ÖZET
Rinoplasti, yüz plastik cerrahisinde en çok talep edilen giriflim olarak bilinmektedir. Aç›k teknik ri-noplasti, midkolumellar ve bilateral marjinal insiz-yonlar ile yap›lan eksternal bir yaklafl›m fleklidir. Eksternal yaklafl›m ile kemik ve k›k›rdak burun çat›s›na, burun ucuna, septuma, kolumella ve anterior nazal spine mükemmel görüfl sa¤lan›r. Aç›k teknik rinoplasti operasyonu, günümüzde kolumellar strut, dorsal greft, tip greft gibi greft tekniklerinin de kullan›lmas›yla bir düzeltme pro-sedürü olmaktan ziyade daha geliflmifl bir yakla-fl›m flekli durumuna gelmifltir. Bu retrospektif ça-l›flmada 2 y›ll›k period içerisinde opere etti¤imiz 30 rinoplasti olgusunun de¤erlendirmesini yap-t›k. Olgular›n 8 (%27)’si kad›n, 22 (%73)’ü erkek-ti. 21 (%70) olguya primer rinoplasti yap›ld›, da-ha önce rinoplasti olmufl da-hasta yoktu. Geri kalan 9 (%30) olgu ise travmatik burun rinoplastisiydi. Çal›flman›n sonucunda, aç›k rinoplasti’nin kabul edilebilir sonuçlar› olan emniyetli ve güvenilir bir teknik oldu¤u kan›s›na vard›k.
Anahtar Sözcükler: Aç›k, eksternal, rinoplasti, k›k›rdak greft
RESULTS OF OPEN STRUCTURE RHINOPLASTY
SUMMARY
Rhinoplasty is considered to be one of the most demanding operations in facial plastic surgery. Open rhinoplasty uses the open or external ap-proach via a mid-columellar and bilateral margi-nal incision. The extermargi-nal approach provides ex-cellent exposure of the bony and cartilaginotis nasal vault, tip, septum, columella and anterior nasal spine. In combination with grafting proce-dures, such as columellar struts, dorsal grafts and tip grafts, open rhinoplasty has developed from a merely reductive to a more graduated ap-proach to the nose. This retrospective study analyses our experience with 30 rhinoplasties over a 2 - year period. There were 8 (%27) wo-men and 22 (%73) wo-men. 21 (%70) patients we-re having primary rhinoplasty, no patient had un-dergone nasal surgery before and the remaining, 9 (%30) patients had had traumatic nose rhinop-lasty. The study reveals open rhinoplasty to be a safe and reliable technique which produces pre-table result.
AÇIK TEKN‹K R‹NOPLAST‹ SONUÇLARIMIZ
Önder ‹HVAN, Lütfü fiENELD‹R, Tanju GÖKÇEER, Sema KÖKSAL
Keywords: Open, external, rhinoplasty, cartilage graft
G‹R‹fi
Aç›k teknik rinoplasti, transkolumellar ve infra-kartilajinöz insizyonla kolumella, infratip lobül, tip, ve burun s›rt› derisi kald›r›larak, maksimal gö-rüfl sa¤layan ayr›ca direkt gögö-rüfl alt›nda bimanu-el cerrahi manipülasyon ile greft yerlefltirilmesine olanak veren bir cerrahi tekniktir(1-2). Endonazal cerrahi 1800’lü y›llar›n sonlar›ndan beri uygula-n›rken, eksternal rinoplasti 1970’li y›llarda baflla-yarak gündeme gelen ve özellikle Kuzey Ameri-ka’da cerrahlar taraf›ndan tercih edilen bir yakla-fl›m olmufltur(1)(1). Modern transkolumellar insiz-yon ile gerçeklefltirilen ve tek bafl›na burun ucu-nu görüntüleyen teknik, ilk kez 1929 y›l›nda Rethy taraf›ndan gerçeklefltirilmifl, daha sonra 1956’da Sercer burun ucunun yan›nda nazal pi-ramidi de görünür hale getirmifl ve buna dekorti-kasyon ismini vermifltir. Padovan 1970’de bu tek-nik ile septoplasti yapm›fl ve Goodman’da Ame-rika’da bu tekni¤i çok popularize etmifltir(2). Özel-likle burun ucu (tip) cerrahisinde kullan›lan aç›k teknik rinoplasti ayr›ca travmatik nazal deformite-lerde, yar›k dudak ile birlikte görülen nazal defor-mitelerde, revizyon gereken durumlarda, septal perforasyon tamiri ve ciddi nazal septum defor-mitesi olan hastalarda da kullan›labilen yararl› bir teknik olarak ifade edilmektedir(1-8).
