STANDART TRANSSFENOİDAL YAKLAŞIM İLE GENİŞLETİLMİŞ TRANSSFENOİDAL YAKLAŞIMIN MİKROCERRAHİ ANATOMİSİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Turk Niiro~iriirji Dergisi 11: 100 - 104, 2001 Batay: Stal1dart Tral1ssfel1oidal Yakla~1111

Standart

Transsfenoidal

Yakla§lm

ile

Geni§letilmi§

Transsfenoidal

Yakla§lmln

Mikrocerrahi

Anatomisinin

Kar§da§tlrdmaSl

Comparison of Microsurgical Anatomy of the Standard Transsphenoidal

Approach

and the Extended Transsphenoidal

Approach

FUNDA BAT AY, A YKUT KARASU, OSSAMA AL-MEFTY

University of Arkansas for Medical Sciences, Department of Neurosurgery, Little Rock, Arkansas, USA

Geli§ Tarihi:24.11.2000 ~ Kabul Tarihi: 19.02.2001

Ozet: Transsfenoidal yakla§lm sellar ve para sellar tumorlerde kullamlan olduk<;a yaygm bir yontemdir. Kafa kaidesi cerahisinde transsfenoidal yakla§lm maksillotomi ile kombine edildiginde olduk<;a geni§ bir goru§ alam ve guvenli bir cerrahi saglanabilir. Suprasellar bolgeden foramen magnum a kadar uzanan turn lezyonlann <;Ikartllmasmda geni§letilmi§ transsfenoidal yakla§lm kullamlabilir. Eu <;ah§ma 10 kadavrada ger<;ekle§tirilmi§ ve her iki yakla§lmm kazandlrdlgl alan horizontal ve vertikal ol<;umleryapllarak kar§lla§tmlml§tJr. Sonu<;olarak bu <;al1§mada elde edilen bulgular, ek olarak yapllan maksillotominin standart transsfenoidal giri§ime gore ozellikle orta hat kafa kaidesi tumorleri i<;in rahathkla uygulanabilen, daha geni§ bir goru§ alam saglayan etkili bir yontem oldugunu gostermi§tir.

Anahtar kelimeler: Maksillotomi, mikrocerrahi anatomi, transsfenoidal yakla§im

GiRi$

Stand art transsfenoidal

(TS) yakla~lm sellar ve

parasellar himorler ic;inkullamlan yaygm bir cerrahi

yontemdir

ye ilk kez 1907 yllmda

Schloffer

tarafmdan tammlanml~tIr. Cushing ise 1914 yllmda

sublabial transseptal

yakla~lml kullanarak sfenoid

sinus yolu ile sellar alana ula~maYl ba~arml~tIr. Daha

-Abstract: Transsphenoidal surgery is well-known surgical technique used for sellar and parasellar tumors. By combining a maxillotomy with transsphenoidal approach, significantly wider and safer exposure is gained to the skull base lesions. Lesions extending from the superior sellar region to the foramen magnum may be attacked through extended transsphenoidal approach. In this study, ten cadavers were used, horizontal and vertical distances and amount of exposure were compared for each technique. As a conclusion, these results showed that the additional maxillotomy is well-suited and an effective technique for primarily midline skull base lesions than transsphenoidal surgery and this approach is also provide wider exposure.

Key words: Maxillotomy, microsurgical anatomy, transsphenoidal approach

soma Fransa'da Guiot (959) ye Kanada'da ise 1965

yllmda Hardy yeni mikrocerrahi

yontemleri

de

kullanarak

bu

teknigi

Amerikada

yeniden

popularize

etmi~lerdir (2, ,5, 9, 14). Gunumuzde

TS

yakla~lm

mikro

ye

makro

hipofiz

adenomlanndan

parasellar

uzamm gosteren dev

adenomlara

ye bazl kliyus kordomalanna

kadar

oldukc;a geni~ bir alanda kullamlabilmektedir

OD).

