Bukkal Mukoza
Komissüroplasti
Fleplerinin Kullanımı İle Bilateral Oral
Bilateral Oral Commissuroplasty Using Buccal Mucosa Flaps
1. Erol DEMİRSEREN *, O. Murat ÖZDEMİR *, Zeki CAN *, Özgür PEKTAŞ **, M. Serdar GÜLTAN *
ÖZET
Mikrostomi konjenital olabildiği gibi, sıklıkla akkiz olarak ortaya çıkmaktadır. Sonuçta ortaya çıkan deformite, kişinin kendi kendine ağzını açma kapasitesini sınırlar ve dikkat çekici bir şekil bozukluğu oluşturur. Ağız açıklığının daralması; besin-lerin alınmasını, protezbesin-lerin yerleştirilmesini, dental hijyenin sağlanmasını ve diş tedavilerinin yapılmasını kısıtlar. Bu yazıda, cerrahi girişim sonrasında mikrostomi nedeniyle başvuran bir olguda, komissüroplasti ile elde edilen sonuç sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Mikrostom i, Komissüroplasti, Converse yöntemi
SUMMARY
Microstomia, besides being congenital, can often be
acquired. The resulting deformity limits the extent to vvhich an
individual can öpen his m outh and produces m arked
disfigurem ent. Narrovving of the oral apertura also limits introduction of food, insertion of dentures, dental hygiene, and
dental treatm ent. in this paper, commissuroplasty technique
has been presented in a patient with microstom ia due to
previous surgical intervention of the lower lips.
Key VVor ds: Mic rost om i a, Com m issuropl asty, Converse technique
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 22 (1): 61 - 64, 2000
GİRİŞ
Mikrostomi, sıklıkla akkiz olarak meydana gel-mektedir. Özellikle çocukluk çağında elektrik kablolarının ağıza alınması, çeşitli sıvıların içmeye çalışılması ve hayvan ısırıkları sonucu ağız bölgesinde ortaya çıkan termal, kimyasal, elektrik yanıkları ve doku defektleri ile ağız açılmasında kısıtlılık meydana gelebilir. Ayrıca ço-cukların hayvanlar ile olan yakın teması ile ısırmaları gibi travmalar sonucu oluşur (1). Yetişkinlerde ise travmalar ile birlikte dudak tümörlerinin rezeksiyonları ve rekonstrüksiyonlarından sonra ortaya çıkmaktadır (2). Her ne sebeple olursa olsun oral komissürün daralması, sadece estetik olarak şekil bozukluğu ile kalmamaktadır. Aynı zamanda beslenme, diş protezlerinin yerleştirilme-si, ağız hijyeninin sağlanması ve diş tedavilerinin yapıl-masında zorluklar oluşturmaktadır. Fonksiyonel olarak da konuşma ve çiğneme aktiviteleri etkilenmektedir (3).
Mikrostomi tedavisinde yapılacak en önemli iş-lem, eğer mümkünse bunun önlenmesidir. Özellikle
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara ** Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları, Ankara
Bukkal Mukoza Fleplerinin Kullanımı İle Bilateral Oral Komissüroplasti
yanıklar ve travmalardan sonra eksternal fraksiyon aletleri, ortodontik splintler faydalı olmaktadır (4). Cer-rahi onarım için günümüze kadar değişik komissüroplasti yöntemleri bildirilmiştir. Bunların büyük bir çoğunluğu eğer varsa skar dokusunun eksizyonundan sonra, vermilyon veya bukkal mukoza-dan kaldırılan ilerletme ve transpozisyon fleplerinin değişik kombinasyonlarının kullanımı şeklindedir (3).
CERRAHİ TEKNİK
Bukkal mukoza fleplerinin kullanıldığı Converse Tekniği'ne göre yeni komissürün oluşturulacağı nokta işaretlenir. Bu nokta alt ve üst dudak vermilyon hattı ile birleştirilir (Şekil la). Oluşturulan üçgen şekilli alan deri ve derialtını içerecek şekilde eksize edilir. Daha sonra mukozaya konkavitesi laterale bakan vertikal bir insizyon yapılır. Bu insizyon ile mevcut komissür arasın-da tranvers bir insizyon arasın-daha yaparak superior, inferior ve oval şekilli lateral mukoza flepleri hazırlanır (Şekil Ib). Lateraldeki oval flep yeni komissürü oluşturur (Şekil Ic). Superior ve inferior mukozal flepler de vermilyon kenarını oluşturacak şekilde ilerletilir ve insizyonlar 5/0 vicryl ile sütüre edilir (Şekil id) (5).
OLGU SUNUMU
Elli iki yaşında erkek hasta, diş protezi uygula» ması için yeterli ağız genişliği olmaması şikayeti iletti ğimize başvurdu. Hastanın hikayesinde, daha önce* dudakta yassı hücreli karsinom nedeniyle "wedgB rezeksiyon ve primer onarım yapıldığı öğrenildi, R» muayenede her iki komissür arası mesafenin dar oldun ve ağız açma hareketinde kısıtlılık olduğu tespit edil (yaklaşık olarak 20 mm) (Şekil 2,3). Hastaya her» tarafta 8 mm komissür uzatılmasına karar verildi. Lök» anestezi altında, bilateral olarak yukarıda tanımlara! tekniğe uygun bir şekilde komissüroplasti yapıldı (Şekil 4,5). Postoperatif dönemde bilateral olarak uygulanaıl splint ile 2 ay takip edildi ve sonuçta yeterli oral açıklıtl sağlandı (Şekil 6,7).
Şekil 1: Komissüroplasti tekniği. A, deri ve deri altı eksizyonunun çizimi. B, eksizyondan sonra mukzaya yapılacak insizyonların çizimi. C, lateraldeki o-val flep ile yeni komissürün oluşturulması. D, mukozal fleplerin sütüre edilmesi.
Şekil 1: Komissüroplasti tekniği. A, deri ve deri altı eksizyonunun çizimi. B, eksizyondan sonra mukzaya yapılacak insizyonların çizimi. C, lateraldeki o-val flep ile yeni komissürün oluşturulması. D, mukozal fleplerin sütüre edilmesi.
Şekil 2 : Preoperatif ağız açıklığı.
Şekil 3 : Preoperatif kommissürler arası mesafe.
Şekil 5 : Sol tarafta superior, inferior ve lateral fleplerin hazır-lanmış hali. Sağ tarafta bu fleplerin sütüre edilerek yeni komissürün oluşturulmuş hali.
Şekil 4 : Deri ve derialtından eksizyon yapıldıktan sonraki görünüm.
Şekil 6 : Postoperatif ağız açıklığı.
Şekil 7 : Postoperaif kommissürler arası mesafe.
Bukkal Mukoza Fleplerinin Kullanımı İle Bilateral Oral Komissüroplasti
TARTIŞMA
Mikrostomi onarımı, etiyolojinin konjenital ya da akkiz olup olmamasına bağlı olarak değişiklikler göste-rebilir. Bununla beraber tüm vakalarda form ve fonksi-yonun en iyi şekilde sağlanmasına dikkat edilmelidir (1).
Ağız köşesi restorasyonunda günümüze kadar değişik yöntemler bildirilmiştir. Diffenbach 1831 yılında, skar dokusunun eksizyonundan sonra superior, inferior ve lateral mukozal ilerletme fleplerinin kullanımını bil-dirmiştir (3). Bu teknik daha sonra 1959 yılında Converse ve 1974 yılında Frielander tarafından modifiye edilmiştir (5). Kazanjian ve Roopenian, ağız köşesinin açılmasından sonra vermilyon ilerletme flebini veya bukkal mukozal tanspozisyon flebini önermişlerdir (2). Gillies ve Millard ağız köşesinde insizyonu takiben üst dudakta vermilyon transpozsiyon flebini, alt dudakta ise bukkal mukozal ilerletme flebini kullanmışlar ve aynı zamanda vermilyon ilerletme flebini Z plasti ile kombine etmişlerdir (2). Daha sonraki bir çalışmada Anderson ve Kurtay vermillion transpozisyon flebinin bipediküllü olarak kullanımını bildirmişlerdir (6). Fairbanks ve Dingman ise vermilyona yapılan oblik bir insizyon ile iki ayrı flep hazırlamışlar ve komissürü oluşturmuşlardır (2). Jackson iki adet "rhomboid" mukozal flebin laterale rotasyonunu tarif etmiştir (3). Son zamanlarda klasik tekniklerin değişik modifikasyonları şeklinde onarım yöntemleri bildirilmiştir (1,3). Tarif edilen bu yöntemle-rin birbirleyöntemle-rine belirgin bir üstünlükleri yoktur. Converse Tekniği'nde bukkal mukoza fleplerinin hazırlanması ve her iki komissür arası mesafenin arttırılması oldukça kolaydır. Komissürün yeni yerinin belirlenmesi rahatlıkla hesap edil ebilir. Bu avantajlarından dolayı komissüroplasti amacıyla Converse Tekniği'ni tercih ettik.
Bu vakadan elde ettiğimiz sonuçlara göre ağız a-çıklığı vertikal boyutlarda 35 mm ve her iki kommissiir arası 56 mm olarak tespit ettik. Gerek ağız açıklığı gt rekse iki komissür arası mesafede yeterli kazancın Converse tarafından bildirilen bukkal mukoza fleplerinin kullanımı ile kolayca elde edildiği sonucuna vardık.
Genel olarak bir bölgenin rekonstrüksiyonunda, birbirine yakın sonuçların elde edildiği çok sayıda yön-1 temi bilmektense, uygulaması en kolay ve en basit yöntemi bilmenin, bunu kullanmanın daha faydalı oldu-ğunu düşünüyoruz.
KAYNAKLAR
1. Mehra P, Caiazzo A, Bestgen S. Bilateral oral commissurotomy using buccal mucosa flaps for management of microstomia: Report of a case. ] Oral Maxillofac Surg 56: 1200-1203, 1998.
2. Fairbanks GR, Dingman RO: Restoration of the oral commissure. Plast Reconstr Surg 49: 411-412, 1972. 3. Berlet AÇ, Ablaza VJ, Servidio AP. A refined technique for
oral commissurotomy. J Oral Maxillofac Surg 51: 1400- 1403, 1993.
4. Penna KJ, Sadoff RS. Prevention of microstomia follovving facial burns. B J Oral Maxillofac Surg 36: 146- 147, 1998.
5. Converse JM, VVood-Smith D. Techiques for the Repair of Defects of the Lips and Cheeks. in: Converse JM (ed): Reconstructive Plastic Surgery. Philadelphia, W.B, Saunders Company, Volume 3, 1544-1594, 1986. 6. Anderson R, Kurtay M. Reconstruction of the corner of
the rnouth. Plast Reconstr Surg 47: 463-465, 1971.
Yazışma Adresi
Dr. M. Erol DEMİRSEREN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı
