neden olduğu arterlerde veya uç organlarda (kalp, kan damarları, beyin, gözler ve böbrek) yapısal veya fonksiyonel değişiklikleri ifade eder ve preklinik, asemptomatik kardiyovasküler hastalığın bir belirtecidir (14). HMOD, şiddetli veya uzun süreli hipertansiyonda yaygındır, ancak daha az şiddetli hipertansiyonda da bulunabilir. Görüntülemenin daha yaygın kullanılmasıyla, HMOD asemptomatik hastalarda giderek daha belirgin hale gelmektedir.
Kardiyovasküler hastalık riski, HMOD varlığı ile artar ve hasar çok sayıda organı etkilediğinde daha da fazla olur. Bazı HMOD türleri, özellikle erken kullanıldığında antihipertansif tedavi ile tersine çevrilebilir, ancak uzun süredir devam eden hipertansiyonda, HMOD, geliştirilmiş kan basıncı kontrolüne rağmen geri dönüşümsüz hale gelebilir.
Her ne kadar zayıf teknik tedarik ve maliyet bazı ülkelerde HMOD araştırmasını sınırlayabilse de, tüm hipertansif hastalarda HMOD için temel
14
taramanın yapılması ve HMOD varlığının tedavi kararlarını etkileyebileceği durumlarda daha ayrıntılı değerlendirme yapılması ESC 2018 hipertansiyon kılavuzunda da önerilmektedir.
ESC 2018 kılavuzuna göre Asemptomatik Hipertansiyon ilişkili Uç Organ Hasarı Göstergeleri(66)
*Arteriyel sertlik: Nabız Basıncının 60 mmHg dan büyük veya eşit olması veya karotid femoral PWV (pulse wave velocity) >10 m/s olması
*EKG de LVH’nin gösterilmesi: Sokolow-Lyon indeksinin > 35 mm den büyük veya aVL deki R nin 11 mm den büyük eşit olması.
Cornell Voltage süresinin> 2440 mm.ms veya Cornell Voltajının >28 mm (erkek ) >20 mm (kadın) olması.
*Ekokardiyografik Olarak LVH’nin gösterilmesi: LV kitle indeksi erkek >50 g/m2.7; kadın >47 g/m2.7 (height in m2.7); LV kitle / BKI g/m2 >115 (erkek) and >95 (kadın).
*Mikroalbuminüri veya artmış spot idrar albümin kreatinin oranı: 30-300 mg/24 h veya sabah spot idrarında albümin /kreatinin oranının 30-300 mg olması *Orta veya Ciddi Düzey Kronik Böbrek Yetmezliği: eGFR >30–59 mL/dk/1.73 m2 (BSA) veya KBY eGFR <30 ml/dk/1.73 m2
*Ankle-Brakial index <0.9
*İleri Retinopati (hemoraji, eksüda veya papilödemi)
Yerleşmiş Kardiyovasküler ve Renal Hastalıklar: Serebrovasküler hastalık(iskemik inme, intrakranail kanama, GİA), koroner arter hastalığı(MI, angina, myokardiyal revaskülarizasyon), aterom plağının olması, kalp yetmezliği (HFpEF dahil), periferik arter hastalığı, atriyal fibrilasyon.
Uç Organ Hasarı Gözleminde Yapılacak Ana Tetkikler
*12 derivasyonlu elektrokardiyografi *Spot idrar protein /kreatinin oranı *Serum kreatinini ve eGFR tayini *Fundoskopik bakı
15 2.6.1 Hipertansif Hastada Kardiyovasküler Sistem
Hipertansif hastalarda kronik olarak artmış sol ventrikül (LV) iş yükü, LVH, bozulmuş LV gevşemesi, sol atriyal genişleme, artmış aritmi riski, özellikle AF, HFpEF ve düşük EF’li KY ile sonuçlanabilir.
Elektrokardiyografi: On iki derivasyonlu elektrokardiyogram (EKG) tüm hipertansif hastalarda rutin değerlendirmenin bir parçası olmalıdır. EKG, özellikle bir LVH ve hassasiyetini saptamada hassas yöntem vücut ağırlığına göre değişir. EKG, LVH, diğer kardiyovasküler risk faktörleri ve ekokardiyografik LV kütlesi ayarlandıktan sonra bile bağımsız prognostik bilgi sağlar. LVH'ye ek olarak, bir EKG'de bir "gerilme paterni" varlığı, artan risk ile ilişkilidir. EKG de LVH'nin prevalansı, hipertansiyonun ciddiyeti ile artar. Kalp yapısı ve işlevi hakkında ayrıntılı bilgi tedavi kararlarını etkileyeceği zaman ekokardiyografi önerilir. EKG'de LVH mevcut olduğunda, tedavi edilmeyen ve tedavi edilen hastalarda takip sırasında LVH'deki değişiklikleri saptamak için kullanılabilir.
