Teknezyum-99m dimerkaptosüksinik asit SPECT ile yapılan statik böbrek sintigrafisinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumun belirlenmesi

(1)

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

NÜKLEER TIP ANABİLİM DALI

Tez Yöneticisi

Doç. Dr. Gülay DURMUŞ-ALTUN

TEKNEZYUM-99m DİMERKAPTOSÜKSİNİK ASİT

SPECT İLE YAPILAN STATİK BÖBREK

SİNTİGRAFİSİNDE GÖZLEMCİ İÇİ VE

GÖZLEMCİLER ARASI UYUMUN BELİRLENMESİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Ünal CAN

(2)

TEŞEKKÜR

Tezimin hazırlanmasında her türlü yardımı ve desteğini esirgemeyen Doç. Dr. Gülay DURMUŞ-ALTUN’a, uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimleriyle bana yol gösteren Prof. Dr. Şakir BERKARDA, Prof. Dr. Ömer Necmi YİĞİTBAŞI, Doç. Dr. Mahmut YÜKSEL, Doç. Dr. Meryem KAYA, Doç. Dr Tevfik Fikret ÇERMİK, Yrd. Doç. Dr. Funda ÜSTÜN’e, yarattıkları rahat ve huzurlu çalışma ortamı nedeniyle asistan arkadaşlarıma ve tüm Nükleer Tıp Anabilim Dalı çalışanlarına teşekkür ederim.

(3)

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ……… 1

GENEL BİLGİLER……… 4

BÖBREĞİN ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ……….... 4

BÖBREK PATOLOJİLERİ……….. 6

BÖBREK GÖRÜNTÜLEMESİ AMACIYLA KULLANILAN RADYOFARMASÖTİKLER……… 9

NÜKLEER TIPTA KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ…. 11 Tc-99m DMSA STATİK BÖBREK SİNTİGRAFİSİ……….. 12

İSTATİSTİKSEL KAVRAMLAR……… 14 GEREÇ VE YÖNTEMLER………... 17 BULGULAR………... 20 TARTIŞMA……… 39 SONUÇLAR………... 49 ÖZET……….. 51 SUMMARY………..….. 53 KAYNAKLAR………... 55 EKLER

(4)

SİMGE VE KISALTMALAR

AC : Zayıflama düzeltmesi ATN : Akut tübüler nekroz BT : Bilgisayarlı tomografi DMSA : Dimerkaptosüksinik asit DTPA : Dietilentriaminpentasetik asit EC : Etilendisistein

FBP : Filtrelenmiş geri yansıtma GH : Glukoheptonat

HT : Hipertansiyon

IR : İterativ yeniden yapılandırma İVP : İntravenöz piyelografi

İYE : İdrar yolu enfeksiyonu

к

: Kappa katsayısı

KBY : Kronik böbrek yetmezliği

L1 : SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi

L2 : SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi

L3 : Sol böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi

L4 : SPECT görüntülerinde sol böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi

(5)

MAG3 : Merkaptoasetil triglisin

MSUG : Miksiyon sistoüretrografisi NPV : Negatif kestirim değer OIH : Ortoiyodohippurat

OSEM : Alt grup beklentisi maksimizasyonu PN : Piyelonefrit

PPV : Pozitif kestirim değer

R1 : SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi

R2 : SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi

R3 : Sağ böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi

R4 : SPECT görüntülerinde sağ böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi

r

k tau-b : Kendall korelasyon katsayısı

r

s : Spearmann korelasyon katsayısı SPECT : Tek foton emisyon tomografisi Tc-99m : Teknezyum-99m

US : Ultrasonografi VUR : Vezikoüreteral reflü

(6)

GİRİŞ VE AMAÇ

Böbrek hastalıklarının tanı ve takibinde nükleer tıp tekniklerinin önemli bir yeri vardır. Bu teknikler sayesinde böbreklerde radyolojik ve anatomik patolojiler ortaya çıkmadan böbrek hastalıkları erkenden tespit edilebilir. Diğer radyolojik görüntüleme metotlarına göre daha düşük radyasyon maruziyetiyle hem anatomik hem de fonksiyonel görüntülemeye olanak veren tek tanı aracıdır. Radyonüklid yöntemlerde kullanılan ajanlar toksik olmadığı için küçük çocuklarda ve böbrek yetmezliği olan hastalarda bile güvenle kullanılabilir (1).

Özellikle çocuklarda ve kadınlarda önemli bir sağlık sorunu olan idrar yolu enfeksiyonun önemi böbrek parankiminde hasar oluşturarak skar gelişimine neden olabilmesidir (2). Skar gelişimi üst idrar yolu enfeksiyonu (İYE) sonrası alt İYE ve asemptomatik bakteriüriye göre daha sıktır (3). Böbrekte gelişen skar kalıcıdır ve bunların yaklaşık %10-20’sinde geç dönemde hipertansiyon (HT) gelişir (3). Akut piyelonefrit (PN) sonrası skar gelişen kadın hastalarda hamileliği sırasında eklampsi. HT ve piyelonefrit insidansı yüksektir (3). Son dönem böbrek yetmezliğinin %22,7’sinin nedeni kronik PN’dir (4).

Erken tanı ve uygun tedavi ile böbreklerde skar gelişimi önlenebildiğinden İYE’larının erken dönemde saptanması önemlidir. İYE’larının erken tanısı ve enfeksiyon bölgesini saptamak için klinik muayene ve laboratuvar testlerine ek olarak miksiyon sistoüretrografisi (MSUG), radyonüklid direkt sistografi, ultrasonografi (US), Teknezyum-99m (Tc-99m) dimerkaptosüksinik asit (DMSA) statik böbrek sintigrafisi gibi yöntemler kullanılmaktadır (3-5).

Akut PN’nin etkili olduğu alanı ve skar gelişimini saptamada Tc-99m DMSA statik böbrek sintigrafisi, böbrek US’si ve intravenöz piyelografiden (İVP) daha duyarlı bir

(7)

yöntemdir (2,3,6-9). Tc-99m DMSA’nın böbrek korteksinde spesifik tutulumu sayesinde kortikal lezyonlar kolaylıkla saptanabilir. Statik böbrek sintigrafisinin en sık kullanım alanı üst İYE saptanmasıdır. Bunun yanında kronik böbrek yetmezliğinin (KBY) nedeninin saptanması, böbrek anomalilerinin belirlenmesi ve göreli börek fonksiyonlarının hesaplanması gibi farklı endikasyonları bulunmaktadır (6,10-13).

Tc-99m DMSA ile yapılan böbrek sintigrafisinde genel olarak planar görüntüleme tekniği kullanılır ve iki boyutlu görüntülerle böbrek korteksi değerlendirilir. Bu tekniğe ek olarak tek foton emisyon tomografisi (SPECT) ile çalışmanın duyarlılığını arttırmak. böbrek parankimini üç boyutlu değerlendirmek ve daha küçük lezyonları saptamak mümkündür (14). SPECT görüntülemesi dedektörlerin kolimatörler hasta etrafında dönerek değişik açılardan görüntüleri kaydettiği bir tekniktir. SPECT genel olarak 3600’lik dönüş açısıyla yapılır. Miyokard perfüzyon sintigrafisinde olduğu gibi asimetrik olarak organ yerleşiminde, organa uzak kalan açılardan elde edilen sayımlarda zayıflama ve saçılma meydana geldiği için 1800’lik dönüş arkı ile görüntüleme tercih edilmektedir (15-18). Böbrekler de kalp gibi vücut içinde asimetrik yerleştim gösteren organlardır. Böbreklerde 1800’lik posteriyor görüntüleme arkı ile yapılan SPECT çalışmasındaki görüntü kalitesinin 3600 ile yapılandan daha iyi olduğu bulunmuştur (19). SPECT görüntülerinde elde edilen veriler genellikle filtrelenmiş geri yansıtma (FBP) yeniden yapılandırma tekniği ile işlemlenir. Böbreklerin üst polleri bu teknikte meydana gelen zayıflamalar nedeniyle hipoaktif olarak izlenebilir ve yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir. Başka bir işlemleme tekniği olan iteratif yeniden yapılandırma (İR) tekniğinin sayım istatistiği bozuk olan, aktivite dağılımında heterojenite gösteren SPECT görüntülerinde görüntü kalitesini düzeltmede FBP tekniğinden daha etkili olduğu bulunmuştur (20-22). Ayrıca DMSA SPECT görüntülerin işlemlenmesinde İR yöntem ile yeniden yapılandırma tekniğinin kullanılmasıyla böbrek sintigrafinde daha kaliteli görüntüler elde edilmiştir (23).

Tc-99m DMSA sintigrafisinin planar görüntülerinin değerlendirilmesinde okuyucular arası uyum araştıran çalışmaların bazılarında büyük yorum farklılıkları (24) elde edilirken bazılarında ise yüksek uyum saptanmıştır (25-27). DMSA böbrek sintigrafisinin değerlendirilmesinde standart kriterler kullanılmasıyla uyum oranı artmaktadır (5).

DMSA sintigrafisinin SPECT görüntülerinin değerlendirilmesinde ve klinik gerekliliği hakkında araştırmacılar arasında görüş ayrılığı vardır. Bunun nedeni olarak SPECT görüntülerinin tekrarlanabilirliğinin düşük olduğu ve normal varyantlara bağlı olarak yanlış pozitif sonuçlar oluşabileceğinin düşünülmesidir (28). Buna karşılık DMSA SPECT görüntülerinin gözlemcinin tekrarlayan değerlendirmeleri ve gözlemciler arası uyumun

(8)

değerlendirildiği az sayıda çalışma bulunmaktadır (29). Çok başlı sistemlerin daha yaygın kullanılmasının mümkün olması, dairesel olmayan ark uygulaması, vücut kenarlarının sistem tarafından görülebilmesi, görüntüleme sistemlerindeki teknolojik gelişmeler sayesinde rezolüsyonun iyileşmesi ve yeni filtre uygulamaları gibi yeni gelişimler sonucunda SPECT görüntüleme ile artık günümüzde daha doğru sonuçlar elde edilebilmektedir (23).

DMSA sintigrafisi klinikte tanı ve takip sintigrafisi olarak kullanılmaktadır. DMSA sintigrafisinin yorumlanmasındaki farklılıklar hastanın takibini zorlaştırabilir. Bir testin tekrarlanabilirliği, gözlemcinin tekrarlayan okumaları ve gözlemciler arası uyum ne kadar yüksek ise klinik uygulamadaki değeri o derece artacaktır. DMSA sintigrafisinin planar görüntülerinin değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arasındaki uyumun değerlendirildiği pek çok çalışma bulunmaktadır (25-27). Bu çalışmalarda değerlendirmede özellikle standart kriterler kullanıldığında yüksek uyum değerine ulaşmak mümkün olmuştur (5,30,31).

SPECT görüntüler ile planar görüntülerde görülemeyen küçük defektler görülebilmekte ve böbrek anomalileri üç boyutlu görüntüler sayesinde daha iyi değerlendirilebilmektedir (14). Bu düşüncelerden yola çıkarak SPECT görüntülerinin klinik gereklilikte planar görüntülere ilave olarak alınmasının faydalı olacağı açıktır.

Bu çalışmanın amacı SPECT görüntülerinin yeni teknolojik gelişmelerin yardımı ve standart kriterler kullanılarak değerlendirilmesiyle gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumu araştırmak ve planar görüntülere ilave olarak SPECT görüntülerinin değerlendirmeye etkisini incelemektir.

(9)

GENEL BİLGİLER

BÖBREK ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ

Boşaltım sistemi idrarı yapan böbrekler, idrarı ileten üreterler, geçici olarak depolayan mesane ve mesaneden dışarıya atan uretradan oluşur.

Böbrekler; karın boşluğunun arka bölümünde, vertebral kolonun iki yanında retroperitoneal yerleşimli olarak bulunan kırmızımsı kahverengi renkte iki organdır. Torokal 12. vertebranın üst kenarı ile lumber 3. vertebra arasındadır. Sağ böbrek karaciğer komşuluğu nedeniyle sola göre biraz daha aşağıdadır. Yetişkin bir insanda ortalama 11 cm boyunda, 6 cm genişliğinde, 3 cm kalınlığında ve erkekte ortalama 150 gram ve kadında ortalama 135 gram ağırlığındadır. Böbrekler ayakta iken sırt üstü yatar pozisyona göre 2,5 cm aşağıda yer alırlar. Sağ böbreğin komşuluğunda sürrenal gland, duodenumun inen parçası, ince barsak, karciğer sağ lobu, fleksura koli dekstra yer alırken; sol böbreğin komşuluğunda surrenal gland, dalak, mide, pankreas, fleksura koli sinistra ve jejunum yer alır. Her iki böbreğin arka yüzleri yağ dokusu içine gömülüdürler. Sağ böbrek 12. kota dayanırken sol böbrek 11. ve 12. kota dayanır (32).

Fetusta böbrekler 12 lobulustan oluşur. Erişkinde bu lobuluslar birleştiği için düz bir görünüm oluşur.

Börekler korteks ve medulla renalis olmak üzere iki bölüme ayrılırlar. Bu iki bölümün köken ve görevleri farklıdır. Korteks nefrojen dokudan köken alıp idrar yapan oluşumları içerir. Medulla ise üreter tomurcuğundan gelişir ve başlıca toplayıcı kanallardan yapılmıştır. Medulla renalis; konik şekilli piramitler içerirler (malpighi piramitleri). Uç kısımları kaliks minorların içine doğru uzanan papillaları yaparlar. Paplillaların sayısı 5-11 kadardır. Her bir papillaya açılan duktus uriniferilerin sayısı 116-776 arasında değişir (32). Korteks renalis:

(10)

piramitler arasında renal sinüslere kadar uzanan kolumna renalis (bertini kolonları) parçaları vardır. Hilum renale: böbrek damarları, sinirleri ve pelvis renalisi içerir. Hilum böbrek içine sinüs renalis denilen boşluğa açılır. Sinüs renalis böbrek kapsülünün devamı olan bir kapsül ile örtülmüş olup, ureterin huni şeklinde olan pelvis renalis, böbrek damarları, papillae

renales ve yağ doku ile doludur. Pelvis renalis: renal sinüs içinde 2-3 dal verir. Bu dallara

major renal kalisler denir. Her bir kaliks renalis major sayıları 7-13 arasında değişen kaliks renalis minor ve daha küçük dallara ayrılır. Kaliks renalis minorun genişleyen uç kısmı 1-3

paillae renalisi kuşatarak içine alır. Papillaların sinusa bakan yuvarlak tepelerinde toplayıcı

kanalların sonlandığı 10-15 adet foramina papillaria vardır (32).

Böbreğin iki ana fonksiyonu vücuttaki metabolizma artıklarını dışarı atmak ve vücut sıvılarındaki maddelerin konsantrasyonunu kontrol etmektir. Her bir böbrekte yaklaşık 1.200.000 adet nefron vardır. Her bir nefron kendi başına idrar yapma yeteneğine sahip olduğundan böbrek fonksiyonlarını açıklamak için çoğu defa bütün böbreği ele almak yerine bir nefronun fonksiyonunun incelenmesi yeterli olacaktır.

Bir nefron temel olarak sıvının filtre edildiği glomerulus ile filtre edilen sıvının böbrek pelvisine akarken idrar niteliklerini kazandırdığı uzun bir tubulustan oluşmuştur. Kan afferent arteriyolle glomerul içine girer ve efferent arteriyolle çıkar. Glomerul 50 kadar parelel dala ayrılıp anastomozlar yapan kapillerlerden oluşur. Epitel hücreleriyle örtülü olan bu kapiller yumak Bowman kapsülü içindedir. Glomerul içindeki kan basıncı sıvının kapsül içine süzülmesini sağlar. Sıvı buradan kortekste glomerulün yanında yer alan proksimal tubulüslere akar. Buradan da Henle kulpuna geçer. Henle kulpunun inen kısmı ile çıkan alt ucunun çeper çapı ince olduğundan “ince segmenti” adını alır. Henle kulpu medullaya kadar uzanım gösterir. Çıkan kolu kortekse tekrar yükselirken kalınlaşır ve kolun “kalın segmenti”ni oluşturur. Sıvı henle kulpundan sonra kortekste yer alan distal tubüle geçer. Distal tubüller birleşerek toplayıcı tubülleri oluştururlar. Toplayıcı tubüller korteksten medullaya dönerek orada toplayıcı kanallara dönüşürler. Toplayıcı kanallar medullanın derinliklerine doğru henle kulpuna paralel ilerlerken birbirileriyle birleşerek genişlerler. En alt kısımda geniş toplayıcı kanal böbrek papillasının ucundan böbrek pelvisine açılır. Bu papillalar medullanın böbrek kaliksine doğru yaptıkları çıkıntılardan ibarettir.

Glomerular filtrat tubüllerden akarken suyun %99’u ve içindeki maddelerin değişik miktarları damar sistemine geri emilir ve bazı maddeler de tubülüslere sekresyona uğrar. Tubülüslerden gelen su ve içindeki erimiş olan maddeler idrarı oluşturur.

Glomerulusları kortekse yakın olan nefronlara kortikal nefron, uzak olan nefronlara ise jukstamedullar nefron denir.

(11)

Böbrek tubüler sisteminin tümünü saran damar ağına peritubüler kapiller ağ denir. Kan bu ağa glomerullerden çıkan efferent arteriyollerden gelir. Bu ağın büyük kısmı kortekste yer alan proksimal tubulus, distal tubulus ve toplayıcı kanallar boyunca uzanır. Kapiller ağın derinlerdeki düz parçası vaza rekta adını alır, papillaya kadar uzanıp henle kıvrımı gibi kortekse dönüp kortikal venlere boşalır.

Nefronun temel fonksiyonu plazmayı istenmeyen maddelerden arındırmaktır. Kanın glomerul membranından geçişi sırasında plazmanın büyük bölümü filtre edilir. Filtre edilen sıvıdan istenilen madde ve sıvılar tübüllerden reabsorbe edilir. İstenmeyen maddeleri uzaklaştırmanın ikinci yolu da tübuler sekresyon yoludur (33).

BÖBREK PATOLOJİLERİ Doğumsal Anomaliler

Böbrekler embriyolojik olarak üreteral tomurcuğun yukarı doğru göçüyle ortaya çıkarlar. Bu yoldaki bir kusur tek veya çift taraflı böbrek agenezisi ile sonuçlanır. Agenezi çift taraflı olduğunda tipik yüz deformiteleriyle birlikte bulunur ve Potter sendromu olarak adlandırılır. Tek taraflı agenezi çift taraflı olandan iki kat daha sık görülür. Ageneziler dışındaki diğer pozisyon ve konfigürasyon anomalileri çift toplayıcı sistem (üreter veya pelvis) ve atnalı böbrektir. Bütün bu anomalilerde genetik geçiş izlenmezken polikistik böbrek hastalığı genetik bir bozukluktur. Polikistik böbrek hastalığının genetik geçiş gösteren yetişkin ve infantil olarak ayrılan iki tipi vardır. Diğer konjenital hastalıklar arasında displastik böbrekler, medüller sünger böbrek, medüller kistik hastalık ve herediter nefropati bulunur (33).

Primer Böbrek Hastalıkları

Böbrek fonksiyonlarının oldukça geniş bir fizyolojik rezervi vardır. Böbrek kitlesinin yarısının kaybı durumunda ancak laboratuvar testlerinde fark edilebilir değişiklikler oluşur. Kayıp durumunda nefronlar hipertrofiye olarak kapasitelerini önemli miktarda arttırırlar ve kayıp nefronların açığını kapatırlar. Böylece glomeruler ve tubüler fonksiyonların dengesi sağlanır. İlerleyici böbrek hastalığında bu kompansasyon nedeniyle, nefronların %90’ının kaybına kadar böbrek fonksiyonlarındaki azalma saptanamayabilir (34).

Böbrek hastalıklarının klinik belirtileri oldukça iyi belirlenmiş birkaç sendroma ayrılabilir. Bunlar üremik sendrom, nefrotik sendrom ve nefritik sendromdur. Üremik sendromun temelinde azotemi vardır. Azotemi, büyük ölçüde glomeruler filtrasyon hızının

(12)

(GFR) azalmasına bağlı olarak kan üre nitrojeninin ve kreatinin seviyesinin yükseldiği bir bozukluktur. Azotemi, klinik belirtiler, semptomlar ve biyokimyasal bozukluklarla birlikte bulunduğunda üremi olarak adlandırılır (34,35).

Nefrotik sendrom, ağır proteinüri (3 gram/gün’den fazla), hipoalbuminemi, şiddetli ödem, hiperlipidemi ve hiperlipidüri ile karakterizedir. Hipertansiyon ve azotemi görülmez. Nefritik sendrom ise sıklıkla makroskopik hematüri, hafif derecede proteinüri (2 gram/gün’den az), hipertansiyon, oligüri ve azotemi ile karakterize olan glomeruler bir sendromdur (35).

Böbrek hastalıkları başlıca şu şekilde sınıflanabilir:

Glomerulonefritler: Birincil glomerul hastalıklarının patogenezi veya tetik mekanizmaları hakkında kesin bilgiler yoksa da immün mekanizmaların rolü açıktır. Glomerullerde immünoglobulin ve çeşitli kompleman bileşenlerinin birikimleri glomerulonefritli hastaların %70’inde bulunmaktadır. Başlıca tipleri arasında akut poststreptokokkal glomerulonefrit, membranoproliferatif glomerulonefrit, lipoid nefroz, fokal segmental skleroz, membranöz glomerulonefrit, hızlı ilerleyici glomerulonefrit ve İmmün globulin A nefropatisi (Berger hastalığı) bulunur (34,35).

Enfeksiyonlar: PN, böbrek ve böbrek pelvisinin bakteriyel etkenle oluşan enfeksiyonudur. PN hemen daima alt İYE ile birliktedir, ancak alt İYE böbreğe yayılım göstermeksizin yerel olarak kalabilir. İYE oldukça sık görülen klinik bir problemdir.

Bakterinin böbreklere ulaşabileceği iki yol vardır: Kan akımı yoluyla (hematojen) ve aşağı üriner yol ile (assendan enfeksiyon). Hematojen yol daha az görülmekle birlikte septisemi veya enfektif endokardit seyri sırasında böbreklere bakterinin yayılması ile akut piyelonefrit oluşabilmekredir. Aşağı üriner yoldan gelen assendan enfeksiyon bakterinin böbreğe ulaştığı en önemli yoldur. Assendan enfeksiyonun patogenezindeki olası ilk basamak, distal üretrada gram negatif koliform bakterilerin yerleşimidir. Organizmalar, buradan idrar akım yönünün tersine mesaneye doğru geçmektedir. Bu olay, İYE patogenezinde önemli zemin hazırlayıcı etkenler olan kateterizasyon ve sistoskopi gibi üretral yolla alet uygulamalarında meydana gelebilir. Normal olarak mesane idrarı sterildir. Ancak çıkış yolunun engellenmesi ya da mesane işlev bozukluğu ile birlikte, mesanenin doğal savunma mekanizmaları yenik duruma düşerek İYE için uygun bir ortam hazırlanmış olur. Mesane düzeyinde idrar akışının engellenmesi, idrarın yetersiz boşalımına ve artmış rezidüel idrar volümüne neden olur. Staz varlığında, bakteriler mesaneye gelerek sessiz bir şekilde çoğalabilirler. Bakteriler, kontamine olmuş mesane idrarından böbrek pelvisi ve parankimini

(13)

enfekte etmek üzere üreterler boyunca yukarı çıkarlar. İYE, özellikle idrar akışı engellenmiş hastalarda sık olmaktadır (34,35).

Her ne kadar akışın engellenmesi assendan enfeksiyonun patogenezinde önemli bir hazırlayıcı faktörse de, bakterilerin üreterden yukarı pelvise doğru çıkışlarına izin veren mekanizma vezikoüreteral orifisin yetersizliğidir. Mesanenin normal üreter girişi, özellikle mesane içi basıncın yükseldiği miksiyon sırasında idrarın geri yukarı çıkışını önlemeye yeterli tek yönlü kapaktır. Yetersiz bir vezikoüreteral orifis mesane idrarının üreterlere kaçışına izin verir (vezikoüreteral reflü, VUR). İdrar yaptıktan sonra üriner yolda rezidüel idrar kalır, bu da bakteriyel çoğalmayı kolaylaştırır. Bundan başka, VUR enfekte mesane idrarının yukarı böbrek pelvislerine ve papillaların ucundaki açık kanallar yoluyla böbrek parankiminin içine doğru (intrarenal reflü) itilebileceği hazır bir mekanizma oluşturur. Üriner kanal enfeksiyonu olan bebek ve çocukların yaklaşık %50’sinde VUR gösterilebilir (35).

Akut PN idrar yolu enfeksiyonlarının en ciddi şeklidir. Akut PN geçiren çocuklarda DMSA böbrek sintigrafileriyle yapılan klinik çalışmalar piyelonefrit patogenezi için önerilmiş olan hipotezi doğrulamaktadır. Seri Tc-99m DMSA sintigrafisi çekilerek akut PN’deki inflamatuar değişikliklerin evrimini inceleyen çalışmalarda akut PN’deki değişikliklerin olguların %36-52’sinde kalıcı değişiklikler olarak sebat ettiği ortaya koyulmuştur. Geç DMSA’larda saptanan skarlaşma alanlarının tıpatıp başlangıçtaki akut PN değişikliklerin görüldüğü alanlara uyduğu görülmüştür. Bu da başlangıçtaki akut inflamatuar yanıtın skarlaşmadan sorumlu olduğunun kanıtıdır (36).

Kronik PN, böbrek parankiminde intersitisyel skarlaşmanın ön planda olduğu ve buna pelvikalisiyel sistemin makroskopik olarak izlenebilen skarlaşma ve deformitesinin eşlik ettiği morfolojik bir durum olarak tanımlanmaktadır. Kronik PN önemli bir kronik böbrek yetmezliği nedenidir, diyaliz veya transplantasyona gereksinim duyan hastaların %20’sinde karşılaşılmaktadır. Kronik PN, kronik obstrüksiyon ve kronik reflü ile ilişkili olmak üzere iki tipe ayrılabilir (35).

Kronik olarak tıkanma oluşturan lezyonlar üzerine eklenen tekrarlayan enfeksiyonlar, yineleyici böbrek iltihabı ve skarlaşma ataklarına yol açarak kronik PN’e neden olurlar. Hastalık üretranın doğumsal yapısal bozukluklarında (posteriyor üretral valf) görüldüğü gibi iki taraflı olabilir. Taşlarla ve üreterin tek taraflı tıkayıcı anomalileri ile birlikte olduğunda da tek taraflı gelişebilir (35).

Reflü nefropatisi veya kronik reflü ile ilişkili PN tablosu, kronik PN’e bağlı skarlaşmanın daha sık görülen şeklidir ve üriner yol enfeksiyonunun doğumsal VUR ve intrarenal reflü üzerine eklenmesi sonucu gelişir. Reflü tek veya iki taraflı olabilir, böylece

(14)

sonuçta gelişen böbrek zedelenmesi bir böbreğin skarlaşmasına ve atrofisine neden olabilir veya her iki böbreği tutarak KBY’ye yol açabilir (35).

Akut tübüler nekroz (ATN): Tübüler epitel hücrelerinin yıkımı ve klinikte böbrek fonksiyonunun akut olarak baskılanması ile karakterize bir tablodur. Akut böbrek yetmezliğinin en sık nedeni ATN’dır. ATN çeşitli klinik durumlarda ortaya çıkan, geriye dönüşümlü bir böbrek lezyonudur (34).

Arteriyoler nefroskleroz: Benign veya esensiyal hipertansiyonla ilişkili olarak, nefronlarda diffüz atrofi, glomerul ve interstisyumda fibrosis gelişir. Böbrekler simetrik olarak atrofiktir. Sıklıkla bu hastalar böbrek hastalığından çok hipertansif kalp hastalığı veya serebrovasküler olaylardan ölürler (35).

Böbrek taşları: En sık olarak kaliks ve renal pelviste görülmekle birlikte üriner toplayıcı sistemin herhangi bir düzeyinde yerleşebilirler. Kalsiyum okzalat, kalsiyum fosfat, magnezyum amonyum fosfat, ürat gibi kristaller ve mukoprotein matriksten oluşurlar. Kalsiyum içerenler tüm böbrek taşlarının %75’ini oluşturur. Taş oluşumunun nedeni genel olarak bilinmemektedir. En önemli ve hemen hemen kesin olanı, taşı oluşturan maddelerin idrar yoğunluklarının artmasıdır (34).

Tümörler: Üriner sistemin çeşitli benign ve malign tümörleri vardır. Genellikle kortikal adenomlar veya meduller fibromlar gibi küçük benign tümörlerin klinik önemi yoktur. Böbreğin en sık görülen malign tümörü renal hücreli karsinomdur. Bunu Wilms tümörü ile kaliks ve pelvislerin birincil tümörleri izlemektedir. Renal hücreli karsinom tübüler epitelden köken alan bir adenokarsinom olup, böbreğin tüm malign tümörlerinin %80-90’ını ve tüm erişkin kanserlerinin %2’sini oluşturur (35). Wilms tümörü ise 10 yaş altındaki çocuklarda 3. sıklıktaki organ kanseridir. Sporadik veya ailevi olabilir. 11. kromozomun kısa kolundaki delesyonlar (11p13) ile ilişkilidir (34,35).

BÖBREK GÖRÜNTÜLEMESİ AMACIYLA KULLANILAN RADYOFARMASÖTİKLER

Böbreklerin değerlendirilmesinde kullanılan radyofarmasötikler başlıca iki grupta sınıflanabilirler. Birinci grup radyofarmasötikler, böbreklerden hızla atılan ve böylece böbrek fonksiyonlarını ve idrar akışını değerlendirmeye olanak veren radyofarmasötiklerdir. Bu radyofarmasötiklerin başlıcaları Tc-99m dietilentriaminpentasetik asit (DTPA). Tc-99m merkaptoasetiltriglisin (MAG3), Tc-99m etilendisistein (EC), iyot 123 (I-123) veya iyot 131

(15)

çünkü intravenöz enjeksiyondan sonra, atılıma uğramadan önce kısa süre böbrek parankiminde kalırlar (1).

İkinci grupta, böbrek parankiminde konsantre olan ve detaylı olarak böbrek parankiminin bölgesel incelemesine olanak veren radyofarmasötikler yer alır. Bu gruptaki radyofarmasötikler Tc-99m glukoheptonat (GH) ve Tc-99m DMSA’dır (1). Tc-99m GH her iki gruba dahil edilebilir. Çünkü verilen dozun %65’i 6 saat içinde idrarla atılır. %10-15’i ise böbrek parankiminde tutulur (1).

Böbrek parankiminin değerlendirilmesi için kullanılan radyofarmosötikler

Tc-99m GH (glukoheptonat): Böbreklerde hızla tutulur, glomeruler filtrasyon ve tübüler ekskresyon yolu ile olur. Enjeksiyondan 1 saat sonra verilen dozun yaklaşık %10’u böbreklerde bulunur. Uygulanan dozun yaklaşık %50’si 2 saat sonra, %70’i 24 saat sonra idrarla atılır. Plazma proteinlerine bağlanma oranı %50-75 arasında değişmektedir. Bu özellikleri nedeniyle Tc-99m glukoheptonat ile dinamik ve statik böbrek görüntülemesi yapılabilir (1).

Tc-99m DMSA (2,3-dimerkaptosüksinik Asit): DMSA böbrek görüntülemesinde kullanılmak üzere asitik pH’da 99m perteknetat ile işaretlenir. Oluşan kompleksteki Tc-99m +3 değerliklidir (37). Kitin yetersiz inkübasyon süresi sonrası uygulamasıyla böbrek tutulumu azalırken kemik tutulumu artar. Kitin havayla teması oksidatif bozunmaya neden olabilir ve karaciğer ve zemin aktivitesi artarken böbrek tutulumu azalır (38).

Tc-99m DMSA, günümüzde renal parankimin planar sintigrafi veya SPECT ile değerlendirilmesinde kullanılan ajandır. Bu ajan %90 oranında plazma proteinlerine bağlanır ve kandan tübüler absorbsiyon ile temizlenir. %0-5 oranında eritrositlere bağlanma gösterir. Tc-99m DMSA’nın plazma kinetiği tek eksponensial gösterir, ortalama yarı ömrü 56 dakikadır. Enjeksiyonundan 14 saat sonra %6-9’u kanda bulunur. Enjekte edilen dozun %50’si bir saat sonra, %70’i 24 saat sonra böbrekler tarafından tutulur. Enjeksiyondan bir saat ve daha sonra aktivite esas olarak proksimal tübüllerde bulunur, önemsiz miktarda aktivite papilla ve medullada yerleşir (1). DMSA’nın korteks/medulla oranı 22:1 olarak bildirilmiştir (38). Otoradiografi ile DMSA’nın proksimal tübül hücrelerinin sitoplazmasında konsantre olduğu, daha az miktarda mikrozomlara veya nukleusa yerleştiği gösterilmiştir. Distal tübüllerde veya henle kıvrımında çok az aktivite bulunur (1,10,39-41). DMSA’nın böbrek korteksindeki spesifik tutulumu kortikal lezyonların yüksek hassasiyetle saptanmasını sağlar.

(16)

NÜKLEER TIPTA KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ Dinamik Görüntüleme

Hastaya verilen radyofarmasötiğin dağılımındaki anlık değişimlerin görüntülenmesinde kullanılır (örneğin renografi). Her biri belirlenen bir zaman diliminde ardışık görüntüler elde edilir. İlk görüntü hafızaya kaydedildikten hemen sonra bir sonraki imaj görüntülenmeye başlanır ve hafızada ilk görüntünün ardına yerleştirilir. Genellikle 64x64 veya 128x128 matriks boyutu kullanılır (42).

Statik (Planar) Görüntüleme

Belirli bir süre veya sayım miktarına ulaşıncaya kadar toplanan sayımlar kaydedilir. Genellikle 128x128 veya 256x256 matriks boyutunda görüntüler oluşturulur (42). Statik görüntülemenin dinamik görüntülemeye avantajı daha uzun görüntüleme süresine izin vermesi ve sayım istatistiğini artırmasıdır. Bu da uzaysal çözünürlüğünü arttırır ve küçük lezyonların saptanmasını kolaylaştırır. Ancak iki boyutlu görüntülemede üst üste gelen yapıları ayırımında güçlüğe neden olur. Bu nedenle de görüntü kontrastının artmasının istendiği durumlarda üç boyutlu değerlendirmeye olanak sağlayan SPECT görüntüleme yapılır (38).

Tek Foton Emisyon Bilgisayarlı Tomografi (SPECT)

SPECT’in amacı, fizyolojik ve patofizyolojik bilgi kazanmak için hastadaki radyoaktivite dağılımının doğru bir imajını elde etmektir. SPECT görüntülemede gama kamera hastanın etrafında döner. Sadece neredeyse tamamen dik düşen fotonlara izin veren mekanik kollimasyon kullanarak kamera hastadaki aktivite dağılımının düzlemsel görüntülerini alır. Bu düzlemsel görüntüler, aktivite dağılımının yansıma görüntüleri olarak görülebilir (43).

SPECT görüntülemenin avantajı düzlem dışı bilgilerin basitçe bulanıklaşmadan kaldırılmasıdır. SPECT düzlem dışı bilgiyi uzaklaştırarak, planar görüntülemeye kıyasla görüntü kontrastını belirgin olarak arttırır ve üst üste gelen yapıları ayırma yeteneğine sahiptir. SPECT görüntüleme teknikleriyle görüntü kontrastında 6 kat artış elde edilebilir ve taramaların görsel yorumunda bu artmış kontrasttan faydalanılır. Uzaysal çözünürlük SPECT tarafından temel olarak artırılmaz. SPECT görüntülemenin asıl faydası görüntü kontrastını artırmasıdır. Klinik olarak çoklu düzlemlerdeki yeniden yapılandırılmış görüntüyü gösterme ve üst üste gelen yapıları ayırma yeteneği sayesinde, statik görüntülemedeki farklı açılardan

(17)

alınan çoklu görüntü gereksinimini ortadan kaldırabilir. SPECT görüntülemede, ilgilenilen organ ve deri yüzeyi arasındaki zayıflamadan etkilenen dokunun miktarının değerlendirilmesi mümkün olur ve gama ışın zayıflaması ve saçılması sorunları, planar görüntülemeye göre daha iyi çözümlenebilir (18).

