222
ET‹K AÇIDAN NASIL KARAR VEREL‹M?
DEMANSLI B‹R MAL‹GN MELANOM VAKASI
HOW TO DECIDE FROM ETHICAL POINT OF
VIEW? A MALIGNANT MELANOMA CASE
WITH DEMENTIA
Turkish Journal of Geriatrics
2006; 9 (4): 222-225
Önder ‹LG‹L‹
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Deontoloji Anabilim Dal› ANKARA
Tlf: 0312 310 30 10/370 e-mail: onderilgili@yahoo.com Gelifl Tarihi: 20/10/2006 (Received) Kabul Tarihi: 22/11/2006 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
1 Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Deontoloji Anabilim Dal› ANKARA 2 Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dal› SAMSUN
A
BSTRACT
I
n this article a 80 years old woman who suffered from malignant melanoma with dementiais discussed at the point of view ethically. Assisted living conditions of geriatric patients, informed consent and ethical consultation in daily life of medicine in Turkey are shortly introduced. The necessity of geriatric assisted living facilities, advantages of ethical consultation, the role of the patient’s family during informed consent process and the importance of the relationship between clinicians and the patient’s family are emphasized.Key words: Ethical consultation, Informed consent, Malignant melanoma, Geriatrics, Turkey.
Ö
Z
B
u yaz› bir etik konsültasyon ba¤lam›nda 80 yafl›nda, demansl› bir ileri evre malign mela-nom vakas›n›n etik analizini içermektedir. Vaka ile birlikte Türkiye’de yafll› bak›m›, ayd›n-lat›lm›fl onam uygulamas› ve etik konsültasyon konular›yla ilgili bilgi verilmifltir. Türkiye’de yafl-l› bak›m› konusunda imkanlar›n art›r›lmas› ihtiyac›, etik konsültasyonun yarar› ve yayg›nlaflt›-r›lmas› gereklili¤i, ayd›nlat›lm›fl onam sürecinde aksakl›klar ile sa¤l›k ekibi-aile iletifliminin öne-mi vurgulanm›flt›r.Anahtar sözcükler: Etik dan›fl›m/konsültasyon, Ayd›nlat›lm›fl onam, Malign
mela-nom, Geriatri, Türkiye.
C
ASE
R
EPORT
O
LGU
S
UNUMU
Önder ‹LG‹L‹
1Yener DEM‹RTAfi
2Ahmet DEM‹R
2Berna ARDA
1Ahmet KARACALAR
2G
‹R‹fiNK
80 yafl›nda, hipertansif ve demans› bulunan bir kad›n-d›r. K›z›n›n evinde kalmakta ve minimal destek ile yü-rüyebilmektedir. Sol ayak bile¤indeki kötü kokulu kitle (fiekil 1) nedeniyle yak›nlar› taraf›ndan Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi polikli-ni¤ine getirilmifltir. ‹ki y›l önce baflka bir merkezde yap›lan bi-yopsi ile lezyona Clark evre V malign melanom tan›s› konul-mufl ve metastaz bulgusuna rastlanmam›flt›r. O dönemde de demansl› olan hasta ayd›nlat›lm›fl onam veremedi¤inden aile-sine baca¤›n amputasyonu önerilmifl, ancak aile bu tedaviyi kabul etmedi¤inden hasta iki y›l boyunca herhangi bir tedavi almam›flt›r. Aile, kitlenin boyutunun çok büyümesi ve özellik-le de dayan›lmaz diye tan›mlad›klar› kötü koku nedeniyözellik-le ye-niden t›bbi yard›m almaya karar vermifltir.Hastan›n bu aflamada “kür” flans›n›n olmad›¤› düflünülmüfl ve tedavisiyle ilgili afla¤›daki seçenekler s›ralanm›flt›r: 1. Baca¤›n amputasyonu: Karmafl›k bir rekonstrüksiyon
ge-rektirmeden lokal tümör dokusunu ortadan kald›rman›n tek yolu, ancak hasta protezi tolere edemeyece¤inden ta-mamen yata¤a ba¤›ml› hale gelecektir.
2. Tümörün genifl rezeksiyonu: Hastan›n hayat kalitesini yükseltecek en uygun cerrahi yöntem. Fakat ortaya ç›ka-cak defektteki kemik ve tendon ekspozisyonu serbest flep-le rekonstrüksiyon ve dolay›s›yla genel anestezi gerektire-rek ameliyat›n morbidite ve hatta mortalitesini yükselte-cektir.
3. Kitlenin minimal eksizyonu: Tümör periost üzerinden ek-size edilecek ve defekti deri grefti ile onarmak mümkün olacakt›r. Fakat zeminde kalan melanom dokusunun üze-rinde greft tutmayabilir ve tümörün k›sa sürede eskisi gibi bir boyuta ulaflmas› kuvvetle olas›d›r.
4. Tedavi yok: Yukar›daki seçeneklerden hiçbiri hastan›n ya-flam süresini uzatmayaca¤›ndan cerrahi tedaviden kaç›n›l-mas› ile hasta ameliyat›n ve anestezinin risklerinden ko-runmufl olur. Ancak ailesi hastan›n bak›m›na ve tümörün kötü kokusuna katlanmak durumundad›r.
Hastan›n çok yafll› ve ameliyat›n yüksek riskli olmas› ge-rekçesiyle, ailesi cerrahi onam vermekten kaç›nm›fl ancak te-davi olmadan da hastan›n bak›m›n› daha fazla üstlenemeye-ceklerini belirtmifllerdir. Bu aflamada cerrahi ekip taraf›ndan bir etik konsültasyona ihtiyaç duyulmufl ve hasta Ankara Üni-versitesi T›p Fakültesi Deontoloji Anabilim Dal›’na dan›fl›lm›fl-t›r.
Etik Çözümleme: Bu vakan›n çözümlemesinde; evde
ba-k›mdan kaynaklanan zorluklar ve hastal›k durumunda aile içi sorumluluklar, zedelenebilir hasta gruplar›nda özerklik ve
ay-d›nlat›lm›fl onam sorunlar› ile farkl› kültürlerde karar sürecine ailenin etkisi ve özerklik çat›flmalar› dikkate al›nmas› gereken ö¤eler olarak dikkat çekmektedir.
Hastan›n ayd›nlat›lm›fl onam verme yeterlili¤inin ayr›nt›la-r›yla de¤erlendirilmesi hasta veya yasal temsilcisi ile aileyi de içine alan bir karar sürecinin sa¤l›k ekibi ile birlikte yürütülme-si gerekmektedir.
Kitle ile ilgili tedavi aray›fllar›n›n nedenlerinden birisi de, kitlenin neden oldu¤u kokunun aile üyeleri için katlan›lmaz bulunmas›d›r. Aile üyelerinin bak›m hizmetlerinin içerdi¤i zor-luklara profesyonel sa¤l›k çal›flanlar› kadar haz›rl›kl› olmalar› beklenemez. Sorun için uygun bir tedavi yöntemi bulunamaz-sa, ailenin profesyonel bak›m hizmetine ulafl›m yollar› araflt›-r›lmal›d›r.
Hastan›n bütünüyle tedavi flans› bulunmamaktad›r. Ampu-tasyon hastay› hareketsiz k›laca¤›ndan yaflam süresini k›salt›-c› etkisi de olabilecektir. Bu hasta aç›s›ndan çok ciddi zarar oluflturacakt›r. Yarar sa¤lama ilkesi uyar›nca uygulanacak çö-zümde birincil olarak hastan›n yarar›n›n gözetilmesi zorunlu-dur. Aile üyelerinin amputasyon sayesinde lezyondan kaynak-lanan kokudan kurtulmas›, hastan›n bak›m›n›n kolaylaflmas› gibi olas› yararlar hastan›n yarar›n›n birincil olmas› nedeniyle de¤erlendirmede daha az önem tafl›r. Amputasyon uygulan-mas› durumunda zarar vermeme ilkesi ilkeler aras› bir çat›flma olmaks›z›n, hastan›n destekle yürüme olana¤›n›n ortadan kal-d›r›lmas›, hareketsizlik nedeniyle beklenen yaflam süresinin k›-salmas› sonucu çi¤nenmektedir. Bu hastada amputasyon uy-gulanmas› etik aç›dan uygun görünmemektedir.
Lezyona müdahale edilmemesi ve ailenin palyatif önlem-ler alarak kokuya tahammül etmeyi kabul etmesi durumunda ET‹K AÇIDAN NASIL KARAR VEREL‹M? DEMANSLI B‹R MAL‹GN MELANOM VAKASI
TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2006; 9(4) 223
herhangi bir çat›flma söz konusu de¤ildir. Burada hasta lar› herhangi bir zarara u¤ramamaktad›r. Ancak hasta yak›n-lar› böyle bir uygulamaya kat›lmay› reddederlerse, özerklik il-kesi gere¤ince buna zorlanamazlar. Bu önlemlere ra¤men ko-ku hastan›n kalan yaflam› süresince hastan›n çevresi ile ko- kurdu-¤u iliflkileri ve hastan›n yaflam kalitesini olumsuz etkileyecek-tir. Hastaya yarar sa¤lama ilkesi uyar›nca bu durumun önlen-mesine çal›fl›lmas› gerekmektedir.
Kitlenin eksize edilmesi durumunda hastan›n koku ve kit-leden kurtulmas› sonras› çevresi ile iliflkileri iyi yönde de¤ifle-cek, yaflam kalitesi artacakt›r. Hasta yak›nlar›n›n bak›m yükü de hafifleyecektir. Ancak eksizyonun gerçeklefltirilebilece¤i risksiz bir anestezi yöntemi bulunamamas› durumunda hasta için aç›k bir zarar olabilecek, yaflam›n› tehlikeye atacak bu gi-riflim uygulanamaz. Eksizyon iflleminin uygulanabilmesi için hastan›n aya¤›nda eksizyon sonras› yara iyileflmesinin gerçek-leflece¤i, yara iyileflmesinin gecikmesi ile hastan›n hareket ye-tene¤ini yitirmesi sonucu yaflam süresinde k›salmaya neden olabilecek durumlar›n oluflmayaca¤› öngörülmelidir. Aksi tak-dirde, yine zarar vermeme ilkesi uyar›nca yaflam süresini k›-saltabilecek bu uygulama gerçeklefltirilemez. Kitlenin tekrarla-mas› durumunda, hastan›n yeniden opere edilme imkan› de-¤erlendirilebilir, e¤er hasta sigorta sistemi ya da öz kaynakla-r› ile bu tekrarlanabilecek operasyonlara hak kazanm›fl ise bu operasyonlar›n maddi yükü etik aç›dan da¤›t›c›-eflitlikçi yoru-ma göre bir engel oluflturyoru-mayacakt›r.
Tedavi ekibi ile paylafl›lan çözüm önerileri k›saca flöyledir: 1. Yap›lacak psikiyatrik de¤erlendirme sonucunda hastan›n ayd›nlat›lm›fl onam aç›s›ndan yeterlili¤ine netlik kazand›r›l-mal›d›r. Hasta ailesi ile iflbirli¤i yap›larak çözüm yolu kara-ra ba¤lanmal›; ayd›nlat›lm›fl onamlar› al›nmal›d›r.
2. Risk içermeyen anestezik yöntemlerin uygulanabilmesi durumunda eksizyon operasyonunun gerçeklefltirilmesi önerilir. Operasyon sonras› hastan›n hareket yetene¤ini kaybetmeyece¤i öngörülmelidir. En olas› çözüm budur. 3. Eksizyon uygulanamamas› durumunda hasta yak›nlar›na
palyatif önerilerde bulunulabilir.
Tedavi: Etik konsültasyonda belirtilen çözüm önerileri
do¤-rultusunda, hasta psikiyatrik aç›dan yeniden de¤erlendirilerek ayd›nlat›lm›fl onam veremeyece¤i do¤ruland›. Anestezi kon-sültasyonuyla hastan›n spinal anestezi alt›nda, tedavi ekibi ta-raf›ndan daha kabul edilebilir bir risk ile opere edilebilece¤ine karar verildi. Bu bilgiler ›fl›¤›nda hasta yak›nlar›yla tekrar gö-rüflülerek kitlenin eksizyonu ve defektin deri greftiyle kapat›l-mas› için onamlar› al›nd›. Hastaya planlanan ameliyat baflar›y-la uygubaflar›y-land› ve postoperatif onuncu günde hasta taburcu edil-di.
T
ARTIfiMAG
enel olarak benzer vakalarla ile ilgili karar verme süreci-ne, hastan›n kendi ile ilgili özerk karar› tam yans›mamak-ta, hasta yetersiz ise bunun saptan›p yasal temsilcisi ile söz konusu onam sürecinin sürdürüldü¤ü görülmektedir. Türki-ye’de çeflitli kamu hastanelerinde genel cerrahi kliniklerinde yap›lan bir araflt›rmada ameliyat öncesi hasta bilgilendirilme-me s›kl›¤› %33 olarak saptanm›flt›r (1). Bir baflka araflt›rmada genel cerrahlar›n ancak %50’sinin hastan›n onam›n› almadan önce hastay› ayd›nlatt›¤›, hastalar›n ise %87.3’ünün kendileri hakk›nda tüm gerçekleri bilmek istedi¤i gösterilmifltir (2). He-kimlerin ülkemizde ayd›nlat›lm›fl onam konusunda tutumlar›n-da halen eksiklikler bulundu¤u görülmektedir. Bu ülkemizde yerleflik paternalistik hasta-hekim iliflkilerinden kaynaklan-maktad›r. Bu durum k›smen hastalar taraf›ndan da kabul gör-mektedir. Hastalar›n %97’sinin hastal›klar› ve tedavisi ile ilgi-li tüm gerçekleri bilmek istemelerine ra¤men, %80.9’unun te-davi konusunda son karar› tek bafl›na doktorun vermesini is-tedikleri ortaya ç›km›flt›r (3). Hastalar›n tedaviye onam verme konusunda yasal haklar›n› bilmemeleri de bu duruma etki et-mektedir (2,3). Bu vakada da görüldü¤ü üzere Türk kültürü-nün yap›s›ndan kaynaklanan, ailenin, hastal›k olgusundaki et-kin rolü nedeniyle karar verme sürecine kat›l›m› konusu da netlefltirilmelidir. Aileyi karar verme sürecinin d›fl›nda b›rakan bir tutum yerine, özerklik kavram› ile kültürel farkl›l›klar›n he-saba kat›lmas›na, ailenin de sürece dahil edilmesine, etik ka-rar verme sürecinde s›kça baflvuruldu¤u görülmektedir (4-6).Vakada geçen yafll› hasta ailesi taraf›ndan evde bak›lmak-tad›r. Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) yafll›l›k için kronolojik s›n›r olarak 65 yafl ve üzerini göstermekte (1963), Türkiye’de de yafll› bak›m evlerine kabul yafl s›n›r› 65 olarak tespit edilmifl bulunmaktad›r (7,8). Türk kültüründe yafll›lar›n aile içinde tec-rübeli, yararl›, sayg›n kifli say›lmalar› aile içinde kabul görme ve bak›lmalar› vard›r. Ülkenin geliflme süreci paralelinde genifl aileden çekirdek aileye geçifl, h›zl› geliflimin getirdi¤i kuflak ça-t›flmalar› ve zorlaflan ekonomik flartlar›n yafll›lar›n aile içinde bak›mlar› ile ilgili sorunlar› gündeme getirdi¤i görülmektedir (9). Türkiye’de t›p alan›ndaki ilerlemelerin de etkisi ile do¤um-daki yaflam beklentisinde ve yafll› nüfusta art›fl görülmektedir. 2000 y›l› nüfus verilerine göre 65 yafl ve üzeri nüfus 3.858.949’dur (10). Türkiye’de kamu ve özel kurulufllar ol-mak üzere tüm yafll› bak›m evlerinin kapasitesi 222 merkez-de 18.583 kiflidir (11). Bu say›n›n, kültürel merkez-de¤iflim ve artan yafll› nüfusu karfl›s›nda yetersiz oldu¤u aç›kt›r.
