T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
NÖROLOJİ ANABİLİM DALI
PROF. DR. ZAFER ÇOLAKOĞLU
ALZHEİMER DEMANS, PARKİNSON DEMANS, SUBKORTİKAL VASKÜLER DEMANS VE FRONTOTEMPORAL DEMANS HASTALARINDA
NÖROPSİKOLOJİK PROFİL VE DAVRANIŞSAL DEĞİŞİMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ
DR. ABDULLAH ARI
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. DİLEK EVYAPAN
İZMİR
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
NÖROLOJİ ANABİLİM DALI
PROF. DR. ZAFER ÇOLAKOĞLU
ALZHEİMER DEMANS, PARKİNSON DEMANS, SUBKORTİKAL VASKÜLER DEMANS VE FRONTOTEMPORAL DEMANS HASTALARINDA
NÖROPSİKOLOJİK PROFİL VE DAVRANIŞSAL DEĞİŞİMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ
DR. ABDULLAH ARI
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. DİLEK EVYAPAN
İZMİR
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim süresince bana karşı desteği, hoşgörüsü, sabrı, anlayışıyla yardımlarını ilk günden beri esirgemeyen, bilgi birikimini paylaşan tez hocam sayın
Prof. Dr. Dilek Evyapan’a,
Bilgi, enerji, sabır ve nezaketiyle beni aydınlatan, nöroloji konusunda her türlü yardım, destek ve bilgisini esirgemeyen sayın Prof. Dr. Zafer Çolakoğlu’na,
İyi hekim olmak ve sorunlarla başetmek için sürekli yanımda olan, bu süreçte hep aklının bir köşesinde olduğumu bildiğim sayın Doç. Dr. Ahmet Acarer’e,
2007’de öğrenci olarak geldiğim Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, 2014’den beri sürdürdüğüm Nöroloji uzmanlık eğitimim süresince 5 yıllık eğitim sürecim boyunca bilgi,
tecrübelerini özveriyle tarafımıza aktaran, yol gösteren tüm değerli hocalarıma, 5 yıllık eğitimimim boyunca hep yanımda olan, birbirimize destek olduğumuz, beraber çalışmaktan keyif aldığım Dr. Gülsüm Saruhan Durmaz, Dr. Ceren Çetin Akkoç’a,
Asistanlığım boyunca yardımlaştığımız, beraber çalışıp beraber nöbet tuttuğumuz, zorluklarla beraber mücadele ettiğimiz değerli asistan arkadaşlarıma,
Nöropsikoloji Laboratuvarı’nda bu süreçte sürekli destekçim olan Psk. Hasan Arslan ve Psk. Günay Coşkun’a, sekreterimiz Nurdan Alper Kırnık’a,
Eğitimimiz süresince destekçimiz tüm hemşire, teknisyen ve personelimize, Bu süreçte gereğinde kendi işlerini arka plana atarak destek olan kuzenim
Fatma Demircan Keskin ve Yasin Keskin’e,
Hayatımda bir yerlere gelmem için her şeyiyle yanımda olan, tüm yaşantım boyunca bana cesaret ve güç veren canım Annem, Babam ve Kardeşlerime,
Asistanlığımda hayatıma giren, bana güvenen, destek olan, hayatımı renklendiren, hep yanımda olan hayat arkadaşım, eşim Güliz’e,
Sonsuz TEŞEKKÜRLER Dr. Abdullah ARI EYLÜL 2019 , İZMİR
i İÇİNDEKİLER TABLOSU ÖZET ... iii ABSTRACT ... iv TABLOLAR LİSTESİ ... v KISALTMALAR LİSTESİ ... vi 1. GİRİŞ VE AMAÇ ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 3 2.1. Alzheimer Hastalığı ... 3 2.1.1. Epidemiyoloji ... 4 2.1.2. Klinik Seyir ... 4
2.1.3. Tanı ve Tanı Kriterleri ... 5
2.2. Parkinson Hastaliği Demansi ... 11
2.2.1. Epidemiyoloji ... 11
2.2.2. Klinik Seyir ... 12
2.2.3. Tanı ve Tanı Kriterlerleri ... 12
2.3. Vasküler Demans ... 14
2.3.1. Epidemiyoloji ... 15
2.3.2. Klinik Seyir ... 15
2.3.3. Subkortikal VaD ... 16
2.3.4. Subkortikal VaD Tanı ve Tanı Kriterleri ... 16
2.4. Frontotemporal Demans ... 18
2.4.1. Epidemiyoloji ... 18
2.4.2. Klinik Seyir ... 18
2.4.3. Tanı ve Tanı kriterleri ... 20
3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 24
3.1. Araştırmanın Tipi ... 24
3.2. Araştırmanın Yeri ve Zamanı ... 24
3.3. Araştırmanın Örneklemi ... 24
3.4. Etik Kurul Onayı ... 25
3.5. Verinin Toplanma Yöntemi ... 26
3.5.1. Standardize MiniMental Test ... 27
3.5.2. Sayı Menzili Testi ... 27
3.5.3. Sözel Akıcılık Testi ... 27
ii
3.5.5. Luria Ardışık Desenler Çizim Testi ... 28
3.5.6. WAIS-R İkili Benzerlik Alt Testi ... 28
3.5.7. Boston Adlandırma Testi ... 29
3.5.8. WMS-R Zihinsel Kontrol Alt Testi ... 29
3.5.9. Saat Çizme Testi ... 29
3.5.10. Kategori Değiştirebilme Testi ... 29
3.5.11. Atasözü Yorumlama Testi ... 30
3.5.12. Geriyatrik Depresyon Ölçeği ... 30
3.5.13. Nöropsikiyatrik Envanter (NPI) ... 30
3.6. İstatiksel Analiz ... 31 4. BULGULAR ... 31 5. TARTIŞMA ... 38 6. SONUÇ VE ÖNERİLER ... 44 7. KAYNAKLAR... 46 8. EKLER ... 58 EK -1 ETİK KURUL ONAYI
EK -2 BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU EK -3 OLGU RAPOR FORMU
EK -4 STANDARDİZE MİNİ MENTAL TESTİ EK -5 SAYI MENZİLİ TESTİ (DİGİT SPAN TESTİ) EK -6 GERİATRİK DEPRESYON ÖLÇEĞİ
EK -7 SÖZEL BELLEK SÜREÇLERİ TESTİ EK -8 NÖROPSIKIYATRIK ENVANTER
iii ÖZET
Giriş ve Amaç : Demans, beklenen yaşam süresinin artması nedeniyle gelecekte
görülme sıklığı artacak olan progresif dejeneratif bir süreçtir. Bu artışla birlikte hasta ve bakıcının yükünü etkileyen, tedaviye bilişsel semptomlardan daha iyi yanıt alınabilen Demansın Davranışsal ve Psikolojik Belirtilerinin (DDPB) ortaya konması daha önemli hale gelmektedir. DDPB’lerin demans türü ve evresine göre sıklığı ve şiddeti değişmektedir. Çalışmada; Alzheimer Demans (AD), Subkortikal Vasküler Demans (sVaD), Davranışsal Varyant Frontotemporal Demans (dvFTD), Parkinson Hastalığı Demans (PHD) hastalık grupları arasındaki bilişsel ve davranışsal farklılıklar incelenmiştir.
Gereç ve Yöntem : Çalışmada CDR 1-2 evresinde olan 20 AD, 20 sVaD, 16 dvFTD
ve 14 PHD hastası Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Servisi, Polikliniği ve Klinik Nöropsikoloji Laboratuvarı’nda değerlendirilmiştir. Hastalara; Standardize Mini Mental Test (SMMT), ayrıntılı nöropsikolojik test bataryası, Geriyatrik Depresyon Ölçeği (GDS), Nöropsikiyatrik Envanter (NPE) uygulanmıştır.
Bulgular : İncelenen nöropsikolojik testlerden Saat Çizme Testi’nde, sVaD
grubunun diğer demans gruplarına göre daha düşük puan alması istatistiksel olarak anlamlı saptanmıştır. Diğer nöropsikolojik testlerde anlamlı farklılık saptanmamıştır. Hastalık grupları arasında, NPE ölçeğinin alt gruplarından halüsinasyon, öfori/elasyon, uyku/gece davranışının değerlendirilmesinde sırası ile PHD ile sVaD arasında (sVaD daha fazla), PHD ile dvFTD arasında (dvFTD daha fazla), sVaD ile dvFTD arasında (sVaD daha fazla) olacak şekilde istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır.
Sonuç : Bu çalışma çoklu demans gruplarının davranışsal farklılıklarının
değerlendirildiği çalışmalardandır. Çalışmada bazı semptomlar literatüre göre daha yaygın bulunmuştur. Bunun en önemli nedenleri arasında hastaların CDR 1-2 evresinde olmalarının bulunduğu düşünülmektedir. DDPB’nin erken ve ayırıcı tanısı için hasta sayısının daha fazla olduğu ve homojen demans gruplarının değerlendirildiği prospektif çalışmalar gereklidir.
Anahtar Kelimeler : Demans; Alzheimer Demans; Frontotemporal Demans;
iv ABSTRACT
Introduction and Objective : Dementia is a progressive degenerative process that will increase its incidence in the future due to the increases in expected life duration. With this increase, it becomes more important to reveal the Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD), which will affect the burden of the patient and caregiver, and which can respond better to treatment than cognitive symptoms. The frequency and severity of BPSDs vary according to the type and stage of dementia. In this study, cognitive and behavioral differences between Alzheimer Dementia (AD), Subcortical Vascular Dementia (sVaD), Behavioral Variant Frontotemporal Dementia (bvFTD), Parkinson's Disease Dementia (PDD) were analyzed.
Material and Method : In this study, 20 AD, 20 sVaD, 16 bvFTD and 14 PHD patients in the CDR 1-2 stage were evaluated in Ege University Faculty of Medicine Department of Neurology, Polyclinic and Clinical Neuropsychology Laboratory. Standardized Mini Mental Test (SMMT), detailed neuropsychological test battery, Geriatric Depression Scale (GDS), and Neuropsychiatric Inventory (NPI) were applied to the patients.
Findings : Among the neuropsychological tests examined, it was found that the sVaD group had a lower score than the other dementia groups in the Clock Drawing Test. There was no significant difference in other neuropsychological tests. There was a statistically significant difference between the disease groups in the evaluation of hallucination, euphoria/elationn, and sleep/night behavior among the subgroups of the NPE scale. The differences in these test scores were between PDD and sVaD (more in the sVaD group), between PDD and bvFTD (more in the bvFTD), between sVaD and bvFTD (more in the sVaD), respectively.
Conclusion : This study is one of the studies evaluating the behavioral differences of multiple dementia groups. Some symptoms were found as more common in the survey than in the literature. One of the essential probable reasons for this situation is that the analyzed patients are in CDR 1-2 stage. For the early and differential diagnosis of BPSD, prospective studies with a higher number of patients and evaluating homogenous dementia groups are necessary.
Key Words : Dementia; Alzheimer Dementia; Frontotemporal Dementia; Subcortical Vascular Dementia; Parkinson Disease Dementia; Neuropsychologic Tests
v TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1.Tüm Nedenlere Bağlı Demans İçin Kriterler : Çekirdek Klinik Kriterler ... 7
Tablo 2. Muhtemel AH demansı : Çekirdek Klinik Kriterler... 8
Tablo 3. Kesinlik Seviyesi Artmış Muhtemel AH ... 9
Tablo 4. Mümkün AD : Çekirdek Klinik Kriterler ... 9
Tablo 5. Biyobelirteçlerin dahil edildiği AD kriterleri ... 10
Tablo 6. PH-D’nin Movement Disorders Society Tarafından Oluşturulan Tanı Kriterleri... 13
Tablo 7. VaD alt tipleri ... 15
Tablo 8. Muhtemel vasküler demans tanısı için NINDS-AIREN kriterleri ... 17
Tablo 9. Davranışsal varyant FTD Konsensus Tanı Kriterleri ... 21
Tablo 10. Çalışmamızda Uygulanan Testler ve İncelenen Fonksiyonlar ... 26
Tablo 11. Hastalık grupları arası yaş, cinsiyet ve eğitim durumu dağılımı ... 32
Tablo 12. Kognitif testlerin gruplar arası değerleri ... 33
Tablo 13. NPE’nin alt gruplarının hastalık gruplarında sıklığı – Çapraz Tablo ... 35
Tablo 14. NPE ölçeğinin gruplar arası değerleri ... 35
vi KISALTMALAR LİSTESİ
18 Florodeoksiglukoz : FDG Alzheimer Demans : AD Alzheimer Hastalığı :AH Beyin Omurilik Sıvısı : BOS Bilgisayarlı Tomografi : BT
Clinical Dementia Rating Scale : CDR
Davranışsal Varyant Frontotemporal Demans : dvFTD Demansın Davranışsal ve Psikolojik Belirtileri : DDPB Frontotemporal Demans : FTD
Geriatrik Depresyon Ölçeği : GDS Hafif Kognitif Bozukluk : HKB Lewy Cisimciikli Demans : LCD
Manyetik Rezonans Görüntüleme : MRG Nöropsikiyatrik Envanter : NPE
Parkinson Hastalığı : PH
Parkinson Hastalığı Demansı : PHD Pozitron Emisyon Tomografisi : PET Saat Çizme Testi : SÇT
Sayı Menzili Testi : SMT Semantik varyant PPA : svPPA
vii Sözel Bellek Süreçleri Testi : SBST
Standardize MiniMental Test : SMMT Subkortikal Vasküler Demans : sVaD Vasküler Demans : VaD
1 1. GİRİŞ VE AMAÇ
Demans, çoğunlukla nörodejenerasyonun neden olduğu, bilişsel becerilerin ve bağımsız yaşama kapasitesinin genellikle ilerleyici biçimde bozulduğu bir klinik sendromdur (1). Altta yatan patolojiler arasında Alzheimer Demans (AD), Vasküler Demans (VaD), Frontotemporal Demans (FTD), Parkinson Hastalığı Demansı (PHD) yer alır (1). Dünya nüfusu giderek yaşlanmakta ve daha fazla sayıda insanda demans gelişmektedir (2). 2009 Dünya Alzheimer Raporu’nda 2010’da 35,6 milyon demans hastası olacağı tahmin edilirken her 20 yılda bir sayının iki katına çıktığı, 2030’da 65,7 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir (3). 75 yaş üstünde AD prevalansı % 1 iken, 85 yaş üstünde % 10’a yükselmektedir (4). Bu artış nedeniyle Demansın Davranışsal ve Psikolojik Belirtileri (DDPB) daha dikkat çekici hale gelmektedir (2). DDPB terimi, demans hastalarında sıklıkla görülen rahatsızlık verici algılama, düşünce, duygudurum veya davranış değişikliklerini içeren bir belirti grubunu tanımlar (2,5). Demanslarda bilişsel disfonksiyon ile davranışsal ve psikolojik durum iki ana semptom grubudur (5). 1980’lere kadar yapılan çalışmalar daha çok bilişsel semptomlara yönelik iken, daha sonraları davranışsal ve psikolojik semptomlara yönelik araştırmalarda artış gerçekleşmiştir (2). Demans hastalarında sık görülmesi nedeniyle bu değişikliklerin saptanması ve tedavi edilmesi gerekmektedir (6). Bu iki semptom grubunun ortaya çıkış zamanları yakın ilişkili olduğu için DDPB, bilişsel disfonksiyon kadar önemlidir (2).
Demans hastalarının önemli bir çoğunluğunda demans sürecinde bir veya daha fazla DDPB gelişecektir (7). Hastaların yaklaşık % 97’sinde DDPB semptomları ortaya konmuştur (2). İngiltere ve Galler’de yapılan bir çalışmada DDPB’nin 12 semptomu 247 demans hastası ve 2050 sağlıklı birey grubunda karşılaştırılmıştır. Nöropsikiyatrik Envanter (NPE) uygulanan bu çalışma gruplarında, DDPB’lerin demans hastalarında daha yaygın bulunduğu ortaya konmuştur. Bu çalışmada, ortalama 75 yaşındaki sağlıklı popülasyonda duygudurum bozuklukları, apati ve irritabilite de önemli oranda izlenmiştir (8). DDPB, hastanın acı çekmesini, bakım maliyetlerini, bakıcı stresini ve bakıcı yükünü etkilemektedir (7). Ayrıca, acil başvurularına, düşme ve fraktürler gibi sekonder komplikasyonların riskinde artışa yol açmaktadır (9). Apati, depresyon, anksiyete, sanrılar, halüsinasyonlar, cinsel veya sosyal disinhibisyon, uyku-uyanıklık döngüsü bozuklukları, saldırganlık, ajitasyon ve uygunsuz kabul edilen diğer davranışlar DDPB olarak değerlendirilmektedir (10). Bu semptomların farklı prevalansa sahip olmasının nedeni olarak biyolojik, psikososyal, çevresel farklı
2 etiyolojilere sahip olmaları düşünülmektedir (11). DDPB, diğer demans semptomlarına göre tedaviye daha iyi yanıt vermektedir (2).
2002’de yapılan Kardiyovasküler Sağlık Çalışması’nın verilerinde, son bir ayda demans hastalarının % 36’sında apati, % 32’sinde depresyon, % 30’unda ajitasyon gibi DDPB semptomlarının yaşandığı gösterilmiştir. Bu hastaların % 80'inde bilişsel fonksiyonlarda bozulma sonrasında DDPB semptomları saptanmıştır (12). Diğer bir çalışmada AD tanılı erkek hastalarda anormal motor davranışlar, fiziksel agresyon, apati semptomları daha fazla saptanmışken; kadın hastalarda delüzyon, depresyon, anksiyete semptomları ve sözel agresyon daha fazla izlenmiştir (13,14). Evde bakım merkezlerinde yapılan 18 çalışmanın sistematik bir incelemesinde öfori, anksiye, anormal motor davranışların zamanla azaldığı; apati, ajitasyon, disinhibisyonun giderek arttığı gösterilmiştir (15). Cache County çalışmasında 65 yaş üstü demanslı 329 hasta ve 673 demansı olmayan hasta NPE ile değerlendirilmiştir. Demans hastalarında % 27 apati, % 24 depresyon, % 24 ajitasyon bulunmuş olup DDPB’ler içinde bu semptomlar en yaygın bildirilmiş ve normal popülasyona göre 4 kat fazla saptanmıştır (6).
Demansın alt tipi ve patolojisine göre eşlik eden DDPB semptomları değişmektedir. En sık görülen demans tipi AD (demansların % 50’den daha fazlası) iken, ikinci sırada % 15-20 ile VaD yer almaktadır (16). Bazı çalışmalar VaD ile AD’nin DDPB’leri arasında az fark olduğunu bildirmişlerdir. AD ile VaD’nin karşılaştırıldığı bazı çalışmalarda ise AD’de halüsinasyonların, VaD’de depresif semptomların daha sık olduğu bildirilmiştir (6). Apati, depresyon, emosyonel labilite VaD hastalarında daha yaygınken; psikotik bulgular AD’de daha yaygın izlenmiştir. Subkortikal VaD hastalarında, kortikal VaD’ye göre apati, anormal motor davranışlar ve halüsinasyonlar daha fazla bulunmuştur (6). PHD, özellikle yürütücü işlev bozukluklarının ön planda olduğu, genellikle Parkinson Hastalığının (PH) başlangıcından itibaren 8 yıl ve sonrasında görülen bir demans tipidir. Erken döneminde bellek bozuklukları daha az sıklıkta görülür. AD’ye kıyasla PHD’nin depresyonla ilişkisi daha belirgindir (17). FTD ise dürtüsellik, kompülsif davranışlar, yürütücü işlev bozuklukları gibi semptomlarla karakterize bir demans tipidir (18).
