A. Ü. Veteriner Fakültesi Şirulji Kürsüsü Prof Dr. Hayrettin Anteplioğlu
BUZAGI VE DANALARDA ARQURE-BOULETURE
OLAYLARı İLE BUNLARIN SAGITIMLARI ÜZERİNDE
DENEMELER
Faruk AKIN* Erdoğan SAMSAR
*
*
Gül ŞENER****
Necdet GÜZEL***
Contribution a l'etude sur les cas de bouleture et arqure
crhez les veaux
Resume: On a fait l'application de tcnotomies et de diffcrenıs types de bandages aux cas d'arqure et de bouleture coııgcııitale ou rachitique ch ez 32 n:aux et jeunes veaux amencs a not re clinique de i97 ia 1976.
On a pratiqu,' am: i7 cas raclıitiques enticrement le bandage; la tcnetomie et tcnorap-hie aux 8 des 14 cas de bouleture congcnitale. Parmi ces observations-ci venait d','tre enregist-ree en outre une arthromvodisplasie.
La tenetomie de "Z" a eıe appliquce chez 8 des jeunl's veaux, A la methode de ıenotomie de "z"chez l'animal a!tient d'arthromyo dysplasie, et on a obtenu de meiııeurs resultats achaeun de ees 8 cas. Ona obtl'nu un succt's de 80 % des bandages.
Özet: 1971-1976 yıııarı arasında kliniğimize geıirilen 32 buzağı ve danada raşitizma yada konjenital olarak oluşmuş arkiir ve buletur olaylarına bandaj ve tenetomi uygulanmış-tır.
Raşitizmalı 17 olayın tümüne handaj, 14 konjeniıal buletür olayının 8 tanesine tenetomi ,'e tenorafi tatbik edilmiştir. Bunların bir tanesinde de arthromyodysplasia saptanmıştır.. "Z" tenctomisi uygulanan 8 olayda da sonuç başarılı olmuştur. Bandaj uygulamalarında %80 oranında olumlu sonuç elde edilmiştir.
Giriş
Bir kaç yıl öncesine kadar buzağılardaki arkür ve buletür olay-ları genellikle yavrunun kesimi ile sonuçlanan hastalıklardandI.
Hat-* A.Ü.Vel. Fak. Şirurji Kürsüsü Doçenti. Ankara/Türkiye.
*"
A.Ü.Vet. Fak. Şirurji Kürsüsü Doçenti. Ankara/Türkiye.*** A.Ü.Vet. Fak. Uz. Yük. Ok. Şirurji Bilim Dalı Dr. As. Ankara/Türkiye. **** Vet. ~üdürlüğü, Czman Vet. Hekim. Ankara/Türkiye.
Fnrıık ,\h.l -ErdoKalı Saın,ar - i'ie"det Cii7.r.l - Cül Şeııer
ıta bu hastalıklarla beraber daha bir çok sığır hastalıkları da (bu hay-vanların etleri değer if~tde ettiklerinden) kesim le sonuçlandırılmakta vc sağıtım olanakları aranmamaktaydı. Son yıllarda sığır türünün ekonomik değerinin artması, polikinliğimize getirilen hasta sayısında artrnalara yol açmıştır. Artma gösteren hastalıklar arasında genellikle buzağılarda oluşan buletür ve arkürün de bulunması bizi bunlar üze-rinde durmaya zorladı.
Arkür; karpal eklemin arkasında; buletür topuk eklemi arkasında değişen dereceli bir açın ın oluşmasından ibarettir. Bunlar çoğunlukla konjenital tendo kontraktürlerİne bağlı olarak oluşurlar (I 8). Çqitli ırkıarda görülmekle beraber bölgesel veya ırka bağh belirli bir oluşum ve dağılım yoktur. Vakaların çO,ğu konjenital ve kalıtsaldır; fakat ba-zen travmaları takiben da sonradan oluşurlar. Kalıtsal faktörlerin dışında yavrunun uterus içindeki duruşu da (karpal ve topuk eklemi-minin C1eksiyon pozisyonunda) predispoze faktör olabilir (7). Diz bü-külmesi ekstensor kasların zayıflığı; m. flex carpi ulnaris ve m. f1ex. carpi radialis'deki kontraktürlerle bu kaslarda oluşan kontraksiyonlar, os carpi accessorium'daki osteoperiostitis'ler ve kırıklardan ileri gele-bildiği gibi raşitizma ve kemiklerdeki kalsium depolanmasındaki T1ok-sanlıklarla ilgili olarak da oluşmaktadır. Buletür ise fleksor ve ekstensor tendolar arasındaki denge bozukluğu; fleksorların konjenital kontrak-türlerinden oluşur. (9, 14).