EKG’de LVH kriterleri ;
* SV1+RV5 (Sokolow–Lyon kriterleri) >35 mm *aVL deki R dalgasi >_11 mm
*SV3+RaVL (Cornell voltajı) a Cornell voltajı > 28 mm (erkek) > 20 mm (kadın) >2440 mm.ms
Ekokardiyografi: Ekokardiyografik LVH, hem hipertansif hastalarda hem de genel popülasyonda güçlü bir mortalite belirleyicisidir ve hipertansiyon tedavisine bağlı ekokardiyografik LVH'nin gerilemesi, ilerlemiş prognozu öngörmektedir. İki boyutlu transtorasik ekokardiyografi (TTE) ayrıca LV geometrisi, sol atriyal hacim, aort kökü boyutları, LV sistolik ve diyastolik fonksiyon, pompa performansı ve çıkış empedansı hakkında bilgi sağlar (66).
Ekokardiyografide LVH kriterleri
*LVH LV kitle/uzunluk 2.7 (g/m2) >50 (erkek) >47 (kadın)
*LVHa LV kitle/vücut yüzey alanı (g/m2 ) >115 (erkek) >95 (kadın)
*LV konsantrik geometri RWT >_0.43
*LV çapı, LV end diyastolik çap/uzunluk (cm/m) >3.4 (erkek) >3.3 (kadın) *Sol atriyal genişlik(eliptik) sol atriyal volüm/uzunluk2 (mL/m2 ) >18.5
16 Pulse Wave Velocity(arteriyel sertlik)(PWV): Büyük arter sertleşmesi, izole sistolik hipertansiyon ve nabız basıncında yaşa bağlı artışın en önemli patofizyolojik belirleyicisidir. Karotis -femoral nabız dalga hızı (PWV), büyük arter sertliğini ölçmek için altın standarttır. PWV için referans değerleri sağlıklı popülasyonlarda ve kardiyovasküler riski yüksek olan hastalarda belirlenmiştir. PWV> 10 m / s, orta yaşlı hipertansif hastalarda aort fonksiyonunun önemli değişikliklerinin konservatif bir tahmini olarak kabul edilir. PWV ölçümünün rutin kullanımı pratik değildir ve rutin uygulama için önerilmez (66).
Ankle Brakial Index(ABI): Ayak bileği-brakiyal indeks (ABI) otomatik cihazlarla veya sürekli dalga doppler ünitesi ve sfingomanometre ile ölçülebilir .Düşük bir ABI (yani <0.9) alt ekstremite arter hastalığını gösterir, genellikle ilerlemiş aterosklerozun göstergesidir ve yaklaşık iki kat fazla 10 yıllık kardiyovasküler mortalite ve majör koroner olay ile ilişkili öngörü değerine sahiptir (72).
2.6.2 Hipertansif Nefropati
Hipertansiyon diyabetten sonra KBY nin en önemli nedenidir. Amerika Birleşik Devletleri'nde, hipertansif nefropati, yıllık yeni vaka diyaliz hastalarının yaklaşık % 27.5' ini oluşturmaktadır; son dönem böbrek hastalığının en sık ikinci nedenidir (ESRD).
Dünya genelinde, bildirilen hipertansif nefropatili olguların, Fransa’daki yeni ESRD hastalarının % 27’sini, İtalya’daki % 21’i, Çin’deki % 7’sini, Japonya’daki % 6’yı ve Avrupa Diyaliz ve Transplantasyon Derneği’nde (EDTA) kayıtlarda %12 sini oluşturduğu biliniyor (16).
Hipertansif nefropati insidansı İtalya ve Fransa verilerine göre sırasıyla %25 ve %17 olarak bildirilmiştir. Japon ve Çin verilerine göre %6 ve %7 düzeyinde olduğu belirtilmiştir (51).
Hipertansiyon ayrıca asemptomatik primer böbrek hastalığı ile de prezente olabilir. Böbrek fonksiyonunda bir değişiklik en sık serum kreatininindeki bir artışla tespit edilir. Bu, böbrek yetmezliğinin hassas olmayan bir belirtecidir, çünkü serum kreatinini yükselmeden önce böbrek fonksiyonunda büyük bir azalma gereklidir.
Ayrıca, antihipertansif tedavi ile yapılan kan basıncı azalması (Renin anjiotensin sistem blokerleri), genellikle fonksiyonel bir temele sahip olan ve genellikle belirgin renal hasarı yansıtmayan serum kreatinininde akut bir artışa % 20-30 yol açar. Ancak uzun vadeli klinik önemi belirsizdir.
17
Hipertansiyon kaynaklı böbrek hasarı tanısı, böbrek fonksiyonlarında azalmaya ve / veya albuminüri tespitine dayanır. CKD, 2009 CKD-Epidemiyoloji İşbirliği formülü ile hesaplanan tahmini glomerüler filtrasyon hızına (eGFR) göre sınıflandırılır.
Albümin: kreatinin oranı (ACR), bir spot idrar numunesinden (tercihen sabah erken idrarı) ölçülür ve idrar albümin atılımını ölçmek için tercih edilen yöntemdir. eGFR'de azalma ve artmış albuminüri, böbrek fonksiyon kaybında ilerlemeye işaret eder. Serum kreatinin, eGFR ve ACR tüm hipertansif hastalarda görülmelidir ve KBY tanısı alanlarda en az yılda 1 kez tekrarlanmalıdır. Rutin idrar tetkikinde test çubuğu ile bakılan negatif protein albuminüriyi dışlamaz (15). İdrar çubuğu, albuminüri için nispeten duyarsız bir belirteçtir, albümin atılımı 300 ila 500 mg / gün'ü geçinceye kadar pozitif olmaz.
Albümin için belirli bir tahlilin kullanılması daha hassas bir tekniktir. Normal albümin atılımı oranı, 30 mg / günden (20 mcg / dak) azdır; 30 ila 300 mg / gün (20 ila 200 mcg/ dak) arasında kalıcı albümin atılımına orta derecede artmış albuminüri (eski adıyla "mikroalbüminüri") denir (17,18). 300 mg / gün (200 mcg / dak) üzerindeki albümin atılımı aşikar proteinüri aynı zamanda ciddi şekilde artmış albuminüri (eski adıyla "makroalbuminüri") olarak kabul edilir.
Hipertansif nefropati patolojisine mekanizmasına bakacak olursak suçlanan hipotezlere göre glomerüler iskemi, glomerüler hipertansiyon ve hiperfiltrasyona bağlıdır. Küçük arter ve arteriyol duvarında hyalen birikimi, tubuler atrofi, interstisyel fibrozis, periglomerüler fibrozis patogenezinde suçlanmıştır. İleri böbrek hastalığında ise tablo hematüri ve proteinüri şeklinde karşımıza çıkabilir.
Benign nefrosklerozis meydana gelen histolojik değişikliklere bakacak olursak büyük renal damarlarda intimal kalınlaşma, medial hipertrofi yanında elastik tabakadaki artıştır. Küçük arteriyollerde hiyalen arterioskleroz(hyalin birikimi ile), glomerüler kollaps, glomerüler skleroz, mezangial matrikste artış gözlenebilir (bkz. Şekil 1).
Malign nefrosklerozda (DBP>130 mmHg durumunda) damarlarda intimal kalınlaşma, fibrinoid nekroz, eritrosit ekstravazasyonu ve trombozlar gözlenebilir. Bunlar soğan zarı şeklinde görünüm yaratırlar.
18 Şekil 1: Hipertansif nefrosklerozis; Sklerotik glomerüller, tubuler atrofi, oklarla gösterilmiş olan intratubuler hyalin silendirler.
2.6.3 Hipertansif Retinopati
Bir dizi oküler anormallik, doğrudan veya dolaylı olarak hipertansiyon ile ilişkilidir (1,2). Bunlar arasında hipertansif retinopati, koroidopati ve optik nöropati dahil yüksek kan basıncının doğrudan bir sonucu olan bazıları vardır. Diğer anormallikler ile hipertansiyon, retinal ven ve arter tıkanması, retinal arter embolisi ve diyabetik retinopati dahil olmak üzere önemli bir risk faktörüdür. Ek olarak, hipertansiyon yaşa bağlı maküler dejenerasyon ve glokom dahil olmak üzere vasküler olmayan göz hastalığını hızlandırabilir.
Retinopati patogenezinde; retinal damarları diğer vasküler yapılardan ayıran birtakım özelliklerin de etkisi vardır. Sempatik sinir inervasyonunun yokluğu, kan akışı otoregülasyonu, kan –retina bariyeri bunlardan birkaçıdır. Kan basıncındaki bir artış doğrudan retinal damarlara yansıtılmaz otoregülasyon ile endotel hasarı üzerindeki etkisi minimuma indirilir (52). Hipertansif retinopatinin 4 evresi mevcuttur. Keith- Wagner- Barker Sınıflaması na göre;
Evre 1) Arteriyollerde yaygın darlıklar
Evre 2) Evre 1 +fokal arteriyoler darlıklar+AV nicking(bkz. Şekil 4) Evre 3) Evre 2+retinal hemoraji + eksuda
19
AV geçiş değişikliklerinden bazıları Salus işareti(arteriyole geçerken retinal vendeki sapma) (bkz. Şekil 2)Gunn belirtisi (AV geçisin her iki tarafında retinal ven konikliği ) Bonnet işareti; AV geçişi distalinde retina veni ile komşuluğu (53)(bkz. Şekil 3).
