Hastane Personelinde Burun Portörlü¤ü ve ‹zole Edilen
Mikroorganizmalar›n Antibiyotiklere Duyarl›l›klar›(*)
Bekir KOCAZEYBEK(**), Abdullah AYYILDIZ(***), Özkan GÜLSOY(***), Osman BAYINDIR(****) Bingür SÖNMEZ(*****) , Cem' i DEM‹RO⁄LU(******)
ÖZET
Son y›llarda hastane infeksiyonlar›na neden olan mikroorganizmalar›n bafl›nda stafilokoklar›n geldi¤i ve burun portörlerinin de bu infeksiyonlar›n oluflmas›nda önemli bir faktör oldu¤u bilinmektedir.
Çal›flmam›zda Florence Nightingale Hastanesinin de¤iflik ünitelerinde çal›flan sa¤l›k ve yard›mc› sa¤l›k personelinin burun portörlü¤ünü ve izole edilen sufllar›n çeflitli antibiyotiklere duyarl›l›klar› incelenmifltir. 1998 y›l›nda 165, 1999 y›l›nda ise 235 olmak üzere toplam 400 personelden al›nan burun sürüntü örneklerinin koyun kanl› agara ve ENDO agara ekimleri yap›lm›fl-t›r. Üreyen kolonilerin Gram boyamalar›, katalaz, koagülaz testleri, morfolojik ve mikroskobik özellikleri incelenmifltir. Gram pozitif ve Gram negatif bakterilerin identifikasyon ve antibiyotik duyarl›l›klar› Sceptor (Becton Dickinson) cihaz›nda belir-lenmifltir.
Toplam 73 (% 18.3) personelden 39 (% 9.8) metisiline duyarl› Staphylococcus aureus (MSSA), alt› (% 1.5) metisiline direnç-li Staphylococcus aureus (MRSA) , dokuz (% 2.3) Klebsiella oxytoca, sekiz (% 2) Klebsiella pneumoniae, dört (% 1) Prote-us mirabilis, üç ( % 0.8) Enterobacter aerogenes, iki (% 0.5) Enterobacter cloacae, bir (% 0.3) Acinetobacter baumanni, bir (% 0.3) Citrobacter freundi-i suflu freundi-izole edfreundi-ilmfreundi-ifltfreundi-ir. S. aureus sufllar›na vankomfreundi-isfreundi-in % 100, tefreundi-ikoplanfreundi-in % 100, ofloksasfreundi-in % 89, Gram negatfreundi-if sufllara freundi-ise imipenem % 100, siprofloksasin % 90’ la en etkili antibiyotikler olarak bulunmufltur.
Hastane personelinde burun portörlü¤ünün periyodik olarak araflt›r›lmas› ve gerekli önlemlerin al›nmas›yla burun portörlü-¤üne ba¤l› hastane infeksiyonlar›n›n belirli oranda azalaca¤›n› düflünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Hastane personeli, burun portörlü¤ü antibiyotiklere duyarl›k SUMMARY
The Nasal Carriage in Hospital Staff and the Antimicrobial Susceptibilities of the Isolated Microorganisms.
In the recent years the primary microorganisms causing nosocomial infections has been staphyloccocus and nasal carriage is known as an important factor in the formation of these infections. In this study we investigated the nasal carriage of the staff from the different units of the Florence Nightingale Hospital and the antimicrobial susceptibilities of the isolated stra-ins. Totaly the nose cultures of 400 staff were performed including 165 in 1998 and 235 in 1999. The nose smear samples we-re cultuwe-red on sheep blood agar and endo agar. The gram stain, catalase, coagulase testing, morphological and microscopic properties of the bred colonies were investigated. The identification and antimicrobial susceptibility testing of gram positive and gram negative bacteria were done in the Sceptor (Becton Dickinson) device.
