‹letiflim / Correspondence:
Dr. Doruk Erkan. The Barbara Volcker Center for Women and Rheumatic Disease, Hospital for Special Surgery, Weill Medical College of Cornell University, New York, NY, USA. 535 E70th Street, New York, NY 10021
e-posta: ErkanD@HSS.EDU
Ç›kar çak›flmas› / Conflicts of interest:Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir. / No conflicts declared. Antifosfolipid sendromu (AFS), tromboz veya gebelik
komplikasyonlar› ile birlikte antifosfolipid antikorlar›n›n (aFL) sürekli pozitif oldu¤u durum olarak tan›mlan›r (Tablo 1).[1,2]
Katastrofik AFS (KAFS) ise AFS’nin a¤›r bir formu olup, akut, birden çok organ trombozuna
(genellik-le küçük damar tutulumu i(genellik-le birlikte) ek olarak aFL varl›¤›-n›n gösterilmesi fleklinde tan›mlan›r (Tablo 2).[3]
Antifosfo-lipid sendromu hastalar›n›n yüzde birinden az›nda KAFS geliflmesine ra¤men, hastal›¤›n %30-40 oran›nda ölümcül olmas› KAFS’nin klinikteki önemini vurgulamaktad›r.
Katastrofik antifosfolipid sendromu:
Tan›sal zorluklar ve güncellenmifl tan› algoritmalar›
Catastrophic antiphospholipid syndrome: diagnostic difficulties and updated diagnostic algorithms
Yelda Deligöz Bildac›1, Doruk Erkan2
1Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Ankara
2The Barbara Volcker Center for Women and Rheumatic Disease, Hospital for Special Surgery, Weill Medical College of Cornell University,
New York, NY, ABD
Derleme/ Review
Gelifl tarihi / Received: fiubat / February 7, 2012 Kabul tarihi / Accepted: fiubat / February 17, 2012 Çevrimiçi yay›n tarihi / Published online: A¤ustos / August 13, 2012 RAED Dergisi 2012;4(2):52-58 © 2012 RAED
doi:10.2399/raed.12.009
Summary
Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS) is the most severe form of APS with acute multiple organ involvement and small ves-sel thrombosis. Early diagnosis and aggressive treatment are cru-cial for the prognosis of CAPS patients. When CAPS is considered in the differential diagnosis of a patient with multiple organ thromboses, several factors can impede the timely diagnosis. The purpose of this paper is to discuss the diagnostic challenges (i.e., false-positive/negative antiphospholipid antibody [aPL] results, overlap with other thrombotic microangiopathies) as well as the updated diagnostic algorithms for CAPS. Important steps of the diagnostic algorithms include: i) history of APS or persistent aPL-positivity; ii) three or more organ new thromboses developing in less than a week; iii) biopsy diagnosis of microthrombosis; and iv) other explanations for multiple organ thromboses and/or microthrombosis.
Key words: Antiphospholipid syndrome, catastrophic antiphos-pholipid syndrome, antiphosantiphos-pholipid antibodies, lupus anticoagu-lant test, thrombosis
Özet
Katastrofik antifosfolipid sendromu (KAFS), birden çok organda akut tromboz ve genellikle küçük damar tutulumuyla seyreden an-tifosfolipid sendromunun (AFS) ciddi bir formudur. Erken tan› ve ag-resif tedavi KAFS hastalar›n›n prognozu için hayati önem tafl›r. Akut dönemde ay›r›c› tan› içerisinde KAFS düflünülse bile, baz› hastalarda tan›n›n kesin olarak konulmas› mümkün olmayabilir. Bu yaz›n›n amac›, KAFS tan›s›ndaki zorluklar› özetlemek (örne¤in yalanc› pozi-tif/negatif antifosfolipid antikor [aFL] testi sonuçlar›, di¤er trombo-tik mikroanjiopatiler ile çak›flmas›) ve KAFS için güncellenmifl tan› al-goritmalar›n› tart›flmakt›r. Güncellenmifl tan›sal algoritmalarda dik-kat edilmesi gereken önemli basamaklar flunlard›r: i) hikayede AFS tan›s› veya kal›c› aFL pozitifli¤i, ii) üç veya daha fazla organda bir haftadan k›sa sürede geliflen yeni tromboz varl›¤›, iii) mikrotrombo-zun biyopsi ile gösterilmesi ve iv) çoklu organ trombomikrotrombo-zuna veya mik-rotromboza yol açabilecek di¤er nedenlerin ekarte edilmesi. Anahtar sözcükler: Antifosfolipid sendromu, katastrofik antifos-folipid sendromu, antifosantifos-folipid antikorlar›, lupus antikoagülan testi, tromboz
www.raeddergisi.org doi:10.2399/raed.12.009
Katastrofik AFS’nin karakteristik özellikleri afla¤›daki gibi özetlenebilir:
• Çoklu organ disfonksiyonuna ve yetmezli¤ine yol açan akut yayg›n tromboz,
• Sistemik inflamatuar yan›t sendromu (Tablo 3), • Trombotik mikroanjiyopati, ve
• Ola¤and›fl› organ tutulumunun varl›¤› (örne¤in; kemik ili¤i infarkt›, üreme organ trombozu).[3]
Hastal›¤›n nadir görülüyor olmas› sistematik çal›fl›lma-lar› zorlaflt›rmaktad›r. Uluslararas› KAFS kay›t sistemine (www.med.ub.es/MIMMUN/FORUM/CAPS.htm) kay-dedilen 280 hasta incelendi¤inde, hastalar›n %72’sinin ka-d›n ve yafl ortalamas›n›n 37 yafl (11-60 aras›) oldu¤u tespit edilmifltir.[4]
Hastalar›n yar›s›nda altta yatan di¤er otoim-mün bir hastal›k bulunmamaktad›r (primer KAFS). Katas-trofik AFS’nin klinik belirtilerini üç ana faktör belirler: (a) hangi organlarda tromboz geliflti¤i, (b) trombozun büyük-lü¤ü, ve (c) etkilenmifl olan veya nekroza giden dokulardan salg›lanan sitokinlerin neden oldu¤u sistemik inflamatuar yan›t sendromunun klini¤e nas›l yans›d›¤›.[4]
En s›k tutulan organlar kar›n içi organlard›r (böbrek, adrenal, dalak, intestinal, mezenterik, pankreas) (%86). Bunu s›ras›yla akci¤erler (akut respiratuar distres sendro-mu, pulmoner emboli, intraalveoler hemoraji) (%66), nö-rolojik sistem (enfarkt, ensefalopati, nöbet, serebral venöz t›kan›kl›k) (%60) ve kalp (miyokard enfarktüsü, kalp yet-mezli¤i veya kapak hastal›klar›) (%52) izlemektedir.[4,5] Trombositopeni genellikle mevcut olup, KAFS kay›t sis-temine kaydedilen hastalarda %46 oran›nda saptanm›flt›r. Hastalar›n üçte birinde hemoliz bulgusu olmakla beraber %15’inde dissemine intravasküler koagülopati (D‹K) bul-gular›na rastlanm›flt›r.
Katastrofik AFS hastalar›nda optimal tedavi bilinme-mesine ra¤men, bugüne kadar yay›nlanan hastalar incelen-di¤inde, en baflar›l› sonuçlar›n “intravenöz heparin, korti-kosteroid ve intravenöz gammaglobulin ya da plazmaferez” kombinasyon tedavisi ile elde edildi¤i görülmektedir.[6,7]
Bu tedavi yaklafl›mlar›yla mortalite son 10 y›lda %50’den %30’a inmifltir.[8]
Son zamanlarda KAFS kay›t sistemindeki hastalar üzerinde yap›lm›fl olan çok de¤iflkenli bir analiz göstermifltir ki, SLE tan›s› alm›fl olan KAFS hastalar›, pri-mer KAFS hastalar›na göre, siklofosfamid tedavisinden fay-da görebilmektedirler.[9]
Bu nedenle siklofosfamid kullan›-m› özellikle SLE belirtilerinin bulundu¤u KAFS hastala-r›nda düflünülebilir. Tedaviye yan›t vermeyen trombosito-peni veya otoimmün hemolitik anemi durumlar›nda rituk-simaba cevap veren vakalar bildirilmifltir.[10]
Bu yaz›n›n ana amac›, KAFS tan›s›ndaki zorluklar› özetlemek ve KAFS hastalar› için güncellenmifl tan› algo-ritmalar›n› tart›flmakt›r. Katastrofik AFS’nin klini¤i,
teda-visi ve prognozu konusunda daha detayl› bilgiler baflka kaynaklarda bulunabilir.[6,7,11]
Tan›sal Zorluklar
Erken tan› ve agresif tedavi KAFS hastalar› için hayati önem tafl›r. Birden fazla organda tromboz gelifltiren has-talarda, e¤er doktorlar taraf›ndan ay›r›c› tan› içinde KAFS düflünülmez ise, KAFS hastalar›n› tamamen gözden kaç›r-ma ve bu yüzden prognoz aç›s›ndan kötü sonuçlar elde et-me riski oldukça yüksektir. Ancak, ay›r›c› tan› içerisinde KAFS düflünülse bile, afla¤›da tart›fl›lan nedenlerden dola-y› tan›n›n zaman›nda konulmas› mümkün olmayabilir. • Pozitif aFL testi, enfeksiyonlara (genellikle düflük
titrede aFL ELISA) veya antikoagülasyona (pozitif lupus antikoagülan [LA] testi) ba¤l› olabilir; bu ne-denle baz› hastalarda trombozun gerçekten pato-lojik aFL’e ba¤l› olup olmad›¤›n› bilmek mümkün olmayabilir. Enfeksiyonlar sonras›nda geliflen KAFS tan›mlanm›fl olsa da,[12] geçici aFL pozitifli¤i, enfeksi-yonlar s›ras›nda geliflebilir.[13]
Ayr›ca heparin veya var-farin ile yap›lan antikoagülasyon da yalanc› pozitif ve-ya ve-yalanc› negatif LA testi sonucuna neden olabilir.[14] Örnek vermek gerekirse, yaklafl›k 50 hasta ile yo¤un bak›m ünitesinde yap›lm›fl olan bir çal›flmada, koagülo-patisi bulunmayan hastalar›n %69’unda uzam›fl aktive parsiyel tromboplastin zaman› (aPTT) ve %53’ünde pozitif LA testi geliflti¤i gösterilmifltir (medyan yat›fl süresi 13 gün, 2-28 gün aras›nda).[15]
Ancak, tüm hasta-lar›n taburculuk sonras›nda tekrarlanan LA testleri ne-gatif bulunmufltur. Bu pozitif LA testleri, büyük
olas›-Klinik kriterler
• Vasküler tromboz
- ≥1 arteriyel, venöz veya küçük damar trombozu
• Gebelik morbiditesi
- ≥1 fetal kay›p (≥10. gestasyonel haftada),
- ≥1 eklampsi, ciddi preeklampsi, veya plasental yetmezlik nedeniyle
geliflen prematür do¤um (34 haftadan önce),
- ≥3 tane ard›fl›k embriyonik kay›p varl›¤› (<10. gestasyonel hafta)
Laboratuvar kriterler
- Lupus antikoagülan testi pozitifli¤i
(en az 12 hafta aral›kla iki ya da daha fazla durumda)
- Antikardiyolipin antikoru (IgG ve/veya IgM)’nin orta veya yüksek titrede (>40 GPL veya MPL veya 99 persentil üzerinde) tespit edilmesi (en az 12 hafta aral›kla iki ya da daha fazla durumda) - Anti-β2-glikoprotein-I antikorunun (IgG ve/veya IgM)’nin orta veya
yüksek titrede (99 persentil üzerinde) tespit edilmesi (en az 12 hafta aral›kla iki ya da daha fazla durumda)
*En az bir klinik ve bir laboratuvar kriteri bulunmas› AFS tan›s› için gereklidir. Tablo 1. Güncellenmifl Sapporo antifosfolipid sendromunu
l›kla enfeksiyon taraf›ndan indüklenen ve patolojik ol-mayan aFL ile iliflkilendirilmifltir.
