T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RADYOLOJİ ANABİLİM DALI
PULMONER TROMBOEMBOLİ ŞİDDETİNİN DUAL ENERJİ
BT KULLANILARAK DEĞERLENDİRİLMESİ –
PERFÜZYON DEFEKT SKORUNUN KLİNİK
PARAMETRELER İLE KORELASYONU
UZMANLIK TEZİ
Dr. AKIN ÇİNKOOĞLU
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. RECEP SAVAŞ
İ
ÇİNDEKİLER
KISALTMALAR ve SİMGELER ... ii
TABLOLAR ve GRAFİKLER ... iii
ÖZET ... iv
ABSTRACT ... v
I. GİRİŞ VE AMAÇ ... 1
II.GENEL BİLGİLER ... 2
2.1 Pulmoner arter anatomisi ... 2
2.2 Pulmoner tromboemboli ... 2 2.2.1 Epidemiyoloji ... 3 2.2.2 Predispozan faktörler ... 3 2.2.3. Tanı yöntemleri ... 3 2.2.3.1 Klinik bulgular ... 3 2.2.3.2 Laboratuvar yöntemleri ... 4 2.2.3.3 Görüntüleme yöntemleri ... 6
2.2.4 Pulmoner tromboemboli şiddetinin BTA ile değerlendirilmesi ... 9
2.3 Dual enerji bilgisayarlı tomografi ... 10
2.3.1 Temel prensipler ... 10
2.3.2 Cihazlar ... 10
2.3.3 Klinik uygulamalar ... 11
III. GEREÇ VE YÖNTEM ... 13
3.1 Hastalar ... 13
3.2 Yöntem ... 13
3.2.1 Dual enerji bilgisayarlı tomografi veri analizi ... 14
3.2.1.1 Kardiyak ölçümler ... 14
3.2.1.2 Pulmoner obstruksiyon skoru ... 14
3.2.1.3 Perfüzyon defekt skoru ... 14
3.2.2 Ekokardiyografik ve klinik veriler ... 15
3.2.3 İstatistiksel değerlendirme ... 16 IV. BULGULAR ... 17 V. OLGU ÖRNEKLERİ ... 25 VI. TARTIŞMA ... 32 VII. SONUÇ ... 36 VIII. KAYNAKLAR ... 37
KISALTMALAR VE SİMGELER
PTE : Pulmoner tromboemboli BT : Bilgisayarlı tomografi
ÇKBT : Çok kesitli bilgisayarlı tomografi BTA : Bilgisayarlı tomografik anjiyografi RV : Sağ ventrikül
LV : Sol ventrikül PA : Pulmoner arter
DEBT : Dual enerji bilgisayarlı tomografi P skoru : Perfüzyon defekt skoru
DVT : Derin ven trombozu
SLE : Sistemik lupus eritematozus
ELISA : ‘’Enzyme-linked immunosorbent assay’’ CTnT : Kardiyak troponin T
USG : Ultrasonografi EKO : Ekokardiyografi
MRG : Manyetik rezonans görüntüleme V/P : Ventilasyon / perfüzyon
kV : Kilovolt kVp : Kilovolt piki keV : Kiloelektronvolt
GSI : “Gemstone Spectral Imaging” FOV : “Field of view”
DMAH : Düşük molekül ağırlıklı heparin KOAH : Kronik obstruktif akciğer hastalığı SVO : Serebrovaskuler olay
TA : Kan basıncı ve ark. : ve arkadaşları
TABLOLAR VE GRAFİKLER
Tablo 1: Nontrombotik PTE nedenleri Tablo 2: Wirchow’un klinik triadı Tablo 3: PTE’nin klinik sınıflaması
Tablo 4: Perfüzyon defekt skorunun (P skoru) hesaplanması Tablo 5: Hasta grubundaki predispozan faktörler
Tablo 6: Hasta grubundaki ek hastalıklar
Tablo 7: Korelasyon amacıyla oluşturulan akciğer kadranları Tablo 8: P skoru ve Qanadli skoru korelasyonu
Tablo 9: Hemodinamik veriler ve laboratuvar verilerinin ortalama
değerleri
Tablo 10: Toplam P skoru ve toplam Qanadli skorunun RV/LV oranı,
PA çapı, hemodinamik veriler, laboratuvar verileri, kan gazı verileri ile korelasyonu
Grafik 1: Toplam P skoru ile toplam Qanadli skoru korelasyon grafiği Grafik 2: Toplam P skoru ile RV/LV oranı korelasyon grafiği
Grafik 3: Toplam Qanadli skoru ile RV/LV oranı korelasyon grafiği Grafik 4: Toplam P skoru ile RV dilatasyonu box plot grafiği Grafik 5: Toplam P skoru ile RV disfonksiyonu box plot grafiği Grafik 6: Toplam Qanadli skoru ile RV dilatasyonu box plot grafiği Grafik 7: Toplam Qanadli skoru ile RV disfonksiyonu box plot grafiği
ÖZET
Giriş ve Amaç: Pulmoner tromboemboli (PTE); kardiyovasküler sistem ölümlerinin en önemli nedenlerinden biridir 1. PTE tanısında bilgisayarlı tomografik anjiyografi (BTA) altın standart haline gelmiştir 3. Dual enerji bilgisayarlı tomografi (DEBT) ile pulmoner arterlerin anjiyografik olarak görüntülenmesinin yanısıra, akciğer parankimindeki iyot dağılımı hesaplanarak perfüzyon bilgisi elde olunmaktadır. Bu çalışmamızda, DEBT sistemi tabanlı iyot perfüzyon haritaları ile elde olunan perfüzyon defekt skorunun (P Skoru), PTE şiddetinin belirlenmesindeki değerini saptamayı ve elde ettiğimiz bulguları pulmoner obstruksiyon skorlama sistemi (Qanadli skoru), diğer BTA parametreleri ve klinik parametreler ile korele ederek değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Mart 2012 - Eylül 2012 tarihleri arasında bölümümüzde PTE kuşkusu nedeniyle BTA tetkiki uygulanan ve PTE tanısı alan 35 hasta çalışmaya alındı. DEBT ile elde olunan BTA görüntüleri üzerinden P skoru, Qanadli skoru , RV/LV oranı ve PA çapı hesaplandı. Hesaplanan veriler birbirleri ile ve hastaların klinik verileri ile korele edilerek değerlendirildi. Ekokardiyografi verileri de değerlendirmeye alındı.
Bulgular: Yapılan korelasyon analizi sonucunda P Skoru ile Qanadli skoru arasında anlamlı pozitif korelasyon saptandı (r=0,690, p<0.05). P Skoru ile RV/LV oranı arasında (r=0,515 p<0.05) ve Qanadli skoru ile RV/LV oranı arasında anlamlı pozitif korelasyon saptandı (r=0,423 p<0.05 ). Ancak P Skoru ile laboratuvar verileri (troponin, D dimer), kan gazı analizleri (PaO2, PaCO2, PaO2/FiO2, oksijen saturasyonu) ve hemodinamik veriler (kan basıncı, nabız) arasında anlamlı korelasyon saptanmadı. Ekokardiyografide RV dilatasyonu ve RV disfonksiyonu mevcut olan hastalarda P Skoru ve Qanadli skoru anlamlı yüksek bulundu (p<0.05).
Sonuç: DEBT sistemi tabanlı iyot perfüzyon haritaları ile elde olunan perfüzyon defekt skoru (P skoru), PTE şiddetini göstermede önemli yere sahip BTA parametrelerine ve ekokardiyografiye iyi bir alternatif olarak görülmektedir. Çalışmamızda P skoru ile klinik parametreler arasında aynı uyum izlenmemiştir.
ABSTRACT
Introduction and Objective: Pulmonary thromboembolism (PTE) is one of the major causes of cardiovascular system mortality 1. Computed tomography angiography (CTA) has become the gold standard in the diagnosis of PTE 3. With the introduction of dual energy computed tomography, in addition to angiograpic visualition of the pulmonary arteries, lung parenchyma perfusion information is obtained by calculating the distribution of iodine. In this study, our objective is to determinate the value of perfusion defect score (P score) obtained with DECT system based iodine perfusion maps in detection the severity of PTE and to correlate the findings with pulmonary obstruction scoring system (Qanadli score), other CTA parameters and clinical parameters.
Material and Methods: 35 patients who underwent CTA in our deparment because of suspected PTE between March 2012-September 2012 and who diagnosed of PTE were studied. We calculated P score, Qanadli score, RV/LV ratio and PA diameter by CTA images obtained with DECT. The data correlated with each other and with the clinical data. Also echocardiographic data were evaluated.
Results: As a result of the correlation analysis; we found a significant positive correlation between the P score and Qanadli score (r=0,690, p<0.05). Also there was a significant positive correlation between P score and RV/LV ratio (r=0,515 p<0.05) and there was a significant positive correlation between Qanadli score and RV/LV ratio (r=0,423 p<0.05 ). But we couldn’t find significant correlation between P score and laboratory (troponin , D dimer), blood gas analysis (PaO2, PaCO2, PaO2/FiO2, oxygen saturation) and hemodynamic data (blood pressure, pulse). In patients with RV dilatation and RV dysfunction on echocardiography, P score and Qanadli score were significantly higher (p<0.05).
Conclusion: The perfusion defect score (P score) obtained with DECT system based iodine perfusion maps is seen as a good alternative to CTA parameters and echocardiography that have an important place in detection of the severity of pulmonary embolism. We couldn’t see the same alignment between P score and clinical parameters in our study.
Keywords: Pulmonary thromboembolism, dual energy CT, lung perfusion.
I. GİRİŞ VE AMAÇ
Pulmoner tromboemboli (PTE); kardiyovasküler sistem ölümlerinin en önemli nedenlerinden biridir 1. PTE potansiyel olarak yüksek mortalite ve morbidite oluşturan bir hastalık olup hızlı ve doğru tanı önemli bir mesele olmaya devam etmektedir 2.