Şekil 2: Hipertansif retinopatili bir olguda fundoskopik görüntüleme; Salus işareti
Şekil 3: Hipertansif retinopatili olguda Bonnet ve Gunn belirtisi(53)
Erden ve ark hipertansiyonun ciddiyeti ve süresinin hipertansif retinopati gelişmesi açısından en önemli faktör olduğunu belirtmiş ve çalışmalarında hipertansif retinopati görülme sıklığı % 66.3 bulunmuş (19). Kabedi ve diğ. hipertansif hastaların% 83.6'sında hipertansif retinopati olduğunu ve kronik hipertansif durunu öngörmede en önemli faktör olduğunu belirtmiştir (20). Del Brutto ve ark.'nın yaptığı çalışmaya göre, hipertansif hastaların % 37’sinde grade 1,
20
% 17'sinde grade 2 hipertansif retinopati saptanmış (21). Hipertansif retinopati prevalansı % 54 bulunmuştur.
Şekil 4: Hipertansif retinopatili (Evre 2) bir olgunun fundoskopik bakısında arteriyoler incelme ve AV nicking’i gösteren bir resim (kaynak : www.uptodate.com)
2.7 Hipertansiyon Tedavisi
2019 Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu’na göre evre 1 hipertansiyonda ilaç tedavisi diabetes mellitus, kronik böbrek hastalığı, serebrovasküler hastalık, koroner arter hastalığı ve hipertansiyon ilişkili uç organ hasarı olan olgulara hemen başlanmalıdır (54).
Ek hastalığı olmayan ve organ hasarı olmayan evre 1 hipertansif olgularda yaşam tarzı değişiklikleri ile 3 ay sonra kontrolde hala tansiyon değerleri evre 1 ile uyumlu ise veya hipertansiyon ilişkili semptom mevcut ise tedaviye erken başlanabilir. Evre 2 ve üzeri olan hastalarda tanı anında tedaviye hemen başlanmalıdır (bkz. Tablo 9).
Kan basıncı 130-139/ 80-89 mmHg aralığında olan ve 65 yaş altı olan olgularda risk temelli yaklaşım tercih edilebilir (54). İdeal olarak önerilse den SCORE puanlaması klinik pratikte çok sık kullanılan bir uygulama değildir. Uzlaşı raporunda en az 2 major veya en az 1 major+ 2 minor veya 3 minör kriter bulunan hastalar ‘yüksek riskli’ olarak belirlenmiştir. Bu hasta grubunda 6 aylık yaşam tarzı değişiklikleri sonrası ilaç tedavisi düşünülmelidir.
21 Tablo 9: 2019 Türk Hipertansiyon Uzlaşı raporuna göre Hipertansiyon Tedavi Yaklaşımı Şeması(54)
Major Risk Faktörleri *KBH-GFR <60 ml/dk *Diabetes Mellitus *Koroner Arter Hastalığı Minör Risk Faktörleri *Sigara kullanımı
*55-65 yaş aralığında olmak *LDL>130 mg /dl
Monoterapide hedefe ulaşma oranı düşüklüğü nedeniyle kan basıncı >150/90 mmHg olan popülasyonda ilk basamakta tedaviye kombinasyon ile başlanabilir. Mümkünse ilaca uyumu artırmak için tek tablette kombinasyon tercih edilmelidir (54). 80 yaş ve üzerinde ilaç başlama eşiği sistolik 150 mmHg olarak önerilir (54).
2.7.1 Hipertansiyonun Non Farmakolojik Tedavisi 2.7.1.1 Yaşam Tarzı Değişiklikleri
Sağlıklı yaşam tarzı hipertansiyon ve doğurduğu kardiyovasküler riskleri önleyip riski azaltabilir. Etkin yaşam tarzı değişikleri Evre 1 Hipertansif popülasyonda ilaç tedavisini erteleme ve ilaçsız izleme olanak tanıyabilir. Ancak hipertansiyon ilişkili uç organ hasarı olan ve yüksek kardiyovasküler riske sahip hastalarda ilaç tedavisi ertelenmemelidir. Yaşam tarzı değişiminin dezavantajı etkisinin geç ortaya çıkmasıdır.
22 Önerilen yaşam tarzı değişiklikleri tuz kısıtlaması, alkol tüketiminin ölçülmesi, sebze ve meyvelerin yüksek tüketimi, kilo verme ve ideal vücut ağırlığının korunması ve düzenli fiziksel aktivitedir. Sigarayı bırakma diğer yaşam tarzı değişikliklerinden daha önemlidir (22).
2.7.1.2 Diyetsel Sodyum Kısıtlaması
Sodyum alımı ve kan basıncı arasında nedensel bir ilişki olduğuna dair kanıtlar mevcuttur. Aşırı sodyum tüketiminin (5g dan fazla günlük) etkisinin olduğu ve yaşla birlikte sistolik kan basıncı yüksekliği prevalansının artması ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (23).