Literatür tarandığında, sık karşılaşılan dejeneratif demansların ikili veya üçlü gruplar halinde ve daha çok Alzheimer Demans ile karşılaştırıldığı görülmektedir. VaD ile ilgili karşılaştırma verileri literatürde yeterli değildir. VaD’nin daha heterojen bir grubu temsil ettiği düşünülmektedir. Mevcut çalışmalar sık görülen nörodejeneratif hastalık gruplarının
3 nöropsikolojik profillerini, işlevsel ve davranışsal profillerini ortaya koymayı amaçlamıştır. Çalışmamızda Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Kliniği ve polikliniğinde takip altında olan Alzheimer Demans, Parkinson Hastalığı Demansı, Subkortikal Vasküler Demans ve Davranışsal Varyant Frontotemporal Demans hastalarının nöropsikolojik testlerle değerlendirilmesi ve davranışsal semptomlar yönünden Nöropsikiyatrik Envanter (NPE) ölçeği uygulanarak gruplar arasındaki nöropsikolojik ve davranışsal farklılıkların ortaya konulması planlanmıştır. Böylece, literatürde bulunan çalışmalardan farklı olarak, daha geniş bir demans grubuna ait nöropsikolojik ve davranışsal profil verilerinin elde edilmesi ve her bir demans grubunun karakteristik özelliklerinin ortaya konulması amaçlanmıştır.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Alzheimer Hastalığı
Demansın en sık nedeni olan AD, ileri yaşlarda önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Genellikle ilk olarak belleğin etkilendiği; zaman içinde dil, görsel-uzaysal işlevler, yürütücü işlevler gibi diğer bilişsel alanların da bozulduğu; entorinal korteks, limbik ve neokortikal bölgelerde amiloid plaklar, nörofibriler yumaklar ve nöronal kaybın eşlik ettiği nörodejeneratif bir hastalıktır (19).
Belirtiler ortaya çıkmadan yıllar önce, klinik olarak farkedilemeyen nöropatolojik değişiklikler mevcuttur (20). Diffüz ekstrasellüler amiloid birikimi nedeniyle gelişen senil plaklar ve intrasellüler nörofibriler yumaklar AD’nin temel nöropatolojik değişiklikleridir. Reaktif mikrogliozis, nöron ve sinaps kayıpları da eşlik eden diğer nöropatolojik değişikliklerdir. Makroskopik değişiklikler kortikal ve hipokampüsteki diffüz atrofidir (21). Yapılan bir çalışmada AD etiyolojisi ile ilgili 3 hipotez ileri sürülmüştür. Bu hipotezler hücre dışı amiloid plaklara bağlı amiloid birikimi ve sekonder sinaptik kayıp, vasküler hasarlanma ve yaşlanma olarak bildirilmiştir (22).
Hipertansiyon, hiperlipidemi, serebrovasküler hastalık, glukoz metabolizma bozuklukları, kafa travması gibi edinsel faktörler ve bazı poligenik faktörler AD gelişme
4 riskini etkilemektedir. Yaş, apolipoprotein E epsilon 4 alleli, ailede demans öyküsü, amiloidi etkileyen genlerdeki mutasyonlar genetik risk faktörleri arasındadır (23).
2.1.1. Epidemiyoloji
AD’de 65 yaşından sonra prevalans her beş senede iki katına çıkmaktadır (24). 65-69 yaş arasındaki hastalarda yaklaşık prevalans % 0,4’dür. 90 yaşında ise prevalans % 10’a çıkmaktadır (1). 50 yaşından önce gelişen demans prevalansı 4000'de 1'den azdır. Bu hastaların yaklaşık % 30'unu AD oluşturmaktadır (25).
65 yaşından önce ortaya çıkan erken başlangıçlı AD hastaları,, tüm AD hastalarının % 2-10'unu oluşturmaktadır. Presenilin-1 (PSEN1), presenilin-2 (PSEN2), amiloid öncü protein (APP) mutasyonları otozomal dominant geçişli erken başlangıçlı AD’na neden olmaktadır. Bu hastaların ortalama hastalık başlangıç yaşı 46 olarak saptanmıştır. Bu hastaların hastalık başlangıç yaşı, ebeyenlerin hastalık başlangıç yaşı ile korele bulunmuştur (26).
2.1.2. Klinik Seyir
AD ileri yaşlarda görülen bir hastalıktır. 65 yaşından sonra her 5 yılda bir prevalansı iki kat artar (26,27). En sık görülen semptom bellek bozukluğudur. Diğer bilişsel alanlardaki etkilenmeler bellek bozukluklarıyla birlikte veya daha sonra ortaya çıkar. Yürütücü işlevlerde bozukluk ve görsel-uzaysal işlevlerde bozulma hastalığın erken döneminde ortaya çıkabilirken, dil ve davranış problemleri sıklıkla daha sonra görülür (19). Diğer bulgular bellek bozuklukları ile birlikte veya sonrasında görülebilir (19).
Bellek etkilenmesi, hipokampüs ve medial temporal lob yapılarının tutuluşuna bağlı olarak belirli yer ve zamanda meydana gelen olayların hafızası olan epizodik belleğin etkilenmesi şeklindedir. Epizodik bellek, anlık hatırlama, yakın hafıza ve uzak hafızayı içermektedir. İsimlendirme ve yürütücü işlev bozuklukları ilk dönemlerde epizodik bellekle birlikte etkilenebilmektedir. Subkortikal sistemlerle bağlantılı olan prosedürel bellek ve motor
5 öğrenme ileri evrelere kadar korunabilmektedir. Sözel bellek ve semantik bellek ise bir süre sonra etkilenebilir. Semantik bellek özellikle ön temporal lobun neokortikal bölgeleri tarafından desteklenir (28). AD’de kayıt işlevleri bozulduğu için tanıma ve geri getirme işlevleri bozukken, diğer demanslarda kayıt bozulmadan geri getirme bozulmuştur. Bu özellikler AD’nin diğer demans tiplerinden ayırıcı tanısında önemli bilgi vermektedir (28,29). AD’nin özellikle geç evrelerinde nöropsikiyatrik belirtiler yaygındır. Apati, sosyal çekilme, huzursuzluk yakınmaları başlangıçta hafif olabilir (30).
2.1.3. Tanı ve Tanı Kriterleri
AD tanısı için kriterler NINCDS-ADRDA çalışma grubu tarafından 1984 yılında oluşturulmuştur. Daha sonra AD’yi ve patofizyolojik sürecini anlamadaki gelişmeler nedeniyle önemli gelişmeler gerçekleşmiş olup 2009 yılında geniş bir konsensus toplanmış ve klinik tanı kriterleri 2011 yılında revize edilmiştir (19). AD hastaları muhtemel AD, mümkün AD ve patofizyolojik kanıt ile birlikte muhtemel veya mümkün AD olmak üzere üç grupta sınıflandırılmaktadır (Tablo 1, 2, 3, 4, 5).
7 Tablo 1. Tüm Nedenlere Bağlı Demans İçin Kriterler : Çekirdek Klinik Kriterler (19)
Demans tanısı, en hafiften ciddi evrelere kadar değişen ciddiyet spektrumunu kapsamayı amaçlar. Demans tanısı şu özelliklere sahip kognitif ve davranışsal (nöropsikiyatrik) semptomlar olduğunda konur:
1- Sık yapılan aktiviteler veya işteki becerileri etkileyen,
2- Fonksiyonellik ve performansta eski seviyelere göre bir düşüş gösteren, 3- Deliryum veya başka majör psikiyatrik bozukluk ile açıklanamayan,
4- Kognitif etkilenmenin saptanması ve tanısı, hastadan veya bilgi sahibi yakınından alınan öykü ve objektif kognitif değerlendirmenin (yatak başı mental durum muayenesi veya nöropsikolojik test) birlikte değerlendirilmesi ile olur.
5- Bilişsel ve davranışsal etkilenme şu alanların en az ikisinin tutulumunu içermelidir: a. Yeni bilgi edinme ve hatırlama yeteneğinde kayıp. Semptomlar: Tekrarlayan sorular ve konuşmalar, kişisel eşyaların kaybı, olayların ve randevuların unutulması, tanıdık yolların kaybedilmesi.
b. Muhakeme ve kompleks görevlerin yerine getirilmesinde etkilenme, yargılamada bozukluk. Semptomlar: Güvenlik risklerini anlamada güçlük, para işlerini
yönetememe, karar vermede zorluk, kompleks veya sıralı aktiviteleri planlayamama. c. Görsel mekânsal işlevlerde etkilenme. Semptomlar: Yüzleri veya bilinen nesneleri tanıyamama ya da iyi görme keskinliğine rağmen karşısındaki nesneyi bulamama, basit işleri yapamama, giyinmeyi düzgün yapamama.
d. Dil fonksiyonlarında etkilenme (konuşma, okuma, yazma). Semptomlar: Konuşurken sık kullanılan kelimeleri bulmada zorluk, duraksama; konuşma, heceleme ve yazmada hatalar.
e. Kişilik ve davranışta değişme. Semptomlar: Ajitasyon gibi karakteristik olmayan duygudurum dalgalanmaları, motivasyon ve kendiliğindenliğin kaybı, apati, sosyal izolasyon, önceki aktivitelere ilgi kaybı, empati kaybı, kompulsif veya obsesif davranışlar, sosyal açıdan uygunsuz davranışlar.
Demansın Hafif Kognitif Bozukluktan (HKB) ayrımı iş ya da sık yapılan aktivitelerde belirgin bir etkilenme olup olmamasına dayanır.
8 Tablo 2. Muhtemel AH Demansı : Çekirdek Klinik Kriterler (19)
Demans için yukarıda verilen kriterleri karşılayan ve ek olarak şu özelliklere sahip hastalar Muhtemel AD tanısı alır:
1- Aylar, yıllar içerisinde sinsi başlangıç.
2- Yakınlarından alınan veya gözleme dayalı belirgin bilişsel fonksiyonlarda kötüleşme öyküsü.
