T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KALP VE DAMAR CERRAHİSİ
ANABİLİM DALI
UZMANLIK TEZİ
Dr. MÜRÜVVET FUNDA TETİK
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. MUSTAFA ÖZBARAN
İZMİR
2017
T.C.
KORONER ARTER BYPASS GREFTLEMEDE KULLANILAN
İNTERNAL MAMMARİAN ARTER REZİSTİF İNDEKSİNİN
EGE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KALP VE DAMAR CERRAHİSİ
ANABİLİM DALI
UZMANLIK TEZİ
Dr. MÜRÜVVET FUNDA TETİK
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. MUSTAFA ÖZBARAN
Bu tez Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından 18.01.2016 tarih ve 86 sayılı kararı ile Etik Kurulu Onayı almıştır .
İZMİR
2017
KORONER ARTER BYPASS GREFTLEMEDE KULLANILAN
İNTERNAL MAMMARİAN ARTER REZİSTİF İNDEKSİNİN
ÖNSÖZ
Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanlık eğitimim başladığı günden itibaren yetişmemde büyük emeği olan Prof. Dr. Emin Alp Alayunt ’ a ve Doç. Dr. Faik Fevzi Okur ’ a ,
Uzmanlık eğitimime katkıda bulunan başta tez danışmanım Prof. Dr. Mustafa ÖZBARAN olmak üzere, Prof. Dr. İ.Tanzer ÇALKAVUR’a, Prof. Dr. Yüksel ATAY’a, Prof. Dr. Hakan POSACIOĞLU’ na, Prof. Dr. Anıl Ziya APAYDIN’a, Prof. Dr. Fatih İSLAMOĞLU’na, Prof. Dr. Tahir YAĞDI’ya, Prof. Dr. Çağatay ENGİN’e, Doç. Dr. M. Fatih AYIK’a, Doç. Dr. Emrah OĞUZ’a, Op. Dr. Serkan ERTUGAY’a, Op. Dr. Pelin ÖZTÜRK’e, Op.Dr. Osman Nuri TUNCER’e ve ayrıca asistanlık süresince birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm asistan arkadaşlarım, klinik hemşireleri ve personellerine en içten saygı ve teşekkürlerimi sunar ,
Eğitim ve meslek hayatım boyunca hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan , her zaman destekleyen ve bugünlere gelmemi sağlayan çok değerli anneciğim ve babacığıma ,
Ailemize katıldığı günden bu yana hem kardeşim hem en iyi dostum olan , hayattaki en büyük destekçim , canım kardeşim Merve ’ ye ,
Her zaman sevgi ve desteğini esirgemeyen nişanlım Dr. Yusif Abdulov’a sonsuz teşekkürlerimi , sevgi ve saygılarımı sunarım .
ÖZET
KORONER ARTER BYPASS GREFTLEMEDE KULLANILAN İNTERNAL MAMMARİAN ARTER REZİSTİF İNDEKSİNİN EMZİRME İLE
İLİŞKİSİNİN SAPTANMASI
Koroner arter bypass cerrahisinde arteriyel greft olarak kullanılan internal mammarian arterin önemi büyüktür . Çalışmamızda internal mammarian arterlerin renkli doppler ultrasonografi ile rezistif indekslerini hesaplamayı , emziren ve emzirmeyen bayanlar arasında rezistif indeks yönünden farklılıkları saptamayı amaçladık.
Çalışmamızda Şubat – Nisan 2016 tarihleri arasında Şifa Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ ne başvuran ve yazılı onamları alınmış olan 23- 43 yaş arası 82 bayandan ayrıntılı anamnez alındı ve fizik muayeneleri yapıldı . Gönüllülerin 16’ sı çeşitli sebeplerle çalışma dışı bırakıldı . 66 bayan medeni durumları, doğum sayıları, emzirdikleri çocuk sayıları, toplam emzirme süreleri, emzirmede dominant kullandıkları taraf, son emzirmeden bugüne kadar geçen sürelerine göre gruplandırıldı. Menstruasyon bitimlerini takiben 1 hafta içinde renkli doppler ultrasonografi yapıldı ve İMA akımları ölçülerek rezistif indeksleri hesaplandı. 1 kişi , akım net olarak değerlendirilemediğinden , rezistif indeks karşılaştırmalarına dahil edilmedi.
Evli ve bekar bayanların İMA rezistif indeksleri karşılaştırıldığında , iki grup arasındaki farkın anlamlı olduğu ; toplam emzirme sürelerinin sağ ve sol İMA rezistif indeksleri üzerine etkisi değerlendirildiğinde emzime süresi arttıkça rezistif indeksin düştüğü ; emziren bayanların dominant emzirdikleri taraf ile diğer taraf rezistif indeksleri karşılaştırıldığında, iki taraf rezistif indeksleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı görüldü . Yaş ve İMA rezistif indeks değişkenleri arasında negatif yönde zayıf düzeyde korelasyon saptandı .
Çalışmamızın sonucunda emzirmenin İMA rezistif indeksini anlamlı oranda düşürdüğü, toplam emzirme süresi ve yaşın artması ile İMA rezistif indeksinin düştüğünü saptadık.
ABSTRACT
DETECTION OF HE RELATIONSHIP BETWEEN INTERNAL MAMMARY ARTERY BYPASS GRAFT RESISTIVE INDEX AND
BREASTFEEDNG
Internal mammary artery is very important for coronary artey bypass surgery as a graft . We aim to determine the differences between breastfeeding and not-breastfeeding women’s internal mammary artery resistive index using color doppler ultrasonography.
In our study, 82 women whom refer to Şifa University Training and Research Hospital ; ages range between 23 -43 and agree to participate in the study were placed . Detailed history was taken and physical examination was performed . 16 volunteers excluded from the study couse of various reasons. 66 women were grouped according to marital status,number of births, number of breastfeeding children , total breastfeeding time, which breast they use dominant for breastfeeding, last breastfeeding date . Their internal mammary arteries were evaluated by colour doppler ultrasound , one week after the end of the menstruation , resistive index were calculated by measuring the flow of IMAs . 1 volunteer’s IMA flow couldn’t measure and she didn’t include in the resistive index comparisons.
When we compare married women’s IMA resistive index to single women’s IMA resistive index, the difference was significant between two groups.comparison of total breastfeeding time and the resistive index of the left and right IMA , resistive index were decreased during total breastfeeding time were increased . we didn’t see a statistically difference between breastfeeding women’s nondominant breasts’ IMA resistive index and dominant breasts’ IMA resistive index . A weak negative correlation was found between age and IMA resistive index.
The result of our study , breastfeeding is significantly reduse the IMA resistive index . we found that , IMA resistive index was decreasing while total breastfeeding time and age are increasing .
İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ ...i ÖZET... ii ABSTRACT ...iii İÇİNDEKİLER ...iv TABLOLAR DİZİNİ ...vi ŞEKİLLER DİZİNİ... viii KISALTMALAR ... ix 1. GİRİŞ ...1 2. GENEL BİLGİLER ...32.1.Koroner Arter Bypass Cerrahisinin Tarihçesi ………...3
2.2. Koroner Arter Bypass Cerrahisi Endikasyonları……….………..4
2.2.1. Asemptomatik ve Hafif Anjinalı Hastalarda Koroner Arter Bypass Cerrahisi Endikasyonları ……….6
2.2.2. Stabil Anjinalı Hastalarda Koroner Arter Bypass Cerrahisi Endikasyonları………..6
2.2.3. Unstabil Anjina / non-ST Segment Elevasyonlu MI Hastalarda Koroner Arter Bypass Cerrahisi Endikasyonları ……… 8
2.2.4. ST - Segment Elevasyonlu MI Hastalarda Koroner Arter Bypass Cerrahisi Endikasyonları ……… 9
2.2.5. Zayıf Sol Ventrikül Fonksiyonları Olan Hastalarda Koroner Arter Bypass Cerrahisi Endikasyonları………. 9
2.2.6. Yaşamı Tehdit Eden Ventriküler Aritmili Hastalarda Koroner Arter Bypass Cerrahisi Endikasyonları ………..10 2.2.7. Başarısız PTCA Sonrası Koroner Arter Bypass Cerrahisi Endikasyonları.10
2.2.8. Daha Önce Koroner Bypass Cerrahisi Geçirmiş Hastalarda Koroner Arter
Bypass Cerrahisi Endikasyonları ..………11
2.3.Koroner Revaskularizasyon İçin Kullanılan Greftler …….………11
2.3.1. Otojen Greftler ………....12
2.3.1.1. Arteriyel Greftler ……….………12
2.3.1.1.1. İnternal Mammarian Arter ………12
2.3.1.1.2. Radial Arter……….…...14
2.3.1.1.3. Gastroepiploik Arter ………..…...15
2.3.1.1.4. Diğer Arteriyel Greftler ………..……..16
2.3.1.2. Venöz Greftler… ……….17
2.3.1.2.1. Vena Saphena Magna ……….………..17
2.3.1.2.2. Vena Saphena Parva………..18
2.3.1.2.3. Vena Cephalica ……….18
2.3.2. Otojen Olmayan Grefler ……….18
2.4. İnternal Mammarian Arterin Hazırlanışı ..………19
2.5. Ateroskleroz ………...21
2.6. Renkli Doppler Ultrasonografi ………..24
2.7. IMA Değerlendirilmesinde Renkli Doppler Ultrasonografi Tekniği..….….26
2.8. Emzirmenin Fizyolojik Etkileri ……….28
4. BULGULAR ...33
5.TARTIŞMA………41
6. SONUÇ ………... 43
7. KAYNAKLAR ...44
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1: Koroner bypass endikasyonlarında tavsiye sınıflaması ….………...5 Tablo 2 : Kanıt düzeyleri ………...5
Tablo 3 : Asemptomatik ve hafif anjina pektorisi olan hastalarda CABG
endikasyonları ………6
Tablo 4 : Stabil anjinalı hastalarda CABG endikasyonları ………...7 Tablo 5 : Unstabil anjina / Non-ST - Segment elevasyonlu MI ( NSTEMI )
hastalarda CABG endikasyonları ………...8
Tablo 6 : ST - Segment elevasyonu ve ‘‘ Q wave’’ MI bulguları olan hastalarda
CABG endikasyonları ………....9
Tablo 7 : Sol ventrikül fonksiyonları bozulmuş hastalarda CABG
endikasyonları……….…9
Tablo 8 : Yaşamı tehdit eden ventriküler aritmili hastalarda CABG
Endikasyonları………...10
Tablo 9 : Başarısız PTCA sonrası CABG endikasyonları ………...10 Tablo 10 : Daha önce koroner bypass ameliyatı geçirmiş hastalarda CABG
endikasyonları ………..11
Tablo 11 : Sık kullanılan spektral doppler ölçümleri ……….25 Tablo 12 : Genel Tanımlayıcı İstatistikler ………...33 Tablo 13 : Gönüllülerin yaşlarına göre medeni durumlarına göre
Gruplandırılması ………..34
Tablo 14 : Yaşlarına göre doğum sayılarının dağılımı ………...34 Tablo 15 : Doğum sayılarına göre emzirilen çocuk sayıları ………...34 Tablo 16 : Doğum sayılarına göre toplam emzirme sürelerinin
Gruplandırılması ………..35
Tablo 17 : Doğum sayıları ve emzirmede dominant kullanılan taraf ……….35
Tablo 18 : Evli ve Evli Olmayan grupların Rezistif Indekse göre Tanımlayıcı
İstatistikleri ………....36
Tablo 19 : Emzirmede kullanılan dominant tarafa göre İMA rezistif indekslerin
karşılaştırılması ……….37
Tablo 20 : Sağ ve sol meme arasında rezistif indeks karşılatırılması ve tanımlayıcı
istatistikleri ………...38
Tablo 21 : Emziren memeye göre rezistif indeks tanımlayıcı
istatistikleri………...38
Tablo 22 : Emzirme durumuna göre değişkenlerin tanımlayıcı istatistikleri ve
karşılaştırılması ………39
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1 : Basit , ampirik peroperatuvar İMA dakika akım debisi ölçme
yöntemi ………..……2
Şekil 2 : İnternal mammarian arter ve dalları ………...12
Şekil 3 : Radial arter ………....14
Şekil 4 : Gastroepiploik arter ………...16
Şekil 5 : Vena saphena magna ………..…...17
Şekil 6 : İMA’nın anatomik lokalizasyonu ………..…....27
Şekil 7 : Meme anatomisi ………...28
Şekil 8 : Meme dokusunun kanlanması ………...29
Şekil 9 : Toplam emzirme süresinin RİMA rezistif indeksi üzerine etkisi...36
Şekil 10 : Toplam emzirme süresinin LİMA rezistif indeksi üzerine etkisi....37
KISALTMALAR
İMA : İnternal mammarian arter VSM : Vena saphena magna
LİMA : Left internal mammarian arter LAD : Left anterior descending arter ECSS : European Coronary Surgery Study CASS : Coronary Artery Surgery Study ACC : American College of Cardiology AHA : American Heart Association CABG : Koroner Arter Bypass Greftleme EF : Ejeksiyon fraksiyonu
MI : Myokard infarktüsü
NSTEMI : Non- ST segment elevasyonlu myokard infarktüsü PTCA : Perkutan Transluminal Coroner Anjioplasti PDGF : Platelet Derived Growth Factor
RDUS : Renkli Doppler Ultrasonografi RİMA : Right internal mammarian arter ACE : Anjiotensin Converting Enzim VSP : Vena saphena parva
RCA : Sağ koroner arter
VCAM : Vascular Cell Adhesion Molecule ICAM : Intercellular Adhesion Molecule LDL : Düşük dansiteli lipoprotein NO : Nitrik Oksit
IL – 1 : İnterlökin-1
TNF - α : Tümör Nekroz Faktör - α HDL : Yüksek dansiteli lipoprotein
IF- ϒ : İnterferon ϒ
TGF : Transforming Growth Faktör Rİ : Rezistif indeks
HCS : Human Koryonik Somatomammotropin HPL : Human Plasental Laktojen
1. GİRİŞ
Kalp cerrahları tarafından tüm dünyada en sık yapılan ameliyat koroner arter bypass cerrahisidir. Amerika Birleşik Devletlerinde 2009 yılında yaklaşık 205 000 hastaya koroner bypasss cerrahisi uygulanmıştır . Bu rakamın ülkemizde 35 000 civarında olduğu tahmin edilmektedir .
Koroner arter bypass cerrahisinde hasta seçimi yanında greft seçiminin önemi büyüktür . En sık kullanılan greftler internal mammarian arter ( İMA) ve vena saphena magna ( VSM )’ dır . İMA’ nın histolojik yapısı sayesinde ateroskleroza dirençli oluşu, greft olarak önemini arttırmaktadır.
Bilateral İMA kullanımının yaygınlaşması sonrası Yie ve arkadaşları tarafından bir meta-analizde bilateral İMA kullanılan hastalar ile tek taraflı İMA kullanılan hastalar karşılaştırılmıştır . Hastaların postoperatif 10 yıllık izleminde ; Bilateral İMA kullanılanların sağ kalımının daha yüksek olduğu görülmüştür (1) .
Karthik ve arkadaşları tarafından bir çalışmada greft olarak LİMA kullanımından çekinilen hastalar ; yaşı > 70 olanlar , bayan hastalar , diabetikler, acil cerrahi gerekenler, sol ventrikül fonksiyonları < % 30 olanlar, solunum sistemi ile ilgili hastalığı olanlar olmak üzere 6 gruba ayrılmıştır(2) .
Kliniğimizde koroner arter bypass vakalarımızda basit , ampirik yöntemle peroperatuvar olarak ‘‘left internal mammarian arter’’( LİMA ) debisini ölçmekteyiz.
Şekil 1 : Basit, ampirik peroperatuvar İMA dakika akım debisi ölçme yöntemi (3)
Yaptığımız ölçümlerde ; erkek hastalardan bu güne kadar ölçtüğümüz en yüksek İMA akımı, vücut yüzey alanı 2,7 m² olan oldukça iri bir erkek hastada 183 cc / dk idi. 1,65 m² vücut yüzey alanı olmasına rağmen 5 çocuk annesi olan ve bütün çocuklarını emziren bir bayanda ise İMA akımını 225 cc/dk olarak gözlemledik. Bu gözlemden sonra kliniğimizde prospektif ve tamamen matematiksel olarak bu çalışmayı planladık.
İMA çıkarılması sonrası 10 – 15 saniye serbest kanatma
2. GENEL BİLGİLER
2.1.Koroner Arter Bypass Cerrahisinin Tarihçesi
İskemik kalp hastalıklarına yönelik ilk cerrahi girişimler 1930’lu yıllara dayanmaktadır. Beck, 1932 yılında deneysel olarak pektoral kas flebini myokardın etrafına sararak bu yönde ilk çalışmaları başlatmıştır. 1935 yılında ilk defa insanlar üzerinde uygulanmaya başlanan bu yöntemi, sonrasında omental ve akciğer flepleri izlemiştir (4). 1941 yılında yine Beck koroner sinüsü daraltarak ve epikarda abrazyon uygulayarak granulasyon dokusunun gelişimi ile myokardı kanlandırmayı amaçlamıştır. Vineberg ise ilk defa sol ventrikül myokardı içine İMA’ i yan dalları açık bir şekilde gömerek myokardiyal kanlanmayı amaçlamıştır. ‘‘ Vineberg prosedürü’’ olarak adlandırılan bu yöntemde İMA % 80-90’lara varan oranda patent kalmıştır (5) .
Alexis Carrel, ilk defa 1900’lü yılların başında köpeklerde deneysel amaçlı
aortokoroner bypass ameliyatını gerçekleştirmiştir. 1956 yılında Bailey ilk defa başarılı koroner endarterektomi ile koroner arterlerin kendisine yönelik direk cerrahi girişimlerin gündeme gelmesine yol açmıştır. 1960’lı yılların başlarında Sabiston ve Garett ilk VSM kullanarak aortokoroner bypass ameliyatlarını vaka sunumu yapmış, 1968 yılında Favaloro VSM kullanarak aortokoroner bypass ameliyatlarını yayınlamıştır (6) .
İnternal mammarian arterin greft olarak kullanımı , safen venden daha önce
gündeme gelmiştir. 1961’de Kolesov, Rusya’da sol İMA- ‘‘ left anterior descending arter’’ ( LAD ) anastomozu ile ilk defa koroner bypass ameliyatını gerçekleştirmiştir. (7). 1968 yılında Green, İMA kullanarak ilk koroner bypass serisini yayımlamış ve Green’in başarılı sonuçlarının ardından İMA tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır (8).
