SUPRATENTORiAL
EKSTRADURAL
HEMATOMLARDA
MORTALiTEYi
ETKiLEYEN
FAKTORLER
Dr. Recai TUNCER, Dr. Saim KAZAN, Dr. Mete SAVEREN Akdeniz Universitesi Tip Fakiiltesi
Noro~iriirji
Anabilim Dab TiirkNoro~iriirji
Dergisi 1 : 139-142, 1990OZET: 198]-1989 YIllan arasmda Akdeniz Uni-versitesi TIP Fakiiltesi Noro~irurji Anabilim Dalmda opere edilen 94ekstradural bematom vakasmda mor-talite ve mormor-taliteyi etkileyen faktorler incelendi. Mor-talite oram %12.7 bulundu. Bu oran ~uuru kapal1 vakalarda%16.9, ~uuru a9k bastalarda %2.85 olarak
saptandl.
Lusid interval ve preoperatif norolojik tablonun agnngl mortaliteyi onemli derecede etkiledigi buna kar~Wk ya~ travma-operasyon araSIsiire ve e~lik eden diger intrakraniallezyonlann mortalite oranma be-lirli etkide bulunmadIffi tesbit edildi.
Anahtar Kelimeler : Ekstradural bematom,
mor-talite.
GiRi~
Travmatik ekstradural hematomlar (EDH) kafa travmalannm slk rastlanan bir komplikasyonu olup sIkhkla norolojik tabloda ruzh kotUle~meye neden olurlar. Ba~langlC;yaralanmasml takip eden saatler ic;inde hematom haani geni~leme gosterir. Bu arada bazl vakalarda beynin kompansatuvar mekanizma-lan bir sure ~uuru stabil tutar (16).Daha s~nra sekon-der olarak geli~en serebral kanlanma otoregulasyon kaybl. kan-beyin bariyerinin bozulmasl, BOS'drenaj bozuklugu ve beyin odemi norolojik tablonun bozul-masml etkileyen fakt6rler olarak belirtilmekte-dir (5,6.15,21). Son zamanlarda kuc;uk EDH'larda konservatif tedavi gtindemdedir (1,10.12.13,18).Fakat yukanda sayIlan nedenlerle vakalann buyuk kIsmm-da erken dekompresyon, belirtilen sekonder geli~me-leri ve beyin sapl kompresyonunu engelleyid rol oynayarak morbidite ve mortalitenin du~uk kalma-sml temin eder (6.14).
Cerrahi oncesi hastalann norolojik durumlan, prognozu etkileyen onemli fakt6rlerdendir. Nonko-mat6z hastalarda mortalite genellikle %20'nin altm-da ve hatta %0-1.4 arasmda bildirilirken, komatoz hastalarda %50 hatta daha yukanlara C;lkanoranlar bildirilmektedir (4.11.14.17.19,20,21).
Ya~,travrna-operasyon araSIsure, hematomun vo-lumu ve e~lik eden diger patolojilerin de mortalite ve morbiditeyi etkileyebildigi belirtilmi~tir (19,20).Bu-na kar~illk bu fakt6rlerin istatistiki deger ta~lIDadl~m
SUMMARY: In tbis study, mortality and factors af-fecting it were examined in 94cases with EDH which bas been operated in the department of neurosurgery, between 198]-1989. Mortality rate was found as
12.7%. This rate was detennined 16.9%in comato-se patients and 2.85%in non-comatose patients.
Ludd interval and serious preoperative neurolo-gic picture significantly increase mortality. On the
ot-ber band age, interval between trauma-operation and assodated other intracranial lesions were found to bave no effect on mortality.
Key
Words:
Extradural bematoma, mortality.belirten raporlarda mevcuttur (4,8). BT, MR1 gibi ge-li~mi~ tam yontemlerinin akut EDH'larda prognozu olumlu yonde etkileme yetenekleride tartl~-mahdu (2,7.14.16).
MARTERY AL VE METOD
Akdeniz Universitesi TIP Fakultesi Noro~irurji Anabilim Dalmda 1983-1989 Ylllan arasmda 94 sup-ratentorial ekstradural hematom (EDH)opere edilmi~-tir. Vakalann %18'i hastanemize direkt muracaat etrni~, digerleri bir ba~ka hastaneden sevkle gelmi~tir.