• Akut AFS s›ras›nda yalanc› negatif aFL sonuçlar› görülebilir. Klasik AFS bulgular› gösteren baz› hasta-larda, tromboz s›ras›nda aFL testinin negatifleflti¤i, an-cak k›sa bir süre sonra aFL’in yeniden tespit edildi¤i rapor edilmifltir.[16]
Benzer flekilde, KAFS hastalar›nda (olas›l›kla aFL tüketimi nedeniyle) yayg›n tromboz s›-ras›nda aFL saptanamayabilir.[17]
• Trombotik trombositopenik purpura (TTP), he-molitik üremik sendrom (HÜS), HELLP (hemoliz, yükselmifl karaci¤er enzimleri, düflük trombositler) sendromu ve KAFS, bir “trombotik mikroanjiopa-tik”durumun farkl› versiyonlar›n› temsil edebilir-ler. Akut trombotik mikroanjiopati (mikro damarlarda iskemi), flistozitlerle birlikte giden hemolitik anemiyle birlikte olsun veya olmas›n, genifl bir ay›r›c› tan› gerek-tirir. Bazen klinik olarak çak›flan özellikleri olan TTP, HUS, HELLP sendromu ve KAFS hastalar›n› birbirin-den ay›rt etmek zor olabilir. Katastrofik AFS’nin bir baflka trombotik mikroanjiopatik durum olmas› ve trombositopeni ile seyreden KAFS hastalar›nda (trom-bositopeni olmayanlar ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda) daha yük-sek oranda dissemine intravasküler koagülasyon (D‹K), hemoliz, flistositler, ve fibrin y›k›m ürünleri (FDP) gö-rülmesi nedeniyle, “mikroanjiopatik AFS’’ olarak yeni bir terim önerilmifltir.[18]
Bu nedenlerden dolay›, baz› çoklu organ trombozu olan aFL pozitif hastalarda, aFL pozitifli¤i gerçekte AFS oldu¤u anlam›na gelmeyebilir. Ne yaz›k ki, farkl› mikroanjiopatik durumlar için aFL prevelans› bilinmemektedir ve KAFS ile di¤er trombo-tik mikroanjiopatrombo-tik durumlar aras›nda karfl›laflt›rmal› çal›flmalar bulunmamaktad›r.
• Sepsis ve KAFS pek çok benzerlikler içerirler ve klinik olarak çak›flabilirler. “Sepsis”, sistemik infla-matuar yan›t sendromu (SIRS) (Tablo 3) sonucunda enfeksiyona verilen sistemik cevapt›r. Çoklu organ dis-fonksiyonu ile seyreden sepsise “a¤›r sepsis” denir. Sep-sis veya a¤›r sepSep-sis D‹K ile birlikte oldu¤unda kanama, trombositopeni ve mikrotromboz gibi komplikasyonlar görülebilir ki bu komplikasyonlar KAFS hastalar›nda da saptanabilen durumlard›r. Bu nedenle, trombosito-peni ve koagülopatinin akut çoklu organ disfonksiyonu ile birlikte olmas› KAFS ve D‹K’i ay›rt etmede zorlu¤a neden olmaktad›r. Ayr›ca, KAFS hastalar›ndaki patofiz-yolojik mekanizmalar da çoklu organ disfonksiyonu ge-liflen SIRS’l› sepsis hastalar›na benzemektedir.[6,19] • Heparin ile tetiklenen trombositopeni (HIT) ve
KAFS patofizyolojileri aç›s›ndan benzerlikler içe-rirler ve klinik olarak çak›flabilirler. HIT genellikle
heparin tedavisinin 4-10. günlerinde ortaya ç›kar. Ha-fif immün olmayan formunun (Tip I) klinik olarak önemi yoktur. A¤›r formu (Tip II) ise, heparin-plate-let faktör 4 (PF4) kompleksine karfl› antikorlar›n olufl-tu¤u immün bir problemdir.[7] Heparin tedavisi al›r-ken paradoksik tromboembolik olay gelifltiren bu has-talardaki trombositten zengin, yayg›n, arteriyel trom-boz ile seyreden bu durum ‘beyaz p›ht› sendromu’ olarak da adland›r›l›r.[7] Tan›, heparin-PF4 anti-korlar›n›n varl›¤›n›n tespit edilmesi ile konur. Ancak, anti-heparin PF4 antikorlar›, heparin hikayesi olma-yan lupus ve/veya aFL-pozitif hastalarda da görülebi-lir.[20]
Anti-heparin PF4 antikorlar›n›n varl›¤›n›n, aFL pozitif hastalarda olas› HIT geliflimindeki rolü bilin-memektedir. Bu antikorlar çoklu organ trombozu ve trombositopeni gelifltiren aFL pozitif hastalarda tan›-sal zorluklara neden olabilirler.
1. Üç veya daha fazla organ, sistem ve/veya dokuda tutulum oldu¤unun kan›tlanmas›*
2. Bulgular›n ayn› anda veya bir haftadan k›sa sürede geliflmesi 3. Küçük damar trombozunun en az bir organ veya dokuda
histopatolojik olarak gösterilmesi**
4. Antifosfolipid antikorlar›n›n kal›c› olarak varl›¤›n›n gösterilmesi (lupus antikoagülan› ve/veya antikardiolipin antikorlar›)***
“Kesin” katastrofik AFS
• 4 kriterin ayn› anda varl›¤›
“Olas›” katastofik AFS
• Kriter 2-3-4 ve sadece iki organ, sistem ve/veya doku tutulumu
varl›¤›
• Kriter 1-2-3 ve hastalarda aFL varl›¤›n›n en az 6 hafta arayla
gösterilememifl olmas› (örnek: katastrofik AFS öncesinde aFL test edilmemifl hastan›n erken dönemde kaybedilmesi)
• Kriter 1-2-4
• Kriter 1-3-4 ve bir haftadan daha uzun ancak bir aydan daha k›sa
sürede üçüncü vasküler olay›n geliflmesi
* Damar oklüzyonunun klinik kan›t›n›n olmas› ve mümkünse görüntüleme yön-temleriyle gösterilmesi gerekmektedir. Serum kreatininde en az %50 art›fl olmas›, a¤›r sistemik hipertansiyon (180/100 mmHg) ve/veya proteinüri (>500 mg/24saat) varl›¤› renal tutulum olarak tan›mlan›r. **Histopatolojik konfir-masyon için tromboz varl›¤›n›n gösterilmesi gerekir (vaskülit olsun ya da olmas›n). ***E¤er hasta daha önce AFS tan›s› almam›fl ise, antifosfolipid antikor varl›¤›n›n kal›c› olarak gösterilmesini gerektirir (en az 6 hafta arayla, iki veya daha fazla pozitif aFL testi).
Tablo 2. Katastrofik antifosfolipid sendromunu klasifikasyon ön kri-terleri.[3]
• Vücut ›s›s› >38 °C veya <36 °C • Kalp h›z› >90/dk
• Solunum h›z› >20/dk, PaCO2<32 mmHg
• Beyaz kürenin >12,000/mm3veya <4000/mm3olmas› veya
periferik yaymada >%10 immatür formlar›n saptanmas›
Güncellenmifl Tan›sal Algoritmalar
Yukar›da tart›fl›lan nedenlerden dolay›, KAFS’nin akut dönemde tan›s› oldukça zor olabilir. Ay›r›c› tan›n›n tek bir tan›ya indirgenemedi¤i durumlarda hastan›n sürekli ola-rak de¤erlendirilmesi gerekmektedir.
2002 y›l›nda KAFS için önerilen s›n›fland›rma kriterle-ri Tablo 2’de özetlenmifltir.[3]
Bu kriterler “olas› (probable)” KAFS hastalar›n›n, “kesin (definite)” KAFS hastalar›ndan ayr›labilmesi aç›s›ndan önemlidir. Ayr›ca bu kriterler, son on y›l boyunca, KAFS hastalar› için sistematik bir flekilde tan› imkan› sa¤lam›flt›r. 2010 y›l›nda Galveston, Teksas, ABD’de yap›lan 13. Uluslararas› aFL Kongresi’nde, top-lant› organizasyon komitesi taraf›ndan oluflturulan ‘Katas-traofik AFS Çal›flma Grubu’ güncellenmifl KAFS tan› algo-ritmalar›n› gelifltirmifltir.[21] Bu algoritmalar, çoklu organ
trombozu olan hastalar de¤erlendirilirken, klinisyenler (ve araflt›rmac›lar) için basamakl› yaklafl›m› önermektedir (bkz. Algoritma A-C).
1. Hastada AFS veya persistan aFL pozitifli¤i öyküsü var m›? Katastrofik AFS geliflen hastalar›n yaklafl›k ya-r›s› daha önce herhangi bir tromboz öyküsü olmayan hastalard›r.[4]Tan›sal algoritmadaki ilk basamak detay-l› bir öykü almakt›r; güncellenmifl Sapporo AFS s›n›f-land›rma kriterlerine göre[1]
tan›da AFS olup olmad›¤›, veya klinik olarak aFL pozitifli¤i ile iliflkilendirilmifl bulgusu olmayan hastalarda kal›c› aFL pozitifli¤i (LA testi pozitif ve/veya orta-yüksek titrede aFL ELISA) tan›da önem tafl›maktad›rlar (bkz. Algoritma A). Her ne kadar antikardiyolipin (aCL) IgA ve anti-β2 -glikop-rotein-I (aβ2GPI) IgA güncellenmifl Sapporo
s›n›flan-Algoritma A. Antifosfolipid sendromu öyküsü veya kal›c› antifosfolipid antikor (aFL) pozitifli¤i olan hastalarda katastrofik antifosfolipid sendro-mu tan›s›:[21](Elsevier Oxford’un izni ile kullan›lm›flt›r). *Pozitif aFL tan›m› için bizim önerimiz: Lupus antikoagülan (LA) pozitifli¤inin Uluslararas› Tromboz ve Hemostaz Toplulu¤u rehberlerine göre belirlenmifl olmas›;[25]antikardiyolipin antikorunun (aCL) IgG/M ≥40 U olmas›, ve/veya anti-β2 -glikoprotein-I antikorunun (aβ2GPI) IgG/M≥40 U olmas›. Dikkatli olunmas› gereken ve ileri de¤erlendirme gerektiren durumlar: (a) LA testinin an-tikoagülan tedavi alt›ndaki hastalarda bak›lm›fl olmas›, (b) aCL veya aβ2GPI IgG/M titrelerinin 20-39 U aras›nda olmas› ve/veya (c) aCL veya aβ2GPI IgA’n›n tek pozitif aFL ELISA testi sonucu olmas›.
