T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE
KLİNİK MİKROBİYOLOJİ
ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi Prof. Dr. Figen KuloğluYAŞLILARDA TOPLUM KAYNAKLI
ENFEKSİYONLARIN İRDELENMESİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Tuğba ÇELİKDEMİR
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimleriyle bana yol gösteren değerli hocam Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Filiz Akata’ya, asistanlık eğitimimde ve tez çalışmamda katkılarını daima hissettiğim değerli hocam Prof. Dr. Figen Kuloğlu’na, tecrübelerinden yararladığım değerli hocam Doç. Dr. Zerrin Yuluğkural’a, birlikte çalışma fırsatı bulduğum, eğitimimin ve tezimin her aşamasında yardımlarını esirgemeyen Doç. Dr. Aygül Doğan Çelik’e, hayatım boyunca varlıklarıyla her zaman güç bulduğum her daim yanımda olan anneme-babama-kardeşlerime, eşime ve canım oğlum Hasan Çınar’a en içten sevgilerimle teşekkür ederim.
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ ... 1
GENEL BİLGİLER ... 3
YAŞLILIK VE TANIMLAR ... 3
YAŞLILIK EPİDEMİYOLOJİSİ ... 3
YAŞLILARDA ENFEKSİYONU KOLAYLAŞTIRAN FAKTÖRLER ... 4
YAŞLILARDA ENFEKSİYONA BAĞLI KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARI ... 8
YAŞLILARDA SIK GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR ... 9
YAŞLILARDA ANTİBİYOTİK KULLANIMI ... 15
GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 16
BULGULAR ... 18
TARTIŞMA ... 33
SONUÇLAR ... 41
ÖZET ... 43
SUMMARY ... 45
KAYNAKLAR ... 47
EKLER
SİMGE VE KISALTMALAR
AC : Akciğer
ASB : Asemptomatik bakteriüri CRP : C-reaktif protein
DM : Diyabetes mellitus
DYDE : Deri ve yumuşak doku enfeksiyonu ESH : Eritrosit sedimentasyon hızı
GSBL : Genişletilmiş Spektrumlu Beta Laktamaz GİS : Gastrointestinal sistem
HT : Hipertansiyon
KAH : Koroner arter hastalığı KBY : Kronik böbrek yetmezliği KKY : Konjestif kalp yetmezliği
KOAH : Kronik obstrüktif akciğer hastalığı KVS : Kardiovasküler sistem
SIRS : Sistemik inflamatuar yanıt sendromu SSS : Santral sinir sistemi
SVH : Serebrovasküler hastalık TKP : Toplum kökenli pnömoni ÜSE : Üriner sistem enfeksiyonu
1
GİRİŞ VE AMAÇ
Yaşlanma, zamana bağlı ölüm olasılığının arttığı, değişmekte olan dış ve iç koşullara uyum kabiliyetinin azaldığı, tür içi bireylerde benzer fenotipik değişimlerle seyreden fizyolojik bir süreçtir. Yaşlılık, kişilerin aktivitesini, fonksiyonlarını sınırlayarak; kişileri fiziksel ve sosyal anlamda farklı boyutlarda bağımlı kılan bir dönemdir (1, 2).
Dünya nüfusu, doğum hızının azalması ve beklenen yaşam süresinin uzaması ile hızla yaşlanmaktadır. İki bin on iki yılında dünya nüfusunun % 8’i 65 yaş ve üstü yaşta iken, 2015 yılında bu oran % 8,5'e yükselmiştir (3).
Ülkemizde bebek ölüm oranlarının azalması, tıbbi bakım olanaklarının artması ve yaşam koşullarının düzelmesi yaşlı nüfus oranında artışa neden olmuştur. Türkiye; yaşlı nüfusunda 2008 ile 2040 yılları arasında % 201 oranında artış ile yaşlanma sürecinin hızlı gerçekleşmesi beklenen ülkeler arasındadır (2, 4).
İleri yaş, enfeksiyonlara yatkınlığı artıran bir faktördür. Özellikle enfeksiyonlara karşı bağışıklık sistemi yanıtının azalması yaşlılığın getirdiği fizyolojik ve anatomik değişikliklerle birleşince yaşlılarda enfeksiyonlar kaçınılmaz olmaktadır. Bağışıklık yetmezliği olmayan kişilerde gelişen toplum kaynaklı enfeksiyonlar; günümüzde tanı, tedavi ve korunma yöntemlerindeki gelişmelere rağmen yaşlılarda önemli bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Ülkemizde özellikle yaşlı hastaların takip edildiği geriatri kliniklerinin ve bu alanda uzmanlaşmış kişilerin yetersiz sayıda olması nedeni ile, birçok sağlık merkezinde enfeksiyon hastalıkları uzmanları toplum kaynaklı enfeksiyonu olan yaşlı hasta grubunun takip ve tedavisinde önemli rol almaktadır (2, 5-8).
2
bu kişilerin enfeksiyon hastalıklarının tanısında ve etkili tedavisinde gecikmeler olmaktadır. Bu nedenlerle hastaların prognozunda kötüleşmelerle sık karşılaşılmakta, yaşlı hastaların hastanede takip ve tedavi amaçlı yatış süreleri uzamakta, mortalite oranları artmakta ve tedavileri yüksek maliyete neden olmaktadır. Dolayısıyla yaşlı hastaların sağlık problemleri sağlık politikasının önemli konuları arasındadır (9).
Bu çalışmada Trakya Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı Kliniği’nde yatırılarak takip edilen yaşlı hastalarda toplum kaynaklı enfeksiyon tanısı alan olguları değerlendirerek; yaşlı hastalarda gelişen toplum kaynaklı enfeksiyonların tanı ve tedavisi için uygun ve yeterli düzeyde bir yapılanmanın oluşmasına katkıda bulunmayı ve hizmet kalitesini arttırmayı amaçladık.
3
GENEL BİLGİLER
YAŞLILIK VE TANIMLAR
Fizyolojik, biyolojik, psikolojik ve somatik gerilemelerle etkinliğini sürdüremez duruma gelen bireylere yaşlı denir. Bireyin doğumundan yaşamının sonuna kadar devam etmekte olan süre yaşlanma süreci olarak tanımlanır. Yaşlılık ise organizmanın moleküler yapısında, doku, organ ve sistemlerinde zamana bağlı ortaya çıkan geri dönüşü mümkün olmayan yapısal ve fonksiyonel değişimlerin bütünüdür (5, 10).
Yaş biyolojik ve kronolojik olarak iki gruba ayrılır. Kronolojik yaş, doğumdan itibaren başlayan ve içinde bulunduğumuz zamana kadar geçen yılların toplamıdır. Biyolojik yaş ise bireyin vücut yapısında ve fonksiyonlarında yaşlanmaya bağlı ortaya çıkan
değişikliklerdir. Kronolojik yaş insanların tümünde aynı olmakla birlikte, biyolojik yaş kişilere göre farklılık göstermektedir (10).
Birleşmiş Milletler tarafından yayınlanan yaşlılıkla ilgili raporlarda 60 yaş kronolojik yaş sınırı olarak kabul edilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü’nün 1998 yılında yayınladığı raporda 45–59 yaşı orta yaş, 60–74 yaşı yaşlılık, 75 yaş ve üstünü ileri yaşlılık olarak tanımlanmaktadır (5).
YAŞLILIK EPİDEMİYOLOJİSİ
Nüfusun yaşlanması, yirmi birinci yüzyılda önem kazanan demografik olgulardan biridir. Doğum oranları azalmakta, insanlar daha uzun yaşamakta ve yaşlı nüfus sayısı
4
artmaktadır (11, 12).
İki bin on altı yılında dünya nüfusunun %8,7’sini yaşlı nüfus (65 ve üstü) oluşturdu. İki bin on altı yılında dünyada en yüksek yaşlı nüfus oranına sahip ilk üç ülke; Monako (%31,3), Japonya (%27,3) ve Almanya (%21,8) idi. Ülkemiz ise bu sıralamada 167 ülke arasında 66. sırada yer aldı (13).
Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de yaşlı nüfus sayısı her geçen gün artmaktadır. Ülkemizde 2012 yılında yaşlı nüfus 5 milyon 682 bin 3 kişi iken, son beş yılda %17,1 oranında artarak 2016 yılında 6 milyon 651 bin 503 kişi oldu. Yaşlı nüfusun toplam nüfus içindeki oranı 2012 yılında %7,5 iken, 2016 yılında %8,3’e yükseldi. Nüfusun yaşlanmaya devam edeceği ve 2023 yılına gelindiğinde bu oranın %10,2’ye yükseleceği öngörülmektedir (12-14).
Ülkemizde 2016 yılında yaşlı nüfusun %56,1’ini kadın nüfus, %43,9’unu erkek nüfus oluşturdu. Yaşlı nüfusun 2016 yılında %61,5'i 65-74 yaş grubunda, %30,2'si 75-84 yaş grubunda ve %8,2'si 85 ve üstü yaş grubunda yer aldı (13).
YAŞLILIKTA ENFEKSİYONU KOLAYLAŞTIRAN FAKTÖRLER
Ortalama yaşam süresinin uzamasıyla birlikte ortaya çıkan birtakım faktörlere bağlı olarak yaşlı hastalarda enfeksiyon gelişimi kolaylaşır. Yaşlılarda enfeksiyon gelişimini kolaylaştıran bu faktörler dört başlıkta incelenebilir (15-17).
1. Bağışıklık Sistemi Değişiklikleri
2. Yaşlılıkla İlişkili Doku ve Organ Bozuklukları 3. Malnütrisyon
4. Kronik Hastalıklar
Bağışıklık Sistemi Değişiklikleri
Bağışıklık sistemi yanıtında yaşla ilişkili meydana gelen tüm değişiklikler "Bağışıklık sisteminde yaşlanma" olarak adlandırılır. Bağışıklık sisteminde yaşlanma, enfeksiyonlara karşı duyarlılığı artırır ve bu duruma bağlı olarak enfeksiyonlar çok daha ciddi seyreder. Yaşlılarda bağışıklık sisteminde değişiklikler hem humoral hem de hücresel düzeyde ortaya çıkar. Ancak yaşlanma; hücresel bağışıklık sistemini daha fazla etkiler (17-19).
5
Hücresel bağışıklık sisteminde yetersizlik: Bağışıklık sistemi hücrelerinin tümü kemik iliğindeki hematopoetik kök hücrelerinden köken alır ve yaşlanmaya bağlı total kemik iliği hematopoetik dokusunda genel olarak bir azalma olur. Bağışıklık sisteminde en önemli hücreler lenfositlerdir. Kemik iliğinden çıkan lenfosit timustan geçerek olgunlaşır ve farklılaşır. Bu nedenle timus bezi hücresel bağışıklık yanıtında çok önemli bir rol alır. Timusta yaşın ilerlemesine bağlı atrofi ve timüs dokusu hormonlarının salınımında yetersizlik oluşur. Bunun sonucunda da timusta olgunlaşan ve farklılaşan T lenfositlerinin sayısı azalır, fonksiyonları bozulur. Bağışıklık sistemi karşılaştığı antijenlere yetersiz yanıt vermeye başlar. İnterferon dahil birçok sitokinin sentezinde azalma olur (17, 20).
Hümoral bağışıklık sisteminde yetersizlik: Yaşlılıkta hümoral bağışıklık sisteminde yetersizlik daha düşük düzeydedir. T hücrelerindeki fonksiyon bozuklukları dolaylı yollarla antikor yanıtında değişikliklere neden olmaktadır. Yaşlılıkla total antikor düzeyinde bir değişiklik olmazken; yabancı antijenlere karşı oluşan antikor yanıtında azalma, otoantikorda ise artış gözlenir.
İleri yaşta görülen hem hücresel hem de humoral bağışıklık sistemindeki değişiklikler enfeksiyon hastalıklarının gelişimini kolaylaştırır; enfeksiyon hastalıklarından korunmak için uygulanan aşılara karşı bağışıklık yanıtında azalmaya neden olur; otoimmün hastalıkların gelişimini kolaylaştırır ve kanser gelişiminde artış ile sonuçlanır. Enfeksiyon hastalıkları içinde Streptecoccus pneumoniae, Hemofilus influnzae ve Moraxella catarrhalis gibi kapsüllü bakterilerin etken olduğu enfeksiyonlar; Mycobacterium tuberculosis ve Herpes zoster’in etken olduğu latent enfeksiyonların reaktivasyonu görülür. Ayrıca grip, pnömokok ve tetanoz aşılarına antikor cevabı azalır (22-25).
Yaşlılıkla İlişkili Doku ve Organ Bozuklukları
Yaşlanmaya bağlı doku ve organlarda fizyolojik değişiklikler olmaktadır. Hastalıklara bağlı olarak meydana gelen bulgularla yaşlanmaya bağlı oluşan fizyolojik değişikliklerin ayrımının net olarak yapılabilmesi durumunda, yaşlı populasyonda tanı ve tedaviler doğru olarak sağlanabilir (26).
Yaşlanma ile birlikte organ ve sistemlerin tamamında geri dönüşümsüz bir değişim süreci yaşanır ve bu süreçten etkilenen organlardan biri de deridir. Deride bulunan normal flora bakterileri de organizmayı patojen mikroorganizmalara karşı koruyan önemli bir savunma mekanizması oluşturur. Yaşlılıkta derinin koruma, duyusal algılama, yara
6
iyileşmesi, hücre yenilenmesi, ısı düzenlemesi ve D vitamini üretimi gibi fonksiyonlarında bozulmalar meydana gelmektedir. Yaşlılıkta deri hijyenine dikkat edilmemesi, bağışıklık sistemini bozan durumlar, damar hastalıkları ve eşlik eden kronik hastalıklar deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarına (DYDE) zemin hazırlar (16, 27, 28).
Yaşlılık döneminde solunum sisteminde önemli yapısal ve fonksiyonel değişiklikler oluşur. Göğüs duvarı sertliğinde artma, solunum kasları ve akciğer elastikiyetindeki azalmaya bağlı olarak akciğer fonksiyonları zayıflar. Bu değişiklikler difüzyon kapasitesinde, ventilasyonda, zorlu vital kapasitede ve respiratuar duyarlılıkta azalmalara neden olur. İlerleyen yaşla birlikte akciğerlerde öksürük refleksinin azalması ve savunma sisteminin zayıflamasına bağlı olarak aspirasyon pnömonisi daha sık gelişir (26). Yaşlılıkta humoral bağışıklık yanıtının baskılanmasına bağlı olarak özellikle pnömokok pnömonisi; hücresel bağışıklık yanıtının baskılanmasına bağlı olarak akciğer tüberkülozunun reaktivasyonu kolaylaşır (26, 29).
Yaşam süresinin uzamasına bağlı olarak gelişen kalp kapak dejenerasyonları, protez kalp kapaklarının artan kullanımı ve girişimsel tedavi uygulanmalarındaki artış nedeniyle yaşlılık döneminde kardiovasküler sistem (KVS) enfeksiyonları daha sık görülmektedir.
İnfektif endokardit insidansı yaşlı hastalarda giderek artmaktadır. Anatomik yapısı bozuk bir kalp kapağında, üriner sistem kaynaklı enterokoklar ya da barsaklardan translokasyona bağlı bakteriyemi yapan Streptococus bovis yaşlılarda endokardite neden olabilir (16, 28).
Yaşlanmayla beraber üriner sistemde östrojen eksikliği ve prostat salgısındaki azalmaya bağlı olarak mukozalarda kuruluk ve genital sistemde atrofiler olur. Böbrek kan akımı azalır. Nefronlarda %60 fonksiyon kaybı olur. Böbreklerin idrarı dilüe ve konsantre etme yeteneği, renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin aktivitesi azalır. Duyu reseptörlerinde zayıflama olur. Yaşlı kadınlarda mesane prolapsusu, mesane divertikülü, üretrosel, rektosel gibi yapısal bozukluklarla ilişkili olarak üriner sistem enfeksiyonu (ÜSE) sık görülür. Yaşlı erkeklerde ise üretradaki striktürler, üretral girişim ve prostat hastalıkları ÜSE gelişimini kolaylaştırır. Yaşlılıkta görülen rezidü idrar miktarında artış, düşük idrar akımı, geriye idrar kaçması, seyrek idrar yapma gibi mekanizmalar da ÜSE için potansiyel risk teşkil eder (15, 30-32).
İlerleyen yaşla birlikte tükrük salgısının koruyuculuk fonksiyonunun azalması nedeniyle ağız içi patojenlerde artış meydana gelir. Yaşlılarda dil kaslarınında oluşan kuvvet kaybı ve altta yatan nörodejeneratif hastalıklara bağlı gelişen yutma fonksiyonundaki yavaşlama aspirasyon riskini artırır. İlerleyen yaşla birlikte gastrik elastisite, motilite ve
7
sekresyonlarda azalma, mide boşalmasında yavaşlama olur. Gastrik mukozada atrofik değişiklikler gelişir. Koruyucu mekanizmalardaki azalmaya bağlı Helicobacter pylori etkenli enfeksiyona eğilim artar. Asit sekresyonunun azalması Clostridium difficile, Salmonella spp. ve Giardia spp. gibi gastrointestinal sistem (GİS) enfeksiyonlarına zemin hazırlar (26, 33, 34).
Yaşlılık ile birlikte barsak florasında da değişikler meydana gelir. Koruyucu flora elemanları azalır ve patojen bakterilerin sayısı artar. Bu faktörlere bağlı olarak yaşlılarda barsak enfeksiyonlarına eğilim artar (35).
Yaşlanmaya bağlı metabolik ve endokrin sistem değişiklikleri de olmaktadır. İlerleyen yaşla birlikte glukoz toleransı bozulur, insülin direncinde artış olur. Vücut kitlesi azalır ve kaslardaki yağ oranı ise artar. Metabolik ve endokrin sistemindeki değişikliklere bağlı yaşlılılarda diabetes mellitus (DM), tiroid fonksiyon bozuklukları sık görülür (5).
Malnütrisyon
Yaşlılarda ağız ve diş sağlığı problemlerine bağlı çiğneme sorunları, koku ve tat alma duyusundaki azalma, gıdalara ulaşma güçlükleri ve iştah kaybına bağlı olarak malnütrisyon sık görülür. Toplumdaki yaşlı populasyonda malnütrisyon oranı %5-10 iken, hastaneye başvuran yaşlılarda bu oran % 28’dir (36-38).
Yaşlılarda malnütrisyon solunum kaslarını etkileyerek solunum gücünde azalma ve aspirasyona neden olur. Kalp kas kitlesindeki kayıp, bradikardi ve kalp yetmezliğine eğilimi arttırır. Kas kitlesinde azalma yürüme bozukluklarına, hareket kısıtlılığına, yatağa bağımlılığa neden olur ve ilerleyen zamanda bası yaralarına yol açar. Bu faktörlerin neticesinde malnütrisyon hem hareket kısıtlılığı, bası yaraları ve enfeksiyonlara neden olarak hastane yatışlarını arttırır, hem de hastanede yatan hastalarda yatış sürelerini uzatarak ek sorunlara neden olur (38).
Yaşlılarda malnütrisyon önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir (38). Bu nedenle hastalarda erken tanı ve tedavi önemlidir.
Kronik Hastalıklar
Yaşlılık döneminde kronik hastalıklar sık görülür. Dünya ülkelerinde yaşlıların yarısından fazlasında en az bir kronik hastalık bulunmaktadır. Ülkemizde ise kronik hastalıkların sıklığı yaklaşık olarak %70 düzeyindedir. Yaşlılarla yapılan çeşitli araştırmalarda
8
hipertansiyon (HT), kardiovasküler hastalıklar, DM en sık görülen kronik hastalıklar olarak tespit edilmiştir (39).
