Koroner Arter Cerrahisinde Bir Greft Olarak Radial Arter
Radial Artery as a Graft in Coronary Artery SurgeryNurkay KATRANCIOĞLU *, Şinasi MANDUZ **, H. Ali TUNEL *, İsmail SAPMAZ ***, Öcal BERKAN **
* Öğr. Gör. Dr., C.Ü Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Sivas ** Yrd. Doç. Dr., C.Ü. Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Sivas *** Arş. Gör. Dr., C.Ü. Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Sivas
ÖZET:
Koroner arter bypass cerrahisinin başarısı kullanılan greftle doğrudan ilişkilidir. Radial arter grefti kullanıldığı ilk yıllarda kötü açıklık oranları nedeniyle terk edilmiş ancak 1990’lı yıllarda greft hazırlama tekniğindeki gelişmeler sonucunda koroner arter cerrahisinde yeniden kullanıma girmiştir. Radial arterin anatomik lokalizasyonu, spazma yatkın olması ve el dolaşımındaki rolü nedeniyle greft olarak hazırlanılması özellik göstermektedir. Bu çalışmada; bir greft olarak radial arterin kullanım endikasyonları, çıkarım tekniği, açıklık oranları gibi uygulamaları güncel literatür ışığında değerlendirildi.
Anahtar Kelimeler: Radial arter, Koroner arter bypass cerrahisi
SUMMARY:
There is a strong relationship between success of coronary artery by pass grafting and grafts which were used. Radial artery had been given up because of bad patency rate in first years of usage. But it becames popular again because of advances in graft harvesting techniques after 1990’s. Radial artery has a special situation because of its localization, role of perfusion of hand and tendency to vasospasm. In this study, indications of radial artery as a graft, harvesting techniques, patency rates were explored in the highlight of current literature.
Keywords: Radial Artery, Coronary Artery Bypass Surgery
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 27 (4):173 – 178, 2005 GİRİŞ:
Radial arter (RA) koroner arter bypass cerrahisinde (KABC) greft olarak 1990’lı yılların başından beri giderek artan oranda kullanılmaktadır. Günümüzde internal torasik arterden (ITA) sonra en sık kullanılan arteriyel grefttir. Bu çalışmada klinik yaklaşımlarımız ve güncel literatür ışığında bir greft olarak RA’nın tüm özelliklerini değerlendirmeyi amaçladık.
TARİHÇE:
RA ilk defa 1970’li yılların başında Carpentier tarafından koroner arter bypass cerrahisinde greft olarak kullanılmıştır. Kullanıldığı ilk yıllarda erken dönem açıklık oranları düşük bulunmuş ve bu nedenle kullanımından vazgeçilmiştir (1). Koroner arter cerrahisinde kullanılan ven greftlerin açıklık oranlarının arter greftlere göre düşük olduğunun gösterilmesi yeni
arteryel greftlerin aranmasına neden olmuştur (2). Radial arter de bunlardan biridir. İlk kullanıldığı dönemdeki kötü sonuçlar muhtemelen çıkarma tekniği ve yetersiz vazospazm proflaksisine bağlıdır. 1990’lı yılların başında, özellikle yeni farmakolojik antispazmolitik ajanların kullanıma girmesi ve daha az travmatik çıkartma yöntemlerinin gelişmesi ile RA tekrar greft olarak kullanılmaya başlanmıştır. Erken ve orta dönem olumlu sonuçların yayınlanmaya başlanması ile birlikte kullanımı yaygınlaşmıştır (3).
ANATOMİ:
RA brakiyal arterin iki uç dalından biridir. Ortalama 20 cm uzunluğunda 1.5-3 mm çapında muskuler bir arterdir. Fossa kubiti’de kollum radii düzeyinde başlayarak m. brakioradialis ve ön kolun derin kasları arasında kalarak aşağı ve dış yana doğru ilerler. Radial arterin üçte bir orta parçasının dış yanında n. radialis’in ramus süperfisiyalis’i bulunur. Duyusal lifler taşıyan bu sinir özellikle orta bölümde radial artere yakın seyretmektedir. Bu bölümde n. kutaneus antebraki lateralis ve ramus süperfiyalis radial arterin dış tarafında ve m. brakioradialis’in altında seyrederler. Distalde ise radial arterden uzaklaşarak m. brakioradialis tendonunun altından dorsale doğru gitmektedirler. Nervus kutaneus antebraki lateralis, pleksus brakialis’e ait fasikulus lateralis’ten ayrılan n. muskulokutaneus’un uç dalı olup ön kol radial taraftaki volar yüzün yüzeyel seyreden duyusal siniridir. Ön kolun alt kısmında RA radius’un ön yüzündedir, bu bölgede üzeri yalnızca fasia ve deri ile örtülüdür. Burada arterin dış yanında m. brakioradialis’in kirişi, iç yanında m. fleksor karpi radialis’in kirişi vardır. Radial arter nabzı bu noktadan palpe edilir.
A. rekurrens radialis, radial arterin ilk major dalı olup genellikle radial arterin ilk 1 cm’lik kısmından ayrılmaktadır. Çıkışından hemen sonra proksimale dönmekte ve ön kol ekstansör kas grubunu besleyecek şekilde dorsale giden dallara ayrılmaktadır. Dirsek eklemindeki arteryel anastomoza katılır. Ramus palmaris superfisiyalis bileğin hemen üzerinden çıkan damar eminentia tenaris’in yüzeysel katında ya da onu oluşturan kasların arasından geçerek el ayasına girer. Superfisiyel palmar ark’ı (SPA) oluşturmak için sıklıkla ulnar arter ile birleşir. SPA parmakların ana kan desteğini sağlar ve asıl olarak ulnar arterden beslenir (4).
PREOPERATİF EL DOLAŞIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ:
Elin ikili kan desteği vardır. Bunlar radial ve ulnar arterler arasındaki kollaterallerden oluşan derin ve yüzeyel palmar arklardır. Böylece elin kan dolaşımını sağlayan arterlerden birinde meydana gelecek değişikliklerden elin en az etkilenmesi sağlanır. SPA parmakların ana kan desteğini sağlar ve asıl olarak ulnar arterden beslenir. Birçok olguda RA güvenli bir şekilde çıkarılabilir çünkü ulnar arter yeterli kan akımını sağlar. Ancak ulnar arterin yokluğu, inkomplet SPA yada SPA’nın dominant olarak RA’dan kanlanması gibi anomaliler bulunabilir. Fazan ve arkadaşları yaptıkları çalışmada komplet ark bulunma oranını sağ elde % 43, sol elde % 52 olduğunu bildirmektedirler (Şekil 1). Ulnar arter ve radial arterin superfisiyel dalı tarafından oluşturulan normal superfisiyel palmar arkın ise % 48 oranında bulunduğunu bildirmektedir (5).
Gerek konjenital anatomik varyasyonların, gerekse edinsel tıkayıcı damar hastalıklarının bulunabilmesi RA çıkarımı öncesi kollateral dolaşımın değerlendirilmesini zorunlu kılmaktadır. Kollateral dolaşımın yetersiz olduğu durumlarda RA çıkarımı parmaklarda ciddi iskemiye neden olabilir. Elin kollateral dolaşımını değerlendirmek için bu güne kadar Allen ve modifiye Allen testi, parmaktan kan basıncı ölçümü, fotopletismografi ile akım ölçümü, segmental basınç ölçümleri, lazer Doppler flovmetri ve dinamik renkli doppler ultrasonografi gibi teknikler tanımlanmıştır (6).
Allen testi (AT) uzun zamandan beri kullanılmakta olan basit ve kullanışlı bir yöntemdir. AT uygulamak için radial ve ulnar arterlere kompresyon uygulanırken ele soluklaşıncaya kadar eksersiz yaptırılır. El soluklaştığında ulnar arter serbest bırakılır ve elin normal rengine ulaşması için geçen süre kaydedilir. Normal bir kolateral dolaşım varlığında bu süre 5 sn. civarındadır. Bu sürenin 10 saniyeyi aşması durumunda AT pozitif kabul edilir. Literatürde AT’nin % 5 yanlış negatif sonuç verdiğini bildirmektedirler (7).
Modifiye allen testinde (MAT), pulse oksimetre ilk üç parmaktan birine bağlanır. Oluşan trase izlenir. RA üzerine bası yapılarak RA akımı engellendiğinde pulse oksimetre trasesinde değişiklik olmaması kollateral akımın yeterli olduğunu gösterir. Trasenin azalması yada kaybolması testin pozitif olduğunu gösterir. Ruengsakulrach ve arkadaşları MAT negatif 1323 hastadan çıkarılan 1657 RA sonrasında hiç iskemik komplikasyona rastlamadıklarını bildirmektedirler (8).
