Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
183
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Kliniği Koroner Anjiyografi
Vakalarının Demografik Verilerinin Değerlendirilmesi
Evaluation of Demographic Data of Coronary Angiography Cases in Departmant of Cardiology of
Cumhuriyet University Medical Faculty
Vedat CAN , Serdar DEĞER**, Okan O. TURGUT***, Ahmet YILMAZ*, Filiz KARADAŞ**
ÖZET
Amaç: Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Kliniği Koroner Anjiyografi Laboratuvarında Ekim 2001 ve Mayıs 2002 tarihleri arasında yapılmış olan koroner anjiyografi (KAG) vakalarının demografik bilgilerini ortaya çıkarmak.
Gereç ve Yöntem: Ekim 2001ile Mayıs 2002 tarihleri arası periyotta KAG’ları yapılmış olan 315 hastanın, dosyaları ve kateterizasyon laboratuvarımızdaki raporları ve hastaların kimlik, kısa öykü, önceden aldıkları tanı ve tedaviyle laboratuvar bilgileri geriye dönük taranmak suretiyle kaydedildi.
Bulgular: Olguların yaş ortalaması 59.8±9.76 yıl olup 196 (%62)’sının sağlık sosyal güvencesi, Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) idi. Risk faktörü hipertansiyon (HT) 146 %46.3), diabetes mellitus (DM) 77 (%24.4), aile öyküsü 64 (%20.3), sigara 100 (%31.7) hastada pozitif bulundu. Koroner arterler 94 (%29.8)’ünde normal, 58 (%18.4)’inde bir damar (1DH), 59 (%18.7)’de iki damar (2DH), 91 (%28.9)’inde üç damar hastalığı (3DH) vardı. 77 (%24.4)’sine tıbbi, 90 (%28.6)’na koroner arter bypass cerrahisi (CABG), 47 (%14.9)’sine anjiyoplasti önerildi.
Sonuç: Geliş şikayeti atipik göğüs ağrısı olan hastaların toplam vakalar içinde ilk sırada gelmesi ile bu hastaların büyük ölçüde SSK’lı olması, işlem yapılan hastaların % 70.2’de koroner lezyon saptanması, komplikasyonun nadir ve tedavi planının ilk sırasında CABG olması dikkat çekiciydi.
Anahtar kelimeler: Koroner anjiyografi
SUMMARY
Objective: Evaluation of demographic data of coronary angiography cases performed in Coronary Angiography Laboratory of Cumhuriyet University between October 2001 and May 2002.
Material and Method: The records including identity, short history, laboratory data and previous diagnosis and therapy of 315 patients underwent coronary angiography between October 2001 and May 2002 are scanned retrospectively via hospital and catheterization laboratory files.
Results: Mean age of cases was 59.8±9.76 and social security system of 196(62%) cases was SSK. Hypertension was present in 146(46.3%) patients, diabetes mellitus was present in 77(24.4%) patients, family history was present in 64(203%) patients, smoking was present in 100(31.7%) patients, as risk factors. Coronary arteries were normal in 94(29.8%) of them, 58(18.4%) patients had one-vessel disease, 59(18.7%) patients had two-vessel disease, 91(28.9%) patients had three-vessel disease. 77(24.4%) cases were advised to receive medical therapy, 90(28.6%) cases are advised to receive surgical therapy, 47(14.9%) cases are advised to receive angioplasty.
Conclusion: It is noted that presenting symptom in the first rank was atypical chest pain, social security system in majority of them was SSK, lesion was detected in %70.2 of them, complications were seldom and therapeutic plan in the first rank was CABG.
Key words: Coronary angiography
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (4):183 – 186, 2003 GİRİŞ
Koroner arter hastalığı (KAH) gelişimi batılı ülkelerde gerek mortalite gerekse morbidite nedeni olarak ilk sırada yer alan bir hastalıktır (1). Ülkemizde de durum artık farklı değildir. KAH'na yakalanmış 1.2 milyon Türk erişkininin varolduğu tahmin edilmektedir (2). Aynı zamanda kesin kardiyovasküler hastalığı bulunanlarda, korunma stratejileri aracılığıyla mortalite
* Uzm. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Sivas ** Arş. Gör. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Sivas *** Yrd. Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Sivas
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Kliniği Koroner Anjiyografi Vakalarının Demografik Verilerinin Değerlendirilmesi
184
ve morbiditede anlamlı azalma elde edilebileceği hususu kesin olarak kanıtlanmıştır (3). KAH olanlarda en önemli prognoz etmenlerinden biri KAH'nın yaygınlığı ve şiddetidir. Koroner Arter Cerrahi Çalışması (CASS) çalışması bunu göstermiştir ve proksimal stenozların distal lezyonlara göre prognoz için daha fazla önem taşıdığı bilinir (4). KAG koroner arter darlığının anatomik önemini göstermede en güvenilir yöntemdir. Deneyimli merkezlerde ve deneyimli kişilerce yapıldığında çok düşük (%0,1) mortalite riski taşır (5). 1977'de Grüntzig tarafından kullanıma sokulan perkutan transluminal koroner anjiyoplasti (PTKA), giderek gerek indikasyon, gerekse yapılma sayısı olarak hızla artıp gelişmiştir (6). Mortalite tek damarda %0.2'den az, çok damar lezyonlarında ise %0.5 düzeyindedir. Stent uygulamalarının başlamasından sonra acil baypas cerrahisi tek damarda %1'den az, miyokard infarktüsü (Mİ) gelişme oranı da gene %1'den azdır (7).
Bu retrospektif çalışmadaki amacımız; Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Kliniğinde KAG yapılmaya başlanmasının ilk sekiz ayı içerisindeki vakaların epidemiyolojik dağılımını yapmak ve bulunan verileri Türkiye ortalamaları ile mukayese etmekti.
GEREÇ ve YÖNTEM
Merkezimizde KAG işleminin yapılmaya başladığı Ekim 2001 tarihinden itibaren sonraki 8 aylık periyotta KAG’ları yapılmış olan 315 hastanın, dosyaları ve kliniğimizce arşivlenen raporları taranmak suretiyle bilgileri kaydedildi.
Vakalarımız sosyal güvencelerine göre Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK), emekli sandığı (ES), kurum sevkli (KS), yeşil kart (YK), ücretli ve Bağ-Kur olmak üzere ayrıldı.
Hastalar yaş, hipertansiyon (HT), diyabetes mellitus (DM), sigara kullanımı ve ailede erken KAH öyküsü gibi major KAH risk faktörleri açısından değerlendirildi. Yaş, erkeklerde ≥45 ve altındakiler, kadınlar ≥55 ve altındakiler olarak gruplara ayrıldı. HT, DM, ve aile öyküsü var – yok, sigara ise içmiyor, içiyor ve son üç yıldır terk olarak ayrıldı. KAG öncesinde aldıkları tanılar; yeni miyokard infarktüsü (MI), geçirilmiş MI, kararsız anjina (UAP), kararlı anjina, anormal efor testi, atipik göğüs ağrısı, varyant anjina ve konjestif kalp yetmezliği (KKY) olarak sınıflandırıldı. MI nedeniyle trombolitik tedavi alıp almadıkları, aldıysalar fibrinolitik ajanın cinsi kaydedildi.
Vakaların anjiyoları önceden merkezimizde Toshiba marka monoplan KAG cihazıyla yapılmış hastalar oldukları halde koroner anatomileri normal,
1DH, 2DH, 3DH, sol ana koroner hastalığı (LMCA), 1DH ve LMCA, 2DH ve LMCA, 3DH ve LMCA, intermediyer arter yok, var-normal ve var-lezyonlu olmak üzere gruplandırıldı. Hastaların ventrikülografileri, normal, segmenter hipokinetik, yaygın hipokinetik, segmenter akinetik, yaygın akinetik, anevrizmatik, trombüslü, diskinezi, birlikte anevrizma ve trombüs ve yapılmadı şeklinde ayrıldı.
Sol ventrikül diyastol sonu basıncı (EDP) olarak KAG sırasında Quinton marka hemodinami cihazının ölçtüğü değerler alındı. >25 mm/Hg olan basınçlarda aynı zamanda nitrogliserin sonrası basınç kayıtlarıda mm/Hg cinsinden alındı.
İşlem sırasında gelişen komplikasyonlar; major kanama, minor kanama, kontrast madde allerjisi, kontrast madde nefropatisi, devamlı ventriküler taşikardi (VT), ventriküler fibrilasyon (VF), serebrovasküler olay (SVO), fatal/nonfatal MI ve ölüm şeklinde ayrıldı.
