Güncel Gastroenteroloji
‹nflamatuvar Barsak
Hastal›klar›nda
Pulmoner Tutulum
Uzm. Dr. Cem fiAHAN
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› ABD., Samsun
ú
nflamatuvar barsak hastalıkları (úBH)ekstrain-testinal tutulumlarla seyreden sistemik hastal ık-lardır. Genel olarak ülseratif kolit (ÜK) insidansı 6-2/00000, Crohn hastalıùı (CH) insidansı 5/00000 kiüidir. Ekstraintestinal manifestasyonlar %2-36 oranında oluüur (). Periferik artropati, eri-tema nodosum, episklerit, aùızda aftöz ülserasyon ve karaciùer yaùlanması gibi kolitin aktivasyonu ile kesin iliükili, pyoderma gangrenosum, anterior üveit gibi genellikle kolitin aktivasyonu ile iliükili ve sakroileitis, sklerozan kolanjit gibi kolit aktivas-yonu ile iliükisiz ekstraintestinal tutulum üekilleri mevcuttur (Tablo ).
Ekstraintestinal manifestasyonların patogenezi belli deùildir. Otoimmün bir olay olduùu kabul edilmektedir. CH’da ekstraintestinal bulgular HLA-A2, HLA-DR ve HLA-DQW5 ile iliükili iken, ÜK’ te HLA-DRile iliükili gibi görünmektedir (2). Ayrıca HLA-DR3 ve DQ2 allelleri ülseratif kolit, primer skle-rozan kolanjit birlikteliùinde sık görülmektedir. Pulmoner tutulum daha az sıklıkta görülmektedir. Ancak son yıllarda latent bir tutulumdan bahse-dilmektedir. Pulmoner tutulum kolitin aktivasyonu ile iliükili kabul edilmektedir. Trakea, bronü, küçük hava yolları ve parankim tutulumu üeklinde sınıf-landırılmaktadır (Tablo 2) (3).
Ülseratif kolitte ilk pulmoner tutulum 968 yılında rapor edilmiütir (4). Bunu takiben olgu sunumları ve olgu serileri yayınlanmıü, daha sonraları ise kontrollü çalıümalar yapılmıütır.
Bronüiolitis obliterans organize pnömoni (BOOP), bronüioller lümenleri ve alveoler duktuslara dolu-üan fibröz tıkaçları ile karakterize akciùer hastalıùı-dır.
Etyolojisi bilinmemektedir. Kortikosteroid tedavisi-ne iyi yanıt vermektedir. Viral pnömoniler, mikop-lazma infeksiyonu, bakteriyel infeksiyon, toksik duman inhalasyonu, kollagen vasküler hastalık-lar, ekstrensek allerjik alveolitis, kokain alıükanlıùı, ilaç reaksiyonu BOOP nedenidir. Son yıllarda viral etyoloji üzerinde durulmaktadır. Ross ve arkadaü-ları 7 BOOP vakasının bronüiyal lavajlarında PCR tekniùi ile únsan herpes virus-7 (HHV-7) DNA dizisi saptamıülardır (5). úBH seyri sırasında görülen
Kolitin aktivasyonu iliükili Periferik artropati Eritema nodosum Aùızda aftöz ülserasyon Yaùlı karaciùer
Genellikle kolitin aktivasyonu ile iliükili Pyoderma gangrenosum Anterior üveitis
Kolit ile iliükisiz Sakroileitis Ankilozan spondilit Sklerozan kolanjit Nadir Perikardit Sweets sendromu Amiloid
Tablo. únflamatuvar Barsak Hastalıklarında Ekstraintestinal tutulum.
Ayrıca úBH’lı hastalarda nadir olarak destrüktif in-terstisyel pnömoni (DúP), eozinofili ile birlikte pul-moner infiltratlar (PúE) ve steril nekrotik nodüller ta-nımlanmıütır (3). PúE ve nekrotik nodüller kısa süre-li kortikosteroid tedavisine iyi cevap vermektedir. Wegener granülomatozisi ile úBH arasında bir iliüki söz konusu olabilir. úlk kez 975’te Kedziora ve ar-kadaüları ülseratif kolitli bir vakada sınırlı form We-gener hastalıùı tanımladılar (2). Wegener granü-lomatozisinde ülseratif kolit veya ülseratif kolite benzeyen aktif bir kolit olabilir (3-4). Hatta bu baülangıç bulgusu bile olabilir. Her üç hastalıkta da anti-nötrofilik sitoplazmik antikor (ANCA) pozi-tifliùi yüksek oranda bulunmaktadır. Ancak úBH’da p-ANCA pozitifliùi sık iken, Wegener hastalıùında ise, c-ANCA pozitifliùi artmıütır. Stebbing ve arka-daüları Wegener granülomatozisine benzeyen pul-moner tutulumu olan ülseratif kolitli bir olgu rapor etmiülerdir (5). Özellikle sınırlı form Wegener has-talıùı ile pulmoner tutulum ile seyreden ülseratif kolit ve Crohn hastalıùı arasındaki iliüki ilgi çekici-dir (3).
Yüksek rezolosyonlu tomografi (HRCT) özellikle, ak-ciùer parankim ve küçük hava yolları hastalıkları-nı deùerlendirmede standart bir tanı metotudur. Mahadeva ve ve arkadaüları 4 ülseratif kolit ve 3 Crohn hastasının akciùerlerini HRCT yöntemi ile in-celemiüler (6). ülseratif kolit ve 2’si Crohn has-tası olmak üzere 3 hastada bronüektazi bulguları rapor etmiülerdir. 9 hastada air trapping ve 5 has-tada tree in bud deùiüiklikleri mevcuttu. Tek baüı-na bronüektazi 3 hastada bulundu. úlginç olarak 3 hastada alt lobları tutmuütu. hastada tüm lobları tutan ve tree in bud deùiüikliùi ile birlikte olan bir bronüektazi mevcuttu. 2 hastada orta zonlarda bu-lunan ground-glass paterni ve mikst retiküler fibro-zisi destekliyordu. hastada orta derecede amfi-zem bulundu (6).
Özbek ve arkadaüları ülseratif kolit tanısı almıü 34 hastada HRCT bulgularını incelemiüler (7). Hasta-ların 2’inde distal tutulum, 9’ında proksimal utu-lum, 4’ünde ileum ve kolon tutulumu vardı. HRCT bulguları retiküler opasiteler, nodüller ve nodüler opasiteler, artmıü akciùer dansitesi ve kistik lezyon-lar ve akciùer dansitesinde azalmaya neden olan anormalliklerüeklinde 4 ana baülık altında topla-dılar. Bu çalıümaya katılan 34 hastanın 0’unda (%29) HRCT anomalisi gözlendi. 5 hastada retiküler opasiteler, 4 hastada nodüller veya nodüler opasi-teler, hastada akciùer dansitesinde azalma mev-cuttu. HRCT anomalisi saptanan 0 hastanın 7’si BOOP tipik olarak akciùerin apeksine lokalizedir
(6-7). Göùüs aùrısı ve ateü le birlikte plevraya biti-üik eliptik opasiteler oluütururlar. Bazen bu opasite-ler yaygındır ve yaüamı tehdit edecek boyuttadır. úBH ile birlikte sülfasalazine ve mesalazine baùlı BOOP vakaları bildirilmiütir (8).
únterstisyel pulmoner fibrozis (úPF) etyolojisi tam olarak bilinmeyen restriktif tip bir akciùer hastalıùı-dır. Bir çok kollagen doku hastalıùı ile birlikte görü-lebilir. Mc Kee ve arkadaüları tarafından sülfasala-zin tedavisinin kesilmesi ve total kolektomi sonrası ilerleme gösteren 4 yıllık ülseratif kolitli bir hasta-da pulmoner fibrozis tanımlanmıütır (9). Ülseratif kolit tedavisnde kullanılan sulfasalazin ve mesala-zinúPF ile iliükili olabilir. úlaç kesimini takiben üika-yetleri ve semptomları iyileüen úBH hastaları tanım-lanmıütır (0-). Ancak bir kaç hafta sonra barsak hastalıùı rekürrens göstermiütir. Bu açıdan úPF’li ül-seratif kolit hastalarında tedaviye oral ya da intra-venöz kortikosteroid eklemek ve mevcut ilaçları deùiütirmek alternatif bir yaklaüım gibi görünmek-tedir (3). úPF’li hastaların kortikosteroidlere cevabı çok iyidir.
Üst Hava Yolları
Glottik ve subglottik stenoz Trakea
Basit kronik bronüit úsole mukoid impakt Bronüial granülom
Kronik bronüiyal süpürasyon Bronüektazi Küçük Hava Yolları
Granülomatöz bronüiolitis Nekrotizan bronüiolitis Diffüz bronüiolitis Bronüiolitis obliterans Parankim
Bronüiolitis obliterans organize pnömoni (BOOP)
úntertisyel akciùer hastalıùı Obstrüktifúntertisyel pnömoni
Eozinofili ile seyreden pulmoner infiltrat Steril nekrotik nodül
Nonspesifik intertisyel pnömoni Tablo 2. únflamatuvar Barsak Hastalıklarında Pulmoner Tutulum (Kaynak 3’den deùiütirerek).
aktif hastalıùa sahipti. Bu 0 hastanın 8’sinde prok-simal tutulum, ’inde ileum artı kolon tutulumu ve ’inde distal tutulum vardı. HRCT’de akciùer dansi-tesinde azalmaya neden olan bal peteùi görünü-mü hastada saptandı. Bu hastanın solunum fonk-siyon testi restriktif patern gösteriyordu ve inaktif distal tutulum mevcuttu. Songür ve arkadaülarının çalıümasında ise 5 ülseratif kolit ve 5 Crohn hasta-sının toplam %75’inde HRCT anomalisi bulunmuü-tur (8).
Crohn hastalıùı ile sarkoidoz birlikteliùi rapor edil-miütir (9-20). Her iki hastalıkta granülomlarla sey-reder. Tipik sarkoid granülomunun histopatolojik görünümünün olmamasıyla ayrılabilir. Fireman ve arkadaüları Crohn hastalarının 2/3’ünün balga-mında anormal CD4/CD8 oranı bulmuülardır (2). Bonniere ve arkadaüları pulmoner hastalık öyküsü olmayan 22 Crohn hastasının bronkoalveoler la-vajında %54 hastada anormal CD4-CD8 oranına rastlamıülardır(22). Aktive CD4 lenfosit birikimi sar-koidozun akciùer ve diùer ekstrapulmoner tutu-lumlarında da tanımlanmıütır. Epiteloid granülo-matosis, endobronüial biyopsilerde sarkoidozlu hastalarda gösterilmiütir. CD4-CD8 oranının BAL’da 2,5’un üzerinde olması sarkoidozu diùer non-gra-nülomatöz intertisyel akciùer hastalıklarından ve Crohn hasrtalıùının pulmoner tutulumundan ayır-maktadır. úlginç olarak Müler ve arkadaüları Crohn hastalıklarının intestinal mukozalarında CD4 aktivasyonu göstermiülerdir (23).
Üst hava yolları ve trakeabronüial tutulum hem ül-seratif kolitli hem de Crohn hastalıùında tanımlan-mıütır (24-27). Bu tutulum üekli daha çok Crohn has-talıùı ile ilgilidir. Ayırıcı tanıda tekrarlayan polikon-diritis, trakeal tüberküloz, sarkoidoz, Wegener gra-nülomatozisi düüünülmelidir. Hayatı tehdit edebi-len ve oral steroid tedavisi ile dramatik bir üekilde iyileüebilen bir durumdur. Kolektominin bir risk fak-törü olduùu düüünülmektedir. Bu konuda kontrollü
bir çalıüma yoktur. Baülangıç lezyonu trakeal mu-kozada inflamasyondur. Bu öksürük ve dispneye neden olur. Bazen trakeal lümende frajil ve hemo-rajik granülasyon dokusu olabilir (6). Mukozal inflamasyon, bronüiyal süpüratif iltihap ile birlikte-dir. 2000 yılına kadar literatürde Crohn hastalıùı ile birlikte trakeobronüiyal tutulum 9 vakada tanım-lanmıütır (Tablo 3) (28-29). úBH baùlı büyük hava yolları hastalıùında steroid tedavisi etkilidir. Ancak kullanım dozu, süresi hakkında randomize çalıü-malar mevcut deùildir.
Pulmoner semptomlar olmaması ve normal solu-num fonksiyon testlerine raùmen bazen úBH’da la-tent pulmoner tutulum sıklıùı artmıü gözükmekte-dir. Karbon dioksit difüzyon kapasitesi (DLCO) özel-likle bu latent tutulumu göstermede önemli bir tes-tir. Kuzela ve arkadaüları ülseratif kolitli hastaların %56’sında ve Crohn hastalarının %57’sinde DLCO azalma bulmuülardır (30). Godet ve arkadaüları 55 ülseratif kolitli hastanın %58’inde DLCO’de azalma olduùunu göstermiülerdir (3). Bu durum ile hasta-lık öncesi veya sonrası sigara içimi, meslek duru-mu, ilaç kullanımı ve ailede solunum hastalıùı ara-sında bir iliüki bulunamamıütır (3). Tzanakis ve ar-kadaülarının çalıümasında DLCO azalması %7,6 hastada gözlenmiütir (32). Marvisi ve arkadaüları ülseratif kolitli 32 hastayı çalıümalarına dahil etmiü-ler (33). Birinci grupta 6 aktif, ikinci grupta ise 6 inaktif hasta mevcuttur. 32 hastanın 7’sinde, bi-rinci gruptaki hastaların ise %8’inde DLCO azal-ması bulmuülardır (33). Ayrıca bu çalıümada DLCO deùeri ile histopatolojik evre arasında güçlü bir iliü-ki söz konusudur. Serolojik ve biyoiliü-kimyasal hasta-lık aktivitesi belirleyicileri ile DLCO anormalliùi ara-sında istatistiksel bir korelasyon bulunmaktadır (33). Viso V ölçümleri küçük hava yolları deùiüik-liklerini göstermek açısından son derece sensitif bir metotdur. Tzanakis ve arkadaülarının çalıümasın-da normal spirometrik deùerlere raùmen úBH’lı
has-Yaü Cins Tutulum Yeri Oral Stroide Yanıt Kaynak
34 K Trakeobronüit Var 6
37 E Trakeobronüit Var 24
24 K Trakeobronüit Var 25
9 K Trakeobronüit Var 25
59 K Trakeabronüit Var 26
26 E Trakeobronüit Var 27
25 E Larenjit Var 29
22 K Larenjit Trakeostomi 29
29 E Trakeobronüit Kalıcı deformite 28
K: Kadın E: Erkek
talarda Viso V deùerleri kontrol grubuna göre yük-sek bulunmuütur (32). úBH’da solunum fonksiyon testlerinde anormallikler gözlenir. Herlinger ve ar-kadaüları 36 Crohn hastası, 3 ülseratif kolit hasta-sı ve 30 kontrol grubunda solonum fonksiyon testi yapmıülar. Crohn hastalarının 4’ünde (%39) ve ül-seratif kolitli hastalarında 4’ünde (%45) en az bir parametrede bozukluk tespit etmiülerdir(34). Meta-kolin ile indüklenen bronü reaktivitesi normaldir (3). B2 agonistlere bronkomotor cevap hafif ya da uygunsuzdur (3).
