ORAL KAV‹TE TÜBERKÜLOZU: B‹R OLGU SUNUMU
ORAL CAVITY TUBERCULOSIS: A CASE REPORT
Ahmet B‹RCAN 1 ‹lkay YILMAZER 1 Özkan KILIÇ2 Faika BÜYÜKVANLI 3
1Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, Isparta 2Gülkent Devlet Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, Isparta
3Verem Savafl Dispanseri, Isparta
Anahtar sözcükler: Tüberküloz, dudak, oral kavite Key words: Tuberculosis, lip, oral cavity
SUMMARY
Orificial tu berculosis, a rare form of cutaneous tuberculosis, represents 2% of cutaneous culosis and 0.1-1% of all clinical forms of tuber-culosis. The primary form of oral tuberculosis presents as painless ulcer with regional lymph-adenopathy at young patients whereas the secondary form occurs at every age and frequently presents with pulmonary tuberculosis. Here, a secondary form of oral cavity tuberculosis in association with miliary spread from pulmonary tuberculosis a 29 years old man had a non-healing ulcer on his lower lip which was not diagnosed for three years is presented in the view of literature. As a conclusion, oral cavity tuberculosis should be kept in mind in the differential diagnosis of non-healing oral lesions and the presence of pulmonary tuber-culosis should be screened in such cases.
ÖZET
Kutanöz tüberkülozun oldukça nadir bir formu olan orifisiyal tüberküloz, kutanöz tüberküloz olgular› aras›nda % 2, tüberküloza ait tüm klinik formlar aras›nda ise %0.1 ile %1 oran›nda görü-lür. Primer oral tüberküloz lezyonlar› bölgesel lenfadenopati ile birlikte a¤r›s›z ülserler fleklinde ve gençlerde meydana gelirken, sekonder form-lar her yaflta görülebilir ve genellikle de akci¤er tüberkülozu ile birliktedir. Burada 3 y›ld›r alt duda¤›ndaki iyileflmeyen ülsere lezyona tan› konamam›fl 29 yafl›ndaki erkek hastadaki miliyer yay›l›m gösteren akci¤er tüberkülozu ve sekon-der oral kavite tüberkülozu güncel literatür eflli¤inde sunulmufltur. Sonuç olarak, iyileflme-yen oral lezyonlar›n ay›r›c› tan›s›nda oral kavite tüberkülozu ak›lda tutulmal› ve altta yatan bir akci¤er tüberkülozunun varl›¤› araflt›r›lmal›d›r.
Gelifl tarihi: 20 / 07 / 2010 Kabul tarihi: 21 / 11 / 2010
G‹R‹fi
Tüberküloz Mycobacterium tuberculosis’in neden oldu¤u granülomatöz bir hastal›k olup, tüm olgular›n yaklafl›k %10-15’i akci¤er d›fl› tüberküloz olgular›d›r. Kutanöz tüberkülo-zun oldukça nadir bir formu olan orifisiyal tüberküloz, kutanöz tb olgular›n›n % 2’sini, tüberküloza ait tüm klinik formlar›n›n
%0.1-1’ni oluflturur (1-4). Primer oral kavite tüber-külozunda infeksiyonun bafllang›ç bölgesi a¤›zd›r ve bölgesel lenfadenopati ile birlikte a¤r›s›z ülserler fleklinde daha çok gençlerde meydana gelir. Sekonder formlar ise her yaflta görülebilir ve genellikle akci¤er tüber-külozuna sekonder otoinokülasyonun bir sonucu olarak oluflur (5). Oral kavite
tüber-Resim 2. Olgunun tedavi öncesi akci¤er grafisi.
Resim 1A-B. Alt dudak sa¤ yar›s›nda a¤›z köflesine kadar devam eden düzensiz kenarl› ülser (1A) ve
damakta üzeri sar›-beyaz renkli eksüda ile kapl› lezyon(1B).
bar›k ülsere bir lezyon görüldü (Resim 1A). A¤›z sa¤l›¤› bozuk olan hastada bölgesel lenf bezi büyüklü¤ü saptanmad›. Solunum sistemi ve di¤er sistem muayeneleri nor-maldi. Hasta tetkik aflamas›nda iken, bir hafta içinde a¤›z içinde bukkal mukozada ve damak sa¤ yar›s›nda, hastan›n da yeni geliflti¤ini belirtti¤i sar›-beyaz renkte plaklar tespit edildi (Resim 1B). Rutin biyokimya ve hemogram tetkikleri normal s›n›rlarda sap-tand›. ESH: 44 mm/s ve Plt: 494.000/mm3
külozunda en çok etkilenen yap› dil olmak-la beraber, daha nadir oolmak-larak difl etleri, dudaklar, tonsiller, uvula, yumuflak ve sert damak tutulumlar› bildirilmifltir (5-9). Burada 3 y›ld›r dudaktaki ülsere lezyona tan› konu-lamam›fl miliyer yay›l›m›n saptand›¤› bir oral kavite tüberküloz olgusu sunulmaktad›r.