Dairesel rotasyonda hareket eden tek başlı gama kamera sistemlerinden beri SPECT teknolojisindeki gelişmeler, çok başlı gama kameraların kullanılmasını, dairesel olmayan yörüngeleri ve tek tip olmayan zayıflama düzeltme yöntemlerinin uygulanması sonucunu doğurmuştur. SPECT görüntülemesi için kullanılan yazılım ve cihazlar son 20 yılda belirgin olarak gelişmiştir. SPECT ile görüntüleme ek bilgi sağlar. Ancak SPECT görüntülemesinde; kamera, bilgisayar, sinyal sorunları veya teknik sorunlara dayanan olası artefaktların ve anormalliklerin olabileceğinin farkında olmak önemlidir (18).

Tc-99m DMSA STATİK BÖBREK SİNTİGRAFİSİ

Tc-99m DMSA statik böbrek sintigrafisi radyofarmosötik uygulandıktan sonra alınan geç dönemde görüntülerin alınmasıyla elde edilir. Böbrek-zemin aktivitesinin ayrımı için görüntüleme zamanı enjeksiyondan 2-3 saat sonradır. Yenidoğanlarda Tc-99m DMSA dozu 10-20 MBq arasında değişir. Erişkinlerde standart doz 80-110 MBq’dir. Yüksek kalitede görüntü sağlanabilmesi için yüksek rezolüsyonlu paralel delikli kolimatör kullanılmalıdır. Pinhol kolimatör çocuk hastalarda ve paralel delikli kolimatörlerle şüpheli görünen durumlarda detaylı inceleme için kullanılabilir (44).

Planar görüntüleme hasta sırt üstü yatar pozisyonda yapılır. Görüntüler posterior, sağ posterior oblik, sol posterior oblik ve anterior pozisyonda; her bir görüntü 300000 sayımda ve 128x128 matrikste alınır. Pinhol kolimator kullanılacaksa her bir böbreğe 100000-150000 sayım verilmelidir. Anterior görüntüleme ektopik böbrek araştırmasına olanak vermesi için mesane boş iken alınmalıdır. Prone pozisyonda görüntüleme böbreklerin üst pollerine doğru anteriordan eğime ve küçük böbreklerde basıya neden olacağı için yapılmaz (44).

SPECT görüntüleme beyin ve kalp çalışmalarında yaygın ve standart bir görüntüleme yöntemidir. Böbrek çalışmalarında da kullanılmakla birlikte yeterince yerleşmiş durumda değildir ve üzerinde fikir birliği henüz oluşmamıştır. SPECT görüntüleme hafif lezyonların komşu dokular tarafından örtülmesini ortadan kaldırarak görünür hale getirmesini kolaylaştırır. Bu durum böbrek görüntülemede daha fazla lezyonların saptanmasına olanak verir. Akut PN veya skar odaklarının saptanmasında SPECT görüntüleme planar görüntülemeden daha duyarlı bir yöntemdir (12,14,45). Deneysel hayvan modellerinde akut PN’deki defektlerin saptanmasında SPECT’in doğruluğu planar görüntülemeyle kıyaslanabilir

(18)

bir değere sahiptir. İnsan çalışmalarında SPECT görüntülemenin planar görüntülemeden daha fazla lezyon gösterdiği bulunmuştur (14). SPECT görüntülerinin değerlendirilmesinin kolay olduğu, buna karşın tekrarlanabilirliğinin planar görüntülemeye göre daha iyi olmadığını bildiren çalışma da bulunmaktadır (45). Normal varyantların değerlendirilmesinde yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir (12,13,45,46). Sintigrafik görüntüleme teknolojisinde yeni gelişmeler sonucunda SPECT görüntülemede artık daha doğru sonuçlar elde edilebilmektedir. SPECT görüntüleri tek, çift veya üç başlı sistemlerde 180 veya 360 derecede, 64x64 veya 128x128 matrikste ve 20-40 saniye/görüntü olacak şekilde yüksek rezolüsyonlu paralel delikli kolimatörle alınır (44)

Tc-99m DMSA Endikasyonları

Akut PN: Tc-99m DMSA böbreklerin tübülüs hücrelerine bağlanır ve uzun süre burada kalmaktadır. Akut PN’de tübüler hücrelerin fonksiyonu bozulduğundan DMSA tübüler hücre tarafından tutulamaz. Sintigrafide bu alanlar kortikal radiofarmasötik tutulum defektleri olarak görülür. Piyelonfritte DMSA’nın tutulumunun azalmasından başlıca iki mekanizma sorumlu tutulmuştur.

1-Tübülo-intestinal inflamasyon ve püy oluşumu nedeniyle basınca maruz kalan glomerullerde, peritübübler kapillerde ve vaza rektalarda intersitisyel ödem meydana gelir ve mikrosirkülasyon bozulur.

2-Granülosit lizisinin toksik yan ürünlerinin aktif tubüler transport mekanizmasını bozmasıdır (3,7).

Böbrekte skar odaklarının saptanması: İYE’ları kronikleşerek böbrek parankiminde hasara meydana getirir. Bu durum sağlam parankimal dokunun fibbrotik dokuya dönüşerek skar dokusu oluşumuna neden olabilir. Bir kez skar dokusu oluştuğunda geriye dönüş söz konusu olmayıp ileride KBY ve HT gibi önemli sağlık sorunları için risk faktörü oluşturur. Akut PN sonrası skar meydana gelme riski %10-20 arasındadır (3). İlave VUR varlığında da skar gelişim riski artmaktadır. Nörojen mesane veya posterior uretral valf birlikteliği de skar oluşumunu arttırıcı bir etkiye sahiptir. Enfeksiyonun böbrek parankimine ulaştığının erken saptandığı durumlarda ve yoğun bir antibiyotik tedavisi ile hasta, skar oluşumundan ve bunun ağır sonuçlarından korunabilir (47).Skarda asıl bulgu volüm kaybıdır (fokal/yaygın olabilir). Kortekste kama tarzında defekt, incelme ve düzleşme görülür (5).

Akut PN’in tanısında ve takip eden görüntülemeler ile böbrekte skar gelişimin saptanmasında kortikal böbrek sintigrafisi çok faydalı bir yöntemdir. Klinik olarak akut PN

(19)

tanısı alan çocukların %60-90’ında DMSA sintigrafisinde tutulum defektleri saptanır. Akut dönemde meydana gelen bu değişikliklerin düzelmesi 3-6 ayı bulabilmektedir, nadiren daha uzun sürebilmektedir. Bu nedenle 6 aydan daha fazla süren defektler genellikle skar olarak yorumlanmaktadır. Akut PN saptanmasında duyarlılık yaklaşık %90, özgüllük ise %100 olarak bildirilmiştir (48). Skarın saptanmasında duyarlılık %76, özgüllük %98 olarak bildirilmektedir (49). Skar geliştiğinde normal dokunun yerini fibröz bir doku almış olduğundan, akut PN olduğu gibi kortikal radiofarmasötik tutulum defektleri görülür. Bu lezyonlar spesifik değildir. Benzer lezyonlar böbrek abseleri, kistler, çift böbrek ve hidronefrozda da görülebilir. Tc-99m DMSA sintigrafisi US ile kombine edilirse bu klinik durumlar bir birinden daha iyi ayrılabilir. US’de belirgin anormallik yoksa, Tc-99m DMSA’da izlenen lezyonlar daha kesin olarak piyelonefrit tanısını düşündürür (13,50). Kortikal böbrek sintigrafisi ile PN odakları saptanırken aynı zamanda bu odakların yaygınlığı ve şiddeti de belirlenir (4,51). Takip eden sintigrafilerle bu odakların tedaviye cevabı ve skar dokusunun gelişip gelişmediği kontrol edilir. Doğru tanı sayesinde morbidite, hastanede kalış süresi ve gelecekte kronik PN’ye ikincil olarak gelişebilecek olan son dönem böbrek yetmezliği riski azaltılabilir.

Konjenital malformasyonlar: DMSA ile böbreklerin ektopik lokalizasyonları, atnalı böbrek, hidronefrotik böbrek fonksiyonu olmayan multikistik böbrek, anomalileri saptanabilir (3,4).

Göreceli böbrek fonksiyonlarının belirlenmesi: Her iki böbrek fonksiyonlarının birbirine göre oranı demek olan diferansiye böbrek fonksiyonlarının normal değerleri %45-55 arasında değişmektedir. Tek taraflı çift böbrekte bu sınırların üstünde değerler görülebilir. Hidronefrozda pelvisteki birikim yanlış olarak yüksek göreceli fonksiyon saptanmasına neden olabilir. İki taraflı küçük böbreklerde normal değerler görülebilir (12,48,50).

Diğer: İyotlu kontrast ajanlara alerjiye sahip olupta radyolojik çalışma yapılamayan hastalar, böbreğin kistik lezyonları, apse ve tümör gibi fokal parankimal anormalliklerin saptanması üriner sistem obstrüksiyonları, vezikoüreteral reflü, renal hipertansiyon, renal travma ve renal transplantasyonun değerlendirilmesi.

İSTATİSTİKSEL KAVRAMLAR

Değerlendirme konumunda olan kişilerin yaptığı sayısal ve sayısala dönüştürülebilir değerlendirmelerde ne kadar uyumlu veya hemfikir olduklarını değerlendirmek için kullanılabilecek istatitisksel ölçülerin bazıları; uyuşma için orta olasılık, kappa katsayıları, değerleyiciler arası korelasyon katsayıları, konkordans korelasyon katsayısı ve sınıf içi

(20)

korelasyon katsayısını kapsamaktadır. Özellikle aynı konuyu veya konumu değerlendiren kişilerin bu çeşit yargıya varma yeteneklerini geliştirmek ve değerlendirmelerinin daha adilane olmasını sağlamak için bu yöntemler çok kullanışlıdır.

Uyuşma için orta olasılık: Genellikle basit ve güçlü ölçme sağlar. Bu ölçüyü hesaplamak için her sayısal değerleme kategorisi, yani değerleme puanı için (örneğin 1,2,... 5) her değerleyicinin vermiş olduğu sayı o değerleme kategorisi için verilmiş olan toplam sayısı ile bölünür. Bu ölçü verilerin tam olarak isimsel ölçekli olduğunu varsaymaktadır. Değerleyiciler arası uyuşmanın rastlantıya bağlı olma ihtimalini hesaba katmamaktadır

Kappa istatistikleri: Cohen’in kappa katsayısı; iki değerleyici arasındaki karşılaştırmalı uyuşmanın güvenilirliğini ölçen istatistik yöntemidir (55) Cohen'in kappa ölçüsü herbiri N tane maddeyi C tane birbirinden karşılıklı hariç olan kategoriye ayıran iki değerleyicinin arasında bulunan uyuşmayı ölçer. Ortaya çıkan kategorik değişken olduğu için bir parametrik olmayan istatistik türüdür. Uyuşmanın şans eseri olma ihtimalini de ele aldığından basit yüzde orantı olarak hesaplanan uyuşmadan daha güçlü bir sonuç verdiği kabul edilmektedir. Eğer değerleyici sayısı ikiden fazla olursa Cohen'in kappa ölçüsü uyum araştırması için uygun bir istatistiksel yöntem olmayıp yerine Fleiss'in kappa katsayısı kullanılmalıdır (52).

Kappa istatistiğinin hesaplanmasında aşağıdaki formül kullanılmaktadır.

Pr(a): İki değerlendirici için gözlenen uyuşmaların toplama orantısı Pr(e): Bu uyuşmanın rasgele olma olasılığı

Elde edilen κ değeri Landis ve Koch (53) tarafından aşağıdaki gibi yorumlanmıştır:

к değeri Yorum <0 : Hiç uyuşma yok 0-0.20 : Önemsiz uyuşma 0.21-0.40 : Orta derecede uyum

0.41-0.60 : Ekseriyetle uyuşma olması. orta derecede uyum 0.61-0.80 : Yüksek uyum

(21)

Korelasyon katsayıları: Pearson’un çarpım-moment korelasyon katsayısı “r”, Spearmann’ın sıralama korelasyon katsayısı “p” veya Kandall’ın sıralama korelasyon katsayısı “τ” değerlendiricileri ikişer ikişer alarak değerlendirme puanları arasındaki doğrusal ilişkiyi bir korelasyon katsayısı olarak bulurlar. Her üç korelasyon katsayıları -1 ile +1 arasında değişmekte olup değerlendiriciler arasında uyum yükseldikçe bu katsayılar +1’e yaklaşırlar. Pearson’nın r’si için değerlendiricilerin verdikleri puanların aralıklı ölçekli veya orantılı ölçekli yani niceliksel olması gererkir. Kendall’ın τ’si ve Spearmann’ın r’si için ise puanların sırasal ölçekli olması gerekir. Bu tür korelasyon katsayıları parametrik olmayan istatistik veya dağılım göstermeyen istatistik olarak kabul edilirler. Eğer ikiden daha fazla sayıda değerlendirici varsa ve bu çoklu sayıda değerlendirici için tek bir konkordans katsayısı bulunmak isteniyorsa Kendall’ın konkordans katsayısı “W” kulanılır. W değeri de 0-1 arasında bir değer olup 1’e yaklaştıkça uyumun iyi olduğunu ifade eder.

Sınıf-içi korelasyon katsayısı: Bir gözlemin varyansı ile gerçek puanlamanın gözümlenen elemanlar arsındaki değişkenliği ile orantısı olarak tanımlanmaktadır (53).

(22)

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Hasta Grubu

Bu çalışma öncesinde Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu onayı (Ek-1, TÜTFEK 28.06.2007/13) alındı. Çalışma grubuna 1 Nisan 2005- 31 Mayıs 2008 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı’nda Tc-99m DMSA sintigrafisi istemi ile ardışık olarak gelen, hastalardan planar görüntülerine ilave olarak SPECT görüntüleme yapılan 106 hasta dahil edildi. Hastaların 31’i (%29,2) erkek, 75’i (%70,8) kadındı. Yaş aralığı 4-81 ve yaş ortalaması 30±21 yıl idi. Hastaların dosya kayıtları incelenerek, hastanın yaşı, cinsiyeti, istek sebebi, klinik öyküsü, böbrek USG bilgileri ve yapılmış ise VUR sonuçları kayda alındı. Hastaların görüntüleri Nükleer Tıp Anabilim Dalı’nda çalışan iki doktor tarafından birbirinden bağımsız olarak değerlendirildi.

Radiofarmasötik ve Görüntüleme Protokolü

Tc-99m DMSA, ticari kitten (RENOCIS, Cis Bio International, Cedex, Fransa) üretici önerisi doğrultusunda hazırlandı. Yetişkin dozu 111-185 MBq (3-5 mCi) olacak şekilde intravenöz olarak uygulandı. Çocuk dozu ise Doz = (yaş+1) x yetişkin dozu / (yaş+7) formülüne göre hesaplandı. Minimum doz 18,5 MBq (0,5 mCi) uygulandı. Radyofarmasötik enjeksiyonu öncesinde hastaların oral yoldan hidrasyonu sağlandı.

Planar ve SPECT görüntüleme enjeksiyondan 2-4 saat sonra yapıldı. Görüntüleme sistemi olarak Siemens E-cam (Siemens Inc., Erlangen, Germany) çift başlı gama kamera kullanıldı. Düşük enerjili yüksek rezolüsyonlu kolimatör kullanılarak planar ve SPECT görüntüleri ardışık olarak kaydedildi. Planar görüntüler 128x128 matrikste, her görüntüde 300.000 sayım toplanarak anteriyor, posteriyor, sağ ve sol posteriyor oblik pozisyonlarda

(23)

alındı. SPECT görüntüleme sağ lateralden sol laterale kadar, dairesel olmayan dönüş arkı ile 180 derece posteriyor projeksiyonda alındı. Posteriyor 180° SPECT çalışmasında, 128x128 matrkiste alınan 64 projeksiyonun herbirinde 25 sn sayım alındı. Kolimatörler saat yönünde NCO kullanarak sayım elde ettiler.

SPECT görüntülerine İR teknikleri kullanıldı. İR ile işlemlenmesinde OSEM (alt grup beklentisi maksimizasyonu) algoritması kullanıldı ve subset 4, iterasyon 8 olarak uygulandı. SPECT görüntülerine uygulanan işlemleme yöntemlerinde zayıflatma düzeltmesi yapıldı (AC), AC işleminde Chang yöntemi kullanıldı (zayıflatma katsayısı=0,15 cm-1). Filtreleme işlemini takiben bir piksel kalınlığında horizontal, vertikal ve kısa eksen görüntüleri oluşturuldu (piksel boyutu=4,2 mm).

DMSA Böbrek Sintigrafisinin Değerlendirilmesi

Değerlendirmede okuyucular arasında farklı kriterlerin kullanılması nedeniyle bir değişkenlik söz konusudur. Bu çalışmada kortikal böbrek sintigrafisinin değerlendirilmesinde farklı çalışmaların sonuçlarıyla doğru şekilde karşılaştırılmasına olanak sağlaması için güvenilirliğini ve doğruluğunu arttırmak amacıyla standart değerlendirme formu hazırlandı. Bu formun hazırlanmasında Patel ve ark, (5) tarafından modifiye edilen gözlemci içi ve gözlemciler arası değişkenliği değerlendirmek için yaptığı çalışmada kullanılan aşağıdaki kriterler esas alındı.