Konjenital kontraksiyonlar (arthrogryposis congenita, amyopla sia congenita, arthrodysplasia congenita, myodystorphia foetalis de-formalIS, arthromyodysplasia congenita) ilk kez Guerin tarafından bildirilmiştir (I 8). Son yıllarda yapılan araştırmalarda arthromyo-dysplasia'ların sığır türü ile özel ilişkileri saptanmıştır. Nedenleride iki gurup altında incelenmiştir.
I.. Herediter arthromyodysplasia: Congenital olan scndromları, herediter olanlardan kesin olarak ayırmak gerekir. Buzağılarda eks-tremitelerdeki kontraktiir, amudiyet bozuklukları, bilek dikleşmeleri ve eklemlerdeki ankilozlara ek olarak damakta oluşan çatlaklara da dikkat <,~ckilınektedir. Araştırıcılar bu tabloya anhrogyrposa adı ver-mektedirler. Bukağılık sendromu ile hirlikte seyreden olaya da bukağı-lık-dama k sendromu adı verilmektedir. Böyle buzağılarda doğdukları zaman ayakta durmadıkları, analarım ememedikleri, arka bacakları-nın arkaya doğru uzam ıŞ olduğu, kolumna vertebralisde ankilos ve kifos görülmektedir (6).
II. Dış kökenli arthronıyoclysplasia:
1- intoksikasyonlar: lneklerdc gebclik sırasında olu~an zehir-lenmeleI'İn böyle anomaııikrin oluşması ııda etken oldukları ileri
sü-Buzağı ve Danalarda Arl.juerc-Bnulcturc Olayları 11"... 23')
rülmüştür. GeneIlikle acı bakla (Lupirıus scriseus, L. caudatus) al-koloidlerinden anagyrine'nin roloynadığı bildirilmektedir (ı 9).
2- Mineral madde eksiklikleri: Manganez fksikliği bulunan ça-yırlarla beslenen veya manganezden yoksun meralarda otlayan inek-leri n yavrularında geneııikle konjenital arthromyodysplasia'lara ras-landığı bildirilmekte ve iki tip arthromyodysplasia tanıtılmaktadır.
a- Bilek-danıak sondromu; b-Bilek-bukağılık sendromu gösteren-ler. İkinci bozukluk şirurjikal müdahale ile iyileşme elde edilen bir bozukluk olarak tanımlanmaktadır (6).
Arkür ve bult>türlerde teşhis belirgin olan klinik bulgularla ya-pılır. Lezyonun hangi dokuda olduğu is(~ radyolojik kontroııa sap-tanır (7).
Geneııikle genç sığırlarda rastlanılan mekanik ve travmatik ne-denlerden ileri gelen diz Lökülmesi olaylarına konjenital olarak olu-şanlar kadar sık raslandığı, bununla ilgili gözlemlerde bacaklara uy-gulanan bandajlara ek olarak 30 gr. sodium salicylate verilmesinden olumlu sonuçlar alındığı, ancak kısa bir süre sonra nüks olaylarının giirüldüğü bildirilmektedir (ı 6). Sığırlarda tendo kontraktürlerinde U'şeklindeki atcl uygulanıc.ları sağlık verilmektedir. Ayııı amaçla 4-G cm. genişliğinde Kranıer <,:emberinin uygulanması da önerilmekte ve sağıtıma yardımcı olarak Vil. D, B I, A, E ile cakium preparatları
ve-rilmektedir (1, 2).