3- Öykü ve muayenede saptanan başlangıç ve en belirgin kognitif defisit şu kategorilerden biridir:
a. Amnestik başlangıç: AD’nin en sık başlangıç sendromudur. Öğrenme ve yeni öğrenilen bilginin hatırlanmasında etkilenme ile birlikte, yukarıda sözü geçen kognitif alanlardan en az biri daha tutulmalıdır.
b. Non-amnestik başlangıç:
i. Dil başlangıçlı: En belirgin defisit kelime bulma güçlüğüdür, fakat diğer kognitif alanlarda da etkilenme olmalıdır.
ii. Görsel-mekânsal başlangıç: en belirgin defisit obje agnozisi, yüz tanıma bozukluğu, simultanagnozi ve aleksinin olduğu mekânsal işlev bozukluğudur. Diğer kognitif alanlarda da etkilenme olmalıdır.
iii. Yürütücü işlev bozukluğu: En belirgin defisit muhakeme, yargılama ve problem çözmede etkilenmedir. Diğer kognitif alanlarda da etkilenme olmalıdır.
c. Kognitif kötüleşmenin başlangıcı veya kötüleşmesi ile zamansal olarak ilişkili inme öyküsü ya da yaygın infarktlar veya beyaz cevher lezyonlarının varlığında; Lewy Cisimcikli Demans özellikleri varlığında; frontotemporal demans davranışsal varyant özellikleri varlığında; primer progresfi afazi semantik varyantı veya tutuk/agramatik varyantı özellikleri varlığında; eşlik eden kognisyonu etkileyecek başka aktif
nörolojik ya da nörolojik olmayan hastalık, ilaç ya da madde kullanımı varlığında Muhtemel AH tanısı konmamalıdır.
9 Tablo 3. Kesinlik Seviyesi Artmış Muhtemel AH (19)
Tablo 4. Mümkün AD : Çekirdek Klinik Kriterler (19) Kötüleşmenin belgelendiği Muhtemel AD:
Muhtemel AD çekirdek klinik kriterlerini karşılayan bir kişide kognitif kötüleşmenin gösterilmesi, durumun aktif ve yayılan patolojik bir süreç olduğunun
kesinliğini arttırır; ancak AD patofizyolojik sürecinin kesinliğine spesifik olarak işaret etmez.
AD’ye neden olan genetik mutasyon taşıyıcılarında Muhtemel AD:
Muhtemel AD çekirdek klinik kriterlerini karşılayan bir kişide nedensel bir genetik mutasyon kanıtı (APP, PSEN1, PSEN2) durumun AD patolojisinden kaynaklandığının kesinliğini arttırır. APOE ε4 alleli taşıyıcılığı bu kategoriye dahil edilecek kadar spesifik değildir.
Atipik seyir:
Muhtemel AH çekirdek klinik kriterlerini karşılayan, ancak bilişsel etkilenmenin ani başladığı ya da progresif kognitif kötüleşmeye ait öykünün veya objektif belgelemenin yetersiz olduğu durumlar.
Etiyolojik olarak mikst başlangıç:
Kognitif kötüleşmenin başlangıcı veya kötüleşmesi ile zamansal olarak ilişkili inme öyküsü ya da yaygın infarktlar veya beyaz cevher lezyonlarının varlığı; Lewy Cisimcikli Demans özelliklerinin varlığı; eşlik eden, kognisyonu etkileyebilecek başka aktif nörolojik ya da nörolojik olmayan hastalık, ilaç ya da madde kullanımının varlığı.
10 Tablo 5. Biyobelirteçlerin Dahil Edildiği AD Kriterleri (19)
Kısaltmalar: AH, Alzheimer hastalığı; Aβ, amyloid-beta; BOS, beyin omurilik sıvısı; FDG, 18
Florodeoksiglukoz; MRG, manyetik rezonans görüntüleme; PET, pozitron emisyon tomografi. Tanı Kategorisi Biyobelirteç
Olasılıkları
Aβ (BOS, PET) Nöronal Hasar (BOS
tau, FDG-PET, yapısal MRG)
Muhtemel AD: Klinik kriterlere dayalı
Bilgi yok Yapılamıyor, çelişkili ya da belirsiz Yapılamıyor, çelişkili ya da belirsiz AH patofizyolojik süreci kanıtının 3 seviyesi Orta Orta Yüksek Yapılamıyor/belirsiz Pozitif Pozitif Pozitif Yapılamıyor/belirsiz Pozitif Mümkün AD (Atipik Klinik Başlangıç) Klinik kriterlere dayalı
Bilgi yok Yapılamıyor, çelişkili ya da belirsiz Yapılamıyor, çelişkili ya da belirsiz AH patofizyolojik süreci kanıtıyla Yüksek, fakat başka etiyolojiyi dışlamaz Pozitif Pozitif AH’ye bağlı olması mümkün olmayan demans Düşük Negatif Negatif
11 2.2. Parkinson Hastalığı Demansı
Parkinson hastalığı klinik olarak istirahat tremoru, bradikinezi ve postüral instabilite ile karakterize; substansia nigrada nöron kaybı ve mevcut nöronlarda Lewy cisimciklerinin bulunduğu nörodejeneratif bir hastalıktır (31).
Parkinson Hastalığı (PH) motor semptomların ön planda olduğu bir hastalık olmasına ragmen, non-motor semptomlar hastalık öncesinde bile bulunabilmektedir. PH tedavisindeki gelişmeler ve ortalama yaşam süresinin artışı nedeniyle, mortalite ve morbidite artışına neden olan demans insidans ve prevalansı artmaktadır (32). Bilişsel işlevlerde hafif etkilenmeler PH’nın erken döneminde tespit edilebilse de, belirgin bilişsel bozukluklar hastalığın ileri evresinde ve yaş ilerledikçe ortaya çıkar (32). PHD’nin bilişsel bozukluklarının en sık görülenleri ise yürütücü işlevlerde, görsel-uzaysal becerilerde, dikkat ve bellekte bozulmalardır (32).
PHD sürecinin tahmin edilebilir ve tau ile ilişkili olduğunu, frontal yürütücü işlevlerdeki bozulmanın dopaminerjik yolla ve daha iyi prognozla ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Tremor baskın PH hastalarında demans gelişme riski daha düşüktür. Konuşma bozukluğu ve aksiyel tutulum, postüral instabilite ve yürüyüş bozuklukları PHD için önemli birer risk raktörleridir. Frontal yürütücü işlevlerdeki bozulma düşük demans riski ile ilişkiliyken, posterior kortikal işlevlerde bozulma demans gelişimi açısından daha yüksek bir risk ile ilişkili bulunmuştur (33). Hippokampüs hacminin azalmasının bilişsel bozulma için öngördürücü bir faktör olduğu bildirilmiştir (34). Kaudat nukleus hacmindeki azalmanın da bilişsel kayıp ile ilişkisini düşündüren çalışmalar vardır (35). Lewy Cisimcikli Demans (LCD) ile PHD arasında yapılan bir fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) çalışmasında PHD hastalarında frontal atrofi daha belirgin saptanırken, LCD hastalarında daha belirgin pariyetal ve oksipital kortikal atrofi izlenmiştir. Bu çalışmada her iki hastalık grubunda da kaudat nukleusta atrofi izlenmiştir (36).
12 PH’nin prevalansı 65 yaş üstü toplumda % 0,2-0,5 arasındadır. Demans hastaları arasında ise PHD sıklığı % 3-4 arasında izlenmektedir. PH'larının % 24-31'inde PHD saptanmaktadır (37). Başka bir çalışma, 141 PH hastasının % 47,7'sinde 2-6 yıllık gözlem süresince bilişsel bozulma geliştiğini ve bu hastaların 5 yılda demansa ilerlediğini ortaya koymuştur (38). Yaşlı ve ileri evre PH olanların demans riski erken evredeki ve genç hastalara göre 12 kat fazladır (39). PHD için en belirgin risk faktörü hastalığın ileri başlangıç yaşıdır. (40).
2.2.2. Klinik Seyir
Erken bulgu olarak yürütücü işlev bozuklukları, dikkatin ve görsel-uzaysal işlevlerin bozukluğu, epizodik hafıza etkilenmesi, kelime bulma ve sözel akıcılıkta azalma PHD'nin bilişsel profilini oluşturmaktadır. En yaygın görülen davranışsal belirtiler apati ve psikozdur (41). AD hastalarıyla karşılaştırıldığında PD hastaları daha ilgisiz ve dikkatlerindeki etkilenme daha belirgindir (42).
PHD'de en sık görülen DDPB’ler halüsinasyonlar, apati, depresyon, anksiyete ve uyku problemleridir. PD hastalarının yaklaşık % 90'ında en az bir nöropsikiyatrik belirti mevcuttur. Görsel halüsinasyonlar LCD’deki gibi, az duygusal içeriğe sahip insan ve hayvan figürlerinden oluşur. Hezeyanlar genellikle paranoid karakterdedir (43). Otonom belirtiler PHD'de sık görülür. Otonom tutulum ile bilişsel tutulumun ilişkili olduğu düşünülmektedir (44).
2.2.3. Tanı ve Tanı Kriterlerleri
PHD tanısı klinik öykü, muayene, parkinsonizm bulgularının demans tanısından en az 1 yıl önce başlamış olması ve diğer nedenlerin dışlanması ile konur. Görüntüleme, nöropsikolojik testler ve laboratuvar sonuçları tanı için spesifik değildir. PHD tanı kriterleri 2007 yılında Movement Disorders Society’nin oluşturduğu çalışma grubu tarafından yayınlanmıştır (45) (Tablo 6).
13 Tablo 6. PHD’nin Movement Disorders Society Tarafından Oluşturulan Tanı Kriterleri (45) I. Temel özellikler
1. ‘‘Queen Square Beyin Bankası’’ kriterlerine göre tanı konulmuş PH’nin varlığı.
2. Sinsi olarak başlayan, yavaş ilerleyen, tanısı öykü, klinik ve mental muayene ile konan, aşağıdaki şekilde tanımlanmış demans sendromunun varlığı:
Birden fazla kognitif alanda bozulma
Bu alanlarda premorbid düzeye göre bir düşüş
Kognitif bozuklukların günlük hayatı (sosyal, mesleki veya kişisel bakım) etkileyecek ağırlıkta olması (motor veya otonomik bozukluğa bağlı bozukluktan bağımsız olarak) II. Eşlik eden klinik özellikler
1. Kognitif özellikler
Dikkat: Bozulmuş. Spontan ve odaklanmış dikkatte bozulma, dikkat testlerinde kötü performans; performans gün içinde veya günden güne dalgalanabilir.