Çok kesitli bilgisayarlı tomografinin (ÇKBT) yüksek temporal ve spasyal çözünürlüğü ile kullanıma girmesinden itibaren kuşkulu PTE tanısında bilgisayarlı tomografik anjiografi (BTA) altın standart haline gelmiştir 3. Ekokardiyografi ile karşılaştırıldığında BTA; pulmoner arterlerdeki trombüs yükünün, altta yatan akciğer hastalığının ve akut göğüs ağrısı yapan diğer nedenlerin daha kapsamlı değerlendirilmesinde avantaj sağlamaktadır 4,5,6. Pulmoner arterlerdeki pıhtı yükü çeşitli skorlama sistemleri kullanılarak hesaplanabilmektedir. Ayrıca PTE tanısı konulduğunda, sağ ventrikül ile sol ventrikül çaplarının oranı (RV/LV oranı) ya da pulmoner arter (PA) çapı ölçümleri gibi, pulmoner tromboemboli şiddeti açısından hastanın bireysel risk değerlendirmesine yardımcı olabilen verilerin elde olunması BTA’nin başka bir önemli avantajıdır 7,8.
Dual enerji bilgisayarlı tomografi (DEBT) ile pulmoner arterlerin anjiyografik olarak görüntülenmesinin yanısıra, akciğer parankimindeki iyot dağılımı hesaplanarak perfüzyon bilgisi elde olunmaktadır. Diğer BT sistemleri ile karşılaştırıldığında hastaların aldığı radyasyon dozunda artışa neden olmadan perfüzyon bilgisi elde edilmesi DEBT’nin önemli bir avantajıdır 9. İş istasyonunda çıkarılan iyot perfüzyon haritaları görsel olarak değerlendirilmekte ve anjiyografik olarak izlenemeyen periferik küçük tromboembolilerin saptanmasında yol gösterici olmaktadır. İyot perfüzyon haritasında saptanan fokal iyot defektlerinin yanlış pozitiflik oranı yalnızca % 2.5 olarak belirtilmiştir 10. Perfüzyon haritaları üzerinden elde olunan perfüzyon defekt skorunun (P skoru), PTE şiddet değerlendirmesinde kullanılan pulmoner obstruksiyon skorlama sistemleri, RV/LV oranı ve PA çapı gibi BTA parametreleri ile güçlü korelasyonunu gösteren çalışmalar mevcuttur 11.
Biz çalışmamızda, DEBT sistemi tabanlı iyot perfüzyon haritaları ile elde olunan perfüzyon defekt skorunun, PTE şiddetinin belirlenmesindeki değerini saptamayı ve elde ettiğimiz bulguları pulmoner obstruksiyon skorlama sistemi (Qanadli skoru), RV/LV oranı, PA çapı gibi BTA parametreleri, ekokardiyografi verileri ve klinik parametreler ile korele ederek değerlendirmeyi amaçladık.
II. GENEL BİLGİLER
2.1 Pulmoner Arter Anatomisi
Ana pulmoner arter sağ ventrikülün pulmoner konusunda yer alan pulmoner semilunar kapaktan kaynaklanan kısa ve geniş bir arterdir. Yukarıya, mediale ve posteriora doğru ilerleyerek sağ ve sol ana pulmoner arterler olmak üzere iki dala ayrılır.
Sağ ana pulmoner arter horizontal olarak sağ akciğer hilusuna dogru ilerler. Sağ hilusta sağ akciger üst lobu besleyen çıkan dal ile sağ orta ve alt lobu besleyen inen dal olmak üzere iki dala ayrılır. İnen dal orta ve alt lober arterlere ayrılır. Üst lob arteri daha küçüktür. Orta ve alt lobların kanlanmasını sağlayan arter dalı daha geniştir.
Sol ana pulmoner arter sağa göre daha küçüktür. Horizontal olarak sol akciğer hilusuna girmek üzere inen torasik aortanın anteriorunda ilerler. Akciğer hilusunda üst lobu besleyen çıkan dal, lingular dal ve alt lobu besleyen inen dala ayrılır 12, 13.
Lober arterler daha sonra segmental bronşlarla birlikte segmental ve subsegmental bronşlarla birlikte subsegmental arterler şeklinde dallanırlar.
2.2 Pulmoner Tromboemboli (PTE)
PTE; pulmoner arteryel ağacın bütününün veya bir bölümünün trombotik ya da nontrombotik nedenlerle tıkanmasıdır. Alt ekstremite derin ven trombozu (DVT) PTE’nin %90’ından fazlasından sorumludur. PTE’ye yol açan ve daha nadir görülen nontrombotik nedenler ise tablo 1’de özetlenmiştir 14,15.
Tablo 1: Nontrombotik PTE nedenleri
Sistemik hastalıklar (Behçet, SLE) Doğum sonrası amniyon sıvısı
Travma sonrası yağ partikülleri Kateterizasyon sonrası kateter parçaları Girişimsel işlem sonrası hava embolisi Tümörler
2.2.1 Epidemiyoloji
PTE sık görülmekle birlikte tanısındaki gecikme nedeniyle mortalitesi yüksek bir hastalıktır 16. PTE’nin Amerika Birleşik Devletleri’nde yıllık insidansı 1/1000’den daha fazla olup tanı sonrası ilk 3 hafta içinde mortalite oranı %15’in üzerindedir 17. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı verilerine göre beklenen olgu sayısı yıllık 3000 civarındadır 18.
2.2.2 Predispozan faktörler
PTE’nin en sık nedeni DVT olup Wirchow 1856 yılında venöz tromboembolizme zemin hazırlayan klinik triadı açıklamıştır (Tablo 2) 15,19. Primer nedenler sekonder nedenlere göre çok nadirdir. Primer nedenler 1:2500-5000 ve tüm tromboembolik olayların % 4’ünden sorumludur. Özellikle aile öyküsü olanlarda ve genç yaşta alışılmamış yerlerde tekrarlayan trombozlarda primer nedenler düşünülmelidir.
2.2.3. Tanı yöntemleri
PTE’de en duyarlı tanısal yöntem klinik kuşkudur. PTE, asemptomatik olgulardan ani ölüm gibi geniş bir yelpazede karşımıza çıkabilir. PTE tanısı için klinisyen ile birlikte radyoloji, nükleer tıp ve kardiyoloji departmanlarının multidisipliner çalışması gerekir 19,20.
2.2.3.1 Klinik bulgular
PTE’de klinik semptomlar; nefes darlığı, çarpıntı, plörotik göğüs ağrısı, hemoptizi, senkop, terleme, bacaklarda ağrı ve şişlik, ateş ve öksürüktür. Muayene bulguları ise takipne (>20/dk), taşikardi (>100/dk ), taşiaritmi, ateş (>38.5°C), hipotansiyon, plevral matite, P2 sertliği, pulmoner odakta üfürüm, S3-S4 duyulması, Homans belirtisi ve alt ekstremitelerde çap farkı bulunması olarak özetlenebilir 21.
PTE’ye ait spesifik muayene ve laboratuvar bulguları mevcut değildir. Dispne ve öksürük ile başvuran, akciğer grafisi normal olan ve bu durumu başka bir hastalık ile açıklanamayan hastalarda PTE’den kuşkulanılmalıdır. Stein ve ark. larının yaptığı çalışmada,
olmadığı belirlenmiştir 22. Bu nedenle tanıda risk sınıflamaları önemli rol almaktadır. Bu amaçla iki skorlama yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu skorlamalar; Wells skorlaması ve modifiye Geneva skorlamasıdır. PTE kuşkusu olan hastaların semptom, bulgu ve risk faktörlerine göre skorlanıp, klinik olarak düşük, orta ve yüksek olasılıklı olarak sınıflandırılması ve laboratuvar incelemeleri ile birlikte değerlendirilmesi önem taşımaktadır 23.
Ayrıca PTE klinik olarak nonmasif, submasif, masif olmak üzere 3 başlık altında incelenmektedir (Tablo 3) 24.
2.2.3.2 Laboratuvar yöntemleri D-Dimer:
D-Dimer; spesifik bir fibrin yıkım ürünüdür. DVT veya PTE tanısında duyarlıdır ancak özgül bir test değildir. Kandaki düzeyi cerrahi işlemler sonrasında, travmada, böbrek hastalıklarında, kollajen doku hastalıklarında, enfeksiyonlarda ve malignitelerde de yükselmektedir. ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) veya Latex aglutinasyon yöntemleri ile ölçülür. PTE’de D-Dimer testinin ELISA yöntemiyle yapıldığında negatif prediktif değeri %95-100’dür 10,11. Latex aglutinasyon testinin duyarlılık ve özgüllüğü daha düşüktür (%83-%55) 25. D-dimer negatifliği düşük ve orta klinik olasılıklı hastalarda PTE’nin dışlanmasında kullanılır ancak yüksek klinik olasılıklı hastalarda PTE’yi dışlatamaz. Hastanede yatan yaşlı hastalarda, eşlik eden hastalığı bulunanlarda, kanser hastalarında ve yoğun bakım hastalarında D-dimer testinin güvenilirliği düşüktür 26.
Arteriyel kan gazları
PTE olgularının arteriyel kan gazı değerlendirmesinde genellikle düşük PaO2, normal veya düşük PaCO2 değerleri saptanır. Hastaların %10-25' inde arteriyel kan gazları normal bulunmaktadır 25. Hipoksemi değerlendirilirken PaO2 değerlerinin düşmesi veya P(A-a)O2 değerlerinin yükselmesi, PTE'li hastalar dışında diğer akciğer hastalıklarında da görülebileceğinden spesifik bir bulgu değildir. PIOPED çalışmasında önceden kardiyopulmoner hastalığı olmayan tromboemboli olgularının PaO2 düzeylerinin sağlıklı kişilerden farklı olmadığı saptanmıştır 27.
Kardiyak troponin T (cTnT)
Kardiyak kaslara spesifik bir enzimdir. Masif PTE sonucu akut sağ kalp yetmezliği ve sağ ventrikül dilatasyonu gelişen olgularda sağ ventrikül kaslarında mikroinfarktüsler oluşur ve cTnT salınımı artar. PTE’ye bağlı serum cTnT artışı 40 saat içinde normale döner. CTnT’nin artmış olması erken mortalite ile ilişkili bulunmuştur 28.
Tablo 2: Wirchow’un klinik triadı
Venöz Staz
Uzun süreli immobilizasyon; • Uzamış yatak istirahati • Anestezi
• Konjestif kalp yetmezliği / kor pulmonale • Gebeliğin geç dönemi
• Doğumdan sonraki birkaç hafta • Varisler
• Obezite
Hiperkoagülabilite
Primer
Anormal fibrin oluşumuna neden olanlar; • AT III eksikliği
• Protein C ve Protein S eksikliği • Heparin kofaktör II eksikliği Fibrinolitik sistemde bozukluk oluşturanlar;
• Plazminojen eksikliği
• Plazminojen aktivatör eksikliği
• Plazminojen aktivatör inhibitör fazlalığı • Alfa 2 antiplazmin eksikliği
• Disfibrinojenemi
Endotel zedelenmesine neden olanlar; • Homosistünüri
• Paroksismal noktürnal hemoglobinüri • Lupus antikoagülanı
Sekonder
Koagülasyon ve fibrinolitik sistemi etkileyenler; • Malignite
• Gebelik
• Nefrotik sendrom
• Oral kontraseptif kullanımı
Platelet sayı ve fonksiyonlarını etkileyenler; • Myeloproliferatif hastalıklar • Diyabetes mellitus
• Hiperlipidemi
• Heparine baglı trombositopeni • Antikardiyolipin antikorları Vasküler sistemi etkileyenler;
• Polisitemia vera • Orak hücreli anemi • Sferositoz • Paraproteinemiler • Vaskülitler
Damar duvarında
lokal hasar
• Travma • CerrahiTablo 3: PTE’nin klinik sınıflaması
Nonmasif Submasif Masif Başlangıç Aniden Birkaç hafta Aniden Vasküler obstruksiyon <%50 >%50 >%50
Pulmoner arter basıncı Normal 45/20 (mm/hg) 70/35 (mm/hg) Sistemik kan basıncı Normal Normal Düşük
Semptom ve bulgular Dispne Plöretik ağrı Hemoptizi Dispne Hipoksemi Anksiyete Dispne Senkop Konfüzyon 2.2.3.3 Görüntüleme yöntemleri Akciğer grafisi
PTE olgularının yaklaşık %40’ında akciğer grafisi normaldir. Akut hipoksemi ile karşımıza gelen ve obstrüksiyon saptanmayan bir hastada akciğer grafisi normal bulunduğunda, ilk olarak PTE olasılığı düşünülmelidir 25.
Akciğer grafisi bulguları nonspesifiktir. PTE’de akciğer grafisinde gözlenen fokal infiltrasyon, segmental-subsegmental kollaps, yüksek diyafragma ve plevral sıvı gibi bulgular pnömonide, akciğer malignitelerinde, plörit ve konjestif kalp yetmezliğinde de görülebilir 25.
Radyolojik bulgular değişkenlik göstermekte olup, tromboembolik sahanın genişliğine, altta yatan kronik kardiyopulmoner hastalık bulunup bulunmamasına ve infarktüs gelişip gelişmemesine bağlı olarak değişebilir. İnfarktüse bağlı keskin sınırlı ve tabanını plevraya dayanmış opasite izlenebilir ancak görülme sıklığı azdır. Büyük tromboembolilerde ilgili alandaki hipoperfüzyona bağlı olarak grafide vaskülarite azalması buna bağlı hiperlusensi gözlenebilir. Santral pulmoner arterlerin masif tıkanmalarında aynı tarafta hiperlusensi ile birlikte etkilenmeyen karşı taraf pulmoner arterlerinde genişleme, sağ ventrikül ve atriyumda genişleme görülebilir. Bazen etkilenen taraftaki pulmoner arter, pıhtının sınırına uygun olarak aniden düzgün bir hat ile kesintiye uğrar 25.
Doppler ultrasonografi
Alt ekstremite venlerinde trombüs varlığını araştırmak için doppler USG kullanılır. PTE şüpheli hastada kompresyon ile DVT varlığının gösterilmesi, daha ileri tetkik
yapılmaksızın antikoagülan tedavi başlamak için yeterlidir. Kompresyon ile venin kompresyona yanıt vermemesi trombüs varlığını gösterir. USG’nin özgüllüğü proksimal alt ekstremite venleri için yaklaşık %95’dir. Bu nedenle pozitif kompresyon DVT tanısı için yeterlidir. Ancak duyarlılığı %40-50 civarındadır. Bu nedenle negatif kompresyon DVT tanısını ekarte edemez. PTE şüpheli hastalarda alt ekstermite venöz USG’nin distal venleri de kapsayacak biçimde genişletilmesi tanı şansını arttırır 3.
Ekokardiyografi (EKO)
PTE’yi takip eden dönemde gelişen sağ ventrikül yüklenmesini gösteren hızlı, pratik ve duyarlı bir yöntemdir. Masif ve submasif embolilerde EKO ile sağ ventrikül hipokinezisi ve/veya dilatasyonu bulgularının saptanması acil trombolitik tedavi endikasyonunu koydurur
19,26
. Transözofagiyal EKO sağ kalp ve ana pulmoner arterlerdeki trombüsleri göstermede transtorasik EKO’ya göre daha üstündür 29.
Akciğer ventilasyon / perfüzyon (V/P) sintigrafisi
1964 yılından beri sintigrafik incelemeler PTE tanısında kullanılan major görüntüleme yöntemleri arasında sayılmakta ve zamanla daha da gelişmektedir. Pulmoner tromboembolinin tanısında ventilasyon / perfüzyon sintigrafisinin duyarlılığının yüksek ancak özgüllüğünün düşük olduğu bildirilmektedir 30.
PTE ve akciğer fonksiyonunu bölgesel olarak etkileyen hastalıkların tanısında kullanılan non-invaziv bir tanı yöntemidir. Perfüzyon sintigrafisi pulmoner arteriyel dolaşımın radyonüklid işaretli partiküller ile mikroembolizasyonu temeline dayanmaktadır. Genellikle Teknesyum 99m ile işaretli human albumin makroagregatların intravenöz enjeksiyonunu takiben akciğerlerin geniş bir gama kamera ile izlenmesi esasına dayanır. Ventilasyon sintigrafisi için Xenon 133, Xenon 127, Kripton 81, Teknesyum 99 gibi aerosoller kullanılır 31. Akciğer perfüzyon sintigrafisine ek olarak uygulanan ventilasyon sintigrafisinin temel amacı normal ventilasyonun olduğu alanlarda perfüzyon defektlerinin gösterilmesidir ki bu bulgu PTE’nin kanıtı olarak kabul edilir 32.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
Toraks MRG’de, kardiyak atıma ve solunuma bağlı hareket artefaktlarının mevcudiyeti PTE tanısında sorunlar oluşturur. MRG tetkiki pulmoner arter ile pelvik venleri ve derin bacak venlerini göstermede eş zamanlı kullanılabilir. Noninvaziv olması ve kontrast maddeye ihtiyaç duymaması avantaj teşkil eder. Pahalı olması ve uygulamalarda tomografiye üstünlüğünün olmaması nedeniyle tercih edilmemektedir 19.
Konvansiyonel pulmoner anjiyografi
Normal konvansiyel pulmoner anjiyografi PTE tanısını dışlar. Çapı 3 milimetreden büyük damarlarda intralüminal dolum defekti varlığının veya damarın görüntüsünün ani kesilmesinin gözlenmesi tanı koydurucudur. İşleme bağlı komplikasyon gelişme olasılığı %5 olup mortalite %0.5 olarak belirtilmektedir 19,26. Uygulanması ve yorumlanması uzmanlık gerektirir. İnvaziv olması nedeni ile yan etki potansiyeli yüksektir. Ancak modern tekniklerin ve kontrast maddelerin kullanımı ile yan etkilerinin kabul edilebilir düzeye indiği savunulmaktadır. Doğru tanı için teknik çok önemlidir. Artefaktlar dolma defektini taklit ederek yanlış tanıya neden olabilir 33.
ÇKBT anjiyografi
Çok kesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) 1998 yılında klinik kullanıma girmiştir 34. ÇKBT’de ince kesitler alınabilmesi ve rekonstruksiyon teknikleri sayesinde bilgisayarlı tomografik anjiyografide (BTA) subsegmenter arterlerde ve ötesinde yer alan damar patolojilerinin saptanma olasılığı artmıştır. Böylelikle BTA periferal pulmoner vasküler sistemin anatomik detaylarının doğru bir şekilde analizine olanak vermektedir. Ayrıca BTA’nin önemli avantajlarından biri de dispne ve plöretik göğüs ağrısı ile gelebilecek alternatif tanılarda kullanılabilmesidir. Pnömoni, malignite, plevral efüzyon, özofajit, perikardit ve aort diseksiyonu bu hastalıklara bazı örneklerdir 35,36.
V/P sintigrafisi ve konvansiyonel pulmoner anjiyografi yerini büyük ölçüde BTA’ye bırakmıştır ve BTA 2007 yılında PTE tanısında altın standart olarak kabul edilmiştir 37,38.
2.2.4 Pulmoner tromboemboli şiddetinin BTA ile değerlendirilmesi
Ghaye B ve ark.8 yayınladıkları makalede PTE şiddetinin BTA ile değerlendirilmesinde üzerinde fikir birliği sağlanan, hala tartışmalı olup üzerinde fikir birliği sağlanamayan ve deneysel aşamadaki parametreleri sınıflamışlardır.
LV kısa aks çapı ölçümü, RV kısa aks çapı ölçümü , RV/LV oranı hesaplanması gibi kardiyak parametreler ile superior vena kava çapı ölçümü ve azigos ven çapı ölçümü, PTE şiddetinin değerlendirilmesinde üzerinde fikir birliğine varılan BTA parametreleri olarak kabul edilmiştir. RV/LV oranının, PTE şiddetini belirlemede etkinliğini gösteren çalışmalar mevcuttur 39,40,41,42. Araoz ve ark. RV/LV oranı > 1.5 olan hastaların yoğun bakım ünitesine yatış riskinde 3.6 kat artış saptamışlardır 39. Colomb ve ark. yaptıkları çalışmada, şiddetli PTE olguları ile şiddetli olmayan PTE olgularının superior vena kava çapları arasında önemli farklar saptamışlardır 43.
