Antifosfolipid Sendromu Olan Bir Hastada Diskoid Lupus Eritematozus Geliflimi

Olgu Bildirisi

Case Report

Antifosfolipid Sendromu Olan Bir Hastada

Diskoid Lupus Eritematozus Geliflimi

Sevil Gündüz, Tülin Mansur, Ça¤da Çelikten Öncel, Zuhal Erçin

69

Antifosfolipid sendromu (AFS), arteryel ve/veya venöz tromboza neden oldu¤u düflünülen antifosfolipid an-tikorlar›n›n oluflturdu¤u otoimmün bir hastal›kt›r. Multisistemik tutuluma neden olabilen bu hastal›¤a çeflitli deri bulgular› da efllik etmektedir. Diskoid lupus eritematozus (DLE), AFS'nin nadir görülen bir deri bul-gusu olarak bildirilmektedir1_.

Olgu

Yirmiiki yafl›nda erkek hasta, yüzünde 2 ay önce baflla-yan ve say›lar› giderek artarak, çevreye do¤ru yay›l›m gösteren k›rm›z› lekeler nedeniyle poliklini¤imize bafl-vurdu.

Hasta, 2001 y›l›nda, bacaklar›nda 3-4 y›ld›r tekrarlayan flifllik ve k›zar›kl›k, ülser oluflumu ve belirginleflen

da-Yaz›flma Adresi: Dr. Ça¤da Çelikten Öncel, Cihadiye Cad. P›narl› Sok. Koray Apt. NO: 11/10 Alt›ntepe/ Küçükyal›/‹stanbul Tel: 0216 417 08 30, Cep tel: 0533 760 90 26 Al›nd›¤› tarih: 17.11.2003 Kabul tarihi: 20.02.2004

www.turkderm

Özet

Antifosfolipid sendromu (AFS), arteryel ve/veya venöz tromboza yol açt›¤› düflünülen antifosfolipid antikorlar›n›n oluflturdu¤u otoimmün bir hastal›kt›r. Antifosfolipid sendromu olan hastalarda birçok deri bulgusu tan›mlanm›flt›r. Diskoid lupus eritematozus (DLE), AFS'nin nadir görülen bir deri bulgusu olarak bildirilmektedir .

2 y›ld›r AFS olan 22 yafl›ndaki erkek hasta, yüzünde geliflen eritematöz, violase ve skuamöz plaklar› nedeniyle poliklini¤imize baflvurdu. Lezyonlar›n histopatolojik incelemesinde, DLE ile uyumlu bulgular, direkt immunfloresan incelemesinde bazal membran zonunda lineer IgG ve IgM birikintiler görüldü.

Literatürde, AFS olan olgularda DLE'nin görülme s›kl›¤› ile iliflkili bir araflt›rmaya rastlanmam›flt›r. Buna karfl›l›k, DLE'li olgu-larda antifosfolipid antikorlar›n›n de¤erlendirildi¤i birçok çal›flma mevcuttur. Bu çal›flmalar›n ço¤unda, DLE'li ve subakut kutanöz lupus eritematozuslu hastalarda antikardiyolipin antikorlar› ve AFS bulgular›n›n araflt›r›lmas› gere¤i vurgulanmak-tad›r.

Anahtar Kelimeler: Antifosfolipid sendromu, antikardiolipin antikorlar›, diskoid lupus eritematozus

Gündüz S, Mansur T, Öncel ÇT, Erçin Z. Antifosfolipid sendromu olan bir hastada diskoid lupus eritematozus geliflimi. Türk-derm 2006;40(2):69--71

Summary

Antiphospholipid syndrome (APS) is an autoimmune disorder in which antiphospholipid antibodies (APA) are thought to be involved in the development of venous and/or arterial thrombosis. Many cutaneous manifestations have been described in patients with APS. Discoid lupus erythematosus (DLE) is reported as a rare cutaneous finding of APS.

A 22-year old man with a history of APS for two years has developed erythematous, violaceous and squamous plaques on his face. Histopathologic examinations showed findings consistent with DLE. Direct immunofluorescence examination demon-strated linear IgG and IgM deposition at the basal membrane zone.

As far as known, there is no study about the frequency of DLE in APS patients in the literature. However there are many reports about the presence of APA in patients with DLE. Most of these studies emphasized the importance of investigations of the anticardiolipin antibodies and APS symptoms in patients with DLE or subacute lupus erythematosus.

