P-57 Hastalarda Ameliyata Bağlı Basınç Yarası Gelişimi Development Of Pressure Wound Related To Surgery In Patients
İlknur Tura1, Sevilay Erden2
1Çukurova Üniversitesi, ilknurrtura@gmail.com 2Çukurova Üniversitesi, sevilaygil@gmail.com
ÖZET
Ulusal Basınç Ülseri Danışma Paneli’nin (NPUAP) tanımına göre basınç yarası, herhangi bir vücut bölgesine, yırtılma ile birlikte yoğun ve / veya uzun süreli aralıksız basıncın neden olduğu iskemi, hücre ölümü ve oluşan doku hasarıdır. Basınç yaraları hastanın güvenliğini, morbidite ve mortalite oranını, hastanede yatış süresini tehdit eden, bakım-tedavi maliyeti etkileyen önemli ve önlenebilir sağlık bakım problemlerinden biridir. Ayrıca sağlık personelinin iş yükünü de arttırdığı için oluşmadan önlenmesi önemini arttırmaktadır. Hasta güvenliğinde basınç yaralarının önemli olan alanlarından biri de ameliyathanelerdir ve ameliyathanenin önemli olmasının sebebi hastaya uygun pozisyon verilmeyle ilişkilendirilir. Ameliyata bağlı basınç yarasının tanımıyla ilgili farklı görüşler bulunmasına rağmen genel kabul gören görüş ameliyat sonrası ilk 48-72 saat içerisinde gelişen yaralar, ameliyata bağlı basınç yarası olarak kabul edilmektedir. Ameliyata bağlı basınç yarası için risk faktörleri; anestezi, ameliyatın süresi, ameliyatın tipi, immobilizasyon süresi, hastanın ameliyat sırasındaki pozisyonu, ameliyat sırasında kullanılan destek yüzeyler, derinin nemli olması, kan kaybı, hipotansiyon, ısıtıcı araç/gereç kullanımı, hipotermi ve hipertermi ve vazopressör kullanımıdır. Bununla birlikte ameliyattan sonrasında 48-72 saate kadar, hareketsizlik, kullanılan ilaçlar sebebiyle yara iyileşmesinde gecikme, hasta yatağının özellikleri, yetersiz oral beslenme ve sıvı alımı gibi durumlar da basınç yarası risk faktörleri arasındadır. Ameliyathanede basınç yarası gelişmesi ile ilgili literatürde çok az sayıda kaynak olması sebebiyle ameliyathanede basınç yarası gelişip gelişmeme durumuyla ilgili hemşirelere yol göstermesi açısından yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. Oysaki ameliyathanede her türlü cerrahi girişim uygulanan hastalar, basınç yarası açısından riski taşırlar. Bundan dolayı, ameliyat masasındaki tüm hastalar basınç yarası gelişme riski açısından değerlendirilmeli ve hemşireler risk faktörlerini belirleyerek koruyucu önlemlerini almalıdırlar.
Anahtar Kelimeler: Basınç yarası, Ameliyathane, Hasta güvenliği ABSTRACT
According to the definition of the National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), a pressure wound is ischemia, cell death, and tissue damage caused by intense and / or prolonged continuous pressure on any body area with rupture. Pressure sores are one of the most important and preventable health care problems that threaten patient safety, morbidity and mortality, hospital stay, and cost of care. In addition, as it increases the workload of health personnel, it is important to prevent them from occurring. One of the important areas of pressure sores in patient safety is the operating rooms and the reason of the importance of the operating room is related to the proper positioning of the patient. Although there are different opinions about the definition of the pressure-related wound, the generally accepted view is that the wounds that develop within the first 48-72 hours after surgery are accepted as the pressure-related wound. Risk factors for pressure-related wound; anesthesia, duration of surgery, type of surgery, duration of immobilization, position of the patient during the operation, support surfaces used during the operation, moist skin, blood loss, hypotension, use of heating devices, hypothermia and hyperthermia and vasopressor use. However, pressure wound risk factors include inactivity, delayed wound healing due to the drugs used, bedside characteristics, inadequate oral nutrition and fluid intake up to 48-72 hours after surgery. Because there are very few sources in the literature regarding the development of pressure sores in the operating room, new studies are needed to guide the nurses about whether or not pressure sores develop in the operating room. However, patients undergoing all kinds of surgical procedures in the operating room carry the risk of pressure sores. Therefore, all patients on the operating table should be evaluated for the risk of developing pressure sores, and nurses should take preventive measures by identifying risk factors.
Keywords: Pressure sores, Operating theater, Patient safety
GİRİŞ
Basınç Yarası
Basınç yarası, kelime anlamı olarak Latince de “yatmak” anlamına gelen “decümbere” kelimesinden türetilerek “dekübit yarası” anlamında kullanılmasına rağmen, oluşmasına sebep olan basınç dikkate alındığında “basınç yarası” kelimesi en doğru kullanım olarak kabul
edilmiştir (1,2). Ulusal Basınç Ülseri Danışma Paneli’nin (NPUAP) tanımına göre basınç yarası, herhangi bir vücut bölgesine, uzun süreli aralıksız basıncın neden olduğu iskemi, hücre ölümü ve oluşan doku hasarıdır. Basınç yaraları hastanın hastaneye yatışından itibaren taburculuğuna kadar güvenliğini, morbidite ve mortalite oranını, hastanede yatış süresini tehdit eden, bakım-tedavi maliyeti etkileyen önemli ve önlenebilir sağlık bakım problemlerinden biridir (1,2,3,4).
Ameliyathanede Basınç Yaraları Görülme Sıklığı
Hastane içinde basınç yarası görülme sıklığı literatürdeki çalışmalara göre yoğun bakımlarda %5,9-59, hastane içindeki insidansı %10-23 arasında değişmektedir (5,6). Aslan ve ark., 2016 da yapmış olduğu bir çalışmasında basınç yarası prevalansını %5,4-%17,5 (7), dahili ve cerrahi klinikler ile yoğun bakım ünitelerinde yapılan başka bir çalışmada ise basınç yarası gelişme prevalansı %10,4 olarak belirtilmiştir (8). Ameliyathanelerde gelişen basınç yaralarının, hastane içi basınç yaralarının %45 ini oluşturmaktadır. Bu oranın bu kadar yüksek olmasının nedenleri arasında, uygulanan cerrahi girişimin 3 saatten uzun sürmesi yer alır. Ayrıca ameliyat sonrası ilk 72 saate kadar görülen basınç yaraları ameliyata bağlı gelişen basınç yaraları olarak kabul edilir (9,10).
Ameliyathanede Basınç Yaralarının Gelişimi
Ameliyathanelerde basınç yarası gelişmesinde rol alan risk faktörleri intrinsik ve ekstrinsik risk faktörleri olarak ikiye ayrılır.
1. İntrinsik Risk Faktörleri: Ameliyat öncesinde ve hastanın bireysel özellikleriyle ilişkili olan faktörlerdir. Bu faktörler içinde ileri yaş, kronik hastalılar, beslenme bozukluğu, aşırı kilo veya aşırı zayıflık, ameliyat öncesinde basınç yarası risk değerlendirme ölçeğine göre yüksek risk grubunda olma, düşük hemoglobin ve albümin düzeyi, hareketsiz yaşam, dehidratasyon, sigara ve alkol alışkanlığının olması, vazokonstrüksiyona neden olan ya da kortikosteroid grubu ilaçlar kullanıyor olması basınç yarası gelişimini arttıran ve mevcut olan basınç yarasının iyileşmesini geciktiren risk faktörleridir (11,12,13,14,15).
Yaş: Literatürdeki sürveyans raporuna göre yatan hastalarda basınç yarası gelişme
oranlarının özellikle ileri yaştaki hastalarda daha sık karşılaşıldığı belirtilmiştir (11,13). Bunun nedeni olarak da yaş ilerledikçe hastaların bağışıklık sisteminde zayıflama, deri hücrelerinin yenilenmesinde azalma, deri elastikiyetinin kaybolması, cilt perfüzyonunda azalma, kronik hastalıklar, sürtünmeler ve basınca karşı direnç azalması olarak öne sürülmüştür. (13,14,15). Hastaların ameliyathanede uzun süreli kalması halinde yaşa bağlı sorunların sebep olacağı basınç yarası riski artacaktır.
Kronik Hastalıklar: Hastalarda doku perfüzyon bozukluğuna yol açan ve doku
iyileşmesini geciktiren hastalıkların var olması basınç yarası gelişme riskini arttırmaktadır. Bu hastalıklar arasında diyabet, akciğer ve kalp hastalıkları, cilt sorunlarına yol açan nörolojik hastalıklar, böbrek ve üriner sistem hastalıkları ve hareket kısıtlılığına sebep olan hastalıklar basınç yarası açısından risk taşırlar (14,15). Yapılan bir çalışmaya göre diyabeti olan hastalarda yara gelişmesi %15 olarak bulunmuştur (16). Başka bir çalışmada ise basınç yarası olan hastaların %32,40’ünün diyabeti, %54,90’unun yüksek tansiyonu, %36,60’sının koroner kalp hastalığı, %45,10’sinin geçirilmiş serebrovasküler hastalığı, %9,9’unun ise malign hastalığının mevcut olduğu belirtilmiştir (17).
Beslenme: Basınç yaralarının oluşumunda yer alan en önemli sorunlardan birisi de
beslenme bozukluğudur. Çünkü yara iyileşmesi için gerekli olan fibroblastların proliferasyonu, anjiogenez, yeterli immün yanıtın oluşması, kollojen sentezi için yeterli protein alımı, yeterli hidrasyon ve dokuların oksijenlenmesi gereklidir (14,15,17). Çalışmalara göre malnütrisyonu
olan hastalarda basınç yarası gelişme riskinin fazla olduğu ve mevcut olan basınç yarasının iyileşmesinde gecikme olduğunu belirtmiştir (15,18).
Cilt Isısı ve Nemi: Hastanın cilt sıcaklığındaki artış derideki gerginliğin azalmasına ve
terlemeye sebep olur ve beraberinde nemliliği arttırarak basınç yarası gelişme riskini arttırır. Ameliyathanelerdeki ortam ısınının düşürülmesine bağlı olarak hastalarda hipotermi gelişmektedir. Cilt sıcaklığındaki azalma kapiller dolaşımı etkileyerek doku perfüzyonunun bozulmasına sebep olur (14,15). Uzun süreli hipotermi durumu ise dokuların beslenmesini bozduğundan özellikle basınç altında kalan bölgelerde iskemiye ve doku nekrozuna sebep olmaktadır (19,20).
2. Ekstrinsik Faktörler: Ameliyat sırasında, hastanın bireysel özelliklerinin dışında sağlık personelinin tutum ve davranışlarına ve ameliyathane şartlarına bağlı ortaya çıkabilecek risk faktörleridir. Ameliyat esnasındaki anestezi yönetimi, ameliyatın süresi ve immobilizasyon durumu, basınca maruziyet, sürtünme, hastanın pozisyonu ve pozisyonda kullanılan destek yüzeyler, ameliyat masası, oda ısısı ve hasta örtüsü kullanma durumu hastada basınç yarası risk faktörlerindendir (11,12,13,21).
Ameliyat süresi ve İmmobilizasyon: Ameliyat süresinin artışına bağlı olarak hastanın
uzun süre aynı pozisyonda kalması, hastalarda basınç yarası gelişme riski arttırmaktadır (14,15,19,20). Yapılan bir çalışmada ameliyat süresi 3 saati geçen özellikle sırt üstü pozisyonda gerçekleştirilen ortopedi ve kalp ameliyatlarınında hastalarda basınç yarası geliştiğini ve immobilizasyon süresiyle basınç yarasının ilişkili olduğu vurgulanmıştır (20).
Basınç: Ameliyat süresi boyunca basınca maruz kalan bölgelerde basınç yarası gelişme
riski fazladır. Bu bölgelere olan basınç nedeniyle yumuşak dokular ve bu dokuları besleyen damarlardaki kan akımını engelleyerek dokuda hipoksi, iskemi ve nekroza sebep olur. Kapiller yataktaki arteryel basınç 32 mmHg ve venöz basınç 12 mmHg ‘dir. Uzun süreli basınca maruz kalan bölgelerdeki arteryel veya venöz basınçların aşılması durumunda iskemi ve doku nekrozu görülmektedir (13,14,15).
Anestezi Yönetimi: Ameliyat sırasında hastaya verilen anestezi ilaçlarıyla hasta
uyutularak hareketsizliği sağlanır. Hareketsizliğin uzun süreli olması periferal doku hasarını hızlandırarak basınca neden olur ve bu durum hastada basınç yarası gelişme riskini artırmaktadır. Bununla birlikte anestezi ilaçları kan basıncını düşürerek doku perfüzyonunun bozulmasına sebep olmaktadır. Bu durumda hem genel anestezi hem de spinal veya epidural anestezi altındaki hastalar basınç yarası açısından risk taşımaktadır (20,22).
