Pterigopalatin fossa ve kavernöz sinüse endoskopik, endonazal, transpterigoid yaklaşım: Taze kadavralar üzerinde kılavuz anatomik noktalar ve birbirleriyle olan ilişkilerit

T.C.

EGE

ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

KULAK BURUN

BOĞAZ HASTALARI

ANABİLİM DALI

PTERİGOPALATİN FOSSA VE KAVERNÖZ

SİNÜSE ENDOSKOPİK, ENDONAZAL,

TRANSPTERİGOİD YAKLAŞIM: TAZE

KADAVRALAR

ÜZERİNDE KILAVUZ

ANATOMİK NOKTALAR VE BİRBİRLERİYLE

OLAN

İLİŞKİLERİ

Başkan: Prof.Dr.Tayfun Kirazlı

Uzmanlık Tezi Dr.Umut Erdoğan

DANIŞMAN

Prof.Dr.Halil Bülent Karcı İZMİR

T.C.

EGE

ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

KULAK BURUN

BOĞAZ HASTALARI

ANABİLİM DALI

PTERİGOPALATİN FOSSA VE KAVERNÖZ

SİNÜSE ENDOSKOPİK, ENDONAZAL,

TRANSPTERİGOİD YAKLAŞIM: TAZE

KADAVRALAR

ÜZERİNDE KILAVUZ

ANATOMİK NOKTALAR VE BİRBİRLERİYLE

OLAN

İLİŞKİLERİ

Başkan: Prof.Dr.Tayfun Kirazlı

Uzmanlık Tezi Dr.Umut Erdoğan

DANIŞMAN

Prof.Dr.Halil Bülent Karcı İZMİR

DEĞERLENDİRME KURULU ÜYELERİ

(Adı Soyadı) (İmza) Başkan : Prof. Dr. Halil Bülent KARCI ………..

(Danışman)

Üye : Prof. Dr. Tayfun KİRAZLI ………....

Üye : Prof. Dr. Murat Cem MİMAN ………

I ÖNSÖZ

Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı başkanı Sayın Prof. Dr. Tayfun Kirazlı başta olmak üzere, tez çalışmamda her zaman destek olan, yardımlarını esirgemeyen ve kendisiyle çalışmaktan onur duyduğum tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Halil Bülent Karcı’ya, ihtisas hayatım boyunca bilgi ve deneyimleri ile bana yol gösteren, eğitim sürem boyunca çok değerli katkılarını gördüğüm hocalarım; Sayın Prof. Dr. Atilla Yavuzer’e, Prof. Dr. Ümit Uluöz’e , Prof. Dr. Fazıl Apaydın’a, Prof. Dr. M. Fatih Öğüt’e, Prof. Dr. Cem Bilgen’e, Prof. Dr. Raşit Midilli’ye, Prof. Dr. N. Serdar Akyıldız’a, Doç. Dr. Kerem Öztürk’e, Yard. Doç. Dr. Sercan Göde’ye, Uzm. Dr. İsa Kaya’ya ve Prof. Dr. M. Cem Miman’a teşekkürlerimi sunarım.

İhtisas sürem boyunca çalışma fırsatı yakaladığım gerek uzmanlığını almış gerekse halen çalışan değerli asistan arkadaşlarıma, kliniğimizin değerli hemşirelerine, odyoloji bölümündeki çalışma arkadaşlarıma, sekreterlerimize ve hastane personellerimize teşekkür ederim.

Tüm hayatım boyunca her konuda desteklerini esirgemeyen aileme ayrıca teşekkür ederim.

Üniversite ve meslek hayatım boyunca her zaman yanımda olan, iyi kötü günlerimizi beraber geçirdiğimiz, tüm stresimi benimle paylaşan ve her zaman destek olan sevgili eşim Melike Erdoğan’a sonsuz teşekkür ederim.

II

İÇİNDEKİLER

Önsöz……… I İçindekiler……… II Şekiller Dizini………. III - IV Tablolar Dizini……… V Özet………. VI - VII Giriş………. 1 Genel Bilgiler……….. 2 - 21 Gereç ve Yöntem………. 22 - 32 Bulgular……… 33 - 40 Tartışma……… 41 - 46 Sonuç……… 47 - 48 Kaynaklar………. 49 - 53

III

ŞEKİLLER DİZİNİ

Şekil 1: Sfenoid pnömotizasyonu Şekil 2: Doğal sfenoid ostiumu

Şekil 3: Pterigopalatin fossanın şematik gösterimi Şekil 4: Pterigopalatin fossanın nörovasküler anatomisi Şekil 5: Vidian sinir, İnternal karotid arter ilişkisi Şekil 6: Sağ sfenoid sinüs

Şekil 7: Sağ kavernöz sinüs, karotid arter önündeki kemik ve kavernöz sinüs

duvarları kaldırıldıktan sonraki hali

Şekil 8: Kavernöz sinüse endoskopik yaklaşım tipleri Şekil 9: Nazal koridorlar

Şekil 10: Transnazal koridor Şekil 11: Transetmoidal koridor Şekil 12: Transsfenoidal koridor Şekil 13: Transpterygoidal koridor

Şekil 14: 0, 30, 45 derece teleskoplar ve yüksek çözünürlüklü kamera Şekil 15: Maksiller antrostomi, ön-arka etmoidektomi

Şekil 16: Sfenoidotomi

Şekil 17: Sfenopalatin arterin identifiye edilmesi, pterigopalatin fossa periostu Şekil 18: İnternal maksiller arter 3. segment dalları

Şekil 19: Desenden palatin arter komşuluğunda majör palatin sinirin ortaya konması

görülmektedir

Şekil 20: Pterigopalatin ganglion, Foramen rotundum, Vidian kanal ilişkisi Şekil 21: Vidian sinir, internal karotid arter ve foramen laserum ilişkisi. Şekil22: İnternal karotid arter anterior ve posterior prominensleri Şekil 23: Kranial sinirlerin (KS) kavernöz sinüsteki seyri

IV

Şekil 24: Östaki tüpü, İnternal karotid arter ilişkisi. Şekil 25: İnternal maksiller arter dalları

V

TABLOLAR DİZİNİ

Tablo 1: Anterior nazal spin ile krista etmoidalis arası mesafelerin kadavraların sağ

ve sol taraflarındaki dağılımı

Tablo 2: Sfenopalatin foramen ile koana üst ucu ortası arası mesafelerin,

kadavraların sağ sol taraflarındaki dağılımı

Tablo 3: Vidian kanal başlangıcı ile sfenopalatin foramen arası mesafelerin,

kadavraların sağ ve sol taraflarındaki dağılımı

Tablo 4: İnternal Karotid Arter kemik duvarındaki dehissans varlığının, kadavraların

sağ ve sol taraflarındaki dağılımı

Tablo 5: Kavernöz İnternal Karotid Arter anterior ve posterior prominens

belirginliğinin, kadavraların sağ ve sol taraflarındaki dağılımı

Tablo 6: Östaki tüpü girişi lateral duvarı ile petröz internal karotid arası mesafelerin

VI

ÖZET Amaç

Pterigopalatin fossa ve kavernöz sinüs kaynaklı tümörler nadiren görülürler. Öte yandan sinonazal benign veya malign tümörler bu bölgelere sıklıkla uzanırlar. Bu bölgelerden kaynaklı veya bu bölgelere uzanan tümörlere ulaşım anatomik ve cerrahi olarak ulaşım güçlüğü nedeniyle önem arzeder.

Geçtiğimiz 10 yıla baktığımızda pterigopalatin fossa ve çevresinin endoskopik anatomisi ve bunların sayısız nörovasküler ilişkileri hakkında birçok kadavra çalışması yapılmıştır. Bu çalışmada da pterigopalatin fossa ve kavernöz sinüsün endoskopik transpterigoid yaklaşımı hakkında kadavra deneyimlerimiz, nörovasküler yapıların seyri, anatomik kılavuz noktalar ve bunların birbirleri ile olan ilişkileri araştırılarak endoskopik yaklaşımların iyileştirilmesi ve geliştirilmesi amaçlanmıştır.

Yöntem

Bu çalışma Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda Haziran 2014 - Haziran 2015 yılları arasında, 15 taze kadavranın 10 tanesi çalışmaya dahil edilerek yapıldı. Endoskopik endonazal, transpterigoid yaklaşımla 10 adet taze kadavrada 20 pterigopalatin fossa ve kavernöz sinüs incelendi. Bütün kadavralarda aynı cerrahi prosedür uygulandı. Bunlar sırasıyla: Maksiller antrostomi, ön-arka etmoidektomi, sfenoidotomi, transpterigoid pterigopalatin fossa diseksiyonu ve kavernöz sinüs diseksiyonu olarak uygulandı.

Bulgular

Anterior nazal spinden 21,7 derece açı ile palatin kemik etmoid kresti arası mesafe ortalama: 60,35 mm SD: 1,31 mm olarak hesaplandı. Sfenopalatin foramen ile koananın üst ucu ortası arası ölçülen mesafe ortalama: 18,30 mm SD: 1,38 mm olarak hesaplandı. Vidian (pterigoid) kanal girişi ile vidian kanalın inferomedialinde kalan sfenopalatin foramen ile arasındaki mesafe ortalama 6,30 mm SD: 0,47 mm olarak hesaplandı.

Kavernöz internal karotid arter kemik duvarındaki dehissans oranı %25 olarak saptandı. Kavernöz internal karotid arterin; anterior karotid prominens belirginliği % 60, posterior karotid prominens belirginliği %35 ve kavernöz internal karotid arterin tüm seyrinin sfenoid sinüs lateral duvarı boyunca belirginliği % 30 olarak saptandı.

VII Östaki tüpü girişi lateral duvarından saggital planda ilerlenerek ulaşılan internal karotid arter petröz segmenti arası mesafe ortalama 19,50 mm SD: 1,05 mm olarak hesaplandı.

Sonuç

Pterigopalatin fossaya endoskopik yaklaşımda krista etmoidalis ve sfenopalatin foramenin identifiye edilmesi en önemli kılavuz anatomik noktalardır. Krista etmoidalis ile anterior nazal spin arası mesafeler ve sfenopalatin foramen ile koana üst ucu arası mesafeler ölçülerek sfenopalatin arterin yerinin pratik olarak bulunmasında önemli bulgular elde edildi. Kavernöz internal karotid arterin bulunmasında sfenoid sinüs tabanında vidian sinir takibi güvenilir bir yöntem olarak görüldü. Kavernöz internal karotid arter anterior ve posterior prominensleri belirginliği hesaplandı, ayrıca internal karotid arter kemik duvarda dehissans yüzdesi hesaplandı ve literatürle benzer oranlar tespit edildi.

Pterigopalatin fossa ve kavernöz sinüse endoskopik yaklaşımlar halen gelişmekte olan cerrahi yaklaşımlardır. Endoskopik taze kadavra ve olgu çalışmaları yüksek deneyim ve cerrahi nosyon gerektirdiğinden bu alanda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

1

1. GİRİŞ

Pterigopalatin fossa ve/veya kavernöz sinüsten kaynaklanan veya bu bölgelere uzanan kitleler için geleneksel yaklaşım eksternal teknikler (anterior, süpero-lateral, postero-lateral) iken son 10 yılda endoskopik yaklaşımlar hem minimal invaziv olması hem de minimal morbidite nedeniyle daha popüler hale gelmiştir. Ancak bu bölgelerle ilgili yapılan çalışmalara bakıldığında radyolojik ve fikse kadavra çalışmaları ön plana çıkmaktadır.

Endoskopik taze kadavra ve olgu çalışmaları yüksek deneyim ve cerrahi nosyon gerektirdiğinden henüz istenilen seviyelere ulaşamamıştır.

Çalışmamızda taze kadavralar üzerinde pterigopalatin fossa ve kavernöz sinüse yerleşen nöral ve vasküler yapıların seyri birbirleri ile olan mesafeleri ve komşuluklarını endonazal endoskopik transpterigoid yaklaşımla ortaya koymak amaçlanmıştır.

2

GENEL BİLGİLER

BURUN VE PARANAZAL SİNÜSLERİN EMBRİYOLOJİ VE ANATOMİSİ

Embriyoloji

Burun gestasyonun 4. haftasında prekürsör nöral krest hücrelerinden kaudal migrasyon prosesi sonucu gelişir. Nazal plakodlar bilateral olarak nazal pitlere invajine olan ektodermin kalınlaşmasıdır (1). Nazal pitleri çevreleyen doku kabartıları lateral ve medial olarak nazal plakod adını alır. Takip eden 2 hafta içinde maksiller prominens medial nazal prominensi orta hatta yer değiştirerek mediale doğru büyür (1,2). Maksiller nazal prominens orta hatta üst dudağın mediali ve damağı oluşturmak üzere birleşir. Her maksiller prominens lateral nazal prominensten invajinasyon sonucu nazolakrimal kanalı oluşturacak olan nazolakrimal oluk ile ayrılır. Maksiller prominenlerin birleşmesi yanaklar ve maksillayı oluşturur. