Türk Mikrobiyol Cem Derg (2003) 33: 8-11
8
Çeflitli Hastanelerde ‹zole Edilen Stafilokok Sufllar›n›n
Fusidik Asit ve S›k Kullan›lan Di¤er Antibiyotiklere
Du-yarl›l›klar›
Belgin ALTUN(*), Sesin KOCAGÖZ(*) , Gülflen HASÇEL‹K(**), Ömrüm UZUN (*), Murat AKOVA(*), Serhat ÜNAL(*)
ÖZET
Stafilokoklar yüksek oranda morbidite, mortalite ve tedavisi güç infeksiyonlara neden olmaktad›r. Son y›llarda ortaya ç›kmaya bafllayan metisilin dirençli Staphylococcus aures’lar›n (MRSA) say›s›n›n artmas› nozokomiyal infeksiyonlar›n tedavisinde ciddi sorunlar yaratmaktad›r. Bu çal›flmada Türkiye’de bulunan 28 farkl› merkezden izole edilmifl olan toplam 436 stafilokok suflunun metisilin, fusidik asit, ofloksasin, eritromisin, sulbaktam/ ampisilin (SAM) ve trimetoprim/sulfametaksazole (TMP/SMX) duyarl›-l›klar› disk diffüzyon yöntemiyle incelenmifltir. Sufllar›n 322’si (%74) S. aureus, 114’(%26)’ü koagülaz negatif stafilokok (KNS) olarak tiplendirilmifltir. Tüm izolatlar›n 262(%60)’si metisiline dirençli, 174(%40)’ü ise duyarl› bulunmufltur. S. aureus’larda of-loksasin direnci %63, SAM direnci %74, KNS’larda ise TMP/SMX direnci %52 olarak saptanm›flt›r. Fusidik aside direnç oran› MRSA sufllar›nda %3, metisiline dirençli KNS (MRKNS) sufllar›nda %13 olarak saptanm›flt›r; metisiline duyarl› S. aureus (MSSA) ve metisiline duyarl› KNS (MSKN) sufllar› içinde fusidik aside dirençli sufla rastlanm›flt›r.
Anahtar kelimeler: Fusidik asit, stafilokok, direnç SUMMARY
Susceptibilities to Fusidic Acid and Frequently Used Antibiotics of Staphylococcus Strains Isolated in Various Hospitals
Staphylococci cause difficult-to-treat infections with a substantial morbidity and mortality. The recent increase in the prevalen-ce of methicillin resistant staphylococci (MRSA) have led to serious problems in the treatment of nosocomial infections. In this study, susceptibilities of 436 staphycoccal isolates from 28 different centers in Turkey against methicillin, fusidic acid, ofloxacin, erythromycin, ampicillin /sulbactam (SAM) and trimethoprim /sulfphamethoxazole (TMP/SMX) were tested by using disc diffusi-on techique. Three hundred twenty-two (74%) isolates were identified as S.aureus, and 114(26%) as coagulase negative staphylo-cocci (CNS). Of all the isolates, 262 (60%) were resistant to methicillin. A higher percentage of S. aureus isolates were resistant to ofloxacin(63%) and SAM (74%) compared to CNS, whereas CNS showed a higher resistance rate to TMP/SMX (52%). 3 % of the MRSA and 13 % of the meticillin resistant KNS (MRKNS) strains were found to be resistant to fusidic asid, whereas no resistant strain to fusidic acid was found among meticillin sensitive S. aureus (MSSA) and meticillin sensitive CNS (MSCNS) stra-ins.
Keywords: Fusidic acid, staphylococci, resistance
G‹R‹fi
Metisiline dirençli stafilokok sufllar› dünyan›n birçok ye-rinde önemli infeksiyon etkenidir. Metisilin direncinin artmas› hastanelerde epidemiyolojik ve klinik problem-lere neden olmufl ve bu direnç art›fl› stafilokok infeksi-yonlar›n›n tedavisi için yeni antibiyotiklere gereksinimi artt›rm›flt›r.
Fusidik asitin oral formu ülkemizde yaklafl›k 3 senedir piyasada olan antistafilokokal etkili bir antibiyotik olup Fusidium coccineum mantar›ndan elde edilmifl ve
stero-(*)Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› ‹nfeksiyon Ünitesi. Ankara.
