38
1
SSK Ankara Eðitim Hastanesi Radyoloji Kliniði
2SSK Ankara Eðitim Hastanesi Üroloji Kliniði,
Baþvuru tarihi: 31.08.2006 • Kabul tarihi: 21.12.2006 Ýletiþim
Dr. Ümit Yaþar Ayaz
Mersin Kadýn Doðum ve Çocuk Hastalýklarý Hastanesi Radyoloji Kliniði Güneykent, Mersin
Tel : (324) 223 07 01 GSM : (537) 763 94 42 E-posta adresi : [email protected]
S
Stta
ag
gh
ho
orrn
n Ö
Özze
elllliik
ktte
e D
De
evv Ü
Ürre
ette
err T
Ta
aþ
þýý
Staghorn Like Giant Uretral Stone
Ümit Yaþar Ayaz
1, Alper Dilli
1, Mustafa Aldemir
2Geyik boynuzu (staghorn) þeklindeki taþlar, böbrek içinde görülebilen taþlardýr. Böbrek fonksiyonlarýný, oluþum ve büyüme süreleri boyunca kendilerinin oluþumunu engelleyecek dereceye kadar bozmayan ve zaman içinde toplayýcý sistemin þeklini alarak büyüyen taþ-lar bu gruptandýr.Sol üreterinde 54 x 24 mm dev boyuttaþ-lara ulaþmýþ staghorn þeklinde bir taþ bulunan olgumuzu, direkt üriner sistem (DÜS) radyografisi, intravenöz pyelografi (ÝVP), retrograd pyelografi ve ultrasonografi (US) bulgularýyla sunmayý amaçladýk.
Anahtar Sözcükler: Staghorn taþ, Üriner sistem, Üreter taþý, ÝVP ,US
Staghorn stones are urinary stones that have the possibility to disturb the normal kidney physiology, though they do not reduce the renal functions to such a level that will prevent their formation, at least during the course of their progression. During the formation pro-cess, staghorn stones take the shape of renal pelvicaliceal system. Staghorn stones may develop in kidney in pathologic conditions, but it is unusual to find a staghorn shaped sto-ne in the other parts of the urinary system. In literature, a urinary staghorn stosto-ne in extra-renal location was reported in a bifid ureter and called as giant ureteral staghorn stone.We report a case of a huge, staghorn like, left ureteral stone measuring 54 x 24 mm, with ab-dominal radiography, intravenous pyelography, retrograd pyelography and ultrasonog-raphy findings.
Key Words: Staghorn stone, Urinary system, Ureteral stone, IVP, US
Geyik boynuzu (staghorn) þeklinde-ki taþlar, böbrek içinde görülebilen taþlardýr. Böbrek fonksiyonlarýný, oluþum ve büyüme süreleri boyun-ca kendilerinin oluþumunu engelle-yecek dereceye kadar bozmayan ve zaman içinde toplayýcý sistemin þek-lini alarak büyüyen taþlar bu grup-tandýr. Dev boyutlarda olduðu için rapor edilen üreter taþlarý genellik-le elonge þekilli olmakla beraber, li-teratürde bifid bir üreterde büyü-müþ, çatal þeklinde dev bir üreter taþý bildirilmiþ ve bunun için ''dev staghorn üreter taþý'' ifadesi kulla-nýlmýþtýr.
OLGU SUNUMU
Altý aydýr sol böðür aðrýsý ve idrar yaparken yanma yakýnmasý ile hastanemize baþvuran 65 yaþýn-daki erkek hastanýn direk üriner sistem (DÜS) radyogramýnda, sol-da L5 vertebra transvers prosesi lateral komþuluðunda, boyutlarý 54 x 24 mm olarak ölçülen; lobu-le konturlu, yer yer lamellar görü-nüme sahip staghorn þeklinde opasite görüldü. Öncelikle inferi-or yerleþimli bir böbreðin toplayý-cý sisteminin þeklini almýþ olabile-cek “staghorn taþý” düþünüldü. Ýntravenöz pyelografi (ÝVP) tetki-kinde sol böbrekte atrofik görü-nüm, parankim kalýnlýðýnda azal-Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2007; 60(1)
DAHİLİ BİLİMLER / MEDICAL SCIENCES
Ü
Ümmiitt YYaaþþaarr AAyyaazz,, AAllppeerr DDiillllii,, MMuussttaaffaa AAllddeemmiirr 39 ma, toplayýcý sistem dilatasyonu
ve mesane sol lateral kesiminde divertiküle ait görünüm izlendi (Þekil 1,2). Opasitenin sol üreter trasesine uygun yerleþimli olduðu izlenmekle beraber, üreterle iliþki-si ÝVP ile net olarak gösterilemedi. Ultrasonografi (US) incelemesin-de “staghorn” þeklinincelemesin-deki
oluþu-mun, kraniokaudal uzaným gösteren di-late tübüler bir yapý içerisindeki konumu ve þekli ortaya kon-du. Burada, lobüle þekilli olduðu ve posteriorunda yo-ðun akustik gölge oluþtuðu görüldü (Þekil 3). US ile ayrý-ca, mesane ile dar bir boyunla birleþen ve daha önce ÝVP'de izlenen, 73 x 60 mm boyutlarýndaki di-vertikül de izlendi (Þekil 4). Daha son-ra hastaya retrogson-rad pyelografi tetkiki yapýldý. Bu ince-lemeyle, bahsedilen oluþumun dilate sol üreter içinde yerleþmiþ ve üreterin kývrýmlý þeklini almýþ olan “staghorn” þeklindeki olasý bir taþa ait olduðu görüldü (Þekil 5).
Bundan sonra baþka bir
görüntüle-me yöntemine gerek duyulmadý ve hasta operasyona alýndý. Sol nefrektomi ve sol üreter 2/3 üst kesimi rezeksiyonu yapýldý. Tarif edilen staghorn þeklindeki opasi-tenin bir üreter taþýna ait olduðu görüldü.
TARTIÞMA
Üreter taþlarýnýn çoðunluðu böbrek toplayýcý sisteminden köken al-makta ve sonra üreterlere inmek-tedirler. Çaplarý 4 mm'den daha küçük taþlarýn üreterden geçme-leri kolaydýr ama çaplarý 1 cm'den büyük veya 0,1g.'dan daha aðýr taþlarýn geçme olasýlýðý daha za-yýftýr. Pietrow ve ark. (7), primer üriner taþ patolojisi bulunan pe-diatrik yaþ grubundaki 129 hasta-yý retrospektif olarak incelemiþler ve 4 ila 5 mm'den daha büyük üreter taþlarýnýnýn çocuklarda na-diren üreterden spontan geçiþ gösterebildiðini bildirmiþlerdir. Böbrekten yakýn zamanda üretere
geçmiþ bir taþ genellikle yuvarlak veya oval þekillidir. Bununla bera-ber, taþ üreterde belli bir süre kal-dýktan sonra, uzun çapý transvers çapýndan daha büyük hale gelir ve böylece taþ elonge bir görü-nüm alýr. Çoðu üreter taþlarý 2 cm'den küçüktür ve bir üreter ta-þýnýn boyutlarýnýn 1 x 2 cm'den daha büyük olmasý nadir bir du-rumdur. Bazen üreter taþlarý bir-den fazla olabilir ve 5 cm büyük-lüðe ulaþabilir. Fakat dev üreter taþlarý (uzunluðu 10 cm'den fazla ve aðýrlýðý 50 g.'dan çok olan taþ-lar) çok nadirdir ve genellikle yýl-larca tedavi olmayan hastalarda geliþim gösterirler (1).
Dev üreter taþlarýnýn bazý olgularda üriner sistem tüberkülozu, üreter striktürü, üreterosele baðlý obs-trüksiyon, primer megaüreter ve bifid üreter gibi üriner sistem anomalileri ve patolojileri ile bir-likte görülebildiði de
bildirilmiþ-Þ
Þeekkiill 22:: ÝVP'de, üriner sistem radyogramýnda izlenen staghorn görünümündeki opasiteye ilave olarak, sol böbrek boyut ve parankim ka-lýnlýðýnda azalma (atrofi) ile toplayýcý sistemde dilatasyon görülüyor. Ayrýca mesane sol lateral kesiminde divertiküle ait görünüm dikkati çeki-yor (ok).
Þ
Þeekkiill 11:: Üriner sistem radyogramýnda, L5 ver-tebra sol transvers prosesinin lateral komþulu-ðunda 54 x 24 mm boyutlarýnda, lobüle kon-turlu, yer yer lamellar görünüme sahip stag-horn þeklinde opasite (ok) izleniyor. Üriner sis-tem grafisi ÝVP tetkikinden 5 saat sonra elde edilen grafi olduðundan, mesane lokalizasyo-nunda kontrastlý rezidü idrara ait opasite görü-lüyor.
Þ
Þeekkiill 33:: Batýn sol yan kesiminden elde edilen US görüntülerinde, üreter trasesine uyan lokalizasyonda tübüler bir yapý içinde, poste-riora doðru yoðun akustik gölge veren lobüle þekilli ekojen oluþum izlenmektedir.
40 SSttaagghhoorrnn ÖÖzzeelllliikkttee DDeevv ÜÜrreetteerr TTaaþþýý
tir (3-6). Bizim olgumuzda ise bü-yük boyutlarda bir mesane diver-tikülü patolojiye eþlik etmektey-di.
Bu olguda, üriner sisteme yönelik elde edilen radyogramdaki “stag-horn” þekilli opasitenin üreter içinde olup olmadýðý, ÝVP ve US ile kesin olarak tayin edilemedi. Taný koymada ve üreter taþýnýn lokalizasyonunu kesin olarak gös-termede retrograd pyelografi in-celemesi baþarýlý sonuç vermiþ ve cerrahi operasyon kararýnýn alýn-masýnda önemli ve kritik bir rol üstlenmiþtir. ÝVP'nin kontrendike
o l
-duðu ender durumlarda ve ultra-sonografi bulgularýnýn normal olduðu üreter taþýna baðlý dilate olmayan obstrüktif üropati gibi durumlarda da, retrograd ve an-tegrad pyelografi önerilmiþtir (8). Olgumuzdaki üreter taþý, böbrek
toplayýcý sisteminde yerleþmiþ “staghorn” þeklindeki taþlarla görünüm olarak benzerlik gös-termektedir. Bu taþýn, böbrek kökenli bir üreter taþýnýn üreter içinde büyümesi ve bu arada id-rar pasajýna izin vererek akut obstrüksiyon yapmadan ve sol böbrek fonksiyonlarýný tamamen
bozmadan kendi geliþimi için ge-rekli koþullarý saðlamasý sonucu oluþtuðunu düþündük. Bunun yanýnda, sol böbrekteki atrofi sü-recinden de yine bu taþýn sorum-lu olduðunu düþündük. Sonuç olarak, bu olgudaki “staghorn” görünümündeki taþýn üreter içindeki lokalizasyonunu göster-mede konvansiyonel radyolojik yöntemlerin ve US'nin, uygun al-goritmle ve kombine olarak kul-lanýldýðýnda yeterli ve etkin ol-duðunu gördük.
KAYNAKLAR
1. Sabnis RB , Desai RM , Bradoo AM , et al. Giant ureteral stone. J Urol 1992; 148:861-862.
2. Fagelman M. Letters to the editor.Re: Gi-ant ureteral stone. J Urol 1993; 150:486 . 3. Metin A, Bulut O, Atahan Ö et al. Giant ureteral calculus due to tuberculosis. Int Urol Nephrol 1993; 25:543-545. 4. Golomb J, Korczak D, Lindner A. Giant
obstructing calculus in the distal ureter secondary to obstruction by a
ureteroce-le. Urol Radiol 1987; 9:168-170.
5. Delakas D, Daskalopoulos G, Karyotis I, et al. Giant ureteral stone in association with primary megaureter presenting as an acute abdomen. Eur J Radiol 2002; 41:170-172.
6. Hemal AK, Sharma DK, Sood R, et al. Gi-ant staghorn ureteral calculus . Urol Int 1995; 54:177-178.
7. Pietrow PK, Pope JC, Adams MC et al. Cli-nical outcome of pediatric stone disease. J Urol 2002; 167:670-673.
8. Spital A, Spataro R. Nondilated obstructi-ve uropathy due to a ureteral calculus. Am J Med 1995;2002; 167:670-673. Þ
Þeekkiill 44:: Mesane düzeyinden elde edilen US görüntüsünde, mesane sol posterolateralinde, mesane ile dar bir boyunla birleþen, 73 x 60 mm boyutlarýnda divertiküle ait görünüm izleniyor (ok).
Þ
Þeekkiill 55:: Retrograd pyelografide, önceki incelemelerde saptanan radyo-opasitenin dilate sol üreterin orta kesiminde yerleþmiþ ve üreterin kýv-rýmlý þeklini almýþ bulunan staghorn görünümündeki taþa ait olduðu iz-lenmektedir (ok). Bu bulgu cerrahi operasyonla doðrulanmýþtýr.
