Panik Bozukluğu
Hastalarında
Sosyodemografik Özellikler
ve Komorbidite
Sefa Saygılı
1,
Oğuz Karamustafalıoğlu
21Prof. Dr., Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Psikiyatri Kliniği,
2Doç. Dr., Şişli Etfal Hastanesi Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Psikiyatri Kliniği
ÖZET
Panik bozukluğu hastalarında sosyodemografik özellikler ve komorbidite
Amaç: Bu çalışmanın amacı, panik bozukluğu (PB) hastalarında sosyodemografik özellikleri ve eşlik eden Eksen I tanıların sıklığını araştırmaktır.
Yöntem: Çalışmaya, Vakıf Gureba Eğitim Araştırma Hastanesi ve Şişli Etfal Eğitim Araştırma Hastanesi psiki-yatri polikliniklerine başvuran ve DSM-IV tanı ölçütlerine göre panik bozukluğu tanısı alan 77 hasta dahil edil-miştir. Eşlik eden psikiyatrik tanılar SCID-I (DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme) ile değerlendirilmiştir.
Bulgular: Hastaların 56’sı (%72.7) kadın, 21’i (%27.3) erkekti. Ortalama yaş 35.53±12.25 idi. Hastaların %37.7’sinin aile öyküsünde Eksen I psikiyatrik bozukluk tanısı olduğu görüldü. Hastaların %93’ünde panik bozukluğun yanında, psikiyatrik bir eştanı saptandı. En sık saptanan eştanı ise majör depresyon (%47.2) idi.
Tartışma: Literatürdeki diğer çalışmalarla kıyaslandığında, kadın hasta sayısının fazla olmakla birlikte, kadın/ erkek oranının daha düşük olduğu belirlenmiştir. Majör depresyon eştanı oranı literatürle uyumlu iken, yay-gın anksiyete bozukluğu (YAB) ve sosyal anksiyete bozukluğu (SAB) eştanı oranlarının düşük olduğu saptan-mıştır. Agorafobisi bulunan PB hastalarındaki SAB birlikteliği, agorafobisi bulunmayan PB grubuna göre anlam-lı derecede daha yüksek bulunmuştur.
Sonuç: PB hastalarının yaklaşık yarısında majör depresyon görülürken, agorafobinin eşlik ettiği hastalarda eştanı sıklığının, özellikle de SAB sıklığının arttığı saptanmıştır.
Anahtar kelimeler: Panik bozukluğu, agorafobi, komorbidite
ABSTRACT
Sociodemographic characteristics and comorbidity in panic disorder patients
Aim: The aim of the present study is to investigate the sociodemographic characteristics and the frequency of comorbid Axis I diagnosis in panic disorder (PD) patients.
Method: 77 patients who referrred to the psychiatry outpatient clinic of Vakıf Gureba Training and Research Hospital and Şişli Etfal Training and Research Hospital and who were diagnosed with panic disorder according to DSM-IV diagnostic criteria were included in the study. Comorbid psychiatric diagnoses were evaluated by SCID-I (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders).
Results: Fifty six of the patients (72.7%) were female, and 21 (27.3%) were male. Mean age was 35.53±12.25. Among patients, 37.7% had Axis I psychiatric disorder diagnosis in their family histories. In 93% of the patients, a psychiatric comorbidity was diagnosed along with panic disorder. The most common Axis I comorbidity was major depression (47.2%).
Discussion: Although the number of female patients was higher when compared to other studies, female/ male ratio was determined to be lower. The rate of major depression was compatible with the literature, while comorbidity rates for generalized anxiety disorder and social anxiety disorder (SAD) were found to be lower than the groups in similar literature. SAD comorbidity rate in PD patients with agoraphobia was found to be significantly higher than the PD group without agoraphobia.
Conclusion: Nearly half of the PD patients had major depression, while in patients with comorbid agoraphobia, prevalence of comorbid disorders, particularly of SAD, was shown to increase.
Key words: Panic disorder, agoraphobia, comorbidity
Yazışma adresi / Address reprint requests to: Prof. Dr. Sefa Saygılı, Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği, İstanbul - Türkiye
Telefon / Phone: +90-532-233-6860 Elektronik posta adresi / E-mail address: sefasaygili@hotmail.com
Kabul tarihi / Date of acceptance: 20 Mart 2010 / March 20, 2010
GİRİŞ ve AMAÇ
P
anik bozukluğu (PB); tekrarlayan ve beklenmedik anlarda ortaya çıkan panik ataklarıyla seyreden, hastanın sonraki ataklarla ilgili beklenti endişesi yaşa-yıp kaçınma davranışı sergileyebildiği bir bozukluktur.DSM-IV (1) ve DSM-IV-TR’de (2) panik atağın tanı-mı yapıltanı-mış ve agorafobili ya da agorafobisiz PB olarak kodlanmıştır. Agorafobi, panik atak veya benzeri belirti-lerin ortaya çıkması durumunda, kaçınmanın zor olaca-ğı, yardımın ulaşabilir olmayacağı bir yer veya durumda bulunmakla ilgili duyulan anksiyetedir ve korkulan yer
ya da durumlardan belirgin kaçınma davranışı sergilen-mesine yol açar (1). Panik atak, beklenmedik bir anda ve kendiliğinden ortaya çıkan yoğun anksiyete ile buna eşlik eden somatik ve bilişsel belirtilerle kendini göste-rir. Özellikle beklenti anksiyetesi ve kaçınma davranışla-rı sebebiyle, hastaladavranışla-rın işlevselliklerinde belirgin derece-de bozulma görülebilir.
Geçmiş yıllarda, anksiyete bozuklukları yelpaze-sinde YAB’ın (Yaygın anksiyete bozukluğu) kronik bir anksiyete bozukluğu olduğu, PB’nin ise bunun bir tipi olduğu düşünülüyordu. Daha sonraları sodyum laktat infüzyonuyla panik ataklarının ortaya çıkartılabilme-si, PB olan hastalarda ailesel bir yatkınlığın görülmeçıkartılabilme-si, yine bu hastalarda agorafobinin gelişebilir olması, tri-siklik antidepresanlarla tedaviye yanıt alınabilmesi gibi bulgular, PB’nin başlı başına ayrı bir hastalık olduğunu düşündürmüştür.
PB, toplumda sık görülen bir psikiyatrik bozuk-luktur ve yaşam boyu yaygınlık oranı %1.5-3 ola-rak bilinmektedir. Ortalama başlangıç yaşı 26.6 olup, kadınlarda görülme sıklığı erkeklere göre 2-3 kat daha fazladır (3). Bazı çalışmalarda, boşanmış ya da ayrı yaşayan kişilerde daha fazla izlendiği söylenmektey-se de, ülkemizde hastaların çoğunluğunun (%80) evli olduğu saptanmıştır (4). PB hastalarının %91’i, agora-fobisi olanların ise %84’ü psikiyatrik eştanı almakta-dır. Eşlik eden psikiyatrik bozukluklara bakıldığında, en sık majör depresyonla (%50-65) birlikteliği görül-mektedir (5,6). Majör depresyon ve PB’nin birlikte görüldüğü olguların üçte ikisinde, PB majör depres-yondan önce başlamaktadır (7). YAB, sosyal anksiye-te bozukluğu (SAB) ve özgül fobi (ÖF) gibi diğer ank-siyete bozuklukları da, PB hastalarında, genel popü-lasyona göre daha sık birlikte görülebilmektedir. Çalışmalarda YAB için eştanı oranı %71, SAB için ise %58 olarak saptanmıştır (8,9).
PB hastalarının %50-65’inde agorafobi eşlik etmek-tedir (10). Agorafobili PB olan hastalarda daha erken baş-langıç yaşı, daha düşük remisyon oranları ve daha şid-detli hastalık belirtileri tespit edilmiştir (11). Ayrıca ago-rafobinin eşlik ettiği PB hastalarında, psikiyatrik eştanı-ların daha sık olduğu saptanmıştır (8,12). Agorafobili PB hastalarında eşlik eden psikiyatrik durumların araş-tırıldığı çalışmalardan farklı sonuçlar alınmıştır. Bu
has-talarda eşlik eden psikiyatrik bozukluklar sıklık sıra-sına göre YAB (%80), majör depresyon (%70), obse-sif kompulobse-sif bozukluk (OKB) (%17), ÖF (%8) ve SAB (%5) olarak bildirilmiştir (13). Crino ve Andrews ise, agorafobili PB hastalarına yaşam boyu en yüksek oran-da SAB’ın (%58) eşlik ettiğini, bunu majör depresyon (%49), OKB (%22), YAB (%33) ve distiminin (%14) izlediğini bildirmişlerdir (14).
PB ya da Agorafobili PB hastalıklarına eşlik eden diğer psikiyatrik hastalıkları araştırmak, altta yatan psikopato-lojik mekanizmaları ve ilişkileri anlamamızı sağlayabi-lir (15,16). Bizim çalışmamızda, polikliniğe başvuran PB hastalarının sosyodemografik özellikleri ve eşlik eden psikiyatrik bozuklukların belirlenmesi amaçlanmıştır.
YÖNTEM
Ocak-Ağustos 2007 tarihleri arasında, Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi psikiyatri polikliniklerine başvu-ran, yapılan klinik görüşmelerle DSM-IV tanı kriterle-rine göre PB tanısı alan ve çalışmaya katılmayı kabul eden 77 hasta ele alınmıştır. Hastalar, aydınlatılmış onam alındıktan sonra çalışmaya dahil edilmiştir ve hastaların çalışmaya alınabilmesi için en az 18 yaşın-da, okuryazar ve testleri anlayacak mental kapasitede olmaları şartları aranmıştır.
Hastalara, Sosyodemografik Form ve SCID-I (DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme) uygulanmıştır.
SCID-I: Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından 1994 yılında majör DSM-IV Eksen-I tanıları için geliştiril-miş, yapılandırılmış bir klinik görüşme ölçeğidir (17). SCID-I’in Türkçe’ye uyarlama ve güvenirlik çalışmaları Çorapçıoğlu ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (18).
İstatistiksel işlem
Veriler SPSS 11.5 for Windows programı ile değer-lendirilmiştir. Sosyodemografik değişkenler için frekans ve oran kullanılmıştır. Agorafobili ve agorafobisiz PB hastalarında eşlik eden psikiyatrik hastalık oranlarının karşılaştırılmasında Ki-Kare testi ve gerekli durumlarda Fisher’s exact test kullanıldı.
BULGULAR
Çalışmaya katılan toplam hasta sayısı 77 idi ve bu hastalardan 56’sı (%72.7) kadın, 21’i (%27.3)
erkek-ti. Ortalama yaş 35.5±12.3 olarak saptandı. Medeni durumlar incelendiğinde, evli hasta oranının daha fazla olduğu görüldü. Hastaların %37.7’sinin aile öykü-sünde, Eksen I psikiyatrik bozukluk tanısı mevcuttu. Meslek dağılımlarına bakıldığında %37.7’sinin ev kadı-nı, %15.6’sının ise işsiz olduğu görüldü (Tablo 1). Hastalarımızın 55’i (%71.4) agorafobili PB tanısı almıştı. Çalışmamızda, PB hastalarından oluşan örnek-lem grubumuzda %93 oranında eştanı varlığı saptan-dı. Eşlik eden bozukluklar sırasıyla; majör depresyon %47.2, YAB %39, Distimi %15.6, OKB %15.6, SAB %14.3, somatoform bozukluk %22.1, bipolar bozuk-luk %10.4 ve posttravmatik stres bozukluğu (PTSB) %3.9 idi (Tablo 2).
Eşlik eden psikiyatrik bozukluğu olan PB has-talarının çoğunun agorafobili PB olduğu görülmüş-tür. Agorafobili PB hastalarında eşlik eden psikiyat-rik durumlar; 28 hastada (%50.9) majör depresyon, 21 hastada (%38.2) YAB, 11 hastada (%20) SAB, 3 hasta-da (%5.5) PTSB, 11 hastahasta-da (%20) OKB, 10 hastahasta-da (%18.2) distimi, 11 hastada (%20) somatoform bozuk-luk, 3 hastada (%5.4) bipolar bozukluk olarak görül-müştür. Agorafobisiz PB hastalarında ise bu oranlar; 9 hastada (%40.9) majör depresyon, 9 hastada (%40.9) YAB, 1 hastada (%4.5) OKB, 2 hastada (%9.1) distimi, 6 hastada (%27.3) somatoform bozukluk ve 1 hastada (%4.5) bipolar bozukluk olarak saptanmıştır. Bu grup-ta SAB ve PTSD eş grup-tanıları görülmemiştir. Agorafobili PB hastalarındaki SAB birlikteliği, agorafobisiz PB gru-buna göre istatistiksel olarak anlamlı oranda daha yük-sek (p=0.028) bulunmuştur (Tablo 3).
Tablo 1: Hastaların sosyodemografik özellikleri Sosyodemografik Özellikler N % Cinsiyet Kadın 56 72.7 Erkek 21 27.3 Medeni Durum Bekar 25 32.5 Evli 45 58.4 Boşanmış 5 6.5 Dul 2 2.6 Meslek İşsiz 12 15.6 Ev Kadını 29 37.7 Memur 5 6.5 İşçi 9 11.7 Serbest meslek 15 19.5 Öğrenci 2 2.6 Emekli 5 6.5 Gelir düzeyi Alt 30 39.0 Orta 43 55.8 Üst 4 5.2
Ailede ruhsal hastalık
Yok 48 62.3
Var 29 37.7
Tablo 2: Eşlik eden psikiyatrik bozukluklar
Eksen I Tanıları N %
Majör depresyon 51 47.2
Bipolar bozukluk 8 10.4
Yaygın anksiyete bozukluğu 30 39.0 Obsesif kompulsif bozukluk 12 15.6
Agorafobi 55 71.4
Sosyal anksiyete bozukluğu 11 14.3 Post travmatik stres bozukluğu 3 3.9
Distimi 12 15.6
Somatoform bozukluk 17 22.1
Tablo 3: Agorafobili panik bozukluk ve panik bozukluk hasta gruplarında SCID-I Ek tanı dağılımlarının karşılaştı-rılması
Agorafobili Panik Panik Bozukluk Bozukluk (N=55) (N=22)
SCID-I Tanıları n (%) n (%) χ2 p
Majör depresyon 28 50.9 9 40.9 0.630 >0.05
Yaygın anksiyete bozukluğu 21 38.2 9 40.9 0.049 >0.05
Sosyal anksiyete bozukluğu* 11 20 0 0 <0.05
Post travmatik stres bozukluğu 3 5.5 0 0 >0.05
Obsesif kompulsif bozukluk* 11 20 1 4.5 >0.05
Distimi* 10 18.2 2 9.1 >0.05
Somatoform bozukluk 11 20 6 27.3 0.483 >0.05
Bipolar bozukluk* 3 9.1 1 4.5 >0.05
TARTIŞMA
PB, genç erişkinlikte başlayan ve yaşlandıkça sıklığı azalan bir bozukluktur. Kadınlarda, erkeklere göre yak-laşık 2-3 kat fazla görüldüğü bildirilmektedir (3,19,20). ABD’de yapılmış olan Epidemiyolojik Alan Tarama Çalışmasında (ECA), kadınlarda yaygınlık oranı %0.7, erkeklerde ise %0.3 olarak saptanmıştır (21). Türkiye Ruh Sağlığı Profili araştırmasında ise, kadınlarda son 12 ayda yaygınlık %0.5, erkeklerde ise %0.3 olarak belir-lenmiştir (22). Çalışmamızda da bildirilen bu oranların literatüre uyumluluğu görülmüş, kadın hastaların ora-nının (%72.7) erkek hastalardan (%27.3) çok daha fazla olduğu saptanmıştır.
PB epidemiyolojisinde, anlamlı sosyoekonomik ve etnik risk faktörleri tam olarak belirlenmemiştir. PB tüm sosyodemografik grupları etkilemektedir. Birçok çalış-mada boşanma, ayrılık ve kaybın PB ile ilişkisi kuru-labilmiştir. PB olanlar arasında boşanmış/dul hasta oranı, ülkemizdeki bir araştırmada %4, yurt dışında yapılan başka bir çalışmada ise %28 olarak bulunmuş-tur (23,24). Yakın zamanda yapılan epidemiyolojik bir çalışmada ise, önceden evlenmiş olan kişilerde panik bozukluk ihtimalinin artmış olduğu belirtilmiştir (12). Bizim çalışmamızda ise, boşanmış ve dul hastaların oranı %9.1 bulunmuştur ve hastaların büyük bir kısmı-nın evli olduğu (%58.4) görülmüştür.
Pek çok yazar agorafobinin yalnızca PB’nin değil, birçok bozukluğun değişebilen bir özelliği olduğu-nu düşünmektedir. Agorafobik hastaların birçoğu bek-lenmedik panik atak geçirdiklerini bildirirler, ancak %10’luk bir kısımda ise panik atak ortaya çıkmamak-tadır (25). Yeterli olmamakla birlikte, eldeki kanıtlar iki bozukluğun beraber sınıflandırılmasından yanadır (26). Agorafobinin ayrı bir tablo olmayıp panik bozuklu-ğun daha ağır bir formu oldubozuklu-ğunu ve dolayısıyla ago-rafobi varlığında eştanı sıklığının daha fazla ve progno-zun daha kötü olacağını ileri süren çalışmalar da vardır (3,27,28). Noyes ve arkadaşları agorafobik hastaları PB olan hastalarla karşılaştırdıklarında, agorafobik hastalar-da başlangıç yaşının hastalar-daha küçük, tehastalar-daviye yanıtın hastalar-daha düşük olduğunu saptamışlardır (29). Aynı çalışmada, yine agorafobili hastalarda genel olarak belirti şiddeti-nin de daha ağır olduğunu saptamışlardır.
PB’de genel olarak remisyon olasılığı yüksektir. Ancak agorafobinin eşlik ettiği panik ataklarda tıbbi tedavilere yanıt daha geç olmakta ve daha yüksek ilaç tedavisi gerekmektedir (27,30,31). Bu sebeplerle eşlik eden agorafobi, tanı ve tedavi yaklaşımını etkileyece-ğinden belirlenmesi özellikle önem taşımaktadır. PB olan hastaların %91’inde ve agorafobili hasta-ların %84’ünde başka psikiyatrik bozukluklar olduğu bildirilmektedir (32). Eştanılar genellikle, depresyon ve diğer anksiyete bozukluklarıdır. Alkol ve madde kulla-nımı ile ilgili eştanı, göreceli olarak daha nadirdir (33). Özellikle PB olan erkek hastalarda, alkol kullanımının daha yüksek olduğuna dair bulgular mevcuttur (34,35). Bir çalışmada, PB’nin duygudurum bozukluklarının; agorafobi, somatoform bozukluklar ve madde kullanı-mı ile bağlantılı olduğu ve sıklıkla eştanıların görüldü-ğü bildirilmiştir (36).
Çalışmamızda, daha önceki çalışmaları destekler şekilde, PB olan hastaların çoğunluğunun en az bir psiki-yatrik eştanı aldığı bulunmuştur (30,37). Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak en yaygın eştanı, majör dep-resyon olarak izlenmiştir (38,39). Majör depdep-resyon, agorafobili PB’de %50,9 olarak saptanmış olup, bu sonuç literatürle uyumludur (8). Agorafobili PB hastala-rında majör depresyon, OKB, distimi ve SAB eştanıları, agorafobisiz PB olan hastalara göre daha yüksek bulun-muştur. Ancak agorafobili ve agorafobisiz hastalar ara-sında, sadece SAB oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur.
Çalışmamızın bazı önemli kısıtlılıkları bulunmakta-dır. Klinik bir popülasyonda yapılan çalışmamızda has-talık süresi, eşlik eden genel tıbbi durumlar, tedavi süre-leri ve biçimsüre-leri, alkol ve/veya madde kullanımı, cinsi-yet farklılıkları gibi özellikler değerlendirmeye alınma-mıştır. Eksen I bozukluklarının PB ile komorbiditesi gibi kişilik bozukluklarının PB ile komorbiditesi de yüksek oranlarda saptanmakta ve PB’nin seyrini olumsuz etki-lemektedir (34). Dolayısı ile çalışmamızda, PB’ye eşlik edebilecek Eksen II kişilik bozukluklarının değerlendi-rilmemiş olması diğer bir kısıtlılıktır. Son olarak, sade-ce tedavi arayışında olan PB hastalarının değerlendiril-meye alınmış olması, komorbid Eksen I bozukluk tanı oranlarının yüksek saptanmasına neden olmuş olabi-lir. Yani çalışmamızda saptanan komorbidite oranları,
tedavi arayışında olmayan PB hastalarındaki komorbi-dite oranlarını yansıtmamaktadır.
