Yaﬂ› 0-36 Ayl›k Çocuklarda Akut Oda¤› Olmayan Ateﬂ

(1)

Yaﬂ› 0-36 Ayl›k Çocuklarda Akut Oda¤› Olmayan Ateﬂ

11

Özet

Daha önceden sa¤l›kl› 0-36 ay aras› çocuklarda, hafif viral enfeksiyonlardan hayat› tehdit eden ciddi bakteriyel hastal›klara kadar de¤iflen genifl bir yelpazede enfeksiyonlar görülebilmektedir. Akut atefl varl›¤›nda odak saptanam›yorsa; de¤erlendirme, gizli bakteremi veya ciddi bakteriyel enfeksiyon olas›l›¤› bulunan çocuklar› belirlemeye; durumun, menenjit veya sepsis gibi yaflam› tehdit eden bir sürece ilerlemesini önlemeye yöneliktir. Bu yaz›da, akut oda¤› olmayan ateflli olgular›n yönetimi gözden geçirilmifltir.

(Çocuk Enf Derg 2008; 2: 162-6) Anahtar kelimeler: Ateﬂ, gizli bakteremi

Summary

Various infectious diseases ranging from minor to life- threatening infections can be seen in previously healthy infants and children from birth to 36 months of age. In acute fever without source, when present, evaluation is done for determining children with prob- able occult bacteremia and serious bacterial infections and for preventing the condition from progress- ing to a life-threatening process such as meningitis or sepsis. Management of cases with acute fever without source was reviewed in this article.

(J Pediatr Inf 2008; 2: 162-6) Key words: Fever, occult bacteremia

Atefl, çocuklar›n hekime baflvurular›n›n en s›k nedenlerinden biridir. Ateflle baflvuran çocuklar›n önemli bir k›sm› üç yafl alt›ndad›r (1). Bu yafl grubunda viral enfeksiyonlar s›k olmakla beraber; menenjit, gizli bakteremi ve pnömoni gibi hayat› tehdit eden enfeksiyonlar da görülebilir. Ateflli çocuklar›n ço¤unda öykü ve fizik inceleme ile bir enfeksiyon oda¤› saptan›r, ancak %20’sinde atefl nedeni bulu- namaz (2). Nedenin saptanamad›¤› olgular›n bu kadar fazla olmas›na ra¤men bu hastalar›n yönetimin- de hala bir görüfl birli¤i oluflmam›flt›r. Ateflli çocu-

¤un yönetimindeki esas tart›ﬂma; hastal›¤›n riskini, tetkik ve tedavi maliyetini ve hastaya gereksiz tedavi verilme ihtimalini en aza indirmektir (3).

Rektal termometre ile vücut s›cakl›¤›n›n 38.0ºC (100.4 F) ve üzerinde olmas› atefl olarak kabul edilir (1,3). Akut oda¤› olmayan ateflli hasta yönetimi atefl yüksekli¤ine göre planlanaca¤›ndan öncelikle ateflin do¤ru ölçüldü¤ünden emin olunmal›d›r (3).

Güvenilir bir ebeveyn taraf›ndan evde ölçülüp dö- kümante edilmifl atefl hastanede ölçülmüfl gibi de-

¤erlendirilmelidir (1). Ancak ateﬂ fobisi olan ebe- veynlerin gereksiz endiﬂesi ile bebekler ‘yalanc›

atefl yüksekli¤i’ ile getirilebilirler. Bakteriyel menenjit veya bakteremi tan›s› alan 63 ateflli küçük bebekte yap›lan bir çal›flmada bunlar›n alt›s›n›n evde ateflli iken hastanede atefllerinin olmad›¤› tespit edilmifltir (4). Atefl, küçük bebeklerin fazla sar›lm›fl olmas›ndan kaynaklanabilir. Bu nedenle; flüphe duyuldu¤unda bebek soyulur ve 15-30 dakika sonra atefl tekrar de¤erlendirilir. Antipiretik veril- meden tekrar ölçülen atefl normal bulunursa, bebek ateflsiz olarak de¤erlendirilebilir. Bebe¤i afl›r›

sarmak cilt s›cakl›¤›n› yükseltebilir ama rektal s›- cakl›¤› etkilemez (3).