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 11: 100 - 104, 2001

Stand art transsfenoidal yakla§lma maksillotominin eklenmesiyle ortaya <;lkan geni§letilmi§ transsfenoidal (GTS) yakla§lm ile kafa kaidesi tumorlerinde de olduk<;a geni§ bir goru§ alam kazamlabilmektedir (6,11). Suprasellar bolgeden foramen magnuma kadar uzanan turn lezyonlann <;lkanlmasmda GTS yakla§lm kullamlabilir. Bu yakla§lm, aym zamanda parasellar sinuslere uzanan ve klivusu invaze eden tumorlerde ve ozellikle kordomalarda olduk<;a ideal bir yontemdir (7). Bu <;ah§mada, 10 eri§kin kadavra kullamlarak her iki cerrahi yakla§lmm kazandlrdlgl alan horizontal ve vertikal ol<;umler yapllarak kar§lla§tInlml§tIr.

MATERYAL VE METHOD

Bu <;ah§ma i<;in kullamlan silikon ile doldurulmu§ 10 eri§kin kadavra kafasma, Arkansas Universitesi Noro§irurji Departmam Mikrocerrahi Laboratuvannda once TS yakla§lm ve daha soma turn kadavralarda sag taraf kullamlmak uzere maksillotominin eklenmesi ile GTS yakla§lm uygulanml§tIr. Cerrahi yakla§lmlar tamamlandlktan soma horizontal ve vertikal uzakhklar milimetrik kagltlar ile her iki yakla§lm i<;in ol<;ulmu§ ve bulunan uzakhklar student-t testi yardlml ile kar§lla§tmlml§tIr.

CERRAHi YAKLA~IM

Standart

transsfenoidal

yakla§lm i<;in turn kadavralarda ust dudak yukan kaldmldlktan soma sublabial insizyon, gingival mucozadan

1

cm yukandan olacak §ekilde her iki tarafa dogru kanin di§ler arasmda olacak §ekilde ger<;ekle§tirilmi§tir. Daha soma subperiostal diseksiyon ile mucoza diseke edilerek piriform a<;1khk ortaya <;lkanlml§tIr. Mikroskop (Zeiss aPM 16) yardlml ile kadavramn sol tarafmdan mukoza diseksiyonu ile derinle§ilerek ethmoid kemigin perpendikiiler laminasl ile vomer arasmdaki bile§keye ula§llml§tIr. Bu noktada daha geni§ spekulum kullamlarak kemik septum dikkatlice kadavranm sagma dogru itilerek, orta hattan uzakla§tInlacak §ekilde rostrumdan itibaren kmlarak sfenoid sinus rostrumu ortaya <;lkml§tIr. Sfenoid ostiumlann mikro rongeurlar yardlml ile geni§letilmesi ile sfenoid rostrumlann tamaml <;lkanldlktan soma sfenoid sinusun on duvan a<;llml§ ve sfenoid mukozanm <;lkartllmasl ile birlikte sfenoid septa ve/veya varsa septalar temizlenmi§tir. Sella tabam ortaya <;lkanldlktan soma yuksek devirli tur (Mid as Rex) ve mikro rongeurlar yardlml ile taban a<;llml§ ve kemik <;lkanmllateralde kavernoz sinus maviligi goruliinceye kadar, a§aglda ise

Batay: Stal1dart Trnllssfel10idal Yakla§111l

klivusa kadar uzahlml§hr. Daha soma horizontal ve vertikal uzakhklar milimetrik kagltlar ile ol<;ulmu§tur.

Geni§letilmi§

transsfenoidal

yakla§lmda ise, ust dudak yukan kaldmldlktan soma sublabial insizyon TS yakla§lmdaki gibi yapllml§ ancak insizyon maksillotominin yapllacagl kadavralann sol tararfmda her kadavrada 4 cm daha laterale dogru uzahlml§hr. Maksillotominin yapllacagl tarafta subperiostal diseksiyon yukanda orbitamn hemen altmdaki maksillamn frontal <;lkmtlsma dogru uzatlllfken, bu bolgedeki infra orbital foramende seyreden infra orbital sinir onemli bir cerrahi smlf olu§turmu§tur ve turn kadavralarda ustte bu sinire kadar diseksiyon yapllml§tIr ($ekil

1).