Yürütücü işlevler: Bozulmuş. Bozukluk, başlama, planlama, konsept oluşturma, kural bulma, kural değiştirme veya koruma testlerinde olabilir; yavaşlamış mental hız (bradifreni)
Görsel-mekansal işlevler: Bozulma görsel-mekansal işlevler, görsel-mekansal oryantasyon, görsel algı veya yapılandırma testlerinde görülebilir.
Bellek: Bozulma yakın geçmişteki olayların serbest hatırlanması veya yeni bilgileri öğrenme testlerinde görülebilir; hatırlama genellikle ipucuyla düzelir; tanıma genellikle serbest hatırlamadan daha iyidir.
Dil: Ana fonksiyonlar büyük oranda korunmuş. Kelime bulma güçlükleri ve kompleks cümleleri anlamada bozulma olabilir.
2. Davranışsal özellikler
Apati: Spontanitenin azalması; motivasyonun, ilginin ve iradi davranışların kaybı. Kişilikte ve duygudurumda depresif özellikler ve anksiyeteyi içeren değişiklikler
Halüsinasyonlar; çoğunlukla görsel, genellikle kompleks, kişi, hayvan veya objelerin iyi şekillenmiş görüntüleri.
14 hezeyanları.
Aşırı gündüz uyuklamaları.
III. Parkinson hastalığı demansını dışlatmayan, ancak tanıyı kuşkuda bırakan özellikler
Demansın nedeni oldukları düşünülmeyen, ancak kognitif bozukluğa neden
olabilecek diğer anormalliklerin varlığı, örn. görüntülemede anlamlı vasküler hastalık varlığı.
Motor ve kognitif semptomların gelişimi arasındaki zaman ilişkisinin bilinmemesi. IV. Mental bozukluğun nedeni olabilecek diğer hastalıkların veya bozuklukların varlığı. Bunların varlığında PHD tanısını koymak mümkün olmaz.
Kognitif ve davranışsal semptomların aşağıdaki nedenler çerçevesinde ortaya çıkması:
o Akut konfüzyon
o Sistemik hastalıklar veya anormallikler o İlaç intoksikasyonu
o DSM IV’e göre majör depresyon
o NINDS-ARIEN kriterlerine göre ‘‘Muhtemel Vasküler Demans’’ ile uyumlu özellikler
2.3. Vasküler Demans
Vasküler demansı tanımlarken inme sonrası demans, multi-infarkt demans, vasküler kognitif bozukluk gibi tanımlamalar yapılmıştır. VaD, beynin iskemik, hemorajik veya hipoperfüzyon hasarlanması sonucu gelişen klinik ve bilişsel fonksiyonlarda kayıp ile karakterizedir (46). Büyük damar hastalığı sonucu multi-infarkt demans gelişirken, Binswanger tipi VaD’da subkortikal küçük damar hastalığı söz konusudur. Demans, yıkılan dokunun büyüklüğünden çok stratejik konumuna bağlıdır. Talamus, mezial temporal alan, hippokampüs, frontobazal alanlar, angüler girus alanları bu alanlara örnek verilebilir. VaD, farklı patolojilerin bulunduğu heterojen yapıdadır ve farklı alt gruplara ayrılır (47). İleri yaş, düşük eğitim seviyesi, kadın cinsiyet, vasküler risk faktörleri, global serebral atrofi ve medial
15 temporal lob atrofisi VaD için risk faktörleri olarak kabul edilir. Vasküler risk faktörleri AD için de önemlidir. Bu nedenle AD ile birlikte mikst tipte demans da oldukça sıktır (46).
2.3.1. Epidemiyoloji
AD’den sonra en sık görülen demans tipidir. Olguların yaklaşık % 15’ini oluşturur (46). Toplum temelli çalışmalar, prevalansında her 5 yılda iki kat artış olduğunu ve erkeklerde daha fazla görüldüğünü göstermiştir (48). Kuzey Amerika’da yapılan bir çalışmada, öncesinde demansiyel özellikler tanımlanmayan 971 hasta 25 yıl izlenmiş ve inme sonrası demans açısından değerlendirilmiştir. Bu çalışmanın sonucunda inme sonrası demans prevalansı 1. yılda % 7, 3. yılda % 10, 5. yılda % 15, 10. yılda % 23 ve 25. yılda % 48 olarak saptanmıştır (47).
2.3.2. Klinik Seyir
Vasküler patolojiden etkilenen bölgelere göre bilişsel değişiklikler gelişmektedir. Subkortikal vasküler patoloji nedeniyle frontostriatal bağlantıların kesilmesi ile dikkat bozuklukları, bilgi işleme ve yürütücü işlevlerde bozulmalar beklenmektedir (49,50). Bellek ve dil ile ilişkili semptomlar değişkendir. Vad ile AD'nin davranışsal semptomları ne kadar benzer olsa da, depresyon ve apati özellikle VaD'de, halüsinasyon ve hezeyanlar AD'de daha sık görülmektedir (12).
VaD alt tipleri görüntüleme ve patolojik özellikleri Tablo 7’de özetlenmiştir.
Tablo 7. VaD alt tipleri (46)
VaD ALT TİPLERİ GÖRÜNTÜLEME VE PATOLOJİ Multi-infarkt demans
(Kortikal VaD)
Multipl kortikal infarktlar
16 demansı (Subkortikal VaD) demiyelinizasyon ve gliozis
Stratejik infarkt demansı Stratejik lokalizasyonda infarkt (örn. talamus)
Hipoperfüzyon demansı Kıyı bölge infarktı, beyaz madde lezyonları, beyaz cevherde inkomplet lezyonlar Hemorajik demans Hemorajik değişiklikler, amiloid anjiyopati ile ilişkili olabilir.
Herediter VaD (CADASIL) Beyaz cevher lezyonları ve multiple lakünler, temporal lob beyaz cevher hasarı Kardiyovasküler
hastalıklarla AD
Vasküler değişiklikler ve atrofi kombinasyonu (özellikle medial temporal lob); patolojik olarak da dejeneratif ve vasküler patoloji
2.3.3. Subkortikal VaD
Subkortikal Vasküler Demansta (sVaD) küçük damar hastalığı ve hipoperfüzyon, vasküler kognitif etkilenmenin esas nedenidir. Kortikal demansların aksine derin beyaz cevher, beyin sapı, bazal ganglionlara ait bulgularla karşılaşılır. İskemik lezyonlar genellikle bazal ganglionlar, internal kapsül, talamus, pons, korona radiata ve sentrum semiovalede bulunurlar. Hem semptomatik laküner mikroinfarktlar hem de derin beyaz cevherin asemptomatik infarktları sonucu demans gelişebilir (51). Klinik çalışmalarda, küçük damar hastalığı olan bireylerde demans oranı % 36-67 arasında bildirilmiştir (52). Subkortikal infarktların büyük bir kısmı asemptomatiktir (53). Kardiyovasküler Sağlık Çalışması’nda 65 yaş üstü 3660 kişi değerlendirilmiş, yaklaşık dörtte birinde laküner lezyon saptanmıştır. Lakünler, incelenen popülasyonun % 89’unda sessiz lakünler veya hafif bilişsel foksiyon nedeni olarak değerlendirilmiştir (54).
SVaD’ın klinik özellikleri arasında yürütücü işlevlerdeki kayıp nedeniyle gelişen psikomotor yavaşlama, bellekte bozulma, konuşma bozuklukları ve emosyonel değişkenlik öncelikle sayılır. Prefrontal korteksle iskemi nedeniyle bağlantıların kesilmesi nedeniyle bu klinik tablo oluşur (51).
.
2.3.4. Subkortikal VaD Tanı ve Tanı Kriterleri
VaD alt tiplerinde farklı mekanizmalar ve alt tipler mevcuttur. Tanı kriterlerine dahil edilme ve dışlama kriterlerinin farklı formları vardır. Bu nedenle tanı kriterlerinin spesifisite ve sensitivitesi değişkendir. NINDS-AIREN (The National Institute of Neurological
17 Disorders and Stroke and Association Internationale pour la Recherché et l’Enseignement en Neurosciences) kriterleri, “Muhtemel Vasküler Demans” tanısı için kullanılır (Tablo 2). NINDS-AIREN kriterlerinin DSM-III, ICD-10 ve DSM-IV kriterlerine göre spesifisitesi yüksek, sensitivitesi düşük saptanmıştır (55).
Tablo 8. Muhtemel VaD için NINDS-AIREN kriterleri
1. Aşağıdaki dışlama kriterleri olmaksızın demansın bulunması: Bilinç bozukluğu, deliryum, psikoz, nöropsikolojik muayeneyi engelleyecek düzeyde ağır afazi ve sensorimotor
değişiklikler, kognitif değişiklikleri açıklayabilecek düzeyde sistemik veya serebral (AD gibi) hastalıklar.
2. Serebrovasküler hastalık.
3. 1 ve 2 arasında aşağıdaki tarzda bir ilişki:
(1) Saptanabilen bir inmeyi izleyen 3 ay içinde başlayan demans.
(2) Kognitif işlevlerin ani bozulması veya kognitif bozuklukların dalgalanan tarzda basamaklı ilerleyişi.
Muhtemel vasküler demans tanısıyla uyumlu olacak klinik özellikler: 1. Erken dönemde yürüyüş bozukluğu.
2. Dengesizlik veya kendiliğinden düşme öyküsü.
3. Erken dönemde, ürolojik nedenlerle açıklanamayan idrara sık çıkma, acele etme veya diğer üriner belirtiler.
4. Psödobulber paralizi.
5. Kişilik ve duygudurum değişiklikleri, abuli, depresyon, emosyonel inkontinans veya psikomotor retardasyon ya da yürütücü işlevlerdeki bozuklukları da içerecek şekilde diğer subkortikal bozukluklar.
18 1. Beyin görüntülemesine karşılık gelecek lezyonlar olmaksızın, bellek bozukluğu ve kognitif işlevlerde ilerleyici bozulmanın erken dönemde bulunması.
2. Kognitif bozukluk dışında diğer fokal nörolojik bulguların bulunmaması. 3. BT veya MRG’de serebrovasküler lezyonların bulunmaması.
2.4. Frontotemporal Demans
FTD davranışsal semptomlar, dil bozuklukları ve yürütücü işlevlerde kayıp ile giden progresif nörodejeneratif bir hastalıktır. Tüm demanslar arasında en sık görülen 3. demans şeklidir (56). İlk olarak Arnold Pick tarafından 1892 yılında afazi, lober atrofi ve presenil demans birlikteliği olarak tanımlanmıştır (57). Davranışsal, bireysel ve sosyal değişikliklerin eşlik ettiği bu sendrom heterojen patolojilerle frontotemporal lober dejenerasyon sonucu gelişmektedir (58).
2.4.1. Epidemiyoloji
Erken başlangıçlı ve geç başlangıçlı FTD’lerin prevalansı 100.000’de 15-22 arasında, yıllık insidansı 100.000’de 2,7- 4,1 arasındadır. FTD hastalarının % 10’u 45 yaş altında ve % 30’u 65 yaş üstünde saptanmıştır (59). Erken başlangıçlı demansın değerlendirildiği, İngiltere’de 1985-2012’ye kadar yapılan 55 çalışmanın meta analizinde FTD % 3-26 arasında değişen prevalansla en sık görülen ikinci demans alt tipi olarak saptanmıştır (56).
2.4.2. Klinik Seyir
FTD üç klinik varyanta ayrılır. Davranışsal ve yürütücü işlevlerle ilgili olan davranışsal varyant; progresif kelime çıkışı, konuşma ve dilbilgisi bozuklukları ile giden
19 progresif akıcı olmayan afazi; semantik bigiler ve adlandırmanın bozulduğu semantik varyant primer progresif afazi bu üç varyantı oluşturur. Hastalık ilerledikçe bu semptomlar fokal lezyonların frontal ve temporal bölgelerde yaygın hale gelmesiyle bir araya gelebilir. Hastalığın ilerlemesiyle yeme, hareket ve yutma semptomları gelişebilir. Beklenen yaşam süresi semptomların başlamasından sonra yaklaşık 8 yıldır (18).
2.4.2.1. Davranışsal Tip FTD (dvFTD)
FTD varyantları arasında yaklaşık % 60 sıklıkta görülmektedir (60). En erken semptomlar disinhibisyon, kişilik ve duygudurum değişiklikleri ve apatidir. Bu bulgular başlangıçta psikiyatrik hastalığı düşündürerek yanlış tanıya yönlendirebilir.(61) Disinhibisyon yabancılara sosyal ve fiziksel olarak saygı duymadan yaklaşmak gibi uygunsuz davranışlar, impulsif ve umursamaz davranışlar, rahatsız edici sözler, sonuçları düşünmeden kötü karar verme gibi davranışları içermektedir. Hastalar maddi olarak kötü kararlar verebilirler. Uygunsuz cinsel konuşmalara rağmen genelllikle cinsel istekleri azalmıştır. Apati, depresyonla karışabilir. Aile ve arkadaşlarına karşı empati ve sempati kaybı görülebilir. Tekrarlayıcı hareketler, kompülsif ritüelistik davranışlar gösterirler. Yemek yeme artışı, aşırı alkol ve karbonhidratlı tüketim gibi hiperoralite davranışı gösterebilirler. Başlangıçta görsel-uzaysal beceriler normal olmakla birlikte, yürütücü işlevlerde kayıp görülmektedir. Olgularda davranışları için iç görü kaybı izlenmektedir. Bazı hastalarda ağrıya duyarlılık azalmış olabilir (18,62,63). Bellek ve posterior kortikal fonksiyonlar kısmen de olsa korunur (64). Tanısı için disinhibisyon, apati, empati eksikliği, kompülsiyonlar, hiperoralite ve yürütücü işlev bozukluklarından 3 tanesi gereklidir (Tablo 9).
Davranışsal semptomlar medial frontal, orbitofrontal, anterior singulat korteks, frontoinsüler korteks bölgelerinin tutuluşu ile ilişkilidir. Sağ hemisfer atrofisi davranışla daha ilişkili bulunmuştur (65). Bilateral pariyetal loblarla bağlantılı olan dorsal lateral prefrontal korteksin etkilenmesi ile yürütücü işlevlerde kayıp gerçekleşir (66). Disinhibisyon, sağ orbital frontal korteks dejenerasyonuyla bağlantılıdır (67). Medial prefrontal loblarda ve anterior singülatta atrofi, dvFTD'de apati ile bağlantılı bulunmuştur. Empatinin eksikliği, sağ temporal lobda atrofiyle; anormal motor davranışlar dorsal anterior singulat ve sol premotor kortekste atrofiyle ilişkilidir (64).
20 Hastalığın patolojisi dorsal lateral prefrontal korteksi içerdiği için yürütücü işlevlerde ortaya çıkan bozukluklar hastalığın erken dönemde AD’den ayırt etmede yardımcı olabilir (68). MRG, BT, PET veya SPECT'teki hipometabolizma, frontal ve/veya ön temporal lob atrofisi, dvFTD tanısını destekleyebilir (69).
2.4.2.2. Progresif Akıcı Olmayan Afazi
Hastalığın ilk iki yılı içinde dil fonksiyonlarında bozulma ile giden nörodejeneratif bir hastalıktır. Kelime üretme, nesne isimlendirme, heceleme bozuklukları, fonemik parafaziler görülür. Dil problemleri hastanın günlük yaşamını engelleyen temel problemdir (18).
2.4.2.3. Semantik varyant PPA (svPPA)
Anterior temporal lob ve amigdalanın erken asimetrik dejenerasyonuna bağlı belirtiler görülür (70). Kişilerin, yerlerin, nesnelerin adlandırılma zorluğu; kelime bulma güçlüğü; kelime anlamlarının kaybı söz konusudur. Sol temporal lob etkilenmesinde dil problemleri ön plandayken, sağ temporal lob etkilenmesinde davranış değişiklikleri ortaya çıkmaktadır (71).
2.4.3. Tanı ve Tanı Kriterleri
Tanı koyarken bazı hastalar normal olarak değerlendirilebilirken, bazı hastalar AD veya psikiyatrik bozukluk tanısı alabilirler (72). Erken ve doğru tanı kalıtım, prognoz, açısından önemlidir. Kesin tanı koyduracak genetik ve doku örneklemesi dışında tanı, klinik tanı kriterlerine bağlıdır. 1998 yılında Neary ve arkadaşlarının tanı kriterlerinde davranışsal tanımlayıcıların belirsizliği ve kriterlerin uygulanmasında esneklik, yeni tanı kriterlerinin tanımlanmasını gerektirmiştir. Hastalığın erken döneminde modifiye edici tedavilerin gerekliği olduğu dönemde bu tanı kriterlerin duyarlılığı yüksek
21 bulunamamıştır. Rascovsky ve arkadaşlarının 3 yıllık hasta serisi ile yapılan çalışmasıyla 2011 yılında dvFTD konsensus tanı kriterleri yayınlanmıştır (43) (Tablo 9).
Tablo 9. Davranışsal varyant FTD Konsensus Tanı Kriterleri (69)
I. Nörodejeneratif hastalık
DvFTD kriterlerini karşılaması için aşağıdaki semptomların bulunması gereklidir.
A. Gözlemde veya öyküde davranışsal ve/veya kognitif açıdan progresif kötüleşme gösterilmelidir (bilen bir kişi tarafından sağlanan bilgiyle).
II. Mümkün dvFTD
Kriterleri karşılaması için aşağıdaki davranışsal/kognitif belirtilerden 3 tanesi olmalıdır (A-F).
Araştırma; belirtilerin tek ya da nadir olmasından çok sürekli veya tekrarlayıcı olmasını gerektirir.
A. *Erken davranışsal disinhibisyon (belirtilerden en az bir tanesi olmalıdır (A.1-A.3)) A.1. Uygunsuz sosyal davranış
A.2. Toplumsal görgü kurallarına uygunsuz davranma A.3. İmpulsif, ölçüsüz, utandırıcı davranışlar
B. Erken apati ve durgunluk (belirtilerden en az bir tanesi olmalıdır (B.1-B.2)) B.1. Apati
B.2. Durgunluk
C. Erken sempati ve empati kaybı (belirtilerden en az bir tanesi olmalıdır (C.1-C.2)) C.1. Başkalarının ihtiyaç ve hislerine karşı verilen yanıtta azalma
C.2. Sosyal ilgilerde, kişisel ilişkilerde azalma
D. Erken perseveratif, stereotipik veya kompulsif/ritüelistik davranışlar (belirtilerden en az bir tanesi olmalıdır (D.1-D.3))
D.1. Basit tekrarlayıcı hareketler
D.2. Kompleks kompulsif veya ritüelistik davranışlar D.3. Stereotipik konuşma
22 E. Hiperoralite ve yeme değişikliği (belirtilerden en az bir tanesi olmalıdır (E.1-E.3)) E.1. Değişmiş yemek tercihleri
E.2. Aşırı şekilde yeme, alkol ve sigara tüketiminde artma E.3. Yenilmeye uygun olmayan objelerin ağıza alınması
F. Nöropsikolojik profil: Belleğin ve vizüyospasyal fonksiyonların kısmen korunduğu yürütücü işlev bozukluğu (belirtilerin hepsi olmalıdır (F.1-F.3))
F.1. Yürütücü işlevlerde kayıp
F.2. Epizodik belleğin kısmi korunması
F.3. Vizüyospasyal becerilerin kısmi korunması III. Muhtemel dvFTD
Aşağıdaki bütün belirtiler olmalıdır (A-C). A. Mümkün dvFTD kriterlerini karşılamalıdır.
B. Klinik Demans Derecelendirme Ölçeği ya da Fonksiyonel Aktiviteler Anket skorları veya hasta yakınının bilgilendirmesine dayanarak fonksiyonel gerileme anlamlı olmalıdır. C. Görüntüleme sonuçları dvFTD ile uyumlu olmalıdır (belirtilerden en az bir tanesi olmalıdır(C.1–C.2))
C.1. MRG ya da BT’de frontal ve/veya anterior temporal atrofi
C.2. PET ya da SPECT’de frontal ve/veya anterior temporal hipoperfüzyon ya da hipometabolizma
IV. FTLD patolojisi ile kesin dvFTD
A kriteri ile beraber B ya da C kriteri olmalıdır.