Bu çal›flmada burun ucu problemi ve/veya ciddi nazal deformitesi ve nazal septal deviasyonu olan 30 olguya uygulanm›fl olan aç›k teknik ri-noplasti yaklafl›m› ve bunlar›n sonuçlar› de¤er-lendirilmifltir.
GEREÇ-YÖNTEM
Haydarpafla Numune E¤itim Araflt›rma Hastane-si Kulak Burun Bo¤az 1 Klini¤inde, Haziran 2008 – Haziran 2010 y›llar› aras›nda aç›k teknik rinop-lasti uygulanan 30 hasta dosyas› retrospektif ola-rak de¤erlendirildi. Tüm vakalar genel anestezi alt›nda opere edilmifltir. Olgular›n; 22 (%73)’ü er-kek, 8 (%27)?si kad›n olarak tespit edilirken, yafl ortalamas› da 25,7 olarak belirlenmifltir.
Preoperatif olarak ameliyat edilmesine karar
ve-rilen olgular›n geçirilmifl cerrahi bir müdahaleye maruz kal›p kalmad›klar›, keloid anamnezi aç›-s›ndan ayr›nt›l› bir flekilde araflt›r›lm›flt›r. Anterior, bazal ve çift yönlü lateral, oblik, üst ve gülümse-me pozisyonu olmak üzere 8 aç›dan foto¤raflar› çekilmifltir. Olgular›n foto¤raf üzerinde preopera-tif analizleri yap›larak ameliyat plan› oluflturul-mufltur. Transkolumellar ters ?V? insizyonu, bila-teral marjinal (infrakartilajinöz) insizyonlar ile bir-lefltirilerek, frontonazal bileflkeye kadar tüm cilt, muskuloaponevrotik tabakan›n alt›ndan eleve edilmifltir. Burun ucuna ifllem yap›lan olgularda; alar volüm azalt›lmas›, dome sütürü, kolumellar strut ve kep grefti uygulanmas› endikasyonlara uygun olarak gerçeklefltirilmifltir. Sütür teknikle-rinde ve kartilaj greft implantasyonunda 5/0 PDS ve 6/0 prolen kullan›lm›flt›r. Paramedian, trans-vers ve lateral osteotomiler endonazal veya eks-ternal olarak gerçeklefltirilmifltir. Cilt insizyonu 6/0 prolen, infrakartilajinöz insizyonlar 4/0 vicril ile kapat›lm›flt›r.
Spur tarz› deviasyonlar endoskopik spur rezeksi-yonuyla, septum orta ve kaudal bölgesindeki de-viasyonlar standart septoplasti yöntemleriyle, septumun dorsal deviasyonlar› ise eksternal ri-noplasti s›ras›nda septuma dorsal yaklafl›mla dü-zeltilmifltir. Konka hipertrofisi mevcut hastalara, gereklili¤e göre tek tarafl› ya da çift tarafl› konka radyofrekans ifllemi uygulanm›flt›r.
Olgular›n tamam›na operasyonun bitiminde al›n üzerine 8 saat süreyle buz uygulamas› yap›lm›fl-t›r. Endonazal tampon olarak antibiyotikli pomat tatbik edilmifl silikon splint tamponlar kullan›lm›fl-t›r. Burun üzerine bandaj ve onunda üzerine fik-sasyon için external nasal splint (thermoplastik) kullan›lm›flt›r. Postoperatif 48 saat sonra endo-nazal tamponlar boflalt›lm›fl, postoperatif 7. gün external nazal splint al›narak, 7 gün daha bandaj uygulanm›fl ve masaj önerilmifltir.