Yaşlılık döneminde sık karşılaşılan kronik hastalıklar enfeksiyon riskini artırır. Yaşlılıkta kronik hastalıklar bağışıklık sisteminde yetersizlik, beslenme bozukluğu, immobilite, aspirasyon gibi nedenlerle enfeksiyon gelişimini kolaylaştırır (17).
Yaşlı, diyabetik ve özellikle glukoz metabolizmasının bozuk olduğu hastalarda lökositlerin kemotaksis, fagositoz, hareket ve bakterisidal fonksiyonlarında ciddi bozukluklar olur. Bağışıklık sisteminde fonksiyon bozuklukları gelişir. Buna bağlı olarak da enfeksiyona eğilim artar (40).
Kronik böbrek yetmezliğinde (KBY) monositlerin bazal integrin düzeyinde ve serbest oksijen radikalinde artış, fagositik kapasitede azalma, dolaşımdaki nötrofillerin apoptozisinde artma, antijen sunmakla görevli dendritik hücrelerde azalma, T hücrelerinin CD4 / CD8 oranında düşme, hafıza hücresinde ve B hücresinde azalma olur. Tüm bu faktörler KBY hastalarında bağışıklık sisteminde yetmezliğe ve inflamasyonda artışa neden olur (41, 42).
YAŞLILARDA ENFEKSİYONA BAĞLI KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARI
Değişen fizyolojik yanıt, eşlik eden kronik hastalıklar ve mental durumun yeterince iyi olmamasına bağlı olarak yaşlılarda enfeksiyon hastalıklarına özgü beklenen klinik ve laboratuvar bulguları gözlenmeyebilir (43).
Yaşlılarda eşlik eden kronik hastalıkların semptomları akut enfeksiyon bulguları ile karışabilir ve hastalık bulgusu olan bazı semptomlar da yaşlılığa bağlanabilir. Demans tanısı olan yaşlılar yakınmalarını doğru ifade edemeyebilir. Kronik akciğer hastalığı olan yaşlılarda toplum kökenli pnömoni (TKP) bulguları gizlenebilir. İleri yaşlarda fizyolojik olan kardiyak üfürümün infektif endokardit nedeniyle olduğu düşünülebilir. Yaşlılığa bağlı cilt tonusu azaldığından cilt muayenesinde dehidratasyonu anlamak zor olabilir. Menenjit tablosu serebrovasküler hastalık (SVH), servikal artroz veya demansla karıştırılabilir (1, 28).
Yaşlılık döneminde vücut ısısının kontrolünde meydana gelen bozukluk ve malnütrisyon ateş yanıtının azalmasına neden olur. Bu nedenle yaşlılarda enfeksiyon hastalıklarında ateş olmayabilir, ateş yüksekliği daha geç ortaya çıkabilir ya da daha düşük düzeylerde kalabilir. Bu açıdan çok yüksek olmasa da normal vücut ısısı düzeylerindeki hafif artışlar önemlidir. Yaşlılarda vücut ısısının tek ölçümde 37,8 ºC üstü, oral veya timpanik tekrarlayan ölçümlerde 37.2 ºC üstü, rektal ölçümde 37.5 ºC üstü olması ya da bazal değerinin
9
1.1 ºC ve üstünde tespit edilmesi enfeksiyonu düşündürmelidir (1, 17, 44).
Enfeksiyon hastalıklarının laboratuvar bulguları çoğu kez yaşlı hastalarda gözlenmeyebilir. Genç erişkin hastalarda sıklıkla saptanan lökositoz yaşlılarda görülmeyebilir. Yapılan çalışmalarda yaşlı olgularda ciddi enfeksiyonlara rağmen %32-49 oranında lökositoz olmadığı gösterilmiştir. Ancak normal lökosit sayısına sahip olan olgularda tespit edilen sola kayma dikkat çekicidir. Yaşlı hastalardaki eritrosit sedimentasyon hızı (ESH), C-reaktif protein (CRP) gibi akut faz proteinlerindeki artışın enfeksiyon varlığı veya altta yatan kronik hastalıklarla ilişkisi de iyi değerlendirilmelidir (1, 28, 45, 46).
Yaşlı hastalarda enfeksiyon hastalıklarında beklenen klinik ve laboratuvar bulgularının gözlenmemesi nedeniyle; bu hasta grubunu değerlendiriken önceki durumuna göre bir değişiklik olup olmadığı mutlaka sorgulanmalı, genel durumunda bir değişiklik olduğu zaman buna enfeksiyonların da neden olabileceği düşünülmelidir (1, 28).
YAŞLILARDA SIK GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR
Ortalama yaşam süresinin artması ile yaşlılarda enfeksiyonlar önemli bir sorun haline gelmiştir. Yaşlılarda TKP, ÜSE, DYDE ve GİS enfeksiyonu sık görülen enfeksiyonlardır (47).
Toplum Kökenli Pnömoni
Toplumda günlük yaşam sırasında ortaya çıkan pnömonilere TKP denir. Bakım evinde yaşama, KOAH, sigara kullanımı, malnütrisyon yaşlılarda TKP için risk faktörleridir (48).
Yaşlılıkta TKP’ler genç erişkinlere göre yaklaşık 15 kat daha fazla görülür. Yaşlılarda TKP’ler, enfeksiyoz nedenlere bağlı ölümlerin en önemli nedenlerinden biridir. Tüm yaş grupları içinde pnömoniye bağlı ölümlerin yaklaşık % 90’ı, pnömokoksik pnömoniye bağlı ölümlerin de yaklaşık % 70’i 65 yaş ve üzerinde gözlenir (2, 48, 49). Toplum kökenli pnömonilerde en sık etkenler S. pneumoniae, H. influenzae, M.catarrhalis’dir. Diğerleri ise Legionella spp., Chlamydia spp. ve Mycoplasma pneumoniae gibi atipik etkenlerdir. Yaşlılardaki TKP etkenlerinin dağılımı da benzer şekildedir. Ancak yaşlılarda antibiyotik kullanımı, altta yatan kronik hastalıkların bulunması gibi faktörlerin etkisi ile farinksteki gram negatif bakteri kolonizasyonu artar. Bu nedenle TKP’lerde Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa gibi gram negatif bakteriler yaşlılarda gençlere göre daha fazla oranda etken olabilmektedir. Virüsler içinde de yaşlılarda TKP
10
etkeni olarak en sık İnfluenza virüs, Respiratuar sinsityal virüs yer alır (17, 48, 50). Toplum kökenli pnömoni tanısı öksürük, balgam, nefes darlığı, üşüme, titreme, yüksek ateş, ral, ronküs gibi semptom ve fizik muayene bulgularının varlığında ve çekilen akciğer grafisinde infiltrasyonların gözlenmesi ile konur. Balgam veya alt solunum yolundan alınan diğer örneklerin mikroskopik incelemesi de etkeni belirlemede yardımcıdır. Kan kültürü; hastaneye yatırılan hastalarda önerilen, kolay, güvenilir bir tanı yöntemidir ve TKP’de kan kültürlerinde %30 oranında etken tespit edilebilmektedir. Yaşlı ve ağır TKP’li hastalarında tanıya katkısı daha fazladır. Hastaneye yatırılan her olguda yüksek ateşi olsun ya da olmasın, antibiyotik tedavisi başlanmadan önce kan kültürü alınmalıdır (48).
Mycoplasma, Chlamydia, Legionella ve Coxiella gibi bakterilerin ve virusların kültürü güçtür. Bu etkenlerin neden olduğu enfeksiyonların tanısında çeşitli serolojik, immünolojik ve moleküler yöntemlerden yararlanılabilir. Bu bakterilere karşı akut dönemde IgM antikorlarının gösterilmesi ya da sınır değerin üzerindeki yüksek IgG titresinin saptanması tanıyı destekler. Erken ve iyileşme döneminde alınan serum örneklerinde dört kat titre artışının gösterilmesi de tanıda yararlıdır. Ancak antikorların geç dönemde oluşması nedeniyle serolojik testlerin erken tanıda yararı sınırlıdır. İdrar, balgam ve kanda pnömokok antijenleri aranabilir. Legionella pnömonisi için idrarda Legionella antijen testi, balgam ve solunum yolu sekresyonlarında Legionella kültürü, direkt fluoresan antikor testleri yapılabilir (48).
Yaşlılarda öksürük reflekslerinin zayıflaması nedeniyle yeterli materyal alınamamasına bağlı olarak mikrobiyolojik tanı oranı genç erişkinlere göre çok düşüktür. Bu nedenle antimikrobiyal tedavi çoğu kez empirik olarak düzenlenmektedir. Ayaktan tedavi planlanan yaşlı TKP olgularında önerilen empirik tedavi 2. kuşak (sefuroksim, sefprozil, sefaklor) veya 3. kuşak (sefixim, sefditoren) oral sefalosporin veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilindir (amoksisilin klavulanik asit). Oral tedaviye uyum sorunu varlığında, günde tek doz kullanım avantajı dolayısıyla seftriakson uygun bir seçenektir. Yatırılarak takip planlanan TKP’ler de ise empirik tedavide 3. kuşak pseudomonalara karşı etkili olmayan sefalosporin veya beta- laktamaz inhibitörü içeren aminopenisilin ile birlikte makrolid ya da tek başına yeni kuşak florokinolon (moksifloksasin, levofloksasin, gemifloksasin) önerilmektedir. Empirik olarak başlanan antibiyotik, tespit edilen etkene ve etkenin antibiyotik duyarlılık sonucuna göre yeniden düzenlenmelidir. Toplum kökenli pnömonilerde tedavi süresi eşlik eden bakteriyeminin ya da kronik bir hastalığın olup olmamasına, sorumlu etkene, hastalığın şiddetine ve konağın bireysel yanıtına göre değişebilir. Genellikle ateşin
11
düşmesini takiben 5-7 gün daha antibiyotiğe devam edilmesi önerilmektedir (48, 50). Yaşlılarda özellikle koruyucu hekimlik büyük önem taşıdığından; altta yatan kronik hastalıkların kontrol altına alınması, dengeli beslenme, hijyenik önlemler, sigara ve alkol alışkanlıklarının kontrolü, pnömokok ve yıllık influenza aşıları ile TKP sıklığı ve mortalitesi azaltılabilir (48).
Üriner Sistem Enfeksiyonu
Üriner sistem enfeksiyonları terimi; akut komplike olmayan basit sistit, akut komplike olmayan pyelonefrit, komplike ÜSE, asemptomatik bakteriüri (ASB) ve yineleyen ÜSE (relaps ve reenfeksiyon) gibi farklı klinik durumları içerir. Erkek cinsiyet, yaşlılık, nörojen mesane, sonda, taş, obstrüktif üropati, vezikoüreteral reflü, böbrek transplantasyonu, immünsüpresyon, ürolojik endoskopi ve yakın geçmişte antibiyotik kullanımı üriner sistem enfeksiyonunu komplike edici faktörlerdir (51).
Üriner sistem enfeksiyonları, hekimlerin en sık karşılaştıkları bakteriyel enfeksiyonlardır. Dünya genelinde her yıl yaklaşık 150 milyon semptomatik ÜSE meydana gelir. Genellikle de % 90’ı sistit, %10’u ise pyelonefrittir. Epidemiyolojik olarak ÜSE’ler daha çok kadınlarda görülmekte olup, yaşın ilerlemesiyle birlikte her iki cinste de ÜSE sıklığı artar (51-53).
Yaşlı kadınlarda mesane prolapsusu, mesane divertikülü, üretrosel, rektosel gibi yapısal bozukluklar, yaşlı erkeklerde ise üretradaki striktürler, üretral girişim ve prostat hastalıkları ÜSE için potansiyel risk faktörleridir (15, 31, 32).
Akut sistit sık saptanan klinik şeklidir ve genellikle kadınlarda görülür. Sistitte enfeksiyon, mesane veya üretra mukozasının üst tabakaları ile sınırlıdır. Sistitte dizüri, pollaküri, sıkışma hissi gibi semptomlar, fizik muayenede ise suprapubik duyarlılık vardır. Akut pyelonefrit ise böbrek parankiminin bakteriyel enfeksiyonudur. Titreme, yüksek ateş, yan ağrısı ve kostovertebral açı hassasiyeti vardır. Bu bulgulara akut sistit semptomları da eşlik edebilir. Sistitten farklı olarak lökositoz, ESH ve CRP yüksekliği de saptanır (51).
Asemptomatik bakteriüri; şikayeti olmayan hastada birbirini takip eden ve en az 24 saat ara ile alınan 2 idrar kültüründe 105 koloni/mL, aynı bakterinin tespit edilmesidir.
Yineleyen ÜSE ise relaps ve reenfeksiyon şeklinde görülmektedir. Relaps tedavinin kesilmesinden 1-2 hafta sonra aynı etken mikroorganizma ile bakteriürinin tekrarlamasıdır. Reenfeksiyon ise farklı bir mikroorganizma ile enfeksiyonun tekrarlamasıdır (51, 54). Yaşlılarda ÜSE’de en sık etken Escherichia coli olup P.aeroginosa, Proteus spp. ve
12
Morganella morganii gibi gram negatif basiller ile stafilokok ve enterokok gibi gram pozitif koklar da yaşlılıkta ÜSE etkeni olabilmektedir. Yaşlılarda ÜSE’de birden fazla bakterinin etken olma olasılığı gençlere göre daha yüksektir (1).
Toplumdaki bireylerde üriner sisteme özgü semptomların; dizüri, pollaküri, hematüri, suprapubik ağrı, pyürinin (lökosit kamarasıyla yapılan sayımda orta akım idrarda >10 lökosit/mm3) ve idrar kültürü ile tespit edilmiş bir patojenin varlığı durumunda ÜSE
tanısı konulmaktadır. Ancak yaşlılarda ÜSE’nin klasik bulgularından olan dizüri, sık idrara çıkma, sıkışma hissi çoğunlukla gözlenmez. Özellikle bulantı, kusma, karın ağrısı, mental değişiklik, inkontinans ve solunum güçlüğü gibi nonspesifik bulgular görülür. Bu hasta grubunda pyelonefrit olgularında kostavertebral açı hassasiyeti sadece %50 olguda saptanır ve yüksek ateşin olmaması da pyelonefriti dışlatmaz (1, 55).
Yaşlılarda ÜSE’yi ASB’den ayırt etmek çok önemlidir. Çünkü semptomatik olan ÜSE’nin tedavisinde antibiyotik gerekirken, ASB de gerekli değildir. Yaşlılarda mukozal kanama ihtimali olan ürolojik bir girişim uygulanması öncesi idrar kültürü alınmalı ve ASB saptanan hastalar mutlaka tedavi edilmelidir (54-56).
Yaşlılarda akut komplike olmayan sistit tedavisinde trimetoprim sülfametaksazol, siprofloksasin, nitrofurantoin monohidrat/makrokristaller yada fosfomisin ile 7 günlük tedavi önerilmektedir (54, 56).
Yaşlılarda pyelonefrit düşünüldüğünde hastanede yatırılarak takip etmek gerekir. İdrar kültüründe etken ve etkenin anibiyotik duyarlılığı belirlenene kadar empirik olarak sefalosporin (seftriakson, sefotaksim, sefaperazon, sefepim), kinolon (siprofloksasin, ofloksasin), aminoglikozid (gentamisin, amikasin), genişletilmiş spektrumlu penisilin veya bir karbapenem ile tedavinin başlanması gerekir. Başlanan empirik tedavi etkene ve etkenin antibiyotik duyarlılık sonucuna göre yeniden düzenlenmelidir. Hasta ateşsiz 48-72 saat izlendikten sonra, klinik olarak düzelme mevcutsa ve hasta uyumlu ise oral tedaviye geçilebilir. Oral tedavi seçenekleri kinolonlar (siprofloksasin, ofloksasin), trimetporim sülfametaksazol ve sefiksim olabilir. Oral β-laktam antibiyotikler piyelonefritin tedavisinde diğerlerine göre daha az etkilidir. Kullanılacaksa, bir doz seftriakson veya aminoglikozitin intravenöz başlangıç dozu sonrası başlanması önerilir. Tedavi süresi 14 gündür (54, 56).
Gastrointestinal Sistem Enfeksiyonu
İlerleyen yaşla GİS’de meydana gelen fizyolojik değişiklikler ve fonksiyonel kısıtlılıklar biliyer sistem enfeksiyonlarının ve gastroenteritlerin sıklığını artırır (47).
13
Akut kolesistit olgularının yaklaşık %50-70’i yaşlı hastalarda görülür. En sık neden safra kesesi taşlarıdır. Kolesistitli olgularda sıklıkla semptomlar; sağ üst kadran ağrısı, bulantı, kusma ve yüksek ateştir. Ancak yaşlı hastalarda karın ağrısı dışındaki diğer semptom ve bulgular ya hafif ya da hiç yoktur. Akut olguların yaklaşık %50’sinde var olan bulgular deliryum, bilinç bulanıklığı ve konfüzyondur. Akut kolesistit tanısında radyolojik olarak ultasonografik görüntüleme (USG) ile inceleme önerilir Bilgisayarlı tomografi (BT) ile görüntüleme ise kolesistit komplikasyonlarının saptanmasında faydalıdır (57-61).
Yaşlı akut kolesistitli hastaların yatırılarak izlenmesi, uygun hidrasyonu, elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi ve antibiyotik tedavisi gerekir. Uygulanacak antibiyotik sık karşılaşılan patojenleri kapsayan ampisilin-sulbaktam veya piperasilin-tazobaktam olmalıdır. Farklı bir seçenek olarak levofloksasin ve siprofloksasin gibi bir kinolon ile metronidazolün kombinasyonu veya meropenem, imipenem gibi bir karbapenem tek başına önerilir Akut kolesistitte esas tedavi cerrahidir ve cerrahiye uygun yaşlılarda laparoskopik kolesistektomi ilk önerilen girişimsel tedavi seçeneğidir (62-64).
Akut kolanjit olgularında en sık neden safra yollarındaki taş iken, en sık rol alan patojenler ise E.coli, Klebsiella spp. ve Enterococcus spp.’dir. Genç erişkin hastalarda Charcot triad olarak adlandırılan yüksek ateş, sarılık ve karın ağrısı üçlüsü yaşlı hastalarda çoğu kez yoktur (58, 65, 66).
Akut kolanjitte önerilen görüntüleme yöntemi USG’dir. Tedavide ampisilin-sulbaktam, piperasilin-tazobaktam empirik olarak seçilebilecek ilk basamak antibiyotiklerdir. Levofloksasinin ve siprofloksasinin metronidazol ile kombinasyonu veya karbapenem grubu antibiyotikler de farklı bir seçenek olarak tedavide önerilir. Akut kolanjitte önerilen girişimsel tedavi seçenekleri ise endoskopik biliyer drenaj, endoskopik sfinkterotomi ve stent yerleştirmedir (65-69).
Enfeksiyöz ishaller tüm dünyada morbiditenin ve mortalitenin ikinci en sık nedenidir. Yaşlılarda enfeksiyöz ishale neden olan en sık viral etkenler Adenovirüs, Rotavirüs, Astrovirüs ve Norovirüs grupları iken, en sık tespit edilen bakteriyel patojenler Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp. ve E. coli’ dir. Yaşlı ve ciddi hipovolemisi, inatçı kusması, elektrolit bozukluğu, ciddi karın ağrısı olan hastalar hastaneye yatırılarak uygun sıvı ve elektrolit desteği sağlanmalıdır. Etyolojide bakteriyel etkenleri düşündüren durumlar varsa (yüksek ateş, dışkı mikroskopisinde eritrosit ve lökosit varlığı) siprofloksasin, levofloksasin başlanmalı, kinolon direnci olması durumunda da azitromisin denenmelidir. Antibiyotik ile tedavi süresi ortalama 3-5 gündür. Yakın tarihli antibiyotik kullanım öyküsü olan yaşlı
14
hastalarda Clostridium difficile açısından ileri inceleme yapılmalıdır. Tedavide mümkünse antibiyotik kesilmeli ve oral metronidazol başlanmalıdır (28, 47, 70, 71).
Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonu
Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları yaşlılarda sık karşılaşılan hastalıklar arasındadır. Yaşlılarda deride oluşan basit bir travma sonrasında sellülit gelişebilir, DM ya da damar problemleri nedeniyle cildin yeterince beslenememesi sonucu enfeksiyon derin dokulara kadar yayılıp hayatı tehdit edecek klinik tablolara yol açabilir (27, 28). Sellülit tüm yaş gruplarında görülebilen deri ve deri altı dokusunun akut bakteriyel enfeksiyonudur. Hastaneye yatış nedenleri arasında ilk sıralarda yer alan bir enfeksiyondur. Sellülit; uzun süreli bakım evlerinde kalan yaşlı hastalarda %1-9 oranında görülmektedir. En sık etken A grubu beta-hemolitik streptokoklardır. Bu enfeksiyonlar en sık alt ekstremitelerde görülür. Hızlı yayılan ödem, ısı artışı, kızarıklık görülebilirken, bazen de bölgesel lenf nodlarının inflamasyonu ve lenfanjit eşlik edebilir. Yaşlılarda sellülit hastalarında yüksek ateş genellikle yoktur ancak mental durumda değişiklikler ve bozulma görülebilir. Sellülitin tanısı klinik olarak konmaktadır. Kan kültüründe etkenin tespit edilme oranı %5’in altındadır. Etkenin saptandığı olgularda etkene yönelik olmak üzere, penisilinler, klindamisin, birinci kuşak sefalosporinler 10-14 gün süreyle kullanılabilir (72, 73).
Diyabetik ayak enfeksiyonları; paronişi, sellülit, miyozit, apse, nekrotizan fasiyit, septik artrit ve osteomiyeit şeklinde gelişebilir. Ancak en sık karşılaşılan klinik tablo, deri ve deri altı dokuyu etkileyen enfekte ülserlerdir. Diyabetik ayak ülserlerinin oluşumunda en önemli faktör nöropatidir. Diyabetik ayak enfeksiyonları polimikrobiyaldir. Tedavisinde debritman, drenaj, yara bakımı ve antimikrobiyal tedavi yöntemleri birlikte uygulanmalıdır. Sepsis ve metabolik bozukluğun (yüksek ateş, taşikardi, konfüzyon, asidoz, azotemi, ciddi hipeglisemi) eşlik etmediği hastalarda oral sefalosporin (sefaleksin, sefuroksim aksetil), klindamisin, amoksisilin klavunik asit gibi gram pozitif bakterileri hedef alan antibiyotikler ile 14 günlük tedavi önerilir. Sepsis ve metabolik bozukluğun eşlik ettiği hastaların tedavisinde ise; parenteral β-laktam/β-laktamaz inhibitör kombinasyonu (ampisilin-sulbaktam, piperasilin-tazobaktam), siprofloksasin ve klindamisin kombinasyonu ile 2-3 haftalık veya hastanın tedavi sırasında alınan klinik yanıtına göre daha uzun tedavi önerilir. Sepsis bulgularıyla birlikte yaşamı tehdit eden ciddi enfeksiyonlarda empirik tedavide karbapenemler önerilir. Tigesiklin de dirençli gram pozitif, negatif ve anaeorop mikroorganizmalara karşı etkili olup diyabetik ayak enfeksiyonlarını da içeren komplike deri
15
yumuşak doku enfeksiyonlarında tercih edilmektedir (74).
YAŞLILARDA ANTİBİYOTİK KULLANIMI
Yaşlı populasyonda enfeksiyonlar; etiyolojide yer alan etkenler ve tedavi yönünden gençlere göre önemli farklılıklar göstermektedir. Yaşlılarda empirik tedavi ile birlikte etkeni belirlemeye çalışmak gerekir. Genç hastalarda bazı enfeksiyonlar için kısa tedavi süreleri ile etkenin eradikasyonu yapılabilirken, bu durum yaşlı hastalar için geçerli değildir. Genç erişkin hastalarda 3 gün olarak önerilen sistit tedavi süresi, yaşlılarda 7 gündür (9, 54).
Yaşlılarda HT, DM, romatoid artrit gibi kronik hastalıklar nedeniyle çoklu ilaç kullanılması, enfeksiyonların tedavisinde kullanılacak antibiyotiklerin seçiminde ilaç-ilaç etkileşiminin mutlaka göz önüne alınmasını gerekli kılmaktadır. Bu nedenle antibiyotik tedavisi başlarken öncelikle hastanın düzenli kullandığı ilaçları sorgulamak ve bu ilaçlarla etkileşimi en az olan antibiyotikleri tercih etmek gerekir (75).
İleri yaşta karaciğer ve böbrek başta olmak üzere birçok organ fonksiyonlarında bozulmalar olur. Hastanın kullandığı antibiyotikler, bu organlarda yaşla beraber oluşan fonksiyon bozukluklarında artışa neden olabilir. Aynı zamanda yaşlılarda eşlik eden böbrek ve karaciğer fonksiyon bozuklukları, kullanılan ilacın atılımında gecikmelere ve istenmeyen yan etkilere sebep olabilir (28).
16
GEREÇ VE YÖNTEMLER
ÇALIŞMA KURGUSU
Bu çalışmanın amacı, Trakya Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı’nda yatırılarak incelenen 65 yaş ve üzeri hastaların retrospektif değerlendirilmesidir. Çalışmaya, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 23.11.2016 tarihli oturumda 19/10 karar numarası ve TÜTF-BAEK 2016/261 protokol kodu ile onay verildi (Ek 1). Tez yöneticisi değişikliği nedeni ile Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 06.09.2017 tarihli oturumda 15/10 karar numarası ve TÜTF-BAEK 2016/261 protokol kodu ile yeniden onaylandı (Ek 2).
Trakya Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı’nda 01.10.2014 ve 01.10.2016 tarihleri arasında yatırılarak takip edilen 700 hastanın 244’ünün 65 yaş ve üzeri olduğu saptandı. Toplam 244 hastadan, toplum kaynaklı enfeksiyon tanısı almış 134 hasta çalışmaya dahil edildi. ‘Bireyin hastaneye başvuru anında inkübasyon döneminde olmayan, başvurunun en erken 48–72 saat içinde ya da taburculuk sonrası 10 gün içinde ortaya çıkan enfeksiyon’ olarak tanımlanan nozokomiyal enfeksiyonu (hastane enfeksiyonu)olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
Hastalar Trakya Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Otomasyon Sistemi’ne kayıtlı veriler ve/veya dosya taraması ile tespit edildi. Gerekli veriler sistemde ve yatan hasta dosyalarındanki kayıtlı bilgilerden retrospektif olarak elde edildi. Hastalarla
17
iletişim halinde bulunulmadı. Elde edilen veriler çalışmanın amacına uygun olarak hazırlanan formlara kaydedildi.
İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME
İstatistiksel analizler T.Ü. Tıp Fakültesi Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalında SPSS 20.0 (Lisans No: 10240642) paket programı kullanılarak yapıldı. Sonuçlar ortalama ± standart sapma, medyan (minimum-maksimum) ve sayı (%) olarak gösterildi.
İki veya daha fazla değişken grubu arasında ilişki bulunup bulunmadığını incelemek için Ki Kare Testi kullanıldı.
18
BULGULAR
Çalışmaya alınan hastaların genel yaş ortalaması 74,38±6,35 ss, minimum yaş değeri 65, maksimum yaş değeri 90, medyan yaş değeri ise 73 olarak saptandı. Hastaların 75'i (%56) 65-74 yaş grubunda, 58'i (%37) 75-89 yaş grubunda, biri (%7) ise 90 yaş ve üzeri grupta yer almakta idi. Hastaların cinsiyet dağılımlarına bakıldığında 71’i (%53) kadın, 63'ü (%47) erkek olarak saptandı.
Hastaların yatış tanıları içinde ilk üç sırada ÜSE (%41,0), DYDE (%18,7) ve TKP (%11,2) saptandı. Hastalardaki enfeksiyon hastalıklarının tanılara göre dağılımı Tablo 1’de sunulmuştur.
Üriner sistem enfeksiyonu tanısı ile takipli 55 hastanın; 51’i akut pyelonefrit dördü sistit, DYDE tanısı ile takipli 25 hastanın; 17’si sellülit, dördü diyabetik ayak enfeksiyonu, üçü miyozit, biri nekrotizan fasiyit olarak saptandı. Çalışmamızda kas iskelet sistemi enfeksiyonu tanısı ile takipli 13 hastanın; yedisi osteomiyelit, beşi spondilodiskit, biri septik artrit, GİS enfeksiyonu tanısı ile takipli yedi hastanın; üçü enterit, ikisi karaciğer apsesi, biri kolanjit, biri kolesistit, SSS enfeksiyonu tanısı ile takipli yedi hastanın; altısı menenjit biri serebral apse, KVS enfeksiyonu tanısı ile takipli dört hastanın tamamı infektif endokardit olarak saptandı.
Çalışmamızda bir hastada akciğer tüberkülozu ve tüberküloz peritoniti, bir hastada tüberküloz lenfadenit saptandı.
Spondilodiskit tanısı ile takipli beş hastadan ikisi buruselloza bağlı spondilodiskit, diğer üçü bakteriyel spondilodiskit olarak saptandı.
19
Tablo 1. Hastalardaki enfeksiyon hastalıklarının tanılara göre dağılımı
TANI n (%)
Üriner sistem enfeksiyonu 55 (%41,0)
Deri yumuşak doku enfeksiyonu 25 (%18,7)
Toplum kökenli pnömoni 15 (%11,2)
Kas iskelet sistemi enfeksiyonu 13 (%9,7)
Gastrointestinal sistem enfeksiyonu 7 ( %5,2)
Santral sinir sistemi enfeksiyonu 7 (%5,2)
Riketsiyoz 6 (%4,5)
Kardiovasküler sistem enfeksiyonu 4 (%3,0)
Akciğer ve akciğer dışı tüberküloz 2 (%1,5)
YATIŞLARIN MEVSİMSEL DAĞILIMI
Hastaların yatışlarının aylara göre dağılımı incelendiğinde en fazla yatışların mart (%14,9) ve eylül (%9,7) aylarında olduğu saptandı. Yatışların mevsimsel dağılımları incelendiğinde 42’sinin (%31,3) ilkbahar, 34’ünün (%25,4) sonbahar, 30’unun (%22,4) kış ve 28’inin (%20,9) yaz mevsiminde yattığı görüldü. Yatışların ilkbahar mevsiminde artış gösterdiği gözlendi.