Sulfosalazin sulfapiridin ile 5-aminosalisilik asidin diazo baùı ile birleümesi ile oluümuü, úBH’da çok kullanılan bir ilaçtır. Ateü, baüaùrısı, depresyon, kusma, hemoliz gibi yaygın yan etkileri mevcuttur.
Sülfosalazine baùlı önemli pulmoner yan etkiler bildirilmektedir.úlk kez 972’de Jones ve arkadaü-ları tarafından tanımlanmıütır (35). Sülfosalazin kul-lanımı ile ilgili yaygın radyolojik deùiüiklikler ile seyreden pulmoner disfonksiyonlu bir çok olgu su-numu yapılmıütır. Sülfosalazine baùlı pulmoner hastalıkta öncelikli semptom dispnedir. Genellikle tedavinin ilk 6 ayından sonra baülar. Mesalamine baùlı intertisyel fibrozis hastaları da tanımlanmıütır ().
Sonuç olarak inflamatuvar barsak hastalıkların seyri sırasında geliüen pulmoner semptomlar dik-katlice incelenmeli, bu semptomların direkt olarak bu hastalıkların bir ekstaintestinal bulgusu ola-bileceùi ya da verilen tedavinin bir yan etkisi sonucu olaüabileceùi akılda tutulmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Su CG, Judge TA, Licherstein GR. Extraintestinal manifes-tations of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 2002: 31: 307-328
2. Roussomoustakaki M, Satsangi J, Welsh K,et al. Genetic markers may predict disease beheavior in patients with ulcerative colitis. Gastroenterology 1997; 112: 1845-1853 3. Camus PH, Colby TV. The lung in inflammatory bowel
disease. Eur Respir . 2000; 18: 5-10
4. Isenberg JL, Goldstein H, Karn Ari et al. Pulmonary vas-culitis, an uncommon complication of ulcerative colitis N Eng J Med 1968; 279: 1376-1377
5. Ross DJ, Chan RCK, Kubak B, et al. Bronchiolitis oblite-rans with organizing pneumonia . possible association with human herpes virus 7 infection after lung transp-lantation. Transplant Proc 2001; 33: 2603-2606 6. Camus ph, Plard F, Ascherof T, et al. The lung in
inflam-matory bowel disease. Medicine 1993; 72: 151-183 7. Williams T, Eldus L, thomas P. Fibrosing alveolitis,
bronc-hiolitis obliterans, and sulfasalazine theraphy. Chest 1982; 81: 766-768
8. Foucher P, Blour M, Blayac JP, et al. Drugs that may in-jure the respiratory system. Eur Respir J. 1997; 10: 265-279
9. Mc Kee Al, Rajaposka A, Kalish PE, et al. Severe intertis-tial pulmonary fibrosis in a patient with chronic ul-cerative colitis. Am J of Gastroenterol 1983; 78: 86-89 10. Deutsh DE, Olson AD, Kraker S, et al. Overwhelming
va-ricella pneumonia in a patient with Crohn’s disease tre-ated with 6-mercaptopurine. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 20: 351-353
11. Lazaro MT, Garcia Tejero MT, Diaz LS, et al. Meselamine induced lung disease. Arc Intern Med 1997,157: 462
12. Kedziora JA, wolff M, Chang J. Limited from of Wegener granulomatosis in ulcerative colitis. Am J Roentgenol 1975; 125: 127-133
13. Gary K, Lynch, DA, Newell JD, et al. Proliferative and constrictive bronchiolitis ; classification and radiologic features. AJR 1994;162:803-808
14. Müller NL, Miller RR. Disesaes of the bronchioels CT and histopathologic findings. Radiology 1995; 196: 3-12 15. Stebbing J, Aksin F, Fishman E, et al. Pulmonary
manifes-tations of ulcerative colitis mimicking Wegener’s gra-nulomatosis. J Rheumatol 1999; 26: 1617-1620 16. Mahadeva R, Walsh G, Flower CDR, et al. Clinical and
ra-diologic characteristics of lung disease in inflamma-tory bowel disease. Eur Respir J 2000;15:41-48 17. Özbek M, Şahan C, Üçer T, ve ark. Ülseratif kolitte
to-raks yüksek rezolasyonlu bilgisayarlı tomografi (HRCT) bulgularımız. The Turkish J of Gastroenterol 1999; 10 (suppl 2): 95
18. Songür N, Songür Y, Tüzün M, ve ark. İnflamatuvar bar-sak hastalığında akciğer The Turkish J of Gastroenterol 2001; 12 (suppl1): 117
19. Padilla AJ, Sparberg M. Regional enteritis and sarcoido-sis in one patient. Gastroenterology 1972; 63: 153-160 20. Mc Cornick PA, Q Danoghou DP, Fitzgerald MX. Crohn
colitis and sarcoidosis. Postgrad Med J 1986; 62; 951-953 21. Fireman, Z, Osipov, Kivity S, et al. The use of induced spu-tum in the assesment of pulmonary involvement in Crohn’s disease. The Am J Of Gastroenterol 2000; 95: 730-734
22. Bonniere P, Wallaert B, Cartot A, et al. Latent pulmon ary involvement in Crohn’s disease: biologic, functional, bronchoalveolar lavage and scintigraphic studies. Gut 1986; 27: 919-925
23. Muler S, Lary J, Corazzo N, et al. Activated CD4 and CD8 cytotoxic cells are present in increased numbers in the intestinal mucosa from patients with active inf-lammatory bowel disease. Am J Pathol 1998; 153: 261-268
24. Lamblin C, Copin MC, Billaut C, et al. Acute respiratory failure due to tracheobronchial invovement in Crohn’s disease. Eur Respir J 1999; 14: 2176-2178
25. Lemann M, Messing B, D’Agay F, et al. Crohn’s disease with respiratory tract involvement Gut 1987; 28: 1669-1672
26. Kraft SC, Earle RH, Roesler M, et al. Unexplained bronc-hopulmonary disease with inflammatory bowel dise-ase. Arch intern Med 1976; 136: 454-459
27. Iwama T, Higuchi T, Imajo M, et al. Tracheo-bronchitis as a complication of Crohn’s disease. A case report. Ja-pan J Surg 1991; 21: 454-457
28. Kuzmior T, Sleiman C, Brugiere O, et al. Severe tranche-obronchial stenosis in a patient with Crohn’s disease. Eur Respir J. 2000; 15: 209-212
29. Kelly CH, Montgomery VW, Goodman ML, et al. Upper airway obstruction associated with regional enteritis. Ann Otol 1979; 188: 95-99
30. Kuzela L, Vavrecka A, Prikazsko M, et al. Pulmonary complication in inflammatory bowel disease. Hepatogast-roenterology 1999; 46: 1714-1719
31. Godet PG, Cowie R, Woodman RC, et al. Pulmonary func-tion abnormalities in patients with ulcerative colitis. Am J of Gastroenterol 1997; 92: 1154-1156
32. Tzanakis N, Samiou M, Bouros D, et al. Small airway function in patients with inflammatory bowel disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 382-386 33. Marvisi M, Borello PD, Brianti M, et al. Changes in the
carbon monoxide diffusing capacity of the lung in ulc-rerative colitis. Eur Respir J 2000; 16: 965-968
34. Herlinger KR, Noftz MK, Dolhoff K, et al. Alterations in pulmonary function in inflammatory bowel disease are frequent and persist during remission. Am J Gastroen-terol 2002; 97: 377-381
35. Jones Gr, Malone DNS. Sulfosalazine induced lung dis-ease. 1972; 27: 713-717.