Sodyum kısıtlamasının birçok denemede kan basıncı düşürücü etkisi olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmaların son zamanlarda yapılan bir meta-analizi; sistolik ve diyastolik basınçta ortalama 4.2/2.1 mmHg düşüş olduğunu göstermiştir (1.75 g sodyum alımı ile) (24).
Kan basıncı düşürücü etki siyahi kişilerde, yaşlı hastalarda ve diyabet, metabolik sendrom veya KBY olan hastalarda daha fazla olduğu gösterilmiştir. Hipertansiyon için çoklu ilaç kullanımı olan kişilerde tuz kısıtlaması ile ilaç dozu ve sayısı azaltılabilir. Tuz kullanımı ve kardiyovasküler sonlanımlar açısından yapılan çalışmalarda 3 g /G altında sodyum alımı ile kardiyovasküler sonlanımlar arasında J-curve fenomeni paradoksal bir bağlantı gözlenmiş. Ancak az tuz tüketimi ile KV risklerin arttığını gösteren randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır (25). Artmış potasyum tüketimi ile de kan basıncı kontrolü sağlandığını gösteren çalışmalar mevcuttur.
Küresel olarak, sodyum alımı, günde 3.5-5.5 g (günde 9 - 12 g tuza karşılık gelir) arasındadır, ülkeler arasında ve hatta ülkeler içindeki bölgeler arasında belirgin farklar vardır. ESC/ESH 2018 kılavuzunda günlük sodyum alımının 2 g/G ile kısıtlanması önerilmektedir.
2.7.1.3 Alkol Tüketiminin Kısıtlanması
Alkol tüketimindeki artış ile hipertansiyon prevalansı ve kardiyovasküler riskler arasnda lineer artış gösteren bir ilişki mevcuttur. PATHS (The Prevention and Treatment of Hypertesion Study) çalışmasında alkol kısıtlamasının kan basıncı üzerine etkileri incelenmiş. Alkol kısıtlanan kolda kontrol grubuna göre 6 aylık izlem sonrasında 1.2-0.7 mmHg daha düşük ortalama kan basıncı değerleri elde edilmiş
23 (26). Alkol tüketen hipertansif erkeklere, tüketimlerini haftada 14 birim ve haftada 8 birim (1 birim 125 ml şaraba veya 250 ml biraya eşittir) olan 2 grup kıyaslanmış ve 8 birim kullanan grupta daha düşük ortalama kan basıncı değerleri elde edilmiş. Bu nedenle, hafta boyunca alkolsüz günlerin arttırılması ve aşırı içki içilmesinden kaçınılması tavsiye edilir.
2.7.1.4. Diğer Diyetsel Değişiklikler
Hipertansif hastalar taze sebze meyve düşük yağ içerikli gıdalar, bakliyatlar, balık, doymamış yağ asitleri (zeytinyağı vb…) ve düşük oranda kırmızı et ve doymuş yağ asidi içeren sağlıklı dengeli beslenme diyete uymalıdır. Akdeniz tarzı beslenme tüm sebeplere bağlı kardiyovasküler olayları azaltmaktadır. Diyet değişimine fiziksel aktivite ve kilo kaybı da eşlik etmelidir. Kafeinin akut pressör etkileri mevcuttur. Ancak kahve tüketiminin kardiyovasküler güvenli olduğunu gösteren birçok çalışma mevcuttur. Yeşil ve siyah çay tüketimi az da olsa kan basıncı düşürüşü etkiye sahiptir (27,28).
2.7.1.5. Kilo Kontrolü ve Düzenli Fiziksel Aktivite
Kilo kaybı obez ve yüksek kilolu hipertansif hastalara önerilmelidir. Optimal Vücut kitle indeksi 20-25 kg/m2 (60 yaş altı kişilerde), bel çevresi erkekte 94, kadında 80 cm altı olmalıdır. Kilo kaybı antihipertansif ilaçların etkisini artırmaktadır.
Dayanıklılık artırıcı ve aerobik egzersizler uzun vadede dinlenme kan basıncını düşürmekte etkilidir. Haftada 5-7 gün olacak şekilde en az 30 dakika olacak şekilde aerobik düzenli egzersiz önerilebilir.
2.7.1.6 Sigaranın kesilmesi
Sigara kardiyovasküler hastalıklar ve kanserler için majör risk faktörüdür. Avrupa da erkeklerde sigara içme prevalansı %20-35 bandındadır. 1988–2010 yılları arasında yapılmış olan 31 çalışmanın metaanalizinde hipertansif popülasyonda sigara içme sıklığı erkeklerde %27.5–63.8, kadınlarda %8.4–27.8 arasında değişmektedir (53).
24 2.7.2. Hipertansiyonun Farmakolojik Tedavisi
Çoğu hasta, optimal kan basıncı kontrolü sağlamak için yaşam tarzı önlemlerine ek olarak ilaç tedavisine ihtiyaç duyacaktır. Güncel kılavuzlarda hipertansiyon tedavisi için beş ana ilaç sınıfı önerildi. Bunlar: ACE inhibitörleri, ARB'ler, beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve diüretiklerdir(klortalidon ve indapamid gibi tiazidler ve tiazid benzeri diüretikler).
Diğer ilaç grupları (Mineralokortikoid reseptör antagonistleri, alfa blokerler, santral etkili antihipertansifler randomize kontrollü çalışmalarda yan etki profili nedeniyle ilk sıra ajanlar değildir.
Antihipertansif ilaç kullanım oranı Patent 2 çalışmasında %47.5 bulunmuştur. Kadınlarda ilaç kullanımı %59.7 erkeklerde %33.5 olarak saptamıştır. Bu oran PatenT 1 çalışmasından daha yüksektir. Patent 1 deki ilaç kullanım oranı %31 dir (54,56).
2019 Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu’na göre ilaç seçimi Evre 1 HT tanılı olgularda tansiyon <150/90 mmHg ise monoterapi ile tedaviye başlanır. Çoğu güncel kılavuzda önerildiği gibi Beta bloker ajanlar KKY, KAH, angina pektoris ve gebelik planı olan olgularda başlanabilir. Bunun gibi spesifik durum yok ise ilk aşamada önerilmezler (54). Evre 2 HT ve >150 mmHg ve üzerinde tansiyonu olan olgularda direk kombinasyon tedavisi başlanmalıdır (bkz. Tablo 10).
Kombinasyon tedavisinde ACE inh/ARB + diüretik veya ACE inh /ARB + KKB seçenekleri öncelikli tercihtir. Kontrendikasyon durumuna göre (bkz. Tablo 11) hasta bazlı karar verilmelidir. Üçlü kombinasyon ile kan basıncı kontrol altına alınamayan olgularda spironolakton tedaviye eklenebilir (54).
2.7.2.1 Renin Anjiotensin Sistemi İnhibitörleri(ACEi, ARB)
En sık kullanılan ilaç gruplarındandır. Kardiyovasküler sonlanımlar ve kan basıncı düşürücü etki açısından benzer etkilere sahiptirler. Anjiotensin reseptör blokerlerinde düşük yan etki profiliolduğundan ilaç bırakma sıklığı çok düşüktür (plasebo ile eşit bulunmuş)(29).
ACEi ve ARBler hipertansiyon tedavisi için kombine kullanılmamalıdır. Çünkü renal yan etkiler açısından yeterli randomize kontrollü güvenlik çalışması yoktur. RAS blokerlerinin ikili kombinasyonu ayrıca, bir renin inhibitörü, aliskiren, diyabetli kişilerde bir ACE inhibitörü veya bir ARB ile birleştirildiğinde, advers olaylar nedeniyle başka bir denemenin erken bırakılmasına neden olmuştur (29).
25 Tablo 10: 2019 Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu’na göre Hipertansiyon Tedavisinde İlaç Seçimi Akış Şeması (54).
Tüm ACEi ve ARB ler albuminüriyi azaltıcı ve kronik böbrek hastalığı progresyonunu yavaşlatıcı etkiye sahiptirler. Birçok metaanaliz göstermiştir ki; RAS blokerleri ESRD gelişim riskini azaltan tek antihipertansif ilaç grubudur. ACEi ve ARB ler hipertansiyon ilişkili uç organ hasarını da önleme ve geriletmede etkindir (örnek; LVH, arteriyel remodelling). Her iki ilaç grubu da sol ventrikül yapısal değişimi zemininde gelişen AF riskini azaltır. Bu ilaçlar postinfarktüs ve kronik HFrEF li hastalarda da işe yarar. ACE inhibitörleri kullanımı artmış anjionörotik ödem riskini doğurur. ARB ler bu hasta grubunda tercih edilebilir (54).
2.7.2.2 Kalsiyum Kanal Blokerleri
KKB’ler hipertansiyon tedavisinde diğer büyük ilaç grupları ile benzer etkiler göstermektedir. KKB ler ile elde edilen kan basıncı azalması beklenenden daha fazla inme üzerinde etkilidir, ancak HFrEF'in önlenmesinde daha az etkili olabilir. Bununla birlikte, antihipertansif tedavi denemelerinde, ortaya çıkan kalp yetmezliği göz önünde bulundurulur. Klinik olarak çok bağlantılı bir olay olsa da, semptomların ve belirtilerin göreceli olarak spesifik olmadığı ya da KKB'lere bağlı ödemin yanlış teşhise neden olabileceği için kesin olarak ölçülmesi zor bir son noktadır. Diüretiklerle karşılaştırma da zor olabilir, çünkü sıvı kaybı, kalp yetmezliğini önlemek yerine kalp yetmezliği belirtileri ve semptomlarını maskeleyebilir (70).