EŞLİK EDEN KRONİK HASTALIKLAR
Yüz otuz dört hastanın 119’unda (%88,8) en az bir kronik hastalık varlığı tespit edildi. En sık eşlik eden kronik hastalıklar; HT (%48,5), DM (%44,8), koroner arter hastalığı (KAH) (%25,4), SVH (%19,4) ve malignite (%19,4) olarak saptandı. Hastaların en sık eşlik eden kronik hastalıkları ve dağılımı Tablo 2’de sunulmuştur.
20
Tablo 2. Hastaların en sık eşlik eden kronik hastalıkları ve dağılımı n (%) Kronik hastalık 65 (%48,5) Hipertansiyon 60 (%44,8) Diyabetes mellitus 34 (%25,4) Koroner arter hastalığı
26 (%19,4) Serebrovasküler hastalık
26 (%19,4) Malignite
21 (%15,7) Kronik böbrek yetmezliği
16 (%11,9) Konjestif kalp yetmezliği
9 (%6,7) Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
Çalışmamızda hastaların tanılarıyla eşlik eden kronik hastalıkları arasında ilişki incelendiğinde, TKP tanısı olan hastalarda SVH varlığı istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,001). Toplum kaynaklı pnömoni tanısı olan hastalarda KOAH varlığı da istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=,001).
Üriner sistem enfeksiyon tanısı ile takip edilen 65 yaş ve üstü toplumdan gelen hastalar ve bu hastalara eşlik eden kronik hastalıklar istatistiksel olarak incelendi. Üriner sistem enfeksiyonu olan hastalarda kronik böbrek yetmezliği varlığı istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,09).
Çalışmamızda DYDE’si olan hastalarımıza en sık eşlik eden kronik hastalık %64 oranında DM olup bu ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0,06).
Çalışmaya alınan hastaların 119’unda (%88,8) en az bir kronik hastalık varlığı saptanmış olup; 37 hastada (%27,6) bir kronik hastalık, 42 hastada (%31,3) iki, 26 hastada (%19,4) üç, 14 hastada (%10,4) dört veya daha fazla kronik hastalık öyküsü mevcuttu. Hastalardaki enfeksiyon hastalıkları tanılarına göre kronik hastalıkların dağılımı Tablo 3’de gösterilmiştir.
21
Tablo 3. Hastalardaki enfeksiyon hastalıkları tanılarına göre kronik hastalıkların dağılımı
TANI
KRONİK HASTALIK
HT DM KAH SVH MALİGNİTE KBY KKY KOAH
ÜSE 27 19 12 13 11 14 6 3 DYDE 12 16 8 1 4 0 3 0 TKP 4 7 3 9 2 3 0 5 KAS İSKELET SİSTEMİ ENFEKSİYONU 10 8 5 0 5 1 2 0 GİS ENFEKSİYONU 4 2 1 0 1 0 1 1 SSS ENFEKSİYONU 3 4 3 1 1 0 0 0 RİKETSİYOZ 2 2 0 1 0 1 2 0 KVS ENFEKSİYONU 2 2 2 1 2 1 1 0 AC VE AC DIŞI TBC 1 0 0 0 0 1 0 0
HT: Hipertansiyon; DM: Diyabetes mellitus; KAH: Koroner arter hastalığı; KVS: Kardiyovasküler sistem; SVH: Serebrovasküler hastalık; KBY: Kronik böbrek yetmezliği; KKY: Konjestif kalp yetmezliği; KOAH:
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı; ÜSE: Üriner sistem enfeksiyonu; DYDE: Deri yumuşak doku enfeksiyonu;
TKP :Toplum kökenki pnömoni; GİS: Gastrointestinal sistem; SSS: Santral sinir sistemi; KVS: Kardiovasküler
sistem; AC: Akciğer; TBC: Tüberküloz.
BAŞVURU SEMPTOMLARI
Hastaların ilk üç başvuru semptomu; ateş yüksekliği (%55,2), iştahsızlık keyifsizlik (%35,8) ve halsizlik (%25,4) olarak saptandı. Hastaların başvuru anında tanımladığı diğer semptomlar ve dağılımı Tablo 4’de sunulmuştur.
22
Tablo 4. Hastaların başvuru anında tanımladığı semptomlar ve dağılımı n (%) SEMPTOM 74 (%55,2) Yüksek ateş 48 (%35,8) İştahsızlık, keyifsizlik 34 (%25,4) Halsizlik 21 (%15,7) İdrar yaparken yanma, sık idrara çıkma, kasık
ağrısı, yan ağrısı
21 (%15,7) Ciltte kızarıklık, şişlik
21 (%15,7) Kusma 21 (%15,7) Üşüme, titreme 17 (%12,7) Bulantı 12 (%9,0) Ciltte açık yara
11 (%8,2) Karın ağrısı
11 (%8,2) Şuur bozukluğu
10 (%7,5) Öksürük, balgam, nefes darlığı
9 (%6,7) Bel bacak ağrısı
8 (%6,0) Baş ağrısı
7 (%5,2) Kas eklem ağrısı
6 (%4,5) Ciltte döküntü
5 (%3,7) İshal
23
Toplum kökenli pnömoni tanısı alan 15 hastadan 10’unda (%66,6) solunum sistemine ait semptomlardan (öksürük, balgam, nefes darlığı) en az biri mevcuttu. Toplum kökenli pnömoni tanısı olan hastaların beşinde ise (%33,3) solunum sistemine ait herhangi bir semptom yoktu ve bu hastaların başvuru anında iştahsızlık keyifsizlik (%40), yüksek ateş (%20), üşüme titreme (%20) ve bulantı (%20) gibi organa spesifik olmayan semptomları mevcuttu.
Üriner sistem enfeksiyonu olan 55 hastanın 21’inde (%38,1) üriner sisteme ait en az bir yakınma (idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma, idrar miktarında artma, idrarda renk değişikliği, idrar kaçırma) mevcuttu. Çalışmamızda hastaların 34’ünde (%61,8) üriner sisteme ait bu semptomlardan herhangi biri olmamasına rağmen hastalara ÜSE tanısı konulmuştu. Bu hastaların en sık başvuru semptomları; yüksek ateş (%67,6), iştahsızlık keyifsizlik (%55) ve halsizlik (%44) gibi organa spesifik olmayan semptomlardı.
Deri yumuşak doku enfeksiyonu tanısı ile takip edilen 25 hastamızın 17’sinde (%68) ciltte şişlik, kızarıklık, ısı artışı, altısında (%24) ise ciltte açık yara mevcuttu. Deri yumuşak doku enfeksiyonu tanısı ile takip edilen hastalarımızın ikisinde deri yumuşak doku enfeksiyonuna özgül semptomlar mevcut değildi. Bu hastalar en sık halsizlik (%32), üşüme titreme (%27), iştahsızlık keyifsizlik (%16) gibi organa özgü olmayan semptomlarla başvurmuşlardır.
Yüksek ateş, üşüme titreme, iştahsızlık keyifsizlik ve halsizlik gibi herhangi bir sisteme özgül olmayan semptomlar ile başvuran 46 hasta mevcuttu. Herhangi bir sisteme özgül semptomları olmayan bu hastalardan 34’ü (%73,9) ÜSE enfeksiyonu, beşi (%10,8) TKP, dördü (%8,6) KVS enfeksiyonu, 2’si (%4,3) DYDE, biri (%2,1) ise GİS enfeksiyonu tanısı aldı.
FİZİK MUAYENE BULGULARI
Çalışmaya aldığımız 134 hastada en sık saptanan üç fizik muayene bulgusu; yüksek ateş (%55,2), taşikardi (%54,5), genel durum bozukluğu (%38,1) gibi organa özgü olmayan bulgulardı. Yaşlı toplum kaynaklı enfeksiyonu olan hastalarımızı başvuru anındaki diğer fizik muayene bulguları ayrıntılı olarak incelenmiş olup, fizik muayene bulgularının dağılımı Tablo 5’de sunulmuştur.
Çalışmaya alınan hastalarımızın 90’ında (%67,2) enfeksiyon odağı eşliğinde sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) vardı. Çalışmamızda hastaların tanıları ve eşlik eden sistemik inflamatuar yanıt sendromu varlığı arasındaki ilişki incelendiğinde, istatiksel olarak
24
anlamlı bir ilişki saptanmadı (p=0,07).
Sistemik inflamatuar yanıt sendromu eşlik eden hastaların dağılımı Tablo 6’da sunulmuştur.
