Girifl
Karaci¤er tümörleri di¤er çocukluk ça¤› tümörleri ile k›yasland›¤›nda daha az görülmektedir. Görülme s›k-l›¤› her 1 milyon çocuk için 0.5-1.5 aras›nda de¤ifl-mektedir. Birincil karaci¤er tümörleri çocukluk ça-¤›nda saptanan tüm solid kitlelerin % 1-4'ünü olufl-turmaktad›r. Bunlar›n içerisinde en s›k görülen kötü
huylu tümörler hepatoblastom (HBL) ve hepatosellü-ler karsinomdur (HSK) (4,5,7). Bunlar›n yan›s›ra Wilms' tümörü (WT) ve nöroblastom metastatik kökenli kitleler de ender olmayarak karaci¤erde yer-leflebilmektedir. Karaci¤erde saptanan kitlelerde ön-celikli tedavi yöntemi cerrahi olarak ç›kar›lmalar›d›r. Ancak, ameliyat öncesi kemoterapi (AÖK) uygulan-mas› kitle boyutlar›n›n küçültülerek cerrahi s›ras›nda ve sonras›nda ortaya ç›kabilecek sorunlar›n azalt›l-mas›nda etkindir.
Burada, klini¤imizde izlenmekte olan karaci¤er kit-leli 6 hastan›n sonuçlar› sunulmaktad›r.
Özet
Amaç:Klini¤imizde bir y›l içerisinde karaci¤er tümörü ne-tan›s› ile izlenen hastalar›n bulgular› sunulmaktad›r. Gereç ve Yöntem:Klini¤imizde 1 y›l içerisinde 6 olgu (3 hepatoblastom, 1 hepatosellüler karsinom, 1 metastatik ka-raci¤er kitlesi -opere Wilms' tümörü- ve 1 embriyonel rab-domiyosarkom) izlenmifltir. Bu çal›flmada hastalar›n bul-gular› geriyedönük olarak taranm›flt›r.
Bulgular:4'ü erkek ikisi k›z olan hastalar›n yafllar› 4 ay ile 6 yafl aras›ndayd›. Hastalar›n tümü tümör belirteçleri, dopler ultrasonografi ve bilgisayarl› tomografik hepatik anjiyografi ile de¤erlendirildi. 4 hastada kitle tam olarak ç›kar›ld›. Hepatoblastoma tan›l› bir hastaya canl› verici-den karaci¤er nakli yap›ld›. Hepatoblastomlu di¤er bir hasta ise kemoembolizasyon sonras›nda kemoterapi prog-ram›na al›nd›.
Sonuç: Çocukluk ça¤› karaci¤er tümörleri ameliyat önce-si bilgisayarl› tomografik hepatik anjiyografi ile ayr›nt›l› olarak de¤erlendirilmelidir. Bu hastalar›n cerrahi sa¤al-t›mlar› deneyimli bir cerrahi ekip taraf›ndan uygun ameli-yathane donan›m› olan merkezlerde yap›lmal›d›r. Karaci-¤er nakli, metastaz› olmayan ve ç›kar›lamayan tümörlerde uygulanmas› gereken cerrahi sa¤alt›m olmal›d›r.
Anahtar kelimeler:Hepatoblastom, hepatosellüler karsi-nom, rabdomiyosarkom, wilms' tümörü, hepatektomi, ka-raci¤er nakli
Summary Liver tumor surgery and our experience
Aim:Here, we present our one year experience in patients with liver tumors.
Patients and Method:6 patients’ data (1 hepatoblastoma, 1 hepatocellular carcinoma, 1 metastatic liver mass -pre-viously operated for Wilms' tumor- and 1 embryonal rab-domyosarcoma) were investigated retrospectively. Results:Four of the patients were male and the others we-re female. Ages wewe-re changed between 4 months and 6 ye-ars. All patients were investigated with tumor markers, he-matological and biochemical analysis, Doppler ultraso-nography and computerized tomographic hepatic angiog-raphy. Tumor was totally resected in four patients. One pa-tient underwent live-donor partial liver transplantation. One patient with hepatoblastoma is still receiving preope-rative chemotherapy.
Conclussion:It is quite important to define the tumor bor-ders with computerized tomographic hepatic angiography. We believe that liver tumor surgery should be performed by experienced surgeons in well-equipped centers. Liver transplantation is the treatment of choice in unresectable non-metastatic tumors.