Bu kısıtlılıklara rağmen, çalışmamızda, PB’ye eşlik eden diğer hastalık oranları yüksek olarak bulunmuş-tur. Özellikle, agorafobi varlığına eşlik eden psikiyat-rik eştanı sıklığının çok daha yüksek olduğu saptanmış-tır. PB, genel olarak uzun hastalık ataklarıyla seyreden, belirtilerinde çoğunlukla tam ve sürekli düzelme izlene-meyen, sık nüks ve kronik gidişle kendini gösteren bir hastalıktır. Diğer psikiyatrik bozuklukların eşlik etme-si çok sık görülmektedir ve hastaların yaklaşık yarısın-da majör depresif bozukluk gelişmektedir. Çalışmamız,
özellikle agorafobinin eşlik ettiği PB hastalarında, dep-resyon ve SAB başta olmak üzere diğer psikiyatrik has-talıkların akla gelmesi gerektiğinin altını çizmektedir. PB hastalarında eşlik eden Eksen I ya da Eksen II tanı-larının şiddeti, türü ve sayısı ne olursa olsun tedaviye yanıtı olumsuz etkilemektedir. Etkili bir tedavi için eşta-nı durumlarıeşta-nın ele alınması zorunluluktur (6,40). PB eştanılı psikiyatrik bozuklukların belirlenmesi uygun bir tedavi yaklaşımının sağlanması açısından önemlidir ve hastalık seyrini etkileyeceği için dikkatle ele alınma-lıdır. Konuyla ilgili, olgu sayısının arttırılarak prospektif nitelikte daha ileri çalışmalar yapılması gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth ed. (DSM-IV). Washington: American Psychiatric Association, 1994.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and satistical manual of mental disorders. Fourt ed. Text revision (DSM-IV-TR). Washington: American Psychiatric Association, 2000. 3. Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, Faravelli C, Greenwald
S, Hwu HG, Joyce PR, Karam EG, Lee CK, Lellouch J, Lepine JP, Newman SC, Oakley-Browne MA, Rubio-Stipec M, Wells JE, Wickramaratne PJ, Wittchen HU, Yeh EK. The cross-national epidemiology of panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:305-309.
4. Ateşçi Ç, Karadağ F, Amuk T, Özdel O, Oğuzhanoğlu NK. Panik bozukluğunda özkıyım düşünceleri. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2003; 4:81-86.
5. Noyes R Jr, Hoehn-Saric R (editors). Panic disorder and agoraphobia. In: The Anxiety Disorders. Cambridge, England: Cambridge University Press, 1998, 86-157.
6. Onur E, Alkin T, Monkul ES, Fidaner H. Panic-agoraphobic spectrum. Turk Psikiyatri Derg 2004; 15:215-223.
7. Yates WR. Phenomenology and epidemiology of panic disorder. Ann Clin Psychiatry 2009; 21:95-102.
8. Ballenger JC, Davidson JR, Lecrubier Y, Nutt DJ, Baldwin DS, den Boer JA, Kasper S, Shear MK. Consensus statement on panic disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl.8):47-54. 9. Angst J, Wicky W. The epidemiology of frequent and less frequent
panic attacks: In Montgomery SA (editor). Psychopharmacology of Panic. New York: Oxford Medical Publications, 1993,7-24.
10. Starcevic V, Kellner R, Uhlenhuth EH, Pathak D. Panic disorder and hypochondriacal fears and beliefs. J Affect Disord. 1992; 24:73-85.
11. Tsygankov DB, Malygin VL, Agasarian EG, Tsygankov BD. Psychological defenses in patients with alcoholism and panic disorders. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova 2008; 108:96-97.
12. Kessler RC, Chiu WT, Jin R, Ruscio AM, Shear K, Walters EE. The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2006; 63:415-424.
13. Chambless DL. The relationship of severity of agoraphobia to associated psychopathology. Behav Res Ther 1985; 23:305-310. 14. Crino RD, Andrews G. Personality disorder in obsessive compulsive disorder: a controlled study. J Psychiatr Res 1996; 30:29-38.
15. Clark LA. Temperament as a unifying basis for personality and psychopathology. J Abnorm Psychol 2005; 114:505-521. 16. Gregory AM, Caspi A, Moffitt TE, Koenen K, Eley TC, Poulton
R. Juvenile mental health histories of adults with anxiety disorders. Am J Psychiatry 2007; 164:301-308.
17. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I). Clinical Version. Washington DC: American Psychiatric Press Inc., 1997. 18. Çorapçıoğlu A, Aydemir Ö, Yıldız M, Köroğlu E. “DSM-IV Eksen
I Bozuklukları (SCID-I) için Yapılandırılmış Klinik Görüşme”. Klinik Versiyon. Hekimler Yayın Birliği, Ankara,1999.
19. Breier A, Charney DS, Heninger GR. Major depression in patients with agoraphobia and panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:1129-1135.