In a total amount of 73 staff, 39 (9.8 %) Staphylococcus aures susceptible to meticilline (MSSA); 6 (1.5 %) meticilline resis-tant S.aureus (MRSA), 9 (2.3 %) Klebsiella oxytoca, 8 (2 %) Klebsiella pneumoniae, 4 (1 %) Proteus mirabilis, 3 (0.8 %) En-trerobacter aerogenes, 2 (0.5 %) Enterobacter cloacae, 1 (0.3 %) Acinetobacter baumannii, 1 (0.3 %) Citrobacter freundi-i were freundi-isolated. For S.aureus strafreundi-ins vancomycfreundi-in 100 %, tefreundi-icoplanfreundi-in 100 % ofloxacfreundi-in 89 % and for gram negatfreundi-ive strafreundi-ins freundi-imfreundi-i- imi-penem 100 %, siprofloxacin 90 % were found to be the most effective antimicrobials.
We think that by the periodical investigation of the nasal carriage of the hospital staff and by maintaining the necessary pre-cautions, the nosocomial infections will decrease in a certain ratio.
Key Words: Hospital staff, nasal carriage, antibiotic susceptibility
(*)15. Antibiyotik ve Kemoterapi Kongresi (ANKEM)’ nde sunulmufltur (5-10 Haziran 2000, Antalya).
(**) ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal› Cerrahpafla, ‹stanbul. (***)Florence Nightingale Hastanesi, Mikrobiyoloji Laboratuvar›, fiiflli, ‹stanbul.
(****) Florence Nightingale Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi, fiiflli, ‹stanbul. (*****) Memorial Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi, Okmeydan›, ‹stanbul. (******)Florence Nightingale Hastanesi, Kardiyoloji Servisi, fiiflli, ‹stanbul.
G‹R‹fi
‹nsanlar›n normal vucut floras›nda bulunabilen S. aureus, hastaneden ve toplumdan kazan›lan infeksi-yonlarda en s›k rol oynayan patojenlerden birisidir (1). Vücudun de¤iflik bölgeleri ve özellikle yerleflim bölge-si olarak burun mukozas›nda bulunabilen bu patojenin, sa¤l›kl› kiflilerin % 20-40' ›nda kolonize olarak bulun-du¤u bildirilmifltir (2). S. aureus tafl›y›c›s› hastane per-sonelinin hastane infeksiyonlar›n›n artmas›nda bir et-ken oldu¤u bilinmektedir. Gram negatifler ise uzun sü-re antibiyotik kullan›m› veya de¤iflik nedenlerle burun-da geçici olarak yerleflebilmektedirler.
Bu çal›flmada hastane personelinde S. aureus tafl›y›c›l›-¤›, etkenin metisiline ve baz› antibiyotiklere direnci, ay-r›ca burunda geçici olarak yerleflebilen di¤er bakteriler araflt›r›ld›.
GEREÇ VE YÖNTEM
Florence Nightingale Hastanesi Ameliyathane, Cerrahi ve Dahili Yo¤un Bak›m Ünitelerinde görevli, 1998 y›l› bafl›nda 28 doktor, 105 hemflire, 22 teknisyen, 10 hiz-metli; 1999 y›l› bafl›nda ise 44 (25’ i önceki y›lda kon-trolü yap›lan ayn› kifliler) doktor, 137 (98’ i önceki y›l-da kontrolü yap›lan ayn› kifliler) hemflire, 38 (18’ i ön-ceki y›lda kontrolü yap›lan ayn› kifliler) teknisyen, 16 (9’ u önceki y›lda kontrolü yap›lan ayn› kifliler) hizmet-li olmak üzere toplam 400 kiflinin rutin hastane infeksi-yon kontrolü çal›flmalar›ndan nazal tafl›y›c›l›k sonuçla-r› de¤erlendirmeye al›nm›flt›r. Örnekler triptik soy buy-yonla ›slat›lan steril pamuk eküvyonun her iki burun bofllu¤una sokulup, hafifçe bast›r›larak ve bir kaç kez çevrilerek al›nm›flt›r. Örneklerin 1/2 saat içinde % 5 ko-yun kanl› agar ve ENDO agara azaltma yöntemi ile ekimleri yap›larak, bir gece 37 °C' de izleyen iki gün oda ›s›s›nda inkübasyona b›rak›lm›flt›r. ‹lk gün sonunda üreyen bakterilerin koloni morfolojisi, mikroskobik gö-rünümleri, katalaz ve koagülaz aktiviteleri
incelenmifl-tir. Koagülaz pozitif stafilokoklar ve Gram negatif bak-terilerin identifikasyonu Becton Dickinson firmas›n›n Sceptor cihaz›nda 414 Staphylococcus ve 430 Gram negatif panellerinde yap›lm›flt›r ve antibiyotiklerin breakpointe göre MIC de¤erleri saptanm›flt›r (poliklinik ve yatan hastalara uygulanan k›s›tl› antibiyotik l›k deneyi sonucuna göre belli antibiyotiklere duyarl›-l›klar de¤erlen-dirilmifltir). NCCLS (3) kriterlerine gö-re Sceptör c›haz› 414 Staphylococcus panelinde bulu-nan oksasiline karfl› ≥ 4 mg/ml MIC de¤eri saptabulu-nan S. aureus sufllar› dirençli olarak kabul edilip, yine NCCLS önerileri do¤rultusunda Müller Hinton Agarda disk di-füzyon yöntemi ile standart 1 mg oksasilin diski (Oxo-id) kullan›larak, metisilin direnci tekrar çal›fl›lm›flt›r. 24 saat inkübasyon sonucunda oksasilin (1 mg ) S. aureus için ≥ 13 mm duyarl›, 11-12 mm orta derece duyarl›, ≤ 10 mm dirençli olarak kabul edilmifltir.
BULGULAR
Burun kültürü yap›lan 400 kiflinin 73' (%18)' ünde S.aureus ve çeflitli Gram negatif bakteri üremesi tespit edilmifltir. (Tablo 1). S. aureus 1998 y›l›nda 12 (%7,2), 1999 y›l›nda ise 33 (% 14) kiflide sap-tanm›fl olup metisilin direnci ise s›ras›yla % 16,6
Tablo 1.Hastane personelinde burun kültüründeki üremelerin türlere göre da¤›l›m›
MSSA MRSA K. oxytoca K. pneumoniae P. mirabilis E. aerogenes E. cloacae A. baumannii C. freundii Toplam 10 2 4 4 3 1 1 -25 n n n Üreyen bakteriler 1998(n 165) 1999(n 235) Toplam(n 400) 39 6 9 8 4 3 2 1 1 73 29 4 5 4 1 2 1 1 1 48 Tablo 2.S.aureus ve MRSA göre da¤›l›m›
*1998 y›l›nda tespit edilen S. aureus tafl›y›c›lar›nda 1999 y›l›nda tekrar saptanm›flt›r. Doktor(28-44) Hemflire(105-137) Teknisyen(22-38) Hizmetli(10-16) Toplam(165-235) 1998 Y›l› S.aureus 3 7 -10 MRSA 1 1 1 1 4 MRSA 1 1 -2 MRSA 2 2 1 1 6 1999 Y›l› S.aureus 8(1)* 14(2)* 5 2 29 Toplam S.aureus 13 23 6 3 45
ve % 12 olarak bulunmufltur. En fazla S. aureus ta-fl›y›c›l›¤› doktorlarda tespit edilmifltir (Tablo 2). S. aureus sufllar›n›n ve Gram negatif bakterilerin ba-z› antibiyotiklere karfl› duyarl›l›k-lar› (% olarak) Tablo 3’ de gösterilmifltir.
TARTIfiMA
Hastane personelinde gerek Gram pozitif kok gerek Gram negatif çomaklara ba¤l› nazal tafl›y›c›l›k genel-likle hasta veya hastane ortam›ndan al›nan sufllarla olur. Personel ve hasta aras›ndaki bu iliflkinin, özel-likle operasyon sonras› cerrahi yo¤un bak›m ünitele-ri ve dahili yo¤un bak›m üniteleünitele-rinde büyük bir öne-mi vard›r.
Hastane personeli ve hospitalize hastalarda çok yük-sek oranda bildirilen nazal tafl›y›c›l›kta en önemli mikroorganizma Gram pozitif koklardan S. aureus’ tur (4). Bu bakteri ayn› zamanda nozokomiyal infek-siyon etkenleri aras›nda önemli bir yer tutmaktad›r (1). Nazal S. aureus tafl›y›c›l›¤›n›n prevalans›n›n yafl, ›rk, antibiyotik kullan›m› ve hospitalizasyon gibi faktörlerden etkilendi¤i, hatta farkl› HLA tiplerine sahip populasyonlarda S. aureus tafl›y›c›l›k s›kl›¤›n›n farkl› oldu¤u, DR3’ ün nazal S. aureus tafl›y›c›l›¤›n-da predispozan faktör oldu¤u bildirilmifltir (4,5). S. aureus kolonizasyonu oluflumunda sürecin adherens-le bafllad›¤›, tafl›y›c›-larda mikroorganizman›n nazal epitel hücresine afinitesinin, tafl›y›c› olmayanlara gö-re fazla oldu¤u bildirilmifltir (4). Burada rol oynayan en önemli moleküler yap›n›n vücut s›v›lar›nda ve mukozal yüzeylerde bulunan glikoprotein yap›da yüksek a¤›rl›kl› fibronektin oldu¤u, S. aureus’ ta
bu-lunan fibronektin ba¤layan bir proteinin fibronektine ba¤land›¤› bildirilmektedir (6). Bundan baflka adhe-renste S. aureus’ un hücre duvar›nda bulunan teikoik asitin de rol oynad›¤› bildirilmifltir (7). Burunun ko-ku floras›ndaki bakterilerle olan interferens de nazal S. aureus tafl›y›c›l›¤›nda baflka bir belirleyici faktör-dür. Literatürlerde (8,9) burunda kolonize olan S. au-reus vb. patojen mikroor-ganizmalar›n hava yoluyla yara yerinin cerahat-lenmes›na veya solunum yoluy-la alt solunum yolu infeksiyonu yapt›kyoluy-lar› belirtile-rek, özellikle yo¤un bak›m ünitesi personelinin bo-¤az ve burun salg›lar›n›n rutin kontrollerinin yap›l-mas› gerekti¤i vurgulanm›flt›r. Nitekim araflt›rma yapt›¤›m›z merkezde 1998 y›l›nda rutin hastane in-feksiyon kontrolü çal›flmalar›nda burnunda MRSA saptanan bir hemflireden hastan›n yara yerinde ayn› bakteriyle infeksiyon meydana gelmifl, hemflirenin görev yeri de¤ifltirilmifl ve nazal tafl›y›c›l›k tedavisi-ne al›nm›flt›r. Literatür hastatedavisi-ne persotedavisi-nelinin hastatedavisi-ne d›fl›nda çal›flan kiflilere göre daha yüksek oranda S. aureus tafl›d›klar›n› ve hastalara bulaflman›n en-gellenmesi için tafl›y›c›lar›n tedavi edilmesi gerekti-¤ini ileri sürmektedir (10).
Araflt›rmam›zda hastane personeli aras›nda 1998 y›-l›nda % 7.2, 1999 y›y›-l›nda ise % 14 S. aureus tafl›y›-c›l›¤› tespit edilmifltir. Saptanan S. aureus sufllar›nda 1998 y›l›nda % 16.6, 1999 y›l›nda ise % 14 metisilin direnci bulunmufltur. Bal ve ark (11) cerrahi ve yo-¤un bak›m ünitelerinde çal›flan personelde nasal S. aureus tafl›y›c›l›¤›n› % 43,6, metisilin direncini ise % 56,3 olarak; Kaleli ve ark. (12) hastane personelinde S. aureus tafl›y›c›l›¤›n› % 29,2, metisilin direncini ise
Tablo 3.Üreyen mikroorganizmalar›n kemoterapötiklere duyarl›l›klar›(%)
Not:CC:Klindamisin, E:Eritromisin, GM:Gentamisin, OFX:Ofloksasin, OX:Oksasilin, P:Penisilin, TEIC:Teikoplanin,
TMP/S:Trimetoprim/Sulfametoksazole, VA:Vankomisin, C:Kloramfenikol, AM:Ampisilin, AMC:Amoksilin/Klavulanik asit, CRO:Seftriakson, CIP:Siprofloksasin, IPM:‹mipenem, TE:Tetrasiklin, TM:Tobramisin.
Saptanan Bakteriler Kemoterapötikler
CC E GM OFX P VA TEIC TMP/S MSSA (n 39) 77 77 87 95 25 100 100 87 MRSA (n 6) 50 66 83 83 17 100 100 83
AM AMC C CRO CIP GM IPM TE TMP/S TM K. oxytoca (n 9) 33 44 -- 78 89 89 100 78 78 89 K. pneumoniae (n 8) 37 50 -- 75 100 75 100 75 75 87 P. mirabilis (n 4) 25 50 -- 50 75 75 100 75 50 75 E. aerogenes (n 3) 33 66 -- 66 66 66 100 66 66 100 E. cloacae (n 2) 50 50 -- 100 100 50 100 50 50 100 A. baumannii (n 1) 0 0 -- 100 100 100 100 0 100 100 C. freundii (n 1) 0 100 -- 100 100 100 100 100 0 100
% 9 olarak bulmufllard›r. Yurt d›fl›nda yap›lan çal›fl-malarda ise nasal S. aureus tafl›y›c›l›¤›n›n % 14.3-52.5, metisilin direnç oran›n›n ise % 5.8-38.3 aras›n-da de¤iflti¤i bildirilmifltir (7,13,14). Araflt›rma sonuç-lar›m›z›n literatürlerle uyumlu oldu¤u tespit edilmifl-tir. Tespit edilen S. aureus tafl›y›c›lar›na yeni bir to-pikal ajan olan mupirosin günde üç kez befl gün sü-reyle uygulanm›fl ve yap›lan kontrollerde eradikas-yonun sa¤land›¤› belirlenmifltir. 1999 y›l›ndaki ça-l›flmada doktor-lardan 1 (% 11), hemflirelerden 2 (% 14.5) kiflide tekrar S. aureus izole edilmifltir. Bunun literatürde %10-20 olarak bildirilen aral›kl› nazal S. aureus tafl›y›c›l›¤› ile ilgili olabilece¤ini düflünüyo-ruz. S. aureus tafl›y›c›l›¤›n›n mesleklere göre da¤›l›-m›na bakt›¤›m›zda baz› çal›flmalarda (12,15) bildiril-di¤i gibi en fazla tafl›y›c›l›k doktorlarda tespit edil-mifltir.
Araflt›rmam›zda nazal Gram negatif çomak koloni-zasyonu %7 olarak tespit edilmifl, bakteri olarak da ilk iki s›ray› K. oxytoca ve K. pneumoniae alm›flt›r. Literatür, Gram negatif çomaklar›n fibronektine ba¤-lanmas›n› sa¤layan bir proteine sahip olmad›klar› için fibronektine spesifik ba¤lanmay› gerçeklefltire-mediklerini belirtmek-tedir(6).
‹zole edilen sufllara de¤iflik antibiyotiklerin etkinlik-lerini inceledi¤imizde glikopeptitler % 100 ile hem MRSA hem de MSSA sufllar›na en etkili, penisilin ise en az etkili antibiyotikler olarak saptanm›fl. Mert ve ark (16). tarama yapt›klar› 300 kifliden izole et-tikleri S. aureus sufllar›na en etkili glikopeptitleri en az etkili antibiyotik olarak penisilini tespit etmifller-dir. Tewodros ve ark (17) da befl farkl› hastanenin cerrahi personelinden izole ettikleri S.aureus sufllar›-na karfl› yine glikopeptitlerin en etkili, penisilinin ise en az etkili antibiyotikler oldu¤unu bildirmifllerdir. Literatürlerde MRSA sufllar›nda glikopeptitlerden vankomisine karfl› yüksek ya da düflük düzeyde to-leran sufllar›n belirlendi¤i, 1997 y›l›nda ABD’ de ve Japonya’ da MRSA sufllar›nda az say›da da olsa van-komisin duyarl›l›¤›n›n azalmas› ve M‹K de¤erlerinin yükseldi¤i (M‹K:8 mg/ml) bildirilmifl daha sonra bu sufllar›n vankomisine heterojen direnç gösteren sufl-lar oldu¤u belirtilmifltir (18,19,20,21,22). Araflt›rma-m›zda nazal kökenli MRSA ve MSSA sufllar› aras›n-da di¤er antibiyotiklere karfl› duyarl›l›klar›naras›n-da farkl›-l›k belirlenmifl, MRSA sufllar›n›n di¤er
antibiyotikle-re karfl› daha diantibiyotikle-rençli oldu¤u tespit edilmifl, Avrupa-da klinik izolatlarla yap›lan bir çal›flmaAvrupa-da metisilin dirençli sufllarda aminoglikozit direnci % 4-6 aras›n-da, metisilin duyarl› sufllarda ise % 65-93 olarak bil-dirilmifltir (23). ‹mipenem ise yine % 100 ile Gram negatif sufllara karfl› en etkili antibiyotikler olarak tespit edilmifltir. ‹mipenem etkinli¤inin ilk s›rada ol-mas›n›n bu antibiyoti¤in hidroksietil yan zincirinin di¤er beta laktamazlardan farkl› olarak trans pozis-yonda olmas›, kromozomal ve plazmide ba¤l› beta-laktamazlara karfl› dirençli olmas› ve MIC de¤erinin inokulüm büyüklü¤ünden etkilenmemesi ile iliflkili olabilece¤ini düflünmekteyiz. Ampisilin ise Gram negatiflere en az etkili antibiyotik olarak saptanm›fl-t›r. Araflt›rmac›n›n (24) ayn› merkezde ayn› dönemde 351 Gram negatif nozokomiyal suflla yapt›¤› direnç sürveyans çal›flmas›nda klinik izolatlarda imipene-me karfl› % 16.4 direnç saptanm›flt›r. Hastane perso-nelinin burnundan izole edilen Gram negatif çomak-larda duyarl›l›k oran›n›n % 100 olmas›, bu bakterile-rin buruna geçici olarak yerleflmifl olabilece¤ini ve hastane floras›na ait sufllarla iliflkili olamayabilece¤i ihtimalini akla getirmektedir.
Sonuç olarak ço¤unlukla S. aureus az da olsa Gram negatif çomak kolonizasyonuna ba¤l› geliflebilecek hastane infeksiyonlar›n›n önlenmesinde, hastane personelinin özellikle yo¤un bak›m personelinin por-tör taramalar›n›n periyodik olarak araflt›r›lmas›, iz-lenmesi, tedavi edilmesi ve personele gerekli e¤iti-min verilmesinin önemli bir ad›m olaca¤›n› düflün-mekteyiz.
KAYNAKLAR
1- Mandel GL, Bennet JE, Raphael D:Principles and Practice of Infectious Diseases. p 1754, 4th Ed, Churchill Livingstone, New York (1995).
2- Scully BE, Briones F, Gu J, Neu HC: Mupirocin treat-ment of nasal Staphylococcal colonisation, Arch Intern Med 152: 353 (1992).
3- National Committee for Clinical Laboratory Stan-darts.Performance Standarts for Antimicrobial Sus-ceptibility Testing; 9 th Ed, informational supple-ment.M2-A6 and m7-A4. (1999).
4- Casewell MW, Hill RLR: The carrier state:meticillin resistance Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemot-her 18(suppl A): 1 (1986).
5- Kinsman OS, McKenna R, Noble WC: Association between histocompatibility antigens (HLA) and nasal car-riage of Staphylococcus aureus. J Med Microbiol 16:215
(1983).
6- Struelens MJ, Mertens R:National survey of methicil-lin resistant Staphylococcus aureus in Belgian hospitals: dedection methods, prevalence trends and infection con-trol measures. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1: 56 (1994).
7- Çetinkaya Y, Ünal S:Metisiline dirençli Staphylococ-cus aureus infeksiyonlar› : Epidemiyolojisi ve kontrol. Flo-ra 1(3 Ek) :3 (1996).
8- Cruse P:Surgical infection : ‹ncisional woonds. “ Ben-net JV, Brachman PS (eds): Hospital Infection” p 423, se-cond Ed, Little Brown and Company, Boston/Toronto (1986).
9- Sanford JP:Lower respiratory tract infection. “Bennet JV, Brachman PS (eds): Hospital Infection” p 385, second Ed, Little Brown and Company, Boston/Toronto (1986). 10- Goldman DA: Epidemiology of Staphylococcus aure-us and Group-A Streptococci. “ Bennet JV, Brachman PS (eds): Hospital Infection” p 483, second Ed, Little Brown and Company, Boston/Toronto (1986).
11- Bal Ç, Ayd›n MD, An¤ Ö: T›p personelinde nazal sta-filokok kolonizasyonu. ‹nfek Derg 11: 237 (1997). 12- Kaleli ‹, Özen N, Yalç›n AN, Akflit F:Hastane perso-nelinde burunda Staphylococcus aureus tafl›y›-c›l›¤›n›n saptanmas›. ‹nfeks Derg 11:243 (1997).
13- Kluytmans J, Van Belkum, Verbrugh H:Nasal car-riage of Staphylococcus aureus: Epidemiology, underlying mechanisms and associated risk. Clin Microbiol Rev 10: 505 (1997).
14- Na'was T, Fakhoury J:Nasal carriage of meticillin-resistant Staphylococcus aureus by hospital staff in North Jordan. J Hosp Infect 17: 223 (1991).
15- Yorganc›gil B, Demirci M, Demir ‹, Arda M: Süley-man Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi hastane persone-linde Staphylococcus aureus burun tafl›y›c›l›¤›. ‹nfek Derg 13:195 (1999).
16- Mert A, Köksal F, Ayar E, Köksal S, Tabak F, Ero¤-lu C, Sa¤lam S, Öztürk R: Cerrahpafla kliniklerinde Staphylococcus aureus burun tafl›y›c›l›k oran› ve antibiyo-tik duyarl›l›¤›. Ankem Derg 10:380 (1996).
17- Tewodros W, Gedebou M:Nasal carrier rates and an-tibiotic resistance of Staphylococcus aureus isolates from hospital and non-hospital populations, Addis Ababa. Trans R Soc Trop Med Hyg 78: 314 (1984).
18- Hanaki H, Hiramatsu K:Combination effect of tei-coplanin and various antibiotics against hetero-VRSA and VRSA. Kansenshogaku Zasshi 73:1048 (1999).
19- Hanaki H, Labischinski H, Sasaki K,
Kuwahara-A r a
-i K, Inaba Y, H-iramatsu K: Mechan-ism of vancomyc-in resistance in MRSA strains Mu50. Jpn J Antibiot 51: 237 (1998).
20- Hiramatsu K, Aritaka N, Hanaki H, Kawasaki S, Hosoda Y, Hori S, Fukuchi Y, Kobayashi I: Dissemina-tion in Japanese hospitals of strains of Staphylococcus au-reus heterogeneously resistant to vancomycin. Lancet 6;350(9092): 1670 (1997).
21- Hiramatsu K:The emergence of Staphylococcus au-reus with reduced susceptibility to vancomycin in Japan. Am J Med 29;104(5A): 7S (1998).
22- Howe RA, Wotton M, Walsh TR, Bennett PM, Mac-Gowan AP: Expression and detection of hetero-vancomy-cin resistance in Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother 44: 675 (1999).
23- Schmitz FJ, Fluit AC, Gondolf M:The prevalance of aminoglycoside resistance and corresponding resistance genes in clinical isolates of staphylococci from 19 Europan hospitals. J Antimicrob Chemother 43:253 (1999). 24- Kocazeybek B, Küçükatefl E, Ayy›ld›z A, Çakan H, Ordu A, Gülsoy Ö:Anti-microbial resistance surveillance of Gram negative bacteria isolated from intensive care units of four different hospitals in Turkey: The evaluation of the prevalence of extended spectrum b-lactamase and inducible b-lactamase by using different E-test strips and direct induction methods.3rd Europan Congress of Che-motherapy (2000)