Pulmoner arter obstruksiyon skorlama sistemlerinin, PA çapı ölçümünün, interventriküler septumun sola doğru bombeleşmesinin ve kontrast maddenin inferior vena kavaya reflüsünün değerlendirilmesi, üzerinde fikir birliğine varılmayan BTA parametreleri olarak belirlenmiştir. Arteryel pıhtının varlığı, lokasyonu ve obstruksiyon derecesine göre 4 farklı skorlama sistemi vardır. Bunlar; Miller ve ark.44 , Walsh ve ark.45, Qanadli ve ark.46 ile Mastora ve ark.47 nın yaptıkları skorlama sistemleridir. Metodolojik farklılıklarına rağmen tüm skorlama sistemlerinin kendi arasında anlamlı korelasyonunu gösteren çalışmalar mevcuttur 40,46. Qanadli ve ark. yaptıkları çalışmada Qanadli skoru ile ortalama PA basıncı arasında zayıf korelasyon tespit etmişlerdir 46. İnterventriküler septumun sola doğru bombeleşmesi ile pulmoner obstruksiyonun şiddeti arasında ilişki mevcuttur 48. Kontrast maddenin inferior vena kavaya reflüsü ise sağ kalp yetmezliğinde görülen triküspit yetmezliğinin indirek bulgusudur. Şiddetli PTE’de RV dilatasyonunun sonucu olarak triküspit yetmezliği geliştiği bildirilmiştir 49.
Deneysel aşamadaki parametreler ise; pulmoner perfüzyonun değerlendirilmesi, dinamik ve fonksiyonel kardiyak değerlendirme, foramen ovalenin patensisinin değerlendirilmesi ve alt ekstremite venleri ile abdominal venlerdeki pıhtı yükünün değerlendirilmesidir.
2.3 Dual Enerji Bilgisayarlı Tomografi (DEBT)
Dual enerji bilgisayarlı tomografi (DEBT) 1970’li yıllarda ortaya konmasına rağmen o yıllarda geniş kullanım alanı bulamamıştır. Günümüzde iki X-ışını tüpü ve hızlı kVp geçişi (gemstone görüntüleme) ile eş zamanlı volümetrik dual enerji verilerinin elde edilmesi mümkün hale gelmiştir 50.
2.3.1 Temel prensipler
DEBT’nin temel prensibi; farklı enerji seviyelerinde atenüasyon farklılıklarına dayanan maddesel ayrışmadır 51. DEBT, fotoelektrik ve Compton etkilerini analiz ederek, maddesel ayrışma sağlayan iki farklı X-ışını spektrumu kullanır. Dual enerji bilgi analizi tekniği ile, dokuların iki farklı enerjide X-ışınımına verdiği tepkiye ait bilgi elde edilir. Maksimum kontrast farkı yarattığı için ve görüntülerin çakışmasını minimuma indirgediği için günümüzde en çok 80 kVp ve 140 kVp kullanılır 52. DEBT ile yapılan hounsfield ünitesi ölçümleri mutlak değildir ve kullanılan kVp değerine göre değişiklik gösterebilir 50.
X ışınları fotoelektrik etki ve Compton saçılmasıyla oluşur. Materyalin atom numarası arttıkça fotoelektrik absorbsiyon dramatik bir şekilde artar. Diğer taraftan fotoelektrik absorbsiyonun olasılığı X-ışınının foton enerjisi arttıkça azalır 53. İyot, kalsiyum, xenon gibi yüksek atom numaralı ve güçlü fotoelektrik etki sağlayan maddeler DEBT görüntüleme için optimum özellik taşır. Elektronun K-yörüngesi bağlanma enerjisinin hemen üzerinde enerjiye sahip bir foton, bağlanma enerjisinin hemen altındaki enerjiye sahip bir fotona göre daha iyi absorbe edilir. Ortalama enerjisi 80 kVp (52 keV) olan foton, iyotun K-yörüngesi bağlanma enerjisinin (33 keV) ve xenonun K-yörüngesi bağlanma enerjisinin (34.56 keV) hemen üzerindedir. Böylece iyot ve xenon 80 kVp’de güçlü fotoelektrik etki sağlar. Bunlardan düşük kVp’de tutulumu en iyi gösterilen materyal iyottur. DEBT ile elde olunan farklı X-ışını spektrumları görüntülerdeki iyotu saptamak ve ölçmek için kullanılır 53,54.
2.3.2 Cihazlar
Günümüzde dual enerji özelliğinde iki tip BT cihazı mevcuttur. İki X-ışını tüpü kullanan sistemler; 64-kesitli çift-tüplü BT (Definition, Siemens Medical Systems; Erlangen,
Almanya) ve 128-kesitli çift-tüplü BT (Definition Flash, Siemens Medical Systems) olup hızlı kVp geçişi (gemstone görüntüleme) kullanan sistem; yüksek çözünürlüklü 128-kesitli BT (Discovery 750 HD, GE Healthcare; Milwaukee, Wisconsin, ABD) dir.
Siemens tarafından geliştirilen ilk ikili sistemde, iki tüp (tüp A ve B) ile farklı kVp değerleri (80 ve 140 kVp) kullanılmaktadır. Çift-tüplü BT kullanılarak 80 ve 140 kVp ile elde edilen iki veri seti iş istasyonuna aktarılır ve sanal kontrastsız görüntüler, iyot haritası ve karışık (80 ve 140 kVp verilerinin değişik oranlarda harmanlandığı) görüntüler elde edilir.
GE Healthcare tarafından geliştirilen 128 kesitli yüksek çözünürlüklü BT cihazında ise 0.5 milisaniyeden kısa sürede 80 kVp, 140 kVp ile yer değiştirmektedir. GSI veri seti iş istasyonuna aktarılır ve 40-140 keV arasında istenen keV’da spektral verilere ek olarak, su (sanal kontrastsız), iyot ve monokromatik görüntüler elde edilebilir 55. Bu sistemde tarayıcı eş zamanlı olarak yüksek kilovolt pik imajları ve düşük kilovolt pik imajları elde eder. İç içe geçmiş görünüm edinimi olarak ifade edilen bu işlem 1000 yüksek kVp imaj ve 1000 düşük kVp imaj elde etmemize izin verir. Tarama sonrası, ham veri tek bir kVp’lik kaynaktan gelmiş gibi görüntüler oluştururlur 56.
Çift tüplü BT kullanılırken 0.625 mm yerine 1 mm kolimasyon seçilerek gürültü düzeyi azaltılabilir. Ayrıca 140/80 kVp bileşimi yerine 140/100 kVp bileşimi tercih edilebilir. İkinci nesil çift-tüplü BT cihazlarında (128 kesitli BT) veri elde edilen alan daha geniştir (FOV 26 cm yerine 33 cm) ve ayrıca görüntü kontrastını arttırmak ve yüksek enerjili spektrumu süzmek için bir filtre kullanılmaktadır. Her iki BT sistemi de z-uçan foküs teknolojisini kullanmaktadır 55.
2.3.3 Klinik uygulamalar
DEBT tekniği kullanılarak materyallerin ölçümü veya farklılığına dayalı birçok klinik uygulama tanımlanmıştır.
Toraks uygulamalarında; pulmoner arterlerin anjiografik olarak görüntülenmesinin yanısıra, akciğer parankimindeki iyot dağılımı hesaplanarak perfüzyon bilgisi elde olunmaktadır9. Ayrıca soliter pulmoner nodüllerin kontrastlanma paterni
Nöroradyolojik uygulamalarda; karotis ve beyin anjiyografilerinde kemik ve kalsiyumun uzaklaştırılması ve sanal kontrastsız görüntülerde hemorajiyi saptamak mümkündür 59,60. Kardiyak uygulamalar; kardiyak perfüzyon ve canlılık saptanmasıdır 61. Ayrıca klostrofobik olup MRG cihazına giremeyen hastalar için kardiyak demir saptamada kullanılır 62.
Vasküler sistemde arterlerden kalsifik plakların hassas bir şekilde çıkartılması aterosklerotik damarların değerlendirilmesine katkı sağlar. Ayrıca kemiklerin çıkarılması ile aortik stent greftin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır 63,64.
Abdominal uygulamaları; üriner sistem uygulamaları (taş özelliklerinin saptanması, böbrek kitlelerinin değerlendirilmesi), karaciğerde yağlanma ve demir birikiminin belirlenmesi, DEBT kolonoskopi ve DEBT kolanjiyografidir 65. Hipervasküler karaciğer metastazları ve hepatoselüler karsinom tanısında fayda sağlar 66. Kas-iskelet sisteminde gut ile psödogutun ayırt edilmesi ve metal artefaktların azaltılması amacıyla kullanılabilir 67.
III. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1 Hastalar
Mart 2012-Eylül 2012 tarihleri arasında bölümümüzde PTE kuşkusu nedeniyle DEBT ile BTA tetkiki elde olunan, yaşları 22 ile 90 arasında değişen toplam 35 hasta (20 kadın 15 erkek) çalışmaya alındı. Çalışmaya alınma ölçütleri;
1) BTA tetkiki ile PTE tanısı konulmuş olması,
2) Hastaların Ege Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Servisine yatışı olması,
3) Elde olunan BTA görüntülerinde, skorlama sistemlerini etkileyecek düzeyde artefaktların, kitlesel oluşumun ya da altta yatan yaygın parankim hastalığının olmaması olarak belirlenmiştir (Bu ölçütün sağlanması için elde olunan tetkikler 4 kategoriye ayrıldı. 1. ve 2. kategoride olanlar çalışmaya dahil edildi).