KAG sonrası yapılan plan ise tedavi gerekmeyenler, tıbbi tedavi, CABG, anjiyoplasti ve miyokard perfüzyon sintigrafisi önerilenler olarak ayrıldılar.
İstatistiksel analiz için çalışma verileri bilgisayar ortamında SPSS versiyon 9.05 programı kullanılarak yapıldı. Verilerin değerlendirilmesinde iki ortalama arasındaki farkların önemlilik testi Khi-kare testi hesaplanarak yapılmıştır. Veriler ortalama ± ortalamanın standart hatası olarak alındı.
BULGULAR
Ekim 2001’den Mayıs 2002 tarihine kadar KAG yapılan toplam hasta sayısı 315 ve bunların 187 (%59.4)’si erkek, 128 (%40.6)’i kadındı. Hastalar 31-80 yaş arası grupta ve ortalama yaşları 59.81 ± 9.76’dı. Erkeklerde ortalama yaş 60.29±10.18 iken kadınlarda 59.00±9.08 ‘dı. Sosyal güvencelerine göre sınıflandırıldığında SSK’lı hasta sayısı 196 (%62.2), ES 51(%16.2), KS 26 (%8.3), YK 24 (%7.6), ücretli 2 (%0.6) ve Bağ-Kur 16 (%5.1)’dı.
KAG yapılmak üzere hospitalize edildiği anda almış oldukları tanılara göre; yeni MI sayı ve yüzdesi sırayla 63 (%20), UAP 50 (%15.9), kararlı anjina 41 (%13), anormal efor testi 28 (%8.9), KKY 36 (%11.4), atipik göğüs ağrısı 65 (%20.6), varyant anjina 4 (%1.3), önceden geçirilmiş MI öyküsü 28 (%8.9). Önceden MI geçirip trombolitik tedavi (streptokinaz veya doku plazminojen aktivatörü-tPA) almış olan 14 (%4.4), yeni MI geçirip yatırılan ve streptokinaz alan 33 (%10.5), tPA alan hasta sayısı ise 19 (%6)’du. Hastalarımızın 279 (%79)’u ise fibrinolitik tedavi almamıştı.
Can ve ark.
185 Major risk faktörlerinden HT 146 (%46.3) hasta
ile en sık gözlenendi. Bunu 100 hasta ile (%31.7) sigara kullanımı takip etti. Hastaların 5 tanesi (%1.6) önceden sigara kullanan ama son üç yıldır bu alışkanlığını terk etmiş, 210 (%66.7) hasta ise hiç sigara kullanmamıştı.
İşlem sonrası 94 (%29.8) hastada koroner anatomi normal bulunurken, 58’inde (%18.4) 1DH, 59’unda (%18.7) 2DH, 91’inde (%28.9) 3DH, 2’sinde (%0.6) LMCA ve 1DH, 4’ünde (%1.3) LMCA ve 2DH, 7’sinde (%2.2) LMCA ve 3DH saptandı (Şekil 1). İntermediyer arter 284 (%90.2) hastada bulunmazken, 19 (%6)’unda lezyonlu ve 12 (%3.8) hastada da normal olarak izlendi. 1DH %18.4 Normal %29.8 2DH %18.7 3DH %28.9 LM-3DH %2.2 LM-2DH %1.3 LM-1DH %0.6
Şekil 1. Olguların koroner anjiyografik olarak dağılım yüzdeleri.
1DH : Bir damar hastalığı 2DH : İki damar hastalığı 3DH : Üç damar hastalığı
LM - 1DH : Sol ana koroner hastalığı ve bir damar hastalığı LM - 2DH : Sol ana koroner hastalığı ve iki damar hastalığı LM - 3DH : Sol ana koroner hastalığı ve üç damar hastalığı
131 (%41.6) hastanın ventrikülografisi normalken, 50 (%15.9)’si segmenter hipokinetik, 22 (%7)’si yaygın hipokinetik, 29 (%9.2)’u segmenter akinetik, 1 (%0.3)’i yaygın akinetik, 12 (%3.8)’si anevrizmatik, 6 (%1.9)’sı diskinetik, 25 (%7.9)’i anevrizma-trombüs-hipokinezi / akinezi / diskinezi kombinasyonu şeklinde iken 39 (%12.4) hastaya çeşitli nedenlerden dolayı yapılmadı. Toplam 281 hastanın EDP’na bakıldı. Değerler 5-40 mm/Hg arasında
değişirken ortalamaları 13.35±7.7 mm/Hg’dı. EDP>25 mm/Hg olanlara nitratla yapılan müdahalenin ardından değerlerin 8-25 mm/Hg arası değiştiği gözlenirken, ortalamaları 15.78±4.98 mm/Hg’dı.
