Solid tümörlü bir çocukta sitomegalovirüs pnömonisi
Cytomegalovirus pneumonia in a pediatric patient with solid tumor
Halil Haldun EM‹RO⁄LU,1Rejin KEBUD‹,1,2Bülent ZÜLF‹KAR,1,2
Ömer GÖRGÜN,1Gülden YILMAZ,3‹nci AYAN,1,2Nuran SALMAN,4Ayper SOMER4
1‹.Ü. Onkoloji Enstitüsü, Klinik Onkoloji Anabilim Dal›, Pediatrik Hematoloji - Onkoloji Bilim Dal›;
2‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal› Pediatrik Hematoloji - Onkoloji Bilim Dal›; 3‹.Ü. ‹stanbul T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›;
4‹.Ü. ‹stanbul T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Pediatrik Enfeksiyon Hastal›klar› Bilim Dal› Türk Onkoloji Dergisi 2009;24(2):85-87
Case Report / Olgu Sunumu
85
‹letiflim (Correspondence): Dr. Halil Haldun EM‹RO⁄LU. ‹.Ü. Onkoloji Enstitüsü, Klinik Onkoloji Anabilim Dal›, Pediatrik Hematoloji- O n k o l o j i Bilim Dal›, Çapa, ‹stanbul, Tu r k e y .
Tel: +90 - 2 1 2 - 414 24 34 Faks (Fax): +90 - 2 1 2 - 534 80 78 e -m a i l ( e -p o s t a): h a l d u n e m i roglu@hotmail.com, e m i ro g l u @ i s t a n b u l . e d u . t r
Sitomegalovirüs (CMV) enfeksiyonu ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl hastalarda morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir. Solid tümör kemoterapisi ba¤›fl›kl›¤› bask›layan bir durum olmas›na ra¤men, sitomegalovirüs hastal›¤› bildirilmesi s›k de¤ildir. CMV enfeksiyonu daha çok yüksek doz tedavi ve transplantasyon geçiren hastalarda bildirilmektedir. Bu yaz›da konvansiyonel kemoterapi gören ve sitomegalovirüs pnömonisi geliflen nöroblastom tan›l› bir hasta sunulmaktad›r. Hasta pediatrik yo¤un bak›m biriminde intravenöz gan-siklovir ile tedavi edildi. Ancak bir hafta sonra hasta kaybe-dildi.
Key words: Gansiklovir; pnömoni; sitomegalovirüs.
Cytomegalovirus (CMV) infection is an important cause of morbidity and mortality in immunosuppressed patients. CMV infection is mostly encountered in children undergoing high-dose chemotherapy and transplantation. Though the chemotherapy for solid tumor is an immunosuppressed state, CMV infection has been reported infrequently in children with solid tumors. In this paper, a child diagnosed with neu-roblastoma who was treated with conventional chemotherapy and developed CMV pneumonia is presented. The patient was treated with intravenous ganciclovir in the pediatric intensive care unit, but died one week later.
Anahtar sözcükler: Ganciclovir; pneumonia; cytomegalovirus.
Latent sitomegalovirüs (CMV) enfeksiyonlu kiflilerde, genellikle solid organ, kemik ili¤i veya hematopoetik kök hücre transplantasyonu sonras› dönemde ba¤›fl›kl›¤› bask›lay›c› tedavi sonucu CMV reaktivasyonu geliflebilmektedir.
Konvansiyonel kemoterapi (KT) gören solid tümörlü hastalarda CMV enfeksiyonu seyrektir. Konvansiyonel KT uygulan›rken CMV reaktivas-yonu sonucu a¤›r interstisyel pnömoni geliflen nö-roblastomlu bir çocuk hasta sunuldu.
OLGU SUNUMU
Sol sürrenal bez kökenli iki yafl›ndaki evre IV nöroblastomlu k›z hastaya Türk Pediatrik Onkolo-ji Grubu (TPOG) protokolüne göre KT ve cerrahi tedavi uyguland›.