SONUÇLAR
30 olgu özgeçmifline göre primer, sekonder ve travmatik olarak s›n›fland›r›lm›flt›r. Vakalar›n 9’u (% 30) travmatik, 21’i (% 70) ise primer olgu ola-rak tespit edilmifltir. Sekonder vaka yoktur. (Tab-lo-1). En uzunu 2 y›l takip edilen olgularda, hiç bir
vakada insizyon skar› tespit edilmemifltir ve hiç-bir vakada flep nekrozu ile karfl›lafl›lmam›flt›r. Sadece tek olguda (%3) kolumellada cilt enfeksi-yonuyla karfl›lafl›lm›flt›r. Bu olguda kartilaj re-zorbsiyonu geliflmemifltir. Olgu amoksisilin-kla-vulonat tedavisiyle tamamen düzelmifltir. Ameli-yat sonras› ciddi düzeyde kanama ile karfl›lafl›l-mam›flt›r. Ameliyat sonras› hiçbir olguda kabul edilemez düzeyde komplikasyon geliflmemifltir. Tablo 1: Olgular›n 5’sine (% 17) sadece burun ucun cerrahisi, 25’ine (% 83) burun ucu+burun s›rt› cerrahisi uygulanm›flt›r. Sadece burun s›rt› cerrahisi uygulanan vaka olmam›flt›r. Tüm vaka-lara septal deviasyon cerrahisi yap›lm›flt›r. Vaka-lar›n 9 tanesinde (%30), endonazal teknikle, 20 tanesinde (%67) septuma dorsal yaklafl›m yönte-miyle (aç›k teknik), 1 olguya (%3) da endoskopik yöntemle septum cerrahileri gerçeklefltirilmifltir. (Tablo 2) Olgular›n 9 ‘una (%30) bilateral konka radyofrekans, 12’ sine (%40) tek tarafl› konka radyofrekans ifllemi uygulanm›flt›r. 9 hastada (%30) konkaya ifllem uygulanmam›flt›r.
Tablo 2: Burun ucu cerrahisi yap›lan olgular›n 20 (%67)’sine alt lateral alar kartilajlardan sefalik re-zeksiyon yap›larak alar volüm azaltmas›
yap›l-m›flt›r. 27 (% 90) olguda dome sütürü tekni¤i ile interdomal aç›kl›¤›n kapat›lmas› sa¤lanm›flt›r. Kartilaj greft d›fl›nda greft materyali kullan›lma-m›flt›r. Tüm olguda kolumellar strut kartilaj greft kullan›lm›flt›r. 12 olguda (%40) çift tarafl›, 10 ol-guda (%33) tek tarafl› olmak üzere 22 (%73) spreader greft uygulanm›flt›r. 1 (% 3) olguda kep grefti, kullan›lm›flt›r. Kartilaj greft kullan›lan 30 ol-gunun, 29 (%97)’de greft olarak septum k›k›rda-¤› kullan›lm›flt›r. Aurikula konkas›n›n greft ama-c›yla kullan›ld›¤› tek olguda (%3) daha önce septumdan rezeksiyon yap›ld›¤› için septal karti-laj temini mümkün olmam›flt›r. (Tablo-3).
Tablo 3: Olgular›n 25’ine (%83) hump rezeksi-yonu, paramedian, transvers ve lateral osteoto-miler uygulanm›flt›r. 11 (%37) olguda eksternal lateral osteotomi yap›lm›flt›r. Kolumellar strut, spreader ve kep grefti tespitinde 6/0 prolen, in-terdomal aç›kl›¤›n kapat›lmas›nda 5/0 prolen ve-ya PDS, transkolümellar insizyon için 6/0 prolen, infrakartilajinöz insizyonlar için 4/0 vicril kullan›l-m›flt›r.