2.2. Koroner Arter Bypass Cerrahisi Endikasyonları
1970’li yılların başında ortaya atılan koroner arter hastalıklarının tedavisinde
cerrahi tedavi / medikal tedavi ikilemi yıllar boyu kardiyologlar ve kalp damar cerrahları tarafından tartışılmıştır . Bu tartışmalar 1988 yılında ‘‘ European Coronary Surgery Study’’( ECSS ) ve 1984 yılında ‘‘Coronary Artery Surgery Study ’’( CASS) adlı iki önemli çalışmanın başlamasına neden olmuştur. Bu geniş tabanlı çalışmaların amacı medikal tedavi ile cerrahi uygulamalar arasında kıyaslama yapmaktır. Büyük olgu gruplarını kapsayan bu çalışmaların sonucunda doğru endikasyonlarla yapılan cerrahi tedavinin gerek yaşam kalitesi gerekse yaşam süresi açısından medikal tedaviye üstün olduğunun kanıtlanmasıyla tartışmalar son bulmuştur (8) .
Koroner arter hastalıklarında cerrahi revaskularizasyon konusunda sistematik
bir yaklaşım ve disiplin oluşturma fikri ‘‘American College of Cardiology ’’ (ACC) ve ‘‘American Heart Association’’ (AHA) nın birlikte yaptıkları çalışma sonucunda 1991 yılında ortaya atılmıştır. Belirli aralıklarla güncelleştirilen bu kılavuzda amaç hastaya en doğru tedavi kararını en az travmayla vermektir. Bu yapılırken temel kriterler; hastanın varsa anjinasını ortadan kaldırmak, yaşam süresini uzatmak ve tekrarlayan girişimlerden kurtarmaktır.
ACC ve AHA tarafından önerilen algoritmada , yapılacak olan
revaskularizasyondan yararlanma olasılıklarına göre hastalar 3 ana sınıfa ayrılmıştır . Tablo 1 ’ de tavsiye sınıflaması, tablo 2 ’ de kanıt düzeyleri özetlenmiştir.
Tablo 1 : Koroner bypass endikasyonlarında tavsiye sınıflaması
Sınıf I Yapılacak olan cerrahi revaskularizasyon işleminin bu hastalar için yararlı ve başarılı olacağı konusunda tereddüt yoktur.
Sınıf II Yapılacak olan revaskularizasyonun yararı ve başarısı konusundaki kanıtlar tartışmalıdır. Sonuçlar tartışmaya açıktır. Bu grup 2 alt grup şeklinde değerlendirilmektedir :
Sınıf IIa Cerrahi tedavinin sonuçları ile ilgili kanıt ve görüşler başarılı olduğu yönündedir.
Sınıf IIb Cerrahi tedavinin sonuçlarının başarılı olduğu görüşü zayıftır.
Sınıf III Cerrahi revaskularizasyonun sonuçlarının hasta için yararlı ve başarılı olmadığı konusunda fikir birliği vardır . Hatta bazı durumlarda hasta için zararlı olabileceğine dair kuvvetli kanıtlar mevcuttur.
Tablo 2 : Kanıt düzeyleri
Kanıt düzeyi A Veriler birden çok sayıda randomize kontrollü klinik çalışmadan ve/ veya meta-analizden elde edilmiştir.
Kanıt düzeyi B Veriler tek bir randomize kontrollü çalışma veya randomize olmayan büyük boyutlu çalışmalardan elde edilmiştir .
Kanıt düzeyi C Uzman komitesi raporları ve saygın uzmanların deneyimlerine dayanan, küçük çaplı veya retrospektif klinik çalışmalardan elde edilen uzman görüşü niteliğinde olan verilerdir.
2.2.1. Asemptomatik veya Hafif Anjinası Olan Hastalarda ‘‘ Koroner Arter Bypass Greftleme’’ ( CABG ) Endikasyonları
Bu grup ; asemptomatik olan ve yaşam kalitesini etkilenmeyen hafif anjinası olan hastaları içermektedir. ‘‘Önemli koroner arter darlığı ’’ kavramı lümen çapındaki % 50 veya daha fazla darlıkları tanımlamada kullanılır.
Tablo 3 : Asemptomatik ve hafif anjina pektorisi olan hastalarda CABG endikasyonları
Sınıf I 1. Önemli sol ana koroner arter darlığı
2. Önemli sol ana koroner arter darlığı eşdeğeri proksimal LAD ve Circumflex arter darlıkları
3. Önemli üç damar hastalığı ile birlikte sol ventrikül disfonksiyonu gelişen hastalar [sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) < %50 olan hastalarda cerrahi tedavinin yaşam süresini uzatma beklentisi yüksektir ] .
Sınıf IIa Önemli proksimal LAD darlığı ile birlikte bir/iki damar tutulumu
( non-invaziv çalışmalarla yaygın iskemi gösterilirse ve/veya sol ventrikül EF< %50 ise Sınıf 1 kabul edilir ) .
Sınıf IIb Proksimal LAD darlığı içermeyen bir veya iki damar hastalıkları
[non-invaziv testlerle darlık bulunan koroner arterin beslediği alanda geniş ve canlı myokard dokusunun varlığı saptanırsa bu hastalar geçirilecek bir myokard infarktüsü (MI) sonrası yüksek risk altında kalacaklarından dolayı Sınıf 1 kabul edilebilirler ] .
2.2.2. Stabil Anjinalı Hastalarda CABG Endikasyonları
Bu hastalarda cerrahi revaskülarizasyon ile hem yaşam süresinin uzatılması hem de yaşam kalitesini olumsuz etkileyen semptomların giderilmesi
Tablo 4 : Stabil anjinalı hastalarda CABG endikasyonları
Sınıf I 1. Önemli sol ana koroner arter darlığı
2. Sol ana koroner arter darlığı eşdeğeri proksimal LAD ve proksimal Circumflex arter darlıkları
3. Önemli üç damar lezyonu olan hastalar. Sol ventrikül disfonksiyonu gelişen (EF < %50 olan ) hastalarda cerrahi tedavinin yaşam süresini uzatma beklentisi yüksektir ).
4. Önemli proksimal LAD darlığının da bulunduğu iki damar hastalıkları. Özellikle bu hastalarda EF < % 50 ise ve myokard perfüzyon sintigrafisi ile iskemi gösterilmiş ise cerrahi tedavi önem kazanır .
5. LAD darlığı proksimal yerleşimli olmasa bile non- invaziv testlerle LAD alanında geniş ve canlı myokard dokusunun bulunduğu durumlar .
Sınıf IIa 1. Proksimal yerleşimli ve önemli LAD darlıkları
2. LAD darlığı proksimal yerleşimli olmayan ancak iskemik alanda non-invaziv testlerle orta büyüklükte canlı myokard dokusunun varlığının saptandığı bir veya iki damar hastalıkları .
Sınıf III 1. Myokard iskemisine bağlı olduğu kesin olmayan, hafif semptomlu ve yeterli medikal tedavi uygulanmamış, proksimal LAD lezyonu içermeyen bir veya iki damar hastalıkları .
a. İskemik myokard dokusunun küçük bir alanla sınırlı olması b. Non-invaziv testlerle iskemi belirlenememesi
2. Non-invaziv testlerle iskemi bulgusu saptanmamış sınırlı koroner lezyonu bulunan hastalar ( sol ana koroner arter dışındaki damarlarda % 50- 60 darlık bulunan hastalar ).
3. Önemli olmayan ( çapta < % 50 daralma ) koroner arter darlıkları
2.2.3. Unstable Anjina / Non-ST - Segment Elevasyonlu MI ( NSTEMI ) Hastalarda CABG Endikasyonları
Bu hastalarda yaşam süresinin uzatılması yanında semptomların giderilmesi hedeflenmektedir.
Tablo 5 : Unstable anjina / Non-ST - Segment elevasyonlu MI ( NSTEMI ) hastalarda CABG endikasyonları
Sınıf I 1. Önemli sol ana koroner arter darlığı
2. Önemli sol ana koroner arter darlığı eşdeğeri proksimal LAD ve Circumflex arter darlıkları
3. Perkutan invaziv girişimler için uygun olmayan ve yoğun ilaç tedavisine rağmen iskeminin devam ettiği önemli damar lezyonları
Sınıf IIa Proksimal LAD darlığı bulunan bir veya iki damar hastalıkları (non-invaziv çalışmalarla yaygın iskemi gösterilirse ve sol ventrikül EF< %50 ise Sınıf 1 kabul edilir ) .
Sınıf IIb LAD darlığının proksimal yerleşimli olmadığı bir veya iki damar hastalıkları (non-invaziv testlerle darlık bulunan koroner arterin beslediği alanda geniş ve canlı myokard dokusunun varlığı saptanırsa bu hastalar geçirilecek bir MI sonrası yüksek risk altında kalacaklarından dolayı Sınıf 1 kabul edilebilirler ).
2.2.4. ST - Segment Elevasyonu ve ‘‘ Q wave’’ MI Bulguları Olan Hastalarda CABG Endikasyonları
Tablo 6 : ST - Segment elevasyonu ve ‘‘ Q wave’’ MI bulguları olan hastalarda CABG endikasyonları
Sınıf I Bu grup için cerrahi endikasyon yoktur .
Sınıf IIa Yoğun cerrahi dışı tedaviye rağmen iskeminin sebat etmesi ve infarkt alanının genişlemesi
Sınıf IIb 1. İlerleyen sol ventrikül pompa yetmezliği ve buna neden olan ilk infarkt alanı dışındaki canlı myokard dokusunu tehdit eden koroner arter darlığının varlığı .
2. Henüz gelişme sürecinde olan ST segment elevasyonunun varlığında MI’ın erken safhasında (ilk 6-12 saat) primer reperfüzyon amacıyla.
Sınıf III İskeminin devam etmediği ve gelişmekte olan ST segment elevasyonunun geç dönemi (12 saatten sonra) .
2.2.5. Sol Ventrikül Fonksiyonları Bozulmuş Hastalarda CABG Endikasyonları
Tablo 7 : Sol ventrikül fonksiyonları bozulmuş hastalarda CABG endikasyonları
Sınıf I 1. Önemli sol ana koroner arter darlığı
2. Önemli sol ana koroner arter darlığı eşdeğeri proksimal LAD ve Circumflex arter darlıkları
3. Önemli proksimal LAD darlığıyla birlikte anlamlı iki/üç damar hastalığı
Sınıf IIa Önemli miktarda canlı ama kasılmayan (hibernating) myokard dokusuna eşlik eden yukarıdaki anatomik durumların bulunması .
Sınıf III Zaman zaman iskemik bulgular gösteren ancak revaskülarize edilebilecek canlı myokard dokusunun bulunmadığı, sol ventrikül fonksiyonları bozulmuş hastalar.
2.2.6. Yaşamı Tehdit Eden Ventriküler Aritmili Hastalarda CABG Endikasyonları
Tablo 8 : Yaşamı tehdit eden ventriküler aritmili hastalarda CABG endikasyonları
Sınıf I 1. Önemli sol ana koroner arter darlığı 2. Üç damar hastalığı
Sınıf IIa 1. Yaşamı tehdit eden ventriküler aritmilere neden olan operabl bir/iki damar hastalığı
2. Proksimal LAD darlığı içeren bir/iki damar hastalığı
( her iki grupta da aritmi, resusite edilmiş ani kardiyak ölüm veya ventriküler taşikardi şüphesine bağlı ise bu hastalar sınıf I olarak düşünülmelidir.)
Sınıf III İskemi belirtisinin olmadığı, skar dokusunun eşlik ettiği ventriküler taşikardiler.
2.2.7. Başarısız Perkutan Transluminal Coroner Anjioplasti ( PTCA ) Sonrası CABG Endikasyonları
Tablo 9 : Başarısız PTCA sonrası CABG endikasyonları
Sınıf I 1. Önemli oranda myokard dokusunu risk altında bırakan tıkanıklık tehlikesi veya devam eden iskemi bulgusu .
2. Hastada medikal tedaviye cevap vermeyen hemodinamik bozukluk .
Sınıf IIa 1. Önemli anatomik pozisyonda yabancı cisim
2. Daha önce sternotomi geçirmiş ancak başarısız PTCA nedeniyle hemodinamisi bozuk olan hastalar .
Sınıf IIb Daha önce kalp ameliyatı geçirmiş ancak tedaviye rağmen hemodinamisi düzelmeyen koagülasyon mekanizması bozuk hastalar .
Sınıf III 1. İskemi bulgusu olmayan hastalar .
2. Damar yapısı cerrahi için uygun olmayan ve/veya ‘‘ no-reflow’’ fenomenine bağlı olarak revaskularizasyonun mümkün olmadığı durumlar .
2.2.8. Daha Önce Koroner Bypass Ameliyatı Geçirmiş Hastalarda CABG Endikasyonları
Tablo 10 : Daha önce koroner bypass ameliyatı geçirmiş hastalarda CABG endikasyonları
Sınıf I Maksimum alternatif tedaviye rağmen günlük hayatı engelleyen anjina pektoris .
Sınıf IIa Operabl distal damarları olan ve geniş myokard dokusunun tehlike altında bulunduğu durumlar.
Sınıf IIb Canlı myokard dokusunu besleyen açık LİMA-LAD grefti ile birlikte agresif medikal tedavi ve/veya perkutan revaskularizasyon ile ortadan kaldırılamayan LAD dışı alanlarda iskemi .
2.3.Koroner Revaskularizasyon İçin Kullanılan Greftler
Koroner arter bypass cerrahisinde hastalara açıklık süresi en uzun olan grefti seçmek amaçlanır. Bunun için greftlerin biyolojik uyumu , viskoelastisitesi ve dayanıklılığı değerlendirilir . Greft seçimini etkileyen faktörler ; hastanın yaşı , klinik durum , stenotik koroner arterin yeri ve stenoz oranı , greftin bulunabilirliği ve uygunluğu, cerrahi deneyim olarak sayılabilir.
Revaskularizasyonda kullanılan greftler , otojen ve otojen olmayan greftler olarak 2 grupta incelenir ;
1- Otojen greftler 1) Arteriyel greftler, 2) Venöz greftler, 2- Otojen olmayan greftler
2.3.1. Otojen Greftler
2.3.1.1. Arteriyel Greftler
2.3.1.1.1. İnternal Mammarian Arter
Arteriyel greftler arasında en sık kullanılan ve uzun dönem sonuçları en iyi bilinen damar olan İMA , subklavian arterin 1. bölümünden çıkar . Ortalama 15-16 cm olan arter, toraks duvarında parasternal hatta uzanım gösterir. Subklavian arterden ayrıldıktan sonra perikardiofrenik dalını ve interkostal dallarını verir. Distalde ( 6. İnterkostal seviyede) muskulofrenik ve superior epigastrik dallarını vererek sonlanır (9).
Şekil 2 : İnternal mammarian arter ve dalları (10).
İMA fenestrasyonsuz internal elastik laminaya sahiptir. İnternal elastik laminanın üzerinde subendotelyal substrat , bazal lamina ve arteriyel endotel yer alır. İMA’nın değişik segmentlerinde media tabakasındaki elastik lameller ve düz kas hücreleri farklı oranlarda bulunur . Orta bölümde elastik lamellerin hakimiyeti , distalde elastomuskuler ve distal dallarında ise muskuler özellik hakimdir . Elastik segmentten muskuler segmente doğru intima kalınlığı artmaktadır . Jam ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmalarda beslenmesini lümenden sağlaması , lenfatik drenajın gelişmiş olması ve elastik lameller sayesinde İMA ’ da safen ven
ve diğer muskuler arterlere göre daha az ateroskleroz ve intimal hiperplazi geliştiği gösterilmiştir (11-12) . İMA ve safen ven düz kas hücreleri kıyaslandığında safen venin ‘‘ Platelet Derived Growth Factor ’’ ( PDGF) etkisi ile proliferasyon yanıtı fazladır (13).
Yazıcıoğlu ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada preoperatif
yapılan İMA renkli Doppler ultrasonografi (RDUS) ve selektif İMA anjiografilerinde lümeni daraltan aterosklerotik değişikliklere rastlanmamış ve çalışma sonuçlarına göre İMA ’ larda yaşa bağlı dejenerasyon gelişmediği , ileri yaşlarda da İMA ’ nın aynı fizyolojik özelliklerini koruduğu belirlenmiştir (14).
Greft açıklığı değerlendirildiğinde LİMA- LAD anastomozunda 1 yıllık açık kalım oranı % 92- 97 iken 5 yılda % 88-96 , 10 yılda % 88-93 arasında değişmektedir (6) . Leavitt ve arkadaşları tarafından yapılan ; 6 merkez ve toplam 34 cerrahın katıldığı bir çalışmada 1992 - 1999 yılları arasında ilk kez CABG geçirmiş 21 873 hastanın verileri değerlendirilmiş , greft olarak LİMA kullanımının postoperatif mortalite üzerinde güçlü bir koruyucu etkiye sahip olduğu sonucuna varılmıştır (15).
Goldman ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada CABG’de greft olarak kullanılan LİMA ve safen venin 10 yıllık açıklık oranları değerlendirilmiş ; İMA’ nın 10 yıllık açık kalma oranının daha iyi olduğu görülmüştür (16) .
İMA ’ in uzun dönem açıklık oranlarının yüksek oluşu ve histolojik özellikleri sayesinde ateroskleroza karşı dirençli oluşu greft olarak önemini arttırmaktadır . İn-situ İMA greftinin patensi , serbest greft olarak kullanımdan daha yüksektir . İn-situ right internal mammarian arter (RİMA) ile in-situ LİMA patensleri kıyaslandığında ; RİMA patensinin düşük olduğu görüldüğünden genç hastalarda ramus intermedius , proksimal obtus marjinal, orta ya da distal sağ koroner arter lezyonlarında RİMA’nın uygun greft olarak kullanılabilceği sonucuna varılmıştır (17) .
2.3.1.1.2. Radial Arter
İlk defa 1971 yılında Carpentier tarafından kullanımının ardından 2 yıllık kontrol anjiografide % 35 daralma görüldüğünden terkedilmiş olan bu greft , yıllar sonra yapılan anjiografik kontrolde açıklığının görülmesiyle tekrar önem kazanmıştır (18) .
Arteria brachialis’in , arteria radialis ve arteria ulnaris olmak üzere 2 adet uç dalı bulunmaktadır . Bu dallar arasında bulunan kollateraller ile derin ve yüzeyel palmar ark oluşur . Ulnar arter palmar arkın dominant arteridir . Radial arterin çıkarılmasından önce bu kollateral dolaşımın varlığı test edilmelidir , aksi takdirde özellikle parmaklarda iskemi görülebilir. Kollateral dolaşımın değerlendirilmesi amacıyla Allen testi , modifiye Allen testi , parmaktan kan basıncı ölçümü , fotopletismografi ile akım ölçümü , segmental basınç ölçümleri , lazer doppler flowmetri ve dinamik RDUS gibi tetkikler yapılmaktadır (19) .
Şekil 3 : Radial arter (20)
Allen testinde radial ve ulnar arterlere kompresyon yapılır, el soluklaşana kadar egzersiz yaptırılır . Ulnar arter serbest bırakılır ve elin kendi rengine dönmesi için geçen süreye bakılır . Bu süre normal bir kollateral dolaşım varlığında ortalama 5 saniyedir , 10 saniyenin üzerinde olması durumunda test pozitif kabul edilir .
Randall Wolf tarafından modifiye edilmiş olan Allen testinde ise hastalara anestezi indüksiyonundan önce ilk üç parmaktan birine pulse oksimetre takılır ve satürasyon eğrisi izlenir . Radial ve ulnar arterlere eş zamanlı basılarak satürasyon eğrisinin kaybolması sağlandıktan sonra ulnar arter serbestlenir . Satürasyon eğrisinin normale dönmesi durumunda radial arter güvenle çıkarılabilir (18) .
Radial arter , diğer arteriel greftlerle kıyaslandığında daha kalın bir muskuler tabaka içermektedir ve bu nedenle spazma yatkınlığı fazladır. Radial arter çıkarılırken klasik koter yerine ultrasonografik koter ( harmonic scalpel ) kullanılır . Posacıoğlu ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada , ultrasonografik koter kullanımının süreyi , spazmı ve hemostatik klip kullanımını azalttığı sonucuna varılmıştır (21) . Vazospazmı önlemek için kalsiyum kanal blokerleri , ‘‘anjiotensin converting enzim’’(ACE ) inhibitörleri , fosfodiesteraz inhibitörleri, alfa adrenerjik antagonistler yaygın olarak kullanılmaktadır.
Taggart tarafından yazılan bir makalede CABG’ de greft olarak kullanılan radial arter ve VSM patens yönünden kıyaslanmış ; ilk 1 yılda iki greft arasında fonksiyonel patens açısından fark olmadığı , orta ve uzun dönemde ise radial arter patensinin yüksek olduğu sonucuna varılmış (22) .
Petroviç ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada da Mart 2001 ile Kasım 2003 tarihleri arasında izole CABG yapılan hastalar 2 grupta değerlendirilmiş . 1. Grupta LİMA ve radial arter , 2. Grupta LİMA ve VSM greft olarak kullanılmış . 8 yıllık greft açıklıklarına bakıldığında 2. greft olarak radial arter ile VSM kullanımı arasında anlamlı bir fark olmadığı görülmüş (23).
2.3.1.1.3. Gastroepiploik Arter
Gastroepiploik arter ( GEA ) , ilk defa 1984 yılında Pym tarafından koroner arter bypass cerrahisinde kullanılmıştır (18) . Pediküllü greft olarak kullanılan bu arter , tam arteriyel revaskularizasyon planlanan hastalarda kalbin inferior ve lateral duvarlarını revaskularize etmek için tercih edilmektedir . Laparoskopik olarak çıkarılması ve spazma yatkınlığı önemli dezavantajlarıdır (8). Ayrıca ikinci bir vücut boşluğunun açılması sonucu abdominal komplikasyonlar gelişebilmektedir (18) .
Şekil 4: Gastroepiploik arter (24) .
2.3.1.1.4. Diğer Arteriyel Greftler
İnferior epigastrik arter, ulnar arter, splenik arter, subscapular arter , torakodorsal arter ve lateral femoral circumfleks arter de greft olarak kullanılmaktadır (8,18) .
Guo- Wei He tarafından yapılan bir çalışmada CABG ’ de kullanılan arteriyel greftler biyolojik ve fonksiyonel olarak kıyaslanmıştır . Fonksiyonel sınıflamada İMA , inferior epigastrik arter ve subskapular arterler tip 1 (somatik arterler) ; gastroepiploik arter , splenik arter ve inferior mezenterik arter tip 2 (splanknik arterler) ; radial arter, ulnar arter ve lateral femoral sirkumfleks arter tip 3 (ekstremite arterleri ) olarak gruplandırılmıştır . Elastik yapıda olan İMA ile muskuler yapıda olan gastroepiploik arterin pediküllü kullanılabilme olanağı ve ateroskleroz insidansı düşük iken inferior epigastrik arterin ateroskleroz insidansının yüksek olduğu görülmüştür (25) .
2.3.1.2. Venöz Greftler
2.3.1.2.1. Vena Saphena Magna
VSM , koroner arter bypass cerrahisinde en çok kullanılan grefttir . Çıkarılmasının kolay olması, spazm görülmemesi gibi avantajları yanında çap uyumsuzluğu , varikozite , skleroz , periferik vaskuler hastalığı olanlarda , diabetiklerde ve obezlerde yara iyileşmesinde gecikme , enfeksiyon gibi sorunlarla karşılaşılabilir .
Venleri arteriyel greftlerden ayıran önemli histolojik özellikler bulunmaktadır . Sistemik basınca karşı daha dayanıksız olmaları, lipid sentezinin daha aktif ama yıkım hızının daha yavaş olmasından dolayı intimal hiperplazi ve hızlı ateroskleroz gelişimi görülmektedir (8) .
Safen ven çıkarılırken travmatize edilmemesine özen gösterilmelidir . Damar duvarında bu aşamada oluşan hasar intimal rüptüre ve trombosit agregasyonu , intimal hiperplazi ve greftin erken stenozuna yol açmaktadır . Safen venin çıkarılması sırasında damarın çok gerilmemesi , yan dalların lümeni daraltmadan bağlanması , insizyon kapatılırken hematom ve ölü boşluk oluşmamasına dikkat edilmesi gerekmektedir . Özellikle şişman ve diabetik hastalarda multipl insizyonlar veya endoskopik yöntem ile ven greftin çıkarılmasının yara iyileşmesi yönünden olumlu etkileri olmaktadır .
Şekil 5 : Vena saphena magna (27) .
Venöz greftlerin ilk 1 ay içerisinde stenoz oranı % 10-15 , sonraki 11 ayda buna ek olarak % 5-10 ’ dur . İlk 1 yıldaki stenozlarda cerrahi teknik hata , venöz greftin
hazırlanmasında oluşan endotel hasarı ve erken dönem hiperplazi rol oynamaktadır (8). İlk 1 yıldan sonra görülen greft stenozlarında fibröz intimal hiperplazi en önemli faktördür . Postoperatif ilk 5 yılda venöz greftlerde yıllık stenoz oranı % 2-3’tür , bu dönem venöz greftler için ‘‘altın dönem’’dir . 5 yıldan sonra ateroskleroz ön plandadır ve yıllık stenoz oranı % 5’tir . 10 yıl içerisinde venöz greftlerin stenoz oranı yaklaşık % 50 ’ dir .
Bununla birlikte , Souza ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada aynı cerrah tarafından elektif CABG yapılan 52 hastada greft olarak kullanılacak safen venler çevre dokuları ile birlikte çıkarılmış , bu safenlerin erken açıklık oranlarının çok yüksek ve arteriyel greftlerle yarışabilir olduğu görülmüş , bu sonuç greft endotelinin korunması ile açıklanmıştır (17,26).
2.3.1.2.2. Vena Saphena Parva
VSM ’ da varis varlığı veya geçirilmiş CABG nedeniyle her iki alt ekstremite
VSM çıkarılmışsa greft olarak vena saphena parva (VSP) çıkarılabilir (18) .
2.3.1.2.3. Vena Cephalica
Açıklık oranlarının düşük olması nedeniyle son seçenek olarak tercih
edilmektedir. VSM ile kıyaslandığında sefalik venin duvarı daha incedir , anevrizmal dilatasyon görülebilir .
2.3.2. Otojen Olmayan Greftler
CABG’ de alternatif kondüit olarak politetrafloroetilen , Dacron , insan umblikal veni , sığır sakral veni , sığırdan elde edilen İMA gibi biyolojik protezler , doku mühendisleri tarafından geliştirilen greftler , sentetik biyomateryaller ve poliüretanlar kullanılmış fakat yapılan çalışmalarda bu greftlerin patenslerinin aylarla kısıtlı olduğu görülmüştür (28) .
2.4. İnternal Mammarian Arterin Hazırlanışı
Median sternotomi sonrası asimetrik sternum ekartörü kullanılarak İMA çıkarılacak toraks yükseltilir . Brakial pleksus hasarı , kot fraktürü , kostokondral ayrılma gibi komplikasyonlardan kaçınmak için hemisternuma aşırı traksiyondan kaçınılır . Hasta hemodinamik olarak stabil ise kardiyopulmoner bypass öncesi , unstabil ise kardiyopulmoner bypassta iken İMA çıkarılabilir . Hasta dekonnekte edilerek veya tidal volümü düşürülerek plevra boşluğu açılır . Plevranın açılması ile hem İMA pedikülünün akciğer tidal volümünden etkilenme riski azalır hem de pedikül laterale deviye olduğundan reoperasyon durumunda yaralanma olasılığı azalır . Ayrıca perikard lenfatik dolaşımı plevra lenfatik dolaşımına oranla oldukça fakirdir . Plevranın açılması erken ve geç tamponadı da önleme açısından gerekliliktir .
İMA genellikle düşük ısı seviyesinde elektrokoter yardımıyla 1-1,5 cm pedikül bırakılarak çıkarılır . Diseksiyona herhangi bir seviyeden başlanabilir . Fasyanın hafif traksiyonu , künt diseksiyonlar ve elektrokoter ile pedikül toraks duvarından kolayca ayrılır . Pedikül tarafının hemostazı metal klipler ile , toraks duvarının hemostazı boyutuna göre değişmekle birlikte elektrokoter veya metal kliplerle sağlanır . Arterin kendisine dokunmadan sadece fasya kenarından tutarak proksimalde subklavian arterden çıkış yerinden distalde bifurkasyonuna kadar diseke edilir . İMA’nın birinci interkostal dalı olası kaçakları önlemek adına mutlaka bulunmalı ve kesilmelidir . Diseksiyon tamamlandıktan sonra hastaya sistemik olarak heparin verilir ve İMA distali divize edilir . Bu aşamada İMA akımının az olması spazma bağlı olabilir , topikal papaverin uygulanır . Pedikülde hemostaz sağlandıktan sonra papaverinli bir tampona sarılır . Bazı cerrahlar greft boyunu uzatmak , sternal kan akımını korumak için İMA’ yı skeletonize olarak çıkarmaktadır fakat spazm riski artar , hazırlama süresi uzar ve koter tarafından oluşabilecek ‘‘ termal hasar ’’ yönünden dikkatli olunmalıdır. İMA akımının yetersiz ( < 80 cc) fakat çapın yeterli olduğu durumlarda serbest greft olarak kullanılabilir .
İMA’ da intimal transvers rüptüre yol açarak kalıcı hasar yaratabilecek traksiyonlardan kaçınılmalıdır . Metal klipler dalların en az 1 mm üstünden konmalı , klip konduktan sonra dalı koterle yakmanın arterde termal hasara sebep olabileceği unutulmamalıdır .
‘‘ Subklavian steal sendromu ’’ subklavian arter proksimalindeki bir darlık nedeniyle subklavian artere sağ vertebral arterden veya sol karotis arterden akımın sağlanmasıdır . Bu sendromun bir varyantı olan ‘‘koroner subklavian steal sendromu’’ ise ; LİMA’nın patent olduğu, proksimal subklavian arterin ise aterosklerotik sürece bağlı daraldığı durumlarda LİMA’daki antegrad akımın azalarak retrograd biçimde subklavyan arteri doldurması sonucu koroner akımın bozulması olarak tanımlanır .
İMA’nın aşırı gerilimi sonucu lümen daralıp greft yetmezliği gelişebilir ve selektif anjiografide ‘‘string sign’’ denen ip görünümü alabilir . Bu durumdan kaçınmak için konduitin boyu kalp tam dolu ve akciğerler inspiryumda iken ayarlanmalıdır . Kısa olursa her sistolde gerilip ‘‘ string sign’’ oluşabilir , uzun olursa substernal bölgede bükülebilir ve reoperasyon durumunda hasarlanma olasılığı yükselir .
Yapılan çalışmalarda bilateral İMA kullanımının obez ve diabetik olmayan hastalarda sternal yara komplikasyonlarını minimal arttığı saptanmış, buna karşın diabetik ve KOAH’lı hastalarda bilateral İMA kullanılmaması önerilmiştir (29) .
Sol koroner arterin 2 uç dalından biri olan LAD , anterior interventriküler olukta incisura apicis cordise gider . LAD ’ den dar açı ile ayrılan diagonal dallar sol venrikülün anterior duvarını , interventriküler olukta verdiği septal dallar ile septumun 2/3 ön kısmını besler . Beslediği alanlar ve bu alanların kardiyak fonksiyonlardaki yeri göz önüne alındığında LAD ’ nin önemi büyüktür . İMA’ nın en sık kullanım yeri pediküllü olarak LAD ’ ye anastomozudur fakat gerekli durumlarda pediküllü ya da serbest greft olarak sağ koroner arter ( RCA ) , intermedier veya circumfleks artere de anastomoz edilebilir . Pediküllü olarak kullanımında perikard frenik sinirin yaklaşık 1 cm üzerine kadar kesilir veya pedikül perikardda açılan bir pencereden geçirilir . Böylece İMA akciğerin apeksi yerine medial yüzeyinde seyir gösterdiğinden tidal volümden etkilenmez (8).
2.5. Ateroskleroz
Ateroskleroz , gelişmiş toplumlarda mortalite ve morbiditenin en önemli sebebidir . Prospektif yapılan ‘‘ Framingham Kalp Çalışmaları ’’ , hipertansiyon , hiperkolesterolemi vb. faktörlerin kardiyovaskuler risk ile ilişkili olduğunu desteklemektedir .
Deneysel çalışmalar sonucu aterosklerozun başlangıcında ilk lezyonun ‘‘ yağ çizgisi’’ olduğu saptanmıştır . Bu erken lezyonun oluşumunda intima içinde bölgesel lipoprotein içeriğinin artması rol oynamaktadır . Lipoproteinler arter duvarı içindeki ekstrasellüler matriksin proteoglikan molekülleri ile tutunur , intimanın ekstrasellüler boşluğunda lipitten zengin yapılar halinde birikirler . Lezyonun bulunduğu bölgedeki matriks bileşenlerinin oranı önemlidir ; örneğin keratan sülfat ve kondroitin sülfata göre heparan sülfatın fazlalığı, lipoprotein parçacıklarının birikmesine neden olmakta ve lezyondan çıkışlarını yavaşlatmaktadır .
Risk faktörlerinin aterogenezi uyarmasında bir diğer önemli nokta lipoproteinlerdeki oksidasyon ve nonenzimatik glikasyondur . Lipoproteinlerin plazmadan antioksidanlar tarafından intimada ekstrasellüler boşluğa taşınması oksidatif modifikasyon için önemlidir . Hidroperoksidazlar , lizofosfolipidler , oksiteroller ve yağ asitleri yıkım ürünleri ; lipidlerin modifikasyon ürünleri içinde yer almaktadır . Hiperglisemik olan diyabetik hastalarda apolipoproteinlerin ve diğer arteriyel proteinlerin nonenzimatik glikasyonu sonucu fonksiyonları değişir ve aterogenezisi hızlandırırlar .
Yağ çizgisi oluşumunda ekstrasellüler lipid birikiminden sonraki basamak lökositlerin girişidir . ‘‘Vascular cell adhesion molecule’’ (VCAM) , ‘‘ intercellular adhesion molecule’’ (ICAM) , P selektinler vb. endotelyal hücrelerin yüzeyinden salgılanan adezyon molekülleri ve reseptörler ile lökositler lezyona girerler . Okside modifiye düşük dansiteli lipoprotein ( LDL) ürünlerinden olan lizofosfatidilkolin ile VCAM -1 üretiminin arttığı ve intimada biriken lipoproteinlerin lökosit girişi üzerine etkileri bilinmektedir .
Normal arterlerde bulunan ‘‘ shear stress’’ ( laminer akım profilindeki tabakaların sürtünmesinden kaynaklanan stres ) , endotelde lokal antienflamatuar etkili hormon olarak üretilen ‘‘nitrik oksit’’ (NO) üretimini arttırır ve VCAM-1 gibi lökosit
adezyon moleküllerinin artmasını baskılar . NO ; ekstraluminal salındığında düz kas relaksasyonu , intraluminal salındığında platelet adezyon ve agregasyonunu önleyici etkiye sahiptir , antimitojenik etki ile ateroskleroz gelişimini inhibe eder .
Aterosklerotik lezyon oluşum bölgeleri genellikle laminar akımın ayrıldığı noktalardır . Reseptörler aracılığıyla arteriyel endotele yapışan monosit ve lenfositler endotelyal tabakaya penetre olurlar ve intimada yerleşirler . ‘‘İnterlökin-1’’( IL-1) , ‘‘tümör nekroz faktör-α’’(TNF- α) gibi sitokinlerin , endotel hücrelerinden VCAM-1 ve ICAM-1 salınımını arttırdığı bilinmektedir . Modifiye lipoproteinler de sitokin salınımını arttırdığı için lökosit kemotaksisini arttırmaktadır .
İntima içine giren mononükleer fagositler makrofajlara ve lipid yüklü köpük hücrelerine dönüşmektedir . Endositoz reseptör aracılığıyla lipoproteinlerin hücre içine alınmasıyla mononükleer fagositler köpük hücrelerine dönüşür . Bazı köpük hücreleri apopitozise uğrar , mononükleer fagositlerin ölümü sonucunda aterosklerotik plak merkezinde nekrotik çekirdek oluşur . Lipidlerin ateromalardan uzaklaştırılmasında fagositozlar ve yüksek dansiteli lipoproteinlerin (HDL) mediyatör olduğu ters kolesterol taşınması etkilidir .