Aym §ekilde bu diseksiyon lateral de turn kadavralarda 3 cm daha geni§letildikten soma a§aglda di§ koklerinin ustune kadar da uzatllml§tIr. Transsfenoidal yakla§lmm ilk kademeleri, nasal septumun maksillotominin kar§l tarafma dogru ekarte edildigi a§amaya kadar aynen ger<;ekle§tirilmi§tir. Midas Rex B5 ucu kullamlarak yapllan sag taraftaki 3 cm lik maksillotomiyi takiben eger kalml§sa maksillotominin medial duvanndaki kemik par<;alan rongeur yardlml ile temizlendikten soma otomatik ekartOrun yerle§tirilip maksimum a<;llmasl ile mukoza, maksillotominin kazandlrdlgl a<;lkhga dogru itilmi§ ve bu manevra ile ek bir geni§lik ve goru§ alam kazamlml§tIr. Daha soma slfaslyla sfenoid sinus un anterior duvan a<;llml§, sinus mukozasl temizlenmi§ ve varsa sfenoid septalar <;lkarhlml§hr. Sold a (kadavranm sagl) ozellikle kavernoz sinus uzerine dogru uzanan

$ekill: Kuru kafa uzerinde GTS yakla§lmda maksillotominin kemik sllllrlan yukanda infraorbital foramenden ~lkan infra orbital sinir (ok), lateralde maksiller sinusiin lateral duvan veya 3 cm, a§aglda di§ koklerinin iistunde olacak §ekilde izlenmekte.

101

-TUrk N6ro~irUrji Dergisi 11: 100 - 104, 2001

kemik yapIlar mikro rongeur ve yuksek devirli tur

kullamlarak temizlendikten soma klivus ve internal

karotid arterin petroz parc;asl yuksek devirli tur

yardlml

ile turlanarak

karotid

arter,

klivusun

altmdaki dura, basal pleksus ortaya C;lkanlml~tlr.

Geni~letilmi~

Transsfenoidal

yakla~lm

tamamlandlktan

soma yine horizontal ve vertikal

uzakhklar

milimetrik

kagltlar

yardlml

ile

olc;ulmu~tur.

BULGULAR

Her iki yakla~lm

sonucunda

elde edilen

horizontal

ve vertikal

uzakhklar,

Standart

Transsfenoidal yakla~lmda 16.6 + 1.5 mm ve 18.3+1.2

mm iken Geni~letilmi~ Transsfenoidal yakla~lm ile

elde edilen horizontal degerler 19.5+1.8 mm, vertikal

degerler 25.8+1.9 mm olarak olc;Ulmu~tur. Her iki

grubun horizontal ve vertikal olc;umleri student-t

testi

kullamlarak

kar~lla~tmldlgmda

GTS

yakla~lmm, TS yakla~lma gore istatistiksel olarak

anlamh

ve geni~

bir

goru~

alam

sagladlgl

bulunmu~tur

(p< 0.001).

Her

iki yakla~lm

sonucunda elde edilen alanlar anatomik olu~umlar

aC;lslndan kar~Ila~tm~dlgmda ise GTS yakla~lmda

elde edilen cerrahi ac;1khkta karotid arterin petroz

klsmmm

ve kavernoz klsmmm turlanmasma

izin

verecek ~ekilde rahathkla gorUldugu ve aym aC;ldan

baklldlgmda

TS yakla~lmda

kar~l tarafta sadece

kavernoz

sinusun

duvan

izlenirken,

GTS

yakla~lmda karotid arterin kavernoz klsml tumuyle

gorUlmu~tur.

Yine aym ~ekilde TS yakla~lmda

klivusun

sadece ust klsml gorulebilirken,

GTS

yakla~lmda

klivus, karotisin

petroz segmentinin

hizasma kadar gorulebilmektedir

($ekil 2a, 2b).