OLGU
Yirmi dokuz yafl›nda çobanl›k yapan erkek hasta, 3 y›ld›r alt duda¤›nda giderek büyü-yen ve ülserleflen a¤r›l› flifllik ve son 1 y›ld›r eklenen halsizlik, zay›flama ve gece terle-mesi yak›nmalar›yla klini¤imize baflvurdu. Hastan›n hiçbir pulmoner yak›nmas› yok idi. Sigara ve alkol kullanmayan hastan›n, baflka bir hastal›k veya tüberkülozlu bir hasta ile temas öyküsü yoktu. Baflvurusundan önce duda¤›ndaki lezyondan birkaç kez biyopsi yap›ld›¤›n› ve nonkazeifiye granülomatöz iltihap olarak rapor edildi¤ini ve reçete edi-len lokal pomadlar ve antibiyotiklerden has-tan›n fayda görmedi¤i ö¤renildi. Fizik mua-yenesinde alt duda¤›n sa¤ d›fl k›sm›nda yaklafl›k 2x1,5 cm boyutlar›nda, a¤r›l› flifllik oluflturan, üzerinde seröz ak›nt› bulunan, kenarlar› düzensiz ve normal dokudan
ka-Resim 4A-B. Tedavi sonunda olgunun duda¤›ndaki (4A) ve akci¤er grafisindeki (4B) lezyonlarda belirgin
düzelmeler görülüyor.
Resim 3A-B. Tedavi öncesi akci¤er YÇBT’de her iki akci¤er üst loblar›nda kaviter lezyonlar ve difüz
miliyer patern.
antitüberküloz ilaca duyarl› Mycobacterium tuberculosis üredi. Hasta, yeni olgu kabul edilerek izoniazid (300 mg/gün), rifampisin (600 mg/gün), etambutol (1500 mg/gün) ve pirazinamid (2000 mg/gün) tedavisi alt›na al›nd›. ‹kinci aydan sonra izoniazid ve rifampisin ile tedavisi 6 aya tamamland›. Bu tedavi alt›nda herhangi bir yan etki göz-lenmedi ve hastan›n yak›nmalar›nda, oral lezyonlar›nda ve radyolojik bulgular›nda dü-zelme sa¤land› (Resim 4A,B). Bölge verem savafl dispanseri taraf›ndan yap›lan temasl› Anti-HIV negatif olarak bulundu. Çekilen
akci¤er grafisinde iki tarafl› üst zonlarda belirgin kavitelerin efllik etti¤i mikronodüler infiltrasyon saptand› (Resim 2). Toraks yük-sek çözünürlüklü bilgisayarl› tomografide (YÇBT) bilateral üst loblarda çok say›da kaviteler ile akci¤er parankimine diffüz olarak da¤›lm›fl milimetrik milier nodüller görüldü (Resim 3A,B). Hem balgam yayma-s›nda, hem de dudak ve damaktan yap›lan sürüntü yaymalar›nda ARB pozitif olarak saptand› ve daha sonra kültürde tüm ilk s›ra
nadir görülmektedir. Kaviteli bir akci¤er tüberkülozu olgusunda a¤›zdaki basil yo¤un-lu¤unun fazla olmas›na ra¤men oral tüber-külozun nadiren görülmesinde, tükrük sal-g›s›n›n koruyucu etkisinin oldu¤una inan›l-maktad›r (12,13). A¤›z içinde saprofitlerin varl›¤›, çizgili kaslar›n bakteriyal invazyona karfl› direnci ve döfleyici epitel tabakan›n kal›nl›¤› di¤er koruyucu faktörler aras›nda say›lmaktad›r (5,14,15). Bizim olgumuzda oldu¤u gibi difl eksiklikleri ve kötü a¤›z hijyeninin yan› s›ra travma, kronik inflamas-yon, protez difller ve periodontal hastal›k-lar›n a¤›z mukozas›nda meydana getirdi¤i bütünlük kayb› bakterilerin implantasyonu için gerekli faktörlerdir (9).