Hastalar ya~, operasyon oncesi norolojik durum-lan, travma-operasyon araSl sure, e~lik eden patolo-jiler, tam yontemleri ve sonuc;lan aC;lsmdan degerlendirilmi~tir.
Vakalann preoperatif norolojik durumlan Glas-gow Koma Skalasma(GKS) gore tesbit edilmi~ ve 3 grupta toplanml~tIr: Grup-1:GKS'na gore toplam sko-ru 10-15arasmda olan hastalar. Gsko-rup-II: GKS'na gore toplam skoru 5-10 arasmda olan hastalar. Grup-III: GKS'na gore toplam skoru 5'in altInda olan hastalar.
Operasyona kadar gec;en sure ilk 12 saat, 12-24sa-at ve 24 sa12-24sa-atten sonra olarak aynlml~tIr.
Hastalara EDH tamsl BT, anjiografi. sintigrafi ve klinik +eksplorasyon ile konmu~tur. Eksplorasyon ic;in~uur seviyesinin ruzla kotUle~mesi ve fokal no-rolojik defisitlerin (pupil dilatasyonu ve/veya mono ve hemiparezi) ortaya C;lkmasl esas almml~tIr. Adl
CT <;elune olanag1m1z olmad1gmdan genel ve noro-lojik tablolan uygun vakalara CT <;ektirilmi:?tir. Eksp-lorasyonda EDH bo:?ald1g1 halde dura gergin ise aym taraf subdural ve/veya intraserebral bolgede kontrol edilmi:?tir,
E:?lik eden diger intrakranial patolojiler ya BT'de veya eksplorasyonda tesbit edilmi:?tir.
Hastalann hastane qk1:?lanndaki norolojik mua-yenelerinde iyi ve kotti durumda olanlann sonu<;lan degerlendirilmeye almm1:?t1r.
iyi : Norolojik defisit yok veya minimaL Kotti : Ag1r norolojik defisit veya vegetatif state, Diger hastalarda progresif duzelme gosteren no-rolojik defisitler mevcuttu,
SONU<;LAR
Supratentorial ekstradural hematomlu hastalann 78(% 82,9)'i erkek, 16(% 17,1)'Sl kadmdL En fazla has-ta 10-20 ya:? grubunda idi ve bunlarda mortalite %7,14 oranmda bulundu, (Tablo-I) Ya:? gruplan arasmda mortalite a<;lsmdan belirgin bir farkhhk bulunmadL
TABLO-I
Ya~gruplan-sonu~ ili~kisi
Ya~ KiitiiEx.iyiVaka("I.)("I.)("I.) ("10)0-10 16 (17,02) 8 (81.25)1 (6,25) 2 (12.50) 10-20 28 (29.16) 14 (92,86)1 (6,25) 2 (7.14) 20-30 22 (23.40) 8(77.28) 1 (4,54) 4 (18.18) 30-40 19 (20,21) 9 (84,22)1 (5,26) 2 (10,52) 40-50 6 (6,38) 3 (83,34)1 (16,66)
-50y,ve uzeri 3 (3.19) 1 (66,67) -1(33.33)Vakalarm 31(% 32,98)'inde lusid interval tes-bit edilmi~, bunlardan 1(% 3.23)'i ex olmu~tur, (Tablo-II) Lusid intervali olan vakalarda olma-yanlara oranla mortalite belirgin oranda du~uk bulunmu:?tur (P(0.05). TABLO: 11 Veka (%) iyi (%) KotoEx. (%5(%) Preoperatif Grup-I 35 (37.23) 25 (71.92)