$ekil 2a: TSyakla;am sonraSl hipofiz bezi (kii~uk oklar), kavernoz sinus duvan (buyuk oklar) ve klivus turlandlktan sonra klival dura (ylldlZ) goriilmekte.

102

Batay: Stalldart Trallssfel1o;dal Yakla~11l1

TARTI$MA

Transsfenoidal

cerrahi hipofiz tumorlerinin

tedavisinde

kullamlan

ve oldukc;a iyi bilinen bir

cerrahi teknik olmasmm yamslra sellar ve para sellar

bolgelere

uzanan

hipofiz

adenomu,

kraniyofarengiom

ve rathke

kisti

gibi c;e~itli

patolojiler ic;inguvenle kullamlabilen morbiditesi %2

den, mortalitesi ise %0.5 den daha du~uk guvenli

bir yoldur (2,3, 14). Hatta 1999 Ylhnda Turner ve

arkada~lan

tarafmdan

yaymlanan

bir c;ah~mada

hiperprolaktinemisi

olan mikroprolaktinomah

hastalarda

deneyimli

ellerde gerc;ekle~tirilen

TS

cerrahi somaSl tam kur elde edildigi belirtilirken bu

hastalann 10 Yllhk izlemlerinde uzun sure dopamin

agonisti kullanan hastalarla benzer maliyete neden

olduklan

gosterilmi~tir

(13).

King

WA ve

arkada~lan da transsfenoidal yolla, kavernoz sinusu

invaze eden geni~ tumorlere

kolayca

ve du~uk

morbidite ile ula~abilecegini one surmu~lerdir

(8).

Bununla birlikte TS teknigin bazl kombinasyonlan

ozellikle

kafa kaidesi

tumorlerinde

de slkhkla

kullamlmaktadu.

Mikrocerrahi

tekniklerin

geli~mesi ve kafa kaidesi cerrahi yakla~lmlannm

geli~tirilmesi ile daha onceleri cerrahi olarak tedavisi

imkanslz gorunen pek c;okkitle opere edilebilir hale

gelmi~ ve kavernoz siniis gibi ula~Ilmasl guC;olarak

nitelendirilen

bolgeler daha slk ula~Illr olmu~tur.

Maksillotomi

ve

TS

yakla~lmm

c;e~itli

kombinasyonlan

kafa

kaidesi

tumorlerinde

kullamlan kombine yakla~lmlar olarak farkh otorler

tarafmdan daha once tammlanml~tlr

0,

6, 11, 12,).

1991 yIlmda Anand ve arkada~lan klivus lezyonlan

$ekil 2b:GTS yakla~lm sonraSl hipofiz bezi (kalrn ok), internal karotisin kavernoz par~asl (buyiik oklar) ile karotid arterin petroz kemigin bir klsml turlandlktan soma goriilen segmenti (kii~uk oklar) ve klivus (YlldlZ) turlandlktan soma izlenmekte.