Hastalarla ilgili veriler retrospektif olarak elde olundu. Çalışma öncesinde Ege Üniversitesi Etik Kurul onayı alındı.
3.2. Yöntem
Bu çalışmada dual enerji yöntemiyle yüksek çözünürlükte hızlı kvp değiştirmeli 128 kesitli BT (Discovery 750 HD, GE Healthcare; Milwaukee, Wisconsin, ABD) cihazı kullanıldı. Kesitler hasta supin pozisyonda yatırılıp tek nefes tutturma esnasında toraks girimi düzeyinden diyafragma düzeyine dek aksiyel planda elde olundu. 350mg/ml 100 ml iyotlu kontrast madde antekubital vene yerleştirilen kateter aracılığı ile 4 ml/sn hızda otomatik enjektörle verildi. PA opasifikasyonunu optimize etmek amacıyla bolus tracking metodu kullanıldı. Kontrast madde ardından 50 ml salin enjekte edildi. Tüp voltajı 80/140 kVp olarak belirlendi. Pitch 1.375, kesit kalınlığı 1.25 mm olarak belirlendi. Alınan aksiyel görüntüler iş istasyonuna (GSI viewer, GE Healthcare) gönderildi.
3.2.1 DEBT Veri Analizi 3.2.1.1 Kardiyak ölçümler
Kardiyak ölçümler için, aksiyal kaynak imajların üç boyutlu multiplanar reformat görüntüleri oluşturuldu. Kardiyak dört odacık görüntüsü üzerinden ölçümler yapıldı.
RV ve LV çapları, triküspit ile mitral kapakların birlikte görüldüğü düzeyde, ventriküler endokard ile interventriküler septum arasındaki en geniş aralık ölçülerek hesaplandı. Daha sonra RV ile LV çapları birbirine oranlandı (RV/LV oranı).
PA çapı aksiyal kaynak imajlar üzerinden, damarın uzun aksına dik şekilde iç duvar-iç duvar arası mesafe ölçülerek hesaplandı.
3.2.1.2 Pulmoner obstruksiyon skoru
Pulmoner obstruksiyon skoru Qanadli skorlama sistemi kullanılarak hesaplandı (Qanadli skoru) 46.
Her iki akciğerin arteriyel ağacı 10’ar segmental arter içermektedir (üst loblara giden 3’er adet, sağda orta loba ve solda lingulaya giden 2’şer adet ve alt loblara giden 5’er adet). Qanadli skorlama sisteminde; segmental arter dalında mevcut olan tromboemboli 1 puan olarak hesaplanır ve en proksimalde arteriyel seviyedeki tromboemboli, arterin distalde verdiği segmental arter sayısına eşit puan ile skorlanır. Elde olunan puan tromboemboli distalindeki rezidü perfüzyon hakkında ek bilgi sağlamak amacıyla ağırlık faktörü ile çarpılır ( 0= defekt yok, 1=parsiyel okluzyon, 2=total okluzyon). İzole subsegmental tromboemboli, parsiyel oklude segmental arter olarak puanlanır ve değeri 1’dir. Bu skorlama sisteminde maksimum obstruksiyon indeksi 40 olarak hesaplanmaktadır.
3.2.1.3 Perfüzyon defekt skoru
İş istasyonuna (GSI viewer, GE Healthcare) gönderilen görüntüler üzerinden iyot perfüzyon haritaları elde olunmuştur. İş istasyonunda birçok farklı renk kodlamasıyla ile
haritalar değerlendirilebilmektedir. Biz çalışmamızda ‘gökkuşağı’ renk kodlamasıyla perfüzyon defeklerini göstermeyi hedefledik.
Perfüzyon defekt skorunu (P skoru) hesaplamak amacıyla Thieme ve ark. 11 çalışmasındaki grade sistemini kullandık (Tablo 4) ve bu grade sistemini her lob için ayrı ayrı uygulayarak lober skoru elde ettik. Daha sonra lober skoru, her lobun içerdiği segment sayısına eş değer ağırlık faktörü ile çarparak P skorunu hesapladık (üst loblar 3 ile, sağ orta lob ve lingula 2 ile, alt loblar ise 5 ile çarpıldı). Sonuçta her hasta için toplam 0-100 aralığında P skorunu elde ettik.
Tablo 4: Perfüzyon defekt skorunun (P skoru) hesaplanması
Grade 0 % 0 Perfüzyon defekti yok
Grade 1 %1 - 25 Hafif düzeyde perfüzyon defekti Grade 2 %26 - 50 Orta düzeyde perfüzyon defekti Grade 3 %51 - 75 Şiddetli düzeyde perfüzyon defekti Grade 4 % 76 - 99% Subtotal perfüzyon defekti
Grade 5 %100 Komplet perfüzyon defekti
3.2.2 Ekokardiyografik ve klinik veriler
Çalışmamıza dahil olan hastaların Ege Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Servisindeki yatışları sırasındaki ekokardiyografi verileri ve klinik verileri değerlendirilmiştir.
Ekokardiyografi, Ege Üniversitesi Hastanesinde çalışmakta olan kardiyologlar tarafından uygulanmıştır. Standart protokolde uygulanan iki boyutlu transtorasik ekokardiyografi ile RV dilatasyonu ve RV disfonksiyonu açısından veriler elde olunmuştur.
Laboratuvar analizinde D-dimer ve kardiyak troponin T değerleri elde olunmuştur. Kan gazı analizinde PaO2, PaCO2, PaO2/FiO2 ve oksijen saturasyonu verileri değerlendirilmiştir.
3.2.3 İstatistiksel Değerlendirme
Çalışmaya dahil olan tüm hastaların verileri istatistiksel değerlendirmeye alındı. İstatistiksel veriler IBM SPSS V.21 istatistik programı ile elde edildi.
Qanadli skoru ile P skorunun birbirleriyle ve diğer verilerle (kardiyak BTA parametreleri, hemodinamik veriler, laboratuvar verileri) korelasyonu hesaplandı.
Verilerin normallik testi olarak Shapiro-Wilk testi kullanıldı. Veriler normal dağılmadığı için non-parametrik korelasyon yöntemi olan Spearman’s rho katsayısı ile korelasyon hesaplaması yapıldı, p < 0.05 anlamlı kabul edildi.
Qanadli skoru ve P skorunun ekokardiyografik veriler ile karşılaştırması non paremetrik Mann Whitney U-Testi ile yapıldı, p < 0.05 anlamlı kabul edildi.
IV.BULGULAR
Çalışmamıza yaşları 22 ile 90 arasında değişen toplam 35 hasta (20 kadın 15 erkek) dahil edildi.
Tüm hastalar Ege Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Servisinde tedavi aldı. 34 hasta ‘DMAH’ tedavisi alırken, 1 hasta ise trombolitik tedavisi aldı. 4 hasta (% 11) tedaviden fayda görmeyip exitus oldu.
Hasta grubunda PTE’ye yol açan predispozan faktörler değerlendirildi. Yaşayan grupta (n=31) 24 hastada (%77) immobilite öyküsü bilinmekteydi. Exitus olan hastalardan (n=4) tamamı (%100) 65 yaşın üzerindeydi. 3 tanesinde (%75) immobilite mevcuttu ve 1 hastada (%25) KKY öyküsü mevcuttu (Tablo 5).
Tablo 5: Hasta grubundaki predispozan faktörler
Predispozan faktör Yaşayan (n=31) Exitus olan (n=4)
Yok 2 (%6) -
Malignite 7 (%22) -
İmmobilite 24 (%77) 3 (%75) Oral kontraseptif kullanımı 1 (%3) -
Cerrahi 3 (%9) -
Obezite 1 (%3) -
65 yaş üstü 18 (%58) 4 (%100)
Genetik 1 (%3) -
Hamilelik - -
Konjestif kalp yetmezliği - 1 (%25)
Kateter - -
Hasta grubunda PTE’ye eşlik eden ek hastalıklar izlenmekteydi (Tablo 6). Yaşayan grupta (n=31) 10 hastada (%32) immobilite ve 10 hastada (%32) hipertansiyon öyküsü bilinmekteydi.
Qanadli skoru ve P skorunun korelasyonu amacıyla akciğeri 4 kadrana ayırdık (tablo 7). Korelasyon analizinde toplam skorların yanısıra her kadranın skorlarını kendi içinde birbiriyle korele ettik. 35 hastada 140 kadranı değerlendirdik. 80/140 kadranda (%57) damar lümenini tıkayan tromboemboli varken eşlik eden perfüzyon defekti de izlendi. 32/140 kadranda (%23) tromboemboli ya da perfüzyon defekti izlenmedi. 3/140 kadranda (%2) tromboemboli olmadığı halde perfüzyon defekti izlendi. 25/140 kadranda (%18) ise tromboemboli olduğu halde eşlik eden perfüzyon defekti izlenmedi.
Tablo 6: Hasta grubundaki ek hastalıklar
Ek hastalık Yaşayan (n=31) Exitus olan (n=4)
Yok 10 (%32) -
Konjestif kalp yetmezliği 3 (%9) 1 (%25) İskemik kalp hastalığı 1 (%3) 1 (%25) Hipertansiyon 10 (%32) - KOAH 1 (%3) 1 (%25) Astım - - Solid tümör 6 (%19) - Hematolojik malignite - - Diyabet 5 (%16) -
Kronik böbrek yetmezliği - 1 (%25)
Transplantasyon - -
SVO 2 (%6) 2 (%50)
Kronik karaciğer hastalığı - - İnterstisyel akciğer hastalığı 2 (%6) -
Pnömoni - 1 (%25)
Tablo 7: Korelasyon amacıyla oluşturulan akciğer kadranları
Sağ üst kadran (Sağ üst lob + Sağ orta lob)
Sol üst kadran (Sol üst lob + Lingula) Sağ alt kadran
(Sağ alt lob)
Sol alt kadran (Sol alt lob)
Spearman’s rho katsayısı ile yapılan korelasyon analizi sonucunda toplam P skoru ile toplam Qanadli skoru arasında anlamlı pozitif korelasyon saptandı (n=35, r=0,690, p<0.05) (Grafik 1). Aynı zamanda kadranların kendi arasında yapılan değerlendirmede de Qanadli skoru ile P skoru arasında anlamlı pozitif korelasyon izlendi (Tablo 8).
