SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
AMPUTE FUTBOLCULARDA F‐11 + PROGRAMININ FİZİKSEL
UYGUNLUK DÜZEYİNE ETKİSİ
Uz. Fzt. M. Harun KIZILCI Protez Ortez Biomekani Programı DOKTORA TEZİ Ankara 2014
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
AMPUTE FUTBOLCULARDA F‐11 + PROGRAMININ FİZİKSEL
UYGUNLUK DÜZEYİNE ETKİSİ
Uz. Fzt. M. Harun KIZILCI Protez Ortez Biomekani Programı DOKTORA TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. F.Gül ŞENER Ankara 2014TEŞEKKÜR Çalışma ve eğitim süresince ayrıca tezimin her aşamasında, bilgi ve deneyimlerinden yararlanma olanağı bulduğum, bu süreçteki anlayışlı tutumu ve desteğinden dolayı tez danışmanım, değerli hocam Sayın Prof. Dr. F. Gül ŞENER’ e, Tezin gerçekleşmesindeki değerli katkılarından dolayı Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölüm Başkanı değerli hocam Sayın Prof Dr. Ayşe KARADUMAN’ a,
Tezin oluşması, içeriğinin düzenlenmesi, sonuçların yorumlanmasında deneyim ve zamanını, içtenliği ve güler yüzüyle paylaşan değerli hocam Sayın Prof. Dr. Kezban BAYRAMLAR’ a,
Tez önerisinin planlanmasında ve gerçekleştirilmesinde değerli fikirleri ile yol gösterdiğinden ve manevi desteğini esirgemediğinden dolayı değerli hocam Sayın Prof. Dr. Nevin ERGUN’ a,
Tez izleme komitesinde görev alarak, çalışmanın yürütülmesi aşamasında özverili yardımlarda bulunduğu ve desteğini esirgemediğinden dolayı değerli hocam Sayın Yard. Doç. Dr. Hakan UYSAL’ a,
Tezin gerçekleştirilmesindeki değerli katkı ve desteklerinden dolayı değerli hocam Sayın Prof. Dr. Yavuz YAKUT’ a,
Yüksek lisans ve doktora eğitimim süresince, hem bilimsel hem de manevi desteğini benden esirgemeyen değerli hocam Sayın Prof. Dr. Fatih ERBAHÇECİ’ ye,
Eğitim sürecimin her aşamasında yanımda olan ve hiç bir konuda sevgisini, desteğini ve sabrını esirgemeyen sevgili eşim Yard. Doç. Dr. Esra KIZILCI’ ya, sevgi ve emeklerini benden esirgemeyen, varlıklarıyla huzur bulduğum çok değerli aileme, Tez çalışmama gönüllü olarak katılan ve çalışmamın gerçekleştirilmesini sağlayan tüm ampute futbolculara, teknik ekiplerine ve kulüp yöneticilerine sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
ÖZET
Kızılcı, M.H. Ampute futbolcularda F‐11 + programının fiziksel uygunluk düzeyine etkisi. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Protez Ortez Biomekani Programı Doktora Tezi. Ankara, 2014. Çalışma ampute futbolcularda F‐11+
programının fiziksel uygunluk düzeyine etkisi olup olmadığını araştırmak amacıyla yapıldı. Çalışmaya Türkiye Süper liginde ve Lig A da oynayan, 16 ‐ 45 yaşları arasındaki 24 ampute futbolcu katıldı. 12 ampute futbolcu kontrol grubu, 12 ampute futbolcu eğitim grubu olarak ayrıldı. Bireyler vücut kompozisyonu, kassal kuvvet ve kassal endurans, aeorobik güç, anaeorobik güç, hız‐çeviklik ve denge yönünden değerlendirildi. Vücut kompozisyonu sonuçları, kassal kuvvet ve kassal endurans testleri, 12 dakika Cooper Koş ‐ Yürü testi, dikey sıçrama testi, hız testleri, tek ayak üzerinde gözler kapalı sert zeminde ve tek ayak üzerinde gözler açık yumuşak zeminde denge testleri sonuçlarına göre eğitim grubu ampute futbolcuları ilk test ve son testleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklar bulundu (p<0.05). Gözler açık sert zemin ve gözler kapalı yumuşak zemin denge testleri sonuçlarına göre eğitim grubu ampute futbolcular arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Kontrol grubu ilk ve son test sonuçlarına göre VKİ, abdominal, midaksillar, subskapular bölge deri kıvrım kalınlıkları, bel ‐ kalça çevre ölçümleri, dikey sıçrama testi, gözler kapalı yumuşak zemin denge değerlendirmeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklar bulundu (p<0.05). Kontrol grubunda bu parametrelerin haricindeki değerlendirmelerde anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Gruplar arasında VKİ, vücut yağ yüzdesi, bel – kalça çevre ölçümleri, triceps hariç tüm bölgelerdeki deri kıvrım kalınlıkları ve hız testleri sonuçları fark değerleri karşılaştırıldığında eğitim grubunun kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha yüksek oranla düştüğü görüldü (p<0.05). Kassal kuvvet ve kassal endurans ölçümleri, anaerobik güç ölçümleri, gözler kapalı sert zeminde ve gözler açık yumuşak zeminde denge ölçümlerinde gruplar arasında fark değerleri karşılaştırıldığında eğitim grubunda, kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha yüksek oranla arttığı görüldü (p<0.05). Göğüs, midaksillar, uyluk bölgeleri deri kıvrım kalınlıkları, gövde fleksör kas kuvveti değerleri, quadriceps kas enduransı sonuçları, hız testleri sonuçları ve denge testlerinden gözler kapalı sert zemin değerlendirme sonuçları gruplar arasında eğitim öncesi ve eğitim sonrası değerlerin karşılaştırmasında ilk testlerin değerlendirme sonuçlarında anlamlı farklılık var iken (p<0.05), son testlerin değerlendirme sonuçlarında anlamlı farklılık görülmedi (p>0.05). Sonuç olarak F‐11+ eğitim programının ampute futbolcuların fiziksel uygunluk düzeylerini ve performanslarını geliştirdiği gözlendi. Bu eğitim programının düzenli bir antrenman programı olmayan ampute futbolcular ile birlikte çalışan uzmanlara ve ilgili kurumlara yol göstereceği düşüncesindeyiz.
ABSTRACT
Kızılcı, M.H. Effect of F‐11+ program on the physical fitness level of amputee football players. Hacettepe University Health Sciences Institute Prosthetics‐ Orthotics and Biomechanics Program Doctorate thesis. Ankara, 2014. The study is
performed to investigate whether F‐11+ program has an impact on the physical fitness of football players or not. 24 amputee football players who are playing in the Turkish Super Leage and between 16‐45 years of age were the participants of the study. 12 amputees were assigned as the control group while the training group were consisted of other 12 amputees. When the test results were evaluated for body composition, muscle strenght and endurance, 12 minutes Cooper run‐walk, vertical jump, speed and balance tests eyes closed on rigid flooring and standing on one leg on soft flooring; statistically important differences were found between initial and final test data (p<0.05). According to the balance test results when eyes open on rigid flooring and eyes closed on soft flooring, there wasn't any important difference between the amputees of training group (p>0.05). Statistically important differences were found between the first and last test results of chest, midaxillar, thigh region fat thickness, trunk flexion strength, waist‐hip circumferential measurements, vertical jump test and balance test eyes closed on soft flooring (p<0,05). There wasn 't statistical differences except this parameters in the control group (p>0,05). Training group showed an important diminish when the difference values were compared in body mass index, body fat proportion, waist‐hip circumferential measurements, body fat thickness of the body except triceps and speed tests (p<0,05) in between the groups. When the difference values of training group were compared to cotrols, statistically important improvement was found in muscle strength and endurance, anaerobic power and balance with eyes closed on rigid floor and eyes open on soft flor (p<0,05). There weren't any statistical differences while cardiovascular endurance and difference values of pre and post balance test were compared (p>0,05). Statistically important differences were found in the comparison of pre and post values of initial tests in chest, midaxillary and thigh region fat thickness, trunk flexor muscle strength, quadriceps femoris muscle endurance, speed tests and eyes closed balance test on rigid flor (p<0,05) while there weren't any differences between the results of final tests (p>0,05). Consequently it was found that F‐11+ training program has an effect on improving the physical fitness level and performance of amputee football players. F‐11+ training program will be very beneficial to advice the amputee football players, professionals working with the players and the related sports foundations who haven't regular training programs.