Küçük bebeklerde Haemophilus influenzae tip b (Hib) önemli bir morbidite ve mortalite nedeniy- ken 1991 y›l›nda Amerika Birleflik Devletleri’nde Hib afl›s›n›n yayg›n kullan›ma girmesinden itibaren invazif bakteriyel hastal›klar›n epidemiyolojisinde belirgin de¤ifliklik olmufl ve Hib hemen hemen elimine edilmifltir (5). Yine ayn› ülkede 1990’ l› y›llar›n

Geliﬂ Tarihi: 27.05.2008 Kabul Tarihi: 07.08.2008

Yaz›ﬂma Adresi Correspondence Address Dr. Nilden Tuygun Dr. Sami Ulus Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar›

E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar›, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 305 60 48 Faks: +90 312 317 03 53 E-mail:

nildentuygun@yahoo.com

Acute Fever Without Source in Children 0 to 36 Months of Age

Nilden Tuygun, Gönül Tan›r

Dr. Sami Ulus Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar›, Ankara, Türkiye

(2)

ortalar›nda yap›lan çok merkezli 15366 hasta say›s› ile genifl bir çal›flma sonuçlar›na göre acil pediatri poliklini¤ine baflvuran ateflli bebeklerden kan kültüründe Hib üreyen olguya rastlanmam›flt›r (6). Ülkemizde Sa¤l›k Bakanl›¤›n'ca yürütü- len “Geniflletilmifl Ba¤›fl›klama Program›” kapsam›nda Hib afl›s› 1 Ocak 2007 tarihinden itibaren ulusal afl› takvimine al›nm›flt›r (7). Ülkemizde afl› sonras› Hib insidans›n› gösteren bir çal›flma henüz mevcut de¤ildir.

Amerika Birleflik Devletleri’nde Hib afl› uygulamas›yla bu mikroorganizman›n etken oldu¤u invazif hastal›klar azal›r- ken, Streptococcus pneumoniae’ya ba¤l› invazif hastal›klar- da art›fl olmufltur. Bin dokuz yüz doksanlar›n ortalar›nda ya- p›lan çal›flmalarda kan kültürü pozitifli¤inden %83-92 oranla S. pneumoniae sorumlu olmaya bafllam›flt›r. Gizli bakteremi vakalar›nda S. pneumoniae prevalans› %1.6-1.9 aras›n- da de¤iflmektedir (6). Bin dokuz yüz doksan sekizde yap›lan bir çal›flmada iki yafl alt›ndaki çocuklarda invazif pnömo- kok’a ba¤l› hastal›klar›n mortalitesi %1.4 olarak saptanm›fl ve invazif hastal›klar›n %75’ini pnömokoklar oluflturdu¤u için baktereminin sonuçlar›n›n genellikle iyi olabilece¤i düflü- nülmüfltür (8). Ancak S. pneumoniae iliflkili menenjitlerde mortalitenin Neisseria meningitidis, grup B Streptokok, Lis- teria monocytogenes veya Hib’e göre daha yüksek oldu¤u da bilinmelidir (9). Ek olarak S. pneumoniae’ya karfl› giderek çoklu antibiyotik direnci geliflmektedir (10).

Rutin uygulanan ülkelerde yedi de¤erli konjuge pnömo- kok afl›s› (PCV7) küçük çocuklardaki invazif bakteriyel enfeksiyon epidemiyolojisini de¤ifltirmifltir. Doksandan fazla pnömokok serotipi tan›mlanm›flt›r. Afl›da sadece yedi sero- tip mevcuttur (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F). Ancak bu se- rotipler farkl› ülkelerde farkl› oranlarda olmakla beraber Amerika Birleflik Devletleri’nde pnömokok enfeksiyonlar›n›n

%82’sinden sorumludur (8).

Akut bafllayan ve bir haftadan k›sa süredir var olan, dik- katli bir öykü ve ayr›nt›l› fizik inceleme ile nedeni belirlene- meyen ve bir odakla iliflkili belirti veya bulgu saptanamayan atefl “akut oda¤› olmayan atefl” olarak tan›mlan›r (1,11). An- cak bunu söyleyebilmek için; hastan›n orak hücreli anemisi, uzun süre antibiyotik kullan›m› veya malignite gibi bir bilinen immün yetmezli¤i olmamal›, tan›m esnas›nda ventriküloperi- toneal flant veya venöz katateri bulunmamal›, antibiyotik kullanm›yor olmal› veya befl günü geçen yani uzam›fl atefli olmamal›d›r (3).

Gizli bakteremi; iyi görünen, öykü ve fizik inceleme ile ateﬂ nedeni ya da herhangi bir enfeksiyon oda¤› saptanamayan bir çocukta kanda bakteri bulunmas›d›r (11,12).

Ciddi bakteriyel enfeksiyon (CBE) ise; menenjit, sepsis, kemik ve eklem enfeksiyonlar›, idrar yolu enfeksiyonlar›, pnömoni ve ishali içeren bakteriyel enfeksiyonlara denir (1).

Yafl› 36 ay alt›nda toksik ve hasta görünen bebekler ile yenido¤an, immün yetmezli¤i olanlar ile kemoterapi alan hastalar tart›flmas›z hastaneye yat›r›l›r ve sepsis tedavi pro- tokolü uygulan›r (13). Toksik görünüm; sepsis sendromu ile uyumlu, letarji, kötü perfüzyon bulgular›, belirgin hipoventi- lasyon, hiperventilasyon veya siyanozun efllik etti¤i klinik

tablodur (1). Baraff ve arkadafllar› üç ay›n alt›ndaki toksik görünen ateflli bebeklerde %11 bakteremi ve %4 menenjiti içeren %17 oran›nda CBE olas›l›¤›n› saptarken, ayn› yafl grubunda toksik görünmeyen ateflli bebeklerde ise; %2 bakteremi ve %1 menenjiti içeren %8.6 oran›nda CBE ola- s›l›¤›n› ortaya koymufllard›r (14). Bununla birlikte pek çok ya- zar; küçük bebeklerde yap›lan klinik de¤erlendirmenin CBE olas›l›¤›n› d›fllamak için yetersiz oldu¤unu savunmufltur.

Toksik görünmeyen ateﬂli bebeklerin yönetiminde, düﬂük risk kriterleri kullan›labilir (Tablo 1).

Ateflli çocu¤un de¤erlendirilmesinde iyi bir anamnez ve ayr›nt›l› bir fizik muayene gereklidir. Ateflin süresi ve fliddeti önemlidir. Özellikle küçük bebeklerde atefl ne kadar yüksek- se pnömokok iliflkili bakteremi riski o kadar artar (15). Üç ay›n alt›nda atefli 40ºC ve üzerinde olan bebeklerin %38’inde ciddi bakteriyel enfeksiyon saptanm›flt›r (16).

Yaﬂ› 36 ay›n alt›ndaki akut oda¤› olmayan ateﬂli bebek ve çocuklar, 28 gün alt›, 1-3 ay ve 3-36 ay olmak üzere farkl›

gruplar halinde de¤erlendirilir. Böyle bir ayr›m, her bir grup- ta en olas› etkenler ve atefl de¤erine göre CBE riski aç›s›n- dan önemlidir. Ancak yafl ne olursa olsun, hiçbir s›n›r kesin de¤ildir ve hastan›n yafl›, büyüme ve olgunlaflma sürecinde bir nokta oldu¤undan ateflli hastan›n yönetiminde her olgu kendi özellikleriyle de¤erlendirilmelidir.

Yaﬂ› 28 gün alt›ndaki ateﬂli bebekler:

Yafl› 28 günün alt›ndaki düflük riskli ateflli bebeklerde CBE olas›l›¤› çok azd›r (1). Bu yafl grubunda düflük risk kri- terlerinin negatif prediktif de¤eri %99.3’tür (17). Ateflli yenido¤anlar›n genellikle non-spesifik viral enfeksiyon geçirdi¤i düflünülür. Ancak acil servise baflvuran tüm ateflli yenido-

¤anlar›n yaklafl›k %12’sinde CBE vard›r. Yenido¤anda en s›k görülen bakteriyel invazif patojenler; grup B Streptokok- lar, Escherichia coli ve L. monocytogenes’ dir. Bu yafl grubunda en s›k görülen bakteriyel enfeksiyonlar, gizli bakteremi ve idrar yolu enfeksiyonudur (3). Yenido¤an yafl grubunda anamnez ve fizik muayene bulgular› ile hastan›n enfeksi- yonunun ciddiyeti çok iyi anlafl›lamayaca¤›ndan ateflli baflvuran her hastadan beyaz küre say›s›, periferik yayma, kan

Tablo 1. Düﬂük risk kriterleri

A- Klinik kriterler:

• Daha önceden sa¤l›kl›, miyad›nda do¤an bebek

• Klinik görünümü iyi

• Fizik inceleme ile bakteriyel enfeksiyon oda¤›n›n olmamas›

(cilt, yumuﬂak doku, kemik, eklem ve kulak enfeksiyonlar›) B-Laboratuvar kriterleri:

• Beyaz küre say›s›: 5000-15000/mm³

• Çomak < 1500/mm³veya çomak/nötrofil oran› <0.2 olmas›

• Tam idrar incelemesinin normal olmas› (idrarda lökosit esteraz ve ya nitritin negatif olas› santrifüj edilmiﬂ idrarda her alanda 10’un alt›nda lökosit görülmesi

• ‹shal varsa; d›ﬂk›da lökosit say›s›n›n her alanda 5/mm³’in alt›nda olmas›

(3)

kültürü ve sonda ile veya suprapubik aspirasyonla al›nan idrar kültürü, beyin omurilik s›v›s› (BOS) kültür ve incelemesi yap›lmal›d›r. Beyaz küre say›s› ile, hastan›n viral veya CBE olup olmad›¤› ay›rt edilemez. Akci¤er grafisi, sadece solunum semptomlar› olan hastalarda çekilmelidir. D›ﬂk› kültürü ise ishal varl›¤›nda al›nmal›d›r (1).

28 gün alt›ndaki düflük riskli ateflli bebeklerde CBE ola- s›l›¤›n›n düflük oldu¤u bilinmesine ra¤men, bu yafl grubunda bebeklerin tümü hastaneye yat›r›l›p ayr›nt›l› sepsis de¤erlendirilmesi yap›lmal› ve kültür sonuçlar› ç›kana kadar parenteral antibiyotik verilmelidir (1). Sefotaksim+ampisillin veya ampisillin+gentamisin fleklinde tedavi bafllan›r (18). Sepsis de¤erlendirmesi; kan, idrar ve BOS kültürleri, tam kan say›- m›, periferik yayma ile çomak oran›, BOS hücre say›s›, glu- koz ve protein ve tam idrar incelemesini içerir (1).

Herpes simpleks virüs (HSV) enfeksiyonlu yenido¤anlar genellikle hayat›n ilk iki haftas› içinde baflvururlar ve atefl s›kl›k- la görülmez. Asiklovir tedavisi, ateflli yenido¤anlarda standart antibiyotik tedavisine rutin olarak eklenmez. Ancak HSV için risk faktörü oluflturan hastalarda düflünülmelidir (Tablo 2) (19).

Yaﬂ› 1-3 ay aras› akut oda¤› olmayan ateﬂli bebekler:

Yafl› 1-3 ay aras› ateflli bebeklerde klinik de¤erlendirme tek bafl›na yeterli de¤ildir. Beyaz küre say›s›, periferik yayma, idrar incelemesi ve idrar kültürü tüm hastalardan al›n- mal›, d›flk› kültürü ve akci¤er grafisi gerekli olursa istenmeli- dir (1,13). Üç ay›n alt›ndaki ateflli bebeklerde bakteriyel menenjit %0.41 oran›nda görülmekte; bu nedenle de lomber ponksiyon mutlaka önerilmektedir (19). Baz› yazarlar; lomber ponksiyon yap›lan bakteremik hastalara, daha sonra ge- liflebilecek iyatrojenik menenjit olas›l›¤› nedeniyle antibiyotik bafllanmas›n› önermektedir (1). Bu yafl grubunda hastalarda düflük risk kriterleri ayaktan güvenle tedavi verebilecek be- bekleri ay›rt edebilmek amac›yla kullan›l›r. Ebeveynler tamamen güvenilir ise ve bebekler yak›n takibe al›nabilecekse kan ve idrar kültürleri al›narak ayaktan seftriakson tedavisi (50 mg/kg, kas içi) alternatif kabul gören yaklafl›md›r. Bu bebekler, tüm klinik ve laboratuvar düflük risk kriterlerini karfl›- lamal›d›r. Yafl› 1-3 ay aras› ateflli bebeklerin ayaktan antibiyotik tedavisi ancak lomber ponksiyon yap›p kan kültürü alarak mümkün olabilir. Ayn› yafl grubunda düflük risk kriterlerini karfl›lamayan bebeklerin hepsi hastaneye yat›r›lmal›, kan, BOS ve idrar kültürleri al›nmal› ve parenteral antibiyotik bafllanmal›d›r (fiekil 1).

Yaﬂ› 3-36 ay aras› akut oda¤› olmayan ateﬂli bebekler:

Yafl› 3 ay›n alt›ndaki bebeklerde 38ºC ve üzerindeki atefl, tan›sal incelemelerin yap›lmas›n› gerektiren atefl olarak ta-

n›mlan›rken, 3-36 ay aras›ndaki bebeklerde, 39ºC ve üzerin- deki atefl genellikle dikkate de¤er kabul edilir. Bu eflik de¤e- rin kullan›lmas› 39ºC ve üzerindeki atefl varl›¤›nda gizli bakteremi olas›l›¤›n›n belirgin art›fl göstermesi nedeniyledir. Giz- li bakteremi ile iliflkili tüm genifl çal›flmalarda atefl bazal de-

¤eri 39ºC kabul edilmiﬂtir (15).

Yafl› 3-36 ay aras› akut oda¤› olmayan ateflli bebeklerde fizik muayene, üç ay alt›ndaki bebeklere göre daha de¤erli- dir. 39ºC ve üzerinde atefli olup oda¤› olmayan 3-36 ay ara- s› çocuklarda gizli bakteremi riski %3 ile %11 (ortalama

%4.3) olarak bildirilmifltir. Akut oda¤› olmayan ateflli bebeklerin kan kültüründe s›ras›yla %85 S. pneumoniae, %10 Hib ve % 3 N. meningitidis izole edilmifltir (1,13). Bu yafl grubun- daki di¤er gizli bakteremi etkenleri Staphylococcus aureus, S. pyogenes, Salmonella spp. dir (1). Hib afl›s›n›n yayg›n kullan›ma girmesiyle bu etken ile enfeksiyonda belirgin azalma görülmüfltür (6).

PCV7 öncesi yap›lan prevalans çal›ﬂmalar›nda pnömo- kok bakteremi prevalans› %1.5 bulundu¤undan, maliyet-ya- rar gözeten strateji olarak, tüm hastalardan beyaz küre ve periferik yayma, idrar tetkiki ve kültürü yap›lmas›n›, seçici olarak kan kültürü al›nmas›n› ve beyaz küre say›s›

15000/mm3 ve üzerinde olanlar›n ampirik antibiyotik ile tedavi edilmesini önermifllerdir (20). PCV7 afl›s› üç doz uygu- lanm›fl olan olgularda sadece kan kültürü al›nmas› veya tetkik yap›lmaks›z›n 24 saat içinde yeniden de¤erlendirilmesi düflünülebilir (3).

Hekimin çocu¤u de¤erlendirirken, öykü, klinik gözlem veya fizik inceleme ile sepsis veya menenjit düflünmesi lomber ponksiyon yapmas› için yeterlidir. Di¤er hiçbir tetkik menenjit tan›s›n› d›fllamak için kullan›lamaz. BOS incelemeleri normal olan ancak semptom ve bulgular› menenjiti düflün- düren çocuklar›n bakteremik olma olas›l›¤› yüksek oldu¤un- fiekil 1. 1-3 ay aras› akut oda¤› olmayan ateflli bebeklerde ak›fl flemas›

(1,3).

1-3 ayl›k toksit görnmeyen, düﬂük risk kriterleri olan bebek

Hay›r

Evet

Ayaktan izle Hastaneye yat›r

Kan kültürü al

‹drar kültürü al Lomber ponksiyon yap Parenteral antibiyotik baﬂla

1. seçenek

Sepsis de¤erlendirmesi (Kan, idrar, ve BOS incelemesi ve kültürü) Seftriakson baﬂla 24 saat içinde tekrar de¤erlendir

2. seçenek

Laboratuvar incelemesi (Kan kültürü, tam idrar tetkiki ve idrar kültürü al) 24 saat içinde tekrar de¤erlendir

3. seçenek

‹drar kültürü al 24 saat içinde tekrar de¤erlendir

Tablo 2. HSV için risk faktörleri.

Özellikle vajinal yolla do¤an bebeklerde annede primer enfeksiyon varl›¤›

Erken membran rüptürü Fetal skalp elektrod kullan›m›

Yenido¤anda cilt, göz veya a¤›z lezyonlar›

Konvülziyon

BOS’da pleositoz varl›¤›

(4)

dan, e¤er ayaktan tedavi ile eve gönderilecekse mutlaka kan kültürü al›nmal› ve seftriakson bafllanmal›d›r. Ancak kan kül- türü almadan ayaktan antibiyotik tedavisi bafllanmas› kabul edilemez. ‹leriki günlerde genel durumu bozulursa viral veya bakteriyel menenjiti veya k›smen tedavi edilmifl bir menenjiti ay›rt etmede faydas› olacakt›r (1,3) (fiekil 2).

Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar›n ay›r›c› tan›s›nda ve bakteriyel ve viral enfeksiyonlar›n ay›r›m›n› yaparken C-reaktif protein (CRP), eritrosit sedimentasyon h›z› (ESH) ve prokal- sitonon (PCT) gibi pek çok test günümüzde destekleyici olarak kullan›labilmektedir (15,21). Bir meta-analiz sonuçlar›na göre; hastanede yatan çocuklarda bakteriyel enfeksiyonu saptamada ve enfeksiyon d›ﬂ› enflamasyondan ay›rmada PCT düzeylerinin CRP’ye oranla duyarl›l›¤› (%88’e karﬂ›

%75) ve özgüllü¤ü (%81’e karﬂ› %67) daha yüksek bulun- muﬂtur. Bakteriyel ve viral enfeksiyon ay›r›c› tan›s›nda ise;

PCT düzeylerinin duyarl›l›¤› CRP’ye göre yüksek saptan›r- ken (%92’ye karfl› %86), özgüllü¤ü aras›nda belirgin fark yoktur (%73’e karfl› % 70). Ancak PCT henüz çok yeni bir test olup güvenirli¤i için daha çok çal›flmaya ihtiyaç vard›r (21). ESH, akut bakteriyel enfeksiyonlar›n pek ço¤unda art- mas›na ra¤men enfeksiyona olan yan›t› di¤er yard›mc› tan›

yöntemlerine göre geç oldu¤undan öncelikle tercih edilme- mektedir. Akut oda¤› olmayan ateﬂli olgularda ise beyaz kü- re ve mutlak nötrofil say›lar› özellikle Hib ve pnömokok bak- teremilerinde tan›sal de¤eri daha yüksektir (15).

Akut oda¤› olmayan atefl varl›¤›nda akci¤er grafisi, sadece seçilmifl olgularda önerilmektedir. Atefli 40ºC veya daha

yüksek olan ya da beyaz küre say›s›n›n 15000/ mm³veya üzerinde oldu¤u olgularda infiltrasyon görme olas›l›¤› daha yüksektir. American College of Emergency Physicians’›n önerisine göre; üç ay›n üzerinde atefli 39ºC ve üzerinde, beyaz küre say›s› 20000/mm³’ in üzerinde olan çocuklara akci¤er grafisi çekilmesi uygundur; buna karfl›n semptomu olmayan üç ay üzeri ve atefl 39ºC alt›nda olan hastalarda akci¤er grafisi çekilmesinin endikasyonu yoktur (22). British Thoracic Society benzer olarak; befl yafl alt›, akut oda¤› olmayan 39ºC ve üzerinde ateflli çocuklara akci¤er grafisi çe- kilmesini önermektedir (23).

Amerika Birleflik Devletleri’nde Hib afl›s› ve PCV7’nin rutin uygulamaya girmesi ile akut oda¤› olmayan ateflli bebeklerde hemogram bakman›n önemi giderek azalmaya baflla- m›flt›r. Çünkü, patojen olabilecek iki temel etken olan meningokok ve salmonella enfeksiyonlar›nda beyaz küre say›s›n›n artmad›¤› bilinmektedir (12) .

‹drar yolu enfeksiyonlar›, büyük çocuklarda dizüri, kar›n ve bö¤ür a¤r›s›, idrara ç›kma s›kl›¤›nda art›fl gibi semptomlar verirken küçük bebeklerde sadece ateflle kendini göste- rebilir. Yafl› 24 ay›n alt›ndaki beyaz k›z bebeklerde, sünnet- siz ve alt› ay alt› erkek bebeklerde, ateflin baflka oda¤›n›n olmad›¤› ve iki gün veya daha uzun sürdü¤ü ve 39ºC ve üze- rinde oldu¤u olgularda idrar yolu enfeksiyonu riski daha yük- sektir (24).

Ülkemizde Hib afl›s› ulusal afl› program›na al›nd›ktan sonra, akut oda¤› olmayan atefl olgular›nda Hib sorun ol- maktan ç›kmaya bafllam›flt›r. Ancak PCV7 afl›s› henüz prog- rama dahil edilmedi¤inden, pnömokok enfeksiyonlar› iliflkili sorunlar ayn› flekilde devam etmektedir. PCV7 afl›s›n› ulusal afl› program›na alan ülkelerde, PCV7 ile tamamen ba¤›fl›k- lanm›fl çocuklara, afl›s›zlara göre daha az tetkik yap›lmas› ve daha az invazif yaklafl›m önerilmeye bafllanm›flt›r. Bu k›lavuzlar akut oda¤› olmayan ateflli bebek ve çocuklar›n yöne- timinde hekimlere destek verir. Tabii ki; akut oda¤› olmayan ateflli her çocu¤a bu kurallar kat› olarak uygulanamaz. He- kim farkl› klinik bulgularla gelen olgular›n yönetiminde yara- t›c›l›k kullanabilir. Çünkü bu k›lavuzlar tüm riskleri tamamen elimine edemez. Beyaz küre say›s› 15000/mm³’in alt›nda olan olgularda negatif prediktif de¤er %97.6 bulunmufltur.

Bu k›lavuzlar›n kullan›m› ayn› zamanda gereksiz antibiyotik kullan›m›na da yol açabilir. Beyaz küre say›s›n›n 15000/mm³ ve üzerinde oldu¤unda pozitif prediktif de¤er %13.0’d›r (1).

Akut oda¤› olmayan ateﬂli çocuklar›n yönetiminde amaç;

hasta için riski en aza indirirken maliyeti ve gereksiz tedavi- yi makul bir düzeyde tutmakt›r.

Kaynaklar

1. Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, et al. Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. 1993; 22: 1198-210.

2. Slater M, Krug SE. Evalution of the infant with fever without source: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am 1999;

17: 97-126.

fiekil 2. Yafl› 3-6 ay aras› akut oda¤› olmayan ateflli bebeklerde ak›fl flemas› (1,3)

Ateﬂ <39^oC

Ateﬂ ≥39^oC

3-36 ay aras›toksik görünüm yok

Hastan›n özelliklerine göre gizli bir enfeksiyon oda¤› araﬂt›r

Tetkik yapma Antibiyotik verme Ateﬂ 48 saatten uzun sürerse veya klinik bozulma olursa yeniden de¤erlendir

Gizli ‹YE K›z: 24 ay alt›

Erkek: 6 ay alt›

(sünnetsiz: 12 ay alt›) Ateﬂ ≥2 gün Beyaz ›rk Baﬂka odak yok

Gizli bakteremi Ateﬂ ≥40^oC BK >15000/mm³ ANS > 10000/mm³ 6-24 ay aras›

Meningokok ile temas peteﬂi Uzam›ﬂ gastroenterit

Gizli pnömoni Solunum semptomlar›

SaO2 <95 BK >20000/mm³

Kan kültürü al Seftriakson 50 mg/kg

(5)

3. Ishimine P. Fever without source in children 0 to 36 months of age.

Pediatr Clin N Am 2006; 53: 167-94.

4. Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J, et al. Management and out- comes of care of fever in early infancy. JAMA 2004; 291: 1203-12.

5. Wenger JD. Epidemiology of Haemophilus influenzae type b di- sease and impact of Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines in the United States and Canada. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 132-6.

6. Alpern ER, Alessandrini EA, Bell LM, Shaw KN, McGowen JL. Oc- cult bacteremia from a pediatric emergency department: current prevalence, time to detection, and outcome. Pediatrics 2000; 106;

505-11.

7. Hemofilus influenza tip b (Hib) enfeksiyonlar› ve aﬂ›s›. T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤›. http//:www.saglik.gov.tr/ Accessed August 7, 2008.

8. Robinson KA, Baughman W, Rothrock G, et al. Epidemiology of in- vasive Streptococcus pneumonia infections in the United States, 1995-1998: opportunities for prevention in tyhe conjugate vaccine era. JAMA 2001; 285: 1729-35.

9. Schuchat A, Robinson K, Wenger JD, et al. Bacterial meningitis in the United States in 1995:Active Surveillance Team. N Engl J Med 1997; 337: 970-6.

10. Whithney CG, Farley MM, Hadler J, et al. Increasing prevalence of multidrug-resistant Streptococcus pneumonia in the United Sta- tes. N Engl J Med 2000; 343: 1917-24.

11. Hac›mustafao¤lu M. Ateﬂli çocukta antibiyotik: ne zaman? ANKEM Derg 2004; 18: 203-7.

12. Kuppermann N. The evaluation for young febrile children for occult bacteremia: time to reevaluate our approach? Arch Pediatr Ado- lesc Med 2002; 156: 855-7.

13. Tafltan Y. Ateflli çocuklar ve sepsis. ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fak. Ped.

Acil. Semp. 14-15 Haziran 2001, ‹stanbul, s.57-68.

14. Baraff LJ, Oslund S, Schriger DL, Stephen ML. Probability of bacterial infections in infants less than three months of age: A meta- analysis. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 257-64.

15. Kuppermann N, Fleisher G, Jaffe D. Predictors of occult pneumococcal bacteremia in young febrile children. Ann Emerg Med 1998;

31: 679-87.

16. Stanley R, Pagon Z, Bachur R. Hyperprexia among infants younger than 3 months. Pediatr Emerg Care 2005; 21: 291-4.

17. Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC, et al. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection-an appraisal of the Roc- hester criteria and implications for management. Febrile Infant Collaborative Study Group. Pediatrics. 1994; 94: 390-6.

18. Baker MD. Evalution and management of infants with fever. Pedi- atr Clin North Am 1999; 46: 1061-72.

19. Bonsu BK, Harper MB. A low peripheral blood white blood cell co- unt in infants younger than 90 days increases the odds of acute bacterial meningitis relative to bacteremia. Acad Emerg Med 2004;

11: 1297-301.

20. Lee GM, Flesisher GR, Harper MB. Management of febrile children in the age of the conjugare pneumococcal vaccine: a cost-efecti- veness analysisne. Pediarrics 2001; 108: 835-44.

21. Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P and Lacroix J. Serum procalcitonin ve C-reaktive protein levels as markers of bacterial infection: A systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39: 206-17.

22. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Com- mittee and Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever. Ann Emerge Med 2003; 42: 530-45.

23. British Toracic Society of Standards of Care Committee. BTS Gu- idelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57: 1-24.

24. Gorelick MH, Shaw KN. Clinical decision rule to identify febrile young girls at risk for urinary tract infection. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 386-90.