Düzenli olarak trimetoprim-sulfometoksazol (TMP/SMX) profilaksisi ald›. Sekizinci kür KT sonras› geliflen febril nötropeni, sefepim (150 mg/kg/gün, 8 saatte bir, ‹V) ve amikasin (15 mg/kg/gün, 12 saatte bir, ‹V) ile antibakteriyel te-daviye ra¤men düzelmedi. Kan kültüründe metisi-line dirençli koagülaz negatif stafilokok üremesi üzerine tedavisine teikoplanin (ilk 24 saatte 2 doz 10 mg/kg, daha sonra günde 1 doz 10 mg/kg, ‹V) eklendi. Nötropenik atefl tablosu 7. günde devam eden hastan›n çekilen akci¤er tomografisi normal olmas›na karfl›n, bat›n tomografisinde karaci¤er sa¤ ve sol loblar›nda tümör veya mantar ay›r›m› yap›lamayan hipodens lezyonlar saptand›. Galak-tomannan antijeni araflt›r›lmaks›z›n sistemik man-tar enfeksiyonu olas›l›¤›na yönelik eklenen
lipo-Türk Onkoloji Dergisi
86
TARTIfiMA
Sitomegalovirüs, yayg›n bir viral patojendir. Akut CMV ile enfekte kiflilerin ço¤unlu¤unda en-feksiyonu düflündüren semptom görülmez. Primer CMV enfeksiyonlu olgular›n %7’sinde Epstein-Barr virüsünün yol açt›¤› mononükleozdan klinik olarak ay›rt edilemeyen semptomlar geliflebilmek-tedir. CMV veya heterofil-negatif mononükleoz hastal›¤›n›n tan›s› serolojik olarak IgM pozitifli¤i ile konulabilir. Ba¤›fl›kl›¤› bask›lanmam›fl kifliler-de, akut CMV enfeksiyonuna ait komplikasyon geliflimi yenido¤anlar d›fl›nda seyrek görülür. Sa¤-l›kl› kiflilerde, yaflam boyunca genellikle subklinik
latent bir enfeksiyona yol açmaktad›r.[1,2]
Latent enfeksiyonlu kiflilerde ba¤›fl›kl›¤›n bas-k›lanmas› sonucu düflük CD4 say›s› ile birlikte re-aktivasyon geliflti¤inde ortaya ç›kan a¤›r hastal›k tablosu, genellikle kolit, interstisyel pnömoni, he-patit, meningoensefalit, periferik sinirlerde radi-külopati ve miyelopati, kemik ili¤i bask›lanmas› veya retinit bulgular› ile kendini gösterebilmekte-dir. Ayr›ca, ciltte nonspesifik döküntüler, perifoli-küler papülopüstüller, vezikülobüllöz erüpsiyon-lar ve nodüler veya ülseratif lezyonerüpsiyon-lar gibi
derma-tolojik bulgular da efllik edebilmektedir.[1,3-7]
‹mmünsupresyonu olan hastam›zda febril nöt-ropenik atakta önce antibakteriyel ilaçlar kullan›l-d› ve 7. günde antifungal tedavi eklendi. Makülo-papüler döküntü kullan›lan teikoplanine ba¤lana-bilir. Olgumuzun daha önce yap›lan serolojik in-celeme sonuçlar›na göre CMV IgG (+), anti-CMV IgM (-) bulunmufl olmas› tablonun reakti-vasyon oldu¤unu göstermektedir. Akci¤er bulgu-lar› geliflmeden k›sa bir süre önce, karaci¤er fonk-siyon testlerinde saptanan bozulma ve ciltte der-matolojik de¤erlendirme sonras› nonspesifik dö-küntü oldu¤u düflünülen cilt bulgular›n›n da CMV infeksiyonu ile ilgisi olas›d›r. Akci¤er BT bulgula-r›nda ise CMV infeksiyonuna ek olarak Pneu-mocystis carinii pnömonisi de efllik edebilece¤i düflünüldü ve enfeksiyon konsültasyonu da yap›-larak her iki ajana karfl› antimikrobiyaller eklendi. Sürekli olarak ba¤›fl›kl›¤› bask›lay›c› ilaç kul-lanma zorunlulu¤u bulunan solid organ veya he-matopoetik kök hücre nakli uygulanm›fl kiflilerde zomal amfoterisin B (3 mg/kg/gün) tedavisine 24
saat sonra yan›t al›narak atefl normale indi. Febril nötropeni tedavisinin bafllang›c›ndan itibaren iki hafta içinde, tam kan say›m› bulgular› düzelerek normal s›n›rlara döndü¤ü gibi CRP yüksekli¤i de gerileyerek 244.1 mg/L’den 17 mg/L düzeyine ka-dar düfltü. Ancak kan biyokimyas›nda üre, kreati-nin, sodyum, potasyum, kalsiyum, direkt ve indi-rekt bilirubin düzeyleri normal bulunmakla birlik-te AST: 85 U/L, ALT: 60 U/L, GGT: 106 U/L ve alkalen fosfataz 471 U/L saptand›. Ayr›ca ciltte yayg›n makulopapüler döküntüler dikkati çekti. Dermatolojik yönden nonspesifik olarak de¤erlen-dirilen cilt lezyonlar› k›sa sürede kayboldu.
Hepatosellüler ve kolestatik karaci¤er fonksi-yon testlerindeki bozulman›n olas› nedenleri ara-s›nda ön planda ilaçlara ba¤l› mikst tipte hepato-toksisite veya karaci¤erdeki metastatik nodüllerin sorumlu olabilece¤i düflünüldü. Cilt lezyonlar› dermatolojik yönden her ne kadar nonspesifik ka-bul edilse de karaci¤er fonksiyon testlerindeki bo-zulman›n nedenine yönelik etyolojik incelemeler aras›nda CMV enfeksiyonu ile ilgili olarak yaln›z-ca CMV IgM/IgG antikorlar› ile yetinilmeyip CMV- pp65Ag ve CMV-DNA PCR tetkikleri de istendi. Kanda serolojik olarak bak›lan antikorlar-dan anti-CMV IgG (+) ve anti-CMV IgM (-) bu-lundu. Reaktivasyon olas›l›¤›na yönelik inceleme-lerden pp65Ag (-) olmakla birlikte CMV-DNA PCR (+) sonuçlanarak CMV reaktivasyonu kan›tland›. Hastada CMV reaktivasyonunu göste-ren CMV-DNA PCR incelemesinin (+) sonuçlan-d›¤› gün ile efl zamanl› olarak atefl ve solunum s›-k›nt›s› bafllad›.
Acilen yap›lan akci¤er BT incelemesinde, CMV ve/veya Pneumocystis carinii enfeksiyonu-nu düflündüren bilateral perivasküler ve peribron-fliyal diffüz retikülonodüler görünüm ile interstis-yel pnömoni tan›s› konuldu. Göz dibi retina bak›-s›nda retinit saptanmad›. Yo¤un bak›m birimine nakledilen hastaya intravenöz (‹V) immünglobu-lin (1 g/kg), gansiklovir (10 mg/kg/gün, 12 saatte bir, ‹V) ve TMP/SMX (20 mg/kg/gün, 6 saatte bir, ‹V) bafllan›ld›. Ancak durumu h›zla kötüleflerek yaflam-destek ünitesine ba¤lanan hasta, yo¤un ba-k›m birimindeki tedavisinin bafllang›c›ndan bir hafta sonra kaybedildi.
87
Solid tümörlü bir çocukta sitomegalovirüs pnömonisi
CMV enfeksiyonuna daha s›k rastlan›lmakta-d›r.[4,6,8-11]
CMV tedavisinde kullan›lan üç sistemik ilaç bulunmaktad›r; gansiklovir ile prodro¤u olan val-gansiklovir, foskarnet ve sidofovir. Ayr›ca, majör bir anti-herpes ilaç olan valasiklovir de solid or-gan transplantasyonlu hastalarda proflaktik olarak
uygulanabilmektedir.[12-15] CMV pnömonisi di¤er
bir f›rsatç› mikroorganizma olan Pneumocystis ca-rinii’nin yol açt›¤› pnömoni ile kar›flabildi¤i gibi
birliktelik de gösterebilmektedir.[16]CMV’ye ba¤l›
interstisyel pnömoni a¤›r seyretmekte olup,
olgu-lar›n ço¤u k›sa sürede kaybedilmektedir.[1,5,6]
Olgu-muzda CMV pp65Ag (-), buna karfl›n DNA PCR (+) bulunmas› viral reaktivasyonun bafllang›ç afla-mas›nda olundu¤unu düflündürebilir. Ancak, mor-talitesinin yüksek oldu¤u bilinen hastal›k tablosu ve olas› Pneumocystis carinii enfeksiyonu nedeni ile en k›sa zamanda bafllan›lan ‹V immünglobulin, gansiklovir, TMP/SMX tedavisi ve yo¤un bak›m destek koflullar›na ra¤men hasta bir hafta sonra kaybedilmifltir.
Tümör tedavisine yönelik KT ve radyoterapi alan nontransplant, uzun süren febril nötropenili hastalarda etken olarak CMV reaktivasyonu da araflt›r›lmal›d›r. Erken tan›da CMV-DNA PCR in-celemesi son derece önemlidir. Gansiklovire ya-n›t, klinik durumun a¤›rl›¤›na göre de¤iflkenlik gösterebilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Taylor GH. Cytomegalovirus. Am Fam Physician 2003;67(3):519-24.
2. Betts RF, Hanshaw JB. Cytomegalovirus (CMV) in the compromised host(s). Annu Rev Med 1977;28:103-10.
3. Rowling AJ, Kvalsvig AJ, Sharples PM, Foot AB, Unsworth DJ. Pneumocystis carinii, cytomegalovirus, and severe transient immunodeficiency. J Clin Pathol 2003;56(9):718-9.
4. Erakgun T, Afrashi F, Nalbantgil S, Ozbaran M, Mentes J. Asymptomatic cytomegalovirus retinitis after cardiac transplantation. Ophthalmologica 2003;217(6):446-50.
5. Schroten H, Manz S, Köhler H, Wolf U, Brockmann
M, Riedel F. Fatal desquamative interstitial pneumo-nia associated with proven CMV infection in an 8-month-old boy. Pediatr Pulmonol 1998;25(5):345-7. 6. Chemaly RF, Torres HA, Hachem RY, Nogueras GM,
Aguilera EA, Younes A, et al. Cytomegalovirus pneu-monia in patients with lymphoma. Cancer 2005;104(6):1213-20.
7. Akhtar N, Ni J, Langston C, Demmler GJ, Towbin JA. PCR diagnosis of viral pneumonitis from fixed-lung tissue in children. Biochem Mol Med 1996;58(1):66-76.
8. Vivarelli M, De Ruvo N, Lazzarotto T, Bellusci R, Landini MP, Varani S, et al. Abstension from treat-ment of low-level pp65 cytomegalovirus antigenemia after liver transplantation: a prospective study. Transplantation 2000;70(8):1183-7.
9. Gentile G, Picardi A, Capobianchi A, Spagnoli A, Cudillo L, Dentamaro T, et al. A prospective study comparing quantitative Cytomegalovirus (CMV) polymerase chain reaction in plasma and pp65 anti-genemia assay in monitoring patients after allogeneic stem cell transplantation. BMC Infect Dis 2006;6:167. 10. Spach DH, Bauwens JE, Myerson D, Mustafa MM, Bowden RA. Cytomegalovirus-induced hemorrhagic cystitis following bone marrow transplantation. Clin Infect Dis 1993;16(1):142-4.
11. Bielorai B, Shulman LM, Rechavi G, Toren A. CMV reactivation induced BK virus-associated late onset hemorrhagic cystitis after peripheral blood stem cell
transplantation. Bone Marrow Tr a n s p l a n t
2001;28(6):613-4.
12. Biron KK. Antiviral drugs for cytomegalovirus dis-eases. Antiviral Res 2006;71(2-3):154-63.
13. Nogueira E, Ozaki KS, Tomiyama H, Granato CF, Camara NO, Pacheco-Silva A. The emergence of cytomegalovirus resistance to ganciclovir therapy in kidney transplant recipients. Int Immunopharmacol 2006;6(13-14):2031-7.
14. Bueno J, Ramil C, Green M. Current management strategies for the prevention and treatment of cytomegalovirus infection in pediatric transplant recipients. Paediatr Drugs 2002;4(5):279-90.
15. Machado CM, Dulley FL, Boas LS, Castelli JB, Macedo MC, Silva RL, et al. CMV pneumonia in allo-geneic BMT recipients undergoing early treatment of pre-emptive ganciclovir therapy. Bone Marrow Transplant 2000;26(4):413-7.
16. Pérez Mato S, Van Dyke RB. Pulmonary infections in children with HIV infection. Semin Respir Infect 2002;17(1):33-46.