Günümüzde t›bb›n bilgi içeri¤inin k›sa sürede belirgin ola-rak artmas› ve yeni uzmanl›k alanlar›n›n oluflmas› konsültas-yonu bir zorunluluk haline getirmektedir. Bunun bilimsel, tek-nik, etik boyutlar›n›n olaca¤› aç›kt›r. Bir taraftan hastalar›n HOW TO DECIDE FROM ETHICAL POINT OF VIEW? A MALIGNANT MELANOMA CASE WITH DEMENTIA
TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2006; 9(4) 224
ET‹K AÇIDAN NASIL KARAR VEREL‹M? DEMANSLI B‹R MAL‹GN MELANOM VAKASI
TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2006; 9(4) 225
kendi hastal›klar› hakk›nda bilgilendirilmeleri, bir taraftan da farkl› alanlar›n disiplinleraras› çal›flmalarla bak›fl aç›lar›n› zen-ginlefltirmek zorunda olmalar› etik konsültasyon zorunlulu¤u-nu pekifltirmektedir (12). Bu çal›flma kapsam›nda incelenmifl olan vaka üzerinde yap›lan etik konsültasyon sonras› mevcut tedavi seçeneklerinden birisi üzerinde karar, hastan›n müdavi hekimi ile hasta ve ailesinin iletiflimi sonras› oluflturulmufltur. Etik konsültasyon daha genifl bir bak›fl aç›s› sa¤lam›fl; karar için vaka içindeki etik ikilemleri aç›klam›flt›r. Klinisyenlerin etik konsültasyon almalar› durumunda, t›bbi karar›n etik yönü paylafl›lm›fl olmakta, klinisyen için içinden ç›k›lamas› güç, iki-lem yaratan vakalar üzerinde etik dan›flman›n getirece¤i öne-rilerin klinisyeni birtak›m zorluklardan kurtaraca¤› dile getiril-mektedir (13). Ölmekte olan hastalarda da etik konsültasyo-nun karar verme sürecindeki gereklili¤i ve yararlar› üstünde durulmaktad›r (14). Ayr›ca, günümüzde hasta haklar›n›n ko-runmas›na dönük yürürlü¤e giren yasal düzenlemeler konu-sunda sa¤l›k ekibine ve hastalara etik konsültasyon ve e¤itim hizmeti verilmesi sa¤l›k kurumlar›n›n bir sorumlulu¤u haline gelmifltir.
Türkiye Anayasas›’n›n 61. maddesinde “Yafll›lar devletçe korunur. Yafll›lara devlet yard›m› ve sa¤lanacak di¤er haklar ve kolayl›klar kanunla düzenlenir” denmektedir (15). Buna göre mevcut yafll› bak›m olanaklar› ça¤dafl t›bbi uygulamalar› da sa¤layabilecek flekilde gelifltirilmeli, ailenin yafll› bak›m›nda karfl›laflt›¤› yük hafifletilmelidir. Ülkemizde ayd›nlat›lm›fl onam uygulamas› gereklili¤i ve uygulanmas›na iliflkin hekimlere yö-nelik e¤itim ihtiyac› görülmektedir. Hastalar›n tedaviye onam verme konusundaki etik ve yasal haklar› ile ilgili bilgilendiril-meleri; önemli bir hekim görevi olarak ortaya ç›kmaktad›r. Türk kültürü ve aile yap›s› ile daha uyumlu, esnek, aileyi de içine alan bir etik karar verme süreci ülkemiz için daha uygun görünmektedir. Etik konsültasyon günümüz t›bb›n›n artan bil-gi birikimi, artan uzmanlaflma, hasta haklar› ve sa¤l›k alan›n-daki yeni yasal düzenlemeler nedeniyle hem sa¤l›k kurumlar›, hem hekimler, hem de hastalar için bir gereklilik olmufltur.