Mononükleer fagositler tarafından salgılanan büyüme faktörü ve sitokinler , gelişen aterosklerotik plak içinde düz kas hücre proliferasyonu ve ekstrasellüler matriks üretimini uyarmaktadır . IL-1 ve TNF- α ’ nın , trombosit kaynaklı büyüme faktörü, fibroblast büyüme faktörü vb. lokal büyüme faktörlerinin üretimini arttırdığı bilinmektedir. Lezyon içinde bulunan T lenfositlerden kaynaklanan ‘‘interferon ϒ’’ (IF- ϒ) , düz kas hücre proliferasyonunu ve interstisyel kollajen sentezini inhibe eder. Modifiye lipoproteinler ve diğer ajanların etkisiyle damar duvarı ve lökositlerden kaynaklanan büyüme faktörleri ve sitokinler düz kas hücre fonksiyonlarını değiştirebilirler . Örneğin PDGF düz kas hücrelerinin tunika mediadan intimaya göç etmesini uyarır , ‘‘ transforming growth faktör’’ (TGF) düz kas hücrelerinden interstisyel kollagen üretimini sağlar. Bu mediatörlerin ortak etkisi sonucunda yağ çizgisinin fibröz düz kas hücrelerinden ve ekstrasellüler matriksten zengin lezyonlara dönüşümü hızlanmaktadır .
İlerlemiş yağ çizgilerinde endotelde mikroskopik yarıklar oluşur ve trombojenik matriksin yüzey membranında bulunması nedeniyle trombositlerden zengin mikrotrombüsler oluşur . Uyarılmış trombositlerden salınan faktörler fibrotik gelişime
zemin hazırlamaktadır . Aterosklerotik lezyon ilerledikçe vazo vazorumlarda kollateraller oluşmaktadır . Bu kollateraller lökositler için geniş bir yüzey alanı ve aterom plağına giriş yeri sağlamış olurlar . Plakların mikrovaskuler yapıları hassastır, plak içine rüptüre olup kanayabilir ve bunun sonucu protrombin trombine dönüşür. Trombin , trombozise neden olduğu gibi düz kas hücre proliferasyonu , sitokin salınımı ve endotel hücrelerinden büyüme faktörlerinin salınımını da uyarmaktadır . Aterosklerotik plaklarda kalsiyum birikimi olur ; osteokalsin, osteopontin vb. özelleşmiş proteinler aterosklerotik plaklarda yerleşir .
Ateroskleroz risk faktörleri yaşam tarzı ve / veya farmakoterapi ile değiştirilebilenler ve değiştirilemeyenler olarak 2 gruba ayrılır . Değiştirilemeyen risk faktörleri ; yaş , erkek cinsiyet ve genetiktir . Yaşam tarzı ile ilgili değiştirilebilenler ; sigara , obezite , fiziksel egzersiz ; farmakoterapi ve yaşam tarzı ile ilgili değiştirilebilenler ise lipid bozuklukları, hipertansiyon ve insülin direncidir . Diabetik dislipidemi aterogenezisi arttırmaktadır , tip 2 diabet ile birlikteliği sık görülen insülin direnci , trigliserid artışı , santral obezite ve HDL düşüklüğü aterosklerozu hızlandırmaktadır . Hiperglisemi LDL’nin nonenzimatik glikasyonunu arttırır ve bu şekli ile LDL aterogenezin başlamasında uyarıcı olabilir . Lipoproteinlerin de aterogenik olduğu , lipoproteinlerin genetik bozukluklarında ailesel koroner arter hastalığı riskinin arttığı bilinmektedir (30, 31, 32 ) .
2.6. Renkli Doppler Ultrasonografi
İnsan kulağı 20-20.000 Hz arasındaki frekanslı ses dalgalarını duyabilmektedir. Bu işitilebilir frekanstaki ses dalgalarına ‘ultrasonik ’, bu frekansın altındaki ses dalgalarına da ‘ infrasonik ses dalgaları ’ adı verilmektedir .
Ses dalgalarının amplitüd , frekans ve dalga boyu olmak üzere 3 bileşeni vardır. Dalganın hızı ve yönü gibi fiziksel özellikleri de bulunmaktadır . Ultrasonografi için tüm dokularda ses dalgalarının hızı 1540 m/sn , yönü doğrusal olarak kabul edilmektedir . Ultrasonografide ses dalgasını oluşturan yapı , prob içerisinde yer alan ‘ transducer ’ denilen enerji formunu dönüştüren cihazlardır . Gri skala ultrasonografide görüntü oluşturulurken dönen dalganın amplitüdü ve ses dalgasının gönderilmesiyle proba ulaşması arasındaki süre hesaplanır , dalga boyu ve frekans bilgileri de kullanılarak doppler ultrasonografik görüntüler oluşturulur .
Kan , içindeki şekilli elemanlar nedeniyle heterojen bir ortamdır . Gönderilen ultrasonografik ses dalgasının dalga boyu yansıtıcı yüzeyden çok büyük ise saçılma görülmektedir ve buna ‘‘ Rayleigh -Tyndall saçılması’’ denir , ses frekansının 4. derece üssü ile doğru orantılıdır .
Radyolojik uygulamalarda doppler ultrasonun en sık kullanılan formu olan RDUS , hareketli yapılardan kaynaklanan frekans kaymalarından oluşur ve akım hakkında niteliksel bilgi verir . Akımın transdusere göre yönü ve hızına göre renklendirme yapılır . RDUS ’ da renk örnekleme pencere genişliği , pencere açısı , renk hız skalası , renk kazancı , renk önceliği , renk duvar filtresi gibi parametreler bulunmaktadır . Bu parametrelere dikkat edilerek alınan doppler spektrumu tanıya yardımcı olacak niceliksel verileri sağlamaktadır . Teorik olarak doppler açısı 0° olduğunda en yüksek frekans farkı elde edilir ve cosinus 0° = 1’dir , doppler açısı 90° olduğunda cos 90= 0 ’ dır ve doppler frekans farkı saptanmadığından akım kodlanması olmaz . En iyi görüntüleme için ses dalgaları ile akım yönü arasında 30- 60° ’ lik açı olacak şekilde inceleme yapılması önerilir .
Doppler spektrumun iki temel bileşeni bulunmaktadır ; hız ve zaman . Hız ; spektrumun düşey bileşenidir , belirli bir zaman aralığındaki ortalama hız hesaplanır ya da arteriyel akımlarda sistolün peak noktası ve diastolün en alt noktasının ölçümleri yapılır . Zaman ; spektrumun yatay bileşenidir , sistolik akselerasyon zamanı , sistolik deselerasyon zamanı , diastolik deselerasyon zamanı ve kalp hızı ölçümleri zamanla ilişkilidir . Akım hacmi ise bir lümendeki akım kesit alanı ile geçen sıvının hızının çarpımı ile elde edilir . Bu hesaplama çap ölçümündeki küçük oynamalarda bile büyük farklılıklar yarattığından dolayı güvenilir bir ölçüm değildir.
Açıdan bağımsız olarak ölçülebilen parametreler rezistif indeks , pulsatilite İndeksi , sistol - diastol oranıdır . Bu ölçümlerde sistolün peak noktasındaki hız ve enddiastolik hız değerleri önemlidir (33) .
Tablo 11 : Sık kullanılan spektral doppler ölçümleri
Açıya bağımlı Açıdan bağımsız
peak sistolik hız ( Vmax) Akselerasyon zamanı(t)=peak sistolik hıza ulaşma süresi
Enddiastolik hız (Vmin) Rezistif indeks(Rİ)=(peak sistolik hız-enddiastolik hız) / peak sistolik hız Ortalama hız (Vmean) Pulsatilite indeksi(Pİ)= (peak sistolik
hız- enddiastolik hız) / ortalama hız
Akım hacmi Sistol- diastol oranı(S/D)= peak
sistolik hız/ enddiastolik hız Basınç gradienti= 4xHız²
Akselerasyon indeksi=peak sistolik hız/ peak sistolik hıza ulaşma süresi
Rezistif indeks ; Leandre Pourcelot tarafından geliştirilen , pulsatil kan akımına mikrovaskuler yatak distalinin direncini yansıtan bir terimdir . Rezistif indeks düşüklüğü , ölçümü yapılan damardaki dakika debisi ile orantılıdır , yani rezistif indeks ne kadar düşükse ilgili damarın debisi orantılı olarak yüksektir .
formülüne göre hesaplanır . Bude ve arkadaşları tarafından yapılan deneysel bir çalışmada , rezistif indeksin hem vaskuler rezistans hem de komplians ile olan yakın ilişkisi ortaya konmuştur (34).
Doi ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada rezistif indeksin kardiyovaskuler ve renal hastalıklardaki prognostik rolü araştırılmıştır . Bilinen kardiyovaskuler hastalığı olmayan 426 esansiyel hipertansif hastanın RDUS ile rezistif indeksleri ortalama 3,1 yıl takip edilmiş .Renal arter rezistif indeks ölçümünün intrarenal hemodinamiyi değerlendirmek için basit ve ucuz bir yöntem olduğu; kardiyovasküler ve renal sonuçların prediktörlerini tamamlayabileceği sonucuna varılmıştır (35) .