(**) Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Ankara.
id benzeri bir yap›dad›r. Fusidik asit genellikle bakteri-yostatik etkili olmakla birlikte, yüksek konsantrasyonlar-da bakterisikonsantrasyonlar-dal etki gösterebilir. Antibakteriyal etkisini protein sentezini inhibe ederek gösterir (2). Translasyon aflamas›nda yer alan elangasyon faktör G (EF-G) ile trans-lasyonda enerji sa¤layan guanozin trifosfatla (GTP) stabil bir kompleks oluflturur. Fusidik asit-EF-G-GDP ribozom kompleksi elangasyon zincirini bloke eder, P bölgesinden peptidil-tRNA ayr›l›r (3). Fusidik asite direnç kromozomal mutasyonlar ya da plazmid ara-c›l›¤› ile geliflir. Fusidik asit 1962 y›l›ndan beri stafilokok
B. Altun ve ark., Çeflitli Hastanelerde ‹zole Edilen Stafilokok Sufllar›n›n Fusidik Asit ve S›k Kullan›lan Di¤er Antibiyotiklere Duyarl›l›klar›
9 infeksiyonlar›n›n tedavisinde kullan›lmaktad›r (4,5).
Fusi-dik asitin, özellikle metisilin dirençli Staphylococcus au-reus ve Staphylococcus epidermidis sufllar›na etkin oldu-¤u düflünülmektedir (2).
Bu çal›flmada 28 farkl› hastaneden gönderilmifl olan 436 adet stafilokok suflunun metisilin direnci belirlenmifl, disk
diffüzyon testi ile fusidik asit, ofloksasin, eritromisin, SAM ve TMP/SMX’e duyarl›klar› araflt›r›lm›flt›r. GEREÇ VE YÖNTEM
Türkiye’nin de¤iflik bölgelerinde bulunan 28 farkl› hasta-neden gönderilmifl olan 436 adet stafilokok suflu incelen-mifltir. Bunlar›n örneklere göre da¤›l›m› Tablo 1’de, mer-kezlere göre da¤›l›m› ise Tablo 2’de gösterilmifltir.
Örnek Kan
Cilt ve Yumuflak Doku örnekleri Üst solunum yolu Örnekleri Alt solunum yolu örnekleri ‹drar
BOS
Genital salg› örnekleri Abdominal aspirat Kayd› olmayanlar MRSA* (n=202) 69 87 10 4 12 2 1 1 16 MSSA* (n=120) 12 61 22 7 4 0 5 2 7 MRKNS* (n=60) 26 14 0 2 7 0 4 1 6 MSRNS* (n=54) 8 19 6 2 9 1 5 0 4 Tablo 1. Stafilokok izolatlar›n›n da¤›l›m›
Merkezler Akdeniz ÜTF Anadolu ÜTF AÜ. ‹bni Sina Cumhuriyet ÜTF Çukurova ÜTF Dicle ÜTF Dokuz Eylül ÜTF Erciyes ÜTF Gata Haydarpafla Gata mikrobiyoloji Gazi ÜTF Gaziantep ÜTF Hacettepe Çocuk H Hacettepe ÜTF Haseki Hast. Haydarpafla Numune ‹stanbul ÜTF Karadeniz Teknik ÜTF Kartal Devlet H Marmara ÜTF Ondokuz May›s ÜTF Refik Saydam H›fz›s›hha Selçuk ÜTF
SSK D›flkap› H. Taksim H. Trakya ÜTF
Türkiye Yüksek ‹htisas Uluda¤ ÜTF Merkezi bilinmeyen MRSA (n=202) 0 3 4 6 1 3 2 10 4 1 3 1 1 69 0 25 9 6 3 3 3 2 0 2 2 25 2 3 9 MSSA (n=120) 10 3 14 1 2 0 0 9 0 0 7 0 0 9 0 2 7 13 11 2 3 2 1 1 8 3 8 3 1 MRKNS (n=60) 0 1 2 0 0 1 0 0 2 0 3 0 2 26 0 2 1 4 1 2 3 0 0 2 2 3 0 0 3 MSRNS (n=54) 1 3 3 0 0 1 0 4 0 0 6 1 0 2 1 0 3 5 7 2 5 2 0 0 5 0 2 0 1 Tablo2: Stafilokok sufllar›n›n merkezlere göre da¤›l›m›
MRSA*=Metisilin dirençli Staphylococcus aureus, MSSA*= Metisilin duyarl› Staphylococcus aureus, MRKNS*= Metisiline dirençli koagülaz ne-gatif stafilokok, MSRNS*=Metisiline duyarl› koagülaz nene-gatif stafilokok.
Türk Mikrobiyol Cem Derg 33:8-11
10
Sufllar›n, National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)’lar›na uyularak Kirby-Bauer Disk diffüzyon yöntemi ile fusidik asit, metisilin, of-loksasin, eritromisin, sulbaktam/ ampisilin (SAM) ve trimetoprim/sulfametaksazole (TMP/SMX) du-yarl›l›klar› incelenmifltir. Direkt olarak koloniden süspanse edilen sufllar 0.5 McFarland bulan›kl›¤›na ayarland›ktan sonra metisilin direnci için %4 oran›n-da tuz içeren Mueller-Hinton agara, di¤er antibiyo-tikler için ise Mueller-Hinton agara eküvyonla yay›l-m›flt›r. Diskler yerlefltirildikten sonra besiyerleri 35°C’de 24 saat inkübe edilmifltir. Oluflan inhibisyon zonlar› cetvel ile ölçülerek kaydedilmifl ve de¤erlen-dirme NCCLS’in ve Fransa Mikrobiyoloji ve Antibi-yogram komitesinin Tablo 3’de önerdi¤i standartlara uygun olarak yap›lm›flt›r (6,7). Çal›flmada kontrol sufllar› olarak S. aureus ATCC 25923, S. aureus ATCC 29213 ve Enterococcus faecalis ATCC 29212 sufllar› kullan›lm›flt›r. Antibiyotikler Fusidik Asit Eritromisin Ofloksasin TMP/SMX SAM Oksasilin Metisilin Disk içeri¤i ( mg/ml) 10 15 5 25 20 1 5 Duyarl› ≥21 ≥23 ≥16 ≥16 ≥15 ≥13 ≥14 Orta Duyarl› 14-22 13-15 11-15 12-14 11-12 10-13 Dirençli ≤15 ≤13 ≤12 ≤10 ≤11 ≤10 ≤ 9 Antibiyotikler Fusidik Asit Eritromisin Ofloksasin TMP/SMX SAM MRSA (n:202) %3 %53 %63 %10 %74 MSSA (n:120) %0 %6 %3 %3 %2 MRKNS (n:60) %13 %45 %45 %52 %42 MSKNS (n:54) %0 %9 %0 %6 %0 Tablo 4: Stafilokok sufllar›n›n genel direnç yüzdeleri
‹ncelenen tüm sufllar koloni morfolojileri, Gram bo-yama, katalaz, koagülaz özelliklerine bak›larak tip-lendirilmifltir. Dört yüz otuzalt› suflun 322’si koagü-laz pozitif, 114’si ise koagükoagü-laz negatif olup hepsi hastane kökenli izolatlar idi. Koagülaz deneyi fizyo-lojik tuzlu su ile 1:5 oran›nda suland›r›lm›fl tavflan plazmas›yla tüpte yap›lm›fl ve p›ht› oluflumu 1, 2, 4, 8 ve 24 saat sonra incelenmfltir (8).
Çal›flmam›zda TMP/SMX ve fusidik aside direnç yüzdesi KNS’larda S. aureus’lara oranla daha yük-sek, ofloksasin ve SAM direnci S. aureus’larda KNS’lara göre daha yüksek olarak saptanm›flt›r. TARTIfiMA
Stafilokoklar do¤ada yayg›n olarak bulunmaktad›r. Belirli stafilokok türleri ise infeksiyonlarda etyolojik ajan olarak s›kl›kla izole edilmektedirler (ço¤unluk-la S. aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus, S. lug-dunensis, S. saprophyticus gibi) (1). Metisilin di-rençli stafilokoklar›n etken oldu¤u nozokomiyal in-feksiyonlar ciddi sorunlara neden olmaktad›r. Bu di-rençdeki art›fl bu mikroorganizmalar›n neden oldu¤u infeksiyonlar›n tedavisi için yeni antibiyotiklerin kullan›lmas›n› gündeme getirmek-tedir. Vankomisin stafilokok infeksiyonlar›n›n tedavisinde kullan›lan etkin bir glikopeptiddir. Fakat son y›llarda vankomi-sine dirençli Gram pozitif bakteriler bildirilmektedir. Fusidik asit 1962’den beri kullan›mda olan steroidle-re benzer yap›da bir antibiyotik olup ülkemizde oral formunun kullan›ma girmesi yenidir. Fusidik asit vankomisine iyi bir alternatif olarak gözükmektedir. Yap›lan çal›flmalar da fusidik asitin güçlü antistafilo-kok etkisini do¤rulamaktad›r (9,10,11). Fusidik asite direnç in vitro olarak S. aureus’larda gelifltirilebil-mektedir (12).Bu nedenle stafilokok infeksiyonlar›-n›n tedavisinde tek bafl›na uygulan›m› tart›flmal›d›r. Parras ve ark. (13) oral ko-trimaksazol ve topikal fu-sidik asit tedavisinin, nazal MRSA tafl›y›c›l›¤›n›n eradikasyonunda oldukça etkili oldu¤unu göstermifl-lerdir. Ayr›ca fusidik asit ve penisilin kombinasyonu-nun MRSA’lara karfl› sinerjistik oldu¤u bildirilmifl-tir(11,12).
Çal›flmam›zda kulland›¤›m›z antibiyotikler aras›nda metisilin dirençli stafilokoklara karfl› en yüksek akti-viteyi fusidik asitle saptanm›flt›r. Toma ve ark. (9) da fusidik asitin yüksek stafilokokal aktivitesini ayn› SONUÇ
Tüm sufllar›n 262(%60)’› metisiline dirençli, 174(%40)’› ise duyarl› bulunmufltur. Metisiline di-rençli sufllar›n 202 (%46)’s› S. aureus (MRSA), 60 (%14)’ü KNS (MRKNS); metisiline duyarl› sufllar›n 120 (%28)’i S. aureus (MSSA), 54 (%12)’si ise KNS (MSKNS) olarak belirlenmifltir. Sonuçlar Tablo 4’te özetlenmifltir.
B. Altun ve ark., Çeflitli Hastanelerde ‹zole Edilen Stafilokok Sufllar›n›n Fusidik Asit ve S›k Kullan›lan Di¤er Antibiyotiklere Duyarl›l›klar›
11 flekilde saptam›fllard›r.
MRKNS’larla k›yasland›¤›nda fusidik asit ve TMP/SMX’e karfl› direnç oran› MRSA sufllar›nda daha düflük olarak bulunmufltur. Ülkemizde bu konu-da yap›lan di¤er çal›flmalarkonu-da konu-da çal›flmalarkonu-da fusidik aside direnç oran›n›n S. aureus sufllar›na göre KNS’larda daha yüksek olarak bulunmufltur (14,15). SAM, ofloksasin ve eritromisine dirençli sufllar›n oran›, fusidik asit ve TMP/SMX’e dirençli-lerinkin-den daha yüksek olarak saptanm›flt›r. Scheel ve ark. (10), S. aureus sufllar› ile 1988-1993 y›llar› aras›nda yapt›klar› çal›flmada fusidik aside direnç oran›n› ol-dukça düflük olarak bulmufllard›r.
Bu çal›flmada, KNS’larda da incelenen antibiyotikler aras›nda en yüksek aktivite fusidik asit için belirlen-mifltir, ama dirençli sufllar›n oran› MRSA sufllar› ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda biraz daha yüksek olarak bulun-mufltur. Bunun nedeni incelenen sufllar aras›nda S. saprophyticus’lar›n say›s›n›n fazla olmas› olabilir. Çünkü S. saprophyticus sufllar›n›n fusidik aside in-trinsik olarak dirençli oldu¤u bilinmektedir (16). Sonuç olarak fusidik asit , 32 y›ld›r kullan›mda ol-mas›na ra¤men direnç oran›n›n düflük olmas› nede-niyle metisilin dirençli stafilokok infeksiyonlar›n›n tedavisinde iyi bir seçenek olarak gözükmektedir. Hastane infeksiyonlar›n›n artmas›, uygunsuz antibi-yotik kullan›m› ço¤ul dirençli bakteri populasyonu-nu artt›rmaktad›r. Tedavi planlan›rken direnç oranla-r› göz önüne al›nmal›d›r. Stafilokoklara karfl› in vitro olarak etkinli¤ini saptad›¤›m›z fusidik asitin, metisi-lin dirençli stafilokok infeksiyonlar›n›n empirik te-davisinde göz ard› edilmemesi gereken iyi bir alter-natif oldu¤unu düflünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1-Kloos WE, Bannerman TL:Staphylococcus and Mic-rococcus. “Murray PR, Baron EJ, Tenover FC, Yolken RH (eds): Mannual of Clinical Microbiology”, p282, 6th ed, American Society for Microbiology, Washington DC, (1995).
2-Mandell LA:Fusidic Acid. “Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases”, p278, 4th ed, Churc-hill Livingstone ‹nc (1995).
3-Greenwood D:Modes of action. “O’Grady F, Lambert HP, FinchRG, Greenwood D (eds): Antibiotic and Che-motherapy”, p10, 6th ed, Churchill Livingstone (1997) 4-Reeves DS: The fharmacokinetics of fusidic acid. J Antimicrob Chemother 20:467 (1987).
5-MacGowan AP, Grieg MA, Andrews JM, Reeves DS, Wise R:Pharmacokinetics and tolerance of a new film-coated tablet of sodium fusidate administered as a single oral dose to healthy volunteers. J Antimicrob Chemother 23:409 (1989).
6- NCCLS: Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests. 6th ed. Approved Standard M2-A6. National Committee for Clinical Laboratory Stan-dards, (1999).
7- Comit de LAntibiogramme de la Socit Française de Microbiologie. Communique 1996: Path Biol 44: 1 (1996). 8-Bilgehan H: Klinik Mikrobiyolojik tan›, s.452, 1.Bask›, Bar›fl yay›nlar›, Fakülteler kitabevi, ‹zmir (1992). 9-Toma E, Barr›ault D: Antimicrobial activity of fusidic acid and disk diffusion susceptibility testing criteria for Gram positive cocci. J Clin Microbiol 33:1712 (1995). 10-Scheel O, Lyon DJ, Rosdahl VT, Adeyemi-Doro FAB, Ling TKW, Cheng AFB:In vitro susceptibility of isolates of methicillin resistant Staphylococcus aureus 1988-1993. J Antimicrob Chemother 37:243 (1996). 11-Guenther SH, Wenzel RP:In vitro activies of teic-homycin, fusidic acid, flucloxacillin, fosfomycin and van-comycin against Methicillin-Resistant Staphylococcus au-reus. Antimicrob Agents Chemother 26:268 (1984). 12-Greenwood D. Fusidanes. “O’Grady F, Lambert HP, FinchRG, Greenwood D (eds):Antibiotic and Che-motherapy”, p360, 6th ed, Churchill Livingstone (1997). 13-Parras F, Guerrero MDC, Bouza E, Jose Blazquez M, Moreno S, Cruz Menarguez M, Cercenado E: Com-perative study of mupirocine and oral Co-trimoxazole plus topical fusidic acid in eradication of nasal carriage of Met-hicillin Resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 39: 175 (1995).
14-Ünlü GV, Ünlü M, fiahin A:Kan kültürlerinden soyut-lanan Staphylococcus aureus ve koagülaz negatif stafilo-kok sufllar›nda fusidik aside direnç. Ankem Derg 15: 88 (2001).
15-Havuz SG, Uyar Y, Çetin M, Pekbay A, Leblebicio¤-lu H, Günayd›n M:Metisilin dirençli ve duyarl› stafilo-kok sufllar›nda fusidik adit direnci. Ankem Derg 15: 93 (2001).
16-Coutant C, Olden D, Bell J, Turnidge JD:Disk dif-fusion interpretive criteria for fusidic acid susceptibility testing of Staphylococci by the National Committee for Clinical Laboratory Standards Meth Diagn Microbiol In-fect Dis 25:9 (1996).