Oral kavite tüberkülozu herhangi bir loka-lizasyonda oluflabilir. En çok etkilenen yap› dil olmakla beraber, daha nadir olarak difl eti, dudak, tonsil, uvula, epiglot, yanak, yumu-flak ve sert damak tutulumlar› bildirilmifl-tir (5-9,14-19). Olgumuzda ilk baflvurusunda sadece dudak tutulumu saptanm›fl, 1 hafta sonra yanak mukozas› ve sert damakta yeni lezyonlar ortaya ç›km›flt›. Bilgilerimize göre olgumuz, literatürde günümüze kadar rapor edilmifl 10. dudak tüberkülozu olgusudur. Ancak olgumuzu daha nadir yapan di¤er bir özelli¤i ise YÇBT ile saptanan miliyer yay›-l›md›r. Bilgilerimize göre miliyer yay›l›m gös-teren orifisiyal tüberküloz, orijinal tan›m›n-dan sonra sadece iki olguda rapor edilmifltir (3,20). Olgumuzdan farkl› olarak, bu sunum-lar›n birinde 53 yafl›nda, immünkompro-mize durumda, akci¤er, karaci¤er, kemik ve deri tulumu gözlenen bir hasta, di¤erinde ise 62 yafl›nda HIV negatif Kaposi sarkomu bulunan bir erkek hasta tan›mlanmaktad›r. Eng et al, oral tüberküloz tan›s› alan 15 olguyu incelediklerinde semptom süresinin bir hafta ile birkaç y›l aras›nda de¤iflti¤ini, tüm hastalardan al›nan örneklerde ARB (+) oldu¤unu ve tüberküloz öyküsüne sahip muayenesinde dört kiflilik ailenin üçünde
latent tüberküloz tespit edildi ve tamam› izoniazid (300 mg/gün) ile koruyucu tedavi alt›na al›nd›.
TARTIfiMA
Orifisiyal tüberküloz, ilk kez 19. yüzy›lda tüberküloz basilinin keflfinden önce tan›m-lanm›flt›r. Ayn› hastal›¤a dilde tüberküloz ülseri, maksilla tüberkülozu ve oral tüber-küloz isimleri de verilmifltir (10). Jadassohn taraf›ndan kaleme al›nan 1907 y›l›na ait bir makalede hastal›k, akci¤er, GIS ve ürogeni-tal reaktivasyonu olan ve s›kl›kla immün-kompromize hastalardaki postprimer kuta-nöz tüberkülozun nadir bir formu fleklinde tan›mlanm›fl ve s›kl›kla hematojen yay›l›mla iliflkili oldu¤u bildirilmifltir (11). Orifisiyal tüberküloz, orofarinks ve anüs gibi d›fl or-tama aç›lan orifislerde h›zla ülserleflen kah-verengi papül ile karekterizedir (1,3,10,11). Oral kavite tüberkülozu olufl flekline göre primer veya sekonder olabilir. Primer form oldukça nadir olup, bölgesel lenfadenopati ile birlikte tek a¤r›s›z ülser fleklinde s›kl›kla gençlerde meydana gelir. Daha s›k rastlanan sekonder form her yaflta görülebilir, genel-likle akci¤er tüberkülozu ile birliktedir. Basil otoinokülasyonu sonucu oluflan bu form genellikle tek, a¤r›l› ve üzeri eksüda ile kapl› düzensiz kenarl› ülser fleklinde karfl›m›za ç›kar (5). Lenfatik ve hematojen yollarla yay›l›m da söz konusu olabilir. Submuko-zada depolanan basiller zamanla ço¤alarak üzerindeki mukozay› ülsere ederler. Fizik muayenede bölgesel LAP’nin olmamas›, ül-serin a¤r›l› olmas› ve ayn› anda akci¤er tü-berkülozunun efllik etmesi hastam›z›n se-konder oral TB oldu¤unu destekleyen bul-gulard›r.
Tüberküloz insidans›n›n fazla görüldü¤ü top-lumlarda bile oral kavite tutulumu oldukça
lan dudak biyopsisinin nonkazeifiye granülo-matöz iltihap olarak raporlanmas› üzerine hasta sarkoidoz ön tan›s› ile klini¤imize konsülte edildi. Ancak tüberküloz lezyon-lar›ndan al›nan biyopsilerde her zaman kazeifikasyon nekrozu saptanamamaktad›r (16). Bu tür olgularda al›nan dokular›n tüberküloz yönünden yap›lan kültürlerinde etkenin gösterilmesi/üretilmesi ile tan› kona-bilir.
Sonuç olarak, iyileflmeyen oral lezyonlar›n ay›r›c› tan›s›nda, oldukça nadir olmas›na ra¤-men oral kavite tüberkülozu ak›lda tutul-mal›, altta yatan bir akci¤er tüberkülozunun varl›¤› herhangi bir bulgu ve semptom ol-masa bile araflt›r›larak kesin tan› için bak-teriyolojik ve patolojik incelemelere baflvu-rulmal›d›r.
sadece 4 hasta olmas›na ra¤men, 14 hasta-da aktif akci¤er tüberkülozu saptand›¤›n› bildirmifllerdir (5). Olgumuzun semptom süresi ise 3 y›l gibi uzun bir süredir. Bu süre içinde toplum sa¤l›¤› aç›s›ndan risk oluflturan hastan›n tan›dan sonra yap›lan temasl› muayenelerinde aktif bir hastaya rastlanmasa da, dört kiflilik ailenin 3’ünde latent tüberküloz tespit edildi ve tamam› profilaktik tedavi alt›na al›nd›.