Tablo 5. Hastaların başvuru anındaki fizik muayene bulgularının dağılımı n (%) FİZİK MUAYENE BULGULARI 74 (%55,2) Yüksek ateş 73 (%54,5) Taşikardi 51 (%38,1) Genel durum bozukluğu
48 (%35,8) Takipne
48 (%35,8) Üriner sisteme ait muayene bulgusu
(supra pubik hassasiyet, üreter trase hassasiyeti, kosta vertebral açı hassasiyeti)
21 (%15,7) Ciltte şişlik, kızarıklık, ısı artışı
20 (%14,9) Kalp seslerinde üfürüm
15 (%11,2) AC seslerinde ral, ronküs
12 (% 9,0) Ciltte açık yara
8 (%6,0) Karına ait muayene bulgusu
(Karında hassasiyet, defans, rebound, murphy pozitifiği)
7 (%5,2) Santral sinir sistemine ait muayene bulgusu
(Ense sertliği, Kernig Belirtisi, Brudzinski Belirtisi)
6 (%4,5) Cilt ve mukozalarda döküntü
25
Tablo 6. SIRS eşlik eden hastaların dağılımı
TANI SIRS (+) n: 90 (%67,2) SIRS (-) n: 44 (%32,8) p* ÜSE 34 (%37,8) 21 (%47,7) 0,3 DYDE 19 (%21,1) 6 (%13,6) 0,4 TKP 8 (%8,9) 7 (15,9) 0,2 KAS İSKELET SİSTEMİ ENFEKSİYONU 6 (%6,7) 7 (%15,9) 0,1 GİS ENFEKSİYONU 6 (%6,7) 1 (%2,3) 0,4 SSS ENFEKSİYONU 7 (%7,8) 0 (%0) 0,09 RİKETSİYOZ 5 (%5,6) 1 (%2,3) 0,6 KVS ENFEKSİYONU 4 (%4,4) 0 (%0) 0,3 AC VE AC DIŞI TBC 1 (%1,1) 1 (%2,3) 0,5
*: Ki kare,(p<0,05); SIRS: Sistemik inflamatuar yanıt sendromu; ÜSE: Üriner sistem enfeksiyonu; DYDE:
Deri yumuşak doku enfeksiyonu; TKP: Toplum kökenki pnömoni; GİS: Gastrointestinal sistem; SSS: Santral sinir sistemi; KVS: Kardiovasküler sistem; AC: Akciğer; TBC: Tüberküloz.
LABORATUVAR BULGULARI
Çalışmamızda değerlendirmeye aldığımız lökosit ve trombosit sayısı, polimorfonükleer lökosit oranı, CRP, ESH ve kültürler ilk başvuru anında alındı.
Çalışmamızda lökosit değeri normal olan 65 hastadan 17’sinde (%26) %80 ve üstü nötrofil hakimiyeti mevcuttu. Hastaların ESH ve CRP değerleri incelendiğinde ise; hastaların %89,5'inde ESH>20mm/saat, hastaların %94,7'sinde CRP>3mg/L olarak saptandı. Hastaların başvuru anındaki laboratuvar bulguları ve lökosit ve trombosit dağılımı ayrıntılı olarak Tablo 7 ve 8’de sunulmuştur.
26
Tablo 7. Hastaların başvuru anındaki laboratuvar bulguları
11547,93 /μL (730-42.160 /μL) Lökosit 241,624 /μL (45.000-650.000 /μL) Trombosit 131,68 mg/L (3-393 mg/L) CRP 63,09 mm/saat (6-157 mm/saat) ESH
Tablo 8. Hastaların başvuru anındaki lökosit ve trombosit dağılımı n (%)
63 (%47) Lökositoz (≥10.000/μL)
59 (%44) Normal lökosit sayısı (4000–10.000/μL)
12 (%9) Lökopeni (≤4000/μL)
26 (%19) Trombositopeni (<150.000/μL)
KÜLTÜRLER
Çalışmaya alınan 124 (%92,5) hastadan mikrobiyolojik etkeni saptamaya yönelik çeşitli materyallerden örnek gönderildi. Yetmiş dört hastada (%55,2) bir ve birden fazla etken tespit edildi. Tespit edilen toplam etken patojen mikroorganizma sayısı 86 olarak saptandı.
Etken olarak tespit edilen 86 mikroorganizmanın 64’ü (%74,4) gram negatif bakteri,
17’si (%19,8) gram pozitif bakteri, üçü (%3,5) Candida albicans, ikisi ise (%2,3) Mycobacterium tuberculosis idi.
Hastalarda etken olarak tespit edilen en sık gram negatif bakteri E.coli (%38,4), en sık gram pozitif bakteri ise Enterococcus spp. (%9,3) olarak saptandı. Hastalarda tespit edilen etkenler ve bu etkenlerin tespit edildikleri kültürlerin dağılımı ayrıntılı olarak Tablo 9’da gösterilmiştir.
27
Tablo 9. Hastalarda tespit edilen etkenler ve tespit edildikleri kültürlerin dağılımı Kan İdrar Kan+
İdrar Balgam Aspirat+Doku (YD+ Kemik) Kan+ Doku E.coli 2 19 10 0 2 0 Pseudomonas spp. 0 6 0 0 4 0 Enterococcus spp. 1 4 1 0 2 0 Klebsiella spp. 1 3 2 0 0 1 Metisiline duyarlı Staphylococcus aureus 2 0 0 0 3 1 Enterobacter spp. 0 3 1 0 2 0 Proteus spp. 0 3 0 0 1 0 Candida albicans 0 3 0 0 0 0 Streptococcus spp. 0 0 0 2 1 0 Morganella morganii 0 0 0 0 2 0 Mycobacterium tuberculosis 0 0 0 1 0 0 Citrobacter koseri 1 1 0 0 0 0
YD: Yumuşak doku
Etkeni tespit etmek amaçlı kan kültürü gönderilen 124 hastanın 22’sinde (%17,7), idrar kültürü gönderilen 57 hastanın 51’inde (%89,4), doku ve aspirat kültürü gönderilen 25 hastanın 20’sinde (%80), balgam kültürü gönderilen 16 hastanın üçünde (%18,7) en az bir etken saptandı. Hastalarda tespit edilen etkenler ve dağılımı Tablo 10’da gösterilmiştir.
28
Tablo 10. Hastalarda tespit edilen etkenler ve dağılımı
n (%) ETKENLER 33 (%38,4) E.coli 10 (%11,6) Pseudomonas spp. 8 (%9,3) Enterococcus spp. 7 (%8,1) Klebsiella spp. 6 (%7,0) Metisiline duyarlı Staphylococcus aureus
6 (%7,0) Enterobacter spp. 4 (%4,7) Proteus spp. 3 (%3,5) Candida albicans 3 (%3,5) Streptococcus spp. 2 (%2,3) Morganella morganii 2 (%2,3) Mycobacterium tuberculosis 2 (%2,3) Citrobacter koseri
ANTİBİYOTİK KULLANIMI VE HASTANEDE YATIŞ ÖYKÜSÜ
Çalışmaya alınan hastaların 53’ünde (%39,5) son üç ay içerisinde antibiyotik kullanım öyküsü vardı. Bu hastalarda tespit edilen 31 etkenin 16’sında (%51,6) Genişletilmiş Spektrumlu Beta Laktamaz (GSBL) varlığı saptandı. Çalışmaya alınan hastaların 27’sinde (%20,1) son üç ay içerisinde hastaneye yatış öyküsü vardı. Bu hastalarda tespit edilen 18 etkenin 11’inde (%61,1) GSBL varlığı saptandı.
Genişletilmiş Spektrumlu Beta Laktamaz üreten bakterilerin etken olduğu enfeksiyonlar ile hastanede yatış öyküsü ve son üç ay içindeki antibiyotik kullanımı öyküsü arasındaki ilişki istatiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,01, p=0,001).
29
ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ
Çalışmamızda hastaların antibiyotik tedavisi; 124 hastada (%92,5) empirik, 10 hastada (%7,5) tespit edilen etkenin antibiyotik duyarlılık sonuçlarına göre başlandı. Yatışta tercih edilen antibiyotik tedavilerine bakıldığında ilk üç sırada ampisilin-sulbaktam (%34), piperasilin-tazobaktam (%16), seftriakson (%11) yer almakta idi. Hastaların 48’inde (%35,8) saptanan mikrobiyolojik etkenlere ve etkenlerin antibiyotik duyarlılık sonuçlarına göre tedavi değişikliği yapıldı. Etken tespit edilemeyen hastalarda ise tedavi sırasında alınan klinik yanıta, antibiyotiğe bağlı istenmeyen etkilere ve yatış sırasında gelişen sağlık hizmetleri ile ilişkili enfeksiyona bağlı olarak antibiyotik tedavilerinde değişiklikler yapıldı. Bu değişiklikler Tablo 11’de gösterilmiştir.
Tedavi değişikliği sonrasında en sık kullanılan antibiyotikler ampisilin-sulbaktam (%23), piperasilin-tazobaktam (%16), seftriakson (%16), karbapenem grubu antibiyotiklerin (%16) olduğu tespit edildi (Tablo 12).
Antibiyotiğe bağlı istenmeyen etki, sadece streptomisine bağlı baş dönmesi ve kulak çınlanması olarak bir hastada gelişti.
Tablo 11. Hastalarda yapılan antibiyotik tedavisi değişikliğinin nedeni ve zamanı Tedavi değişikliği saati Hasta sayısı
Tedavi değişikliği nedeni
İlk 24-48 saat 12 Etkene bağlı İlk 48-72 saat 21 Etkene bağlı 1 Klinik yanıtsızlık 1 İstenmeyen etki İlk 72-96 saat 2 Etkene bağlı 7 Klinik yanıtsızlık 96 saat ve sonrası 3 Etkene bağlı 1 Hastane kaynaklı enfeksiyon
30
Tablo 12. Hastalarda ilk yatışta ve tedavi değişikliği sonrası kullanılan antibiyotikler
Tedavi Değişimi Sonrasi Yatış Sırasında Başlanan
Antibiyotikler %23 %34 Ampisilin-sulbaktam %16 %16 Piperasilin-tazobaktam %16 %11 Seftriakson %16 %10
Karbapenem grubu antibiyotik
%4 %4 Kinolon %25 %25 Diğer
Hastalarda kullanılan diğer antibiyotikler: Doksisiklin (%4), sefazolin (%4), ampisilin (%3), klaritromisin (% 3), flukonazol (%3), seftazidim (%2), tüberküloz tedavisi (%2), teikoplanin (%1,5), tigesiklin (%1), metronidazol (% 0,5), vankomisin (%0,5) ve gentamisin (%0,5) olarak saptandı.
Hastaların 58’i (%43) tedavisi tamamlanarak hastaneden çıkarıldı, 63’üne (%47) hastaneden çıkış sırasında oral tedavi planlandı. Oral tedavide en çok tercih edilen antibiyotikler sırasıyla amoksisilin-klavulanik asit (%33), siprofloksasin (%24) , trimetoprim-sülfametaksazol (%15) ve levofloksasin (%14) olarak saptandı.
Üriner sistem enfeksiyonu tanısı ile yatırılan hastalarda yatış anında en sık kullanılan antibiyotikler piperasilin tazobaktam (%26), ampisilin-sulbaktam (%24), seftriakson (%24), karbapenem grubu antibiyotik (%24) olarak saptandı.
Tedavi değişikliği sonrasında ÜSE’de en sık kullanılan antibiyotiklere bakıldığında seftriakson (%37), karbapenem grubu antibiyotikler (%22), piperasilin-tazobaktam (%16), ampisilin-sulbaktam (%12) olarak saptandı. Taburculukta ardışık tedavide en çok tercih edilen oral antibiyotiklerin dağılımı ise siprofloksasin (%50) ve trimetoprim sülfametaksazol (%19) olarak saptandı.
31
ampisilin-sulbaktam (%44) ve piperasilin-tazobaktam (%33) iken tedavi değişikliği sonrası kullanılan en sık antibiyotikler ampisilin-sulbaktam (%40), piperasilin-tazobaktam (%35) idi. Taburculukta ardışık oral tedavide planlanan en sık antibiyotikler ise levofloksasin (%53) ve amoksisilin-klavunik asit (%33) olarak saptandı.
Yumuşak doku enfeksiyonu olan hastalarda ise yatışta en sık tercih edilen antibiyotikler ampisilin-sulbaktam (%68) ve sefazolin (%24) iken tedavi değişikliği sonrası en sık kullanılan antibitotikler ampisilin-sulbaktam (%52) ve sefazolin (%28) olarak saptandı. Taburculukta ardışık oral tedavide planlanan en sık antibiyotikler ise amoksisilin-klavunik asit (%88) ve trimetoprim-sülfametaksazol (%7) olarak saptandı.
YATIŞ SÜRELERİ
Çalışmamızda hastaların ortalama yatış süreleri 13,2±7,8 gündü. Hastaların tanılarına göre hastanede yatış süresi incelendiğinde ÜSE 11,2±4,1 gün, DYDE 12,1±4,6 gün, TKP 11,6±2,9 gün olarak saptandı.
PROGNOZ
Çalışmaya aldığımız hastaların 117’si (%87,3) şifa ile kliniğimizden taburcu oldu. Beş hastamız (%3,7) Enfeksiyon Hastalıkları Servisi’nde tedavileri tamamlandıktan sonra hastanemizin farklı kliniklerine sevk edildi. Bu beş hastadan diyabetik ayak tanısı alan iki hasta ile miyozit tanısı alan bir hasta debritman ihtiyaçları olması nedeniyle Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahisi Kliniği’ne, septik artrit tanısı alan bir hasta acil cerrahi drenaj amaçlı Ortopedi Kliniği’ne, intrakraniyal apse tanısı alan bir hasta ise cerrahi drenaj amaçlı Beyin Cerrahisi Kliniği’ne devir edildi.
Hastalardan dördü (%3) (ikisi ÜSE, ikisi infektif endokardit) yoğun bakım servisinde takip gerekliliği ortaya çıktığından YBÜ’ye devir edildi.
Çalışmaya aldığımız dört hasta (%3) (ikisi menenjit, biri infektif endokardit, biri ÜSE) kliniğimizde hayatını kaybetti. Dört hasta ise (%3) tedaviyi kabul etmeyerek kendi isteği ile hastaneden ayrıldı.
Çalışmamızda hastaların tanıları ve ölüm oranları arasındaki ilişki ayrıntılı olarak incelendi. Santral sinir sistemi enfeksiyonu tanısı ile ölüm arasındaki ilişki istatiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,01). Çalışmamızda hastaların tanılarına göre ölüm oranları değerlendi ve Tablo 13’de sunuldu.
32
Tablo13: Hastaların tanılarına göre ölüm oranları
TANI ÖLÜM (+) n: 4 ÖLÜM (-) n: 130 p* ÜSE 1 54 0,6 DYDE 0 25 1 TKP 0 15 1 KAS İSKELET SİSTEMİ ENFEKSİYONU 0 13 1 GİS ENFEKSİYONU 0 7 1 SSS ENFEKSİYONU 2 5 0,01 RİKETSİYOZ 0 6 1 KVS ENFEKSİYONU 1 3 0,11 AC VE AC DIŞI TBC 0 2 1
*: Ki kare,(p<0,05), ÜSE: Üriner sistem enfeksiyonu; DYDE: Deri yumuşak doku enfeksiyonu; TKP:
Toplum kökenki pnömoni; GİS: Gastrointestinal sistem; SSS: Santral sinir sistemi; KVS: Kardiovasküler sistem; AC: Akciğer; TBC: Tüberküloz.
33
TARTIŞMA
Dünyada insanların yaşam süreleri uzamakta, doğum oranları azalmakta; yaşlı nüfusun sayısı ve oranı artmaktadır. Türkiye İstatistik Kurumu’nun verilerine göre yaşlı nüfusun toplam nüfus içindeki oranı 2012 yılında %7,5 iken, 2016 yılında %8,3’e
yükselmiştir. Bu durum yaşlı hastaların hastaneye başvuru ve yatış oranlarındaki artışı açıklamaktadır (2, 13).
Uluğ ve ark. (76), Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği’nde, Mayıs 2000 ile Mayıs 2005 tarihleri arasında yatırarak takip ettikleri hastaları içeren; ‘Geriatrik İnfeksiyonların Değerlendirilmesi’ isimli çalışmalarında hastaların %13,5’inin 65 yaş ve üstü olduğunu bildirmiştir. İnci ve ark.’nın (77), Artvin Devlet Hastanesinde Ocak 2009-Aralık 2012 tarihleri arasında Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji kliniğinde yatırarak takip ettikleri hastaları irdeledikleri ‘Geriatrik İnfeksiyonların Değerlendirilmesi’ başlıklı çalışmalarında ise hastaların %28,6’sının 65 yaş ve üstü olduğu bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda bu oran %34,8 saptanmış ve diğer çalışmalardan daha yüksek olması dikkat çekmiştir. Bu yüksek oranın nedeni, hastanemizin üçüncü basamak bir sağlık kuruluşu olması nedeni ile Edirne ile birlikte Trakya Bölgesinin Tekirdağ, Kırklareli ve Güney Marmara Bölgesi’nde yer alan Çanakkale illerine de hizmet vermesi ve bu illerde yaşlı nüfus oranının yüksek olmasına bağlı olabilir. Edirne yaşlı nüfus oranı ile 2015 yılında 81 il arasında 14. sırada, Çanakkale 10. sırada, Kırklareli 18. sırada, Tekirdağ ise 57. sırada yer almaktadır (78).
34
yaş grubunda, %38,5’i 75 ve üstü yaş grubunda yer almaktadır (13). Bizim çalışmamızda 65-74 yaş grubu oranı %56, 75 ve üstü yaş grubu oranı %44 olarak tespit edildi. Küçükardalı ve ark.’nın (79), GATA Haydarpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde Ocak 2005- Ocak 2006 tarihleri arasında İç Hastalıkları, Enfeksiyon Hastalıkları ve Göğüs Hastalıkları kliniklerine başvuran yaşlı hastalarda yaptıkları ‘Community acquired infections in elderly population’ isimli
çalışmalarında; hastalarının %50’sinin 65-74 yaş grubunda, %50’sinin 75 ve üstü yaş grubunda yer aldığı bildirilmiştir.
Bizim çalışmamızda hastalarımızın yaş ortalaması 74,38±6,35 olarak saptandı. Konu ile ilgili yapılmış diğer çalışmalarda bu oran 67±10,6 ile 76,4±6,9 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir (76, 77, 79, 80).
Avkan ve ark.’nın (8), Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi’nde 240 yaşlı hasta ile yaptıkları ‘Effects of community-acquired infections on fever, leukocyte count and the length of stayin elderly’ isimli çalışmalarında kadın nüfus oranı %52 saptanırken, bizim çalışmamızda %53 olarak saptandı. Dünya ülkelerinin büyük çoğunluğunda kadın nüfus oranının fazla olduğu dikkat çekmektedir. Türkiye İstatistik Kurumu verilerine göre ülkemizde 2016 yılında yaşlı kadın nüfus oranı %56 ile erkek nüfus oranını geçmektedir (2).
Yapılan çeşitli çalışmalarda solunum sistemi enfeksiyonu, ÜSE, DYDE ve GİS enfeksiyonları yaşlılarda en sık görülen enfeksiyonlar olarak tespit edilmiştir (46, 77, 79). Bizim çalışmamızda da hastalarımızda sırasıyla ÜSE, DYDE ve TKP en sık görülen enfeksiyonlar olarak saptandı.
Üriner sistem enfeksiyonu, yaşlılık döneminde kadınları olduğu gibi erkekleri de sıklıkla etkilemektedir (53). Yaşlılarla ilgili yapılan çalışmalarda ÜSE oranları % 20,2 ile %35,4 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir (8, 46, 77, 80). Çalışmamızda hastalarımızda ÜSE oranı %41 olarak saptandı. Üriner Sistem Enfeksiyonları için risk faktörü olan KBY çalışmamızda %15,7 gibi yüksek bir oranda saptandı. Üriner sistem enfeksiyonu olan hastalarımızda KBY varlığının istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür (p=0,09). Çalışmamızda takip ettiğimiz 55 ÜSE hastasının dördünde sadece mesane tutulumu saptanırken, 51’inde böbrek parenkim tutulumunun da eşlik ettiği görülmüştür.
Yaşlı nüfusta pnömoni sıklığı genç erişkinlere göre 3-5 kat daha fazladır (76). Yapılan çalışmalarda yaşlılarda pnömoni oranları %8 ile %41 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir (8, 46, 76, 77, 79, 80). Çalışmamızda hastalarımızda pnömoni oranı %11,2 olarak saptandı. Pnömoni oranımızın diğer çalışmalardan düşük saptanması: 1) Toplum kökenli pnömoni için risk faktörü olan SVH(%19,4) ve KOAH (%6,7) oranımızın düşük