Tilrk Noro$irilrji Dergisi 11: 100 - 104, 2001

i<;inopen-door maksillotomi yakla~lmlm tammlaml~ ve bu yakla~lmm transseptal- IS yakla~lm ile kombine edilerek ust klivus lezyonlannda daha <;ok himor <;lkanlabilmesine izin yeren daha geni~ bir goru~ alam ve alet kullamm kolayhgl kazandlrdlgml belirtmi~lerdir (1). 1992 yIlmda ise Rabadan ve arkada~lan maksillamn frontal prosesine osteotomi yaparak orta hat kafa kaidesi tumorlerine daha geni~ yakla~lm alam elde ettiklerini ileri surmu~lerdir (11). Frailoi ve arkada~lan da sublabial veya transnasal yolu kullanmak suretiyle transmaksillosfenoidal yakla~lml tammlaml~lar ye bu yakla~lm i<;in ya maksilller sinus medial duvanm lateralize etmi~ ya da bu duvan tek taraflI veya iki taraflI olarak <;lkarml~lardlr. Boylece bu yakla~lm ile ozellikle kavernoz sinus medial duvanm infiltre eden tumorlerde kolayhk saglandlgml one surerlerken kavernoz sinusun daha lateraline uzanan lezyonlarda ise bu yakla~lmm yetersiz kalacagml belirtmi~lerdir (6). Anterior kavernoz sinus lezyonlan i<;ingeni~letilmi~ transmaksiller model adl altmda bir ba~ka yakla~lm da Couldwell ve ark. tarafmdan tammlanml~ fakat kavernoz sinus i<;indeki geni~ tumorlerde yetersiz kaldlgl yine aym otorlerce belirtilmi~tir (4). Iranssfenoidal yakla~lma maksillotominin eklenmesi ile elde edilen bir diger yontem de geni~letilmi~ transsfenoidal giri~im adl ile Al-Mefty tarafmdan tammlanml~hr. Bu yakla~lm ile aym zamanda paranasaf sinus yada klivus gibi bolgeleri invaze eden dev kaide tumorlerinde gerektigi taktirde daha fazla bir kemik <;lkanmma izin verecek ~ekilde tur kullanma kolaylIgl da saglanabilmektedir. Ozellikle tumor bir tarafa dogru daha fazla infiltre ise infiltrasyonun oldugu tarafm kar~l tarafmdan yapIlacak olan maksillotomi ile daha iyi bir cerrahi goru~ saglanmaktadlr (7). Bu ~ekilde elde edilen cerrahi alan sayesinde suprasellar, parasellar ye kayernoz sinus lezyonlan ile klivusu infiltre eden tumorlere ve hatta foramen magnuma kadar uzanan lezyonlara da kolayca ula~Ilabilmektedir. Bu anatomik <;alI~mada, maksillotominin kar~l tarafmdaki kemik yapllann turlanma kolayhgml gosterebilmek a<;lsmdan GIS yakla~lmm uygulandlgl turn kadavralarda sag internal karotid arterin kavernoz boliimunun yamslra petroz par<;asl ortaya <;lkanlacak ~ekilde petroz kemik ve aynca klivusun altmdaki dura ortaya <;lkacak ~ekilde de klivus turlanml~hr. IS yakla~lmm uygulandlgl kadavralarda da lateralde ula~llabilecek maksimum kavernoz sinus bolUmu disseke edilmi~ ve a~aglda klivus turlanarak en alt kIslmda gorulebilen alana kadar turlama siirdi.iriilmu~ ye kar~lla~hrma yapllml~hr. Cerrahi yakla~lmlar tamamlandlktan sonra elde edilen

Batay: Standart Transsfelloidal Yakla$11I1

horizontal ye yertikal uzakhklar ol<;ulmekle birlikte aym zamanda meycut cerrahi goru~ alamna giren anatomik yapllar da goruntulenmi~tir. Bu cerrahi yapllar GIS yakla~lm i<;in hipofiz bezi, karotisin kayernoz par<;asl, petroz par<;asl ile klivus turlandlktan sonra ortaya <;lkan basiller pleksus ~eklinde iken, IS yakla~lmda ise hipofiz bezi, kavernoz sinus duvan ye ula~Ilabilen klivus olarak goruntulenmi~tir. IS yakla~lm ile GIS yakla~lm sonucu elde edilen horizontal uzaklIklann farkI 3 mm iken yertikal dogrultudaki uzaklIklann farkI yakla~lk 6 mm olarak ol<;ulmu~ ve bu farklar istatistiksel olarak da anlamh bulunmu~tur. Bu ~ekilde elde edilen bulgular, ek olarak yapllan maksillotominin standart IS giri~ime gore ozellikle kordoma gibi orta hat kafa kaidesi tumorleri i<;in rahathkla uygulanabilen ye daha geni~ goru~ ala m saglayan bir yakla~lm oldugunu gostermi~tir.