Key words: Hepatoblastoma, hepatocellular carcinoma, rabdomyosarcoma, wilms' tumor, hepatectomy, liver transplantation
Karaci¤er tümörleri ve cerrahi deneyimlerimiz*
‹. Serdar ARDA, ‹brahim ÖTGÜN , Mehmet COfiKUN, Fatih BOYVAT, L. Hakan GÜNEY, Ender FAKIO⁄LU, Banu B‹LEZ‹KÇ‹, Özlem ÖZEN, Akgün H‹ÇSÖNMEZ, Mehmet HABERAL
Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Cerrahisi, Radyoloji ve Patoloji Anabilim ve Genel Cerrahi Anabilim Dallsr› ve Transplantasyon Birimi, Ankara
*XXIII. Ulusal Çocuk Cerrahisi Kongresi'nde olarak sunulmufl-tur, 21-24 Eylül, 2005, Gaziantep
Adres: Dr. ‹. Serdar Arda, Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dal›, Fevzi Çakmak caddesi 10. sokak No: 45, 06490, Bahçelievler, Ankara
Gereç ve Yöntem
May›s 2004-May›s 2005 tarihleri aras›nda Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dal›'nda 6 hasta karaci¤er tümörü tan›s›yla izlen-mifltir (Tablo 1). Yafllar› 4 ay - 6 y›l aras›nda de¤iflen hastalar›n 4'ü erkek 2'si k›zd›. Ameliyat öncesinde 3 hasta HBL, 1 hasta HSK, 1 hasta WT metastaz› ve 1 hasta da primer karaci¤er rabdomiyosarkomu (RMS) tan›s› alm›flt›. Hastalar›n tümünde baflvurula-r›ndan sonra abdominal ultrasonografi ve bilgisa-yarl› tomografik anjiyografi yap›ld›. Tüm hastalarda kitlelerin yerleflimleri PRETEXT s›n›flamas›na göre tan›mland›. HBL'lu iki hastadan birine sadece AÖK di¤erine de AÖK ile birlikte intraarteriyel kemoem-bolizasyon uyguland›. 1 hasta AÖK uygulanmadan ameliyat edildi. HCC tan›l› hastaya ameliyat önce-sinde arteriyel tümör embolizasyonu uyguland›. Da-ha önceden WT tan›s› ile opere edilen, bir kez de ye-rel yineleme (lokal rekürrens) nedeniyle ameliyat edilen, karaci¤er sa¤ lobunda metastatik kitle sapta-nan hasta evre III WT yönergesine uygun kemotera-pi alm›flt›. RMS tan›l› hasta da AÖK program›n› ta-mamlam›flt›. HBL'lu 2 hasta ameliyat edildi. AÖK al-mayan hastada sa¤ lobdan köken alan kitle tam ola-rak ç›kar›ld›. 8 kür AÖK alan di¤er hastaya ise can-l›dan kesimsel (parsiyel) karaci¤er nakli yap›ld›. Bafllang›çta kitlesi ç›kar›lamayacak boyutlarda olan HBL'l› hasta ise halen AÖK program›nda izlenmek-tedir. HCC tan›l› hastada geniflletilmifl sa¤ -exten-ded- hepatektomi ile kitle ç›kar›ld›. WT metastaz› ve
RMS tan›l› hastalarda ise kitle yerleflim gösterdi¤i karaci¤er dokusundan segmental rezeksiyonlar ile ç›kar›ld›. Ameliyat s›ras›nda tüm hastalarda ultraso-nik koter ile argon lazer kullan›ld›. Hastalar›n tümü-ne ameliyat s›ras›nda ultrasonografi yap›larak kitle s›n›rlar› tam olarak belirlendi. HCC d›fl›nda di¤er tüm hastalarda ç›kar›lan kitle s›n›r›nda tümör yoktu. Hastalar›n tümü flu anda uygun kemoterapi progra-m›nda izlenmektedir. Tablo 1. Olgular›n dökümü. Olgu 1 2 3 4 5 6
Ameliyat Öncesi Sa¤alt›m -Tümör embolizasyonu AÖK (8 kür) + RT AÖK (3 kür) AÖK (8 kür) Kemoembolizasyon + AÖK (4 kür) Cerrahi Sa¤alt›m Tam kitle ç›kar›m› (5-6 segmentektomi)
Tam kitle ç›kar›m› (Geniflletilmifl sa¤ -extended- hepatektomi)
Tam kitle ç›kar›m› (4-5-6 segmentektomi)
Tam kitle ç›kar›m› (2-3-4 segmentektomi) Kesimsel karaci¤er nakli
-Ön Tan› HBL HCC Opere WT RMS HBL HBL Yafl 4 ay 6 yafl 3 yafl 5 yafl 3 yafl 6 yafl C E E K E E K
Tart›flma
Çocukluk ve ergenlik dönemlerinde ender olarak gö-rülen karaci¤er tümörleri histolojik olarak bafll›ca iki alt grupta incelenmektedir: HBL ve HSK. 4 yafl›n
al-t›ndaki kötü huylu karaci¤er tümörlerinin % 90'›n› oluflturan HBL en s›k olarak 3 yafl alt›nda görülür (4). Tüm sa¤kal›m oran› HBL için % 70, HSK için ise % 25'tir (5,7).
Rabdomiyosarkom (RMS) safra yollar›n›n en s›k gö-rülen tümörü olmakla birlikte çocukluk ça¤›nda sap-tanan tüm RSM'lar›n yaklafl›k olarak % 1'ini olufltur-maktad›r (1). Karaci¤erde saptanan büyük kitlelerde ise kökenin safra yollar› oldu¤unu kan›tlamak zor olabilmektedir. “International Classification of Rhabdomyosarcoma”'ya göre hepatobiliyer RMS embriyonal ya da botryoid tip olarak ikiye ayr›lmak-tad›r (10). Olgumuzda saptanan kitle botryoid tipte idi ve kemoterapi sonras›nda tam olarak ç›kar›ld›. Ço-cukluk ça¤›nda en s›k görülen renal kökenli tümör Resim 2b. Ayn› olguda tümörün ameliyat s›ras›nda
görünü-mü.
Resim 3. Sal lobda yerleflmifl RMS (Olgu 4).
Resim 4a. Porta hepatisten hepatik venlere dek uzanan HBL (Olgu 6).
Resim 4b. Ayn› olgunun kemoembolizasyon ve AÇK sonras› görünümü.
olan WT'nde karaci¤er metastaz› % 10 olguda rastla-nabilmektedir (14). Karaci¤erde WT adezyon, invaz-yon ya da metastaz yollar› ile yerleflim gösterebil-mektedir (13). Tümör do¤rudan komfluluk yoluyla ol-du¤u gibi hematojen yolla nodüler yay›l›m fleklinde de karaci¤ere ulaflabilmektedir. Karaci¤erde WT me-tastaz› saptanan olgularda sa¤kal›m oran› % 16.6 ola-rak bildirilmifltir (14). Bu oran, di¤er solid organ me-tastazlar›na göre daha düflüktür.
Hastalar›n ameliyat öncesinde bilgisayarl› tomografi ya da magnetik rezonans anjiyografi ile de¤erlendi-rilmeleri karaci¤erin vasküler yap›s›n›n ve kitlenin s›n›rlar›n›n belirlenmesi aç›s›ndan önem tafl›maktad›r (11). Hastalar›m›z›n tümünde ameliyat öncesinde BT anjiyografi ve rekonstrüksiyon yap›larak kitlenin ka-raci¤er içindeki segmental yerleflimleri ve vasküler yap›lar ile iliflkileri belirlenmifltir.
HBL ve HSK'da öncelikli tedavi yöntemi tam kitle en ç›kar›m›d›r. HBL'lu bir hastada kitle tam olarak ç›kar›ld›¤›nda genellikle tam bir iyileflme olanakl›d›r. Ancak, bu hastalar›n sadece üçte birinde tan› s›ras›n-da kitle ç›kar›labilir durums›ras›n-dad›r. Bu yüzden, hastala-r›n karaci¤er tümör cerrahisi konusunda uzman ço-cuk cerrahlar› taraf›ndan de¤erlendirilmesi büyük önem tafl›maktad›r. HBL genellikle tek bir odakta yerleflim gösterir. HSK ise daha sald›rgan bir tümör-dür ve tan› s›ras›nda genellikle birden fazla odakta yerleflim gösterir. Bu nedenle tümörün tam olarak ç›-kar›lma olas›l›¤› HBL'da HSK'a göre daha yüksektir (12). Hastalar›n ameliyat öncesinde PRETEXT s›n›f-lamas›na göre de¤erlendirilmeleri gerekmektedir (2). Öncellikle cerrahi tedavi uygulanamayacak hastalar-da AÖK uygulanmas› kitlenin çap› ve yay›labilirli¤i-ni azaltaca¤› için uygulanacak cerrahi ifllemi de ko-laylaflt›racakt›r (6). Bu tür hastlarda AÖK uygulama-s› ile cerrahi ifllem uygulama-s›rauygulama-s›nda karfl›lafl›labilecek sorun-lar en aza indirilebilmektedir.
AÖK'ye karfl›n e¤er hala tümör ç›kar›lma s›n›rlar› içerisinde de¤ilse bu hastalardaki sa¤alt›m seçene¤i ortotopik karaci¤er naklidir. Nakil sonras›nda sa¤ka-l›m süresi HBL için % 82, HSK için ise % 60 olarak bildirilmifltir (8,9). Ameliyat öncesinde intraarteriyel kemoembolizasyon uygulamas› HBL için oldukça etkilidir, ancak ayn› durum HSK için geçerli de¤ildir (3). HBL olan hastalar›m›z›n birinde KT ile birlikte intraarteriyel kemoembolizasyon uygulanm›fl ve
kit-le boyutlar› ikit-le birlikte alfa-feto protein de¤erkit-lerinde belirgin azalma saptanm›flt›r. Bu hastada ifllem son-ras› ortaya ç›kan akut böbrek yetmezli¤i geçici he-modiyaliz uygulamas› ile tedavi edilmifltir.
Sonuç olarak, çocukluk ça¤›nda di¤er solid tümörle-re oranla daha ender görülen karaci¤er tümörlerinde cerrahi sa¤alt›m uygulamas›n›n bu konuda deneyim-li ve donan›ml› merkez ve kifdeneyim-liler taraf›ndan yap›lma-s› gerekti¤ine inanmaktay›z.
Kaynaklar
1. Chandra RS, Stocker JT: The liver, gallbladder, and bi-liary tract, in Stocker JT, Dehner LP (eds): Pediatric patho-logy, vol 2. Lippincott, Philadelphia, 1992, p.703 2. Czauderna P, Otte JB, Aronson DC, et al: Childhood Li-ver Tumour Strategy Group of the International Society of Paediatric Oncology (SIOPEL).Guidelines for surgical tre-atment of hepatoblastoma in the modern era--recommen-dations from the Childhood Liver Tumour Strategy Group of the International Society of Paediatric Oncology (SIO-PEL). Eur J Cancer 41:1031, 2005
3. Czauderna P, Zbrzezniak G, Narozanski W, Korzon M, Wyszomirska M, Stoba C: Preliminary experience with ar-terial chemoembolization for hepatoblastoma and hepato-cellular carcinoma in children. Pediatr Blood Cancer 25; 2005 [Epub ahead of print]
4. Darbari A, Sabin KM, Shapiro CN, et al: Epidemiology of primary hepatic malignancies in U.S. children. Hepato-logy 38:560, 2003
5. Katzenstein HM, Krailo MD, Malogolowkin MH, et al: Hepatocellular carcinoma in children and adolescents: re-sults from the Pediatric Oncology Group and the Children's Cancer Group intergroup study. J Clin Oncol 20:2789, 2002
6. Ortega JA, Krailo MD, Haas JE, et al: Effective treat-ment of unresectable or metastatic hepatoblastoma with cisplatin and continuous infusion doxorubicin chemothe-rapy: a report from the Childrens Cancer Study Group. J Clin Oncol 9:2167, 1991
7. Ortega JA, Douglass EC, Feusner JH, et al: Randomized comparison of cisplatin/vincristine/fluorouracil and cispla-tin/continuous infusion doxorubicin for treatment of pedi-atric hepatoblastoma: A report from the Children's Cancer Group and the Pediatric Oncology Group. J Clin Oncol 18:2665, 2000.
8. Otte JB, Pritchard J, Aronson DC, et al: Liver transplan-tation for hepatoblastoma: results from the International Society of Pediatric Oncology (SIOP) study SIOPEL-1 and review of the world experience. Pediatr Blood Cancer 42:74, 2004.
9. Reyes JD, Carr B, Dvorchik I, et al: Liver transplantati-on and chemotherapy for hepatoblastoma and hepatocellu-lar cancer in childhood and adolescence. J Pediatr 136:795, 2000
10. Ruymann FB, Raney RB, Crist WM, et al: For the In-tergroup Rhabdomyosarcoma Study of CCSG and POG: Rhabdomyosarcoma of the biliary tree in childhood: a re-port from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study.
Can-cer 56:575, 1985
11. Sahani D, Mehta A, Blake M, et al: Preoperative Hepa-tic Vascular Evaluation with CT and MR Angiography: Implications for Surgery. RadioGraphics 24:1367, 2004 12. Schnater JM, Aronson DC, Plaschkes J, et al: Surgical view of the treatment of patients with hepatoblastoma: re-sults from the first prospective trial of the International So-ciety of Pediatric Oncology Liver Tumor Study Group. Cancer 94:1111, 2002
13. Thomas PRM, Shochat SJ, Norkool P, et al: Prognos-tic implications of hepaPrognos-tic adhesion, invasion, and metasta-ses at diagnosis of Wilms' tumor. Cancer 68:2486, 1991 14. Varan A, Buyukpamukcu N, Caglar M, et al: Prognos-tic significance of metastaPrognos-tic site at diagnosis in Wilms' tu-mor: results from a single center. J Pediatr Hematol Oncol 27:188, 2005