-1 (2.85) Norolojik Gurup-II 44 (46.80) 16 (36.36)1 (2.27) 2 (4.54) Durum Grup-III 15 (15.95) -3 (20.00)8 (53.33) Trav,-op, araS1 12 h'ten az 52 (55.31) 21 (40.38)3 (5.76) 6(11.53) Sure 12-24 h 33 (35.10) 15 (45.45)1 (3.03) 3 (9.09) 24 h'ten fazla 9 (9.57) 5 (55.55) -2 (-2-2.-2-2) Lusid VAR 31 (32.97) 23 (74.19) -1 (3.22) interval YOK 63 (67.02) 18 (28.57)4 (6.34) 10 (15.87) Liner 59 (62.76) 31 (52.54)2 (3.38) 6(10.16) Frakttir Depresyon 7 (7.44) 2 (28.57) -6 (10.1-6) Yok 28 (29.78) 8 (28.57) 2 (7.14) 4 (14.28) ilave intrakranial pat.Var 1+ (17.02) 3 (18.75) 2 (12.50) 4 (25.00)
Konttizyon, intraser. yada Yok ya da
subdural hematom) bilinmiyor
78 (82.975 38 (48.71)2 (2.56) 7 (8.97)
Ekstradural hematomlu vakalarda mortaliteyi etkileyebilen faktbrlerin sonu, ili~kilerL
Preoperatif norolojik degerlendirmede en fazIa hasta Il. grupta bulunmu~tur (%46.80) (TabIo-Il).1.ve Il. gruptaki hastaIar arasmda mortalite yoniinden onemli bir fark tesbit edilmemi~tir. Fakat geneIde ~u-uru ac;ll<grup ile ~u~u-uru kapah olan grup arasmdaki mortalite oranlan istatistiki olarak 6nemli buIunmu~-tur (P(0.05). Ozellikle Ill. grup hastalar diger gruplarla kar~lla~tmlmca mortalite onemli oranda yiik-sektir (p (0.05).
EDH'lu hastalann %62.76·smda lineer fraktiir tes-bit edilmi~tir (Tablo-Il). Hastalarda fraktiir bulunma-smm mortalitede etkisi tesbit edilmemi~tir.
48(%51.75)vakada EDH preoperatifbir tam yon-temi ile tesbit edilmi~, 46 (48.93) vakada klinik bulgu+eksplorasyon sonucu EDH saptanml~tu (Tablo-Ill). Mortalitede bu iki grup arasmda onemli bir fark bulunmaml~tlr.
TABLO :
III
Tam Yontemleri
Tam Ex. % Vaka%
BT
28.72 3.70 .
Diger (anjiogr., sintigr., v.s.)
22.34 14.28
Klinik +eksplorasyon
. 48.93 15.21
Vakalann %55.31'i ilk 12 saatte, %35.lO'u 12-24 saat arasmda, %9.57'si 24 saatten soma opere edil-mi~ ve bunIann mortalite iizerillde belirgin etkisi tes-bit edilmemi~tir.
EDH'a e~lik eden diger illtrakranial patolojiler va-kalann %17.02'sinde tesbit edilmi~ ve bunlann
%28.57'si ex olmu~tur. 7(% 7.44)vakada kontiizyon, 6(%6.38)vakada subdural hematom, 3(% 3.19)vaka-da intraserebral hematom saptanml~tlr. E~lik eden diger patolojilerin varhgl ya da yoklugu mortalitede onemli degi~iklige yol a9llaml~tlr.
GeneIde supratentorial ekstradural hematom va-kalanmlzda mortalite oram %12.7 idi.
Hastane 9b~lannda hastalann %43.61'i iyi.
%4.25'i ise kotii durumda idi.Kotii sonuca en fazla norolojik durumu 111. grupta olan vakalarda rastlan-ml~tlr (Tablo-Il).
TARTI~MA
EDH'lar genellikle kolay tam konabilen ve teda-vi edilebiIen lezyonlardlr. Ozellikle ba~langlC;taki onemsiz norolojik bulgulann siiratle geli~mesi s1kl1kla EDH dii~iindiirmelidir. Goriinen bu basitligine
kar-~m mortalite oram %0-50 arasmda degi~ebil-mektedir (4,8.11.17.19,20).
Mortaliteyi bir r;ok faktor etkileyebilmektedir. Li-teratiirde ya~m mortalite iizerine etkisi tartl~-mahdlr (2.4.11.17).