Sonu<; olarak GIS yakla~lm; patolojinin lokalizasyonu ve kom~u anatomik yapIlara olan yay1l1ml goz onune almarak uygun endikasyonlarda kullamlabilecek rahat ye guvenli bir yoldur. Gunumuzde olduk<;a uzun ye zahmetli pek <;okkafa kaidesi yakla~lmmm uygulandlgl du~unuldugunde GIS yakla~lm dogru endikasyonlarda kullamlabilecek alternatif bir cerrahi teknik olarak akllda tutulmahdu.

YaZl§ma Adresi: Funda Batay Ta;;kent Cad. 111/10 Bah<;elievler-06490, Ankara Tel: (312) 213 81 85 Faks: (312) 309 4340 e-mail: fbatay@yahoo.com

KAYNAKLAR

1. Anand VK, Harkey LH, Al-Mefty

0:

Open-door maxillotomy approach for lesions of the clivus. Skull Base Surgery 4(1):217-225,1991

2. Cawley MC, Tindall GT: Transsphenoidal surgery: Operative techniques. Krisht AF, Tindall GT (eds), Pituitary Disorders Comprehensive Management, birinci bask!, Baltimore: Lippincot Williams &Wilkins, 1999: 349-359 i<;inde

3. Ciric I, Ragin A, Baumgartner C, Pierce D: Complications of Transsphenoidal Surgery: Results of a National survey, review of the literature, and personal experience. Neurosurgery 40(2): 225-237, 1997

4. Couldwell WT, Sabit I, Rice D: Transmaxillary approach to the anterior cavernous sinus: a microanatomic study. Neurosurgery 40(6):1307-1311, 1997

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 11: 100 - 104, 2001

5. Fahlbusch R, Buchfelder M: The transsphenoidal approach to invasive sellar and clivallesions. Sekhar LN, Janecka IP (eds), Surgery of Cranial Base Tumors, birinci baskl, New York: Raven Press, 1993: 337-349 i<;inde

6. Fraioli B, Esposito V, Santoro A, Ianetti G, Giuffre R, Cantore G: Transmaxillosphenoidal approach to tumors invading the medial compartment of the cavernous sinus. J. Neurosurgery 82:63-69, 1995 7. Harrison MJ, Al-Mefty

0:

Skull base approaches for

giant invasive pituitary tumors. Krisht AF, Tindall GT (eds), Pituitary Disorders Comprehensive Management, birinci bask!, Baltimore: Lippincot Williams &Wilkins, 1999: 375-387 i<;inde

8. King WA, Becker D: The transsphenoidal approach to pituitary macroadenomas with cavernous sinus extensions. Al-Mefty

0,

Origitano TC, Harkey LH (eds), Controversies in Neurosurgery, birinci baskl, New York: Thieme, 1996:15-20 i<;inde

9. Laws ER JR: Transsphenoidal Approach to pituitary tumors. Schimidek HH, Sweet WH (eds), Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods,

Batay: Stalldart Tmllssfelloidal Yakla~1I11

Results, cilt 1, u<;uncu bask!, Philedelphia: WB Saunders, 1995:283-292 i<;inde

10. Laws ER JR: Clivus Chordomas. Sekhar LN, Janecka IP (eds), Surgery of Cranial Base Tumors, birinci bask!, New York: Raven Press, 1993: 679-685 i<;inde 11. Rabadan A, Contesa H: Transmaxillary transnasal

approach to the anterior clivus: A microsurgical anatomic model. Neurosurgery 30:473-482, 1992 12. Sabit I, Schaefer SD, Could well WT: Extradural

extranasal combined transmaxillary transsphenoidal approach to the cavernous sinus: A minimally invasive microsurgical model. Laryngoscope 110:286-291,2000

13. Turner HE, Adams CB, Wass JA: Trans-sphenoidal surgery for microprolactinoma: An acceptable alternative to dopamine agonists? Eur J Endocrinol 140(10):43-47, 1999 (Abstract)

14. Vates GE, Wilson CB, McDermott MW: Transsphenoidal approaches to anterior skull base lesions. Operative Techniques in Neurosurgery, 2(4):191-200,1999