Pozisyon, Sürtünme ve Kullanılan Destek Yüzeyler: Ameliyat sırasındaki hastanın basınç
yarası gelişme risklerinden en önemli nedenlerinden biri de sürtünmedir. Hastaya verilen pozisyon ve pozisyonda kullanılan destek yüzeyler sürtünmenin miktarını belirlemekte ve ne kadar az sürtünme olursa o kadar az basınç yarası gelişmektedir. (11,12,13,14,15). Yayınlanmış bir derlemede sürtünme kuvvetinin basınç yarasına sebep olma durumunu derinden yüzeye doğru değil, yüzeyden derine doğru gelişen basınç yaraları olarak belirtmiştir (23). 2019 yılında yayınlanmış bir makalede ameliyathane hemşirelerinin pozisyon sırasında sürtünmeyi ve buna bağlı olarak basınç yaralarını azaltabilmek amacıyla hastalara 5 katmanlı silikon köpük destek yüzeyi kullanmışlardır ve ameliyat sonunda hastalarda basınç yaraları gelişme riskini azalttığı belirlenmiştir (10).
Ameliyat sonrası ilk 72 saate kadar gelişen basınç yaraları ameliyata bağlı basınç yaraları olarak kabul edildiğinden hastanın ameliyat sonrasında servis veya yoğun bakımdaki, immobilizasyon süresi, beslenme ve sıvı alımı durumu, hasta yatağının kalitesi, kullanılan ilaçlar ve anksiyete düzeyi hastanın ameliyata bağlı basınç yarası gelişme riskini arttırmaktadır (1,10,13).
Basınç Yarası Risk Değerlendirilmesinde Kullanılan Ölçekler
Hasta güvenliğini tehdit eden durumlarından biri olan basınç yaralarının önlenmesi için öncelikli olarak kapsamlı bir şekilde hasta değerlendirmesi yapılmalıdır. Bu değerlendirme hasta daha ameliyata girmeden, servise kabul edildiği andan itibaren yapılmalıdır. Yoğun bakım ve servislerde kullanılan ölçekler yetişkinlerde, Braden Risk Değerlendirme Ölçeği, Norton Risk Değerlendirme Ölçeği, Bates-Jensen Yara Değerlendirme Ölçeği (BWAT), Waterlow Risk Değerlendirme Ölçeği, Suriadi ve Sanada Basınç Yarası Risk Değerlendirme Ölçeği, çocuklarda ise Buçh Pediatrik Basınç Yarası Risk Tanılama Aracı ölçeği kullanılmaktadır (13). Ameliyatheneye özgü 3S Ameliyathane Basınç Yarası Risk Değerlendirme Ölçeği adlı bir adet ölçeğe rastlanmış olup henüz bu ölçekle yapılmış bir çalışmaya rastlanmamıştır (24).
Sonuç: Yapılan literatür araştırmaları sonucunda yoğun bakımlarda ve servislerde sıklıkla kullanılan basınç yaraları risk ölçekleri mevcut iken ameliyathaneye özgü basınç yarası risk ölçeğine 1 adet rastlanmıştır. Ameliyathanede basınç yarası gelişmesi ile ilgili literatürde çok az sayıda kaynak olması sebebiyle ameliyathanede basınç yarası gelişip gelişmeme durumuyla ilgili hemşirelere yol göstermesi açısından yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. Ameliyathanelerde basınç yarası gelişme riski olduğundan literatürde daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Ameliyat masasındaki tüm hastalar basınç yarası gelişme riski açısından değerlendirilmeli ve hemşireler risk faktörlerini belirleyerek koruyucu önlemlerini almalıdırlar.
KAYNAKLAR
1. National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). Prevention and treatment of pressure
ulcers: clinical practice guideline 2016. Erişim :
http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/npuap-pressure-injury-stages/ Accessed at 20.05.2019.
2. Doğu Ö. (2015). Yoğun Bakım Hemşirelerinin Bası Yarası, Bakımı ve Bakım Ürünleri Kullanımına İlişkin Bilgi ve Uygulamalarının Değerlendirilmesi. Journal of Human Rhythm, 1(3), 95-100.