Biz de r;e~itliya~ gruplan arasmda istatistiki ola-rak onemli bir fark bulamadlk. Buna kar~lhk hasta-lanmlZln lusid interval gosterenlerinde mortalitenin belirgin dii~iik oldugunu tesbit ettik.(p (0.05) Loba-ta ve ark., Bricolo ve Pasut Lusid illtervalin sonur; iize-rinde belirgin etkisi olmadlgml belirtmektedir. Aym yazarlar fraktiir bulunan hastaIarda sonucun daha iyi oldugunu ifade etrnektedirIer (4.11).Bizradyografiler-de ya da operasyonda fraktiir tesbit ettigimiz hasta-lar ile bulunmayan hastalanmlz arasmda onemli bir fark tesbit edemedik.
%50'Iere varan mortaliteye yol ar;abilen preope-ratif koma, travmanm ~iddeti ve e~lik eden diger illt-rakranial patolojilerle ilgili oldugu kadar, transpor-tundaki yetersizliklerle de ilgilidir (9). Nonkomatoz hastaIarda "0" mortalite hedeflendigi dikkate ahmr-sa, EDH'lu vakalarda mortalitenin koma durumun-da opere edilen vakalardurumun-da smlrh kaldlgl goriilmek-tedir. Bu nedenIe sonu9an analize edebilmek ir;ir1ko-ma smlrlannm iyi r;izilmesi gerekmektedir. ~uuru ka-pah ve ozellikle anormal motor yamtlar gosteren hastaIarda mortalite pik yapmaktadu.
<;e~itli yazarlar kiir;iik, hatta orta biiyiikliikteki asemptomatik EDH'lann konvervatif tedavi ile ruzh rezorbsiyonlanm bildirmelerille ragmen abldan 9-kanlmamahdu ki once stabil olan boyle vakalar ruz-h bozulma gosterebilir ve en azmdan morbiditede istenmeyen artl~lara yol ar;abilir (1.12.18).
BT'nin yaygm kullamml ile EDH'lu vakalarda mor-talite orammn dii~mesi ruzh ve kesill tam konmasl ile birlikte ilave intrakraniallezyonlann daha iyi ta· nmmasmm bir sonucudur. Aynca BT travma ger;ir-mi~, norolojik olarak normal hastaIardaki subakut veya kronik EDH tesbitinde de etkill yer almakta-dlr (3.18). Ancak norolojik defisitleri ruzla ilerleyen ve/veya siiratle komaya giren hastalarda ozellikle BT r;ektirmede bazl zorluklar mevcutsa, BT r;ektirmeye aynlacak zaman mortaliteyi arttlrmada onemli bir risk faktOrii olabilir. Bu tiir vakalarda erken dekompres-yon ~anSlyitirilmemelidir (6.11.17.18).Preoperatif BT uyguIanml~ vakalanmlzda vakalann preoperatif ge-nel ve norolojik durumlarmm daha iyi oldugu unu-tulmamahdu.
VakalanmlZda travma ile operasyon araSl siirenill mortaliteye etkisi (jn~mli bulunmaml~tlr. Seelig ve ark. da anlamh bir farkllhk bulmadlklanm ifade et-mi~lerdir (17). Buna kar~lhk Lobata ve ark. travma·
dan 12 saat soma opere ettikleri hastalann sonwja-nmn ilk 6 saatte opere ettikleri hastalara gore daha iyi oldugunu belirtmektedir (11).
EDH'lara e~lik eden diger intrakraniallezyonlar kontrol edilemeyen intrakranial basm<;artI~lanna ne-den olarak kotii sonu<;larayol a<;abilir(2).Ancak ozel-likle fokal kontiizyon ve subdural hematom gibi lezyonlarm mortalite oranmda belirgin bir artI~a yol a<;madlgtbelirtilmektedir (4.17).Vakalanmlzda da BT veya operasyonda rastlanan ilave lezyonlu hastalar-la digerleri arasmda mortalite yoniinden onemli bir fark bulunamaml~tu. Ancak vakalann hepsine BT <;ektirilemediginden muhtemeldir ki bazl ilave lezyon-lar gozden ka<;mlml~tIr.Bundan dolaYl bu konudaki verilerimiz <;okger<;ek<;iolmamaktadlr.
Sonu<;olarak akut travmatik supratentorial ekstra-dural hematomlarda mortaliteyi etkileyen temel fak-tOr operasyon oncesi norolojik durumdur. Bu nedenle temel ama<;EDH'lu hastalara preoperatif en iyi du-rumlannda tam koyup operasyona alabilecek orga-nizasyonu temindir.
Yazl,ma Adresi : Dr. Recai TUNCER
Akdeniz Universitesi TIP Fakiiltesi Noro~iriirji Ana Bilim Dah Kepez-Antalya
142
KAYNAKLAR
1. Aoki N:Rapid resolution of acute epidural hematoma. Report of two cases. J Neurosurg 68:149-151. 1988
2. Bergen MS. Pitts LH. Lovely M. et al:Outcome from sever head injury in children and adolescents. J Neurosury 62:194-199.1985 3. Borovich B. Brawn J. Guilburd IN. et al:Delayed onset of
trau-matic extradural hematoma. J Neurosurg 63:30-34. 1985 4. Bricolo AP. and Pasut LM:Extradural hematoma:Toward zero
mortality. Neurosurgery Vo1.14. No.1.8-12. 1984
5. Ford LE. Mc Laurin RL:Mechanism of extradural hematomas. J Neurosurg 20:760-769. 1963
6. Grossman RG:Theatrnent of patients with intracranial hemato-mas. N Engl J Med 304(25). 1540-1442. June 18. 1981 7. Hann 11. Kaufmann B. Alfidi RJ. et al:Head trauma evaluated
by magnetic resonance and computed tomography:a compari-son. Radiology 150(1):71-77.Jan. 1984
8. Jamieson KG. Yelland JDN:Extradural hematoma report of 167 cases. J Neurosurg 29:13-23. 1968
9. Klauber MR. Marchall LF. Toole BM. et al:Cause of decline in head injury mortality rate in San Diego Cunty. California. J Ne-urosurg 62:528-531. 1985
10. Knuckey NW. Gelbard S. Epstein MH:The management of asymptomatic epidural hematomas. J Neurosurg 70:392-396.1989 11. Lobato RD. Rivas IT.Cordobes f. et al:Acute epidural
hemato-ma:an analysis of factors influendng the outcome of patients under going surgery in coma. J Neurosurg 68:48-57. 1988 12. Pang P. Horton lA. Herron 1M. et al:Nonsurgical management
of extradural hematomas in children. J Neurosurg 59:958-971. 1983
13. Pozzati E. Staffa G. Nuzzo G. et al:Late recurrence of blee-ding in a chronic extradural hematoma. J Trauma 2x (5):579-580. 1987
14. Rapport RL:Riskof Ct scanning for epidural hematomas. (letter) J Neurosurg 60(5):1112. 1984
15. Ropper AH:Lateral displacement of the brain and level of cons-dousness in patients with an acute hemispheral mass. N Engl J Med 314(15). 953-958. Apr. 10. 1986
16. Sakai H. Takagi H. Ohtaka H. et al: Serial changes in acute ext-radural hematoma size and assodated changes in level of cons-dousness and intracranial pressure. J Neurosurg 68:566-570.1988 17. Seelig JM. Marshall LF. Toutant SM. et al:Traumatic acute
epi-dural hematoma:Unrecognized hing lethality in comatose pati-ents. Neurosurgery 15:617-619. 1984
18. Snow RB. Zimmerrnan RD. Gardy SE et al: Comparison of MR1and CT in the evaluation of head injury. Neurosurgery 18(1):45-52.1986
19. Stuart GG. Merry GS. Smith JA. et al. Severe head in-jury managed without intracranial pressure monitoring. J Neu-rosurg 59:601-605. 1983
20. Teasdale G. Galbraith S. Murray L. et al:Management of trau-matic intracranial hematoma. Br Med J 285(6965):1695-1697.Dec. 11. 1982
21. Zander E. and Campiche R:Extradural hematoma. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. Vol.!. 121-137. 1974