İÇİNDEKİLER Sayfa ONAY ... iii TEŞEKKÜR ... iv ÖZET ... v ABSTRACT ... v İÇİNDEKİLER ...vii SİMGELER VE KISALTMALAR ... ix ŞEKİLLER ... x TABLOLAR ... xi 1. GİRİŞ ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 3 2.1. Amputasyon ... 3 2.2. Alt Ekstremite Amputasyonları ... 3 2.3. Alt Ekstremite Amputelerinde Protez Uygulamaları ve Rehabilitasyon ... 5 2.4. Bedensel Engellilerde Spor ... 6 2.5. Amputelerde Spor ... 8 2.6. Ampute Futbolunda Antrenman Programı ... 10 2.7. Amputelerde Fiziksel Uygunluk ... 11 2.7.1. Vücut Kompozisyonu ... 12 2.7.2. Kassal Kuvvet ve Kassal Endurans ... 14 2.7.3. Kardiorespiratuar Endurans ... 14 2.7.4. Esneklik ... 16 2.7.5. Denge ... 17 2.7.6. Hız ve Çeviklik ... 17 3. BİREYLER VE YÖNTEM ... 19 3.1. Bireyler ... 19 3.1.1. Araştırma Dışı Kalma Kriterleri ... 20 3.2. Yöntem ... 20
3.2.1. Değerlendirme ... 20 3.2.2. Fiziksel Uygunluk Testleri ... 21 3.3 İstatistiksel Analiz ... 34 4. BULGULAR ... 35 4.1. Tanımlayıcı Bulgular ... 35 5. TARTIŞMA ... 50 5.1.Öneriler ve Limitasyonlar65 ... 65 6. SONUÇLAR ... 67 KAYNAKLAR ... 68 EKLER EK 1: Anket Formu EK 2: THE 11+ Ek 3: Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurul Raporu
SİMGELER VE KISALTMALAR % Yüzde AYMBESK Ankara Yenimahalle Bedensel Engelliler Spor Kulübü cm Santimetre D Dikey sıçrama mesafesi dk Dakika F‐11+ FIFA 11+ F8W 8 Şekilli Yürüme testi (The Figure‐of‐8 Walk Test) FIFA Uluslararası Futbol Federasyonları Birliği J‐P Jackson‐Pollock kg Kilogram m Metre MBESK Malatya Bedensel Engelliler Spor Kulübü n Birey Sayısı P Güç p Anlamlılık düzeyi sn Saniye SPSS Statistical Package for Social Sciences SS Standart Sapma TFF Türkiye Futbol Federasyonu E.Ö. Eğitim öncesi E.S. Eğitim sonrası V02max Maksimal aerobik güç VAS Görsel Analog Skala (Visual Analogue Scale) VKI Vücut Kitle İndeksi VYY Vücut Yağ Yüzdesi DKK Deri Kıvrım Kalınlığı X Ortalama z Test istatistiği QF Quadriceps Femoris
ŞEKİLLER Sayfa 3.1. Skinfold ile midaksillar bölge deri kıvrım kalınlığı ölçümü ... 23 3.2. Sit ups Testi ... 24 3.3. Push ups testi ... 24 3.4. Dikey Sıçrama Testi ... 26 3.5. Gözler açık ve kapalı yumuşak zemin denge değerlendirmesi ... 28 3.6. Eğitimin uygulanacağı 30 metrelik düz koşu alanı ... 31 3.7. Kalça iç ve dış rotasyonu ile düz koşu ... 32 3.8. Hamstring kasları kuvvetlendirme egzersizi ... 32 3.9. Tek ayak üzerinde denge egzersizi ... 33 4.1. Bireylerin fiziksel özellikleri………35 4.2. Eğitim grubu ampute futbolcuların VKİ, bölgelere göre DKK, VYY, bel – kalça ölçümleri eğitim öncesi ve sonrası karşılaştırılması………....39 4.3. Eğitim grubu ampute futbolcuların kassal kuvvet ve kassal endurans eğitim öncesi ve sonrası sonuçlarının karşılaştırılması………..………40 4.4. Eğitim grubu ampute futbolcuların denge değerlendirmeleri eğitim öncesi ve sonrası sonuçlarının karşılaştırılması………..………42 4.5. Kontrol grubu ampute futbolcuların VKİ, vücut deri kıvrım kalınlıkları, VYY, bel ‐ kalça ölçümleri eğitim öncesi ve sonrası arşılaştırılmas……….43 4.6. Gruplar arası VKİ, VYY, VDK, bel – kalça çevre ölçümleri fark değerlerinin karşılaştırılması………..45
TABLOLAR Sayfa 2.1. Erkekler için standart vücut yağ yüzdelerinin yaşlara göre dağılımı ... 13 2.2. Vücut kitle indeksi ve bel çevre ölçüm sonuçlarının sınıflandırılması. ... 13 2.3. Erkeklerdeki VO2max değerlerinin yaşa göre dağılımı ... 15 3.1. Ölçülen bölgeye göre skinfold aletinin tutuş ve ölçüm şekilleri ... 22 3.2. F‐11+ eğitim programı egzersiz süreleri ve setleri ... 30 4.1. Ampute futbolcuların eğitim düzeyleri, medeni durumları, sigara kullanımları oynanan kulüp açısından dağılımı ... 36 4.2. Ampute futbolcuların haftalık antrenman gün ve saatleri, futbol oynama yılı, amputasyon yaşı, protez kullanım süresi ve kullandıkları protezlerle ilgili karşılaştırma ... 37 4.3. Ampute futbolcuların amputasyon tarafının ve nedeninin, yardımcı cihaz kullanımının, fantom hissi ve ağrısının güdük ağrısının karşılaştırılması ... 38 4.4. Eğitim Grubu ampute futbolcuların kardiyovasküler endurans eğitim öncesi ve sonrası sonuçlarının karşılaştırılması... 40 4.5. Eğitim Grubu ampute futbolcuların anaerobik güç değerlendirmeleri eğitim öncesi ve sonrası sonuçlarının karşılaştırılması ... 41 4.6. Eğitim Grubu ampute futbolcuların anaerobik güç değerlendirmeleri eğitim öncesi ve sonrası sonuçlarının karşılaştırılması ... 41 4.7. Kontrol grubu ampute futbolcuların anaerobik güç denge değerlendirmelerinin E.Ö ve E.S sonuçlarının karşılaştırılması……….44 4.8. Gruplar arası kassal kuvvet ve kassal endurans ölçümleri fark değerlerinin karşılaştırılması ... 45 4.9. Gruplar arası kardiyovasküler ölçümleri fark değerlerinin karşılaştırılması. . 46 4.10. Gruplar arası anaerobik güç ölçümleri fark değerlerinin karşılaştırılması ... 46 4.11. Gruplar arası hız testleri ölçümleri fark değerlerinin karşılaştırılması ... 47 4.12. Gruplar arası denge testleri ölçümleri fark değerlerinin karşılaştırılması ... 47 4.13. Gruplar arasındaki vücut deri kıvrım kalınlıkları, kassal kuvvet ve kassal endurans eğitim öncesi ve eğitim sonrası sonuçların karşılaştırılması ... 48
4.14. Gruplar arasındaki hız testleri ve denge değerlendirmesi eğitim öncesi ve eğitim sonrası sonuçlarının karşılaştırılması ... 49
1. GİRİŞ
Amputasyon herhangi bir nedenle ekstremitenin tamamen veya kısmen kesilmesi olarak tanımlanmaktadır. Amputasyondan sonra meydana gelen fiziksel kayıp kompansatuar hareketlerin oluşmasına, yer çekimi merkezinin değişmesine, yürüme, koşma gibi aktivitelerin azalmasına, enerji tüketiminin ve kalp hızının artmasına, oksijen tüketiminin azalmasına sebep olabilir. Bu fonksiyonel yetersizlikler normal yaşama yeniden uyumu zorlaştırabilmekte, sosyal, mesleki ve psikolojik problemlere neden olabilmektedir (1‐5).
Spor, sağlıklı ve mutlu bir yaşam için gerekli olan bir uğraştır. Spor tüm insanlar için hayatın önemli bir parçasıdır. Engelli bireyler için ise daha farklı bir önem teşkil etmektedir. Çünkü spor, yaşamlarında birçok engelle karşılaşan ve bu engellerin yarattığı stresle birlikte yaşayan engelli bireylere, yeni bir pencere açabilmektedir. Engel türü ve derecesi ne olursa olsun hareket etme, egzersiz yapma, sportif aktivitelere katılma bireye haz vermekte, hareket etmekten duyulan haz da bireyin yaşam motivasyonunu arttırmaktadır (6).
Günümüzde engelli bireylerin spor yapmaları, hem fiziksel hem de ruhsal anlamda gelişmeleri açısından çok önemlidir. Engel grupları içerisinde, bedensel engelliler sınıfında yer alan ampute bireylerin spor yoluyla fiziksel performanslarının artırılması, yaralanmalarının azaltılması, yaşam kalitelerinin yükseltilmesi ve sosyal yaşantıya daha aktif ve etken katılabilmeleri spor yoluyla mümkün olabilmektedir (7).
Engelli bireyler, özel olarak düzenlenmiş yarışma sporlarının eğitim sürecini tamamlayabilmekte, yarışmalara katılabilmekte, başarı ve başarısızlığı yaşayabilmektedir. Bu anlamda da artık kendilerini engelli bir birey olmaktan çok “sporcu” olarak algılamaktadırlar. Bu duygunun verdiği güvenle bireyler engelleri ile başa çıkmasını öğrenebilmektedirler (8).
Ampute bireylerin yaptığı spor branşlarından birisi ampute futboludur. Ampute futbolu üst düzey dayanıklılık, kontrol, kuvvet, esneklik, sürat, çabukluk, strateji gibi sportif performans gerektiren ve bir bacağı olmayan sporcuların kanedyen kullanarak oynadıkları bir futbol türüdür (9).
Sporcuların fiziksel performansları başarıları ile paralellik göstermektedir. Bu yüzden sporcuların fiziksel olarak performanslarını korumak ve artırmak için en az haftada iki kez düzenli olarak antrenman yapmaları gerekmektedir. Bu antrenman programları kuvvet, kardiyovasküler endurans, denge, dayanıklık ve koşu gibi parametreleri içermelidir (10). Bu parametreleri içeren ve Uluslararası Futbol Federasyonları Birliği (FIFA)’ nın ve Türkiye Futbol Federasyonu (TFF)’ nin normal futbol takımlarına önerdiği FIFA 11+ (F‐11+) adlı bir antrenman protokolü bulunmaktadır. Bu protokolün amacı futbolcuların fiziksel performanslarını artırmak ve futbolcuları yaralanmalara karşı korumaktır (11).
F‐11+ antrenman protokolünün etkisini araştıran çalışmalar genellikle sağlıklı elit ve amatör sporcu gruplarında yapılmış ve sporcuların performanslarına ve yaralanma oranlarına olumlu etkisi saptanmıştır (12‐14). Ayrıca ampute futbolcularda performans düzeyini saptayan, performansı etkileyen faktörleri belirleyen ve fiziksel uygunluk değerlendirmelerini araştıran çalışmalar bulunmaktadır (5,6,10,15). Ancak bugüne kadar yapılan çalışmalara bakıldığında; alt ekstremite ampute futbolcularında antrenman programının fiziksel uygunluk düzeylerine olan etkisini araştıran bir çalışma bulunmamaktadır.
Çalışmada Türkiye ampute futbolu süper liginde yer alan takımlardaki ampute futbolcuların fiziksel uygunluk düzeyleri belirlenmiş ve F – 11 + eğitim programının uyarlanmış şeklinin sporcuların fiziksel uygunluk düzeyleri üzerindeki etkisi araştırılmıştır.
Çalışmanın hipotezi:
Hipotez 1: Ampute futbolcularda F‐11+ programı fiziksel uygunluk
düzeyinde etkilidir.
Bu hipoteze göre planlanan çalışma, Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Protez ve Biomekani Ünitesinde ve İnönü Üniversitesi Malatya Sağlık Yüksekokulu Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümünde yapılmıştır. Elde edilen sonuçlar analiz edilerek literatür eşliğinde tartışmada sunulmuştur.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Amputasyon
Amputasyon, fonksiyonel durumu ve günlük yaşam aktivitelerini büyük ölçüde etkileyen major bir travmadır. Ekstremite veya ekstremitelerin tamamen veya kısmen kesilmesi olarak tanımlanan amputasyon, amputasyon nedeni, seviyesi, ve yaş gibi faktörlere göre değişen derecelerde fonksiyonel yetersizliklere, aktiviteye katlımda önemli ölçüde problemlere yol açmaktadır. Amputasyon yapılan ekstremite, kompansatuar hareketler, yerçekimi merkezinin değişmesi, yürüme yetisinin azalması, hızlı yürüyememe veya koşamama, oksijen tüketiminin azalması, enerji tüketiminin artması ve kalp atım hızının artması gibi problemlere sebep olmaktadır (16‐19).
Amputasyon nedenleri ülkeler arasında farklılıklar göstermektedir. Gelişen dünyada yetersiz tedavi edilmiş kırıklar, motorlu araçlardan ve motorlu taşıt kazalarından (motosiklet ve tren) kaynaklanan travma, amputasyon nedenleri arasında en başta gelmektedir. Travmatik amputasyonların büyük çoğunluğu adölesan veya genç erişkinlerde meydana gelmektedir (16,17). Savaş hali veya sivil karışıklık içinde bulunan ülkelerde travma son zamanlarda bütün amputasyonların %80’ inden fazlasına sebep oluşturmaktadır. Gelişmiş ülkelerde sigara kullanımıyla da ağırlaşabilen diabetin vasküler komplikasyonları amputasyonun temel sebebini oluşturmaktadır. Diabetus mellitus, tümörler ve damarları tıkayıcı vasküler hastalıklar amputasyona yol açan major hastalıklardır. Bunlarla birlikte akut ve kronik enfeksiyonlar, metabolik hastalıklar, paraliziler, yanık ve donmalar da amputasyona yol açmaktadır (17 ‐ 19).
2.2. Alt Ekstremite Amputasyonları
Alt ekstremite amputasyonlarının görülme oranı üst ekstremite amputasyonlarına göre yüksektir. Gelişmiş ülkelerde vasküler komplikasyonların alt ekstremite amputasyonun en sık nedeni olduğu görülmektedir (20). Üst ekstremite amputasyonları kavrama ve ince el becerilerini içeren fonksiyonları etkilerken, alt
ekstremite amputasyonlarından sonra yürüme fonksiyonu ve dolayısı ile kişinin mobilitesi önemli ölçüde etkilemektedir (20, 21). Alt ekstremite amputasyonlarına bakıldığında; cinsiyet açısından erkeklerde daha çok görüldüğü söylenmektedir (20).
Alt ekstremite amputasyonları farklı seviyeleri içermektedir (22). En çok görülen amputasyon seviyesi diz altıdır (22). Diz altı amputasyonlarında diz ekleminin korunuyor olması önemli bir özelliktir. Bu özellik yürüme ve enerji tüketimi açısından ampute bireye avantaj sağlar (21,22). Alt ekstremite amputasyonlarında, amputasyon seviyesi yükseldikçe kaybedilen eklem sayısına bağlı olarak, yürüme, koşma, zıplama gibi alt ekstremite fonksiyonları için gerekli enerji miktarında büyük miktarda artış olur, protez eğitim süresi uzar ve bunlara bağlı olarak rehabilitasyon süreci etkilenir (22).
Ampute bireylerin performansını bağımsız yürüme yetenekleri, normal yürüme hızları ve ayakta durma dengeleri belirlemektedir. Amputasyon, mobilite ve protez kullanımı açısından çok önemli olan, görsel, vestibuler ve somatosensoryel sistemlerle etkileşim sonucunda elde edilen proprioseptif bilgide eksikliğe neden olur (23). Propriosepsiyon hem statik hem de dinamik dengenin sürdürülmesinde önemli bir yer tutan duyu sistemidir (24). Ayağın plantar yüzünden alınan kutanöz girdilerin ve proprioseptif bilgilerin dik postürün sürdürülmesinde ve ambulasyonun dengeli bir şekilde gerçekleştirilmesinde büyük rolleri vardır (25). Böylece propriosepsiyonun etkilendiği çeşitli bozukluklarda dengenin sürdürülmesi ve koordineli hareketlerin gerçekleştirilmesi limitlenmektedir (26). Bu nedenle alt ekstremite amputasyonlarından sonra amputelerde, denge ve koordinasyon önemli derecede etkilenmektedir (23,24,27).
Alt ekstremite amputasyonlarında bir ayağın yerden teması kesildiğinde geribildirim ve propioseptif duyunun azalması ile dengesizlik meydana gelebilmektedir. Bilindiği gibi ayakta sabit durmak, yürümek ve kol salınımları sırasında denge korunumu ayak bileği ve kalça kaslarının stratejileri ile kontrol altına alınmaktadır. Alt ekstremite amputelerinde denge ayak bileği kaybından dolayı kalça eklemi mekanizması tarafından kontrol edilmektedir. Normalde yerçekimi merkezi ayak bileği etrafındaki kasların kontraksiyonu ve minimal diz ve kalça
eklemindeki hareketlerle denge sağlanırken, amputelerde bu durum kalça eklemi çevresi kaslar ve gövde hareketleriyle kompanse edilmeye çalışmaktadır.
Ampute bireylerin performansı sadece amputasyon seviyesine bağlı değil, aynı zamanda kullanılan komponentlerede bağlıdır (27). Alt ekstremite amputelerinde, amputasyona eşlik eden osteoporoz, osteoartrit, bel ağrısı gibi kas ‐ iskelet sistemi problemleri de yürümeyi olumsuz etkileyebilmektedir (28). Uygun olmayan protez kullanımı, yetersiz yürüme eğitimi ve bunlara bağlı yanlış alışkanlıkların başlaması, sekonder fiziksel kısıtlamalar için kompansasyonların kullanılması özellikle sağlam taraf yumuşak doku ve kemik yapılara değişen derecelerde yüklenme yaratmakta ve sonuç olarak dejeneratif bozuklukların oluşmasına neden olmaktadır. Genellikle tek taraflı amputelerde yürüyüşün duruş fazı, sağlam taraf ekstremite üzerinde ampute taraf üzerindekine göre daha uzundur. Bu şekilde yürüyen amputelerde, zamanla sağlam taraf eklemler üzerine tekrarlayan yüklenmeler olmakta, bunun sonucu olarak da dejenerasyon ve ağrı gelişmektedir (28). Amputelerde görülen bu tür kas ‐ iskelet sistemi bozukluklarının önüne geçebilmek ve protez uygulamalarının başarılı olması etkili bir rehabilitasyon süreci ile mümkün olabilmektedir (29).
2.3. Alt Ekstremite Amputelerinde Protez Uygulamaları ve Rehabilitasyon
Amputelerin optimum seviyede bir fonksiyona ulaşabilmesinin temelinde amputasyon cerrahisi, uygun protez yapımı ve ampute rehabilitasyonu bulunmaktadır (30). Alt ekstremite amputasyonlarını takiben temel amaç, bireyin yeniden bağımsız bir şekilde yürüyebilmesini sağlamaktır (7). Amputenin, amputasyondan önceki aktivitelerine ve toplumsal yaşamına en güvenilir ve en rahat şekilde dönebilmesini sağlamakta yine rehabilitasyonun amaçlarından biridir (23). Günümüzde uygulanan bir rehabilitasyon programının başarıya ulaşabilmesi için bireyin sadece fiziksel olarak gelişimi değil, yaşam kalitesinin de geliştirilmesi amaçlanarak, daha kapsamlı bir iyileşme hedeflenmektedir (20,31).
Alt ekstremite amputelerinde yaşam kalitesini etkileyebilecek en önemli faktörlerden birisi, amputasyona bağlı olarak gelişen mobilite kaybıdır. Protez,
mobilite kaybını gidererek, amputelerin sosyal yaşama yeniden uyum göstermelerini sağlamaktadır (32). Amputelerin pek çoğu günlük yaşam aktivitelerindeki performansa ve mobiliteye yardımcı olmak için en az 7 saat protez kullanırlar (28). Günümüzde, teknolojik gelişmelerle birlikte yeni materyallerin protez yapımında kullanılmasına bağlı olarak alt ekstremite protezlerinde önemli ilerlemeler sağlanmaktadır. Böylece alt ekstremite amputeleri önceki yıllara göre daha bağımsız ve daha aktif bir şekilde protezlerini kullanabilmektedirler (33). Protez için uygun materyalin seçimi ve protezin fonksiyonel gereksinimleri karşılaması ampute için çok önemlidir (29). Protezin uyumu sağlandıktan sonra topluma yeniden katılımı gerçekleştirmek amacıyla protez eğitim ve rehabilitasyonu gereklidir (32). Topluma yeniden katılım için, rehabilitasyon programında boş zaman aktiviteleri, spor, uygun bir işe veya okula geri dönüş de bulunmalıdır (29,32,34). 2.4. Bedensel Engellilerde Spor Genel olarak, spor ya da fiziksel aktiviteye düzenli katılım, sağlıklı bir yaşam şeklinin temel bir unsuru olarak kabul edilmektedir (35). Çeşitli kaynaklara göre genel populasyonda olduğu gibi engelli populasyonu da, fiziksel aktiviteden fiziksel, ruhsal ve sosyal olarak olumlu etkilenmektedir. Ayrıca alt ekstremite amputasyonlarında da düzenli spor ve fiziksel aktivite katılımının fiziksel ve psikososyal olarak bireyi geliştirdiği görülmektedir (35,36,39,41).
Tüm bu özelliklerin kazandırılmasında en etkin yolun spor ve rekreasyonel aktiviteler olduğu görülmüştür. Spor, fiziksel ve ruhsal yapıya sağladığı destek yanında disiplin, güven, rekabet ve arkadaşlık hislerini uyandırarak bireye sosyal rolünü kazandırmış olacaktır. Engelli için bu sosyal rolün evrensel dili "spor" dur (37).
Bireyin kendi yeteneklerinin farkına varması, kendine yetebilmeyi öğrenmesi ancak rehabilitasyon ve eğitimle gerçekleşebilmektedir. Engelli rehabilitasyonunda spor; kendine güven, denge, kas kontrolü, hareketlerde özgürlük ve koordinasyon kazanmak için kullanılabilir. Spor; engelli, sağlıklı tüm insanları sosyalleştiren, güzel
kötü tüm yaşam değerlerini bir arada paylaşmayı öğreten, ruhsal yapıya sağladığı destek yanında disiplin, rekabet ve arkadaşlık hislerini uyandırarak kişinin bağımsızlığını kazanmasında ve benliğinin oluşmasında önemli bir rol oynamaktadır (37).
Engelli bireylerin sportif etkinliklere katılımı toplumun dikkatini engelli bireylere çekerek, olumsuz tutum ve davranışların değişmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Sportif aktiviteler yoluyla engelliler toplum içinde iş birliği, paylaşım ve kişilerarası iletişim kurallarını öğrenmektedirler (38).
Ancak fiziksel aktiviteye katılımın bu kadar önemli olduğu bu populasyonda, genel populasyona göre fiziksel aktiviteye katılımın daha az olduğu da bilinen bir gerçektir. Bu nedenle günümüzde, engellilerin spora yönlendirilmesi birçok ülkenin amacı haline gelmiştir (39).
Engellilerde spor ilk kez II. Dünya Savaşı sonrasın da Ludwig Guttmann tarafından rehabilitasyonun devamı olarak başlatılmıştır (40). Bowling, okçuluk, bilardo, basketbol ve masa tenisi engelliler için ilk spor dalları olmuştur. Uluslararası ilk spor organizasyonu yine Guttman tarafından 1948' de İngiltere' de paraplejiklerin katıldığı spor ve oyunlar olarak gerçekleştirilmiştir. Engelli bireylerde sporun amacı ve anlamı günümüze kadar değişime uğramıştır. İlk olarak engellilerde spor, rehabilitasyon sonuçlarını iyileştirmek amacıyla başlamasına rağmen daha sonraki yıllarda, engelli bireyler için de sporun bir hak olduğu ve engellilerinde herkes gibi spora katılımlarının gerekliliği belirtilmiştir. Günümüzde ise engellilerde spor, elit düzeyde, heyecanlı ve etkileyici bir şekilde yapılan aktiviteler haline gelmiştir (40).
Paralimpik oyunlar, farklı engelli gruplarından elit sporcuların katıldığı oyunlardır (40). Paralimpik oyunlar ilk kez 1960 yılında Roma Olimpiyatlarında oynanmış ve her 4 yılda bir tekrarlanarak günümüze kadar gelmiştir. 1988 Yaz Oyunları ve 1992 Kış oyunlarından bu zamana kadar paralimpik oyunlar, olimpiyat oyunları ile aynı tesislerde yapılmaktadır. Ayrıca tüm paralimpik oyunlar, Uluslararası Paralimpik Komitesi tarafından yönetilmektedir (40).
Bedensel engelli bireylerin içerisinde bulunan amputelerin yapabileceği birçok spor dalı bulunmaktadır.
2.5. Amputelerde Spor
Ampute bireylerin spora katılımı ve aktif bir yaşam tarzı, hem psikolojik iyilik halini hem de mobiliteyi artırmaktadır (41). Yapılacak olan spor dalı; ampute bireyin özellikleri, ihtiyaçları ve fiziksel kapasitesine uygun olarak seçilmelidir. Ayrıca cinsiyet, spordaki enerji gereksinimi ve proteze olan yüklenme de uygun sporun tespit edilmesinde önemli faktörlerden biridir. Ampute bireyler pek çok sporu yapabilmektedirler. Amputeler arasında en popüler sporların balık tutma, yüzme, yürüme, golf ve bisiklet olduğu da belirtilmektedir (41).
Amputasyon geçirmiş bireylerde sağlıklı populasyona göre spora katılımın düşük olduğu bildirilmiştir. Alt ekstremite amputelerinde spora katılım %11 ile %60 arasında değişmektedir (41). Amputelerde spora katılım oranını yaş, amputasyon seviyesi ve etiyoloji etkileyebilmektedir. Etiyoloji ve amputasyon seviyesinin spora katılıma olan etkileri halen tartışılmaktadır. Dolaşım problemi nedeni ile amputasyon geçiren bireylerin diğer amputasyon nedenlerine göre, spora katılımlarının daha düşük olduğu ve amputasyon seviyesi yükseldikçe bu oranın daha çok azaldığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Ancak amputasyon nedeni ve amputasyon seviyesi faktörlerinin spora katılımı etkilemediğini bildiren araştırmalar da vardır (42,43). Bu çalışmaların hepsinde ortak olan görüşün yaş olduğu ve yaşın, amputelerin spora katılım oranını etkilediği, daha genç yaşlardaki amputelerin spora katılım oranlarının daha yüksek olduğu bildirilmiştir (42,44).
Amerika' da amputelerin %61' inin, Avrupa'da ise %11‐39' unun düzenli olarak spora katıldıkları gösterilmiştir (41). İki kıta arasındaki bu büyük farkın yaştan kaynaklandığı, Amerika' da çalışmaya dahil edilen yaş ortalamasının Avrupa' daki yaş ortalamasına göre daha düşük olduğu belirtilmiştir. Amputasyonu takiben spora katılımı engelleyen amputasyona ait özelliklerin dışında başka faktörler de bulunmaktadır. Bu faktörler, uygun olmayan protez, ekonomik nedenler, ulaşılabilirlik ve ulaşımdaki kısıtlılıklar, düşük performans ve bilgi eksikliği olarak gösterilmektedir (41).
Son yıllarda tüm engel gruplarında olduğu gibi ampute bireylerde de spora katılım ile ilgili büyük ilerlemeler kaydedilmiş, bireysel veya grup olarak ulusal ve
uluslar arası seviyelerde amputeler sporla ilgili başarılı sonuçlar elde etmişlerdir (45).
Ampute bireyler atletizm, masa tenisi, okçuluk, atıcılık, halter, tekerlekli sandalye basketbol, oturarak voleybol, yüzme, tenis, badminton, kayak gibi pek çok bedensel engellilere yönelik spor dalını seçebilmektedirler (46). Ampute bireylerin yoğun ilgi gösterdiği spor dallarından birisi de ampute futboldur. Ampute bireyler arasında ampute futbola olan ilgi günden güne artmaktadır (10).
Ampute futbol fikri 1980' de Amerikalı ampute Don Bennet tarafından ortaya atılmıştır (48). Her şey Bay Bennet' in çocuklarının oynadığı topun yolunu şaşırarak onun önüne düşmesi sonucunda gelişmiştir. 1990 yılında uluslararası oyunlar başlamış ve bir süre sonra Dünya Ampute Futbol Federasyonu kurulmuştur (48). Dünyada ve ülkemizde de ampute futbolun paralimpik oyun olma yolunda çalışmaları devam etmektedir.
Dünya Ampute Futbol Federasyonu' na göre, bir ampute futbol takımında 6 saha içinde oyuncu ve bir kaleci olmak üzere toplam 7 oyuncu bulunmaktadır. Protez kullanımı saha içinde maç oynanırken bütün oyuncular için yasaktır (10). Kaleci, tek taraflı üst ekstremite amputasyonuna sahiptir ve topa güdüğü ile dokunmaması gerekir (10,49). Saha içi oyuncular ise tek taraflı alt ekstremite amputelerinden oluşur ve oyun sırasında bilateral ön kol destekli koltuk değneği (kanedyen koltuk değnekleri) kullanırlar (49). Kurallara göre eşitliği sağlamak için güdük ve kanedyenlerin topla temas etmemesi gereklidir (49). Bir maç toplamda 50 dakika olup, 25 dakika olan iki devrede tamamlanmaktadır (48). Saha uzunluğu 60m, genişliği ise 40m' dir. Maçlar sentetik zemin, halı saha veya normal çim zeminlerde oynanabilmektedir (50).
Bugün dünyada Brezilya, İngiltere, ABD, Ukrayna, Rusya, Özbekistan, Gana, İran gibi ülkelerde ampute futbol ligi bulunmaktadır (45). Türkiye Ampute Futbol Ligi ise 2009 yılında kurulmuştur. Şu an ligde 10 takım yer almaktadır (45).
Ampute futbol, amputeler için iyi bir kas kuvveti, denge, anaerobik güç, koordinasyon gibi yüksek fiziksel uygunluk gerektiren bir spordur (10). Bu spora bağlı amputelerde yaralanmalar da fazlaca görülmektedir. Yaralanma hızı ile ilgili
yapılan araştırmalar, amputelerin futboldaki yaralanma hızı ile sağlıklı bireylerin futboldaki yaralanma hızlarının benzediğini göstermektedir (46).
Ampute futbola katılımın, amputelerin hem rehabilitasyonunda hem de rekreasyonel aktivitelerinde önemli rol oynadığı düşünülmektedir (48).
2.6. Ampute Futbolunda Antrenman Programı
Futbol, aerobik ve anaerobik eforların dönüşümlü olarak kullanıldığı kuvvet,
hız, esneklik, çeviklik, gerek kardiyovasküler gerekse kassal dayanıklılık ve koordinatif yetenekler gibi motor becerilerin yüksek derecede etkili olduğu bir spor dalıdır (51, 52). Ayrıca futbol antrenmanı planlı bir şekilde vücut performans yeterliliğinin gelişimine yönelik tüm önlemleri kapsamaktadır (53).
Futbol oyununda çeşitli psikolojik, zihinsel, fizyolojik, teknik ve taktik özelliklerin gelişiminin yanında, motor özelliklerin gelişimine de ihtiyaç duyulmaktadır (54). Ampute futbolu da üst düzey dayanıklılık, kuvvet, esneklik, sürat, çabukluk ve strateji gibi sportif performans, beceri, üst düzey kontrol gerektiren ve bir bacağı olmayan sporcuların kanedyen kullanarak oynadıkları bir futbol türüdür. Ampute futbolunda bu motor özelliklerin fiziksel uygunluğu etkilediği düşünüldüğünde, antrenmanlar özelleşmiş olduğu kadar, bilimsel temellere de dayanmalıdır (55,57).
Fiziksel kondüsyon, teknik ve taktik performans, futbol gibi takım sporlarındaki performans ölçümü için çok önemli değişkenlerdir. Futbol oyununun kompleks olmasından dolayı bu önemli değişkenleri araştırmak çok zordur (56). Futbolcular, futbolun fizyolojik gereksinimlerinin üstesinden gelmek için bir kaç fiziksel uygunluk bileşeninin karşısında yetenekli olabilirler. Alandaki fiziksel uygunluk testlerinin kullanımı amatör ve profesyonel düzeydeki futbol oyuncularının, fiziksel uygunluğu için yeteneklerinin incelenmesinde yardımcı olur.
Ampute futbol takımlarında oyuncuların mevkilerine göre seçimi büyük ölçüde fiziksel görüntüleri (boy uzunluğu, vücut ağırlığı, amputasyon seviyesi) ile orantılı olmaktadır ve bu da oyuncuların fiziksel kapasitelerine ve motor yetilerine ne derece uygun mevkilerde oynadıklarıyla bağlantılıdır. Hücum oyuncularının
görevi rakip savunma oyuncularının oyun kurmalarını ve ilerleyişini engellemek veya durdurmaktır. Genellikle bu oyuncular çevik, hızlı ve dengesi yüksek oyunculardır (58).
Savunma oyuncularının ise top kapma, top taşıma, pas verme ve hücum oyuncularını engelleme gibi görevleri bulunmaktadır ve bu oyuncuların kuvvet ve dayanıklılık performansının diğer oyunculara göre daha iyi olması gerekmektedir.
Sporcuların fiziksel performansları başarıları ile paralellik göstermektedir. Performans hakkında belirgin bir fikre sahip olabilmek için fiziksel uygunluk testleri sıklıkla kullanılmaktadır ( 59).