2.7. İMA Değerlendirilmesinde RDUS Tekniği
‘‘American Institute of Ultrasound in Medicine 2014 - Practice Guideline for the Performance of Peripheral Arterial Ultrasound Examinations Using Color and Spectral Doppler Imaging’’e göre periferik arteriyel ultrason incelemesi için endikasyonlar ;
1) Şüpheli arteriyel tıkayıcı hastalığı olan semptomatik periferik arter hastalarında stenotik ya da oklüziv segmenti saptamak ,
2) Sentetik ya da otolog ven grefti kullanılarak yapılan bypass cerrahisi dahil olmak üzere cerrahi girişimlerde cerrahi sahayı görüntülemek ,
3) Anjioplasti , tromboliz / trombektomi , aterektomi ve stent yerleştirilmesi gibi perkutan girişimlerde sahayı görüntülemek ,
4) Daha önce tanı konmuş olan ve girişim yapılmamış olan arter stenozu , anevrizma , ateroskleroz ya da diğer oklüziv hastalıkların progresyon takibi ,
5) Kitle , anevrizma , pseudoanevrizma , arteriyel diseksiyon , vaskuler
yaralanma , arteriovenöz fistül , tromboz , emboli ve vaskuler malformasyon gibi şüpheli vaskuler ve periferik anormalliklerin değerlendirilmesi ,
6) Cerrahi öncesi arteriyel haritalandırmak ,
7) Diğer görüntüleme yöntemleri ile tanı konmuş olan arteriyel anomalileri doğrulamak ,
8) Travma sonrası arteriyel bütünlüğü değerlendirmek ,
9) Torasik outlet sendromundan şüphelenilen hastaların değerlendirilmesi , 10) Palmar arkın açıklığını değerlendirmek için yapılan Allen testi ,
11) Temporal arterin ‘temporal arterit ’ yönünden değerlendirilmesi ve / veya lokalize temporal biyopsidir .
İMA’nın RDUS incelemesinde hasta supin pozisyonda ve kollar vücuda paralel iken 6 - 8. interkostal aralıklardan sternuma paralel tarama yapılır . 7-12 mHz’lik elektronik foküslü yüksek rezolüsyonlu lineer prob kullanılarak pektoral adelenin altında seyreden damar longitudinal aksa getirilerek değerlendirme yapılır .
Şekil 6 : İMA’nın anatomik lokalizasyonu (36)
2.8. Emzirmenin Fizyolojik Etkileri
Meme , erişkin bir bayanda göğüs ön duvarında 2. – 7. kotlar arasında , pektoral fasyanın yüzeyel ve derin tabakaları içinde yer almaktadır (37) . Ağırlığı 150 - 200 gram olan meme dokusunun laktasyonda ağırlığı ortalama 400 - 500 gramdır (38) .
Meme dokusundan çevreye doğru uzanan fibröz çıkıntılar ilk olarak Sir Astley Cooper tarafından tariflenmiştir ve ‘‘Cooper ligamanı’’ olarak adlandırılmıştır (39) . Memenin orta kısmında yoğun pigment birikiminden kaynaklanan daha koyu alana areola denir ve santralinde meme başı bulunmaktadır .
Memede asinüslerin birleşmesi ile terminal duktuslar oluşur . Terminal duktusun intralobuler segment ve ekstralobuler segment olmak üzere iki bölümü bulunur (40) . Birkaç lobüle ait terminal duktusların birleşmesi ile laktifer duktus oluşur , bunlar meme başının altında laktifer sinüs denilen bir genişleme göstererek ampulla ile meme başından dışa açılırlar (41) .
Şekil 7 : Meme anatomisi (42)
Memenin santral ve medial kısımlarının % 60 ’ ını arteria mammaria internanın anterior perforan dalları besler . % 30 ’ luk kısmını ise aksiller arterin 2. kısmından çıkan lateral torasik arter beslemektedir (43) .
Şekil 8 : Meme dokusunun kanlanması (44)
Pubertede gelişmeye başlayan meme dokusunda, gebelikte plasentadan salgılanan östrojen ile meme bezlerindeki kanal sistemi büyüyüp dallanır ve stroma çoğalır , yağ birikimine yol açar (31) .
Progesteron lobüllerin gelişmesinden sorumludur ( 32) . Östrojen ile birlikte büyüme hormonu , prolaktin , böbreküstü glikokortikoidleri ve insülin de meme dokusu gelişiminde rol oynamaktadır . Duktus sistemi gelişimi sonrası bu hormonlara prolaktinin de eklenmesiyle lobüller büyür, alveoller tomurcuklanır ve alveol hücrelerinin sekresyon karakteristikleri gelişir .
Östrojen ve progesteron gebelik süresince meme bezlerinin gelişimini , progesteron süt sekresyonunu sağlar . Hipofiz bezinden salgılanan prolaktin , gebeliğin 5. haftasından itibaren artış gösterir ve doğum sırasında normal düzeyin 10 katına ulaşır . Plasentadan salgılanan ‘‘ Human Koryonik Somatomammotropin’’ (HCS) de prolaktini desteklemektedir . Östrojen ve progesteron doğuma kadar süt salgılanmasını baskılar , doğum sonrası bunların miktarındaki ani düşüş ve prolaktinin laktojenik etkisi ile süt salgılanmaya başlar . Süt oluşumu için gerekli diğer hormonlar ; insülin , ‘‘Human Plasental Laktojen’’ ( HPL ) , büyüme hormonu ve kortizoldür (45) . Anne bebeğini her emzirdiğinde meme başlarından hipotalamusa uzanan sinyaller yaklaşık bir saat süreyle prolaktin sekresyonunu 10 katına çıkarır , bir sonraki emzirmeye kadar süt oluşumu sağlanır . Bebek emerken duysal impulslar somatik sinirlerle meme başlarından medulla spinalise , oradan hipotalamusa iletilerek prolaktin sekresyonuyla
birlikte hipofiz arka lob hormonu olan oksitosinin sekresyonunu tetikler . Oksitosin alveol dış çeperlerini saran miyoepitelyal hücrelerde kontraksiyonla sütün alveollerden duktuslara geçmesini sağlar (31) .
Gebelikte kan volümü ortalama % 50 , bazal kalp hızı ortalama 10-15 arttığından dolayı ‘ Frank Starling Yasası ’na uygun şekilde kardiyak debi artar . Ayrıca gebelikte vasopressör ajanlara rezistans oluşmaktadır (45) .
Schwarz ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada bebeklerini emzirmeyen annelerin; gelecekteki kardiovaskuler hastalıklara zemin hazırlayan vaskuler değişiklikler yönünden artmış riske sahip oldukları saptanmıştır (46) .
3.
MATERYAL-METOD
Şifa Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi ve Radyoloji Anabilimdalları tarafından yapılan bu çalışmada Şubat – Nisan 2016 tarihleri arasında ayrıntılı bilgilendirme yapılmış ve yazılı onamları alınmış olan 23-43 yaş arası 82 gönüllü bayan değerlendirildi . Çalışmada gönüllü bayanlardan ayrıntılı anamnezleri alındı ve fizik muayeneleri yapıldı . Yaş , medeni durum , doğum sayısı , emzirme sayısı ve süresi , hangi meme ile daha fazla emzirildiği , emzirmenin kesilmesinden bugüne kadar geçen süre , sigara kullanımı , ailede ateroskleroz öyküsü sorgulandı . Vücut kitle indeksi , tansiyon arteriyel , açlık kan şekeri , glikolize hemoglobin düzeyleri ve kan lipidleri ölçümleri yapıldı . Hipertansif ( sistolik arter basıncı > 139mmHg) , hiperlipidemik ( serum trigliserid düzeyi > 200 mg/ dL) , diabetik (açlık kan şekeri 140 mg/dL, hbA1c >6 ) , ailede ateroskleroz öyküsü bulunan , sigara kullanımı olan 7 bayan ile memede fibroadenom , kist, abse vb. kitle saptanan 9 bayan çalışmaya dahil edilmedi . Bu tez, Şifa Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’nun 18.01.2016 tarih ve 86 sayılı kararı ile etik kurul onayı almıştır .
Meme RDUS incelemeleri ; konusunda deneyimli bir radyoloji uzmanı tarafından , gönüllülerin menstruasyon bitimlerini takiben ilk 1 hafta içinde yapıldı . İncelemeler sırasında Acuson Doppler Ultrasound ( Siemens Healthcare, Germany ) cihazı kullanıldı . Her iki internal mammarian arteri lokalize etmek amacıyla 6-8. interkostal aralıklardan sternuma paralel tarama yapıldı . 7-12 mHz’lik elektronik foküslü yüksek rezolüsyonlu yüzeyel problar kullanıldı . Pektoral adelenin altında seyreden damar longitudinal aksa getirilip doppler ayarları düşük akıma göre düzenlenerek akım değerleri elde edildi . Akımın optimum yazdırıldığı traseden ( en az 20 atımlık artefaktsız akım yazdırılmasını takiben ) peak sistolik hız - enddiastolik hız / peak sistolik hız formülü ile rezistif indeks değerleri hesaplandı .
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizler SPSS versiyon 17.0 yazılımı kullanılarak yapıldı .
Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu analitik yöntemlerle ( Kolmogorov-Smirnov / Shapiro-Wilk testleri kullanılarak ) incelendi . Tanımlayıcı analizler normal dağılan değişkenler için ortalama ve standart sapmalar kullanılarak verildi . Bağımsız gruplarda normal dağılmayan değişkenlerin karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı. Sağ meme, sol meme, her iki meme ve emzirmeyen grupların birbiriyle değişkenler (yaş , süre , rezistif indeks ) arasında karşılaştırılmasında tek yönlü ANOVA testi kullanıldı . Varyansların homojenliği Levene testi ile değerlendirildi . Gruplar arasında anlamlı farklılık bulunan durumlarda , ikişerli post-hoc karşılaştırmalar Sidak testi kullanılarak yapıldı . Rezistif indeks ile diğer değişkenlerin ilişkisi Spearman’ın rho korelasyon testi ile incelendi . P-değerinin 0.05’in altında olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi .
