2012; 20(1): 22-24
G‹R‹fi
Gluten enteropatisi (GE) genetik yatk›nl›¤› olan bireylerde di-yetteki glutene karfl› artm›fl immunolojik cevab›n görüldü¤ü, hedef organ›n ince barsak oldu¤u bir hastal›kt›r (1). Esas et-kilenen organ ince barsak olmas›na ra¤men GE’si multisiste-mik bir hastal›kt›r (2). GE’li bireylerde özofagus, ince ve kal›n barsak kanserlerinin görülme s›kl›¤› normal bireylere göre art-m›flt›r (3,4). ‹ntestinal lenfoma s›kl›¤› ise normal bireylere gö-re 50 kat artm›flt›r (2). GE’li hastalarda lenfoma gelifliminin de¤erlendirilmesi güç olmakla birlikte bu hastalarda lenfoma s›kl›¤› %8-10 aras›nda bulunmufltur (5). GE’de intraepitelyal lenfositler CD3 ve CD8 eksprese ederken glutensiz diyete ref-rakter GE’de intraepitelyal lenfositler sadece CD3 eksprese ederler. Refrakter GE (özellikle tip 2) kötü prognoza sahip olup, lenfoma ile iliflkili oldu¤u düflünülmektedir (6-7). Bu yaz›da GE tan›s›yla takip edilen ve tan›s› ancak cerrahi ile ko-nulabilen enteropati iliflkili lenfoma olgusunu yay›nlamay› amaçlad›k.
OLGU
K›rkdört yafl›nda bayan hasta Haziran 2008’de ishal ve kar›n a¤r›s› flikayetleri nedeniyle Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi
Gastroenteroloji Poliklini¤i’ne baflvurdu. Endoskopik ve sero-lojik tetkiklerle GE tan›s› konan hastan›n diyet tedavisi ile likte semptomlar› tamamen düzeldi. Hasta Ocak 2009’da bir-kaç haftad›r tekrarlayan ve gün geçtikçe artan bulant›, yemek-lerden sonra sindirilmemifl g›dalar› içerir tarzda kusma, gö-bek etraf›nda a¤r› ve kilo kayb› flikayetleriyle klini¤imize bafl-vurdu. Soy geçmiflinde herhangi bir özellik yoktu. Hastan›n fizik muayenesinde kan bas›nc›: 110/70 mmHg, nab›z: 86/dk, atefl: 37.8°C saptand›; bat›nda rebound ve defans›n efllik et-medi¤i yayg›n hassasiyet tespit edildi. Di¤er sistem muayene-leri normaldi. Hastan›n laboratuvar bulgular› GE ile uyumlu idi (Tablo 1). Ayakta direkt kar›n grafisinde önemli bir bulgu saptanmayan hastan›n çekilen bat›n tomografisinde jejenum anslar›nda kal›nlaflma, mezenterik ve paraaortik lenfoadeno-patiler tespit edildi. Hastada ön tan› olarak malignite düflünü-lerek oral yoldan çift balonlu enteroskopi (ÇBE) yap›ld›. ÇBE’de postbulber bölgede mukoza ödemli ve pililerde tarak-lanma izlendi. Jejenal anslarda lümeni çepeçevre saran ve da-raltan mukozal ödem, düzensizlik, granülerite ve fragilite iz-lendi (Resim 1). Al›nan biyopsilerde malignite bulgusuna rastlanmad›.
G
Gllu
utte
en
n e
en
ntte
erro
op
pa
attiissiin
niin
n n
na
ad
diirr v
ve
e cce
errrra
ah
hii iille
e tta
an
n›› k
ko
on
na
an
n k
ko
om
mp
plliik
ka
assy
yo
on
nu
u::
E
En
ntte
erro
op
pa
attii iilliiflflk
kiillii T
T--h
hü
üccrre
ellii lle
en
nffo
om
ma
a
A rare complication of gluten enteropathy diagnosed with surgery: Enteropathy associated T-cell lymphoma
‹lhan DOLAfiIK1, Hakan UZUNO⁄LU2
, Selman ÇINAR2
, Selçuk Yusuf fiENER1
, Mehmet Zeki AYDIN1
, Koray ÇELEB‹1 , Ömer fiENTÜRK3
, Sadettin HÜLAGU3
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi 1
‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, 2
Genel Cerrahi Anabilim Dal›, 3
Gastroenteroloji Bilim Dal›, Kocaeli
O
OLLGGUU SSUUNNUUMMUU
‹letiflim:‹lhan DOLAfiIK Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Ana Bilim Dal›,
Kocaeli, Türkiye Tel: + 90 262 303 89 15 • E-mail: ilhand.dr@hotmail.com
Gelifl Tarihi:24.01.2012Kabul Tarihi:24.05.2012 One of the well-known complications of gluten enteropathy in the advanced stage is lymphoma-associated enteropathy. In the treatment of the disease and prevention of lymphoma development, gluten-containing foods must be re-moved from the diet on a lifelong basis. In the majority of patients, clinical im-provement is seen and intestinal mucosal architecture normalizes after a glu-ten-free diet. Refractory disease is considered in a small number of patients without recovery; underlying jejunoileitis (ulcerative jejunitis) or lymphoma may exist. Accordingly, we want to report our case with gluten enteropathy who initially responded to the diet but later become refractory. In this case, we detected a jejunal mass with double balloon enteroscopy, and enteropathy-associated T-cell lymphoma was diagnosed after surgical excision. This case showed that neoplastic cells may not be defined in biopsies taken under the impact of inflammatory changes, especially in the presence of ulcer and erosi-ons, even though a malignant-looking mass lesion was detected in endoscopic examinations. As in this case, both diagnosis and treatment can be achieved with surgery in patients with strongly suspected malignancy.
Key words: Gluten enteropathy, T-cell lymphoma, endoscopy
Gluten enteropatisinin ileri dönemdeki iyi bilinen komplikasyonlar›ndan bi-ri enteropati iliflkili lenfomad›r. Hastal›¤›n tedavisinde ve lenfoma geliflimin-den korumada, gluten içeren g›dalar›n, ömür boyunca diyetten uzaklaflt›r›l-malar› gerekir. Glutensiz diyet sonras›, hastalar›n ço¤unda klinik düzelme gö-rülür ve intestinal mukozal yap› normale döner. Düzelmeyen az say›daki has-tada, refrakter hastal›k düflünülür; altta yatan bir jejunoileitis (ülseratif jeju-nit) veya lenfoma olabilir. Bu nedenle biz de gluten enteropatisi tan›s› konan ve diyete önce cevap verip sonras›nda refrakter olan, çift balon enteroskopi-de jejunal kitle oldu¤unu saptad›¤›m›z ve cerrahi rezeksiyon sonras› entero-pati iliflkili T hücreli lenfoma tespit etti¤imiz olgumuzu sunmak istedik. Bu vaka bize endoskopik tetkiklerle malign görünümlü kitle lezyonu tespit edil-se dahi özellikle üledil-ser ve erozyonlar›n varl›¤›nda inflamatuvar de¤iflikliklerin etkisi ile al›nan biyopsilerde neoplastik hücrelerin tan›mlanamayabilece¤ini göstermifltir. Bu vakada oldu¤u gibi fliddetle malignite düflünülen vakalarda cerrahi ile hem tan› konabilir hem de tedavi sa¤lanabilir.
Enteropati iliflkili T-hücreli lenfoma 23
Hastan›n k›smi obstruktif semptomlar›n›n varl›¤›, ÇBE’deki gö-rünümünün malignite düflündürmesi ve bat›n tomografisinde mezenterik ve paraaortik lenfadenopati varl›¤› nedeniyle tan›-sal ve terapötik amaçl› laparotomi yap›ld›. Tümöral kitlenin je-jenumdan kaynakland›¤› saptand› ve k›smi intestinal rezeksi-yon ve uç uca jejunojejunostomi yap›ld›. 45 cm’lik jejunal ans ç›kar›ld›. Rezeksiyonu yap›lan örne¤in patolojik incelemesinde normal mukozan›n yan› s›ra lamina propriada, daralm›fl stop-lazmal›, oval, yuvarlak ve yer yer ikili çoklu nukleuslu atipik hücrelerin oldu¤u, bunlar›n submukozay› ve muskularis prop-ria’y› yayg›n olarak infiltre etti¤i ve CD3 ve CD30 immünohis-tokimyasal boyanmas› pozitif oldu¤u, atipik lenfosit infiltrasyo-nu izlendi (Resim 2,3). Ç›kar›lan lenf nodlar›nda da malign in-fitrasyon tespit edildi. Patolojik tan›, enteropati iliflkili T hücre-li lenfoma (ETL) geldi. Cerrahi sonras› dönemde, ek problem geliflmedi ve kemoterapi planlanarak hasta taburcu edildi.
TARTIfiMA
GE, histolojik olarak villus atrofisi, kript hiperplazisi ve intra-epitelyal lenfositoz ile karakterize malabsorbsiyonun görüldü-¤ü glutene duyarl› bir enteropatidir (8). Tan› semptom ve bulgular (kar›n a¤r›s›, fliflkinlik, anemi, kilo kayb›, osteoporoz gibi) eflli¤inde serolojik (anti endomisyum IgA-IgG, anti do-ku transglutaminaz IgA-IgG gibi) ve histopatolojik bulgulara dayan›larak konulur (9). Olgumuz serolojik ve histopatolojik olarak GE ile uyumlu bulgulara sahipti. Glutensiz diyete bafl-lang›ç dönemde iyi yan›t vermesi GE tan›s›n› do¤rulam›flt›r. GE’sinde hem B hücreli hem de T hücreli intestinal lenfoma geliflebilmekle birlikte s›kl›kla görülen T hücreli lenfomad›r. Bu lenfomalar tüm gastrointestinal lenfomalar›n %5’ini olufl-turur ve komplikasyonlu GE zemininde geliflir (10). Ço¤un-lukla jejenumda görülebilirse de ince barsak di¤er k›s›mlar›, mide ve kolonda da ortaya ç›kabilmektedir (11). Enteropati iliflkili lenfomalar genellikle ülserasyon veya obstrüktif lez-yonlar fleklinde tespit edilir (10). Di¤er taraftan nadir olarak intestinal bulgu olmaks›z›n dalak ve karaci¤er tutulumu ile karfl›m›za ç›kabilir (12). Olgumuzda lezyonlar jejenumda obstrüktif karakterde izlenmifltir.
Tablo 1. Hastan›n baflvuru an›ndaki laboratuvar bulgular›
Glukoz (mg/dl) 71 Kreatinin (mg/dl) 0,4 AST (IU/ml) 50 ALT (IU/ml) 27 LDH (IU/ml) 495 ALP (IU/ml) 87 Total Protein (g/dl) 6,5 Albümin (g/dl) 3,1 Hemoglobin (g/dl) 10,2 A
Annttii--EEnnddoommiissyyuumm IIggAA PPoozziittiiff ((++)) A
Annttii DDookkuu TTrraannssgglluuttaammiinnaazz IIggAA PPoozziittiiff ((++))
Resim 1. Jejunal anslarda lümeni çepeçevre saran, mukozal düzensizlik,
granülarite, frajilite. Endoskopik görünüm.
Resim 3. Belirgin pleomorfizmin görüldü¤ü atipik lenfositler. (HE x 40) Resim 2. Normal mukozan›n komflulu¤unda infiltre görünüm. (HE x 20)
DOLAfiIK ve ark. 24
GE’nin non-malign komplikasyonlar› infertilite, romatizmal bozukluklar, vitamin D ve kalsiyum metobolizmas› bozuk-luklar›, depresyon, epilepsi, karpal tunel sendromu ve myo-patidir (13). GE’nin ülseratif jejuno ileit, striktür ve enteropa-ti iliflkili lenfoma gibi di¤er önemli ve ciddi komplikasyonla-r›n›n tespitinde kullan›labilecek öncelikli tetkikler magnetik rezonans enteroklizis, bilgisayarl› tomografi enteroklizistir. Özellikle kar›n a¤r›s›, anemi, kilo kayb›, ishal gibi yak›nmala-r› olan hastalarda ÇBE de öncelikli tetkikler aras›nda düflü-nülmelidir (14). Hastam›zda s›k› diyete ra¤men kar›n a¤r›s›, bulant›, kusma ve kilo kayb› olmas› nedeniyle ÇBE öncelikle yap›lm›flt›r.
Kuvvetli lenfoma flüphesine ra¤men, ince barsakta ülserler erezyonlar›n varl›¤›nda enflamatuvar de¤iflikliklere ba¤l› ola-rak neoplastik hücrelerin tan›nmas›n›n zorlu¤u nedeniyle en-doskopik biyopsilerle tan›ya ulafl›lam›yabilir (15). Bu durum-da laporoskopik tam kat intestinal biyopsileri de içeren inva-ziv tan› yöntemlerine baflvurmak gerekebilir (16). Ancak bu-na ra¤men tan› konulamayabilir. Bizim olgumuzda endosko-pik biyopsilerle tan› konulamam›fl olup, ancak cerrahi
mater-yalle tan› konabilmifltir. ‹ntestinal lenfoma tan›s› kondu¤un-da sistemik kemoterapi öncesinde (kemoterapi s›ras›nkondu¤un-da geli-flebilecek barsak perforasyonunu önlemek için) debulking cerrahisi uygulanmal›d›r (14). Bütün bunlara ra¤men hastal›-¤›n prognozu kötüdür. ETL neredeyse tamam› yüksek grade histolojiye sahiptir ve 5 y›ll›k yaflam süresi yaklafl›k %10 ka-dard›r (16). Cerrahi sonras› sistemik kemoterapi bafllanmas›-na ra¤men hastam›z›n durumu gün geçtikçe kötüye gitmekte-dir.
Ço¤u ETL olgusunda lezyonun jejenumda (11) bulunmas›n-dan dolay› tan› endoskopik yöntemler (ÇBE) veya cerrahi ola-rak konulabilmektedir. Olgumuz GE’nin özellikle alarm semptomlar› olan hastalarda ÇBE’nin önemini bir kez daha göstermifltir. Her ne kadar lezyon ÇBE ile tespit edilse de en-doskopik biopsilerle tan›ya ulafl›lamayabilir. Bu durumlarda kuvvetli malignite flüphesi olan hastalarda laparoskopik tam kat intestinal biyopsi yap›lmal›d›r. Buna ra¤men malignite ta-n›s› konulamayan hastalarda intestinal kitle, alarm semptom-lar›n›n ve abdominal lenf nodsemptom-lar›n›n mevcudiyetinde cerrahi düflünülmelidir.
KAYNAKLAR
1. American Gastroenterological Association medical position statement: Coeliac sprue. Gastroenterology 2001;120:1522-5.
2. Leeds JS, Hopper AD, Sanders DS. Coeliac disease. Br Med Bull 2008;88: 157-70.
3. Solaymani-Dodaran M, West J, Logan RF. Long-term mortality in peop-le with celiac disease diagnosed in childhood compared with adulthood: a population- based cohort study. Am J Gastroenterol 2007;102:864-70. 4. Peters U, Askling J, Gridley G, et al. Causes of death in patients with
co-eliac disease in a population-based Swedish cohort. Arch Intern Med 2003;163:1566-72.
5. Freeman HJ. Neoplastic disorders in 100 patients with adult celiac disea-se. Can J Gastroenterol 1996;10:163-6.
6. Daum S, Cellier C, Mulder CJ. Refractory coeliac disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19:413-24.
7. Cellier C, Delabesse E, Helmer C, et al. Refractory sprue, coeliac disea-se, and enteropathyassociated T-cell lymphoma. French Coeliac Disease Study Group. Lancet 2000;356:203-8.
8. Patey-Mariaud de Serre N, Cellier C, Jabri B, et all. Distinction between coeliac disease and refractory sprue: a simple immunohistochemical method. Histopathology 2000;37:70-7.
9. Rodrigo L. Celiac disease. World J Gastroenterol 2007;12:6585-93. 10. Brousse N, Meijer JW. Malignant complications of coeliac disease. Best
Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19:401-12.
11. Catassi C, Bearzi I, Holmes GK. Association of celiac disease and intesti-nal lymphomas and other cancers. Gastroenterology 2005;128(4 Suppl 1):S79-86.
12. Freeman HJ. Fulminant liver failure with necrotizing foci in the liver, spleen and lymph nodes in celiac disease due to malignant lymphoma. Can J Gastroenterol 1996;10:225-9.
13. Holmes GK. Non-malignant complications of coeliac disease. Acta Paedi-atr Suppl 1996;412:68-75.
14. Van Weyenberg SJB, Jarbandhan SVA, Mulder CJJ, et al. Double Balloon Endoscopy in Celiac Disease. Tech Gastrointest Endosc 2008;10:87-93. 15. Freeman HJ, Weinstein WM, Shnitka TK, et al. Primary abdominal lymphoma. Presenting manifestation of celiac sprue or complicating der-matitis herpetiformis. Am J Med 1977;63:585-94.
16. Egan LJ, Walsh SV, Stevens FM, et al. Celiac-associated lymphoma. A single institution experience of 30 cases in the combination chemothe-rapy era. J Clin Gastroenterol 1995;21:123-9.