Ancak MAT hastaya ve operatöre bağlı subjektif bir testtir. Starnes ve arkadaşları MAT’ın güvenirliğini ölçmek amacıyla yaptıkları çalışmada MAT’ın % 4-15 yanlış negatif, % 50 yanlış pozitif sonuç verdiğini bildirmektedirler (9). Yanlış pozitif sonuçlar gereksiz yere RA kullanımından vazgeçilmesine, yanlış negatif sonuçlar ise RA çıkarımı sonrasında ciddi parmak iskemilerine neden olabilmektedir. Agrifoglio ve arkadaşları preoperatif el dolaşımını değerlendirmede renkli doppler kullanımının daha güvenli ve objektif olduğunu belirtmektedirler.
RA çıkarımı sonrası özellikle baş ve işaret parmaklarında iskemik komplikasyonların gelişme riskinin düşük olduğu bildirilmişse de gerçek risk oranı henüz tam olarak bilinmemektedir. Elin dolaşım alternatiflerinin preoperatif değerlendirilmesine rağmen yine de tedbir olarak RA çıkarımı için dominant olmayan kol seçilmelidir (6).
Radial arter çıkarılacak kolda yetersiz kollateral akım saptanması, raynaud fenomeni, üst ekstremitede anatomik vasküler anomali bulunması, hemodiyaliz için arteriovenöz fistül varlığı yada açılma endikasyonu varlığı, ön kolun arteyel sistemini ilgilendiren travmasına öyküsü veya önkola ait arteriyel sistem cerrahisi geçirilmiş olması gibi durumlarda radial arterin çıkarılması kontrendikedir (10,11).
GREFT ÇIKARMA TEKNİĞİ:
RA’nın bugünkü başarısında temel faktör gelişen çıkarım tekniğidir. Greft fonksiyonlarını iyileşmesine, komplikasyonların azalmasına ve greft açıklığının daha iyileşmesine yardımcı olacak yeni teknikler halen aranmaktadır. Bu amaçla açık teknik yerine endoskopik teknik, geleneksel diseksiyon yerine ultrasonik diseksiyon, pediküllü greft yerine iskeletize greft çıkarımı denenmektedir. Ultrasonik iskeletize edilmiş RA greftinin erken patensisinin geleneksel pediküllü greftten daha iyi olduğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır (12). İskeletize ve pediküllü greftler arasında akım yönünden fark olmamasına rağmen, ultrasonik teknik kullanılarak çıkarılan greftlerin akım yönünden elektrokoter kullanımına göre daha üstün olduğunu bildiren yayınlar bulunmaktadır (12). Her iki tekniğin endotel yapısı ve fonksiyonlarına etkisi benzerdir. Hata ve arkadaşları RA çıkarımı sonrası erken dönem komplikasyonlar yönünden elektrokoter, ultrasonik kesici ve hemoklips-keskin diseksiyon yöntemlerini karşılaştırmışlardır. Erken dönem önkol dolaşımı ve hissizlik yönünden
hemoklips-keskin diseksiyon yönteminin daha üstün olduğunu ancak uzun dönem sonuçların tüm yöntemlerde benzer olduğunu bildirmektedirler (13). Endoskopik teknikte el bileği, ön kolun ortası ve dirsek hizasında yaklaşık 2 cm’lik üç İnsizyon yeterli olmaktadır. Bu teknikte insizyon skarı daha az olmakta ve daha hızlı iyileşme sağlanmaktadır. Ancak maliyeti daha yüksektir, deneyim gerektirmektedir (12).
Klasik teknikte anestezi indüksiyonundan sonra arter çıkartılacak kolun tamamı steril cerrahi prensiplere uygun olarak hazırlanır ve örtülür. ITA çıkarımı sırasında RA da çıkartılmaya başlanır. Cilt kesisi başlangıcı proksimalde brakioradial kas ile biceps tendonunun birleştiği, antekubital fossanın alt ucudur. Buradan brakioradial kasın kavsine uyularak yaygın bir “s” harfi şeklinde devam eder ve distalde fleksor carpi radialis tendonu ile radial kemik styloid çıkıntısı arasında seyrederek bileğe 1 cm kala sonlandırılır (Şekil 2). Ciltaltı da cilt kesisine uygun şekilde açılır ve distalde radial arter, arter-sinir kapsülünün içerisinde gözlenir, proksimalde ise brakioradial kas grubunun altında yer alır. Flexor carpi radialis fasciası ile brakioradial fasciaları, önkolun cilt innervasyonunu sağlayan, lateral antebrakial sinir lateralde bırakılacak şekilde ayrılır. Bu sayede fascia içerisinde yer alan sinir, diseksiyon boyunca cerrahi sahadan uzak kalacaktır. İki kası birbirinden ayıracak bir ekartör yerleştirildiğinde radial arterin tamamı ortaya çıkmış olacaktır. Superficial radial sinir elin ilk üç parmağının cildini innerve eder ve radial artere distal 1/3 kısımda komşudur. Radial arter en kolay orta 1/3 bölümde diseke edilir. Bu bölgede alttan ve üstten serbestlendikten sonra diseksiyon önce distale sonra proksimale devam ettirilir. Radial arter hiçbir zaman tutulmaz gerekirse yandaş venleri tutularak hafifçe çekilebilir. Distalde yan dallar daha ince, kısa ve sık iken (diseksiyon sırasında dikkat edilmelidir), proksimalde daha kalın ve daha seyrektir. Distalde superficial radial sinir ve proksimalde lateral antebrakial sinirin korunması postoperatif his kusurları açısından önemlidir. Radial arter distalde superficial palmar artere, proksimalde ise radial rekürrent artere kadar diseke edilir. Arter tam olarak serbestlendiğinde kanama kontrolü yapılır. Radial arter distali superficial palmar arter korunacak şekilde 3/0 ipek ile bağlanır (13).
VAZOSPAZM PROFLAKSİSİ:
Radial arter tip 3 muskuler bir arterdir. Media tabakası diğer arteriyel greftlerden daha kalındır ve
media tabakasında bulunan miyositler çok sıkı organize olmuşlardır. Buna karşın ITA’nın tunika mediasındaki miyosit organizasyonu düzensizdir. RA’nın K+, serotonin,
tromboksan A2 ve norepinefrin gibi maddelere karşı
ITA’dan daha şiddetli kontraksiyon cevabı verdiği saptanmıştır. Bu nedenle çıkarımı sırasında ITA ve inferior epigastrik arter gibi Tip 1 elastik arterlerden daha fazla spazma uğrar (14,15).
RA greft spazmı % 4-10 olarak bildirilmiştir. RA vazopazmına bağlı olarak myokard enfarktüsü, düşük kardiyak debi sendromu, uzamış yoğun bakım süresi ve mortalite oranında artış görülebilir. Radial arter çıkarımı sırasında direkt temastan kaçınılmalıdır. RA çıkarılma işlemi esnasında endojen vazokonstrüktör maddelerin salınımı, kardiyopumoner bypass’a bağlı inflamatuar cevap ve operasyon sırasında sistemik verilen vazokonstrüktör maddeler RA vazospazmına neden olabilirler (12).
RA spazmını önlemek için sistemik veya topikal birçok farmakolojik ajan kullanılmaktadır. Sistemik olarak diltiazem, verapamil, nitrogliserin yada milrinon infuzyonu kullanılabilir. Ancak sistemik kullanımda RA üzerinde yeterli vazodilatasyon sağlanan dozlarda bradikardi, hipotansiyon, düşük kardiyak debi, hemodinamik instabilite gibi durumlar ortaya çıkabilir. Topikal antispazmolitikler fosfodiesteraz inhibitörleri, kalsiyum kanal blokerleri ve alfa adrenerjik antagonistler olarak üç grupta toplanabilirler. Fosfodiesteraz grubunda; papaverin, milrinon, alfa adrenerjik reseptör blokeri grubunda; fenoksibenzamin, kalsiyum kanal blokeri grubunda; diltiazem, verapamil gibi ajanlar bulunmaktadır. Bu ajanların kullanımıyla ilgili çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Acar ve arkadaşları sistemik diltiazem infuzyonu, topikal papaverine ve kan kullanımını (3), He ve arkadaşları sistemik verapamil, topikal verapamil ve nitrogliserin kullanımını önermektedirler (16). Chanda ve arkadaşları nitrogliserinle kalsiyum kanal blokeri kombinasyonunun tek başına nitrogliserinden veya tek başına kalsiyum kanal blokerinden daha etkin olduğunu öne sürmektedirler (17). Dipp ve arkadaşları ise fenoksibenzaminin papaverinden daha efektif olduğunu bildirmektedirler (18). Ancak halen tek başına veya kombinasyonda kullanılan sistemik yada topikal ideal antispazmotik ajan bulunmamaktadır. Bu nedenle vazodilatatör ajanlar ve kullanım stratejileri yönünde halen çalışmalar devam etmektedir.