Kontraktüre olmuş tendoların operatil' olarak düzeltilmesinde bilinen en önemli yöntem tenetomidir. Bunun için değişik yöntemler uygulanmıştır. Bunlarda bir tanesi 1cndoları uzatmak için yapılan Z tenetomisidir. Bu şekilde yapılan tenetomiyi takiben uçlar karşı-lıklı dikilmektedir (7, iH). Yapılan tendo dikişlerinin basit olması, komplike dikişkre gerek olmadığı, dikişlerin tendo uçlarını karşılıklı tutacak güçte olmasının yeterli olacağı bildirilmektedir (ı 7). Büyük hayvanlarda yaralı tendoyu kapsıyarı bacağın :) hafta süre ile bandajda durması gerektiği (3, B, :2 ı); bazı araştırıcılara görede bu sürenin 2G-37 gün arasında değiştiği saptanmıştır (ı 7). Tendo yaralarında ba-cağııı tesbiti için alçılı banda.i1n tutturulması ve nekroz yapması telı-likesinden dolayı kullanılmaması öncrilmektc (2, 4, 10, 13, i5). Buna karşılık alçl1ı bandajların da yararlı olduğunu bildirenler vardır (17). Ayrıca ten do iyileşmesinin kal1us oluşmuna benzediği ve uçların granü-lasyon dokusu ile kaynaştığı bildirilmektedir (5,
ı
I,ı
2, 13, 20).240 Faruk Akın. Erdoğan Samsar - Necdet Güzel. Gül Şener
Materyal ve Metod
Materyalimizi i971- i976 yıllarının ilk iki ayında Şirurji Kürsüsü Polikliniği ne getirilen ve yaşları 4 gün ile 7 ayarasında değişen 32 adet buzağı ve danalar oluşturmaktadir. Gelen vakaları iki grupta topladık:
I ..Hafif bükülme gösteren vakalar: Konjenital ve raşitizmaya bağlı olarak oluşan arkür ve buletürlerde eklemler gerilme ilc (pasif olarak) normal şekiJlerini aldıklarından bunlarda ilaç ve bandaj sağıtımı uy-gulandı.
İlaç olarak Sol. eakium
%
iO, Cal-D-Mag, Catosal gibi prepa-ratlar gün aşırı olarak 6 kez; Vil. D iOgün ara ile iki kez uygulandı. Akool camphree ile friksiyon ve masajlar yapıldıktan sonra ayak geri-lerek cebircli, amidonlu veya alçılı bandaja alındı. Zaman zaman ban-dajlar açılıp gerekli ekzersizler yaptırıldı, ayak tekrar bandaja alındı. II- İleri derecede bükülme gösteren vakalar: Böyle vakalarda bü-külen eklemler pasifhareketlerle düzeltilemediğinden (Şekil i+2), bu işlem operasyonla gerçekleştirildi (Şekil 3). Operasyon için bölgeler (Bule.tür için m. flex. dig. supf. ve prof. tendolarının uzamı; arkür için m. flex. carpi uInaris ve radialis tendolarının uzamı) hazırlandık-tan sonra genel anestezi altında (Rompun 0,5-1,0 cc.) tendolar açığa çıkartıldı (Şekil 4). "Z" tenetomisi yapıldı (Şekil Sa). Bu tenotomi ile oluşan uçlar iki veya üç basit dikişle (Şekil 5 b) birleştirildi. Deri kapa-tıldıktan sonra bölgeye lokal olarak Penicillin crystalise 500,000 1.Ü. enjekte edildi ve ayak pencereli alçılı bandaja alındı. Üç gün anti-biyotik ve iO gün ara ile Vit. D yapıldı. On gün sonra bandaj açıldı, gerekli kontrollar yapıldıktan sonra tekrar ayak cebireli geçici bandaja alındı.
Vakalarımız
32 vakamızın i7 sinde raşitizme bağlı, i4 ünde konjenital olarak oluşan arkür ve buletür; 1 tanesinde de damak-biIek-bukağılık send-romu ile görülen arthromyodysplasia saptanmıştır (Şekil: 6).
Vakalarımız toplu olarak I-II numaralı çizelgelerde gösterilmiş-tir.
Sonuç
i971-1976 yıllarının ilk iki ayında Polikliniğimize getirilen bir yaşına kadar olan buzağı ve danalar üzerinde yaptığımız on yıllık
is-Buzağı ve Danalarda Arqure.Boulctııre Olayları tle, , • 241
tatistiki incelemede ra~itism ile ilgili arkür ve buletür, toplam hasta sayısının
%
7 sini; konjenital arkür ve Inı1etür ün ise toplam hasta sayısının%
3 ünü oluşturmu~tur. Bu tür olayların sadece kliniklerimize getirilen buzağı ve danalarda% ı
o
gibi bir oran göstermesi, dış has-talıkları yönünden olduğu kadar beslenme ve yetiştiricilik açısından da konunun önemi ortaya çıkmaktadır. Ülkemizin bazı bölgelerinde çok ilkel ko~ullarda yapılan sığır besiciliği ve seleksiyon düşünülecek olursa bu oranın dahada yükseleceği doğal görülmektedir.Vakalarımız arasında hafif bükülme gösteren 24 adet (ı 7 raşi-tizme bağlı, 7 konjenital) arkür ve buletürlü hasta bulunmaktadır. Bu vakalarda eklemlerdeki bükülmeler pasif hareketlerle normal şe-killerinin aldıkları için sağıtımlarında ilaç ve bandaj uyguladık. Uy-guladığımız bu sağıtım ~ekilindc 6 vakada sonuç alamadık. Neden ola-rak, hayvanların yaşlarının, gurubumuz ya~larına göre ileri olması; buna bağlı olarak gün geçtikçe tendoların esneme güçlerinin azaldığı dikkatimizi çekti. Bandajlar, bu sağıtım şeklinde
%
80 oranında olumlu etki yaptı.Olumlu sonuç alınan bu gurup vakalarda sağıtım sonuçları
ıs
gün ile 60 gün arasında dcği~iklik gösterdi. Bandajlar sağıtım süresince en az 4-6 kez değiştirildi, ekstremiteler kontrol edildi, akool camphree ile friksiyon ve eksersizler yapmakla kaslarda atrofi olasılığının önüne geçildi.Vakalarımız arasında yer alan ve konjenital arkür-buletür sap-tanan olaylar arasında iki vakamızın ikiz gebelikten olma buzağılarda olduğu, bunların eşlerinin doğum sırasında öldükleri, buzağıların son derece zayıf ve küçük yapılışta hayvanlar oldukları da görüldü. Bun-lara uygulanan amidonlu bandajlar ve tıbbi sağıtımlardan olumlu so-nuçlar alınmı~tlr. Özellikle küçük ve zayıfyapılışlı hayvanlarda amid-donlu bandajlar hafifliklerinden dolayı daha kullanışlı olmuşlardır.
İleri derecede bükülme gösteren vakalarda eklemler pasif hare-ketlerle normal posizyonlarına getrilemediği için bunları operasyonla düzeltmeyi denedik. Buletürlerde m. flex. dig. supf. ve prof. tendola-rında ; arkürlede ise m. flex carpi radialis ve ulanaris tendolarında Z tenetomisi yaparak uçlarını diktiğimiz 8 vakada
%
ı
00 başarılı olduk. Ancak bu% ı
00 lük ifadenin 8 vakanın sonucu olduğu, vaka sayıları arttıkça bunun da dü~ebileceğini akıldan çıkarmamak gerekir. Diğer bir söyleyişle tendoların uzatılmasıyla arkür ve buletürlerde elde edilen ba~arı oranı, bandajlara göre daha yüksektir denilebilir. Operasyonu takiben ayağını
O gün süre ile pencereli alçılı bandajda durmasının,242 Faruk Akın - Erdoğan Samsaı - Necdet Gözel - Giil Şener
bunu takibende 15-20 gün süre ilc ayağın sadece sıkı şekilde sargı ilc sarılmasının yararlı ve yeterli olduğunu gördük.
Bir vakada rasladığımız arthromyodysplasia'lı buzağıda da ten-dolara Z tenetomisi ile uzatıldı Operasyon sonucundan olumlu souç alınmasına rağmen damaktaki konjenital çatlakdaıı ve buna bağlı yetersiz beslenmeden hayvan 14. gün kestirildi. Annenin pedigri kont-rolunda iki kez daha aynı anomalilere sahip doğum yaptığı saptandı.
Tartışma
Literatür verilerde genç sığırlarda raslanan mekanik ve trav-matik nedenlerden ileri gelen diz bükiilmesi olaylarına, konjenital olarak oluşanlar kadar sık raslandığı (16) bunların sağıtımlannda Kramer çemberi ve U şeklindeki at el uygulanması önerilmekte ve sağıtıma yardımcı olarak ViL D, A, Bi, E ile Cakium preparatlannın
verilmesi bildirilmektedir (1, 2). Biz çalışmalarımızda Kramer çem-beri ve U şeklindeki atelleı.i uygulamadık. Bunların yerine cebireli, alçılı ve amidonlu bandajlan 15-60 gün arasında değişen sürelerde kullandık ve bunların yeterli olduğunu gördük. Bu sürecde bandajlar en az 4-6 kez değ"iştirildi ve bu arada eksersiz ve friksiyonlardan da yararlandık. Literatürde ön görülen vitamin ve calcium preparatlarına ViL E, magnezyum ve fosforu (Catosal) da ekledik. Bu preparatları ilavedeki düşüncemiz: ViL E ve magneysumun adeleler üzerinde, fos-forun da tenetomilerdeki iyileşmelerde etkili olmasıydı.
Kontraktüre olmuş tendoların düzeltilmesinde Z tenetomisi, te-netamiden sonra yapılan tendo dikişlerinin basit ve tendo uçlarını tutacak güçte olması ve operasyon sonrası bandajın 26-37 gün süre ile ayakta bırakılması öngörülmektedir (7, i7, IS). Bugüne kadar daha çok köpek, at ve merkeplerde uygulama alanı bulmuş ve olumlu sonuç-lar alınmış olan tenetomi ve tendo dikişlerini sığırlarda da başarı ile uyguladık. Bu uygulamalarda ileri derecedeki arkür ve buletur olaylarının sığıtımında, bandajlarla sağıtıma oranla daha yüksek bir başarı elde ettik. Tenctomiyi takiben tendoları dikmek için iki veya üç basit dikiş kullandık. Bizde bu basit dikişlerin yeterli olacağı kanısına vardık. Flexor tendoları dikmekle, funksiyonlannın devamını sağlamış olduk: aksi halde ilgili eklemler extensorlann aşırı funkisyon-lanna maruz kalacaklardı.
Arthromyodysplasia olaylarında tanımlanan ve şirurjikal sağı-tım kabul etmeyen damak-biIek-bukağılık sendromuna (6), bir vakada müdahale ettikse de başarılı olamadık.
"~'ı
. i'~".!
. i ::.. j' . '.~'.ii," '.: I, ' ihı~lıı~ ~,;ti{'" ~,iılfll. ~gıı.' i :' i"II;;". lı' Başarılı Başarısız Başarılı Başarısı~ Sonuç Başarılı Başarı!ı Başarılı Başarılı lzlcnemcdi Izleneml'di Başarılı Başarılı Başarısı~ Başarılı Baş,'rısız Başarılı % LO, Ga osal 1, Viıasol, Friksiyon 0;.,iO, Fosfosıinıo! cium '1010. Vi-D.1 Başarısız cium %iO, Vigantol, friksiyon Başarılı d-D-Mag, Vigantol, friksiyon Başarısız Mag, Vigantol, Catosal Başarılı.ciıım %10, Vi-D] Başarılı
t1cilım (Yı,iO, Vi-D 3 Friksiyon Başarılı
ıl-D-!\lag, Vigantol, Friksiyon Başarısız tilll'JI, Ademi Amidonlu bandaj hıencmerli
-D-:\1ag, Viganıol
ın %10, Vigantol
clunı %10, AdelIlin
CIUl11 'YoIO, Adernin
cıunı %10, Catosa1, 'YI %10, Viıasol eium %10, \'itasol -D-I'vlag, Adernin 154/197:; -D-Mag, Vitasol 84/1974 ılciıım %10, Vitasol
.L.~... - LO'~!-f .İhhi,.:';: .. Yi. '''.:>---- •• ew a Sil • @.
~-wı'*"''*'
-~" .._--BlIZlığl ve Danalarda Arqııcrc-Boıı]eıııre Olııylıırı lle ..• 243
Genç sığırlarda raşitizm ile konjenital olarak oluşan arkür ve buletür olaylarında bandaj uygulamalarından
%
80, tenetomi ve ten-do dikişi uygulamalarından da%
i00 e yakın bir başarı elde edilmiş-tir.Bu nedenle bir başlangıç olarak dana ve buzağılarda oluşan arkür ve buletüderin sağıtımlarında bu tür uygulamaları meslekdaş-larımıza sağlık vermeyi uygun bulduk.
Literatür
1- Archibald, J. (1973): Chirurgie Canine. pp. 1123. Editeurs Vigot Freres 23 ruc de l'Ecole de Medicine, Paris.
2- Artun, B. S. (1970): Eveil hayvanlarda Operasyon Bilgisi. Cilt II
sahife 564. A. Ü. Basımevi, Ankara.
3- Batson, M. S. (1963): Tenorrhaplıy in a eow. J. A. V. M. A. 142, 258-259.
4- Butler, B, Jr. (1968): Flexor Tendon Crafts in the Severaly Seorred Digit. The Jurnal of Bone and Joint Surgery. 50-A, 452-457. 5- Debenham, M. (1941) :Primary Repair of Tendons. Cal. and West.
Med. J. 54. 275-276.
6- Giraud, A. (1975): Les Arthromyodysplasies. L'espeee Bovine (1) Rec. Med. Vet. 151, 198-203.
7- Greenough, P. R., MaccaUum, F. J., Weaver, A. D. (1972): Lameness in Cattle. Oliver and Boyd Edinburgh. 355-358. 8- Jaffe, S, Weckesser, E. (1967): Profundus Tendon Crajting with
the sublimis lntaet. The Journal of Bone and Joint Surgery. 49-A, 1298-1308.
9- Johnson, W. G., Young, G. B. (1958): A Congenital Muscle Cont-raeture and Chondrodysplasia Syndrome in Cattle. Vet. Ree. 70, 1219. 10- Kirschner, R. (1963): Techniks Slaehoveho Stehu. Rozhi. Chir.
42, 459-463.
i1- Leonard, A. Pj (1961): Orthopedie Surgeıy of the Dog and Cat. W. B. Soundere Camp. Philedelphia and London XII-296. 12- Mason, M. L. (1941): Signifieanee of Funetion in tendon Repair.
Arch. Phisieal Therapy. 22, 28-34 ..
13- Mayer, K., Lacroix, J. V., Hosknis, H. P. (1959): Canine Surgery. Am. Vet. Publieation İne. California XIX-820.
244 Faruk Akın. Erdoğan Saınsar. Keedet Güzel. Glil Şener
i4- Öktem, B. (I 966): Özel Şirurji. Ön ve arka bacakların hastalıkları. A. Ü. Yet. Fak. Yayınları 191! 193, A.
e.
Basımevi, Ankara, 52, 54-82.15- Pulvertoft, R. C. (I 965): Suture Materials and Tendon ]unctures. Am. Journal of Surgery 109, 346--352.
16- Rosenberger, G.(i 974) Niederbruch bei einem Jungrind. D. T. W.,
81, 40.
17- Samsar, E. (i 973): At ve Merkeplerin Metacaıpus ve Metatarsus bMgesindeki m. flex. dig. supf ve prof tendolarında dikiş ve homogrif uygulamaları üzerinde denepel çalışmalar. A. Ü. Yet. Fak. Dergisi, 20, I,' 14-34.
18- Samsar, E., Güzel, N. (1974): Bir köpekte diz bükülmesi olayı. A. Ü. Yet. Fak. Dergisi. 21, 1-2, 151.-156.
19- Shupe, J. L., Bins, W., James, L. P., Keeler, R. F. (1967): Lupine, cause of crooked caif disease.
J.
A. Y. M. A. 151, 198-203 20- Weinberg. E. D. (1938): Dead (ox) Fescia in tendon Difects. Arch.Surgery. 37. 570--585.
21- Williams, R. D. (i 960) Tiflon as aTendon Substitules .. Surgical Forum 1I. 39-40.
Buzağı ve Danalarda Arqure.Biıuleture Olaylan lle ...
Resim 2 Konjenital buletürün radyolojik gorunurnü. (Vue radiologique de Boulcture congenital)
245
246 Faruk Akın - Erdoğan Samsar - :'IIeedet Güzel - Gül Şener
Resim 3 Şekil i 'deki vakanın iyileşmiş görünümü. (Vu le Figurc i, opres I'operation.)
Buzağı ve Danalarda Arquere-BoulctlUc Olayları tıc ..•
Şekil 4 Tendoların şematik görünümü. (Vuc Schcmatique du Tendon).
248 Faruk Akın - Erdoğan Samsar. Necdet Güzel - Gül Şener
Şekil 5 a-b Z tenetomisinin yapılması ve tendo dikişi (Tenoraphie et le Teehnique de Tene-tomie en Z)