Sporcuların fiziksel olarak performanslarını öncelikle korumak ve daha sonra artırmak için en az haftada iki kez düzenli olarak antrenman yapmaları gerekmektedir. Bu antrenman programları kuvvet, kardiyovasküler endurans, denge, dayanıklık ve koşu gibi parametleri içermelidir. Bu parametreleri içeren FIFA’ nın ve TFF’ nin normal futbol takımlarına önerdiği F – 11 + adlı bir antrenman protokolü bulunmaktadır. Bu protokolün amacı futbolcuların fiziksel performanslarını artırmak ve futbolcuları yaralanmalara karşı korumaktır (60).
F‐11+ programı; basit, kolay hatırlanabilen, az zaman alan, spora özel olan ve fair play’ i artıran egzersizlerden oluşmaktadır (62). Toplamda 15 adet olan bu egzersizleri; yüzüstü dirsekler üzerinde yükselme, yan yatışta dirsek üzerinde yükselme, hamstring kuvvetlendirme, tek ayak üzerinde çömelme, tek ayak üzerinde göğüs pası, tek ayak üzerinde öne eğilme, tek ayak üzerinde “8” şekli yapılması, çizgi üzerinde, zıplama, zigzag koşu, düz koşu, tek ayak üzerine zıplama oluşturmaktadır (61).
2.7. Amputelerde Fiziksel Uygunluk
Fiziksel uygunluk; mesleki, rekreasyonel ve günlük aktiviteleri yorgunluk açığa çıkarmadan yapabilme yeteneğidir (63,64).
Genel olarak fiziksel uygunluk; vücut kompozisyonu, kassal kuvvet ve kassal endurans, kardiorespiratuar endurans, esneklik, denge, hız, anaerobik ve aerobik
güç gibi komponentleri içerir (65,66). Son yıllarda engelli bireylerde uygulanan rehabilitasyonda fiziksel uygunluğun önemi giderek artmaktadır (7).
Ampute bireylerde değerlendirme testleri genellikle fonksiyonel ve mobilitedeki limitasyonları veya yaşam kalitesini belirlemek için kullanılır (67). Fonksiyonel ölçümler; yürüme mesafesi, yürüme hızı, sandalyeden kalkma veya sandalyeye oturma, merdiven inme veya çıkma, değişik zeminlerde yürümeyi içerir (67). Bir başka sınıflandırmaya göre fiziksel uygunluk unsurları, sağlıkla ilişkili fiziksel uygunluk ve motor uygunluk olarak ikiye ayrılmaktadır (68). Sağlıkla ilişkili olan fiziksel uygunluk, kassal uygunluk, aerobik uygunluk, esneklik, vücut kompozisyonu ve biyokimyasal parametreler olarak 5 grupta, motor uygunluk ise hız, koordinasyon, çeviklik ve patlayıcı kuvvet olarak 4 grupta sınıflandırılmaktadır (68). Bir diğer kaynağa göre ise sağlıkla ilişkili fiziksel uygunluk parametreleri vücut kompozisyonu, kassal endurans, kassal kuvvet, kardiovasküler endurans ve esnekliktir (69). Fiziksel uygunluk komponentlerinden literatürde sıklıkla kullanılanlar aşağıda daha detaylı bir şekilde tanımlanmıştır. 2.7.1. Vücut Kompozisyonu Vücut komposizyonu kas, yağ, kemik ve vücudun diğer görünen kısımlarının rölatif miktarları ile ilişkili olan fiziksel uygunluğun sağlıkla ilgili bir parametresidir (70). Pek çok çalışmada vücut ağırlığı, boy uzunluğu, çevre ölçümleri gibi veriler toplanarak vücut kompozisyonu belirlenmeye çalışılmıştır (10,71,72). Vücut kompozisyonu, hem fizyolojik hem de fonksiyonel sağlık için önemli yer tutmaktadır (66).
Vücut yağ oranı, vücut kompozisyonunu belirlerken en çok ölçülen değerlerden biridir (66). Vücuttaki yağ miktarı arttıkça vücudun hareket yeteneğinin olumsuz olarak etkilendiği ve çeşitli kronik hastalıkların görülme sıklığının arttığı bildirilmektedir (66). Ayrıca vücut yağ oranlarının cinsiyet ve yaşa göre değiştiği gösterilmiş, kadın ve erkekler için çeşitli yaşlarda alt ve üst sınırlar belirlenmiştir. Erkekler için vücut yağ yüzdesi standartları tabloda gösterilmiştir (73) (Tablo 2.1).
Tablo 2.1. Erkekler için standart vücut yağ yüzdelerinin yaşlara göre dağılımı. Yaş 20‐29 30‐39 40‐49 50‐59 60 ve üzeri Çok düşük <11 <12 <14 <15 <16 Düşük 11‐13 12‐14 14‐16 15‐17 16‐18 Optimal 14‐20 15‐21 17‐23 18‐24 19‐25 Biraz yüksek 21‐23 22‐24 24‐26 25‐27 26‐28 Yüksek >23 >24 >26 >27 >28 Boy uzunluğu ve vücut ağırlığı değerlerinin kaydedilmesiyle elde edilen vücut kitle indeksi (VKİ) de vücut kompozisyonu değerlendirilirken sıklıkla kullanılmaktadır. Engelli bireylerde VKİ ölçümleri sırasında boy uzunluğunu belirlerken kalça ve diz eklemlerindeki kontraktürleri, vücut ağırlığını ölçerken ise amputasyon seviyesi, güdük boyu ve güdük hacmini dikkate almak gerekir. Bu gibi limitasyonlar yanıltıcı sonuçlar oluşmasına sebep olabilmektedir (66). Ayrıca çap ve çevre ölçümleri de yaygın olarak vücut kompozisyonunu belirlemek için kullanılan antropometik ölçümlerdendir (68). Tablo 2.2’ de erkeklerde VKİ ve bel çevresi standartları gösterilmiştir (74,75). Tablo 2.2. Vücut kitle indeksi ve bel çevre ölçüm sonuçlarının sınıflandırılması. VKİ (kg/m2) Zayıf < 18.5 Normal 18.5 ‐ 24.9 Kilolu 25 ‐ 29.9 Obez > 30 Bel Çevresi (cm) Normal (Sağlıklı) < 94 Biraz riskli 94‐101 Yüksek riskli > 101
2.7.2. Kassal Kuvvet ve Kassal Endurans
Kas‐iskelet fonksiyonelliği fiziksel uygunluğun 3 parametresinin birleşiminden oluşur. Bunlar kassal kuvvet, kassal endurans ve esnekliktir (66). İyi bir postürün devamlılığı, bağımsız yaşam ve boş zaman aktivitelerine katılım için kassal kuvvet, endurans ve esnekliğin belirli seviyelerde olması gerekmektedir.
Kassal kuvvet, bir kasın veya kas grubunun dirence karşı istemli olarak bir kez kasılarak ürettiği maksimum kasılma gücünün miktarı ile ilişkili olan fiziksel uygunluğun sağlıkla ilgili bir parametresidir (68, 70, 76). Kassal endurans ise, kas gruplarının çok tekrarlı veya uzun süreli olarak ortaya çıkardıkları güç yeteneği ile ilişkili olan fiziksel uygunluğun sağlıkla ilgili bir parametresidir (70).
Eklemde hareket oluşmuyorsa kas kasılması statik, eklemde hareket oluşuyorsa kas kasılması dinamik olarak isimlendirilmektedir (68). Kassal kuvvet ve endurans iki tip kasılma için de ölçülebilmektedir. Ölçümler için dinamometreler, tensiyometreler, elektro mekanik araçlar, sabit dirençler ve değişken dirençli egzersiz makineleri kullanılmaktadır (68).
Örneğin kablolu tensiyometre ile 38 farklı kas grubunun izometrik kuvveti belirlenebilmektedir. Push‐up, pull‐up gibi bireylerin kendi ağırlıkları kullanılarak da kassal kuvvet ve endurans ölçülebilmektedir (66, 68).
2.7.3. Kardiorespiratuar Endurans
Kasın kontraksiyonu için enerji gerekmektedir. Kontraksiyon ile kimyasal enerji mekanik enerjiye dönüşmektedir. Bu enerji dönüşüm sürecinde, 2 çeşit enerji metabolizmasından (anaerobik ve aerobik) söz edilmektedir. Gerekli olan enerjinin kısa süre içerisinde oksijensiz bir ortamda elde edilmesine "anaerobik", oksijenli bir ortamda uzun süre içerisinde elde edilmesine ise "aerobik" metabolizma denilmektedir (77).
Aerobik kapasite, devam eden fiziksel aktivite boyunca dolaşım ve solunum sistemlerinin enerji sağlayabilme ve yorgunluk nedeniyle oluşan atıkları uzaklaştırabilme yeteneği ile ilişkili olan fiziksel uygunluğun sağlıkla ilgili bir parametresidir (70,76). Aerobik kapasite veya aerobik uygunluk sağlığın hem
fizyolojik hem fonksiyonel yönleriyle ilişkili olduğundan fiziksel uygunluğun en önemli komponenti olarak da tanımlanabilir (66).
Maksimal oksijen tüketimi, (Max VO2), bireyin bir dakikada ulaşabildiği oksijen tüketim düzeyidir (68). Yani oksidatif sistemin kapasitesidir. Bu kapasite, enerjinin büyük miktarda aerobik sistemden kaynaklandığı dayanıklılık aktivitelerinde ciddi rol oynamaktadır. Sedanter bireyler için dakikada tüketilen ortalama oksijen 3‐4 Litre iken, sporcular için bu değer 5‐6 Litredir. Bu değer vücut ağırlığından da etkilenmektedir çünkü sporcunun ağırlığı arttıkça oksijen tüketimi de artma eğilimindedir. Vücut ağırlığının etkisini ortadan kaldırmak için, V02max vücut ağırlığına bölünür (68). Böylece, 3 L/min ÷ 60kg= 50ml.kg‐1.min‐1 Ayrıca VO2max bireyin yaşıyla da ilişkili olup çocukluktan itibaren artarak 20' li yaşlarda zirveye ulaşır (68). Daha sonra yavaşça azalır. Tablo 2.3’ de, erkeklerdeki V02max değerlerinin yaşa göre değişimleri gösterilmektedir (68). Tablo 2.3. Erkeklerdeki VO2max değerlerinin yaşa göre dağılımı.
YAŞ DÜŞÜK YETERLİ ORTA İYİ YÜKSEK
20‐29 <25 25‐33 34‐42 43‐52 ≥53 30‐39 <23 23‐30 31‐38 39‐48 ≥49 40‐49 <20 20‐26 27‐35 36‐44 ≥45 50‐59 <18 18‐24 25‐33 34‐42 ≥43 60‐69 <16 16‐22 23‐30 31‐40 ≥41
Aerobik uygunluğun ölçümünde direk ve dolaylı olarak gerçekleştirilen testler vardır (37). Maksimal egzersiz testleri ile direk ölçümler mümkündür. Koşu bandı, bisiklet ve kol ergometreleri maksimal testlere örnek olarak verilebilir. Ancak bu testler riskli, pahalı ve zaman alıcı olması yönünden pratik değildir. Bu nedenle araştırmacılar daha çok submaksimal ve saha testlerini tercih etmektedirler (37).
Harvvard Step testi ve 12 dakika koş‐yürü testi de bunlar için örnek testler olarak gösterilebilir (37,77).
Anaerobik kapasite, maksimal ve supramaksimal fiziksel aktivite sırasında iskelet kaslarının anaerobik enerji sistemlerini kullanarak meydana getirdiği iş kapasitesidir (37). Çoğunlukla anaerobik güç olarak tanımlanmaktadır. Patlayıcı güç olarak da isimlendirilen anaerobik güç, anaerobik metabolizma ile ilişkilidir. Çeşitli testler kullanılarak anaerobik güç belirlenmektedir (37). Bunlara Wingate testi ve dikey sıçrama testi örnek olarak verilebilir (37,77).
2.7.4. Esneklik
Bir eklemin veya bir dizi eklemlerin tüm hareket açıklığında serbest olarak hareket edebilme yeteneği ile ilişkili olan fiziksel uygunluğun sağlıkla ilgili bir parametresidir (68). Başka bir tanıma göre esneklik, eklemlerin hareket açıklığı ile fonksiyonel hareket kapasitesidir (78). Vücudun tüm eklemlerinin yeterli düzeyde esnek olması kas ‐ iskelet sistemi yaralanmalarının önlenmesi ve fonksiyonel bağımsızlığın korunmasında önemli rol oynar (68). Ayrıca sportif anlamda bir başarı için de esneklik önemli bir fiziksel uygunluk parametresidir (79). Esneklik, relatif ve mutlak esneklik olmak üzere iki şekilde değerlendirilebilir:
Relatif Esneklik Testi: Vücudun belli bir bölümünün uzunluk veya genişlik
olarak da ele alınması ile değerlendirilir. Böylece hareket sadece fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerini içermez (77).
Mutlak Esneklik Testi: Sadece hedefe yönelik hareket ölçülür. Vücut
kısımlarının uzunluğu veya genişliği değil, yalnızca performansın hedefe ulaşıp ulaşmadığı değerlendirilir (77).
Gonyometre, mezura gibi araçlar kullanarak esneklik ölçülebilmektedir (55). Dengeyi değerlendirmek için bu araçların kullanıldığı çeşitli yöntemler bulunmaktadır. Omuz esnekliği için modifiye Apley testi, kalça fleksörlerinin esnekliği için modifiye Thomas Testi, Hamstring ve sırt eksantör esnekliği için otur‐ uzan testi en sık kullanılan esneklik testleridir (66).
2.7.5. Denge
Denge, statik veya dinamik şartlarda vücudun ağırlık merkezini destek yüzeyi üzerinde minimal sapma ile sağlayabilmektir (24). Ayakta durma dengesinin sağlanabilmesi günlük aktiviteler için önemlidir (80). Farklı yöntemlerle denge değerlendirilmektedir (37). Örnek olarak skalalar, gözler açık‐kapalı yapılan testler, kuvvet platformları verilebilir (37). Ucuz ve kolay ulaşılabilir testlerle birlikte pahalı yöntemler de bulunmaktadır (37,23).
Amputelerde proprioseptif duyunun azalması dengenin sağlıklı bireylere göre daha zayıf olmasını açıklayan en temel nedendir (23,81‐83). Ayrıca amputelerde lateral yönde dengedeki sapmalarda artış olduğu da ifade edilmektedir (80, 82, 83). Tek taraflı amputelerde sağlam taraf üzerinde dengenin sağlanması ile fonksiyonlar başarılı bir şekilde gerçekleştirilebilmektedir (80). Buna göre, sağlam taraf üzerindeki dengenin seviyesine göre fonksiyonel sonuçlarda tahmin edilebilmektedir (83).
Yapılan bir çalışmada amputelerin fiziksel kapasitelerinin yürüme becerisinin gelişmesine ve yeniden kazandırılmasına olan etkisi araştırmıştır. Fiziksel kapasite komponentleri olarak kas kuvveti, denge, aerobik kapasite, anaerobik kapasite ve esneklik değerlendirilmiştir. Denge ile yürüme becerisi arasında kuvvetli bir ilişki bulunurken, diğer parametreler ile yürüme becerisi arasında yeterli ilişki saptanmamıştır (83). Diğer bir çalışmada amputasyondan sonra denge eğitiminin hem yürüme becerisinin geliştirilmesinde hem de yeniden kazandırılmasında önemli olduğu gösterilmiştir (84). Sonuç olarak amputasyon sonrası dengenin geliştirilmesi yürüme becerisi için etkili bir yöntem olarak tespit edilmiştir. 2.7.6. Hız ve Çeviklik Hem hız hem çeviklik günlük yaşam aktiviteleri ve spor aktiviterinde gerekli olan özelliklerdir. Hız, çok çabuk hareket etme veya yer değiştirme kapasitesini gösterir (85,86). Diğer bir tanıma göre ise hız, vücudun bir parçası veya tümünü büyük bir hızda hareket ettirmek anlamına gelir (86). Çeviklik ise tek bir yetenek olmayıp birkaç yeteneğin birleşimidir ve vücudun veya vücut kısımlarının yönlerini
hızlıca ve doğru bir şekilde değiştirme yeteneği olarak tanımlanmaktadır (79,85). Örnek olarak saha testlerinden fonksiyonel hareketlilik için L testi ve 8 şekilli yürüme testi kullanılabilmektedir (87,88).
3. BİREYLER VE YÖNTEM
3.1. Bireyler
Çalışma, ampute futbolcularda F‐11+ eğitim programının fiziksel uygunluk düzeyi üzerindeki etkisini araştırmak amacıyla Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Protez ve Biomekani Ünitesi'nde ve İnönü Üniversitesi Malatya Sağlık Yüksekokulu Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümünde yapıldı. Çalışmaya Türkiye Ampute Süper Liginde ve Lig A da oynayan, 16 ‐ 45 yaşları arasındaki 28 ampute futbolcu dahil edildi. Çalışma gruplarında yer alan, bir futbolcu kulübünden ayrıldığı için, iki futbolcu düzenli programı takip edemediği için ve bir futbolcu da yaralanma nedeniyle çalışma dışı bırakıldı. Kontrol grubu 2012 yılı sezon şampiyonu olan takımdan 12 ampute futbolcu seçilerek, çalışma grubu ise süper lig ve lig A’ da oynayan 12 ampute futbolcu seçilerek oluşturuldu. Kontrol grubuna fiziksel uygunluk değerlendirme testleri yapıldı. Kontrol grubundaki ampute futbolcular kendi antrenman programlarını yürüttüler ve veriler çalışmanın başında ve sonunda toplandı. Çalışma grubuna çalışmanın başında fiziksel uygunluk değerlendirme testleri yapıldı, daha sonra ampute futbolculara uyarlanmış F‐11 + eğitim programı antrenman programlarına uyarlandı ve 10 hafta uygulama devam etti. 10 hafta sonunda değerlendirmeler tekrar yapılıp iki grup arasında veriler karşılaştırıldı.
Çalışmanın başlangıcında her bireyden çalışmayı kabul ettiklerine dair aydınlatılmış onam formu alındı. Çalışmaya benzer daha önce bir araştırma olmaması nedeniyle, doğru birey sayısına ulaşabilmek için güç analizi kullanıldı. Araştırmaya dahil edilme kriterleri: • Çalışma olgusu olmayı kabul etmek, • Yaş olarak 16‐45 yaş aralığında olmak, • Türkiye Süper Lig veya Lig A da ampute futbolu oynuyor olmak, • Sistemik herhangi bir hastalığının olmaması,
• Sadece alt ekstremite unilateral ampute olmak ve üst ekstremitede herhangi bir ekstremite noksanlığı bulunmamak,
• Testleri yapabilecek ve tamamlayabilecek zihinsel ve fiziksel aktivite düzeyinde olmak,
• Futbolcu grubuna dahil edilmek için ayrıca en az bir yıldır ampute futbola devam etmek. 3.1.1. Araştırma Dışı Kalma Kriterleri • Çalışmayı kabul etmemek, • Ciddi düzeyde görme ve algılama bozukluğu olması, • Testlerin yapılmasına izin vermeyen ağrının olması, • Nörolojik disfonksiyonun görüldüğü hastalıklara (felç, multiple skleroz vb.) sahip olmak,
• Çalışma süreci boyunca aktif futbol oynamayı bırakan ve eğitim programını üst üste 3 hafta aksatan sporcular araştırmadan çıkarılmıştır. Çalışma Hacettepe Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından GO 13/44 ‐10 kayıt numarasıyla 04/03/2013 tarihli toplantıda değerlendirilerek tıbbi etik açısından uygun bulundu.
3.2. Yöntem
3.2.1. Değerlendirme
Sporcuların değerlendirileceği test ve anketler literatür taranarak uygulanabilir test bataryası ve anketler oluşturuldu; 1. Sporcuların özelliklerinin kaydedilmesi 2. Vücut komposizyonu 3. Kassal kuvvet ve endurans 4. Aerobik Güç 5. Anaerobik Güç 6. Esneklik 7. Denge 8. Hız ve Çeviklik
Testler sezonun ikinci yarısından itibaren başlayıp 10 hafta boyunca uygulandı. İlk test sezonunun ilk yarısının bitiminde uygulandı, ikinci test ise takip eden 10 hafta sonunda tekrarlandı. 1. Sporculara ait özelliklerinin alınması Çalışmaya dahil edilen bireylere ait aşağıdaki bilgiler kaydedildi: • Güncel bilgileri (adres, telefon, e‐mail) • Yaş • Boy uzunluğu • Vücut ağırlığı • Eğitim düzeyi • Medeni durumu • Mesleği • Sistemik hastalıkları • Amputasyon nedeni ve tarafı • Güdük uzunluğu • Sigara kullanımı • Spor alışkanlığı • Ağrı • Yürüme yardımcıları 3.2.2. Fiziksel Uygunluk Testleri Vücut Kompozisyonu Vücut kitle indeksi (VKİ); protezsiz vücut ağırlığının, boy uzunluğunun metre cinsinden karesine bölünmesiyle elde edildi. Deri kıvrım kalınlığı (DKK) Cambridge Scientific Industries tarafından üretilen Lange Skinfold Aleti kullanılarak belirlendi (Şekil 3.1). Deri kıvrım kalınlığı ölçüldü. Ölçümler ayakta dururken yapıldı. Tablo 3.1’ de ölçümlerin yapıldığı yerler ve ölçüm yöntemleri ile ilgili bilgiler görülmektedir. Daha sonra vücut yağ yüzdesi aşağıda üç adımda gösterilen Jackson‐Pollock (J‐P) yöntemi (72) kullanılarak hesaplandı.
Jackson‐Pollock (J‐P) yöntemine göre: 1. Göğüs + abdomen + uyluk = Deri kıvrım kalınlıkları Toplamı 2. Vücut Yoğunluğu = 1.10938 ‐( 0.0008267*ST) + (0.0000016*ST2) – ( 0.0002574*yaş) 3. Vücut Yağ Yüzdesi = (495 / Vücut Yoğunluğu) ‐ 450 Tablo 3.1. Ölçülen bölgeye göre skinfold aletinin tutuş ve ölçüm şekilleri. Ölçülen bölge Skinfold aletinin tutuş şekli Ölçüm şekli
Abdominal Vertikal tutuş Umbilikusun 2cm sağ tarafından ölçüm yapıldı.
Triceps Vertikal tutuş Kollar gevşek gövde yanında, dirsekler ekstansiyonda dururken akromion ile olekranon arasındaki uzaklığın orta noktasından ölçüm yapıldı. Göğüs Diagonal tutuş Göğüs ucu ile anterior aksillar çizgi arasındaki uzaklığın orta noktasından, kadınlar için ise bu uzaklığın 1/3 aksillaya yakın kısmından yapıldı. Midaksillar Horizontal tutuş Sternumun xiphoid çıkıntısından çizilen yatay çizginin‐orta aksillar çizgiyi kestiği noktadan deri yere paralel katlanarak ölçüm yapıldı. Kol yere paralel olacak şekilde öne doğru kaldırıldı.
Subskapular Diagonal tutuş Skapulanın inferior açısının l‐2cm aşağısından ölçüm yapıldı. Suprailiak Diagonal tutuş Anterior aksillar çizgiden aşağıya doğru indirilen çizginin krista iliaka üzerindeki doğal açısından ölçüm yapıldı. Uyluk Vertikal tutuş Kalça eklemi ile patellanın proksimal kenarı arasındaki uzaklığın orta noktasından ölçüm yapıldı. Ağırlık ölçüm yapılmayan ayak üzerine verildi, ölçüm yapılan ekstremitenin dizi hafif fleksiyonda, ayağı yer ile temasta ve gevşek durumda tutuldu.
Şekil 3.1. Skinfold ile midaksillar bölge deri kıvrım kalınlığı ölçümü
Bel çevre ölçümü için mezura kullanıldı. Adipoz doku ve yağsız vücut kitlesi ile ilişkili olduğundan bu ölçüm uygulandı. Mezuranın "0" başlangıç ucu sol elde diğer ucu ise sağ elde tutuldu. "0" ucu ile "ölçülen sayı" üst üste değil yan yana getirildi (74,75).
Kassal Kuvvet ve Endurans
• Sit‐ups izotonik: Katılımcı dizleri bükük bir şekilde sırtüstü yattı. Karın kaslarının kuvvetine göre kollara pozisyon verilerek katılımcıdan dizlerine doğru scapulanın inferior açısına kadar sırasıyla baş, boyun ve omuzlarını yukarı kaldırması istendi. 1 dakika (dk) süredeki hareket sayıları kaydedildi (Şekil 3.2) (47).
• Push‐ups izotonik: Katılımcıdan yüzüstü pozisyona gelerek kalçası yerde kalacak şekilde kolları üzerine kalkması istendi. 1 dk süredeki hareket sayıları kaydedildi (Şekil 3.3)(47).
• Gövde fleksörleri: Katılımcı dizleri bükük bir şekilde sırtüstü yattı. Karın kaslarının kuvvetine göre kollara pozisyon verilerek kişiden dizlerine doğru sırasıyla baş, boyun ve omuzlarını yukarı kaldırması istendi. Daha sonra bu pozisyonda dayanabildiği süre kaydedildi.
• Quadriceps Femoris (QF) enduransı: Bireyler dizler fleksiyonda oturma pozisyonunda iken sağlam ekstremiteye bağlanan elastik dirençli egzersiz bandına karşı diz ekstansiyonu yapması istendi. 1 dk süredeki hareket sayıları kaydedildi. Şekil 3.2. Sit ups Testi Şekil 3.3. Push ups testi