ANASTOMOZ BÖLGELERİ:
Koroner arter bypass cerrahisinde RA yaklaşık 20 cm’lik boyu ile hemen tüm distal koroner arterlere ulaşabilecek boyutlardadır. Bu nedenle tüm koroner arterlere greft olarak kullanılabilir. Ancak RA’in ideal distal anastomoz yeri için bir fikir birliği yoktur. Bununla birlikte genel eğilim RA’nın sircumfleks, sağ koroner arter ve dallarına anastomozudur (12). Proksimal anastomoz bölgesi olarak sıklıkla aorta seçilmekle birlikte ITA veya safen ven grefti üzerine de anastomoz yapılabilmektedir. Her iki proksimal anastomozda da açıklık oranları benzerdir. ITA üzerine anastomozun ana avantajı asenden aortaya embolizasyon riskinin düşük olmasıdır. Ayrıca çalışan kalpte yapılan koroner bypass’ta aortaya klemp konulmasına gerek kalmaz. Dezavantajı ise teknik olarak daha zordur ve ITA kan akımının iki ayrı bölgeye yeterli olamama ihtimalinin bulunmasıdır (12).
ORTA VE UZUN DÖNEM AÇIKLIK ORANLARI:
RA yaygın olarak kullanılmaya başladığı 1990 yılından beri açıklık oranlarını göstermek için birçok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda orta ve uzun dönem açıklık oranları ile ilgili cesaret verici sonuçlar bildirilmiştir. Anjiografik olarak orta dönem açıklık oranları % 83–95, uzun dönem açıklık oranları % 88 olarak bildirilmektedir (13). Tatoulis ve ark. 1.2 yıllık takiplerinde %90, Acar ve ark. 5.6 yıllık takiplerinde %83, Possati ve ark. 8.8 yılık takipte % 88 anjiografik patensi bildirmişlerdir (19-21). Buna karşın RA patensisinin ITA ve safen venden daha düşük olduğunu bildiren çalışmalarda bulunmaktadır (22). Tablo 1’de bu çalışmaların detayları gösterilmiştir. “Radial Artery
Patency Study (RAPS)” ve “Radial Artery Versus
Saphenous Vein Patency Study (RSVP)” gibi RA açıklık
oranlarını araştıran klinik çalışmalar devam etmektedir. Bu ve benzeri çalışmalar RA açıklık oranları hakkında daha çok bilgi sahibi olmamızı sağlayacaktır.
SONUÇ:
RA kullanılmaya başlanıldığı ilk yıllarda kötü açıklık oranlarına sahip olmasına rağmen, bugün ITA’dan sonra en sık kullanılan arteriyel greft olmasını, greft hazırlama işlemindeki teknik ve farmakolojik gelişmelere borçludur. Uygun cerrahi teknik kullanılarak çıkarılan ve doğru vozospazm proflaksisi uygulanarak
hazırlanan radial arter koroner arter bypass cerrahisi için halen önemli bir arteryel grefttir.
Şekil 1: Komplet ve inkomplet superfisial palmar ark.
Tablo 1: Koroner bypass cerrahisinde RA açıklık oranları.
Yazarlar İncelenen RA greft sayısı Anjiografik açıklık oranı (%) İzlem Süresi (Yıl) Acar ve ark.20 64 83 5.6 ± 1.1 Tatoulis ve ark.19 280 90 1.2 ± 0.9 Possati ve ark.21 84 88 8.8 ± 0.8 Khot ve ark.22 310 51 1.5 ± 1.4
Şekil 2: RA çıkarım insizyonu.
KAYNAKLAR:
1. Carpentier A, Guermonprez. JL, Dclochc A, et al. The aorta coronary radial artery bypass graft. Ann Thorac Surg 1973,16:l11–21.
2. Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, Ratliff NB, Easly K, Taylor PC. Longterm (5 to 12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grafts. J Thorac Cardiovasc Surg l985;89:248–58. 3. Acar C, Jebara VA, Portoghese M, et al. Revival of the
radial artery for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1992, 54:652–660.
4. Snell RS. Çeviri: Marur T. Üst Ekstremite. Richad S. Snell. Tıp Fakültesi Öğrencileri İçin Klinik Anatomi. Nobel Tıp Kitabevi 1. Baskı, Mart 1998, Sayfa 431–434.
5. Fazan VP, Borges CT, Da Silva JH, Caetano AG, Filho OASuperficial palmar arch: an arterial diameter study. J Anat. 2004 Apr;204(4):307-11.
6. Zimmerman P, Chin E, Laifer-Narin S, Ragavendra N, Grant EG. Radial artery mapping for coronary artery bypass graft placement. Radiology 2001; 220:299-302. 7. Agrifoglio M, Dainese L, Pasotti S, Galanti A, Cannata A,
Roberto M, Parolari A, Biglioli P.Preoperative assessment of the radial artery for coronary artery bypass grafting: is the clinical Allen test adequate? Ann Thorac Surg 2005 Feb;79(2):570–2.
8. Ruengsakulrach P, Brooks M, Hare DL, Gordon I, Buxton BF. Preoperative assessment of hand circulation by means of Doppler ultrasonography and the modified Allen test. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121:526-531. 9. Starnes SL, Wolk SW, Lampman RM, Shanley CJ, Prager
RL, Kong BK, Fowler JJ, Page JM, Babcock SL, Lange LA,
Erlandson EE, Whitehouse WM Jr. Noninvasive evaluation of hand circulation before radial artery harvest for coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Feb;117(2):261-6.
10. Pola P, Serricchio M, Flore R, Manasse E, Favuzzi A, Possati GF. Safe removal of the radial artery for myocardial revascularization: a Doppler study to prevent ischemic complications to the hand. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112:737-744.
11. Brodman RF, Hirsh LE, Frame R. Effect of radial artery harvest on collateral forearm blood flow and digital perfusion. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123:512-516. 12. Mussa S, Choudhary BP, Taggart DP. Radial artery
conduits for coronary artery bypass grafting: current perspective. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005 Feb;129(2):250-3.
13. Hata M, Shiono M, Sezai A, Iida M, Saitoh A, Hattori T,
Wakui S, Soeda M, Negishi N, Sezai Y Determining the best procedure for radial artery harvest: prospective
randomized trial for early postharvest complications. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005 Apr;129(4):885-9.
19. Tatoulis J, Royse AG, Buxton BF, Fuller JA, Skillington PD, Goldblatt JC, Brown RP, Rowland MA. The radial artery in coronary surgery: a 5-year experience--clinical and angiographic results. Ann Thorac Surg. 2002 Jan;73(1):143-7.
14. Guo-Wei He. Comparison among arterial grafts and coronary artery. J. Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109:707-15.
20. Acar C, Ramsheyi A, Pagny JY, Jebara V, Barrier P,
Fabiani JN, Deloche A, Guermonprez JL, Carpentier A. The radial artery for coronary artery bypass grafting: clinical and angiographic results at five years. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998 Dec;116(6):981-9.
15. Chardigny C, Jebara VA, Acar C et al. Vasoreactivity of the radial artery. Comparison with the internal mammary and gastroepiploic arteries with implications for coronary artery surgery. Circulation 1993;88:115-27.
16. He GW, Yang CQ. Use of verapamil and nitroglycerin solution in preparation of radial artery for coronary grafting.. Ann Thorac Surg. 1996 Feb;61(2):610-4.
21. Possati G, Gaudino M, Alessandrini F, Luciani N, Glieca F,
Trani C, Cellini C, Canosa C, Di Sciascio GMidterm clinical and angiographic results of radial artery grafts used for myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998 Dec; 116(6):1015-21.
17. Chanda J, Brichkov I, Canver CC. Prevention of radial artery graft vasospasm after coronary bypass. Ann Thorac Surg. 2000 Dec;70(6):2070-4.
22. Khot UN, Friedman DT, Pettersson G, Smedira NG, Li J, Ellis SG. Radial artery bypass grafts have an increased occurrence of angiographically severe stenosis and occlusion compared to left internal mammary arteries and saphenous vein grafts. Circulation 2004;109:2086-2091.
18. Dipp MA, Nye PC, Taggart DP. Phenoxybenzamine is more effective and less harmful than papaverine in the prevention of radial artery vasospasm. Eur J Cardiothorac Surg. 2001 Apr;19(4):482-6.
Yazışma Adresi : Öğr. Gör. Dr. Nurkay KATRANCIOĞLU C.Ü. Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi ABD 58140, Sivas
Telefon: (346) 219 13 00 / 2353 - 2359 e-mail: nurkay@cumhuriyet.edu.tr