Ülkemiz gibi TB insidans ve prevelans oranlar›n›n yüksek oldu¤u toplumlarda sadece semptom ve bulgulara bakarak oral kavite tüberkülozunu di¤er kronik ülser oluflturan travma, fungal hastal›klar, sifiliz, sarkoidoz veya skuamöz hücreli karsinom gibi hastal›klardan ay›rt etmek mümkün olma-yabilir. Klini¤imize baflvurusundan önce
yap›-8. Murray A, Gardiner DS, McGuiness RJ. Primary mycobacterial infection of the uvula. J Laryngol Otol 1998; 112: 1183-5.
9. Perrotti V, Petrone G, Rubini C, Fioroni M, Piattelli A. Tuberculosis cutis of buccal mucosa. J Otolaryngol 2005; 34: 274-6. 10. Tüzün Y, Marafll›o¤lu T. Orifisyel tüberküloz.
Dermatose; 2006; 5: 209-12.
11. Jadassohn J. Tuberculosis ulcerosa miliaris (tuberculosis propria cutis et mucosae). In: Mracek F, ed. Handbuch der Hautkrankheiten. Vol- IV. Vienna: Alfred Hölder Buchverlag, 1907. p.239-47.
12. Wolff K. Mycobacterial diseases. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen FK, eds. Dermatology in general medicine. New York: McGraw-Hill, 1979. p.1473-92. 13. Prada JL, Kindelan JM, Villanueva JL, Jurado
R, Sánchez-Guijo P, Torre-Cisneros J. Tuber-culosis of the tongue in two immuno-competent patients (letter). Clin Infect Dis 1994; 19: 200-2.
14. Turbiner S, Giunta J, Maloney PL. Orificial tuberculosis of the lip. J Oral Surg 1975; 33: 443-7.
KAYNAKLAR
1. Ichihashi K, Katoh N, Takenaka H, Kishimoto S. Orificial tuberculosis presenting as a refractory perianal ulcer. Acta Derm Venereol 2004; 84: 331-2.
2. Zouhair K, Akhdari N, Nejjam F, Ouazzani T, Lakhdar H. Cutaneous tuberculosis in Morocco. Int J Infect Dis 2007; 11: 209-12. 3. Chen YJ, Shieh PP, Shen JL. Orificial
tuberculosis and Kaposi’s sarcoma in an HIV-negative individual. Clin Exp Dermatol 2000; 25: 393-7.
4. Ilyas SE, Chen FF, Hodgson TA, Speight PM, Lacey CJ, Porter SR. Labial tuberculosis: a unique cause of lip swelling complicating HIV infection. HIV Med 2002; 3: 283-6. 5. Eng HL, Lu SY, Yang CH. Oral tuberculosis.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996; 81: 415-20.
6. Köksal D, Ac›can T, Kanat F, Durmaz G. Tuberculous ulcer of the tongue secondary to pulmonary tuberculosis. Aust NZJ Med 2000; 30: 518-9.
7. Jaward J, EL Znebi F. Primary lingual tuberculosis: A case report. J Laryngol Otol 1996; 110: 1778-80.
lip: a case report and review of the literature. Int J Dermatol 2009; 48: 178-80. 20. Nachbar F, Classen V, Nachbar T, Meurer M,
Schirren CG, Degitz K. Orificial tuberculosis: detection by polymerase chain reaction. Br J Dermatol 1996; 135: 106-9.
15. Yigit O, Cinar U, Uslu Coflkun B, Baflak T. Tuberculous ulcer of the tongue: a case report. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2004; 13: 98–101.
16. Gamble EA, Davison AG. Chronic lip ulceration in association with an abnormal chest radiograph. Respiration 1999; 66: 477-8.
17. Dixit R, Sharma S, Nuwal P. Tuberculos›s of oral cavity. Indian J Tuberc 2008; 55: 51-3. 18. Erbaycu AE, Taymaz Z, Tuksavul F, Afrashi
A, Güçlü SZ. What happens when oral tuberculosis is not treated? Monaldi Arch Chest Dis 2007; 67: 116-8.
19. Kiliç A, Gül U, Gönül M, Soylu S, Cakmak SK, Demiriz M. Orificial tuberculosis of the
Yaz›flma Adresi:
Dr. Ahmet B‹RCAN
Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, ISPARTA e-posta: ahbircan@yahoo.com