TARTIfiMA
Burun esteti¤ine aç›k veya kapal› teknikle yakla-fl›m uzun y›llard›r tart›fl›lan ancak üzerinde fikir
birli¤i sa¤lanamam›fl bir konudur. Pek çok cerrah rinoplastide aç›k teknikten uzak durmaktad›r. As-l›nda bu teknik sadece burnun de¤iflik bir yakla-fl›m fleklidir(8). Aç›k teknik rinoplastinin eksternal insizyon varl›¤›, operasyon zaman›n›n uzunlu¤u, postoperatif burun ucu ödeminin fazlal›¤›(9) gibi dezavantajlar› olsa da burun anatomisinin eksik-siz olarak görülebilmesi, ancak aç›k teknik rinop-lasti ile mümkün olabilmektedir. Ayr›ca bu teknik her türlü cerrahi manipülasyona olanak sa¤la-makta ve bunun sonucu olarak çok iyi neticeler al›nmaktad›r(2-10).
Aç›k tekni¤in en önemli komplikasyonu olarak gösterilen kolümellar skar›n, insizyon kapat›l›r-ken teknik bir hata veya sütürasyon s›ras›nda afl›r› germe yap›lmad›¤› takdirde geliflmedi¤i sa-vunulmaktad›r(11). Literatürde kolumellar skar›n de¤erlendirildi¤i büyük serilerde; Zijlker(8), Adam-son(12), Gunter(13), Ezon(14), Anderson(15), Wright (16)ve Stone(17)skar veya flep nekrozu ile karfl›-laflmam›fllard›r. Bunun yan›nda Goodman 200 olguluk serisinde 3 yar›k dudak rinoplastisi yap›-lan vakada skar revizyonu gerekti¤ini rapor et-mifltir(18). Yerli literatürlerde T›naz, 35 olguluk se-ride herhangi bir skar veya flep nekrozu ile karfl›-lafl›lmam›flt›r(19). Sadece 2 olguda postoperatif 1. hafta içinde kolumellada afl›r› ödem, k›zar›kl›k gözlenmifl ve medikal tedavi uygulanm›flt›r. Te-davi sonunda olgular›n birinde tip greft rezorbsi-yonu tespit edilmifltir.
Aç›k teknik rinoplastide postoperatif burun ucun ödemine (özellikle supratip) s›k karfl›lafl›l›r(11). Burun s›rt› bandaj›n›n iyi ve yeterli yap›lmas› ödemi hissedilir derecede azaltmaktad›r(9). Ayr›-ca en geç postoperatif 6 ayda, ödemin tama ya-k›n›n›n rezorbe oldu¤unu da gösterilmifltir(8). Se-rimizdeki olgular›n tamam›nda postoperatif dö-nemde burun ucu ödemi tespit edilmifltir. Posto-peratif erken dönemde oluflabilecek periorbital ödem ve ekimozu azaltmak için olgular›n hepsi-ne postoperatif 8 saat süreyle buz uygulamas› yap›lm›flt›r. Ayr›ca eksternal splint al›nd›ktan son-ra bir hafta süreyle burun s›rt› bandaj› ve masaj› uygulanm›flt›r. Olgularda postoperatif ödemin 6. ayda tamamen kayboldu¤u gözlenmifltir. Baz› yay›nlarda peroperatif steroid yap›lmas›n›n
pos-toperatif ödemin azalt›lmas›nda yard›mc› oldu¤u bildirilmifltir(2). Bizim serimizde peroperatif stero-id uygulamas› yap›lmam›flt›r. Sonuç olarak öde-mi engellemede peroperatuar steroid, postope-ratif erken dönemde buz uygulama, itinayla ya-p›lm›fl burun s›rt› bandaj› ve masaj› ile uygun ol-gularda subkutan steroid enjeksiyonu uygulana-bilir(20).
