92
Girifl
Erythema multiforme, özellikle ekstremitelerde yerleflen düzgün kenarl›, simetrik hedef lezyonlarla karakterize bir cilt lezyonu iken, Stevens-Johnson sendromu daha a¤›r, ya-flam› tehdit eden atipik yerleflimli hedef lezyonlar, purpurik maküllerle birlikte bir veya daha fazla mukoza tutulumunun oldu¤u klinik bir tablo olarak tan›mlanmaktad›r. Geçmiflte bu iki klinik form ayn› hastal›¤›n farkl› iki flekli olarak kabul edilmekteyken, günümüzde baz› klinisyenlerce ayr› iki kli-nik tablo olarak kabul edilmektedir (1-3). Etyolojileri tam olarak bilinmemekle birlikte çeflitli faktörler suçlanmakta, %25-50 olguda ise herhangi bir etyolojik faktör bulunama-maktad›r. Tablo 1’de etyolojide yer alan faktörler görülmek-tedir. Erythema multiforme olgular›yla infeksiyonlar aras›n-da, özellikle de herpes simpleks virusu (HSV) ve Mycoplas-ma pneumoniae infeksiyonuyla, Stevens-Johnson sendrom-lu olgularda ise ilaç kullan›m›yla birliktelik etyolojideki di-¤er faktörlere göre daha fazla bildirilmektedir (4,5).
Bu yaz›da klini¤imizde izledi¤imiz, erythema multifor-me ve Stevens-Johnson sendromlu on olgu etyolojik faktör-ler ve klinik özellikfaktör-leriyle retrospektif olarak irdelendi.
Olgular
Olgularda ilaç kullan›m› ve herpesvirus infeksiyonunu düflündürecek tekrarlayan veya son üç hafta içerisindeki her-pesvirus infeksiyonuyla ilgili bir flikayetinin veya klinik bul-gusunun olup olmad›¤› ayr›nt›l› olarak sorguland›. Fizik mu-ayene bulgular› kaydedildi. Klinik olarak cilt ve mukoza bul-gular›na göre afla¤›daki kriterlere göre s›n›fland›r›ld› (6,7).
[1] Erythema multiforme minor (papüler veya simpleks form): Bu formda periferi k›rm›z›, merkezi syanotik veya purpurik olan hedef lezyonlar karakteristik cilt lezyonudur.
En s›k el s›rt›, bilek, diz ve dirseklerde görülür. Mukoza tu-tulumu yoktur (Resim 1).
[2] Erythema multiforme major: Erythema multiforme minor’daki bulgulara ilaveten bir ya da daha fazla muko-za tutulumu vard›r.
[3] Stevens-Johnson sendromu (ciddi büllöz form): Prodromal belirtilerle bafllayan, a¤›z, göz, genital bölge, so-lunum yollar› gibi mukoza ve organ tutulumunun oldu¤u makülopapülden büllöz döküntülere kadar de¤iflen cilt lez-yonlar›n›n bulundu¤u formdur (Resim 2).
Erythema multiforme ve Stevens-Johnson sendromu ol-gular›n›n spesifik bir laboratuvar bulgusu olmamas›na ra¤-men baz› laboratuvar testlerinde de¤ifliklikler saptanabilir ve bu testler etyolojide suçlanan infeksiyon hastal›¤›n›n ta-n›mlanmas›nda yararl› olabilir. Bu sebeple yap›lan labora-tuvar incelemeleri, tüm olgular için kan say›m›, eritrosit se-dimantasyon h›z›, C-reaktif protein (CRP), rutin biyokim-yasal testler; solunum sistemi bulgusu olan olgular için ak-ci¤er grafisi, so¤uk aglütinasyon ve anti-M. pneumoniae IgM testi (ELISA); etyolojik olarak bir faktörle ilgisi bulu-namayan olgulardan biri için anti-HSV tip 1 ve 2 IgM (ELI-SA) idi. Ayr›ca göz ve genital mukoza tutulumu olan olgu-lara ilgili uzmanl›k dallar›ndan ve tüm olguolgu-lara dermatolo-ji konsültasyonu istendi.
Olgular›m›z›n sekizi kad›n, ikisi erkek olup, yafl da¤›l›-m› 22-65 yafl aras›nda bulundu. Tüm olgularda atefl, bo¤az a¤r›s›, öksürük, a¤›z içinde yara, özellikle kol ve bacaklar-da bacaklar-daha fazla olmak üzere vücutta döküntü gibi benzer fli-kayet ve bulgular mevcuttu. Klinik kriterlere göre olgular›-m›z ikisi erythema multiforme minor, sekizi Stevens-John-son sendromu olarak s›n›fland›r›ld›.
Etyolojik olarak de¤erlendirdi¤imizde, yedi olguda fli-kayetlerin bafllamas›ndan 1-2 hafta öncesinde ilaç, en s›k olarak da üst solunum yolu infeksiyonu düflünülerek anti-biyotik kullan›ld›¤› tespit edildi. Olgular›m›z›n etyolojisin-Klimik Dergisi●Cilt 15, Say›:3 ●2002, s:92-94
‹nfeksiyon Yönüyle Erythema Multiforme ve
Stevens-Johnson Sendromu: On Olgunun ‹rdelenmesi
Öznur Ak, Serdar Özer
Dr. Lütfü K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi, Cevizli-‹stanbul
Özet: ‹kisi erythema multiforme, sekizi Stevens-Johnson sendromlu on olgu, etyolojik faktörler ve klinik özellikleri aç›s›ndan incelendi. Etyolojide bir olguda Mycoplasma pneumoniae infeksiyonu tespit edilirken, yedisinde ilaç kullla-n›m öyküsü saptand›. ‹ki olguda ise etyolojik bir faktör belirlenemedi. Tüm olgulara kortikosteroid, iki olguya antibi-yotik tedavisi verildi. Sepsis ve organ yetmezli¤i bulgular› olan bir olgu mortaliteyle sonlan›rken di¤erlerinde flifa sa¤-land›.
Anahtar Sözcükler:Erythema multiforme, Stevens-Johnson sendromu, infeksiyon.
Summary: Erythema multiforme and Stevens -Johnson Syndrome with regard to infectious diseases. Evaluation of ten cases. Ten cases, two with erythema multiforme, eight with Stevens-Johnson syndrome are evaluated according to eti-ologic factors and clinical presentations. Mycoplasma pneumoniae infection was the underlying disease in one case, seven cases had a history of drug usage. An etiologic factor couldn’t be determined in two of the cases. All cases were treated with corticosteroids. Antibiotics were added to therapy of two cases. While nine cases were cured, one of the cases died because of sepsis and multiple organ dysfunction.
de yer alan ilaçlar s›ras›yla dört olguda penisilin ve penisi-lin türevi, birer olguda allopürinol, trimetoprim-sülfame-toksazol (TMP-SMX), TMP-SMX ile birlikte nonsteroid antiinflamatuar olarak bulundu. Olgular›m›z›n semptom, bulgu ve etyolojik özellikleri Tablo 2’de özetlendi.
Laboratuvar bulgusu olarak üçer olguda lökositoz ve anemi; befl olguda CRP pozitifli¤i (76.8-140 mg/dl), bir ol-guda üre, kreatinin, serum transaminaz de¤erlerinde yüksel-me, protrombin zaman›nda uzama, fibrinojende azalma ve fibrin y›k›m ürünlerinde art›fl tespit edildi.
Bir olgunun akci¤er grafisinde pnömonik infiltrasyon tespit edildi ve so¤uk aglütinasyon ve M. pneumoniae IgM (ELISA) testi pozitif olarak bulundu. ‹ki olguda ise herhan-gi bir etyolojik faktör gösterilemedi. Olgular›m›z›n hiçbi-rinde HSV infeksiyonunu düflündürecek klinik bulgu sap-tanmad›. Etyolojik olarak bir faktörle ba¤lant› kurulamayan iki olgumuzun bir tanesinde HSV tip 1 ve tip 2 IgM (ELI-SA) testi negatif bulundu.
Sepsis ve organ yetmezli¤i tablosundaki olgumuza tüm kültürleri al›nd›ktan sonra hasta septik flok ve organ yet-mezlik bulgular›na sahip oldu¤u için, yat›fl› öncesi antibiyo-tik kullanm›fl olmas› sebebiyle imipenem, mikoplazma pnö-monisi düflünülen vakaya levofloksasin, tüm olgulara 1 mg/kg/gün dozunda prednizolon baflland›. Sepsis tablosun-daki olgu yat›fl›n›n 36. saatinde kaybedildi. Bu olgunun ya-t›fl›nda al›nan kan kültürlerinde üreme olmad›. Di¤er olgu-lar›m›z tamamen iyileflti ve hiçbiri tekrarlamad›.
‹rdeleme
Erythema multiforme akut bafllang›çl› simetrik deri lez-yonlar› ile karakterize, etyolojide birçok faktörün rol ald›¤› patogenezi tam olarak bilinmeyen bir tablodur. Prodromal belirtilerle bafllayan s›kl›kla a¤›z, göz, genital sistem ve so-lunum sistemi mukoza tutulumuyla birlikte yayg›n cilt lez-yonlar›n›n oldu¤u forma ise Stevens-Johnson sendromu denmektedir (6-8). ‹nfeksiyon hastal›klar›n›n bir ço¤unun seyri esnas›nda erythema multiforme ve Stevens-Johnson sendromu gibi hastal›¤›n primer belirtisi olmayan cilt tutu-lumu görülebilmektedir. Bu iki klinik formun etyolojilerin-de infeksiyonlar ilk s›ralarda suçlan›rken, olgular›m›z›n bir tanesinde mikoplazma infeksiyonu etyolojik faktör ola-rak gösterilmifltir. Özellikle çocuklardaki erythema multi-forme olgular›yla infeksiyon özellikle de, mikoplazma ve HSV infeksiyonu birlikteli¤i s›kken, bizim olgular›m›z›n hiçbirinde klinik olarak herpes infeksiyonunu düflündüre-cek bir özellik saptanmam›flt›r (9).
Klimik Dergisi●Cilt 15, Say›:3 93
Resim 1. Erythema multiforme minor. Resim 2. Stevens-Johnson sendromu. Tablo 1. Erythema Multiforme ve Stevens-Johnson
Sendromu Etyolojisinde Rol Alan Faktörler ‹nfeksiyonlar Herpes simpleks virusu tip 1,2
Mycoplasma pneumoniae Hepatit B ve C viruslar› Epstein-Barr virusu Streptokoklar Yersinia enterocolitica HIV Adenovirus ve koksakivirus Riketsiya Histoplasma capsulatum ‹laçlar Antibiyotikler Sülfonamidler Penisilinler Sefalosporinler Makrolidler (eritromisin)
Tetrasiklinler (doksisiklin, minosiklin) Fluorokinolonlar (siprofloksasin) Glikopeptidler (vankomisin) Antitüberküloz ilaçlar Rifampisin Etambutol Streptomisin Antiretroviraller Nevirapin Didanozin Antikonvülzanlar Karbamazepin Fenobarbital Fenitoin Valproik asid Analjezikler Oksikam ve türevleri
Sulindak Naproksen Allopurinol
Oral kontraseptifler
Di¤er sebepler Kollajen-vasküler hastal›klar Radyoterapi
Neoplazmalar
‹mmünizasyon: hepatit B afl›s›, difteri-tetanos toksoid afl›s›, tüberkülin (PPD) testi, k›zam›k afl›s›
‹laç reaksiyonlar› aç›s›ndan özellikle son üç haftal›k sü-re içerisinde kullan›lan ilaçlar etyolojide önemlidir. Özel-likle de Stevens-Johnson sendromlu olgular›n ilaçlarla bir-likteli¤i vakalar›n yaklafl›k yar›s›nda gösterilmifltir (4,6). Bizim olgular›m›zda Stevens-Johnson sendromu klinik tab-losu daha fazla olup etyolojide baflta antibiyotikler olmak üzere ilaç kullan›m› ilk s›rada yer almaktad›r. Özellikle üst solunum yolu infeksiyonu düflünülerek antibiyotik kullan›l-d›¤› tespit edilmifl ve ilaçla klinik tablonun bafllang›c› ara-s›ndaki geçen süre de ortalama iki hafta olarak bulunmufl-tur. ‹ki olguda ise etyolojide bir faktör tespit edilememifltir. Erythema multiforme ve Stevens-Johnson sendromu her yaflta ve her iki cinste görülmekle birlikte, 30 yafl alt› ve 60 yafl üzerinde daha s›kt›r. Olgular›m›z›n sekizi kad›n olup, alt›s› bu yafl grubu içerisindedir.
Laboratuvar bulgusu olarak spesifik olmayan çeflitli bulgular görülebilir. En s›k anemi ve lenfopeni vard›r. %30 olguda da nötropeni görülür ve kötü prognoz iflaretidir. Ay-r›ca lökositoz, azotemi ve eritrosit sedimantasyon h›z› art›-fl› da bulunabilir. Olgular›m›zda en s›k anemi, lökositoz ve
CRP pozitifli¤i tespit edilirken hiçbirinde nötropeni tespit edilmemifltir (4).
Tedavide, etyolojide ilaç kullan›m› düflünülüyorsa he-men kesilip semptomatik tedavinin yan› s›ra tart›flmal› ol-makla birlikte sistemik kortikosteroid kullan›m› da öneril-mektedir. ‹nfeksiyon gösterilen olgularda uygun antibiyotik tedavisi, HSV’ye ba¤l› olgularda ise antiviral tedavi yap›l-mal›d›r (1,2,7,10).
Mortalite, Stevens-Johnson sendromlu olgularda %5-15’tir. Sepsis esas ölüm sebebidir. Organ tutulum bulgular› kötü prognoz iflaretidir. Bizim bir olgumuzda sepsis, septik flok ve organ yetmezlik tablosu mevcut olup yat›fl›n›n 36. saatinde mortaliteyle sonlan›rken di¤er vakalar›m›zda flifa sa¤lanm›flt›r (4).
‹nfeksiyon hastal›klar›n›n baz›lar›n›n seyri esnas›nda hastal›¤›n spesifik bulgusu olmayan cilt lezyonlar› görüle-bilmektedir. Bu sebeple erythema multiforme ve Stevens-Johnson sendromu gibi cilt lezyonlar›n›n etyolojisinde bir infeksiyon hastal›¤›n›n ve/veya infeksiyon hastal›klar›n›n tedavisinde s›k kullan›lan antibiyotik grubu ilaçlar›n rolü olabilece¤i unutulmamal›d›r.
Kaynaklar
1. Fritsch P, Ruiz -Maldanado R. Erythema Multiforme. In: Fre-edberg I, Eisen A, Wolff K, et al. eds. Dermatology in Gene-ral Medicine. 5th ed. New York: McGraw-Hill, 1999:636-44 2. Katta R. Taking aim at erythema multiforme. How to spot
tar-get lesions and less typical presentations. Postgrad Med 2000; 107(1):87-90
3. Bastuji GS, Rzany B, Stern RS, et al. Clinical classification of cases toxic epidermal necrolysis, Stevens- Johnson syndrome and erythema multiforme. Arch Dermatol 1993; 129(1):92-6 4. Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to
drugs. N Engl J Med 1994; 331(19):1272-85
5. Roujeau JC, Kelly JP, et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. N Engl J Med 1995; 333:1600-7
6. Labreze CL, Lamireau T, Chawki D, Malaville J, Taieb A. Di-agnosis, classification and management of erythema multifor-me and Stevens-Johnson syndromultifor-me. Arch Dis Child 2000; 83.347-52
7. Roujeau JC. What is going on in erythema multiforme? Der-matology 1994; 188:249-50
8. Aissier H, Bastuji GS, Revuz J, et al. Erythema multiforme with mucous membrane involvement and Stevens-Johnson syndrome are clinically different disorders with distinc causes. Arch Dermatol 1995; 131(5):539-43
9. Hurwitz S. Erythema multiforme review of its characteristics, diagnosis criteria and management. Pediatr Rev 1990; 11:217-22 10. Esterly NB. Corticosteroids for erythema multiforme? Pediatr
Dermatol 1989; 6:229-50
94 Klimik Dergisi●Cilt 15, Say›:3
Tablo 2. Olgular›m›z›n Semptom, Klinik, Laboratuvar ve Etyolojik Bulgular› (n=10) Semptomlar
Atefl 7
Bo¤az a¤r›s› 4
Öksürük 1
Klinik Bulgular
A¤›z mukozas›nda lezyon 8
Göz mukozas›nda lezyon 5 Genital lezyon 4 Kol ve bacaklarda döküntü 10 Gövdede döküntü 7 Laboratuvar Bulgular› Lökositoz 3 Anemi 3 CRP pozitifli¤i 5
Üre, kreatinin, AST, ALT, FYÜ artma 1
‹nfiltrasyon 1 Etyoloji ‹nfeksiyon 1 ‹laç 7 • Penisilin ve türevleri 4 • Allopürinol 1 • TMP-SMX 1 • TMP-SMX ve NSA‹ 1
FYÜ: fibrin y›k›m ürünleri, TMP-STX: trimetoprim-sülfametoksazol, NSA‹: nonsteroid antiinflamatuar