KAG’ları yapılan söz konusu 315 hastanın işlem sırası ve sonrasında 311 (%98.7)’inde komplikasyon olmadı. Hastalardan 2 (%0.6)’sinde işlem yerinde (sağ inguinal blgede) minor kanama, 1 (%0.3)’inde diyaliz gerektirmeden sıvı replasmanı ile düzelen kontrast nefropatisi, 1 (%0.3)’inde de 200 joule direkt akım kardiyoversiyonla düzelen ventriküler taşikardi gelişti.
KAG işlemi sonrasında 87 (%27.6) hastaya KAH için her hangi bir tedavi önerilmezken, 77 (%24.4)’si tıbbi, 90 (%28.6)’ına CABG, 47 (%14.9)’sine anjiyoplasti ve 14 (%4.4)’üne miyokard perfüzyon sintigrafisi önerildi (Şekil 2).
0
20
40
60
80
100
T.Yok Tıbbi CABG PTCA
SG
Şekil 2. Olguların tedavi planına göre sayısal dağılımı.
T.Yok : Tedavi yok – Herhangi bir tedavi önerilmeyenler CABG: Koroner By-pass Cerrahisi
PTCA : Perkutan Transluminal Koroner Anjiyoplasti SG : Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi
TARTIŞMA
TEKHARF 1998 verilerine göre gelecek on yılda ülkemizdeki kardiyovasküler hadise geçirme riskine sahip 7.2 milyon kişi olduğu belirtilmektedir. Türkiye’de yaklaşık 70 kadar merkezde KAG ve anjiyoplasti yapılabilmektedir (8).
Yine ülkemizde 1994 yılında 31479, 1995’te 45032, 1996’da 51672, 1997’de 73294, 1998’de 76307 vakaya ulaşan KAG uygulaması vardır. Anjiyoplasti yapılmış olan hasta sayısı ise 1999 yılı itibarı ile 18556’dır. 1995 yılında ülkemizde 43 klinikte toplam
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Kliniği Koroner Anjiyografi Vakalarının Demografik Verilerinin Değerlendirilmesi
186
7216 perkutan transluminal koroner anjiyoplasti (PTCA) uygulaması yapılmıştı ve bu sayı ile Avrupa’da 8. sırayı almıştı. 1999 yılında ise 66 klinikte toplam 22000 intrakoroner girişim yapılmıştır. Bunun 11500’ünü stent oluşturmaktadır (8). Merkezimizde ilk 8 aylık periyotta KAG vaka sayısının düşük olmasının başlıca nedenleri henüz bu işlemin yapılmaya başlanmasının yanında, kurumlardan hasta sevkinde yaşanan zorluklar gösterilebilir. Vakalarımızın çoğunluğunu oluşturan SSK’lı hastalara kurumlar arası yapılmış olan paket anlaşmalar nedeniyle büyük oranda sevk edildikleri hastanede KAG indikasyonu konmakta ve bize sadece işlem için gönderilmekte. Merkezimizde KAG yapılmaya başlanmasının ilk 8 ayında Bağ-Kur kurumu ile hastanemiz arasında anlaşmanın olmayışı vaka sayısını düşüren diğer bir sebepti.
Sigara içimi ülkemizdeki en yaygın KAH risk fakörüdür. 16.5 milyon Türk’ün düzenli olarak sigara içtiği tahmin ediliyor. 1998 TEKHARF verilerine göre 20 yaş ve üzeri erkeklerde 10.4 milyon erkek (%58) ile 3.9 milyon kadın (%22) sigara kullanmaktadır. Genel populasyona göre KAH için nisbi risk sigara içen erkeklerde %59 daha fazla iken, sigara içen kadınlarda 3 kat daha fazla bulundu (9). Olgularımız arasında sigara kullanımı ikinci sıklıkta saptanan risk faktörüydü.