K
AYNAKLAR1. Hot ‹. Cerrahi uygulamalarda hastalar›n durum de¤erlendirme-sine ait bir anket çal›flmas›. Medikal Etik 2 (‹lkeler ve Sorunlar). Sönmez matbaac›l›k. ‹stanbul, 2000; pp 115-125.
2. Ersoy N. Cerrahi tedavide hastan›n ayd›nlat›lmas› ve ayd›nlat›l-m›fl onam›n al›nmas› ile ilgili etik sorunlar. Yay›mlanmaayd›nlat›l-m›fl dok-tora tezi. ‹stanbul Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü. ‹stan-bul, 1991.
3. Civaner M. Hastan›n kendi kaderini tayin hakk›: Ayd›nlat›lm›fl onam. 2. Ulusal T›bbi Etik Kongresi Bildiri Kitab›. Kapadokya, 2001; pp 476-482.
4. Foster GM. An introduction to ethnomedicine (in Traditional Medicine and Health Care Coverage)Ed. By Bannerman, Bur-ton, Wen- Chieh. Geneva, 1983; pp 17-24.
5. Kleinman A. Patients and healers in context of culture. Uni. of California Pres. Berkeley, 1984; pp 208,303,306-310. 6. Spector RE. Cultural diversity in health and illness. 3rd Ed.
Appleton & Lange. 1991; pp 17-18; 12-16.
7. Huzurevleri ile huzurevi yafll› bak›m ve rehabilitasyon merkezle-ri yönetmeli¤i. www.shcek.gov.tr/portal/dosyalar/shcek/mev-zuat/yönetmelikler/31_huz.asp, eriflim tarihi 11/6/2006. 8. Yafll›l›¤a genel bak›fl.
www.shcek.gov.tr/portal/dosyalar/hiz-metler/yasli/genel_bakis.asp, eriflim tarihi 10/6/2006. 9. Türkiye’de yafll›l›k alan›ndaki sosyal hizmet uygulamalar›.
w w w . s h c e k . g o v . t r / p o r t a l / d o s y a l a r / h i z m e t l e r / y a s -li/sos_hizm_uyg.asp, eriflim tarihi 11/6/2006
10. Yafl grubuna göre nüfus ve yafl ba¤›ml›l›k oranlar› ,1935 - 2000 Türkiye. www.tuik.gov.tr/preistatistiktablo.do?istab_id=196, eriflim tarihi 11/6/2006.
11. Yafll› bak›m hizmetleri dairesi baflkanl›¤›n›n görev ve yetkileri. www.shcek.gov.tr/portal/dosyalar/shcek/daibskgorev/yas-li.asp, eriflim tarihi 10/6/2006.
12. Arda B, Yürür Kutlay N, Boyvat A, Gürler A. An attitude rese-arch to determine physician - patient relationship of Behçet’ s Disease. Behçet’s Disease (Editors Dongsik Bang, Eun So Le-e, Sungnack Lee) Design Mecca Publishing Co. Korea, 2000; pp 584-587.
13. Elçio¤lu Ö. Klinikte etik konsültasyon. Klinik Etik. Nobel T›p Kitabevi. ‹stanbul, 2001; pp 31-43.
14. Puma L J. How ethics consultation can help resolve dilemmas abbout dying patients. West J Med,163(3), September, 1995; pp 263-267.
15. Türkiye Cumhuriyeti Anayasa’s› (1982). www.anayas a . g o v . t r / g e n e r a l / i c e r i k l e r . a www.anayas p ? c o n t ‹ D = 2 7 6 & m e n u -‹D=58&cur‹D=59, eriflim tarihi 11/6/2006.