A. Mümkün ya da muhtemel dvFTD kriterlerini karşılamalıdır. B. FTLD için biyopsi ile ya da post mortem histopatolojik kanıt C. Bilinen patolojik mutasyonun varlığı
V. dvFTD dışlama kriterleri
Herhangi bir dvFTD tanısı için A ve B kriterleri mutlaka negatif olmalı, mümkün dvFTD tanısı için C kriteri pozitif olabilir.
A. Dejeneratif olmayan diğer sinir sistemi hastalıkları ve diğer medikal hastalıklar tarafından daha iyi açıklanması.
B. Davranışsal bozuklukların psikiyatrik tanılarla açıklanması.
C. Biyobelirteçlerin Alzheimer hastalığı ya da diğer nörodejeneratif süreçler için güçlü bir gösterge olması.
24 3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Araştırmanın Tipi
Çalışma hastane bazlı kesitsel araştırmadır.
3.2. Araştırmanın Yeri ve Zamanı
Ekim 2018 - Eylül 2019 tarihleri arasında çalışma ile ilgili tüm testler Nöroloji Anabilim Dalı Servisi, Polikliniği ve Klinik Nöropsikoloji Laboratuvarı’nda uygulanmıştır.
3.3. Araştırmanın Örneklemi
Çalışmada, EÜTF Nöroloji Kliniği ve polikliniğinde takipli, Alzheimer Demans için NINCDS-ADRDA kriterlerini; Parkinson Hastalığı Demansı için Movement Disorders Society tarafından oluşturulan tanı kriterlerini; Subkortikal Vasküler Demans için NINDS-AIREN tanı kriterlerini; Frontotemporal Demans için Davranışsal Varyant Konsensus tanı kriterlerini karşılıyor olan hastaların nöropsikolojik testlerle değerlendirilerek ve Nöropsikiyatrik Envanter uygulanarak, nöropsikolojik ve davranışsal farklılıklarının değerlendirilmesi planlanmıştır. 20 Alzheimer Demans, 16 davranışsal varyant Frontotemporal Demans, 14 Parkinson Hastalığı Demansı, 20 Subkortikal Vasküler Demans hastası olacak şekilde toplam 70 hasta çalışmaya alınmıştır. Çalışma öncesi her hastaya veya yakınına bilgilendirilmiş gönüllü olur formu okutulmuş ve yazılı onam alınmıştır.
Çalışmaya alınma kriterleri:
1. Hastanemiz Nöroloji Kliniği ve polikliniğinde takipli olmak 2. 55 yaş ve üzeri yaşta olmak
3. Genel fiziksel ve ayrıntılı nörolojik muayeneden geçirilmiş olmak
4. Hemogram, rutin biyokimyasal incelemeler, tiroid fonksiyon testleri ve serum B12 vitamini dahil olmak üzere, kapsamlı laboratuvar testlerinden geçirilmiş olmak
25 5. Klinik demans evreleme ölçeği (CDR) ile 1. ya da 2. evrede bulunmak
6. Gerekli bilgileri verebilecek bir aile üyesi ya da bakıcıya sahip olmak
7. Alzheimer Demans için NINCDS-ADRDA kriterlerini; Parkinson Demans için Movement Disorders Society tarafından oluşturulan tanı kriterlerini; Subkortikal Vasküler Demans için NINDS-AIREN tanı kriterlerini; Frontotemporal Demans için Davranışsal Varyant Konsensus tanı kriterlerini karşılıyor olmak
8. Bakım verenler için dahil etme kriterleri; demansı olan hastaya ait bir aile üyesi ya da bakıcı olmak ve hastayla yaşamak veya onu haftada üç kez ya da daha fazla ziyaret etmek
Çalışmaya alınmama kriterleri:
1. Nöropsikolojik testlerin uygulanmasına engel olacak düzeyde, ciddi görme bozukluğu ya da işitme kaybı bulunanlar veya dominant elini kullanamayanlar
2. Geçmişlerinde dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu ya da öğrenme güçlüğü tanısı bulunanlar
3. Demansın başlangıcından önce belirgin affektif bozukluk ya da diğer ciddi psikiyatrik hastalık tanısı almış olanlar
4. Alkol ve madde kötüye kullanımı öyküsü bulunanlar 5. Geçmişe ait ciddi kafa travması öyküsü olanlar
6. Demans tanısı yanında, başka nörolojik hastalıklara da sahip olanlar 7. Önceden gerçekleştirilmiş serebral görüntüleme incelemelerinde, tanı kriterleriyle uyumsuz ya da mikst etiyolojiye neden olabilecek parankimal ve ventriküler patolojisi bulunanlar
3.4. Etik Kurul Onayı
Bu çalışmanın etik kurul onayı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’nun 30.10.2018 tarih ve 18-10.2/57 no.lu kararıyla alınmıştır.
26 3.5. Verinin Toplanma Yöntemi
Ekim 2018-Eylül 2019 tarihleri arasında çalışma ile ilgili tüm testler Nöroloji Anabilim Dalı Servisi, Polikliniği ve Klinik Nöropsikoloji Laboratuvarı’nda uygulanmış; değerlendirme öncesinde her hastaya veya yakınına bilgilendirilmiş gönüllü olur formu okutulup, yazılı onam alınarak veriler toplanmıştır.
Hastalara uygulanan testler şunlardır: Standardize Mini Mental Test (SMMT), Sayı Menzili Testi (SMT), Sözel Akıcılık Testi, Sözel Bellek Süreçleri Testi (SBST), Luria Ardışık Desenler Çizim Testi, WAIS-R İkili Benzerlik Alt Testi, Boston Adlandırma Testi, WMS-R Zihinsel Kontrol Alt Testi, Saat Çizme Testi, Kategori Değiştirebilme Testi, Atasözü Yorumlama Testi, Geriyatrik Depresyon Ölçeği (GDS), Nöropsikiyatrik Envanter (NPE). (Tablo 10).
Tablo 10. Çalışmamızda Uygulanan Testler ve İncelenen Fonksiyonlar
TEST İNCELENEN FONKSİYON
Standardize Mini Mental Test Kognitif tarama
Sayı Menzili Testi (Digit Span) Anlık sözel bellek, dikkat Sözel Akıcılık Testi Lisan işlevleri, yürütücü işlevler Boston Adlandırma Testi Lisan işlevleri
Sözel Bellek Süreçleri Testi Sözel bellek
Luria Ardışık Desenler Çizim Testi Yürütücü işlevler, dikkat WAIS-R İkili Benzerlik Alt Testi Soyutlama
WMS-R Zihinsel Kontrol Alt Testi Sürdürülebilir dikkat
Saat Çizme Testi Yürütücü işlevler, görsel-uzaysal işlevler, konstrüksiyon
Kategori Değiştirebilme Testi Yürütücü işlevler
Atasözü Yorumlama Testi Soyutlama
Geriyatrik Depresyon Ölçeği Depresyon tarama Nöropsikiyatrik Envanter Davranışsal belirtiler
27 3.5.1. Standardize Mini Mental Test
Hastanın kognitif durumunu kolay ve hızlı şekilde değerlendirmek için uygun bir testtir (73). Hastanın kognitif fonksiyonlarındaki bozulmanın ciddiyetini gösterir (73). Güngen ve ark.nın yaptığı çalışmada Türkiye’de hafif demans ile normal popülasyonun ayırımında yüksek geçerlilik ve güvenilirliğe sahip olduğu gösterilmiştir (74). Testin toplam puanı 30’dur. Oryantasyon, kayıt hafızası, dikkat ve hesap yapma, hatırlama, dil işlevlerini ölçen bölümlerden oluşur. Yer oryantasyonu 5 puan, zaman oryantasyonu 5 puan, kayıt hafızası 3 puan, dikkat ve hesap yapma 5 puan, hatırlama 3 puan, dil 9 puan üzerinden değerlendirilir (75). Testten alınan 23-24 puanın hafif demansın tanısında eşik değer olduğu yüksek geçerlilik ve güvenilirlilikle gösterilmiştir (74).
3.5.2. Sayı Menzili Testi
Bu test, anlık verbal belleğin ve işitsel dikkatin değerlendirilmesine yardımcı olur (76). İleri sayı menzili 2-8 tane sayı dizisi ile geri sayı mezili 2-7 sayı dizisi ile test edilmektedir. İki yanlış deneme ile test sonlandırılır (77). Normatif verileri BİLNOT bataryasında toplanmıştır (78).
3.5.3. Sözel Akıcılık Testi
Bu testte, belirlenen bir semantik kategoride, belirli bir sürede spontan kelime çıkışı değerlendirilmektedir (79). Hastalardan genellikle 1 dakika içinde hayvan sayması istenir. Eğitim seviyesi düşük olanlar için 14-17, orta olanlar için 18-19, yüksek olanlar için 20 ve üzeri hayvan isminin sayılması beklenir. Test sırasında hastanın perseverasyonlar göstermesi, 5 saniyenin üzerinde duraklamalar yapması, ilk 15 saniyede çok sayıda kelime üretip sonraki 45 saniyede çok daha az kelime söylemesi hastada sürdürülebilir dikkat bozukluğunu gösterir. Diğer sözel akıcılık testi olan harf akıcılığı testi K, A, S harfleri ile uygulanır. Kişiden 1 dakika içinde özel isim olmayan kelimeleri sayması istenir. Testin Türk toplumu için çalışmaları Bingöl ve ark. tarafından 1994 yılında yapılmıştır (80).