Normal sintigrafi: Normal sintigrafi bulguları aşağıdaki kriterleri içerir. 1. Konturları normal, düzgün kenarlı ve çentiklenme içermiyor.

2. Her iki böbreğin tüm bölgelerinde aktivite tutulumu homojen. 3. Her iki böbreğin şekli ve boyutları normal.

İnflamasyon: Sintigrafide inflamasyon tanımı şağıdki kriterlere göre yapılır. 1. Hafif çıkıntılı veya normal kontur.

2. Parankimde tek veya çok, fokal veya yaygın azalmış aktivite tutulumu.

3. Fotopeninin derecesi hafiften şiddetliye kadar olup nadiren aktivitenin tamamen yokluğu şeklinde olurlar.

4. Volum kaybı yoktur.

Skar (Kronik Piyelonefrit): Korteksinde incelmeyle beraber yaygın veya konturlarında ani belirgin çukurlaşma içerir.

(24)

Çalışmaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı’nda görev yapan en az üç yılını doldurmuş iki araştırma görevlisi katıldı. Birinci gözlemci görüntüsü tamamlanan 106 hastanın SPECT görüntülerini hastaların klinik bilgilerini bilmeksizin ve planar görüntülerini görmeksizin iki farklı zamanda standart değerlendirme formu (Ek 2) kullanarak değerlendirdi. Ayrıca birinci gözlemci tarafından üçüncü okumada SPECT ve planar görüntüler birlikte değerlendirildi. Her üç okuma arasında en az üçer haftalık süreler bırakıldı. İkinci gözlemci tarafından 106 hastanın yalnızca SPECT görüntüleri birinci gözlemciden habersiz ve farklı bir zamanda aynı standart değerlendirme formları kullanılarak değerlendirildi.

İstatistiksel Değerlendirme

Elde edilen sayısal değerler ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. Birinci gözlemcinin birinci ve ikinci okumaları birbiriyle kıyaslanarak SPECT görüntülerinde gözlemci içi değişkenliğin araştırılması için Spearmann (rs) ve Kendall (rk tau-b) korelasyon

analizleri yapıldı.

Birinci gözlemcinin birinci okuması ile ikinci gözlemcinin okuması kıyaslanarak SPECT görüntülerinde gözlemciler arası değişkenliğin araştırılması kappa analizleri yapıldı.

Birinci gözlemcinin birinci okuması ile üçüncü okumaları birbirileriyle kıyaslanarak, SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntüleriyle karşılaştırılarak uyumunun değerlendirilmesi amacıyla kappa (к) analizleri yapıldı.

İstatistiksel anlamlılık sınırı p<0.01 değeri kabul edildi. Verilerin istatistiksel analizleri için değerlendirmelerin iki yönlü tabloları yapıldı ve bu tablolarda kappa, Spearmann ve Kendall istatistiksel analizleri yapıldı. Değerlendirmeler arasındaki uyumun hesaplanmasında verilerin azlığı, eksikliği veya iki yönlü tablolarda birebir eşleşme olmadığı durumlarda kappa ve Spearmann analizleri yapılamadı. Bu durum ilgili tablolarda “*” karakteri konularak belirtildi. İstatistiksel analizlerin yapılamadığı durumlarda değerlendirmenin uyumu hakkında bir bilgi vermesi için o değerlendirmenin ortak yorumları yüzde ve sayı üzerinden verildi. Örneğin %97 oranında uyum, bir soruya iki değerlendirmede %97 oranında aynı yanıtı verdiğini ifade etmektedir. Kappa analizlerinin yapılamadığı veya istatistiksel olarak anlamsız sonuç çıktığı durumlarda Spearmann korelasyon analizleri de ilave olarak hesaplanıp tablo ve sonuçlarda belirtildi.

(25)

BULGULAR

Çalışmaya dahil edilen toplam 106 hastanın 206 böbreği değerlendirildi.

Böbreğin anatomik lokalizasyonunu belirlenmesi

Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için sağ böbrekte yüksek uyum var iken (rs=0.71,

p<0.001) sol böbrek için mükemmel uyum saptanmıştır (rs=1.00, p<0.001) (Tablo 1).

Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında her iki böbrekte mükemmele yakın uyum (sağ: к=0.827, p<0.001; sol: к =0.797 p<0.001) saptandı (Tablo 1).

Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında sağ böbrek için yüksek uyum (к =0.736, p<0.001) ve sol için mükemmel uyum saptandı (к =1.00, p<0.001) (Tablo 1).

Böbreğin kenar düzenliliğini belirlemesi

Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için sağ böbrekte mükemmele yakın ve ( rk tau-b=0.872, p<0.001) sol böbrek için yüksek uyum saptanmıştır (rk tau-b =0.748, p<0.001).

Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında sağ böbrekte mükemmele yakın uyum var iken (к =0.853, p<0.001) sol böbrek için orta derecede uyum saptanmıştır (к =0.561, p<0.001) (Tablo 2).

Birinci okuyucunun tek başına SPECT ile SPECT+planar görüntüleri birlikte değerlendirdiği okumalarının karşılaştırılmasında sağ böbrekte yüksek uyum var iken (к =0.727, p<0.001) sol böbrek için orta derecede uyum saptanmıştır (к =0.529, p<0.001) (Tablo 2).

(26)

Tablo 1. Böbreklerin lokalizasyonlarının değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntü uyumları

Lokalizasyon Hasta sayısı p rs Uyum yüzdesi (%)

R1-R2 106 <0.001 0.71 95,3 L1-L2 106 <0.001 1.00 100 к R1-R4 106 <0.001 0.827 98,1 L1-L4 106 <0.001 0.797 99,0 R1-R3 102 <0.001 0.736 96,1 L1-L3 102 <0.001 1.00 100

R1: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. R2: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. R3: Sağ böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. R4: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi.

L1: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. L2: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. L3: Sol böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. L4: SPECT görüntülerinde sol böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi.

rs: Spearmann korelasyon katsayısı.

К: Kappa katsayısı.

Lezyon varlığının belirlenmesi

Aynı kişinin tekrarlayan okuması için sağ böbrekte yüksek uyum var iken (rk tau-b

=0.641, p<0.001) sol böbrek için orta derecede uyum saptanmıştır (rk tau-b =0.476, p<0.001)

(Tablo 3).

Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında her iki böbrekte orta derecede uyum (sağ:к =0.527, p<0.001; sol: к =0.280, p<0.001) saptandı (Tablo 3).

Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında sağ böbrekte orta derecede uyum var iken (к =0.393, p<0.001) sol böbrek için düşük derecede uyum saptanmıştır (к =0.189, p<0.001) (Tablo 3).

(27)

Tablo 2. Böbreklerin kontur düzensizliğinin değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntü uyumları

Kontur düzensizliği Hasta sayısı p rk tau-b Uyum yüzdesi (%)

R1-R2 100 <0.001 0.872 96 L1-L2 106 <0.001 0.748 89,6 к R1-R4 103 <0.001 0.853 95,1 L1-L4 106 <0.001 0.561 93,4 R1-R3 96 <0.001 0.727 89,6 L1-L3 102 <0.001 0.529 92,1

rk tau-b: Kendall korelasyon katsayısı

к: Kappa katsayısı.

Böbreğin üst pollerdeki sferik lezyonlarının değerlendirilmesi

Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için sağ böbrekte yüksek uyum var iken (rs =0.767,

p<0.001), sol böbrek için orta derecede uyum saptanmıştır (rs =0.530, p<0.001).

Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında sağ böbreklerin 96 tanesinde (%98,8) ve sol böbreklerin 98 tanesinde (%93,3) benzer şekilde tanımlanmışlardır.

Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında 97 sağ böbreğin 90’ı (%92,7) ve 102 sol böbreğin 95’i (%93,1) üst pollerde sferik lezyonları benzer şekilde tanımlanmıştır.

(28)

Tablo 3. Böbreklerin lezyon varlığının değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntü uyumları Lezyon varlığı Hasta sayısı p rk tau-b Uyum yüzdesi (%)

R1-R2 101 <0.001 0.641 83,2 L1-L2 106 <0.001 0.476 73,5 к R1-R4 103 <0.001 0.527 78,6 L1-L4 106 <0.001 0.280 62,3 R1-R3 97 <0.001 0.393 70,0 L1-L3 102 <0.001 0.189 59,8

rk tau-b: Kendall korelasyon katsayısı

к: Kappa katsayısı.

Böbreğin orta pollerdeki sferik lezyonlarının değerlendirilmesi

Aynı kişinin tekrarlayan okumaları karşılaştırıldığında 103 sağ böbreğin 102’sinde (%99,0) ve 105 sol böbreğin 102’sinde (%97,1) orta bölgenin sferik lezyonları benzer şekilde tanımlanmıştır (Tablo 4).

Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında 102 sağ böbreğin 100’ünde (%98,0), 105 sol böbreğin 104’ünde (%99,0) orta bölgenin sferik lezyonları benzer şekilde tanımlanmıştır. 207 böbreğin yalnızca 3 tanesinde lezyon saptandığından istatistiksel değerlendirme yapılamadı (Tablo 4).

Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında, 99 sağ böbreğin 97’sinde (%97,9) ve 101 sol böbreğin 98’inde (%97,0) orta bölgenin sferik lezyonları benzer şekilde tanımlanmıştır. Orta bölge sferik lezyon toplam 200 böbreğin yalnızca 3 tanesinde saptandığından istatistiksel değerlendirme yapılamamıştır (Tablo 4).

(29)

Tablo 4. Böbreklerin orta pol sferik lezyonlarının defekt şiddetinin değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin

SPECT+planar görüntü uyumları

Orta pol sferik lezyon Hasta sayısı Uyum yüzdesi (%)

R1-R2 101 99,0 L1-L2 106 97,1 R1-R4 103 98,0 L1-L4 105 99,0 R1-R3 99 97,9 L1-L3 101 97,0

Böbreğin alt pollerdeki sferik lezyonlarının değerlendirilmesi

Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için sağ böbrekte orta derecede uyum var iken (rs

=0.495, p<0.001) sol böbrek için yalnızca 3 böbrekte lezyon tanımlandığından istatistiksel analiz yapılamadı. Toplam 104 sol böbreğin 101’inde (%97,1) böbreklerin alt pollerinde her iki okumada da sferik lezyon tanımlanmadı (Tablo 5).

Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında 103 sağ böbreğin 99’unda (%96,1) ve 105 sol böbreğin 101’inde (%96,1) alt polün sferik lezyonlarıın şiddeti benzer şekilde tanımlanmıştır (Tablo 5).

Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında 97 sağ böbreğin 92’sinde (%94,8) ve 101 sol böbreğin 99’unda (%98,0) alt pollerin sferik lezyonlarının şiddeti benzer şekilde tanımlanmıştır (Tablo 5).

(30)

Tablo 5. Böbreklerin alt pol sferik lezyonlarının defekt şiddetinin değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin

SPECT+planar görüntü uyumları

Alt pol sferik lezyon Hasta sayısı Uyum yüzdesi (%)

R1-R2 101 97,0 L1-L2 106 97,1 R1-R4 103 96,1 L1-L4 105 96,1 R1-R3 99 94,8 L1-L3 101 98,0

Böbreğin üst pollerdeki kama tarzındaki lezyonlarının değerlendirilmesi

Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için her iki böbrek için orta derecede uyum saptandı (sağ: rs =0.364, p<0.001; sol: rs =0.257, p<0.001) (Tablo 6).

Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında 102 sağ böbreğin 90’ında (%88,2) ve 106 sol böbreğin 81’inde (%76,4) üst polün kama tazındaki defektleri benzer şekilde değerlendirilmiştir (Tablo 6).

Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında 96 sağ böbreğin 78’inde (%81,3) ve 102 sol böbreğin 73’ünde (%71,5) üst polün kama tazındaki defektleri benzer şekilde değerlendirilmiştir (Tablo 6).

Böbreğin orta pollerdeki kama tarzındaki lezyonlarının değerlendirilmesi

Aynı kişinin tekrarlayan okumalarında sağ böbrek için orta derecede (rs =0.533,

p<0.001) sol böbrek için düşük derecede (rs =0.164, p=0.092) uyum saptandı. Sol böbrek için

(31)

Tablo 6. Böbreklerin üst pol kama tarzındaki lezyonların defekt şiddetinin değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntü uyumları

Üst pol kama lezyon Hasta sayısı p rs Uyum yüzdesi (%)

R1-R2 100 <0.001 0.364 84,0 L1-L2 106 <0.001 0.257 67,9 R1-R4 102 -- -- 88,2 L1-L4 106 -- -- 76,4 R1-R3 96 -- -- 81,2 L1-L3 102 -- -- 71,5

toplam 106 adet sol böbreğin 84’ü (%79,2) her iki okumada benzer şekilde tanımlanmıştır (Tablo 7).

Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında 102 sağ böbreğin 93’ünde (%91,2) ve 106 sol böbreğin 86’sında (%81,1) orta bölgenin kama tarzındaki defektleri benzer şekilde değerlendirilmiştir (Tablo 7).

Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında sağ böbrekte düşük derecede (sağ к:=0.177, p=0.009) uyum saptanırken sol böbrekte tablolarda birebir eşleşme olmadığı için kappa uyumu hesaplanamadı. Buna karşın 102 sol böbreğin 63’ü (%61,8) her iki okumada benzer şekilde değerlendirildi (Tablo 7).

Böbreğin alt pollerindeki kama tarzındaki lezyonlarının değerlendirilmesi

Aynı kişinin tekrarlayan okumalarında sağ böbrek için orta derecede (rs=0.486, p<0.001) ve sol böbrek için orta derecede (rs =0.256, p=0.008) uyum saptandı. Sol böbrek için

(32)

Tablo 7. Böbreklerin orta pol kama tarzındaki lezyonların defekt şiddetinin değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntü uyumları

Orta pol kama lezyon Hasta sayısı p rs Uyum yüzdesi (%)

R1-R2 102 <0.001 0.533 91,2 L1-L2 106 0.092 0.164 79,2 к R1-R4 102 -- * 91,2 L1-L4 106 -- * 81,1 R1-R3 98 0.009 0.177 74,5 L1-L3 102 -- * 61,8

К: Kappa katsayısı. *: Hesaplanamadı.

saptanan uyum istatistiksel olarak anlamlı olmadığından uyum yüzdesi hesaplanmış olup toplam 106 adet sol böbreğin 81’i (%76,4) her iki okumada benzer şekilde tanımlanmıştır (Tablo 8).

Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında 103 sağ böbreğin 90’ında (%87,4) ve 106 sol böbreğin 83’ünde (%78,3) alt polün kama tarzındaki defektleri benzer şekilde değerlendirilmiştir (Tablo 8).

Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında sağ böbreğin değerlendirilmesinde orta derecede (к=0.281,p<0.001) uyum saptanırken sol böbreğin değerlendirilmesinde düşük derecede uyum (к=0.131, p=0.062) saptanmış olup istatistiksel olarak anlamlı olmadığından ilave olarak uyum yüzdesi hesaplanmıştır. Sol böbreğin alt pollerindeki kama tarzındaki lezyonların değerlendirilmesinde 102 sol böbreğin 70’i (%78,3) benzer şekilde tanımlanmıştır (Tablo 8).

(33)

Tablo 8. Böbreklerin alt pol kama tarzındaki lezyonların defekt şiddetinin değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntü uyumları

Alt pol kama lezyon Hasta sayısı p rs Uyum yüzdesi (%)

R1-R2 101 <0.001 0.486 86,1 L1-L2 106 0.008 0.256 76,4 к R1-R4 103 * 87,4 L1-L4 106 * 78,3 R1-R3 97 <0.001 0.281 82,5 L1-L3 102 0.062 0.131 78,3

Böbreğin üst pollerdeki yaygın lezyonlarının değerlendirilmesi

Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için her iki böbrek için orta ve yüksek derecede uyum saptandı (sağ: rs =0.738, p<0.001; sol: rs =0.669, p<0.001) (Tablo 9).

Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında sağ böbrekte orta derecede uyum saptanırken (к=0.656, p<0.001) sol böbrek değerlendirilmesinde tabloda bire bir eşleşme olmadığı için kappa analizi yanılamadı. Buna karşın 106 sol böbreğin 101’inde (%95,3) üst pollerdeki yaygın defektlerin şiddetleri benzer şekilde tanımlanmıştır (Tablo 9).

Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında her iki böbrek için kappa analizleri hesaplanamamıştır. 97 sağ böbreğin %91,8’inde ve 102 sol böbreğin %94,1’inde üst pollerin yaygın defektlerin şiddetleri benzer şekilde tanımlanmıştır (Tablo 9).

(34)

Tablo 9. Böbreklerin üst pol yaygın lezyonların defekt şiddetinin değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntü uyumları

Üst pol yaygın lezyon Hasta sayısı p rs Uyum yüzdesi (%)

R1-R2 101 <0.001 0.738 93,0 L1-L2 106 <0.001 0.669 93,4 к R1-R4 103 <0.001 0.656 93,2 L1-L4 106 <0.001 * 95,3 R1-R3 97 <0.001 * 91,8 L1-L3 102 <0.001 * 94,1

Böbreğin orta pollerdeki yaygın lezyonlarının değerlendirilmesi

Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için her iki böbrek için sırasıyla yüksek ve orta derecede uyum saptandı (sağ: rs =0.738, p<0.001; sol: rs =0.621, p<0.001) (Tablo 10).

Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında sağ böbrekte orta derecede uyum saptanırken (к=0.656, p<0.001) sol böbrek için kappa analizi yapılamadı. Toplam 103 adet sağ böbreğin 96’sında (%93,2) ve 106 adet sol böbreğin 100’ünde (%94,3) böbreklerin orta pollerindeki yaygın defektlerin şiddetleri benzer şekilde tanımlandı.

Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında sağ böbrek için orta derecede (к=0.44, p<0.001) uyum saptanırken sol böbrek için kappa analizi yapılamadı. Toplam 102 adet sol böbreğin 98’inde (%96,1) orta poldeki yaygın lezyonların defekt şiddetleri benzer şekilde tanımlandı (Tablo 10).