HT halkımızda KAH ve bundan kaynaklanan ölümleri belirleyen en önemli risk etkendir. Halen 5 milyon Türk erkek ve 6 milyon kadının HT’nu olduğu kabul ediliyor (10). 1995 takip taramasında sitolik kan basıncını ≥ 130 mmHg oluşunun koroner ölümler üzerine sonraki 5 yıl içinde meydana getirdiği etki, yaklaşık 3 katlık nisbi risk olarak tahmin edilmiştir (11). Çalışmamızda KAH risk faktörleri içinde HT ilk sırada gelmekte ve 146 (%46.3) hastada mevcuttu.
Önemli risk faktörlerinden biri olan hiperlipidemi vakalarımızda değerlendirilemedi. Bunun başlıca nedeni, olguların yarıdan fazlasının SSK’lı ve paket anlaşma kapsamında olduklarından ayrıntılı biyokimyasal tetkik yapılamayışıydı. DM’ün Türk kohortundaki prevalansı erkek ve kadınlarda %4.5 ve %7.3’dü. DM artık KAH eş değeri olarak kabul edilmektedir (12). Vakalarımızın %24.4’lük bir kısmı diyabetikti.
KAYNAKLAR
1. NG, Parsons A, Schofield PM, et al: Randomised controlled trial of vitamin E in patients with coronary
disease: Cambridge Heart Antioxidant Study (CHAOS). Lancet 1996;347:781-6.
2. Türkiye Kalp Raporu 2000, Türk Kardiyoloji Derneği. Yenilik Basımevi, İstanbul. 2000; 11-25.
3. Onat A, Şurdum-Avcı G, Şenocak M ve ark: Türkiye'de Erişkinler Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri sıklığı taraması: 3. Kalp hastalıkları prevalansı. Türk Kardiyol Dern Arş 1991; 19:26-33.
4. Morris KG: Use of radionuclide angiography following acute myocardial infarction. In: Califf RM, Mark DB, Wagner GS (eds). Acute Coronary Care. 2nd ed. St.Louis. Mosby-Year Book, 1995; 797-813.
5. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures. Guidelines for clinical use of cardiac radionuclide imaging. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 521-47.
6. Diamond GA, Hirsch M, Forrester JS, et al: Application of information theory to clinical diagnostic testing. The electrocardiographic stress test. Circulation 1981; 63: 915-21.
7. Faxon DP: Coronary angioplasty for stable angina pectoris. In Beller, G.A. and Braunwald, E. (eds.) Chronic Ischemic Heart Disease, Atlas of Heart Disease, vol: 5, Philadelphia, Current Medicine, 1995, p. 9-16.
8. Onat A. Halkımızda kalp damar riski yüksek bireylerin sayısı hakkında. Türk Kardiyol Dern Arş. 2000; 28: 407 – 408.
9. Onat A, Dönmez K, Keleş İ ve ark: Sigara içiminde koroner ölüm riski boyutu ve Türk erkeklerinde basiret, kadınlarında olumsuz gidiş: TEKHARF Çalışması kohortunun 5 yıl izlenmesi. Türk Kardiyol Dern Arş. 1996; 24: 243 – 50.
10. Onat A, Sansoy V, Yıldırım B, Keleş İ, Çetinkaya A, Aksu H ve ark.: Erişkinlerimizde kan basıncı: 8 yıllık seyri, tedavi oranı, koroner kalp hastalığıyla ve bazı etkenlerle ilişkileri. Türk Kardiyol Dern Arş. 1999; 27: 136 – 143. 11. Onat A, Dursunoğlu D, Sansoy V: Relatively high
coronary death and eveny rates in Turkish wo-men: relation to threemajor risk factors in five-year follow-up of cohort. Int J Cardiol 1997; 61:69-77.
12. Onat A, Örnek E, Şenocak M ve ark.: Türkiye'de Erişkinler Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri sıklığı taraması: 6.Diyabet ve Obesite. Türk Kardiyol Dern Arş 1991; 19:178-85.
Yazışma adresi : Uzm. Dr. Vedat CAN