28 3.5.4. Sözel Bellek Süreçleri Testi
1964 yılında ilk olarak Rey tarafından geliştirilmiş kelime öğrenme listesidir. Türkiye standardizasyonu Öktem tarafından gerçekleştirilmiştir. Test sırasında hastaya 15 kelime 10 defa okunur. Her okumadan sonra kelimelerin söyleniş sırası kaydedilerek hastanın hatırladıkları kaydedilir. Toplam 10 deneme yapıldıktan sonra ve yaklaşık 40 dakika geçtikten sonra hastanın gecikmeli kendiliğinden hatırlaması değerlendirilir. Eğer hasta 15 kelimenin tamamını hatırlayamadıysa tanıma işlemi yapılır. Fonemik ve semantik benzerliği olan kelimelerin de bulunduğu listeden kelimelerin seçilmesi istenir. Test sonucunda 15 kelimenin tamamının ya da eğitim durumuna göre 12-14 kelimenin hatırlanması beklenir. Bu testin ilk bölümünde kısa süreli bellek değerlendirilerek anlık bellek, öğrenme, geri çağırma işlevleri test edilebilir. Testin son 20 dakikalık bölümünde uzun süreli belleğe ait, geciktirilmiş serbest hatırlama ve geciktirilmiş tanıma değerlendirilebilir (81).
3.5.5. Luria Ardışık Desenler Çizim Testi
Bu testte kişiden birbirini izleyen açık üçgen ve kare ya da m ve n harflerini kopyalaması istenerek yürütücü işlevler ve dikkat değerlendirilir (82).
3.5.6. WAIS-R İkili Benzerlik Alt Testi
Soyutlama becerisinin ölçüldüğü bu testte kişiye birbirine benzeyen iki nesne söylenir ve bu nesnelerin ortak yönlerinin bulunması istenir. Soyutlama becerisi bozuk olan kişiler soyut ortak yön söyleyemezler ve somut yanıt verirler. Standardizasyonu Baştuğ (2000) tarafından tanımlanmıştır (83).
29 3.5.7. Boston Adlandırma Testi
Kişinin, resimlerdeki nesneleri adlandırmasına yönelik uygulanan kısa formu 30 nesneden oluşan bir testtir (84). Katılımcının adlandıramaması durumunda nesnenin ne işe yaradığı ve ne amaçla kullanıldığına ait olan semantik ipucu verilir. İkinci ipucu olarak kelimenin ilk hecesi verilerek fonemik ipucu verilir. Testin Türk toplumu için verileri Kafadar ve ark. (2002) tarafından elde edilmiştir (85).
3.5.8. WMS-R Zihinsel Kontrol Alt Testi
Kişinin seriler halinde saymasını içerir ve sürdürülebilir dikkat ile ilgili bilgi verir. Bu testin normatif verileri BİLNOT bataryası kapsamında toplanmıştır (78).
3.5.9. Saat Çizme Testi
Kişiden bir saat çizmesi ve resmin üzerine sayıları doğru konumda yerleştirmesi; bundan sonra akrep ve yelkovanı saat 11:10’u gösterir şekilde yerleştirmesi istenir. Kapalı çizilen bir daire/kare/dikdörtgen (saatin dış çerçevesi) 1 puan, rakamların doğru yer ve konumda olması 1 puan, 12 rakamın tümünün eksiksiz bulunması 1 puan, akrep ve yelkovanın doğru pozisyonda olması 1 puan olarak sayılarak toplam puan hesaplanır. Saat çizme testi organizasyon, planlama, rekontsrüksiyon gibi yürütücü işlevler hakkında bilgi verir. Türkçe uyarlaması ile, 50 yaş üzeri demans hastaları ile sağlıklı kontrollerde geçerlik ve güvenirlik çalışması Cangöz ve ark. (2006) tarafından yapılmıştır (86).
3.5.10. Kategori Değiştirebilme Testi
Yürütücü işlevleri değerlendiren bir testtir. Alternan olarak bir hayvan ismi, ardından bir meyve ismi söylemesi ve bunu aynı biçimde sürdürmesi istenir (80).
30 3.5.11. Atasözü Yorumlama Testi
Kişiye üç atasözü okunur ve yorumlaması istenir. Somut kavramların soyutlaştırılması ve mecazi anlamlara dönüştürebilmesi ile ilişkili düşünce süreçlerini değerlendirmede kullanılmaktadır (87).
3.5.12. Geriyatrik Depresyon Ölçeği
Yaşlı popülasyona yönelik uygulanan depresyon ölçeğidir. Kişinin 30 soruyu kendisinin veya muayene eden tarafından evet-hayır şeklinde cevaplaması ile yapılır. Toplam puanda 0-10 depresyon yok, 11-13 ılımlı depresyon, 14 üzeri depresyon varlığı olarak kabul edilir. Testin Türkiye'deki geçerlik ve güvenirliği Ertan ve Eker tarafından 2000 yılında 30'u majör depresyon tanılı, 276 hasta üzerinde araştırılmış ve Türkiye'deki yaşlı popülasyonda depresyon taramasında güvenilir olduğu saptanmıştır (88).
3.5.13. Nöropsikiyatrik Envanter (NPE)
Hasta yakını ile görüşülerek yapılan, 10 tanesi davranışsal olmak üzere toplam 12 alandaki değişiklikleri ölçmeye yönelik bir sorgulama testidir. Bu alanlar hezeyanlar, halüsinasyonlar, ajitasyon/saldırganlık, depresyon/disfori, anksiyete, elasyon/öfori, apati/ilgisizlik, disinhibisyon, irritabilite/labilite, anormal motor davranışlar, uyku bozuklukları ve iştah/yeme ile ilgili maddeleri içerir. Tarama sorularıyla semptomun olup olmadığı sorgulanır. Eğer varsa ayrıntılı sorular sorularak sıklık (1-4) ve şiddeti (1-3) sorgulanır. Bu iki değerin çarpımı semptomun skorunu oluşturur. Toplam 144 puan olabilir. Bu envanter hastayla yaşayan kişilerle veya hasta hakkında bilgi sahibi olan biriyle görüşülerek uygulanır (89). 2005 yılında Türkçe uyarlaması ve geçerlilik güvenilirlik çalışması gerçekleştirilmiştir (90).
31 3.6. İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analiz için SPSS 21.0 (Statistical Package for Social Sciences for Windows, Version 21.0) programı kullanılmıştır. Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, min-maks ve frekans değerleri ele alınmıştır. Değişkenlerin dağılımı Kolmogorov-Simirnov Testi ile kontrol edilmiştir. Niceliksel verilerin analizinde, verilerin ele alınan gruplarda normal dağılıma uyması durumunda iki grup ortalamalarını karşılaştırmada bağımsız örneklemler için t testi, ikiden fazla grubu karşılaştırmada ise ANOVA testi kullanılmıştır. Verilerin gruplarda normal dağılım göstermemesi durumunda, iki grup için Mann-Whitney U Testi, ikiden fazla grup için Kruskal Wallis testi uygulanmıştır. ANOVA testinde, gruplar arasında varyans homojenliği varsayımı sağlanır ise Tukey, sağlanmaz ise Tamhane’s T2 değerleri dikkate alınmıştır.
Niteliksel verilerin analizinde Ki-kare test, Ki-kare koşulları sağlanmadığında Fisher’s Exact Test kullanılmıştır. Korelasyon analizinde Spearman Korelasyon Analizi kullanılmıştır. Sonuçlar %95 güven aralığında p≤0,05 düzeyinde ise istatistiksel olarak anlamlı, p>0,05 ise istatistiksel yönden anlamsız olarak kabul edilmiştir.
4. BULGULAR
Çalışmamızda 20 AD, 14 PD, 16 dvFTD, 20 sVaD hastası olacak şekilde toplam 70 hasta incelenmiştir. AD grubunda yaşları 61 ile 83 arasında değişen (71,33±6,74) 9 erkek (%45) ve 57 ile 86 arasında değişen (71,82±9,58) 11 kadın (%55); PHD grubunda yaşları 58 ile 75 arasında değişen (64,5±5,53) 8 erkek (%57) ve 67 ile 78 arasında değişen (73,5±3,73) 6 kadın (%43); dvFTD grubunda yaşları 57 ile 76 arasında değişen (69±5,66) 10 erkek (%62,5) ve 55 ile 76 arasında değişen (62,5±8,46) 6 kadın (%37,5); sVaD grubunda yaşları 57 ile 90 arasında değişen (74±10,13) 12 erkek (%60) ve 63 ile 83 arasında değişen (75,5±7,73) 8 kadın (%40) bulunmaktadır.
Tüm hastalık grupları arasında yaş ortalamaları açısından farklılık olup olmadığı ANOVA ile değerlendirilmiş ve sadece dvFTD ile sVaD grupları arasında yaş ortalaması
32 açısından p=0,02 (<0,05) ile istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur. SVaD grubunun yaş ortalaması dvFTD grubuna göre 8,04 fazladır. Hastalık grupları arasında cinsiyet ve eğitim açılarından farklılık olup olmadığı Ki kare (Fisher test) ile incelenmiştir. Gruplar arasında hem cinsiyet hem de eğitim açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık olmadığı (sırasıyla p=0,741>0,05 ve p=0,359>0,05) görülmüştür. Tüm bu sonuçlar Tablo 11’de sunulmuştur.
Tablo 11. Hastalık gruplarındaki yaş, cinsiyet ve eğitim durumu dağılımı.
AD PHD FTD sVaD p Yaş Ort ±s.s. 71,6±8, 22 68,36±6,57 66,56±7,32* 74,6±9,05* 0,02A Min- Maks 57 – 86 58 – 78 55 – 76 57 - 90 Cinsiyet Kadın 11 6 6 8 0,741K Erkek 9 8 10 12 Eğitim Durumu Okur yazar olmayan sayısı 1 0 1 3 0,359K
Okur yazar sayısı 0 3 1 2
İlkokul mezunu sayısı 11 6 4 8 Ortaokul mezunu sayısı 1 1 1 2
Lise mezunu sayısı 5 3 6 1
Lisans mezunu sayısı
2 1 3 4
A ANOVA testi K Ki-kare testi (Fisher test) /* 0,05 anlamlılık düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı
Çalışmada ele alınan dört hastalık grubu arasında, çalışmada uygulanan testlerin ortalama puanları açısından farklılık olup olmadığı, ön koşulları sağlanıyor ise tek yönlü ANOVA ile; sağlanmıyor ise Kruskal Wallis testi ile analiz edilmiştir. Burada bağımsız değişken hastalık grupları, bağımlı değişken ise ele alınan testlerdir. Tablo 12 ve 14’de tüm