Key Words: Antiphospholipid syndrome, anticardiolipin antibodies, discoid lupus erythematosus

Gündüz S, Mansur T, Öncel ÇT, Erçin Z. Discoid lupus erythematosus development in a patient with antiphospholipid syn-drome. Türkderm 2006;40(2):69-71

marlar› (varisleri) nedeniyle baflvurdu¤u bir hastanede tetkik ve tedavi amac›yla yat›r›lm›fl. Yatt›¤› dönem içinde Antikardi-yolipin (AKL) IgG: 10 GPL-U/ml ( N<13.3), AKL IgM>100 MPL-U/ml (N<9.8), lupus antikoagulan› pozitif, protein C: %60 (N: 70-130), protein S: %42 (N: 65-140) olarak tespit edilmifl. O dö-nemde yap›lan tüm bat›n ultrasonografisi ve tomografisi nor-mal bulunmufl. Alt ekstremite venöz doplerinde bilateral ok-lüzif trombozlar saptanm›fl. Anti ds DNA, ANA, AntiRo, Anti-La (-), C3 ve C4 normal bulunmufl. Hastaya bu bulgularla pri-mer AFS tan›s› konularak, kumadin tedavisiyle takibe al›nm›fl. Yatt›¤› süre içinde mevcut bacak ülserleri de iyileflmifl. Öz ve soygeçmiflinde baflka bir özellik saptanmayan hastan›n poliklini¤imize baflvurdu¤u s›radaki dermatolojik muayene-sinde, burunda, her iki yanak üzerinde ve kafllar›n d›fl yan›nda keskin s›n›rl›, baz›lar›n›n ortas› deprese, bir ile birkaç cm çap-lar›nda, lividi-eritemli, üzerlerinde yer yer skuamlar›n da iz-lendi¤i plaklar saptand› (fiekil 1). Lezyonlar›n histopatolojik incelemesinde, epidermiste hiperkeratoz, foliküler t›kaçlar, bazal tabakada hidropik dejenerasyon, yüzeyel dermiste me-lanin inkontinans›, ödem, eritrosit ekstravazasyonu, tüm der-miste perivasküler ve periadneksiyal yo¤un lenfosit infiltras-yonu gözlendi (fiekil 2). Direkt immünfloresan (D‹F) inceleme-de bazal membranda lineer IgG ve IgM birikimi saptand›.

Laboratuvar tetkiklerinde, sedimentasyon: 44 mm/saat olarak ölçüldü. Hemogram, tam idrar tetkiki ve kan biyokimyas› nor-mal s›n›rlardayd›. Hasta, bu klinik ve laboratuar bulgularla DLE olarak de¤erlendirilerek, güneflten koruyucu ve topikal steroid verildi. Ancak 1 ay sonra askere al›nan hastan›n takibi yap›lamad›.

Tart›flma

Antifosfolipid sendromu, lupus antikoagülan› ve AKL antikor-lar› olarak tan›mlanan antifosfolipid antikorantikor-lar›n›n tek tek ve-ya birlikte varl›¤›yla, ve-yan›s›ra, arteryel ve/veve-ya venöz tromboz-lar ya da tekrarlayan abortustromboz-lar ile karakterize bir hastal›k-t›r2,3_{. S›kl›kla görülen alt ekstremite venöz trombozlar›n›n}

d›-fl›nda, hastal›k, pulmoner, renal, retinal, serebral damar t›ka-n›kl›¤›na da yol açarak multisistemik bir tablo oluflturabilir1_.

Sendrom, ilk kez 1983'de Hughes taraf›ndan tan›mlanm›flt›r1_.

Antifosfolipid sendromu tan›s› için tan›mlanan majör bulgu-lar; arteryel tromboz, venöz tromboz, tekrarlayan abortuslar ve trombositopeni olarak bildirilmektedir. Tan› için en az bir klinik ve sekiz haftadan daha uzun süre devam eden bir de se-rolojik bulgu olmas› gerekmektedir1,4_{. Hastam›z daha}

önce-den, lupus antikoagülan›n›n ve AKL IgM antikorlar›n›n yüksek titrelerde pozitif olmas›, alt ekstremitelerde yayg›n oklüzif lezyonlar›n saptanmas› ve altta yatan bir hastal›k bulunama-mas› nedeniyle primer AFS tan›s› alm›flt›.

Antikardiyolipin antikorlar› ve lupus antikoagülanlar›, β2

gli-koprotein ve protrombin gibi kofaktörlerin arac›l›¤› ile membran yap›s›ndaki fosfolipidlere ba¤lanarak damar siste-minde tromboza kadar giden bir dizi reaksiyon zincirini bafl-latmaktad›r. Deri bulgular›, ço¤unlukla, histopatolojik olarak da gösterilebilen vasküler oklüzyon nedeniyle ortaya ç›kmak-tad›r1,2_{. Mayo Klinik'te yap›lan retrospektif bir çal›flmada lupus}

antikoagülan› pozitif olan hastalar›n %41'inde deri lezyonla-r› ilk görülen bulgudur ve deri bulgusu olan hastalalezyonla-r›n %40'›nda birçok sistemi tutan trombozlar bulunmaktad›r. Bu veriler, deri lezyonlar›n›n önemini vurgulamaya yetmektedir4_.

Deride en s›k livedo retikülaris, tromboflebit, livedo vaskülit, kutanöz gangren, ülserler, ekimoz, purpura ve subungual splinter hemorajiler gözlenmektedir. Nadir olarak efllik eden hastal›klar aras›nda Degos hastal›¤›, anetoderma, sistemik skleroz, kutanöz T hücreli lenfoma, a¤r›l› deri nodülleri, Ka-posi sarkomu, pyoderma gangrenozum ve DLE say›labilir4,5_.

Antifosfolipid sendromu olan hastalarda, SLE'nin klinik veya serolojik kan›t› olmaks›z›n DLE oluflumu nadiren bildirilmifltir4_.

Hastam›zda yüzdeki deri lezyonlar›n›n, AFS tan›s› ald›ktan bir-buçuk y›l sonra geliflti¤i saptand›. Diskoid lupus eritematozus-ta histopatolojik bulgular›n D‹F bulgular› ile birlikte de¤erlen-dirilmesi tan›sal kolayl›k sa¤lamaktad›r6_{. Tipik klinik,}

histopa-tolojik özellikler ve pozitif D‹F bulgular› ile DLE tan›s› koydu-¤umuz hastada, sistemik lupus eritematozusa (SLE) ait bulgu saptanmad›.

Diskoid lupus eritematozusta geliflen deri lezyonlar›n›n pato-genezi halen bilinmemektedir. Hastal›k, genetik olarak pre-dispoze kiflilerde UV radyasyonu, stres, infeksiyon ve ›s› de¤i-fliklikleri gibi faktörlerin stimüle etti¤i, otoimmünite ile iliflkili

fiekil 1: Burun, yanaklar ve kafllar›n d›fl yan›nda lividi-eritemli

plaklar

fiekil 2: Diskoid lupus eritematozusun histopatolojik

görün-tüsü

Gündüz ve ark.

Antifosfolipid Sendromu Olan Bir Hastada Diskoid Lupus Eritematozus Geliflimi

Türkderm 2006;40(2):69-71

70

bir durum olarak kabul edilmektedir7,8_{. Antifosfolipid}

sendro-munun s›k görülen deri bulgular›nda, küçük ve orta çapl› da-marlarda noninflamatuar trombüs görülmesi lezyonlar›n ne-denine ›fl›k tutabilir1_{. Ancak AFS ve DLE birlikteli¤inde nas›l bir}

mekanizman›n söz konusu oldu¤u bilinmemektedir. Her iki-sinde de immünolojik bulgular olsa da, aralar›ndaki ba¤lant› aç›k de¤ildir5_.

Literatürde, AFS'de DLE'nin ne s›kl›kta görüldü¤üne dair bir bilgiye rastlanmam›flt›r. Fakat pek çok hastal›kta AKL antikor-lar›n›n varl›¤› araflt›r›lm›flt›r. Diskoid lupus eritematozusta da farkl› AKL antikoru oranlar›n›n bildirildi¤i birçok yay›n mev-cuttur. Ruffatti ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada9_{, DLE'li}

28 hastada ve 60 sa¤l›kl› kontrol grubunda IgG ve IgM s›n›f› AKL antikorlar›na bak›lm›flt›r. Diskoid lupus eritematozuslu hastalar›n %67'sinde IgG, %50'sinde IgM s›n›f› AKL antikorla-r› bulunurken, sa¤l›kl› kontrol grubunda AKL IgG %1.6, AKL IgM %3.3 olarak tespit edilmifltir .

Tebbe ve Orfanos'un çal›flmas›nda10_{, DLE'li 33 hastan›n}

18'in-de, subakut kutanöz lupus eritematozuslu 22 hastan›n 12'sin-de, SLE'li 12 hastan›n 9'unda AKL antikorlar› saptanm›flt›r. An-tikardiyolipin antikorlar›n›n sadece SLE'de de¤il, kronik ve su-bakut lupus eritematozusda da önemli oranda görüldü¤ü vurgulanm›flt›r. Ayr›ca AKL antikoru varl›¤›yla, DNA ba¤lama kapasitesi ve yükselmifl ANA titresi aras›nda istatistiksel bir ba¤lant› saptanmam›flt›r .

Kind ve arkadafllar› ise11_{, 26's› DLE olmak üzere, 31 kutanöz}

lu-puslu hastan›n sadece 3'ünde AKL antikorlar›n› gösterebilmifl-lerdir. Yazarlar, oran›n düflük olmas› nedeniyle, kutanöz lupus eritematozuslu hastalarda, ancak ilgili klinik semptomlar gö-rülürse AKL antikorlar›n›n araflt›r›lmas› gere¤ini vurgulam›fllar ve bu antikorlar›n, lupus eritematozusun klini¤inde ve pato-fizyolojisinde önemi olmad›¤›n› ifade etmifllerdir .

Bizim hastam›zda AFS tan›s› konduktan 2 y›l sonra SLE bulgu-lar›na rastlanmaks›z›n DLE lezyonlar› geliflmifltir. Yap›lan

çal›fl-malarda DLE ve AKL antikorlar›n›n birlikte görüldü¤ü durum-larda SLE geliflme riski artm›fl gözükmemektedir. Bu birlikteli-¤in prognostik önemi de aç›k de¤ildir. Kutanöz lupuslu olgu-larda AKL antikorlar› ve AFS bulgular›n›n araflt›r›lmas› gere¤i tart›flmal› olmakla birlikte bunu öneren yay›nlar ço¤unlukta-d›r. Bu nedenle özellikle AFS'yi düflündüren klinik semptomla-r›n varl›¤›nda bu antikorlasemptomla-r›n araflt›r›lmas› gerekmektedir.

Kaynaklar

1. ‹nan›r I, Aktan fi: Antifosfolipid sendromu. Türkderm. 1999; 33. 262-265.

2. Arnout J: Antiphospholipid syndrome: Diagnostic aspects of lu-pus anticoagulants. Thromb Haemost. 2001; 86(1):83-9.

3. Daugas E, Nochy D, Huong du LT, Duhaut P: Antiphospholipid syndrome nephropathy in lupus erythematosus. J Am Soc Neph-rol 2002 ; 13(1): 42-52.

4. Gibson GE, Su WP, Pittelkow MR: Antiphospholipid syndrome and skin. J Am Acad Dermatol.1997; 36 (6Pt1): 970-982. 5. Braun Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC:

Dermato-logy. 2.bask›. New York, Springer-Verlag Berlin Heidelberg,1996; 751-832.

6. Köse Akda¤ A, Sar›ca R, Azizlerli G, Öztürk SA, Balc›o¤lu G, Sur H: Lupus erythematosus tan›s›nda direkt immunfloresan›n yeri. Türkderm.1997; 31: 114-116.

7. Freedberg M, Eisen Z, Wolff K, Austen K, Goldsmith L, Katz S, Fitzpatrick T: Lupus erythematosus. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine.Ed. Richard D. Sontheimer.5.bask›. New York, Mc Graw-Hill, 1993-2009.

8. Dikicio¤lu E, Hekimgil M, Kacar F, Uygur F: Kutanöz lupus erite-matozus ve iliflkili lezyonlarda immunohistopatolojik bulgular. Turk J Dermatopathol. 1996; 1-2: 11-16.

9. Ruffatti A, Veller-Forsana C, Patrassi GM, Sartori E, Tonello M, Tonello M, Tonetto S, Peserico A, Todesco S: Anticardiolipin anti-bodies and antiphospholipid syndrome in chronic discoid lupus erythematosus. Clin Rheumatol. 1995; 14(4): 402-404.

10. Tebbe B, Orfanos CE: Antikardiolipin - Antikörper beim kutanen lupus erythematodes. Hautarzt. 1992; 43: 130-133.

11. Kind P, Schuppe HC, Jung KP et all: Kutaner lupus erythematodes und kardiolipin- antikörper. Hautarzt. 1992; 43: 126-129.

Gündüz ve ark. Antifosfolipid Sendromu Olan Bir Hastada Diskoid Lupus Eritematozus Geliflimi Türkderm

2006;40(2):69-71

71