d›rma kriterlerinin parças› olmasa da, son zamanlarda AFS klinik bulgular› gösteren ve izole aCL IgA ve aβ2GPI IgA pozitifli¤i olan hastalar bildirilmifltir.[22,23] Son olarak, e¤er bir hastada baflka bir otoimmün has-tal›k öyküsü var ise (özellikle lupus), KAFS için klinik flüphe daha yüksek olmal›d›r. Çoklu organ trombozu olan ancak AFS veya kal›c› aFL pozitifli¤i öyküsü ol-mayan hastalar için Algoritma B ve C kullan›lmal›d›r. 2. Hastan›n bir haftadan k›sa sürede geliflen üç veya
daha fazla organ trombozu bulunuyor mu? K›sa
sü-re içerisinde geliflen (bir haftadan k›sa) çoklu organ (üç veya daha fazla) tutulumuna dair klinik kan›t›n olmas›, KAFS için önemlidir. Ancak bir haftadan k›sa süre içe-risinde geliflmifl olan iki yeni organ trombozun varl›¤›, (bir haftadan uzun ve bir aydan k›sa sürede geliflen üçüncü bir organ trombozu olsun veya olmas›n) tan›y› ‘olas›’ KAFS olarak de¤ifltirebilir. Ayr›ca hematolojik bulgular ayr› bir organ tutulumu olarak say›lmamal›d›r. 3. Hastan›n biyopsi ile kan›tlanm›fl mikrotromboz
ta-n›s› var m›? ‘Kesin’ KAFS tata-n›s› için gerekli
kriterler-Algoritma B. Antifosfolipid sendromu öyküsü olmayan veya kal›c› antifosfolipid antikor (aFL) pozitifli¤i olan hastalarda katastrofik antifosfolipid sen-dromu tan›s›[21](Elsevier Oxford’un izni ile kullan›lm›flt›r). *Pozitif aFL tan›m› için bizim önerimiz: Lupus antikoagülan (LA) pozitifli¤inin Uluslararas› Tromboz ve Hemostaz Toplulu¤u rehberlerine göre belirlenmifl olmas›;[25]antikardiyolipin antikorunun (aCL) IgG/M ≥40 U olmas›, ve/veya anti-β2 -gli-koprotein-I antikorunun (aβ2GPI) IgG/M≥40 U olmas›. Dikkatli olunmas› gereken ve ileri de¤erlendirme gerektiren durumlar: (a) LA testinin antiko-agülan tedavi alt›ndaki hastalarda bak›lm›fl olmas›, (b) aCL veya aβ2GPI IgG/M titrelerinin 20-39 U aras›nda olmas› ve/veya (c) aCL veya aβ2GPI IgA’n›n tek pozitif aFL ELISA testi sonucu olmas›. **12 hafta arayla iki kez “pozitif aFL testi” (orjinal Sapporo klasifikasyon kriterleri alt› hafta arayla iki pozi-tif aFL testi gerektirirken, güncellenmifl Sapporo kriterlerinde bu süre 12 hafta olarak de¤ifltirilmifltir).[1]
den bir tanesi küçük damar tutulumunun patolojik ola-rak konfirmasyonu olsa bile, bazen biyopsi al›nmas› akut KAFS ata¤› s›ras›nda mümkün olmayabilir. Ulus-lararas› KAFS kay›t sistemindeki hastalar›n bir k›sm›n-da mikrotromboz konfirmasyonunu sa¤layan
biyopsi-sinin olmamas›, bu hastalar›n ‘kesin’ katastrofik AFS yerine ‘olas›’ katastrofik AFS olarak kaydedilmesinin ana nedenidir.[4]
Güncellenmifl KAFS tan› algoritmala-r›na göre, yeni bir biyopsi varl›¤›nda veya yeni bir pa-tolojik bilginin (örne¤in otopsi) elde edilmesi duru-Algoritma C. Antifosfolipid sendromu öyküsü veya kal›c› antifosfolipid antikor (aFL) pozitifli¤i olan hastalarda katastrofik antifosfolipid sendro-mu tan›s›:[21](Elsevier Oxford’un izni ile kullan›lm›flt›r). *Pozitif aFL tan›m› için bizim önerimiz: Lupus antikoagülan (LA) pozitifli¤inin Uluslararas› Tromboz ve Hemostaz Toplulu¤u rehberlerine göre belirlenmifl olmas›;[25]antikardiyolipin antikorunun (aCL) IgG/M ≥40 U olmas›, ve/veya anti-β
2 -glikoprotein-I antikorunun (aβ2GPI) IgG/M≥40 U olmas›. Dikkatli olunmas› gereken ve ileri de¤erlendirme gerektiren durumlar: (a) LA testinin an-tikoagülan tedavi alt›ndaki hastalarda bak›lm›fl olmas›, (b) aCL veya aβ2GPI IgG/M titrelerinin 20-39 U aras›nda olmas› ve/veya (c) aCL veya aβ2GPI IgA’n›n tek pozitif aFL ELISA testi sonucu olmas›. **12 hafta arayla iki kez “pozitif aFL testi” (orjinal Sapporo klasifikasyon kriterleri alt› hafta aray-la iki pozitif aFL testi gerektirirken, güncellenmifl Sapporo kriterlerinde bu süre 12 hafta oaray-larak de¤ifltirilmifltir).[1]
munda tan›n›n yeniden de¤erlendirilmesi düflünülme-lidir (trombotik olaydan birkaç hafta sonra bile olsa). 4. Hastada çoklu organ trombozu ve/veya
mikrot-rombozlar› aç›klayacak baflka bir klinik durum var m›? Katastrofik AFS tan›s› koyarken karfl›lafl›lan en bü-yük zorluk, çoklu organ trombozu olan hastalarda aFL pozitifli¤inin ilk kez saptan›yor olmas› ve hastan›n di¤er tromboz risk faktörlerine de sahip olmas›d›r (örne¤in; ameliyat sonras› dönem, di¤er trombotik mikroanji-opatilerin belirtilerinin varl›¤› sepsis varl›¤›nda veya sepsis yoklu¤unda enfeksiyon varl›¤›, D‹K veya HIT varl›¤›). Bu tip hastalarda genel bir senaryo antikoagü-lasyon s›ras›nda ilk kez tespit edilen LA testi pozitifli¤i ve/veya düflük titrede aFL ELISA testidir. Özetle, çok-lu organ trombozu için baflka nedenleri olabilecek has-talarda, KAFS tan›s› çok dikkatli ve sürekli bir de¤er-lendirme sonras›nda konulmal›d›r.
Sonuç
Tan›mland›¤› dönemden bu yana aFL pozitif hastala-r›n az bir k›sm›n›n neden KAFS olarak tan›mlanan çoklu organ yetmezli¤i gelifltirdi¤i halen bilinmemektedir. An-cak erken tan› ve agresif tedavi bu hastalar›n prognozu aç›-s›ndan çok önemlidir. Güncellenmifl tan› algoritmalar›na göre hastalar› de¤erlendirmek hem erken hem de do¤ru tan› aç›s›ndan önemlidir. Bu algoritmalarda dikkat edil-mesi gereken önemli basamaklar flunlard›r: i) hikayede AFS tan›s› veya kal›c› aFL pozitifli¤i, ii) üç veya daha faz-la organda bir haftadan k›sa sürede geliflen yeni tromboz varl›¤›, iii) mikrotrombozun biyopsi ile gösterilmesi, ve iv) çoklu organ trombozuna veya mikrotromboza yol açabile-cek di¤er nedenlerin ekarte edilmesi.
Kaynaklar
1. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International con-sensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006;4:295-306.
2. Tönge Ç, Erkan D. Antifosfolipid Sendromu. RAED Dergisi 2011;3:11-9.
3. Asherson RA, Cervera R, de Groot PG, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome: international consensus statement on classification criteria and treatment guidelines. Lupus 2003; 12:530-4.
4. Cervera R. Update on the diagnosis, treatment, and prognosis of the catastrophic antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep 2010;12:70-6.
5. Cervera R, Bucciarelli S, Plasin MA, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): descriptive analysis of a series of 280 patients from the "CAPS Registry". J Autoimmun 2009;32:240-5.
6. Erkan D. Therapeutic and prognostic considerations in cata-strophic antiphospholipid syndrome. Autoimmun Rev 2006;6: 98-103.
7. Vora SK, Asherson RA, Erkan D. Catastrophic antiphospho-lipid syndrome. J Intensive Care Med 2006;21:144-59. 8. Bucciarelli S, Espinosa G, Cervera R. The CAPS Registry:
morbidity and mortality of the catastrophic antiphospholipid syndrome. Lupus 2009;18:905-12.
9. Bayraktar UD, Erkan D, Bucciarelli S, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): comparison between CAPS patients with and without thrombocytopenia. Clin Exp Rheumatol 2007;25:14.
10. Kumar D, Roubey RA. Use of rituximab in the antiphospho-lipid syndrome. Curr Rheumatol Rep 2010;12:40-4.
11. Cervera R, Tektonidou MG, Espinosa G, et al. Task Force on Catastrophic Antiphospholipid Syndrome (APS) and Non-cri-teria APS Manifestations (I): catastrophic APS, APS nephropa-thy, and heart valve lesions. Lupus 2011;20:165-73.
12. Kim S, Moskowitz NK, DiCarlo EF, et al. Catastrophic anti-phospholipid syndrome triggered by sepsis. HSS J 2009;5:67-72. 13. Avcin T, Toplak N. Antiphospholipid antibodies in response to
infection. Curr Rheumatol Rep 2007;9:212-8.
14. Pengo V, Biasiolo A, Gresele P, et al. Survey of lupus anticoagu-lant diagnosis by central evaluation of positive plasma samples. J Thromb Haemost 2007;5:925-30.
15. Wenzel C, Stoiser B, Locker GJ, et al. Frequent development of lupus anticoagulants in critically ill patients treated under intensive care conditions. Crit Care Med 2002;30:763-70. 16. Miret C, Cervera R, Reverter JC, et al. Antiphospholipid
syn-drome without antiphospholipid antibodies at the time of the thrombotic event: transient 'seronegative' antiphospholipid syn-drome? Clin Exp Rheumatol 1997;15:541-4.
17. Drenkard C, Sanchez-Guerrero J, Alarcon-Segovia D. Fall in antiphospholipid antibody at time of thromboocclusive episodes in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1989;16:614-7. 18. Asherson RA, Pierangeli S, Cervera R. Microangiopathic
anti-phospholipid-associated syndromes revisited new concepts relat-ing to antiphospholipid antibodies and syndromes. J Rheumatol 2007;34:1793-5.
19. Buras JA, Holzmann B, Sithovsky Ml. Animal models of sepsis: setting the stage. Nat Rev Drug Discov 2005;4:854-65. 20. Alpert D, Mandl LA, Erkan D, et al. Anti-heparin platelet
fac-tor 4 antibodies in systemic lupus erythematosus are associated with IgM antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis 2008;67:395-401.
21. Erkan D, Espinosa G, Cervera R. Catastrophic antiphospho-lipid syndrome: updated diagnostic algorithms. Autoimmun Rev 2010;10:74-9.
22. Kumar S, Papalardo E, Sunkureddi P, et al. Isolated elevation of IgA anti-beta2glycoprotein I antibodies with manifestations of antiphospholipid syndrome: a case series of five patients. Lupus 2009;18:1011-4.
23. Samarkos M, Davies KA, Gordon C, Loizou S. Clinical signif-icance of IgA anticardiolipin and anti-beta2-GP1 antibodies in patients with systemic lupus erythematosus and primary antiphospholipid syndrome. Clin Rheumatol 2006;25:199-204. 24. "American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis". Crit Care Med 1992;20: 864-74.
25. Pengo V, Tripodi A, Reber G, et al. Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection. Subcommittee on Lupus Antico-agulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Stan-dardisation Committee of the International Society on Throm-bosis and Haemostasis. J Thromb Haemost 2009;7:1737-40.