20. Gorman JM. Anxiety disorders: Introduction and overview: In Sadock B, Sadock V (editors). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Seventh Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000, 1441.
21. Sheikh JI, Leskin GA, Klein DF. Gender differences in panic disorder: findings from the National Comorbidity Survey. Am J Psychiatry 2002; 159:55-58.
22. Tükel R. Panik Bozukluğu. Psikiyatri Dünyası 1997; 1:12-17. 23 Köroğlu E. Anksiyete Bozuklukları. Hekimler Yayın Birliği,
Ankara, 1995.
24. Eaton WW, Dryman A, Weismann MM. Panic and phobia in psychiatric disorders in America: The epidemiologic catchment area study: In Robins LN, Regier DA (editors). Psychiatric disorders in America: the epidemiologic catchment area study. New York: Free Press, 1991,155-179.
25. Kılıç C. Türkiye Ruh Sağlığı Profili -Erişkin nüfusta ruhsal hastalıkların yaygınlığı, ilişkili faktörler, yetiyitimi ve ruh sağlığı hizmeti kullanım sonuçları. Ankara: T.C Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, 1998, 77-98.
26. Özbulut Ö. Panik bozukluğunda komorbidite. Uzmanlık Tezi, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Diyarbakır, 2001.
27. Carpiniello B, Baita A, Carta MG, Sitzia R, Macciardi AM, Murgia S, Altamura AC. Clinical and psychosocial outcome of patients affected by panic disorder with or without agoraphobia: results from a naturalistic follow-up study. Eur Psychiatry 2002; 17:394-398.
28. Uhde TW, Boulenger JP, Roy-Byrne PP, Geraci MF, Vittone BJ, Post RM. Longitudinal course of panic disorder: clinical and biological considerations. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1985; 9:39-51.
29. Noyes R, Clancy J, Garvey MJ, Anderson DJ. Is agoraphobia a variant of panic disorder or a separate illness? J Anx Dis 1987; 1:3-13.
30. Kikuchi M, Komuro R, Oka H, Kidani T, Hanaoka A, Koshino Y. Panic disorder with and without agoraphobia: comorbidity within a half-year of the onset of panic disorder. Psychiatry Clin Neurosci 2005; 59:639-643.
31. Mc Nally RJ. Panic disorder: a critical analysis. New York: Guilford Press, 1994.
32. Schneier FR, Martin LY, Ross D, Manuzza S, Liebowitz MR, Gorman JM, Klein DF. A comparison of phobic subtypes within panic disorder. J Anx Dis 1991; 5:65-75.
33. Barlow DH, Blanchard EB, Vermilyea JA, Vermilyea BB, DiNardo PA. Generalized anxiety and generalized anxiety disorder: description and reconceptualization. Am J Psychiatry 1986; 143:40-44.
34. Starcevic V, Latas M, Kolar D, Vucinic-Latas D, Bogojevic G, Milovanovic S. Co-occurrence of Axis I and Axis II disorders in female and male patients with panic disorder with agoraphobia. Compr Psychiatry 2008; 49:537-543.
35. Clayton AH, Stewart RS, Fayyad R, Clary CM. Sex differences in clinical presentation and response in panic disorder: pooled data from sertraline treatment studies. Arch Womens Ment Health 2006; 9:151-157.
36. Merikangas KR, Angst J, Eaton W, Canino G, Rubio-Stipec M, Wacker H, Wittchen HU, Andrade L, Essau C, Whitaker A, Kraemer H, Robins LN, Kupfer DJ. Comorbidity and boundaries of affective disorders with anxiety disorders and substance misuse: results of an international task force. Br J Psychiatry 1996; 168(Suppl.30):58-67.
37. Marshall JR. Comorbidity and its effects on panic disorder. Bull Menninger Clin. 1996; 60:39-53.
38. Roy-Byrne PP, Stang P, Wittchen HU, Ustun B, Walters EE, Kessler RC. Lifetime panic-depression comorbidity in the National Comorbidity Survey. Association with symptoms, impairment, course and help-seeking. Br J Psychiatry 2000; 176:229-235.
39. Baldwin D. Depression and panic: Comorbidity. Eur Psychiatry 1998; 13 (Suppl.2):65-70.
40. Slaap BR, den Boer JA. The prediction of nonresponse to pharmacotherapy in panic disorder: a review. Depress Anxiety 2001; 14:112-122.