26
KKB’leri beta blokerler ile karşılaştıran çalışmalarda; KKB’lerin karotid ateroskleroz progresyonunu yavaşlatıcı, LVH’ın regresyonunu sağlayıcı ve proteinüriyi azaltıcı etkilerinin daha güçlü olduğu gözlenmiştir (30). Yapılan randomize kontrollü çalışmaların çoğu non dihidropridin grubundan amlodipin üzerine yoğunlaşmaktadır. Daha az sayıda RKÇ, dihidropiridinleri (verapamil ve diltiazem) diğer ilaçlarla karşılaştırmıştır ve iki alt sınıfı (diğer ilaçlara karşı) değerlendiren meta-analizler etkinlik bakımından önemli farklılıklar göstermemiştir (70).
Tablo 11: Spesifik antihipertansif ajanların kontrendikasyonları
İlaç Grubu Kesin Kontrendike Olası Kontrendike
Diüretikler
(tiazidler klortalidon indapamid)
Gut Metabolik sendrom
Glukoz intoleransı Gebelik
Hiperkalsemi Hipokalemi
Beta Blokerler Astım
Yüksek dereceli sinoatrial veya antrioventriküler blok Bradikardi
Metabolik sendrom Glukoz intoleransı Atletler ve fiziksel aktif hastalar Kalsiyum Antagonistleri (dihidropiridin) Taşiaritmi Kalp yetmezliği(HFrEF, NYHA Class 3 veya 4) Ciddi alt ekstremite ödemi
Kalsiyum Antagonistleri
(verapamil, diltiazem)
Yüksek dereceli sinoatrial veya antrioventriküler blok Ciddi sol ventrikül
disfonksiyonu(LVEF<%40) Bradikardi
Kabızlık
ACE İnhibitörleri Gebelik
Anjionörotik ödem hikayesi Hiperkalemi(K>5.5 mmol /l)
Bilateral renal arter stenozu
Çocuk doğurma
potansiyeli olan kadınlar
Anjiotensin Reseptör Blokerleri
Gebelik
Hiperkalemi(K>5.5 mmol /l)
Bilateral renal arter stenozu
Çocuk doğurma
27 2.7.2.3 Tiazid ve Tiazid Benzeri Diüretikler (klortalidon ve indapamid vb.)
Diüretikler, 1960'larda ortaya çıktıklarından bu yana antihipertansif tedavinin temel taşı olarak kaldılar. Her türlü kardiyovasküler morbidite ve mortalitesinin önlenmesindeki etkinliği RKÇ ve meta-analizlerde doğrulanmıştır. Diüretikler ayrıca kalp yetmezliğini önlemede diğer ilaç sınıflarından daha etkili gibi görünmektedir.
Klorthalidon ve indapamid gibi tiyazid benzeri diüretiklerin klasik tiyazid diüretiklerine (örneğin, hidroklorotiyazid ve bendrofluazit) tercih edilmesinin gerekip gerekmediği hakkında tartışmalar yapıldı, ancak sonuçların başa baş RCT'lerde üstünlüğü test edilmedi. Klortalidon ve indapamid, kardiyovasküler yararları gösteren bir dizi RKÇ'de kullanılmıştır ve bu ajanlar miligram başına hidroklorotiyazitten daha güçlüdür ve hidroklorotiyazid ile karşılaştırıldığında daha uzun bir etki süresine sahiptir. Büyük yan etkilere sahip değillerdir (31). Tiyazid benzeri diüretikler düşük dozlu (modern antihipertansif tedavi rejimlerinin tipik şekli), tiazid diüretikleriyle karşılaştırıldığında kardiyovasküler olaylarda ve mortalitede azalma gösteren daha fazla kanıt içermektedir (32).
Hem tiyazid hem de tiyazid benzeri diüretikler serum potasyumunu azaltabilir ve RAS blokerlerinden daha az elverişli bir yan etki profiline sahiptir, bu da daha yüksek bir tedavi kesilme oranı ile ilişkilerini açıklayabilir.
Ayrıca dismetabolik etkiler de sergilerler, bu insülin direncini ve yeni başlayan diyabet riskini arttırır. Potasyum bu etkileri azaltabilir. Tiyazidler ve potasyum tutucu diüretik kombinasyonu ile glukoz metabolizması üzerine olan etkilerin azaltılabileceği gösterilmiştir (33,34).
2.7.2.4 Beta Blokerler
Randomize kontrollü çalışma ve meta analizler gösteriyor ki beta blokerler inme riski, kalp yetmezliği ve majör kardiyovasküler olay riskinde ciddi azalma sağlıyor. Diğer antihipertansif ajanlarla kıyaslandığında kardiyovasküler olay riskini azaltma etkisi daha ön planda iken, inme üzerine etkileri geri plandadır. Hipertansiyon ilişkili uç organ hasarı üzerine yapılan çalışmalarda RAS blokerleri KKB’lerden daha az etkili bulunmuştur (71). Tiyazidler gibi insülin ve glukoz metabolizması üzerine olumsuz etkileri mevcuttur.
Beta blokerler spesifik hasta gruplarında (ör: semptomatik angina, kalp hızı kontrolü, post MI, HFrEF, gebelik planı olan kadınlar )tercih edilebilir.
28
Son olarak, beta blokerler homojen bir sınıf değildir. Son yıllarda labetalol, nebivolol, seliprolol ve karvedilol gibi vazodilatör beta blokerlerin kullanımı artmıştır. Nebivolol üzerine yapılan çalışmalar, santral kan basıncı, aort sertliği, endotel disfonksiyonu vb. üzerinde daha olumlu etkileri olduğunu göstermiştir. Nebivololun erektil disfonksiyon ve şeker metabolizması üzerine olumsuz etkileri diğer klasik beta blokerlere nazaran daha azdır. Bisoprolol, karvedilol ve nebivololün kalp yetersizliğinde RKÇ'lerde sonuçları iyileştirdiği gösterilmiştir; RKÇ'ler hipertansif hastalarda bu beta blokerlerle hasta sonuçlarını bildirmektedir (71).
2.7.2.5 Diğer Antihipertansif İlaçlar ve Rezistan Hipertansiyon
Santral olarak aktif ilaçlar, antihipertansiflerin ilk yıllarında kullanılmıştır. Günümüzde, temel olarak yeni ana ilaç sınıflarına göre daha zayıf toleransları nedeniyle çok tercih edilmezler.
Alfa bloker olan doksazosin, Anglo-İskandinav Kardiyak Sonuçlar Denemesi’nde (ASCOT) üçüncü basamak tedavi olarak önerildi ve plaseboya göre daha etkili bulundu. Ancak doksazosin dirençli hipertansiyon tedavisinde spironolaktondan daha az etkili bulunmuştur (PATHWAY-2)(35,36).
Yapılan çoğu klinik çalışmada tek ilaç yüksek doz monoterapisinin iki ilaç düşük doz kombinasyon tedavisine göre daha az efektif olduğu gösterilmiştir.
Rezistan hipertansiyon uygulanan üç tıbbi ajana rağmen (en az biri diüretik olmalı) SBP/DBP <140/90 sağlanamayan durumlara verilen isimdir. Tanı için hastaların en az üç ilaç grubu kullanılıyor olmasının yanında psödorezistan hipertansiyon ve sekonder hipertansiyon sebepleri dışlanmış olmalıdır. Prevalans çalışmalarında rezistan hipertansiyon sıklığı %5-30 arasında bildirilmektedir. Psödo ve sekonder sebepler dışlandığında oranın %10’un altında olması beklenmektedir. Bu hastalar hipertansiyon ilişkili uç organ hasarı, kronik böbrek yetmezliği ve erken kardiyovasküler olaylar yönünden diğer hipertansif hastalara göre daha risklidir. Rezistan hipertansiyon tedavisinde rejime diüretik tedavi eklenmesi, tuz kısıtlaması, tiazidlerden tiazid benzeri diüretikler olan indapamid ve klortalidona geçiş düşünülmedilir. GFR 30 ml/dk nın altına indiğinde tiazid diüretiklerden loop diüretiklere geçiş yapılması gerekir.
Dörtlü antihipertansif tedavi gerekecekse akla ilk gelen ajan Mineralokortikoid reseptör antagonistleri (MRA) olmalıdır. Spironolakton 25-50 mg,
29
epleronon 50-100 mg, amilorid 10-20 mg günlük dozlarında kullanılabilir. eGFR 45ml/dk ve üzeri ve potasyum 4.5 mmol/l ve altında ise MRA’lar önplanda düşünülmelidir. PATHWAY-2 çalışmasında spironolaktonun kontrendike olduğu durumlarda bisoprolol ve doksazosinin de en az MRA’lar kadar etkili olduğu gösterilmiştir (35,36).
Faz çalışmaları devam eden bazı yeni antihipertansif ajanlar; nitrik oksit donörleri, vazopressin antagonistleri, aldosteron sentaz inhibitörleri, nötral endopeptidaz inhibitörleri ve endotelin antagonistleridir.
2.7.3 Cihaz Bazlı Hipertansiyon Tedavisi
Bu tedavi yöntemleri özellikle rezistan hipertansiyon tedavisinde kullanılır. Ana yöntemler;
-Karotid baroreseptör stimulasyonu (pacemaker ve stent) -Renal denervasyon
-Arteriovenöz fistül oluşturma -Diğer cihazlar.
