Turk Niiro§irurji Dergisi 6: 28 - 31, 1996 Bayar: Anterior Servikal Fuzyon
Anterior
Servikal
Fiizyonda
Ka:lvarial Kemik
Greft
KullanIlmasl
Olgu
Sunumu
Anterior
Cervical
Fusion
Case
U sing
Calvarial
Report
Bone
Grafts
M.AKIF BAY AR, CEVDET GOKC;:EK, ISMET I~IK,YAVUZ ERDEM, $AHiN
T
ANRIKULU, ZEKi BUHARALISaghk Bakanhgl, Ankara Hastanesi, Noro§iriirji Klinigi, Ankara
Ozet: Bu yazlda servikal spinal stenoz ve kord kompresyonu olan, kalvarial kemik greftler kullamlarak anterior servikal dekompresyon ve fiizyon yapllan 62 ya~mda erkek bir olgu sunduk. Kalvarial kemik greftin iliak, kosta, tibia ve fibula greftlere iistiinliigiinii vurguladlk.
Anahtar kelimeler : Akrilik, Kemik greft, Komplikasyon, Kranial defekt, Kranioplasti
GiRi$
Anterior servical dekompresyon ve hizyon servikal spinal stenozda yaygm olarak kullamlmaktadlr 0,7,9,15). Fiizyon i~in otogreft olarak genellikle iliak kemik, kosta, tibia ve fibula kullamlmaktadlr (2,4,8,12,13). Ancak bu greftlerin kullamlmasl birlikte bazl problemler olu~turmaktadIr (3,5,6,13,14). Bu yazlda; C5-C6 diizeyinde spinal stenozu olan ve kalvarial (parietal) kemik greftler kullamlarak anterior servikal dekompresyon ve fiizyon yapllan bir olgu sunulmu~ ve bu yontemin avantajlan vurgulanml~tIr. Burada sunulan olgu bu yontemin kullamldlgl yaymlanml~ ikinci olgudur.
OLGU SUNUMU
62 ya~mdaki erkek hasta; kol ve bacaklannda gii~siizliik, uyu~ukluk, yiiriiyememe ve ellerini kullanamama yakInmasl ile miiracaat etti. Yakmmalan 2YIIonce ba~laml~ ve giderek ilerlemi~.
Bu siire i~inde bir ~ok kez tIbbi tedavi uygulanml~ ancak yaran olmaml~. Muayenede; spastik
28
Summary: In this report we present a 62-year-old man with cervical spinal stenosis and cord compression, in whom we applied anterior cervical decompression and fusion by using calvarial bone grafts. Here we emphasize the superiorty of calvarial bone graft to iliac crest, rib, tibia and fibula grafts. Key words: Anterior cervical fusion, calvarial bone graft.
quadriparazi, derin tendon refleksleri hiperaktif, kann cildi refleksi almmlyor, Hofmann ve Babinski bilateral pozitif idi. Servikal spinal manyetik rezonans goriintiilemede (MRG) C5 ile C6 diizeyleri arasmda spinal stenoz, spinal subaraknoid mesafede obliterasyon ve kord kompresyonu goriildii (~ekil-1).
Anterior yakla~lmla C5 ve C6 medial korpektomi yaplldl. Boylelikle C4-5, C5-6, C6-7 intervertebral diizeyler ekspoze edildi ve spinal kanalda bu diizeylerde yeterli dekompresyon saglandl. Daha sonra koronal siitiiriin 2 cm posteriorundan 20 cm uzunlukta biparietal transvers cilt insizyonu ile her iki parietal kemik ekspoze edildi. Her iki yanda orta hattan 2 cm uzakta kahnarak pa-rietal kemiklerden Gigli testere yardlml ile 25 mm geni~likte ve 65 mm uzunlukta iki e~it kemik par~a (greft) ~lkartIldl. Dura siitiirlerle asklya almarak epi-dural hemostaz saglandl. Epidural alana dren blrakllmadl. Her iki parietal bolgede olu~an kemik defektler methylmetachrylate ile kapahldl. 4. ve 7. servikal vertebra korpuslannm birbirlerine bakan yiizeylerinde kartilaj end-plateler eksize edildi. Greftlerin yer1e~tirilebilmesi ve fiizyon bolgeleri olu~turabilmek i~in bu yiizeyler dekortike edildi.
Turk Noro~irurji Dergisi 6: 28 - 31, 1996 Bayar: Anterior Servikal Fuzyon
$ekil 1: T1 ve T2 aglrllkll sagittal spinal MRG de C5 ile C6 diizeylerinde spinal stenoz, spinal subaraknoid mesafede obliterasyon ve belirgin kord kompresyonu gorulmektedir,
TARTI~MA
operatif 1. ayda alman MRG de spinal subaraknoid mesafenin konfigure oldugu, kordda kompresyon ve stabilizasyon problemi olmadlgl garuldu ($ekil-4 a,b). 16 hafta soma Halo immobilizasyonuna son verildi. A ym zamanda alman servikal vertebra grafilerinde yeterli fUzyon ve stabilizasyon garuldu ($ekil-5 a,b). Bu sure sonunda hastanm subjektif yakmmasl yoktu.
gasterilmi~tir. Hastaya intraoperatif Halo immobilizasyonu uygulandl. Post-operatif 1. gunde hastamn yakmmalannda anlamh duzelme garuldu, Post-operatif 1. gunde alman lateral servikal grafide greftlerin uygun pozisyonda oldugu garuldu ($ekil-3). Hasta post-operatif 10. gunde <;;lkartlldl.
Post-$ekil 3: Postoperatif 1, gunde alman lateral servikal vertebra grafisinde kemik greftlerin uygun pozisyonda oldugu gorulmektedir,
Birden <;;okduzeyi i<;;eren anterior servikal dekompresyon ve fuzyon yaygm olarak uygulanmaktadlr 0,7,9,12,15). Anterior fuzyon i<;;in otogreft olarak genellikle fibula, tibia, kosta ve iliak kemik kullamlmaktadu (2,4,6,8,12,13), Bu otogreftlerin kullamlmasl ile bazl problemler ortaya
-c4-B
A
Daha soma kemik greftlerin konveks yuzeyleri birbirine di::inukbi<;;imdeC4 ve C7 vertebra korpuslan arasma <;;ablarak yerle~tirildi. Greftlerin dart
dayanak noktasl i<;;ermesive konveks yuzeyleri ile birbirlerini iterek slkl~tumasl ile yeterli bir stabilizasyon olu~turdugu garuldu. Uygulanan cerrahi yantem $ekil-2 de ~ematik olarak
$ekil 2 Cerrahi yontemin ~ematik ,izimi
A- Her iki parietal bdlgeden kemik greftler.ifl ,lkartzlmasz B- C4 ile C7 korpuslan araszna yerle~tirilen kemik greftlerin koranal ve sagittal planda goriinumu,
Turk Noro§irurji Dergisi 6: 28 - 31, 1996
$ekil 4 a,b: Postoperatif 1. ayda alman T1 agzrlzklz sagittal (a) ve koronal (b) servikal MRG .de C5 ile C6 duzeyindeki spinal stenozun ortadan kalktzgz, subaraknoid mesafenin konfigure oldugu ve yeterli dekompresyon saglandlgz goriilmektedir. Aynca greftlerin pozisyonu ile ilgili problem olmadzgz goriilmektedir.
30
Bayar: Anterior Servikal Fiizyon
$ekil 5 a, b: 16. hafta sonunda alman AP ve lateral servikal vertebra grafilerinde yeterli fiizyon ve stabilizasyon olu§tugu· goriiluyor.
Turk Noro§irurji Dergisi 6: 28 - 31, 1996
~lkmaktadIr. Duzgun olmayan §ekli nedeni ile iliak kemik uzun greft almmasma uygun degildir. Aynca iliak donor alanda agn, hematom, enfeksiyon ve kmklar olu§abilmektedir (4,11,13). Kosta ise yeteri kadar saglam olmamasl ve uygun olmayan §ekli nedeni ile pek tercih edilmemektedir (S).Tibial greftin yeterli saglamhkta ve uygun §ekilde olmasma kar§m, donor alanda stres kmklar olu§abilmektedir. Gore (6), tibial greft kullandlgl 107 olgunun lS'inde, donor bolgede kmk olu§tugunu bildirmi§tir. Son zamanlarda bird en ~ok duzey i~eren servikal fUzyon i~infibuler greft kullamlmasl daha popUler olmu§tur (2,3,6,13). Fibuler greft uygun bir §ekil ve yeterli saglamhk olu§turabilirsede, fUzyon yuzeylerinin smuhhgl nedeni ile fuzyon suresi bir YIh a§abilmektedir (13). Fuzyon suresini klsaltabilmek amaClyla alternatif bir yontem olarak vaskUlerize fibuler greft kullamlmasl onerilmi§tir (4,S). Ancak bu modifikasyonun fUzyona fazla katklsl olmadlgl ve bu olgularda ayak eversiyon ve inversiyonunda fonksiyonel morbiditelerin ortaya ~lkhgl bildirilmi§tir
(14).
Yukanda soz edilen yontemler dl§mda, birden ~ok duzey i~eren anterior servikal fuzyon i~in Tanaka (10) ilk kez bir olguda kalvarial (parietal) kemik greftler kullanml§hr. Bizim olgumuzda greftler C4 ile C7 vertebra korpuslan arasma ~ak1larak yerle§tirilmi§tir. Greftlerin dart dayanak noktasl i~ermesi ve konveks yuzeyleri ile birbirlerini iterek slkl§hrmasl ile yeterli bir stablizasyon olu§turdugu gorulmu§tur. A ynca fibuler grefte gore fuzyon yuzeylerinin fazlahgl erken fUzyon i~inbir avantajdIr. Greft somaSI olguda stabilizasyona yardIm i~in plak-vida uygulanmaYIp eksternal inmobilizasyon (Halo) uygulanml§hr. Birden ~ok duzey medial korpektomi ve fUzyon gereksinimi olan olgularda plak-vida uygulamasl somaSI morbidite daha yuksek oranlarda olmaktadIr (3). Bu olgularda olduk~a uzun veya bird en ~ok saYIda plak ve ~ok saYIda vida kullamlmasl zorunlulugu vardu. Yine bu olgularda vida kaymasl ve disfaji oram yuksektir (3). Bizim olgumuzda CS ve C6 medial korpektomi ve fuzyon yapIlml§hr. Bu olguda plak-vida ile stabilizasyon ancak C4, CS, C6, C7 vertebralan vidalanarak yapIlablirdi. Bu denli geni§ bir alamn plak-vidalanmasl yukanda sozedilen morbidite olasIhklan dl§mda boyun hareketlerinde de smuhhk olu§turabilecektir. .Bu nedenlerle kalvarial greftlerle yeterli stablizasyon saglanml§ olmasma kar§m; henuz bu cerrahi yontemle ilgili yeterli deneyim ve bilgi birikimi olmadlgmdan olguya 16 hafta sure ile Halo immoblizasyonu uygulanml§hr. Deneyim arthk~a bu olgularda Halo immobilizasyon suresi daha kIsa tutulabilir veya daha az rijit olan bir eksternal
Bayar: Anterior Servikal Fuzyon
immobilizasyon uygulanabilir. Bizim olgumuzda 8. hafta sonunda yeterli fuzyon gorulmesine kar§m, belki de deneyim azhgl bizi 16 hafta sure ile rijit immoblizasyon uygulamaya itti. Bunun yanmda pa-rietal kemik greft kullammmda donor bolge ile ilgili fonksiyonel morbidite olu§masl beklenmemektedir. Tanaka (10) bu yontemde parietal kemik greftlerin uygun bi~im ve uzunlukta olabilmesi i~in olgulann hafif skafosefalik olmasl gerektiginden soz etmi§tir. Ancak bizim olgumuzun sefalik indeksinin 8S olmasma kar§m 6S mm. uzunluktaki parietal kemik greftlerin kullammmda problem ya§anmaml§hr.
Sonu~ olarak; birden ~ok duzeyi i~eren ante-rior servikal fuzyonda; yeterli saglamhk ve uygun bir §ekil olu§turmasl, erken fuzyon olu§masl ve donor bolgede fonksiyonel morbidite olu§turmamasl nedeni ile otogreft olarak parietal kemiklerin kullamlmasl ilk se~enek olabilir.
Yazl~ma adresi: M. Akif Bayar
Genc;lik Caddesi, Dongel Sokak,12/6, Maltepe, Ankara
KAYNAKLAR
1. Benzel EC, Larson SJ. Functional recovery after decompres-sive spine fractures. Neurosurgery 20: 742-746, 1987 2. Bernard TN Jr, Whitecloud TS Ill.Cervical spondylotic
myelopathy. Anterior decompression and stabilization with autogeneous fibula strut graft. Clin Orthop 221:149-160, 1987 3. Brown JA, Havel P, Ebraheim N. Cervical stabilization by
plate and bone fusion. Spine 13: 236-240, 1988
4. Doi K, Kawai S, Sumiura S. Anterior cervical fusion using the free vascularized fibular graft. Spine 13: 1239-1244, 1988 5. Friedberg SR, Gumley GI, Pfeifer BA. Vascularized fibular
graft to replace resected cervical vertebral bodies. Case re-port. J Neurosurg 71: 283-286, 1989
6. Gore DR, Sepic SB. Anterior cervical fusion for degenerated or protruded discs. A review of one hundred forty-six
pa-tients. Spine 9: 667-671,1984 .
7. Osti OL, Fraser RD, Griffiths ER. Reduction and stabilisation of cervical dislocation. J Bone Joint Surg (Br) 71(B): 275-282, 1989
8. Rossier AB, Hussey RW, Kenzora JE. Anterior fibular interbody fusion in the treatment of cervical spinal cord in-juries. Surg Neurol 7: 55-60, 1977
9. Savini R, Parisini P, Cervellati S. The surgical treatment of late instability of flexion-rotation injuries in the lower cervi-cal spine. Spine 12: 178-182,1987
10. Tanaka T, Ninchoji T,Uemura K. Multilevel anterior cervical fusion using skull bone grafts. Case report. J Neurosurg 76:298-302, 1992
11. Tew JM Jr, Mayfield FH: Complication of surgery for the an-terior cervical spine. Clin Neurosurg 23: 424-434, 1976 12. Weiland AI, Moore JR, Daniel RK. Vascularized bone
autografts. Experience With 41 cases. Clin Orthop 174: 87-95, 1983
13. Whitecloud IS, La Rocca H. Fibular strut graft in reconstructive surgery of the servical spine. Spine 1: 33-43, 1976
14. Youdas JW, Wood MB, Cahalan TD. A quantitative analy-sis of donor site morbidity after vascularized fibula transfer. J Orthop Res 6: 621-629, 1988
15. Zdeblick TA, Bohlman HH. Cervical kyphosis and myelopathy. J Bone Joint Surg 71(A):170-182, 1989