Burun ucu cerrahisinde kartilaj greftlerin önemi büyüktür. Kartilaj greftlerin, özellikle burun ucu projeksiyonu ve rotasyonunun kontrolü ile yeni-den flekillendirilmesinde çok önemli ifllevleri var-d›r(21). Septal kartilaj, kolay flekil verilebilmesi, sa¤lam olmas›, yeterli miktarda bulunabilmesi ve operasyon alan›nda olmas›ndan dolay› grefte en uygun bölgedir(22). Septal kartilaj kullan›lmas›n›n mümkün olmad›¤› olgularda aurikulan›n konkal kartilaj› tercih edilebilir, ancak bu bölgenin ince, konkavitesinin fazla olmas› bir dezavantaj olufl-turmaktad›r(23,24). Kolümellar strut, aç›k teknik ri-noplastide majör ve minör burun ucu destek me-kanizmalar›ndaki bozulmalardan ötürü, mutlak kullan›lmas› gerekli olan bir grefttir(24-26). Sprea-der greftler 1984 y›l›nda Sheen taraf›ndan tan›m-lanan(27) septum ile üst lateral kartilaj aras›na yerlefltirilen greftlerdir. Valv darl›klar›nda ve dor-sumu destekleme ve geniflletmede kullan›l›r. Septum k›r›lmalar›nda septuma konulan greft üst bölgeye yak›nsa spreader olarak adland›r›labilir. Dorsal septumu destekleyen bu greftler tek veya çift tarafl› olarak kullan›labilir(28). Biz de çal›flma-m›zda tüm olguda kolumellar strut kartilaj greft, 12 olguda (%40) çift tarafl›, 10 olguda (%33) tek tarafl› olmak üzere 22 (%73) olguda spreader greft kulland›k.
Burun s›rt› cerrahisinde (özellikle saddle no-se’larda) ve burun ucu cerrahisinde kartilaj kulla-n›m› çok yayg›nd›r(29). Zijlker, aç›k teknik rinop-lasti s›ras›nda 94 olguda burun ucu kartilaj greft-leri kullanm›fl, l olguda greft rezorbsiyonu tespit etmifltir, ancak hiç bir olguda greft mobilizasyo-nuna rastlamam›flt›r(24). Zijlker rezorbsiyon nede-nini bas›ya ba¤lam›flt›r. Kamer(30)ise 34 olguluk serisinde, 2 olguda rezorbsiyon tespit etmifl, se-beb olarak greft enfeksiyonunu göstermifltir. Bi-zim serimizde olgular›n tamam›nda kolumellar
strut greft ve 22 hastada spreader greft kullan›l-m›flt›r. 6 ay takip edilen olguda, erken veya geç dönem herhangi bir komplikasyon ile karfl›lafl›l-mam›flt›r. Hiçbir olguda, rezorbsiyon veya greft mobilizasyonu gözlenmemifltir.
Tüm dünyada oldu¤u gibi ülkemizde de son y›l-larda oldukça yayg›n olarak yap›lan aç›k teknik rinoplastinin; uygun vakalarda, do¤ru teknikler uyguland›¤›nda, özellikle transkolümellar insiz-yona özen gösterildi¤inde, gerçekten olumlu so-nuçlar al›nan bir teknik oldu¤u kan›s›nday›z.
KAYNAKLAR
1. ÜNLÜ H :Eksternal Rinoplasti 2004 sy:15, 20
2. fiAPÇI T, AKBULUT UG, :Aç›k teknik rinoplasti. K.B.B. ve Bafl Boyun Cerrahisi Dergisi, 5 : 24 - 29, 1997 3. GOODMAN WS, STRELZOW V V: The surgical closu-re of nasoseptal perforations. Laryngoscope. 92: 121-124, 1982.
4. JUGO SB: Total septal reconstruction through decorti-cation (external) approach in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 113: 173-178, 1987.
5. MCCURDY JA, VAN SANT TE, YIM DWS: Transsep-tal, transsphenoidal hypophysectomy via the external ap-proach. J Otolaryngol. 7: 29-31, 1978.
6. TURGUT S, DERE H, ÖZCAN ‹ VE ARK: Eksternal rhinoplasti yaklafl›m› kullan›larak septum perforasyonu onar›m› KBB Bafl Boyun Cerrahisi Dergisi. 3(1): 59-64, 1995.
7. VUYK HD, ZIJLKER TD: Nazal septal perforations. Otolaryngol. 4: 1-12, 1991,
8. ZIJLKER TD, ADAMSON A: Open structure rhinop-lasty. Clin Otolaryngol. 18: 125-134, 1993.
9. TORIUMI DM, MUELLER RA, GROSCH ET AL: Vas-cular anatomy of the nose ant the external rhinoplasty approach. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 122:24-34, 1996.
10. KATIRCIO⁄LU S, KARATAY MC, SÜO⁄LU Y VE ARK: Nazal tip cerrahisinde double dome unit with divisi-on tekni¤i. Türk Otolaringoloji Arflivi. 32 (2): 90-92, 1994. 11. TORIUMI DM, JOHNSON CMJ: Open structure rhi-noplasty:
featured technical points and long-term followup. Facial Plast Surg Clin North Am. 1:1-22, 1993,
12. ADAMSON PA: Open rhinoplasty. Otolaryngol Clin North Am. 20: 837-852, 1987.
13. GUNTER JP, ROHRICH RJ: External approach for
secondary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 80: 161-174,1987.
14. EZON FC: Open rhinoplasty. Ear Nose Throat J. 64: 30-45, 1985.
15. ANDERSAN JR, JOHNSON CM, ADAMSON PA: Open rhinoplasty: an assessment. Otolaryngol Head Neck Surg. 90: 272-274, 1982.
16. WRIGHT WK, KRIDEL RWH: External septorhinop-lasty: a tool for teaching and for improved results. Lary-ngoscope. 91: 945- 51, 198).
17. STONE JW: External rhinoplasty. Laryngoscope. 90: 1626-1630, 1980.
18. GOODMAN WS: The rotating burr in rhinoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 107: 436-438, 1981. 19. TINAZ M, ASLAN I, OYSU Ç VE ARK: Aç›k rinoplas-tilerde skar de¤erlendirmesi. KBB ‹htisas Derg. 3(1): 474-476, 1996.
20. COOK TA, GUIDA RA: Postoperative management of rhinoplasty patiens. In Rollin KD (ed): Rhinoplasty. Bos-ton: Little, Brown and Company; 1993; 769-776. 21. HAMRA ST: Crushed cartilage grafts over alar dome reduction in open rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 92:352-356, 1993.
22. ERBEK SS, HIZAL E, ERBEK S, TOPAL Ö: Aç›k rinoplastide otojen k›k›rdak greftler :klinik deneyimlerimiz -KBB forum 2007;6 (4),
23. ÖNERCI M, SENNARO⁄LU L: Burun ucu cerrahisi. KBB Bülteni: 3: 67-68, 1994.
24. ZIJLKER TD, VUYK H: Cartilage grafts for the nasal tip. Clin Otolaryngol. 18: 446-458, 1993.
25. JOHNSON CM, SMITH O: Open structure rhinop-lasty. In Rollin KD (ed): Rhinoprhinop-lasty. Boston: Little, Brown and Company; 1993; 501-524.
26. TARDY ME: Rhinoplasty. in Naumann HH (ed): Head and Neck Surgery. New York: George Thieme Verlag; 1995; 1:239-301.
27. SHEEN JH: Spreader graft: A method of reconstruc-ting the roof of the middle nasal vault following rhinop-lasty. Plast reconst.surg. 1984; 73:230-9 (PMID:6695022)
28. ERBEK S, ERBEK SS: E¤ri burunlarda dorsal septal deviasyonlar›n spreader greft ile düzeltilmesi. KBB forum 2003;2 (4)
29. BATUR E, ERMIfi MI, ARINCI A VE ARK: Cartilage grafts in saddle nose deformity. B Med Bull ‹stanbul. 24, 153-160, 1991.
30. KAMER FM, CHURUKION MM: Shield graft for the nasal tip. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 110: 608-610, 1984.
