Psöriatik artritli hastalarda eklem tutulum tipleri ve klinik özellikler

T.C.

TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

ĠÇ HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI

ROMATOLOJĠ BĠLĠM DALI

Tez Yöneticisi

Prof. Dr. Ömer Nuri PAMUK

PSÖRĠATĠK ARTRĠTLĠ HASTALARDA EKLEM

TUTULUM TĠPLERĠ VE KLĠNĠK ÖZELLĠKLER

(Yandal Uzmanlık Tezi)

Uzm. Dr. Salim DÖNMEZ

TEġEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimimi artırmamda ve tezimin hazırlanmasında her türlü desteğini gördüğüm değerli hocam Sayın Prof. Dr. Ömer Nuri PAMUK‟a, başta İç Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Gülbin ÜNSAL olmak üzere tüm hocalarıma, yardımlarından dolayı Doç. Dr. Özer ARICAN‟a, İstanbul Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı Öğretim Üyelerine, beraber çalıştığımız tüm asistan arkadaşlarıma, ayrı ayrı saygılarımla teşekkürlerimi sunarım.

ĠÇĠNDEKĠLER

GĠRĠġ VE AMAÇ

GENEL BĠLGĠLER

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIġMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

SĠMGE VE KISALTMALAR

ACR : American College of Rheumatology (Amerikan Romatoloji Cemiyeti) ANA : Antinükleer Antikor

Anti-CCP : Anti-Cyclic Citrullinated Peptide (Anti Siklik Sitruline Peptit) AS : Ankilozan Spondilit

CD : Cluster of Differentiation (Yüzey Farklılaşma Antijenleri) CRP : C-Reaktif Protein

DĠF : Distal İnterfalangeal

DMARD : Disease Modifying Antirheumatic Drugs (Hastalık Modifiye Edici İlaçlar) ESH : Eritrosit Sedimentasyon Hızı

HĠV : Human Immunodeficiency Virus (İnsan Bağışıklık Yetmezliği Virüsü) HLA : Human Lökosit Antijen (İnsan Lökosit Antijeni)

ĠL : İnterlökin

MHC : Major Histocompatibility Complex (Büyük Doku Uyumu Antijenleri) MTX : Metotreksat

PASĠ : Psoriasis Area Severity Index (Psöriazis Alan Şiddet İndeksi) PsA : Psöriatik Artrit

RA : Romatoid Artrit RF : Romatoid Faktör TNF : Tümör Nekrozis Faktör

GĠRĠġ VE AMAÇ

Psöriatik artrit (PsA) eklem destrüksiyonu ile giden, genellikle romatoid faktörün (RF) negatif olduğu, psöriazis ile ilişkili inflamatuvar bir artrit olarak sınıflandırılır (1). Romatoid artritten (RA) farkı çoğunlukla RF‟nin negatif olmasının yanında ve karakteristik radyolojik bulguların olmasıdır (2). PsA‟da kliniğinde distal interfalangal (DİF) eklem tutulumu, asimetrik oligoartrit, daktilit, entezit ve spondilartrit şeklinde tutulum görülebilir. Ayrıca insan lökosit antijeni (human leukocyte antigen-HLA)-B27 pozitifliği ortaya çıkabilir. PsA bu özelliklerinden dolayı seronegatif spondilartritler içerisinde sınıflandırılmaktadır. PsA‟da, eşzamanlı olarak periostit ve ankilozdan dolayı kemik mineralizasyonunda belirgin kayıp olmamaktadır. PsA‟da aynı eklemde belirgin kemik rezorpsiyonunun yanında yeni kemik oluşumu da gözlenebilmektedir (3). Psöriazis, beyaz ırkta prevalansı %1-2‟lere kadar çıkan bir hastalıktır. Toplumda artrit prevalansı %2-3 iken bu oran psöriazisli hastalarda %6-42‟ye kadar çıkabilmektedir (4). Genel popülasyonda PsA prevalansı %0,04-0,1 arasında değişmektedir (5-9). Romatolojik hastalıkların çoğunluğunda olduğu gibi PsA‟nın nedeni tam olarak bilinmemekle beraber genetik, immünolojik ve çevresel faktörlerin hastalık patogenezinde rol oynadığı düşünülmektedir (10). Psöriazis ve PsA‟da cilt ve sinovyal membranda tümör nekroz faktör (TNF)-α ve interlökin (İL)-1 gibi proinflamatuvar sitokinlerin arttığı gösterilmiştir (11). PsA; reaktif artrit, ankilozan spondilit (AS) gibi hastalıklarla beraber klinik özelliklerinden dolayı spondilartritler arasında sayılmaktadır (10). PsA‟da görülen eklem tutulum şekilleri izole monoartritten ciddi erezyonla giden mutilan artrite kadar oldukça geniş yelpazededir. Hastalık periferal eklemlerin yanında aksiyal omurgayı da tutabilmektedir (12). PsA tanısı için özgül olan herhangi bir test yoktur. PsA‟da,

RF ve RA için daha spesifik olan “Anti-Cyclic Citrullinated Peptide” (Anti Siklik Sitruline Peptit anti- CCP) sıklığı normal popülasyonla aynı oranda görülmektedir.

Psöriatik artrit tedavisinde son dönemlerde belirgin değişiklikler mevcuttur. Önceleri en önemli ajan nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) iken günümüzde TNF blokerleri önemli yer kaplamaktadır. Tedavide hastalık modifiye edici ilaçlar (Disease modifying anti rheumatic drugs-DMARD) ajanlar (metotreksat, sülfasalazin, leflunomid ve hidroksiklorokin), NSAİİ ve kortikosteroidler kullanılmaktadır. Bunlara yanıt alınamaması durumunda ise son dönemlerde TNF blokerleri kullanılmaya başlanmıştır. Özellikle TNF blokerleri ile radyolojik hasarın önlenebildiği gösterilmiştir.

Psöriatik artrit toplumda sık görülen romatolojik hastalıklardandır. Yeterli tedavi almayan hastalarda belirgin eklem deformiteleri oluşabilmektedir. Mevcut olan deformitelerin yol açtığı morbiditeden dolayı hasta bireysel olarak etkilenmekle birlikte iş gücü kaybı sonucunda genel toplum da etkilenebilmektedir. Hangi hastalarda deformitenin daha çok gelişebileceği ile ilgili belirgin bilgi yoktur. Mevcut hastalar incelenerek PsA‟nın hangi tipinde daha çok deformite geliştiği, hangi ilaçların bunları önlemede daha etkili olduğu ile ilgili bilgilere ulaşılması planlanmaktadır. Önlenebilecek olan deformiteler sayesinde hastanın göreceği bireysel yararın yanında iş gücü kaybında ve sağlık harcamalarında azalma gibi yararlar olabilir.

Çalışmamızda merkezimizde PsA tanısıyla izlenen hastaların eklem tutulum tipleri ve klinik özellikleri değerlendirilecek ve eklem hasarının ilişkili olduğu faktörler belirlenmeye çalışılacaktır.

GENEL BĠLGĠLER

PSÖRĠATĠK ARTRĠT Tarihçe

Psöriatik artrit, genellikle RF‟nin negatif olduğu psöriazis ile ilişkili inflamatuvar bir artrit şeklinde tanımlanabilir (13). Psöriazis ile artrit arasındaki ilişki ilk kez 1818 yılında Alibert tarafından tanımlanmıştır.“Psöriazis arthritique” olarak ise 1860 yılında Bazin tarafından kullanılmıştır (12). RF‟nin tespit edilmesi ile beraber RF ve RA arasındaki ilişkinin tanımlanması, RA için ayrı tanı kriterlerinin belirlenmesi ile PsA üzerinde durulmaya başlanmıştır (5). Amerikan Romatizma Cemiyeti (American College of Rheumatology-ACR) 1964 yılında PsA‟yı ayrı bir hastalık olarak onayladı. ACR, PsA‟nın seronegatif spondilartritler içerisinde incelenmesi gerektiğini vurgulamıştır. PsA‟nın psöriazis ve erozyonla giden, RF‟nin negatif olduğu durum PsA olarak ifade edilmiştir. Aynı zamanda DİF eklemi ve sakroiliak tutulum, asimetrik artrit ve mutilan artrit tanımlamıştır. RA‟dan farklı bir hastalık grubu olduğuna işaret etmek için, RF negatifliğine vurgu yapmak amacıyla seronegatiflik kavramına vurgu yapılmıştır (14).

Epidemiyoloji

Bir çok çalışmada psöriazisli hastalarda inflamatuvar artritin sık görüldüğü, aynı zamanda inflamatuvar artritli hastalarda da psöriazisin sık görüldüğü bildirilmektedir. Bir çalışmada psöriazisin inflamatuvar artritlerde sıklığının %2,6; osteoartritlilerde ise %0,3 olduğu belirtilmiştir (15). Hellgren (15) yaptığı bir çalışmada RA‟lı hastalarda psöriazis sıklığını %4,5, sağlıklı kontrollerde ise %2,7 olarak bulunmuştur. Seronegatif artritli

hastalarda ise psöriazis sıklığı %20,2 olarak bulunmaktadır (16). Seronegatif hastalardaki bu yüksek oranı açıklamak için teoriler ortaya atılmıştır. Bunlar arasında psöriazisin inflamatuvar artritler için tetikleyici olabileceği, psöriazisin inflamatuvar artrit için risk faktörü olabileceği gibi teoriler mevcuttur (4). Genel popülasyonda PsA prevalansı %0,04 - 0,1 arasında değişmektedir (5-9). Shbeeb ve ark. (17) PsA‟nın yıllık insidansını 3,6/100,000 olarak bulmuştur (17). PsA %70 oranında psöriazisden sonra ortaya çıkar. PsA bazen (%10-15) psöriazis ile eş zamanlı olarak saptanabilir. Bazen de (%15-20) önce PsA sonra psöriazis ortaya çıkabilmektedir (10). Erkek/kadın oranı genelde eşit olarak bildirilmektedir.

Patogenez

Romatolojik hastalıkların çoğunluğunda olduğu gibi PsA‟nın nedeni tam olarak bilinmemekle beraber genetik, immünolojik ve çevresel faktörlerin hastalık patogenezinde rol oynadığı düşünülmektedir (10).

a) Genetik faktörler: PsA‟lı hastaların birinci derecede akrabalarında PsA sıklığının artmış olmasından dolayı etiyolojide genetik faktörlerin olabileceği düşünülmüştür (18). Psöriazis konkordansı monozigot ikizlerde %65-72, dizigotik ikizlerde ise %15-30‟dur (19). Yine monozigotik ikizlerde PsA konkordansı %30‟un üzerinde bulunmuştur (20).

Seronegatif artritlerde bazı HLA grupları ile hastalığın ilişkisi üzerinde durulmaktadır. PsA‟li hastalarda HLA-B13, -B17, -Cw6‟nın normal popülasyona göre daha fazla olduğu gösterilmiştir (21). HLA-B27 daha çok spinal tutulum ve spondilartrit ile ilişkilidir (5). Ayrıca sınıf II ana doku uyuşum antijenlerinden HLA-DR4, Cw*0602, büyük doku uyumu antijenleri (major histokompatibilite-MHC) class I zincir ilişkili polimorfizmin, hastalık gelişimine risk oluşturduğuna dikkat çekilmiştir (22).

b) Çevresel faktörler: PsA etiyolojisinde birçok çevresel faktörden bahsedilmektedir. Enfeksiyonlar: PsA gelişiminde enfeksiyöz etkenler iki nedenden dolayı düşünülmüştür. İlki seronegatif spondilartritlerin etiyolojisinde sıklıkla enfeksiyonların yer alması, ikincisi ise guttat psöriazisin streptokokkal üst solunum yolu enfeksiyonu ile bağlantılı olmasıdır (3). Ancak PsA‟lı hastalardan alınan eklem sıvısı incelemelerinde genelde herhangi bir üreme saptanmamıştır. Son çalışmalarda sinovyal dokudaki T hücrelerin hastalık patogenezinde herhangi bir rolü gösterilmemiştir (23).

İmmün yetmezlik sendromları: Bazı insan bağışıklık yetmezliği virüsü (human immunodeficiency virus-HIV) enfeksiyonlu hastalarda, psöriazis ve PsA prevalansının yükseldiği bildirildiğinden dolayı enfeksiyonla ilişki düşünülmüştür (24). Zambia‟da PsA‟lı hastaların yaklaşık %94‟ü HIV pozitif iken bu oran genel toplumda %30 civarındadır (25). Bu

ilişki HIV enfeksiyonu nedeniyle oluşan immün yetmezliğe bağlı enfeksiyonlardan kaynaklanıyor olabilir. Bu nedenle yüzey farklılaşma antijenleri (cluster of differentiation-CD) 4 ve CD8 dengesinin PsA patogenezinde önemli rol oynayabileceği düşünülmektedir.

Travma: Koebner fenomeni psöriazisli hastalarda iyi blinen bir durumdur. Travma veya cilt hasarı, papiller tabakayı etkilediğinde psöriazis lezyonları gelişebilmektedir (24). Posttravmatik başlangıçlı PsA‟da artmış Koebner fenomeni mevcuttur (26). PsA‟da artmış mikrotravma sonrası aktive olan inflamasyon hücrelerinin, sitokinlerin (İL-1, TNF) hasarlanmış eklem ve tendonlara gitmesi ve substans P‟nin sinovyal dokuda artması rol oynamaktadır (4).

Psikolojik stres: PsA‟lı hastaların büyük çoğunluğunda stresin psöriazis ve eklem tutulumunda etkili olabileceği söylenmektedir, ancak bu durum ispatlanamamıştır (27).

İmmünolojik faktörler: Psöriatik plaklarda, epidermal hiperplazi, inflamatuvar hücre birikimi ve papiller dermal damar anomalileri gözlenmektedir. PsA‟lı olgularda gözlenen, inflamasyonlu sinovyal dokuya ait temel patolojik özellikler, eklemi saran tabakada hiperplazi, inflamatuvar hücre birikimi ve belirgin vaskülarite artışıdır. İnflamatuvar hücre infiltratları, entezeal tutulum bölgelerinde, özellikle komşu kemik iliğinde gözlenmektedir.

1-T hücrelerinin rolü: Hem psöriazis, hem de PsA patogenezinde T hücrelerin ve proinflamatuvar sitokinlerin rolü vardır. Her iki hastalığın tedavisinde, T hücreleri veya sitokinleri hedef alan tedaviler etkili olabilir. Psöriatik deri ve sinovyal dokuda CD4+ T hücreleri en sık görülen hücre türü iken, entezis ve sinovyal sıvıda CD8+ T hücreleri daha çok görülmektedir (24).

Yeni yapılan çalışmalarda direkt T hücrelerini hedef alan biyolojik ilaçlar bulunmuştur. İnsan kaynaklı monoklonal IgG1 antikoru olan efalizumab ile insan kaynaklı LFA-3/IgG1 füzyon proteini olan alafaceptin, psöriazis ve PsA tedavisinde faydalı etkileri gösterilmiştir (28).

2-Vasküler rol: PsA‟da sinovyal doku ve ciltteki morfolojik damar değişiklikleri RA‟dan farklı gözükmektedir. RA‟da damarlarda hipertrofi ve hiperplazi gözükürken, PsA‟da ise kalınlaşma ve perivasküler inflamasyon gözükmektedir (29). PsA tedavisinde kullanılan metotreksat (MTX) sonrası bu infiltrasyonda azalma görülebilmektedir (30). Psöriazisli hastalarda, TNF-α, “transforming growth faktör beta”, “platelet-kaynaklı growth faktör” ve “vasküler endotelyal growth faktör” ekspresyonu yüksek saptanmıştır. Bu moleküller endotelial hücrelerde fonksiyon ve anjiyogenez gibi çok sayıda değişimden sorumlu tutulmaktadır (11). Bu büyüme faktörlerinin varlığı ve PsA‟da oluşan spesifik vasküler

değişiklikler anjiyogenezin cilt ve eklem inflamasyonunda önemli rol alabileceğini düşündürmektedir (24).

3- Proinflamatuvar sitokinler: Psöriazis ve PsA‟da cilt ve sinovyal membranda proinflamatuvar sitokinlerin arttığı gösterilmiştir (özellikle TNF-α ve İL-1) (11). Sinovyal doku örneğinde TNF-α, İL-1, İL-15 ve İL-10 seviyelerinin osteoartritli hastalara göre arttığı bulunmuştur. Aktive T hücrelerden ve mezenkimal hücrelerden salınan TNF-α ve İL-1 sinovyal hücre proliferasyonunu ve eklem yıkımında rol oynayan matriks metalloproteinazların salınımını da uyarır. Proinflamatuvar sitokinlerden TNF-α‟nın psöriazis ve PsA‟da önemli rol oynaması anti-TNF tedavinin önemini de ortaya koymaktadır. Benzer şekilde nükleer faktör kappa B (NFkB) seviyelerinin PsA‟lı hastaların cilt ve sinovyal dokularında arttığı gösterilmiştir. Bu veriler bazı sitokinlerin PsA‟da inflamasyonu tetikleyici rollerinin olabileceğini düşündürmektedir.

Osteoklastogeneziste NFkB ligandın reseptör aktivatör düzeylerinin eklem ve sirkülasyondaki osteoklast prekürsörlerinde arttığı gösterilmiştir. Bu hastalardaki ciddi erezyonları açıklayabilecek bir neden olarak gözükmektedir (31).

Cilt lezyonlarının yaygınlığı ile sinovit arasında belirgin korelasyon yoktur. Anti T hücre tedavisi olarak kullanılan siklosporin-A ile cilt ve sinovit açısından yanıt alınabilmekle beraber bu yanıt aynı düzeyde olmamaktadır (32). TNF blokerleri ile yapılan bir çalışmada da cilt lezyonlarına etki sinovite göre daha belirgin bulunmuştur (33).

Klinik

Psöriatik artrit; reaktif artrit, AS gibi hastalıklarla beraber klinik özelliklerinden dolayı spondilartritler arasında sayılmaktadır (10). PsA‟da görülen eklem tutulum şekilleri izole monoartritten ciddi erezyonla giden mutilan artrite kadar oldukça geniş yelpazededir. Hastalık periferal eklemlerin yanında aksiyal omurgayı da tutabilmektedir (12). PsA‟da görülen eklem tutulum şekilleri Tablo 1‟de gösterilmiştir.

Psöriatik artrit her iki cinste eşit görülürken, psöriatik spondilartropati yaşlı erkeklerde daha sık görülme eğilimindedir (E/K: 6/1). Psöriatik spondilartropatinin şiddeti ankilozan spondilitten daha azdır. Psöriatik spondilartropatinin önemli özelliklerinden birisi genelde periferik artritin de görülmesidir (5).

Psöriatik artrit ile ilgili ilk sınıflama 1973‟de Moll ve Wright (18) tarafından yapılmıştır. Bu kriterlere göre hastada psöriazis tanısı bulunmalıdır (2).

Tablo 1. Psöriatik artritte eklem tutulum Ģekilleri (2)

Psöriatik artritte eklem tutulum tipleri Sıklığı (%) Distal interfalangeal eklem tutulumunun baskın

olduğu artrit 25-60

Artritis mutilans <10

Simetrik poliartrit (Romatoid artrit benzeri) 25

Asimetrik oligoartiküler artrit 70

Spondilit ağırlıklı artrit 40

Psöriatik artrit için “Classification of Psoriatic Arthritis” (CASPAR) grubunun 2006 yılında yaptığı çalışma sonrası yeni bir sınıflama geliştirmiştir. Bu kriterler PsA klasifikasyonu için geliştirilmiştir. PsA için bu kriterlerin spesifikliği ve sensitivitesi oldukça yüksek bulunmuştur. CASPAR kriterlerine göre PsA tanısı için psöriazis varlığı zorunlu değildir. Tablo 2‟de CASPAR kriterleri görülmektedir (34).

Tablo 2. Psöriatik artrit klasifikasyon kriterleri (34)

Puan Kategori Açıklama

2 Psöriazis varlığı veya öyküsü veya

aile öyküsü

Hastanın birinci veya ikinci derece yakınlarında öykü bulunmalıdır

1 Tırnak değişikliği Onikoliz, pitting veya hiperkeratoz 1 Romatoid faktör negatifliği ELİSA veya nefolometrik

1 Daktilit varlığı veya öyküsü Parmağın tamamında şişme 1 Radyografide (el veya ayak)

jukstaartiküler yeni kemik oluşumu

Osteofit formasyonu dışlanmalıdır.

İnflamatuvar artrit yanında PsA tanısı için puan ≥3 olmalıdır.

Eklem tutulum Ģekilleri: En sık kullanılan sınıflama kriterleri Moll ve Wright tarafından geliştirilen, PsA‟yı 5 alt tipe ayıran kriterlerdir. Ayrıca bunların farklı subtipleri olabilmektedir ve birbirine benzeyen eklem tutulumları ile karşımıza çıkabilmektedir. Başlangıçta monoartrit ile başlayıp sonrasında poliartrite dönebilmektedir. Artritis mutilans genelde uzun hastalık süresi sonrası oluşmaktadır (35).

1-Distal interfalangeal eklem tutulumu: PsA‟da DİF eklemlerin tutulumu, diğer hastalıklardan ayırt edici özellik olarak düşünülür. DİF eklemin tutulumu, PsA‟lı hastalarda diğer inflamatuvar artritlere göre daha sık tutulur (12,36). Bir çok çalışmada simetrik DİF eklem tutulumunun %56 oranında PsA ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (35,37). Simetrik veya asimetrik olabilir, bir veya daha fazla DİF eklemi tutulabilir, diğer eklem tutulum şekilleriyle birlikte olabilir (10). DİF eklem tutulumunun PsA‟nın diğer iki önemli özelliği olan daktilit ve tırnak distrofisi ile de ilişkisi bilinmektedir (12).

2- Oligoartiküler veya monoartiküler artrit: Bu tutulum şekli değişik serilerde %11-70 arasında bildirilmektedir (13,37). PsA‟nın başlangıcında yaklaşık %90 civarında bu tutulum şekli görülmektedir (38). Psöriaziste eklem tutulumunun en karakteristik şeklidir. Diz gibi büyük eklemler yanısıra DİF, proksimal interfalangeal, metakarpofalangeal ve metatarsofalangial eklemleri asimetrik olarak tutar. Daktilite yol açabilir (5). Aynı zamanda bu patern, erkek hakimiyetine sahiptir (12).

3-Simetrik poliartrit: PsA için ilk yıllarda asimetrik tutulum tanımlansa da RA benzeri simetrik tutulum olabilmektedir. Simetrik tutulum daha çok el ve ayak parmaklarında olmaktadır. Kadın hakimiyeti daha fazla görülmektedir (37). RA ile karışabilmekle beraber DİF eklemlerin daha sık tutulumu, DİF ve proksimal interfalangial eklemlerde kemik ankilozuna eğilimin daha fazla olduğu gözlenmektedir (5). Poliartiküler form PsA başlangıcında %3 oranında görülmektedir, daha çok uzun hastalık süresine sahip hastalarda görülmektedir (12). Bu hastalarda eklem destrüksiyonu daha fazla görülmektedir.

4-Artritis mutilans: Genelde, subluksasyonla giden, ciddi hasar görmüş eklemlere ve teleskopik parmaklara yol açan bozukluğun olduğu destrüktif eroziv artritin son dönemi olarak tanımlanır (39). Artritis mutilans, uzun süren hastalık ve kadın hakimiyeti ile ilişkilidir (12).

5-Spondiloartropati: PsA‟da spondilartrit çok baskın olarak görülmemektedir. Daha dikkatli incelenirse hastalarda %20-40 civarında aksiyal omurga tutulumu görülebilir; bu oran uzun süreli izlemde %51‟e kadar çıkabilmektedir (12,40). Sakroiliak tutulum simetrik veya asimetrik olabilmektedir. Bilateral tutulumun HLA-B27 ile güçlü bir ilişkisi vardır (41). Bu hastalarda spinal tutulumda takipte ortaya çıkabilmektedir. Spinal tutulumda servikal tutulum daha fazla görülmektedir. Spinal tutulum iki şekilde olabilir. Biri AS benzeri ankilozla giden, diğeri ise erozif/inflamatuvar tiptedir (42,43).

Diğer muskuloskeletal özellikler:

1-Daktilit: Daktilit veya sosis parmak seronegatif spondilartritlerin genel bulgusudur. El veya ayakta tek parmağın tamamen şişliği şeklinde ortaya çıkmaktadır. Daktilit, PsA‟lı hastaların takibinde yaklaşık %30-40‟ında ortaya çıkabilmektedir (37,40). Genelde bir veya iki parmak etkilenirken ayak parmaklarının tutulumu elden daha fazla olmaktadır (44). DİF eklemlerin tutulumu ile daktilit arasında bir ilişki vardır (15). Daktilit görülen parmakta erozyon daha fazla görülmektedir (44). Manyetik rezonans ile daktilitli parmakta yumuşak doku ödemi, fleksör tenosinovit, kemik ödemi ve sinovit görülmektedir (45).

2-Entezit: Semptomatik entezopati PsA‟da %20-40 oranında görülmektedir (46). Tendonun kemiğe tutunduğu yerlerdeki inflamatuvar lezyonlar, Spondilartritlerin önemli bir özelliğidir ve tüm spondilartritlerde bu inflamatuvar lezyonun anahtar patogenik rolü olduğu bilinmektedir (12). PsA‟da entezit en çok aşil tendonu ve plantar fasyada görülmektedir. Entezit oligoartiküler tipte daha sık gözlenir (5).

3- Periferal ödem: Periferik ödem inflamatuvar artritlerde olduğu gibi PsA‟da da olabilmektedir. Daha çok alt ekstremitede ve simetrik olarak görülmektedir. PsA başlangıcında veye sonraki yıllarda ortaya çıkabilir. Etkilenmiş olan bölgede tenosinovit, lokal entezit, ödem görülebilmektedir (47). Genellikle steroid tedavisine iyi yanıt vermektedir. Ayrıca periferal ödem yapan nedenler arasında lenfödem de bildirilmektedir (48).

4- Sinovit, akne, püstülozis, hiperostozis ve osteitis sendromu: SAPHO sendromu (sinovit, akne, püstülozis, hiperostozis ve osteitis) nadir görülmekle beraber PsA‟nın subgrubu olarak sınıflandırılmaktadır. PsA‟lı hastalarda %3‟ten az olarak görülmekle beraber SAPHO‟lu hastaların %67‟sinde psöriazis bulunmaktadır (49).

5- Psöriatik onikopakidermoperiostitis: Çok nadir vakalarda bildirilen psöriatik onikopakidermoperiostitiste bir veya birden fazla parmak ucunda ciddi tutulum, ciddi tırnak değişikliği, yumuşak doku şişliği ve grafilerde periostal reaksiyon görülmektedir (50).

6- Cilt değişiklikleri: Psöriatik lezyonlar hafiften çok yaygın forma kadar olabilmektedir (51). Cilt lezyonunun ciddiyeti ile PsA şiddeti arasında ilişki yoktur (52). Bununla beraber %30-40 hastada psöriatik lezyonların arttığı dönemde PsA‟da alevlenmeler olabilmektedir (51).

7- Tırnak tutulumu: Komplike olmayan psöriaziste tırnak tutulumu %20-40 iken PsA‟lı hastalarda tırnak tutulumu yaklaşık olarak %60-80 arasındadır (37). Tırnak değişikliği olarak onikoliz, pitting, çizgilenme, hiperkeratoz görülebilmektedir (12). Tırnak değişikliği artritten 1-2 yıl önce ortaya çıkabilmektedir (2). DİF eklem artriti ile tırnak değişikliği arasında yakın ilişki (%80-100) bulunmaktadır (12). Tırnak değişikliği olanlarda DİF eklem

tutulumu, DİF eklem tutulumu olanlarda ise tırnak değişikliği fazla oranda görülmektedir (52).

8- Diğer tutulumlar: Göz tutulumu olarak en fazla konjuktivit gözükürken, üveit yaklaşık %7 hastada görülebilmektedir. Ayrıca oral ülserasyon, üretrit, aort kapak hastalığı da PsA‟lı hastalarda görülebilmektedir (53).

Laboratuvar Bulguları

Psöriatik artrit için tanısal bir laboratuvar testi yoktur. Birçok çalışma hastalığı aktif dönemlerinde akut faz değerlerinin yükselebileceğini göstermektedir. Genel olarak kronik hastalık anemisi, hipoalbuminemi, eritrosit sedimentasyon hızı (ESH), C-reaktif protein (CRP) ve fibrinojen düzeyleri hastalık aktivitesi ile ilişkilidir (12). Hipergamaglobulinemi de PsA‟lı hastalarda görülebilmektedir. Artmış IgA düzeylerinin spondilartrit ile ilişkisi bildirilmiştir (41). Özellikle poliartrikülerli hastalarda CRP ve ESH değerleri ile hastalık aktivasyonu arasında korelasyon mevcuttur (49). RF pozitifliği yaklaşık olarak %5-10 civarındadır (37). Anti-CCP düzeyi PsA‟lı hastalarda %6-10 civarındadır (54). Bu pozitiflik daha çok poliartriküler tipte ve kadınlardadır. Antinükleer antikor (ANA) pozitiflik oranı ise %10-14 arasında seyretmektedir (5,37).

Hiperürisemi deri lezyonunun şiddetine göre %10-20 vakada tespit edilebilmektedir. Bu durum muhtemelen hızlı hücre döngüsüne bağlı artmış nükleoprotein katabolizması sonucudur (5). Ürik asit seviyesi ile cilt tutulumu arasında bir ilişki yoktur.

Radyografik DeğiĢiklikler

1- Periferik değiĢiklikler: DİF eklem tutulumu ve asimetrik oligoartrit PsA‟da iyi tanımlanan özelliklerdendir. Entezis bölgesinin tutulumu plantar fasya veya aşil tendonu gibi yeni kemik oluşumuna yol açabilir. Psöriazis olan hastalarda deformite olmayanlara göre daha fazla görülmektedir. RF pozitif olan psöriazisli grupta hasar daha az olmaktadır (55). PsA‟lı hastalarda erezyon %35-70 arasındadır (37). Erezyon uzun hastalık süresi ve poliartiküler formda daha fazladır (40). Sık görülen DİF eklem tutulumu RA‟dan ayrımında önemlidir ve periartiküler osteopeni PsA‟da pek olmamaktadır. Destrüktif değişikliklerden olan kalem hokka görünümü entezis sonucunda ortaya çıkmaktadır. Proliferatif değişiklikler olarak periostit, bıyık görünümü, ankiloz ve eklem füzyonları olabilmektedir (12).

2-Spinal değiĢiklikler: Sakroiliak tutulum, asimetrik veya simetrik şekilde olabilmektedir. Asimetrik tutulum AS‟den daha fazla görülmektedir. Spinal tutulumda AS‟den farklı olarak zigoapofizyal tutulum ve lomber vertebra tutulumu daha azdır (56).

PsA‟da asimetrik ve atlamalı vertebra tutulumu ile servikal tutulum daha fazla görülmektedir (56). Omurgada görülen paravertebral ossifikasyon ya da „tıknaz‟ sindesmofitler AS‟deki marjinal sindesmofitten farklı olarak görülmektedir (10,12).

Ayırıcı Tanı

Psöriatik artrit klinisyenler için tanıda önemli ipuçları veren bir hastalıktır. İzole entezitten spondilit veya poliartrite kadar giden oldukça geniş bir yelpazesi mevcuttur. Hiperürisemi %20 civarında görüldüğü için, kristal artropatilerinin de dışlanması gerekmektedir (12). Bu nedenle gerekli olduğu durumlarda eklem sıvısının incelenmesi gerekli olabilir. PsA‟nın travma sonrası gelişebileceği veya alevlenebileceği bilinmektedir. Travma sonrası artritin kalıcı olduğu durumlarda PsA akla gelmesi gereken hastalıklardandır (5).

Psöriatik artrit ile RA ayrımı bazen oldukça zordur. Genelde RF‟nin negatif olması, asimetrik eklem tutulumu, DİF eklemlerininin tutulumu, sakroiliak ve spinal tutulum, cilt ve tınak değişikliklerinin olması, entezit ve daktilit PsA‟da daha çok görülmektedir (Tablo 3) (12).

Tablo 3. Psöriatik artrit-Romatoid artritin özelliklerinin karĢılaĢtırılması (12).

Özellik Psöriatik Artrit Romatoid Artrit

Erkek:Kadın 1:1 2:1

RF Pozitifliği <%10 %80

DĠF Eklem Tutulumu %30-50 Çok nadir

Eklem Tutulum Paterni Asimetrik Simetrik

Sakroiliak/Spinal Tutulum %35/ Tüm vertebra Servikal tutulum

Diğer Kas Ġskelet Bulguları

Entezit Daktilit

Periartiküler Eritem Ekstra Artiküler Tutulum Cilt bulgusu

Tırnak değişikliği Nodül Sikka semptomları Vaskülit Radyoloji Erezyon (DİF eklem) Periostit Kemik proliferasyonu Periartiküler osteopeni Erezyon (el bileği) RF: Romatoid Faktör, DĠF: Distal İnterfalangeal.

Özellikle DİF eklem tutulumunun olduğu durumda osteoartrit ile ayrımı zordur. Heberden ve Bouchard nodülü ile 1. karpometakarpal eklem tutulumu daha çok osteoartritte görülmektedir (5).

Cilt veya tırnak bulgusunun olmadığı durumlarda, PsA ile diğer artropatilerden ayırımı zordur (12). PsA‟yı düşündüren bulgular DİF eklem tutulumu olması, sosis parmak, asimetrik eklem tutulumu, aksiyal tutulum ile enfeksiyon hikâyesi olmadan periferik tutulumun olması ve tırnak değişikliklerinin olmasıdır (10). Tablo 4‟te AS ile PsA klinik ve laboratuvar bulguları karşılaştırılmaktadır (12).

Tablo 4. Psöriatik artrit-Ankilozan spondilitin özelliklerinin karĢılaĢtırılması (12).

Özellik Psöriatik Artrit Ankilozan Spondilit

Erkek:Kadın 1:1 9:1

Sakroiliak/Spinal Tutulum <%35 %100

Spinal Hareket Az Çok az

Periferik Tutulum %90-95 %40

Periferik Tutulum ġekli Alt ve üst ekstremite Büyük ve küçük eklemler Alt ekstremite Büyük eklemler Daktilit Sık Nadir HLA-B27 %10-25 %90 Spinal Radyoloji Atlamalı tutulum Asimetrik Tıknaz sindesmofit Devamlı tutulum Simetrik Klasik sindesmofit Prognoz

Çok az sayıda prospektif çalışmada PsA‟daki prognoza bakılmıştır. RA‟ya göre sakatlık daha az görülmektedir (12). ACR sınıflamasına göre evre III-IV fonksiyonel yetmezlik %11-42 arasındadır (37). Poliartrit ile fonksiyonel yetmezlik arasında korelasyon bulunmuştur. PsA başlangıcında 5‟ten fazla eklem tutulumunun olduğu durumlarda progresif eklem deformitesi daha fazla görülmektedir. HLA-B27 pozitif olanlarda da deformite daha fazla görülmektedir (57).

Mortalite ile ilgili yapılan bir çalışmada PsA‟lı hastaların mortalite oranının normal toplumdan farklı olmadığı gösterilmiştir (38). En sık mortalite nedenleri kardiyovasküler, malinite ve solunum sistemi ile ilgilidir (58). Mortalite açısından radyolojik hasarın, yüksek sedimentasyonun ve önceden DMARD kullanımının prediktör değeri bulunmuştur (59).

Tedavi

Tedavi ölçütleri: Psöriatik artrit tedavisi son yıllardaki gelişmelerden sonra belirgin olarak değişmiştir (18). Erken dönemde dahi hastalarda eklem erezyonları görülebilmektedir. (60). Yedi yıllık takipte en az beş eklemde hasar oranı %20‟den %40‟a kadar çıkmaktadır (53). PsA ile ilgili tedaviler genelde RA tedavisine benzemektedir, ancak her iki hastalık birbirinden farklıdır. Hastalığın tedavisinde genelde beş nokta dikkate alınmaktadır. Bunlar psöriazis ve tırnak değişiklikleri, periferik eklem hastalığı, aksiyal tutulum, entezit ve daktilittir (Şekil 1) (61). Tedavide kullanılan DMARD‟ların hastalık üzerine etkisi hakkında randomize kontrolü çalışma yoktur (62).

ġekil 1. Psöriatik Artritin Klinik Bulguları (3)

Psöriatik artritte görülen klinik bulguların yönetimi:

Psöriazis: Psöriazis şiddetini değerlendirmek için psöriazis alan şiddet indeksi (psoriazis area severity index-PASİ) skoru kullanılmaktadır (63). Bu indekste cilt kalınlığı, kızarıklık, hastalık bölgesi ve tutulan alana bakılmaktadır. PsA‟lı hastaların çoğunda cilt tutulumu hafif olduğu için PASİ skoru çok kullanışlı değildir.

Periferik Artrit: Periferik hastalık takibinde ACR kriterleri kullanılmaktadır. Altmış sekiz şiş ve 66 hassas eklem RA‟da kullanılmaktadır. PsA‟lı hastalarda ise bu sayılar 76 şiş, 78 hassas olarak takip edilmektedir. Eklem değerlendirilmesi ile beraber doktorun klinik

Daktilit Aksiyal Hastalık Entezit Cilt-Tırnak Hastalığı Periferik Artrit Psöriatik Artrit

değerlendirmesi, hastanın kalite yaşam skorunu değerlendirmesi, akut faz yanıtı takipte kullanılmaktadır (64).

Aksiyal Hastalık: Psöriatik artritli hastalarda %25-78 oranından görülmektedir. Hastalarda heterojen bir tutulum mevcuttur. Aksiyel tutulum için belirgin bir değerlendirme ölçütü yoktur (65).

Entezit: Entezit, tendon ve eklem kapsülü tutulumu PsA için önemli bir özelliktir. Entezit açısından oluşturulan değerlendirme ölçütlerinde 66 veya 17 entezit bölgesindeki hassasiyete bakılmaktadır. Ancak takipte entezit açısından önemli yerler aşil tendonu ve plantar fasyadır (66).

Daktilit: Daktilit veya parmakta şişme hastaların yaklaşık yarısında görülebilmektedir. Daktilit ile ilgili ölçütler hâlâ geliştirme aşamasındadır (67).

Farmakolojik Tedavi Psöriazis

Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar ve glukokortikoidler: NSAİİ hastalığın tedavisinde en çok kullanılan ilaçlar olmakla beraber plasebo kontrollü randomize çalışmalar yoktur (68). Daha çok muskuloskeletal ağrı semptomları olan PsA hastalarında kullanılmaktadır (69).

Kortikosteroidler: Bu ilaçlarla ilgili de randomize çalışmalar yoktur. Dermatologlar kortikositeroidlerin doz azaltılması sırasında cilt lezyonlarının aktive olabileceğini düşündükleri için kullanımını pek önermemektedir (10).

Metotreksat: Sistemik ilaç olan MTX tedavide oldukça yaygın kullanılmasına rağmen kontrollü çalışmalarda etkinliğine ilişkin kanıt sayısı çok azdır (69). Plasebo kontrollü çalışmalarda toksisitesi daha fazla saptanmış, şiş ve hassas eklem sayısında belirgin azalma gözlenmemiştir (70). PsA‟lı hastalarda RA‟lı hastalara göre karaciğer fibrozisi daha fazla saptanmıştır. MTX 7,5-15 mg/hafta olarak önerilmektedir. Böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda doz ayarlaması yapılmalıdır (10).

Sülfasalazin: Sülfasalazin (2-3gr/gün) ile yapılan çalışmaların sonuçları farklı olmakla birlikte plasebo ile karşılaştırıldığında etkili bir ilaç olarak görülmektedir. PsA‟da cilt bulgularına yanıt görülmemesi ve gastrointestinal intolerans nedeniyle kullanımda ilk seçilen ilaç değildir (69).

Siklosporin: Siklosporin ile ilgili randomize kontrollü çalışma yoktur. Bir çalışmada sülfasalazine göre hem cilt, hem de eklem bulguları üzerine daha etkili bulunmuştur (71). Radyolojik hasar üzerine etkisi gösterilmemiştir. Yan etki olarak nefrotoksisite, gingival

hiperplazi, hipertrikoz ile hipertansiyon olabilir ve bu yan etkiler ilaç sonrası genelde geri dönüşlüdür (4).

Leflunomid: Pirimidin sentezini inhibe ederek T hücrelerinin baskılanmasını sağlamaktadır. Plasebo grubuna göre PsA‟lı hastalarda hassas ve şiş eklem sayısında azalma görülmüştür. Diyare ve karaciğer enzim yüksekliği gibi yan etkiler %13,5 hastada görülmüştür. Radyolojik hasar üzerine etkisi bilinmemektedir (72).

Anti TNF ilaçları: TNF-α blokerlerinden etanercept (solübl füzyon proteini), infliksimab (kimerik monoklonal antikor) ve adalimumab (humanize monoklonal antikor) gibi biyolojik ajanlar PsA tedavisinde son dönemde onay almış olan ilaçlardır. Bu ilaçlarla ilgili yapılan Faz II ve III çalışmalarında plaseboya göre etkili oldukları gösterilmiştir (32,73,74). Her üç ilaçta da ACR yanıtları plaseboya göre belirgin olarak üstün çıkmıştır. Psöriatik lezyonlar üzerine etanerceptin etkisi daha az saptanmıştır. Radyolojik hasar üzerine üç ilacın da etkili olduğu bildirilmiştir. Plasebodan farklı olan yan etkilerinin başında enfeksiyon gelmektedir.

Ko-stimülasyon blokerleri: T hücre düzenleyici ajanlar olarak alefasept (insan füzyon proteini) ve abatacept (rekombinant insan füzyon proteini) tedavide kullanılabilmektedir. Alafasept ile ilgili çalışmalar daha çok psöriazisli hastalarda mevcuttur. PsA‟da etkinliği ile ilgili bir çalışmada etkinliği gösterilmiştir. Diğer ilaçların kullanılamadığı durumlarda tercih edilebileceği belirtilmektedir (75). Abatacept ise RA‟da kullanılmaya başlanmış olan ilaçtır. Faz II çalışmada PsA‟da etkinliği saptanmıştır. Diğer TNF blokerlerinin kullanılamadığı durumlarda tercih edilebilir (76).

Ustekinimab: İL-12/İL-23 inhibisyonu üzerinden etki etmektedir. Başlangıçta psöriazis tedavisinde kullanılmaya başlanmış olan ustekinimab ile ilgili PsA‟da yapılan plasebo kontrollü çalışmada faydası gösterilmiştir. Cilt bulgularında belirgin iyileşme olurken, entezit ve hasta fonksiyonlarında iyileşme de gözlenmiştir (77).

Diğer tedaviler: Üstteki tedaviler dışında vaka bazında bazı ilaçlar denenmiştir. İL-1 antagonisti olan anakinra, anti CD-20 olan rituksimab, İL-6 reseptör antikoru olan tosilizumab, janus kinaz-3 inhibitörü, reseptör aktivatör nükleer faktör kappa B inhibitörü olan denosumab ile ilgili vaka çalışmaları mevcuttur (78-80).

Günümüzde PsA‟nın tedavisinde kullanılan ilaçlar Tablo 5‟te özetlenmiştir.

Tablo 5. Psöriatik artritin özelliğine göre tedavide kullanılan ilaçlar

Periferik Artrit Cilt-Tırnak Hastalığı Aksiyal Hastalık Daktilit Entezit NSAĠĠ + - + - - Ġntraartiküler steroid + - - - - Topikal Ġlaçlar - + - - - Fizyoterapi - - + - - Psöralen/Ultraviyole - - - - - DMARD + + - - - Biyolojik Ġlaçlar + + + + +

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışmamız Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı Polikliniğinde Şubat 2012-Nisan 2012 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Romatoloji Polikliniğine 2000-2010 tarihleri arasında başvuran ve CASPAR kriterlerine göre PsA tanısı alan hastaların dosyaları incelenerek gerçekleştirildi (34). Çalışmamız CASPAR çalışma grubunun PsA için tanımladığı sınıflandırma kriterlerini dolduran 172 PsA hastası ile gerçekleştirildi. Kontrol grubu olarak Dermatoloji polikliniğinden 61 ardışık psöriazis hastası alındı.

Çalışma protokolünün amacı, gereç ve yöntemlerinin gözden geçirilmesi sonucunda, Helsinki Deklarasyonu Kararlarına, Hasta Hakları Yönetmeliği‟ne ve etik kurallarına uygun olarak tasarlandığına ilişkin Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından 22.02.2012 tarihinde 2012/77 kodlu etik kurul onay belgesi alındı (Ek 1). Çalışma için herhangi bir yerden maddi destek alınmadı.

Hasta dosyalarından demografik özellikler, psöriazis tipi ve süresi, psöriatik artrit tipi ve süresi, hassas ve şiş eklem sayısı, tedavi için kullanılan ilaçlar, mevcut olan grafilerden eklem hasarı, laboratuvar değerleri kaydedildi. Hasta dosyalarında bulunamayan laboratuvar değerleri için hastane otomasyon sistemi kullanıldı. Elde edilen veriler Minitab Release programı kullanılarak değerlendirildi. PsA‟lı hastalar başlangıçta kadın ve erkek olarak ayrılarak klinik özellikler, laboratuvar bulguları ve kullanılan tedaviler açısından karşılaştırıldı. Ayrıca hastalar PsA‟da görülen eklem tutulum tiplerine göre ayrıldı. Eklem tutulum tipleri kendi aralarında; klinik özellikler, laboratuvar bulguları ve tedaviler açısından karşılaştırıldı. Tüm grupların özellikleri ve p değerleri tablolarda verildi.

ĠSTATĠSTĠKSEL DEĞERLENDĠRME

Verilerin istatistiksel değerlendirilmesi, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilgi İşlem Merkezi‟ndeki S0064 Minitab Release 13 (Lisans No: wcp1331.00197) programları kullanılarak yapıldı.

Kategorik verilerin karşılaştırılmasında ki-kare testi ve gerekli durumlarda “fisher exact test” kullanıldı. Gruplara ilişkin veriler normal dağılıma uyduğundan iki gruba ilişkin sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında “eşlenmemiş t testi” kullanıldı.

İkiden fazla gruba ait sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında tek yönlü varyans analizi (ANOVA) testi kullanıldı. Anlamlı bulunan verilere ilişkin karşılaştırmada post-hoc Tukey testi kullanıldı. Korelasyon analizinde Pearson korelasyon testi kullanıldı.

İstatistiksel anlamlılık düzeyi, ilgili testlerle birlikte verildi ve p<0.05 olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

GENEL ÖZELLĠKLER

Çalışmaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı‟nda, 2000-2011 yılları arasında PsA tanısı ile izlenen, 104 kadın, 68 erkek toplam 172 hasta alındı. Kontrol grubu olarak 30 kadın, 31 erkek toplam 61 psöriazis olgusu değerlendirmeye alındı. CASPAR kriterlerine göre hastada psöriazis olmadan PsA tanısı 6 hastada konuldu. Psöriazisli hastaların yaş ortalaması 49,7±10,1 yıl iken PsA‟lı hastaların ise 49,3±13,7 yıl saptandı. Her iki grup arasında psöriazis süresi benzer saptandı (14,3±11,6 yıla karşın 16,6±10,2 yıl). PASİ skoru ve sigara içimi arasında gruplar açısından anlamlılık saptanmadı. İki grubun karşılaştırılması Tablo 6‟da görülmektedir.

Tablo 6. Psöriazis ile psöriatik artritli hastaların özelliklerinin karĢılaĢtırılması Psöriazis Psöriatik artrit p

Olgu Sayısı 61 172 - Kadın/Erkek 30/31 104/68 0,13** YaĢ 49,7±10,1 49,3±13,7 0,80** PS Süresi (yıl) 14,3±11,6 16,6±10,2 0,15** PASĠ Skoru 7,27±5 6,48±6,6 0,52** Sigara içimi 29 (%47,5) 104 (%60,5) 0,11*

PsA: Psöriatik Artrit, PS: Psöriazis, PASĠ: Psöriazis area severity index.

*

Psöriatik Artritli Hastaların Cinsiyete Göre Özellikleri

Değerlendirilen kadın hastaların yaş ortalaması (49,7±14,3 yıl), erkek hastaların yaş ortalaması ile (48,6±12,9 yıl) anlamlı farklılık göstermiyordu (p=0,60). Psöriazis süreleri (kadın: 17,0±11,0‟a karşın erkek: 15,9±8,8 yıl) ve PsA süreleri (kadın: 5,6±3,6‟a karşın erkek: 5,8±3,8 yıl) her iki cinsiyette benzer olarak bulundu (p değerleri 0,48 ve 0,72). Psöriazis ile PsA gelişimi arasındaki ortalama süre de her iki cinsiyette benzerdi (11,3±10,5 yıla karşın 9,9±7,8 yıl, p=0,38).

Kadın ve erkeklerde ailede psöriazis öyküsü benzer saptandı (p=0,34). Erkek PsA‟lılarda sigara (%82,3‟e karşın %40,9) ve alkol kullanımı (%50‟ye karşın %9,6) kadınlara göre anlamlı yüksek bulundu (p değerleri 0,003 ve 0,037). PsA‟lı olguların yaş, hastalık süresi ve alkol, sigara kullanımlarının cinsiyete göre dağılımı Tablo 7‟de görülmektedir.

Tablo 7. Psöriatik artritli hastaların cinsiyete göre yaĢ, hastalık süresi ile sigara ve alkol kullanma oranları

Kadın Erkek p

Olgu Sayısı 104 68 -

YaĢ 49,7±14,3 48,6±12,9 0,60**

PS Süresi (yıl) 17,0±11,0 15,9±8,8 0,48**

PsA Süresi (yıl) 5,6±3,6 5,8±3,8 0,71**

PS-PsA arası süre 11,3±10.5 9,9±7,8 0,38**

Aile Öyküsü 23 (%22,1) 11 (%16,2) 0,33*

Sigara Ġçimi 43 (%40,9) 56 (%82,3) 0,003*

Alkol Ġçimi 10 (%9,6) 34 (%50) 0,037*

PsA: Psöriatik Artrit, PS: Psöriazis.

*

Ki-kare testi, **eşlenmemiş t testi.

Psöriazis tutulum yerine bölgesine göre cinsiyetler arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p‟ler >0,05) (Tablo 8).

Tablo 8. Cinsiyete göre psöriazis tutulum yerlerinin dağılımı

Kadın Erkek p

Olgu Sayısı 104 68 -

Saçlı Deri Psöriazis 56 (%53,8) 28 (%41,2) 0,11

Diz Psöriazis 32 (%30,8) 20 (%29,4) 0,85

Dirsek Psöriazis 28 (%26,9) 16 (%23,5) 0,61

Yaygın Psöriazis 30 (%28,8) 24 (%35,3) 0,37

Ki-kare testi.

Psöriatik Artritin Eklem Tutulum Tipleri

Psöriatik artritli hastalar cinsiyete göre eklem tutulum tiplerine göre ayrıldığında kadın PsA‟lıların 42‟si (%40,4) poliartiküler, 32‟si (%28,8) oligoartiküler, 21‟i (%20,2) spondilartrit ve 11‟i (%10,6) ise izole DİF eklem tutulumu olarak değerlendirildi.

Erkek PsA‟lı hastalarda ise poliartiküler tutulum 25 olguda (%36,8), spondiloartrit 18 olguda (%26,5), oligoartiküler tutulum 17 olguda (%25,0) ve izole DİF eklem tutulumu ise 8 olguda (%11,8) saptandı. PsA tipine göre kadın-erkek cinsiyetler arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p‟ler >0,05). PsA eklem tutulum tiplerinin cinsiyete göre dağılımı Tablo 9‟da görülmektedir.

Tablo 9. Psöriatik artrit eklem tutulum tiplerinin cinsiyete göre dağılımı

Kadın Erkek p Olgu Sayısı 104 68 - Poliartiküler 42 (%40,4) 25 (%36,8) 0,63 Oligoartiküler 30 (%28,8) 17 (%25,0) 0,58 DĠF Eklem 11 (%10,6) 8 (%11,8) 0,81 Spondilartrit 21 (%20,2) 18 (%26,5) 0,33 DĠF: Distal İnterfalangeal. Ki-kare testi.

Psöriatik Artrit Hasta Grubunun Tedavileri

Psöriatik artritli hastaların 168‟i (%97,7) NSAİİ, 63‟ü (%36,6) sistemik steroid, 125‟i (%72,7) MTX, 34‟ü (%19,8) sülfasalazin, 6‟sı (%3,5) leflunomid kullanıyordu. PsA‟lılar arasında TNF blokeri kullanan hasta oranı ise %11,6 (20 olgu) olarak bulundu.

İlaç kullanımı cinsiyete göre değerlendirildiğinde sonuçlar Tablo 10‟da görülmektedir. Kadın ve erkek hastalar arasında NSAİİ (%98,1‟e karşın %97,1, p=0,64), sistemik steroid (%33,7‟e karşın %41,2, p=0,31), MTX (%72,1‟e karşın %73,1, p=0,83), leflunomid (%1,9‟a karşın %5,9, p=0,54) benzer olarak bulundu. TNF blokeri kullanımı da kadın erkek cinsiyet arasında anlamlı farklılık bulunamadı (%10,6‟ya karşın %13,2, p=0,59).

Tablo 10. Ġlaç kullanma oranlarının cinsiyete göre değerlendirilmesi

Kadın Erkek p Olgu Sayısı 104 68 - NSAĠĠ 102 (%98,1) 66 (%97,1) 0,64 Kortikosteroid 37 (%33,7) 28 (%41,2) 0,31 Metotrexat 75 (%72,1) 50 (%73,1) 0,83 Sülfasalazin 19 (%18,3) 15 (%22,1) 0,54 Leflunomid 2 (%1,9) 4 (%5,9) 0,21 Retinoik Asit 7 (%6,7) 10 (%14,7) 0,08 TNF Blokeri 11 (%10,6) 9 (%13,2) 0,59

NSAĠĠ: Nonsteroid Antiinflamatuvar İlaç, TNF: Tümör Nekrozis Faktör.

*_{Ki-kare testi.}

Eklem ve Cilt Tutulum ġiddeti

İlk muayene sırasında kadınlarda ve erkeklerde değerlendirilen ortalama hassas eklem sayısı (8,4±8,9‟e karşın 8,3±8,6) ve şiş eklem sayısı (3,3±4,3‟e karşın 3,4±3,8) benzerdi (p değerleri 0,98 ve 0,86). Psöriazis cilt tutulum şiddetini belirleyen PASİ skoru ise erkeklerde (5,6±3,6) kadınlara göre (3,5±3,9) anlamlı derecede yüksekti (p=0,002). PsA‟lı hastalar arasında erkeklerde tırnak değişikliği görülme oranı (%57,4) kadınlardan (%34,6) anlamlı yüksek bulundu (p=0.003). Radyolojik olarak eklem grafilerinde erezyon saptanma oranları ise her iki cinste farklı değildi. Cinsiyete göre eklem, cilt tutulum şiddetleri, tırnak değişikliği ve radyografik değişiklik oranları Tablo 11‟de görülmektedir.

Tablo 11. Cinsiyete göre eklem, cilt tutulum Ģiddeti, tırnak değiĢikliği ve radyografik değiĢikliklerin oranları

Kadın Erkek p

Olgu Sayısı 104 68 -

PASĠ 3,5±3,9 5,6±3,6 0,002**

Hassas Eklem Sayısı 8,4±8,9 8,3±8,6 0,97**

ġiĢ Eklem Sayısı 3,3±4,3 3,4±3,8 0,85**

Üveit 5 (%4,9) 4 (5,9) 0,74*

Tırnak DeğiĢikliği 36 (%34,6) 39 (%57,4) 0,003*

Yeni Kemik OluĢumu 5 (%4,8) 7 (%%10,3) 0,22*

Kalem Hokka Bulgusu 1 (%1,0) 3 (%4,4) 0,31*

El Grafisi DeğiĢikliği 6 (%5,8) 8 (%11,8) 0,16*

PASĠ: Psöriazis area severity index.

*

Ki-kare testi, **eşlenmemiş t testi.

Psöriatik Artritli Olguların Laboratuvar Değerleri

Çalışmamıza alınan 172 hastanın yaş ortalaması 49,3±13,7 yıl saptandı. RF ve anti- CCP oranları sırasıyla %7,5 ve %8,1 olarak bulundu. Akut faz değerlerinden sedimentasyon 40,0±32,2 mm/h saptanırken CRP 2,4±4,3 mg/dl saptandı. Diğer laboratuvar değerleri Tablo 12‟de gösterilmiştir.

Tablo 12. Psöriatik artritli olguların laboratuvar değerleri

Psöriatik Artrit Olgu Sayısı 172 YaĢ (yıl) 49,3±13,7** Hemoglobin (gr/dl) 12,6±1,5** Lökosit (mm³’de) 9529±14302** Trombosit (mm³’de) 311970±85715** Sedimentasyon (mm/h) 40,0±32,2** CRP (mg/dl) 2,4±4,3** Ürik Asit (mg/dl) 4,6±1,6** Kreatinin (mg/dl) 0,9±1,4** Pozitif RF 13 (%7,5) * Pozitif Anti-CCP 14 (%8,1) *

CRP: C-reaktif protein, RF: Romatoid Faktör, Anti-CCP:Anti-Cyclic Citrullinated Peptide.

*_{Ki-kare testi,} **_{eşlenmemiş t testi.}

Psöriatik Artrit Eklem Tutulum Tipleri ve Genel Özelliklerinin KarĢılaĢtırılması Psöriatik artritli hastalar artrit tipine göre ayrılarak kendi aralarında demografik veriler, psöriazis tutulum tipi, kullanılan ilaçlar, fizik muayene bulguları, laboratuvar değerleri ve kullanılan ilaçlar açısından karşılaştırıldı. PsA‟lı olguların 67‟si (%39) poliartiküler, 47‟si (%27,3) oligoartiküler, 39‟u (%22,7) spondiloartrit ve 19‟u ise (%11) izole DİF eklem tutulumu olarak değerlendirildi.

Psöriatik artritli hastalar arasında poliartriküler tutulum olanların yaş ortalaması (54,1±13,7 yıl), oligoartriküler tipten (42,6±12,8 yıl) ve spondilartrit grubundan (48,1±12,4 yıl) anlamlı yüksek bulundu (p değerleri <0,001 ve 0,024). İzole DİF eklem tutulumu olan grubun da yaş ortalaması (50,7±12,9 yıl) oligoartiküler tutulumu olanlara göre anlamlı yüksek bulundu (p=0,025). Yaş açısından diğer PsA tipleri arasında anlamlılık saptanmadı.

Psöriazis süresi açısından en uzun süre poliartiküler tipte bulundu (18,7±10,8 yıl). Gruplar arasında değerlendirildiğinde poliartiküler tipte psöriazis süresi, DİF eklem (12,4±11,3 yıl) ve oligoartiküler (14,1±8,8 yıl) tutulumlulara göre anlamlı daha uzun bulundu (p değerleri sırasıyla 0,016 ve 0,018). PsA süreleri ise gruplar arasında benzerdi.

Aile öyküleri açısından da farklılık saptanmadı (p‟ler >0,05). Oligoartiküler eklem tutulumlu grupta sigara içme oranı (%80,8) ile spondiloartrit (%38,4) ve poliartiküler tutulum (%58,2) gruplarından anlamlı yüksek bulundu (p değerleri <0,001 ve 0,01). Diğer eklem tutulum tiplerinin sigara içme oranları birbirine benzerdi (p‟ler >0,05). DİF eklem tutulumu olan grupta alkol kullanan hasta saptanmadı. En yüksek alkol kullanım oranı oligoartiküler grupta gözlendi (%48,9). Psöriazis lezyonlarının yerleşim yeri ile PsA eklem tutulum tipleri arasında bir ilişki saptanmadı (p değerleri >0,05). Tüm vücut psöriazisi poliartriküler tipte daha fazla gözlendi (%41,8). PsA eklem tutulum tipleri ve genel özelliklerinin karşılaştırılması Tablo 13‟te gösterilmiştir.

Tablo 13. Psöriatik artrit eklem tutulum tipleri ve genel özelliklerinin karĢılaĢtırılması DĠF Eklem Spondilartrit Oligoartiküler Poliartiküler Olgu Sayısı 19 (%11,0) 39 (%22,6) 47 (%27,3) 67 (%38,9) Kadın/Erkek 11/8 (%57,8/%42,2) 21/18 (%53,8/%46,2) 30/17 (%63,8/%36,2) 42/25 (%62,6/%37,4) YaĢ 50,7±12,9** _{48,1±12,4 42,6±12,8 54,1±13,7}*

PsA Süresi (yıl) 4,7±2,1 5,2±3,8 5,2±3,5 6,6±4,0

PS Süresi (yıl) 12,4±11,3 17,9±9,1 14,1±8,8 18,7±10,8*** PS-PsA arası süre (yıl) 7.6±10.3 12,6±9,0 8,8±7,3 12,0±10,6 Aile Öyküsü 2 (%10,5) 10 (%25,6) 12 (%25,5) 10 (%14,9) Sigara Ġçimi 12 (%63,1) 15 (%38,4) 38 (%80,8)**** 39 (%58,2) Alkol Ġçimi 0 (0) 14 (35,8) 23 (48,9) 17 (25,3) Saçlı Deri PS 10 (%52,6) 18 (%46,2) 28 (%59,6) 28 (%41,8) Yaygın PS 4 (%21,1) 9 (%23,1) 13 (%27,7) 28 (%41,8) PsA: Psöriatik Artrit, PS: Psöriazis, DĠF: Distal İnterfalangeal. (*) poliartriküler, hem oligoartiküler (p<0,001) hem de spondilartritten (p=0,024) farklı, (**) p=0,025, DİF eklem tutulumu oligoartikülerden farklı, (***) poliartriküler, hem oligoartiküler (p=0,018) hem de DİF eklemden (p=0,016) farklı, (****) oligoartiküler, spondilartrit (p<0.001) ve poliartikülerden (p=0,01) farklı.

ANOVA testi.

İlaç kullanma oranları açısından PsA alt grupları incelendiğinde NSAİİ kullanma oranı birbirine yakın gözlendi. Sistemik steroid kullanımı poliartiküler grupta daha yüksek bulunurken (%46,3), diğer gruplardan fark anlamlı değildi (p değerleri büyük 0,05). Grupların, MTX ve TNF blokeri kullanım oranları açısından da aralarında anlamlı farklılık gözlenmedi. Tablo 14‟te PsA eklem tutulum tiplerinin tedavileri görülmektedir.

Eklem Tutulum Tiplerine Göre Eklem ve Cilt Tutulum ġiddeti ile Radyografik Bulgular

Eklem tutulum tiplerinin ortalama PASİ skoru en fazla poliartiküler eklem tutulum tipinde saptandı (8,6±7,5). Ancak gruplar arasında ortalama PASİ skorları yönünden anlamlı farklılık saptanmadı.

Ortalama hassas ve şiş eklem sayısı en fazla polairtriküler tipte görüldü. Poliartiküler eklem tutulum grubunda (15,1±9,8), DİF (7,6±7,6), spondilartrit (3,0±2,4) ve oligoartiküler (3,6±3,2) eklem tutulum grubuna göre hassas eklem sayısı anlamlı fazla bulundu (tüm p‟ler <0,001). DİF eklem tutulum gubundaki ortalama hassas eklem sayısı ise (7,6±7,6), spondilartritli ve oligoartiküler tipe göre anlamlı fazlaydı (p değerleri sırasıyla 0,018 ve 0,037).

Tablo 14. Psöriatik artrit eklem tutulum tiplerine göre tedavilerin karĢılaĢtırılması DĠF Eklem Spondilartrit Oligoartiküler Poliartiküler

Olgu Sayısı 19 39 47 67 NSAĠĠ 18 (%94,7) 37 (%94,9) 47 (%100) 66 (%98,5) Kortikosteroid 5 (%26,3) 11 (%28,2) 16 (%34,0) 31 (%46,3) Metotrexat 13 (%68,4) 24 (%61,5) 36 (%76,6) 52 (%77,6) Sülfasalazin 2 (%10,5) 7 (%17,9) 6 (%12,8) 19 (%28,4) Leflunomid 0 (%0) 1 (%2,6) 0 (%0) 5 (%7,5) Retinoik Asit 0 (%0) 2 (%5,1) 4 (%8,5) 11 (%16,4) TNF Blokeri 1 (%5,3) 6 (%15,4) 4 (%8,5) 9 (%13,4)

DĠF: Distal İnterfalangeal, NSAĠĠ: Nonsteroid Antiinflamatuvar İlaç, TNF: Tümör Nekrozis Faktör. ANOVA testi.

Poliartiküler tutulumlu olgularda ortalama şiş eklem sayısı (6,1±4,8), DİF (3,4±3,7), spondilartrit (0,8±1,0), oligoartiküler (0,8±1,0) eklem tutulum grubuna göre anlamlı yüksekti (p değerleri sırasıyla 0,003, <0,001 ve <0,001). DİF eklem tutulum grubunda şiş eklem sayısı (3,4±3,7), spondilartrit ve oligoartiküler grubundan anlamlı fazla bulundu (p değerleri sırasıyla 0,006 ve 0,029).

Beklendiği şekilde üveit ise spondilartritli hastalarda daha sık bulundu (%12,8). Ancak diğer gruplardan anlamlı farklı değildi. DİF eklem grubunda yüksek oranda tırnak değişikliği gözlendi (%84). Bu grupta saptanan tırnak değişikliği oranı diğer tüm gruplardan anlamlı yüksekti (tüm p değerleri <0,001).

El grafisinde erozif değişiklik en fazla poliartiküler ve izole DİF eklem tutulum grubunda gözlendi (%14,9‟a karşın %15,8). Oligoartiküler eklem tutulumu grubunda el grafilerinde erozyon bulgusu gözlenmedi. Eklem tutulum tipine göre eklem ve cilt tutulum şiddeti ile radyografik bulguların karşılaştırılması Tablo 15‟te verilmiştir.

Tablo 15. Eklem tutulum tiplerine göre eklem ve cilt tutulum Ģiddeti ile radyografik bulgular

DĠF Eklemi Spondilartrit Oligoartiküler Poliartiküler

Olgu Sayısı 19 39 47 67

PASĠ Skoru 7,5±7,2 6,3±5,9 4,2±5,4 8,6±7,5

Hassas Eklem Sayısı 7,6±7,6** _{3,0±2,4 3,6±3,2 15,1±9,8}*

ġiĢ Eklem Sayısı 3,4±3,7 0,8±1,0 0,8±1,0 6,1±4,8

Üveit 1 (%5,3)*** 5 (%12,8) 1 (%2,1) 2 (%3,0)

Tırnak DeğiĢikliği 16 (%84)**** 10 (%30,8) 20 (%42,6) 27 (%40,3)

Kalem Hokka Bulgusu 1 (%5,3) 0 (%0) 0 (%0) 3 (%4,5)

El Grafisi DeğiĢikliği 3 (%15,8) 1 (%2,6) 0 (%0) 10 (%14,9) PASĠ: Psöriazis area severity index, DĠF: Distal İnterfalangeal. (*

) Poliartiküler; DİF, oligoartiküler ve spondilartritten farklı (tüm p‟ler <0,001), (**_{) DİF eklem; oligoartiküler (p=0,029) ve spondilartritten farklı (tüm}

p=0,006), (***) DİF eklem; poliartiküler, oligoartiküler ve spondilartritten farklı (tüm p‟ler <0,001). (****) DİF eklem; poliartiküler, oligoartiküler ve spondilartritten farklı (tüm p‟ler <0,001).

ANOVA testi.

Psöriatik Artrit Eklem Tutulumuna Göre Laboratuvar Değerleri

Psöriatik artrit eklem tutulum tiplerine göre laboratuvar bulgularının dağılımı Tablo 16‟da görülmektedir. PsA‟lı hastalarda izole DİF eklem tutulumlu grupta ortalama hemoglobin düzeyleri (13,4±1,1 gr/dl), poliartiküler (12,3±1,7 gr/dl) ve oligoartiküler tutulum grubuna göre (12,5±1,4 gr/dl) anlamlı yüksek bulundu (p değerleri 0,003 ve 0,032). Diğer eklem tutulum tipleri benzerdi.

Poliartiküler eklem tutulum grubunda ortalama trombosit sayısı (332253±89182/mm³) izole DİF eklem tutulumu olanlar ile spondiloartrit gruplarından anlamlı yüksek bulundu (p değerleri sırasıyla 0,027 ve 0,001).

Poliartiküler eklem tutulum grubunda ESH düzeyleri (52,0±37,9 mm/h), spondilartrit (32,5±24,5 mm/h), oligoartrit (35,6±28,8 mm/h) ve izole DİF eklem tutulum grubuna göre anlamlı yüksek bulundu (tüm p değerleri <0,001).

C-reaktif protein değeri ise poliartiküler tutulumlu grupta (3,4±5,8 mg/dl) sadece izole DİF eklem grubuna göre anlamlı yüksek bulundu (p=0,016). Diğer gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı.

Psöriatik artrit tutulum tipleri RF ve anti-CCP sıklığı açısından da değerlendirildi. Tüm PsA‟lı olgularda RF pozitifliği %7,6, anti-CCP pozitifliği ise %8,1 olarak değerlendirildi. RF ve anti-CCP pozitifliği en yüksek oranda poliartiküler PsA grubunda

saptandı (%11,9 ve %16,4). Ancak poliartiküler gruptaki RF ve anti-CCP pozitiflik oranları diğer gruplardan anlamlı farklı bulunmadı.

Tablo 16. Psöriatik artrit eklem tutulumuna göre laboratuvar değerleri

DĠF Eklemi Spondilartrit Oligoartiküler Poliartiküler

Olgu Sayısı 19 39 47 67 Hemoglobin (gr/dl) 13,4±1,1* 12,9±1,3 12,5±1,4 12,3±1,7 Trombosit (mm³’de) 261578 ±56775 313666 ±78732 302021 ±88393 332253 ±89182** Sedimentasyon (mm/h) 23,7±14,0 32,5±24,5 35,6±28,8 52,0±37,9*** CRP (mg/dl) 0,7±0,6 2,1±3,0 1,9±3,1 3,4±5,8**** Ürik Asit (mg/dl) 4,7±1,3 4,7±1,9 4,2±1,5 4,8±1,5 Pozitif RF 1 (%5,3) 1 (%2,9) 3 (%7,5) 8 (%11,9) Pozitif Anti-CCP 0 (%0) 3 (%7,6) 0 (%0) 11 (%16,4)

CRP: C-reaktif protein, RF: Romatoid Faktör, Anti-CCP: Anti-Cyclic Citrullinated Peptide, DĠF: Distal İnterfalangeal. (*_{) DİF eklem gubu poliartiküler (p=0,003) ve oligoartikülerden (p=0,032) farklı, (}**_{) Poliartiküler}

grup, DİF eklem (p=0,027) ve oligoartikülerden (p=0,001) farklı, (***

) Poliartiküler; DİF eklem, oligoartiküler ve spondilartritten farklı (tüm p‟ler <0,001), (****) Poliartiküler grup, DİF eklem grubundan farklı (p=0,016). ANOVA testi.

Spondilartrit Tipi Tutulumlu Psöriartik Artritlilerin Özellikleri Ġle Diğer Psöriatik Artritlilerin KarĢılaĢtırılması

Spondilartritli hastalar ile diğer gruplar arasında yaş, psöriazis süresi, PASİ skoru ve PsA süresi arasında istatistiksel olarak anlamlılık saptanmadı (p değerleri >0,05). Ayrıca spondilartritli grup ile diğer gruplar arasında sigara ve alkol kullanma ile aile öyküsü arasında farklılık saptanmadı (p değerleri >0,05). Her iki grup arasında psöriazis ile PsA süresi ve psöriazis sonrası PsA gelişme süresi açısından da farklılık saptanmadı (p değerleri >0,05). Psöriazis tutulum yerine göre de gruplar arasında farklılık gözlenmedi (p değerleri >0,05). Spondilartritli hastalar ile diğer grupların yaş, cinsiyet dağılımı ve hastalık sürelerine ilişkin veriler Tablo 17‟de görülmektedir.

Tablo 17. Spondilartritli hastalar ile diğer grupların özelliklerinin karĢılaĢtırılması

Spondilartrit Diğer Gruplar p

Olgu Sayısı 39 133 - Kadın/Erkek 21/18 83/50 0,34** YaĢ 48,1±12,4 49,6±14,2 0,36** Sigara 15 (%38,4) 87 (%65,4) 0,44* Alkol 14 (%35,8) 44 (%33,0) 0,98* Aile Öyküsü 10 (%25,6) 24 (%18,0) 0,29*

PsA Süresi (yıl) 5,2±3,8 5,8±3,7 0,32**

PS Süresi (yıl) 17,9±9,1 16,2±10,4 0,36**

PS ile PsA Arası Süre 12,6±9,0 10,2±9,6 0,18**

Saçlı Deride PS 18 (%46,2) 66 (%49,6) 0,32*

Yaygın PS 9 (%23,1) 45 (%33,8) 0,28*

PsA: Psöriatik Artrit, PS: Psöriazis.

*_{Ki-kare testi,} **_{eşlenmemiş t testi.}

Spondilartritli hastalar ile diğer grupların tedavilerinin karşılaştırılması Tablo 18‟de görülmektedir. Spondilartritli hasta grubunda anlamlı olmamakla birlikte MTX kullanımı diğer gruplardan daha düşük sıklıkta idi (%61,5‟e karşın %75,9, p=0,07). Bu iki karşılaştırılan grup arasında NSAİİ, kortikosteroid, sülfasalazin, leflunomid, TNF blokeri kullanma oranı açısından farklılık saptanmadı (p‟ler >0,05).

Tablo 18. Spondilartritli hastalar ile diğer gruplarların özelliklerinin karĢılaĢtırılması

Spondilartrit Diğer Gruplar p

Olgu Sayısı 39 133 - NSAĠĠ 37 (%94,9) 131 (%98,5) 0,22 Kortikosteroid 11 (%28,2) 52 (%39,1) 0,21 Metotrexat 24 (%61,5) 101 (%75,9) 0,07 Sülfasalazin 7 (%17,9) 27 (%20,3) 0,75 Leflunomid 1 (%2,6) 5 (%3,8) 0,99 TNF Blokeri 6 (%15,4) 14 (%10,5) 0,41

NSAĠĠ:Nonsteroid Antiinflamatuvar İlaç, TNF: Tümör Nekrozis Faktör.

Spondilartritli hastalar ile diğer hastaların eklem ve cilt tutulum şiddeti ile radyografik bulguların karşılaştırılması Tablo 19‟da verilmektedir.

Spondilartritli hastalarda ortalama hassas (3,0±2,4) ve şiş eklem sayısı (0,8±1,0) diğer PsA‟lı hastaların ortalamasından anlamlı daha düşüktü (p değerleri <0,001). Üveit sıklığı spondilartrit grubunda (%12,8) diğer PsA‟lılara (%3,0) göre anlamlı oranda artmıştı (p=0,03). Bu grupta tırnak değişikliği riski de (%30,8) diğer PsA‟lılara göre (%47,4) daha az olma eğilimindeydi, ancak fark anlamlı değildi (p=0,06). Hastalar ile diğer gruplar arasında el grafisi değişikliği ile kalem hokka bulgusu arasında farklılık saptanmadı.

Tablo 19. Spondilartritli hastalar ile diğer hastaların eklem ve cilt tutulum Ģiddeti ile radyografik bulguların karĢılaĢtırılması

Spondilartrit Diğer Gruplar p

Olgu Sayısı 39 133 -

PASĠ Skoru 6,3±5,9 6,5±6,7 0,94**

Hassas Eklem Sayısı 3,0±2,4 9,9±9,3 <0,001**

ġiĢ Eklem Sayısı 0,8±1,0 4,1±4,4 <0,001**

Üveit 5 (%12,8) 4 (%3,0) 0,03*

Tırnak DeğiĢikliği 10 (%30,8) 63 (%47,4) 0,06**

Kalem Hokka Bulgusu 0 (%0) 4 (%3,0) -

El Grafisi DeğiĢikliği 1 (%2,6) 13 (%9,8) 0,19*

PASĠ: Psöriazis area severity index.

*_{Ki-kare testi,} **_{eşlenmemiş t testi.}

Spondilartritli hastalar ile diğer grupların ortalaması karşılaştırıldığında spondilartrit grubunda sedimentasyon değerinin (32,5±24,5 mm/h) diğerlerine göre (42,2±33,9 mm/h) anlamlı olmamakla birlikte düşük olma eğiliminde olduğu gözlendi (p=0,052). Karşılaştırmada hastalar ile diğer grup arasında hemoglobin (p=0,11), CRP (p=0,47), ürik asit (p=0,81) değerlerinde anlamlılık saptanmadı. Tablo 20‟de laboratuvar değerlerinin karşılaştırılması görülmektedir.

Tablo 20. Spondilartritli hastalar ile diğer grupların laboratuvar değerlerinin karĢılaĢtırılması

Spondilartrit Diğer Gruplar p

Olgu Sayısı 39 133 - Hemoglobin (gr/dl) 12,9±1,3 12,5±1,5 0,11** Sedimentasyon (mm/h) 32,5±24,5 42,2±33,9 0,05** CRP (mg/dl) 2,1±3,0 2,5±4,6 0,47** Ürik Asit (mg/dl) 4,7±1,9 4,6±1,5 0,81** Pozitif RF 1 (%2,9) 13 (%9,7) 0,19* Pozitif Anti CCP 3 (%7,6) 10 (%7,5) 0,97*

CRP: C-reaktif protein, RF: Romatoid Faktör, Anti CCP:Anti-Cyclic Citrullinated Peptide.

*_{Ki-kare testi,} **_{eşlenmemiş t testi.}

Poliartritli Psöriatik Artritlilerin Özelliklerinin Diğer Psöriatik Artritlilerle KarĢılaĢtırılması

Poliartiküler tutulumlu olan PsA‟lılarla diğer tüm PsA‟lıların özellikleri karşılaştırıldı. Poliartiküler tutulumlu grubun yaş ortalaması (54,1±13,7 yıl) diğer gruplardan (46,1±12,9 yıl) anlamlı yüksek bulundu (p<0,001). Poliartiküler grupta psöriazis süresi (18,7±10,8 yıla karşın 15,1±9,5 yıl) ile PsA süresi (6,6±4,0 yıla karşın 5,1±3,4 yıl) diğer PsA‟lılara göre anlamlı derecede fazla bulundu (sırasıyla p=0,027; p=0,01). Gruplar arasında sigara ve alkol kullanma ile aile öyküsü açısından anlamlılık saptanmadı. Poliartiküler hastalar ile diğer gruplar arasında psöriazis sonrası PsA gelişme süresi açısından da farklılık gözlenmedi. Tablo 21‟de poliartritli hastalar ile diğer grupların özelliklerinin karşılaştırılması verilmektedir.

Tablo 21. Poliartritli psöriatik artritlilerin özelliklerinin diğer psöriatik karĢılaĢtırılması Poliartiküler Diğer Gruplar p

Olgu Sayısı 67 105 -

YaĢ 54,1±13,7 46,1±12,9 <0,001**

Aile Öyküsü 10 (%14,9) 24 (%22,9) 0,21*

PsA Süresi (yıl) 6,6±4,0 5,1±3,4 0,010**

PS Süresi (yıl) 18,7±10,8 15,1±9,5 0,027**

PS-PsA Arası Süre (yıl) 12,0±10,6 9,9±8,7 0,17**

Saçlı Deride PS 28 (%41,8) 56 (%53,3) 0,47*

Yaygın PS 28 (%41,8) 26 (%24,8) 0,53*

Sigara Ġçimi 39 (%58,2) 70 (%66,6) 0,59*

Alkol Ġçimi 17 (%25,3) 40 (%38,0) 0,67*

PsA: Psöriatik Artrit, PS: Psöriazis.

*