3. Katran HB. Bir Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi’nde bası yarası görülme sıklığı ve bası yarası gelişimini etkileyen risk faktörlerinin irdelenmesi. JAREN/Hemşirelik Akademik
Araştırma Dergisi, 2008; 1(1), 8-14.
4. Adıbelli Ş, Korkmaz F. Yetişkin Hastalarda Basınç Yarası Gelişme Riskini Değerlendirmede Kullanılan Ölçekler Pressure Injury Risk Assessment Scales for Adult Patients. SDÜ Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi. 2018; (9):2)
5. Kıraner, e., terzi, b., ekinci, a. U., & tunalı, b. (2016). Yoğun Bakım Ünitemizdeki Basınç Yarası İnsidansı ve Risk Faktörlerinin Belirlenmesi. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi, 20(2), 78-83.
6. Gencer, Zehra Esin; Özkan, Özlenen. Basinç Ülserleri Sürveyans Raporu/Pressure Ulcers Surveillance Report. Türk Yogun Bakim Dergisi, 2015, 13.1: 26.
7. Aslan A, Yavuz van Giersbergen M. Nurses’ attitudes towards pressure ulcer prevention in Turkey. Journal of Tissue Viability, (2016); 25: 66-73
8. İnan DG, Öztunç G. Pressure ulcer prevalence in Turkey: a sample from a university hospital. Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing. 2012;39(4): 409-13
9. Riemenschneider, Karen J. "Prevention of Pressure Injuries in the Operating Room." Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 45.2 (2018): 141-145.
10. Joseph, Jain, et al. "Alternating Pressure Overlay for Prevention of Intraoperative Pressure Injury." Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing 46.1 (2019): 13-17
11. Karayurt, Ö., & Çelik, B. (2017). Ameliyata Bağlı Basınç Yarası ve Hemşirelik Bakımı. Turkiye Klinikleri Journal of Surgical Nursing-Special Topics, 3(3), 176-182.
12. Reddy, Madhuri; GILL, Sudeep S.; ROCHON, Paula A. Preventing pressure ulcers: a systematic review. Jama, 2006, 296.8: 974-984.
13. GÜL, Şenay. Cerrahi Girişim Uygulanan Hastalarda Basınç Ülseri Gelişiminin Önlenmesi. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi, 2014, 1.3: 54-61.
14. Sur H, Palteki T, Yazıcı G. Basınç Yaralarının Önlenmesi. Hasta Güvenliği. Palme Yayınevi. Ankara. 2019; s.269-279.
15. Bulut, Ebru. İç hastalıkları yoğun bakım kliniklerinde yatan yaşlı hastalarda basınç yarası
gelişimini etkileyen faktörler, sıklığı ve arayüz basıncının yordayıcı değeri. MS thesis. Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 2019.
16. Korkmaz, Musa, et al. Diyabetik Ayak Yaraları ve Klinik Deneyimimiz. Medical Journal
of Bakirkoy, 2015, 11.2.
17. Şahın, Ayşe Demirci, et al. Pressure Ulcers Among Home Care Patients And Their Demographic Features. Konuralp Tıp Dergisi, 2017, 9.1: 14-18.
18. Baz, Selma; Ardahan, Melek. Yaşlılarda malnütrisyon ve hemşirelik yaklaşımları. Balıkesir Sağlık Bilimleri Dergisi, 2016, 5.3: 147-153.
19. Aronovitch SA. Intraoperatively acquired pressure ulcers: are there common risk factors? Ostomy Wound Manage 2007;53(2):57–69.
20. Hawkins JE. The effectiveness of pressure-reducing table pads as an intervention to reduce the risk of intraoperatively acquired pressure sores. Military Medicine 1997; 162(11): 759-761.
21. Alderden J, Cummins MR, Pepper GA, Whitney JD, Zhang Y, Butcher R, Thomas D. Midrange Braden Subscale Scores Are Associated with Increased Risk for Pressure Injury Development among Critical Care Patients. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 2017, 44(5), 420–428.
22. Shah JL. Postoperative pressure sores after epidural anaesthesia. BMJ 2000; 321: 941-942. 23. Sönmez, Ahmet. "Bası Yaraları." Türkiye Aile Hekimliği Dergisi7.2 (2007): 57-62.
24. Soyer Ö, Özbayır T. 3s ameliyathane basınç yarası risk tanılama ölçeği’nin türkçe’ye uyarlanması (turkısh adaptatıon of the 3s ıntraoperatıve pressure ulcer rısk assessment