Tablo 8: P skoru ve Qanadli skoru korelasyonu
n=35
P skoru Sağ Üst Kadran
P skoru Sağ Alt Kadran
P skoru Sol Üst Kadran
P skoru Sol Alt Kadran Qanadli skoru Sağ Üst Kadran r =0,560 p =0,00 Qanadli skoru Sağ Alt Kadran
r =0,533 p =0,01 Qanadli skoru Sol Üst Kadran r =0,696 p =0,00 Qanadli skoru
Sol Alt Kadran
r =0,820 p =0,00
Toplam P skoru ile RV/LV oranı arasında anlamlı pozitif korelasyon saptandı (n=35 r=0,515 p<0.05) (Grafik 2).
Toplam Qanadli skoru ile RV/LV oranı arasında anlamlı pozitif korelasyon saptandı (n=35 r=0,423 p<0.05 ) (Grafik 3).
Korelasyon katsayıları göz önüne alındığında toplam P skorunun, toplam Qanadli skoruna az da olsa üstünlüğü izlendi.
Çalışmamızda korelasyon analizi için hemodinamik veriler ve laboratuvar verileri elde olundu ve her bir değişkene ait ortalama değerler hesaplandı (Tablo 9).
Tablo 9: Hemodinamik veriler ve laboratuvar verilerinin ortalama değerleri
Ortalama değer Ortalama değer Nabız 98,14 +/- 14,22 PaO2 61,57 +/- 14,75 Sistolik TA 115,26 +/- 17,49 PaCO2 28,83 +/- 7,27 Diastolik TA 68,37 +/- 10,78 PaO2/FiO2 297,91 +/- 73,46 Ortalama TA 91,89 +/- 14,21 O2 saturasyonu 87,16 +/- 7,93 D-Dimer 3176,16 +/- 1305,87 Troponin 46,6 +/- 59.09
Grafik 2: Toplam P skoru ile RV/LV oranı korelasyon grafiği
Toplam P skoru ile diğer BT parametresi olan PA çapı arasında anlamlı korelasyon saptanmadı. Ayrıca toplam P skoru ile laboratuvar verileri (troponin, D-dimer), kan gazı analizleri (PaO2, PaCO2, PaO2/FiO2, O2 saturasyonu) ve hemodinamik veriler (kan basıncı, nabız) arasında anlamlı korelasyon saptanmadı (Tablo 10).
Toplam Qanadli skoru ile diğer BT parametresi olan PA çapı arasında anlamlı korelasyon saptanmadı. Ayrıca toplam Qanadli skoru ile laboratuvar verileri (troponin, D-dimer), kan gazı analizleri (PaO2, PaCO2, PaO2/FiO2, O2 saturasyonu) ve hemodinamik veriler (kan basıncı, nabız) arasında anlamlı korelasyon saptanmadı (Tablo 10).
Ekokardiyografik veriler 19 hastada elde olundu (%54).
RV dilatasyonu mevcut olan hastalarda toplam P skoru anlamlı yüksek bulundu (n=10 U=13,50 p=0.009 p<0.05) (Grafik 4). RV disfonksiyonu mevcut olan hastalarda toplam P skoru anlamlı yüksek bulundu (n=11 U=4,0 p=0,001 p<0.05) (Grafik 5).
RV dilatasyonu mevcut olan hastalarda toplam Qanadli skoru anlamlı yüksek bulundu (n=10 U=17,50 p=0,024 p<0.05) (Grafik 6). RV disfonksiyonu mevcut olan hastalarda toplam Qanadli skoru anlamlı yüksek bulundu (n=11 U=4,50 p=0,001 p<0.05) (Grafik 7).
Tablo 10: Toplam P skoru ve toplam Qanadli skorunun RV/LV oranı, PA çapı, hemodinamik
veriler, laboratuvar verileri, kan gazı verileri ile korelasyonu
Toplam P skoru Toplam Qanadli skoru
r p r P RV/LV oranı 0,515 0.002 (<0.05) 0,423 0,011(<0.05) PA çapı n.s n.s PaO2 n.s n.s PaCO2 n.s n.s PaO2/FiO2 n.s n.s O2 saturasyonu n.s n.s Troponin n.s n.s D dimer n.s n.s TA n.s n.s Nabız n.s n.s
Grafik 6: Toplam Qanadli skoru ile RV dilatasyonu box plot grafiği
V.OLGU ÖRNEKLERİ
Olgu 1
72 yaşında kadın hasta. 4 kadrana da giden arter dallarında tromboemboli mevcut olup yine 4 kadranda da perfüzyon defektleri izlenmektedir. RV/LV oranı artmıştır, EKO bulguları
Sağ Üst Kadran Sol Üst Kadran Qanadli skoru P skoru Qanadli skoru P skoru 5 20 2 10 Sağ Alt Kadran Sol Alt Kadran Qanadli skoru P skoru Qanadli skoru P skoru 10 25 10 25 Toplam Qanadli skoru 27
Toplam P skoru 80 RV/LV oranı 2,06
PA çapı 2,97 RV dilatasyon var RV disfonksiyon var
Olgu 2
82 yaşında kadın hasta. 4 kadrana da giden arter dallarında tromboemboli mevcut olup yine 4 kadranda da perfüzyon defektleri izlenmektedir. RV/LV oranı artmıştır, EKO bulguları RV dilatasyonunu ve disfonksiyonunu desteklemektedir. PA çapı artmıştır.
Sağ Üst Kadran Sol Üst Kadran Qanadli skoru P skoru Qanadli skoru P skoru 5 10 5 10 Sağ Alt Kadran Sol Alt Kadran Qanadli skoru P skoru Qanadli skoru P skoru 5 10 5 15 Toplam Qanadli skoru 20
Toplam P skoru 45 RV/LV oranı 2,67
PA çapı 3,12 RV dilatasyon var RV disfonksiyon var
Olgu 3
64 yaşında erkek hasta. 4 kadrana da giden arter dallarında tromboemboli mevcut olup yine 4 kadranda da perfüzyon defektleri izlenmektedir. RV/LV oranı artmıştır, EKO bulguları
Sağ Üst Kadran Sol Üst Kadran Qanadli skoru P skoru Qanadli skoru P skoru 10 15 10 15 Sağ Alt Kadran Sol Alt Kadran Qanadli skoru P skoru Qanadli skoru P skoru 5 10 10 20 Toplam Qanadli skoru 35
Toplam P skoru 60 RV/LV oranı 2,60
PA çapı 3,25 RV dilatasyon var RV disfonksiyon var
Olgu 4
69 yaşında kadın hasta. Yalnızca sağ üst kadrana da giden arter dallarında tromboemboli mevcut olup yine yalnızca sağ üst kadranda perfüzyon defektleri izlenmektedir. RV/LV oranı olağandır. PA çapı ılımlı artmıştır.
Sağ Üst Kadran Sol Üst Kadran Qanadli skoru P skoru Qanadli skoru P skoru 6 15 0 0 Sağ Alt Kadran Sol Alt Kadran Qanadli skoru P skoru Qanadli skoru P skoru 0 0 0 0
Toplam Qanadli skoru 6 Toplam P skoru 15
RV/LV oranı 0,95 PA çapı 3,1 RV dilatasyon - RV disfonksiyon -
Olgu 5
84 yaşında erkek hasta. 4 kadrana da giden arter dallarında tromboemboli mevcut olup yine 4 kadranda da perfüzyon defektleri izlenmektedir. RV/LV oranı artmıştır, EKO bulguları
Sağ Üst Kadran Sol Üst Kadran Qanadli skoru P skor Qanadli skoru P skoru 3 10 5 10 Sağ Alt Kadran Sol Alt Kadran Qanadli skoru P skor Qanadli skoru P skoru 4 15 5 20 Toplam Qanadli skoru 17
Toplam P skoru 55 RV/LV oranı 1,31
PA çapı 3,05 RV dilatasyon var RV disfonksiyon var
Olgu 6
57 yaşında erkek hasta. 4 kadrana da giden arter dallarında tromboemboli mevcuttur. Ancak 4 kadranda da perfüzyon defekti izlenmemektedir. RV/LV oranı ve PA çapı olağandır.
Sağ Üst Kadran Sol Üst Kadran Qanadli skoru P skoru Qanadli skoru P skoru 5 0 2 0
Sağ Alt Kadran Sol Alt Kadran Qanadli skoru P skoru Qanadli skoru P skoru 5 0 5 0
Toplam Qanadli skoru 17 Toplam P skoru 0
RV/LV oranı 0,95 PA çapı 2,88 RV dilatasyon - RV disfonksiyon -
Olgu 7
58 yaşında erkek hasta. Sol alt kadrana giden arter dallarında tromboemboli ve sol alt kadranda perfüzyon defekti mevcuttur. Yanısıra sağ alt kadranda perfüzyon defekti
Sağ Üst Kadran Sol Üst Kadran Qanadli skoru P skor Qanadli skoru P skoru 0 0 0 0
Sağ Alt Kadran Sol Alt Kadran Qanadli skoru P skor Qanadli skoru P skoru 0 25 3 10 Toplam Qanadli skoru 3
Toplam P skoru 35 RV/LV oranı 1,27
PA çapı 2,30 RV dilatasyon - RV disfonksiyon -
VI.TARTIŞMA
Çalışmamızda PTE şiddetini gösteren BTA parametreleri (pulmoner obstruksiyon skoru, RV/LV oranı, PA çapı), klinik veriler (kan basıncı, nabız), laboratuvar verileri (troponin, D-dimer) ve kan gazı analizleri (PaO2, PaCO2, PaO2/FiO2 ,O2 saturasyonu) ile pulmoner perfüzyon defekt skorunu (P skoru) karşılaştırarak, P skorunun PTE şiddetini değerlendirmedeki etkinliğini araştırdık.
Pulmoner obstruksiyon skorunu hesaplamak için Qanadli skorlama sistemini kullandık (Qanadli skoru). Çalışmamızda, Spearman’s rho katsayısı ile korelasyon analizi sonucunda P skoru ile Qanadli skoru arasında anlamlı pozitif korelasyon saptadık (n=35, r=0,690, p<0.05).
Ayrıca akciğeri 4 ayrı kadrana ayırarak yaptığımız korelasyon analizinde de her kadranın kendi içerisinde P skoru ile Qanadli skoru arasında anlamlı pozitif korelasyon saptadık. Chae ve ark. 30 hasta ile yaptıkları çalışmada; her akciğer segmentini görsel olarak değerlendirip hesapladıkları perfüzyon skoru ile Qanadli skoru arasında anlamlı korelasyon saptamışlardır
68
. Thieme Sven ve ark. 63 hasta ile yaptıkları çalışmada P skoru ile pulmoner obstruksiyon
skoru (Mastora skoru) arasında güçlü korelasyon saptamışlardır 11. Çalışmamızda
saptadığımız korelasyon oldukça önemli bir değer taşımaktadır ve P skorunun PTE şiddetini değerlendirmede en azından Qanadli skoru kadar etkin rolü olduğunu göstermektedir. Ancak biz çalışma grubumuza BTA tetkiki ile PTE tanısı alan hastaları dahil ettiğimiz için tüm hastalarda BTA kesitlerinde en az bir arteriyel lümende tespit edilebilen tromboemboli olduğunu bilmekteydik. PTE kuşkusu olan ancak BTA tetkiki ile tanısı kesin olmayan hasta grubu ile yapılacak bir çalışma P skorunun değerini daha net ortaya koyacaktır. Böylece pulmoner arterlerin periferik dallarını tıkayan ve tespit edilemeyen tromboembolilerin saptanmasında P skorunun değerini anlamamıza katkı sağlayacaktır.
RV/LV oranının PTE şiddetini belirlemede etkinliğini gösteren çalışmalar mevcuttur 39,40,41,42
. Araoz ve ark. RV/LV oranı > 1.5 olan hastaların yoğun bakım ünitesine yatış riskinde 3.6 kat artış saptamışlardır 39. Reid ve ark., RV/LV oranının > 1.5 olmasını, masif PTE’nin akut RV dilatasyonu yaparak kardiyak atım volümünün azalmasına yol açmasının sonucu olduğunu ifade etmişlerdir 69. Ghaye ve ark. yoğun bakım ünitesine yatışı gereken klinik olarak şiddetli PTE tanılı 82 hastada artmış RV/LV oranı ile ölüm riski arasında anlamlı ilişki saptamışlardır 40. Bizim çalışmamızda 23 hastada (%65) RV/LV oranı >1 , 6 hastada ise (% 17) RV/LV oranı >1.5 idi. P skoru ile RV/LV oranı arasında (n=35 r=0,515
p<0.05) anlamlı pozitif korelasyon saptadık. Ayrıca Qanadli skoru ile RV/LV oranı arasında da (n=35 r=0,423 p<0.05) anlamlı pozitif korelasyon saptadık. Chae ve ark. 30 hasta ile yaptıkları çalışmada; perfüzyon skoru ile RV/LV oranı arasında korelasyon saptamışlardır 68. Zhang ve ark. 31 hasta ile yaptıkları çalışmada perfüzyon defekti saptanan akciğer loblarının sayısı ile RV/LV oranı arasında anlamlı korelasyon saptamışlardır 70. Thieme Sven ve ark.P skoru ile RV/LV oranı arasında anlamlı korelasyon saptamışlardır. Yanısıra pulmoner obstruksiyon skoru (Mastora skoru) ile RV/LV oranı arasında da anlamlı korelasyon saptamışlardır 11 . RV/LV oranı, PTE şiddetini göstermede, üzerinde fikir birliğine varılan BTA parametresi olarak kabul edilmektedir 8. RV/LV oranının P skoru ile korelasyonunun, P skorunun PTE şiddetini göstermedeki değeri açısından oldukça önemli bir bulgu olduğunu düşünmekteyiz. Korelasyon katsayıları göz önüne alındığında P skorunun RV/LV oranı ile korelasyonunda, Qanadli skoruna az da olsa üstünlüğünün saptanması bu görüşümüzü daha da pekiştirmektedir.
PA çapının > 3 cm olması, arter basıncının > 20 mm/Hg olduğunu göstermektedir 71. Bizim çalışmamızda 21 hastada (%60) , PA çapı > 3 cm idi. Exitus olan hastaların ise % 50’sinde bu durum izlenmekteydi. PA çapının PTE şiddetini değerlendirmede anlamlı gösterge olmadığını bildiren çalışmalar mevcuttur 39,40,41. Yaptığımız korelasyon analizinde PA çapının P skoru ile anlamlı korelasyonu izlenmedi. Aynı şekilde PA çapının Qanadli skoru ile anlamlı korelasyonu da izlenmedi. Thieme Sven ve ark. P skoru ile PA çapı arasında anlamlı korelasyon saptamışlardır 11. Qanadli ve ark. yaptıkları çalışmada Qanadli skoru ile ortalama PA basıncı arasında zayıf korelasyon tespit etmişlerdir 46. PA çapının PTE şiddetini göstermedeki rolü üzerinde fikir birliği mevcut değildir. PTE şiddeti ile ilişkisinin değerlendirilmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.
Ekokardiyografi akut PTE’nin prognoz değerlendirmesine olanak sağlamaktadır. Kasper ve ark.nın, RV disfonksiyonunun varlığının yüksek komplikasyon oranı ve mortalite ile ilişkili olduğunu; yokluğunun ise iyi prognozun işareti olduğunu ortaya koyduğu yayınlar vardır 72,73. Bizim çalışmamızda, hastanemizde PTE tanılı hastalarda ekokardiyografi rutin uygulanmadığı için %54 hastada ekokardiyografi tetkiki uygulanmıştı. Korelasyon analizine dahil etmediğimiz bu hastaların bulgularını (RV dilatasyonu ve RV disfonksiyonu) non paremetrik Mann Whitney U-Testi ile değerlendirdik. RV dilatasyonu mevcut olan hastalarda P skorunu ve Qanadli skorunu anlamlı yüksek bulduk. Ayrıca RV disfonksiyonu mevcut olan
genişletilerek ve sürekli değişken niteliğinde ölçüm sonuçları elde olunarak yapılacak olan bir korelasyon analizi ile benzer sonuçlar elde edilebileceğini düşünmekteyiz.
Hipoksemi değerlendirilirken PaO2 değerlerinin düşmesi veya P(A-a) O2 değerlerinin yükselmesi, PTE'li hastalar dışında diğer akciğer hastalıklarında da görülebileceğinden spesifik bulgular değildir. PIOPED çalışmasında önceden kardiyopulmoner hastalığı olmayan PTE’li olguların PaO2 düzeylerinin sağlıklı kişilerden farklı olmadığı saptanmıştır 27. Huet ve ark. yaptıkları çalışmada PTE’li olguların en az %80’inin hipoksemik olduğunu bildirmişlerdir 74. Biz çalışmamızda PaO2 ve diğer kan gazı analizleriyle P skoru arasında anlamlı korelasyon saptamadık. Aynı şekilde PaO2 ve diğer kan gazı analizleriyle Qanadli skoru arasında da anlamlı korelasyon saptamadık. Thieme Sven ev ark. çalışmalarında P skoru ile PaO2 arasında ve Mastora skoru ile PaO2 arasında anlamlı korelasyon saptamışlardır 11. Metafratzi ve ark. Qanadli skoru ile PaO2 arasında anlamlı korelasyon tespit etmişlerdir 75. Çalışmamızda oksijen saturasyonu ile P skoru ya da Qanadli skoru arasında da anlamlı korelasyon tespit etmedik. Satürasyon ölçümünün oksijen tedavisi öncesinde ya da sonrasında yapılması farklı sonuçları ortaya koyacaktır. Verilerimiz bu ayrımın yapılabilmesi için yeterli değildi. Satürasyon ölçümünün oksijen tedavisi öncesinde ya da sonrasında yapılıp yapılmadığını gösteren veriler eşliğinde yapılacak kapsamlı bir çalışma ile daha sağlıklı sonuçlar elde edilecektir.
Akut PTE’de RV duvar stresindeki artış, sağ koroner arterde kompresyona neden olmaktadır. Bu durum subendokardiyal iskemiye ve RV’ün mikroinfarktüslerine yol açmakta olup, böylece kardiyak troponinlerde (cTnT) artış görülmektedir 76. CTnT’nin akut PTE’de prognostik gösterge olabileceğini gösteren çalışmalar vardır 77,78. Biz çalışmamızda cTnT değerleri ile P skoru ya da Qanadli skoru arasında anlamlı korelasyon tespit etmedik. Thieme Sven ve ark. çalışmalarında P skoru ile cTnT değerleri arasında anlamlı korelasyon saptamışlardır. Ayrıca Mastora skoru ile troponin değerleri arasında da anlamlı korelasyon saptamışlardır 11 . Çalışma grubumuzda her hastanın cTnT sonucu mevcut olmaması nedeniyle anlamlı sonuç elde edemediğimizi ve daha kalabalık bir hasta grubu ile yapılacak olan çalışmada anlamlı korelasyon saptanabileceğini düşünmekteyiz.
Pulmoner arterlerde oklüzyon arttıkça D-dimer seviyesi artar 79. PTE tanısında duyarlı ancak özgül bir test olmayıp düzeyi cerrahi işlemler, travma, böbrek hastalıkları, kollajen doku hastalıkları, enfeksiyonlar ve malignitelerde de yükselmektedir. Çalışmamızda D-dimer seviyesi ile P skoru ya da Qanadli skoru arasında korelasyon tespit etmedik. Benzer şekilde,
kan basıncı ve nabız gibi hemodinamik parametreler ile P skoru ya da Qanadli skoru arasında
anlamlı korelasyon saptamadık. Bu durumun hasta grubununda mevcut olan komorbiditelere
bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Çalışmamızda 25 hastada (%71) ek hastalık mevcuttu. Ek hastalıkların hemodinamide ve D-dimer değerlerinde değişkenlik yaratmasının olağan bir durum olduğunu bilmekteyiz. Hasta seçimleri komorbiditeler göz alınarak yapılacak çalışmalarda daha sağlıklı değerlendirme yapılacağını ve anlamlı sonuçlar elde edilebileceğini düşünmekteyiz.
VII.
SONUÇ
Dual enerji bilgisayarlı tomografi (DEBT) ile pulmoner arterlerin anjiyografik olarak görüntülenmesinin yanısıra, akciğer parankimindeki iyot dağılımı hesaplanarak perfüzyon bilgisi elde olunmaktadır.
DEBT sistemi tabanlı iyot perfüzyon haritaları ile elde olunan perfüzyon defekt skorunun (P Skoru), pulmoner tromboemboli (PTE) şiddetinin belirlenmesindeki değerini saptamayı amaçladığımız çalışmamıza, kriterlerimize uyan 35 hasta dahil ettik.
DEBT ile elde olunan BTA görüntüleri üzerinden P skorunu, Qanadli skorunu, RV/LV oranını ve PA çapını hesapladık. Hastaların hemodinamik, laboratuvar ve ekokardiyografi verilerini değerlendirdik.
Yaptığımız korelasyon analizinde P Skoru ile Qanadli skoru arasında anlamlı pozitif korelasyon saptadık (r=0,690, p<0.05). P Skoru ile RV/LV oranı arasında anlamlı pozitif korelasyon saptadık (r=0,515 p<0.05).
Ekokardiyografik incelemede RV dilatasyonu mevcut olan hastalarda P skorunu anlamlı yüksek bulduk. Ayrıca RV disfonksiyonu mevcut olan hastalarda P skorunu anlamlı yüksek bulduk.
Ancak aynı uyumu P skoru ile klinik parametreler arasında gösteremedik. Yaptığımız korelasyon analizinde P Skoru ile laboratuvar verileri (troponin, D dimer), kan gazı analizleri (PaO2, PaCO2, PaO2/FiO2, oksijen saturasyonu) ve hemodinamik veriler (kan basıncı, nabız) arasında anlamlı korelasyon saptamadık.
Bu bulgular eşliğinde P skoru, PTE şiddetini göstermede önemli yere sahip BTA parametrelerine ve ekokardiyografiye iyi bir alternatif olarak görülmektedir. Daha geniş hasta popülasyonları ile yapılacak olan çalışmalar P skorunun klinik parametreler ile korelasyonunun gösterilmesine katkı sağlayacaktır.
VIII. KAYNAKLAR
1. Zhang LJ, Zhao YE, Wu SY, Yeh BM, Zhou CS, Hu XB, et al. Pulmonary embolism detection with dual-energy CT: experimental study of dual-source CT in rabbits. Radiology 2009;252:61–70.
2. Lee CW, et al. Evaluation of computer-aided detection and dual energy software in detection of peripheral pulmonary embolism on dual-energy pulmonary CT angiography. Eur Radiol 2011;21:54–62.
3. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galie N, Pruszczyk P, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008;29:2276–315.
4. Ghaye B, Remy J, Remy-Jardin M. Non-traumatic thoracic emergencies: CT diagnosis of acute pulmonary embolism—the first 10 years. Eur Radiol 2002;12:1886–1905. 5. Gurney JW et al. No fooling around: direct visualization of pulmonary embolism
[editorial]. Radiology 1993;188:618–619.
6. Quiroz R, Kucher N, Schoepf UJ, et al. Right ventricular enlargement on chest computed tomography: prognostic role in acute pulmonary embolism. Circulation 2004;109:2401–2404.
7. Collomb D, Paramelle PJ, Calaque O, et al. Severity assessment of acute pulmonary embolism: evaluation using helical CT. Eur Radiol 2003;13:29–35.
8. Ghaye B. et al. Can CT Pulmonary Angiography Allow Assessment of Severity and Prognosis in Patients Presenting with Pulmonary Embolism? What the Radiologist Needs to Know, RadioGraphics 2006; 26:23–40.
9. Schenzle JC, Sommer WH, Neumaier K, et al. Dual energy CT of the chest: how about the dose? Invest Radiol 2010;45(6):347–53.
11. Thieme Sven F. et al. Severity assessment of pulmonary embolism using dual energy CT – correlation of a pulmonary perfusion defect score with clinical and morphological parameters of blood oxygenation and right ventricular failure. Eur Radiol 2012;22:269– 278.
12. Rogers AW: Textbook of Anatomy, Newyork, Churcill Livingstone AMR, 580,581, 1992.
13. Barton RE, Lakin PC, Rösch J. Pulmonary arteriography: Indications, Tecnique, Normal findings, and complications. In: Baum S, eds.Abram’s angiography vascular and interventional radiology. 4th ed.Boston: Little, Brown and company 1997:768-785. 14. Rossi SE, Goodman PC, Franquet T. Nonthrombotic pulmonary embolism. AJR 2000;
174:1499–1508.
15. Kolsuz M. Pulmoner Tromboemboli 3.baskı editör: Metintaş M., ASD Toraks yayınları kitap no:02, 2001; 21-41.
16. Stein PD, Woodard PK, Weg JG, Wakefield TW, Tapson VF, Sostman HD, et al. Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II investigators. Radiology. 2007; 242:15–21.
17. Goldhaber SZ, Elliott CG. Acute pulmonary embolism: Part I, epidemiology, pathophysiology, and diagnosis. Circulation 2003; 108 2726–2729.
18. Erkan Levent. Pulmoner Tromboembolizm Özel Sayısı. Ed. Numan Numanoglu. Türkiye Klinikleri Gögüs Hastalıkları. Vol:1, No:3, Aralık 2003.
19. Harold IP, Mark AK, Alfred PF. Pulmonary thromboembolic disease. İn: Fishman AP (ed). Fishman’s Pulmonary Disease and Disorders. Ed: AP Fishman. Mc Graw- Hill Newyork 1998; pp1297-1329.
20. Manganelli D, Palla A. The clinical features of pulmonary embolism. Chest 1995; 107:25-32.
21. Giuntini C, Di Ricco G, Marini C, Melillo E, Palla A. Pulmonary embolism: epidemiology. Chest. 1995 Jan; 107(1 Suppl): 3S-9S.
22. Stein PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest 1995; 108:978-81.
23. Wells PS, Anderson DR, Rodger M. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: Management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-Dimer. Ann Intern Med 2001; 135:98-107.
24. Sema U, Sevgi BS. Türk Toraks Derneği Pulmoner Tromboembolizm Tanı Tedavi Uzlaşı Raporu. Ankara. Aves yayıncılık 2009; 10:20-21.
25. Arseven O, Metintaş M. Pulmoner tromboemboli’de klinik ve laboratuar bulguları, tanı yaklaşımı. Pulmoner Tromboemboli. Eskişehir, ASD Toraks Yayınları, 2001: 95-110. 26. Perrier A, Desmaris C, Goehring C, et al. D-dimer testing for suspected pulmonary
embolism in outpatients. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:492-496.
27. The PIOPED Investigators Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED).JAMA 1990;263:2753–9.
28. Pruszczyk P, Bochowicz A, Torbicki A, et al. Cardiac troponin T monitoring identifies high-risk group of normotensive patients with acute pulmonary embolism. Chest 2003;123: 1947-52.
29. Gök H. Pulmoner tromboembolism. İçinde: Klinik kardiyoloji. Nobel Tıp Kitabevleri Ankara 1996; ss 483-495.
30. Reinartz P, Wildberger JE, Schaefer W, Nowak B, Mahnken AH, Buell U. Tomographic imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: a comparison between V/Q lung scintigraphy in SPECT technique and multislice spiral CT. J Nucl Med 2004; 45:1501– 1508.
31. James H. Thrall, Harvey A Ziesmann. Nuclear Medicine: Requisites. London: Mosby 2002 2.th ed.145-167.
32. De Groot MR, Turkstra F, van Marwijk KM, Oostdijk AH, van Beek EJ, Buller HR. Value of chest X-ray combined with perfusion scan versus ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism.Thromb Haemost 2000; 83(3): 412– 415.
33. Fishman’s Pulmonary Disease and Disorders. Fourth Edition, Volume 2. Alfred P. Fishman, MD. 2009; 1423-47.
34. Hu H, He HD, Foley WD, Fox SH. Four multidetector-row helical CT: image quality and volume coverage speed. Radiology 2000; 215: 55-62.
35. Van Belle A, Büller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW, et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D dimer testing, and computed tomography. JAMA 2006, 11, 295(2), 172-9.
36. Van Strijen MJL, De Monye W, Schiereck J, et al. Single-detector helical computed tomography as the primary diagnostic test in suspected pulmonary embolism: a multicenter clinical management study of 510 patients. Ann Intern Med 2003; 138:307– 14.
37. Patel S, Kazerooni EA, Cascade PN. Pulmonary embolism: optimization of small pulmonary artery visualization at multidetector row CT. Radiology 2003;227:455–60. 38. Remy-Jardin M, Pistolesi M, Goodman LR, Gefter WB,Gottschalk A, Mayo JR, et al.
Management of suspected acute pulmonary embolism in the era of CT angiography: astatement from the Fleischner Society. Radiology 2007;245:315–29.
39. Araoz PA, Gotway MB, Trowbridge RL, et al. Helical CT pulmonary angiography predictors of in-hospital morbidity and mortality in patients with acute pulmonary embolism. J Thorac Imaging 2003;18:207–216.
40. Ghaye B, Ghuysen A, Willems V, et al. Severe Pulmonary Embolism: Pulmonary Artery Clot Load Scores and Cardiovascular Parameters as Predictors of Mortality. Radiology 2006; Jun;239(3):884-91.
41. Van der Meer RW, Pattynama PM, van Strijen MJ, et al. Right ventricular dysfunction and pulmonary obstruction index at helical CT: prediction of clinical outcome during
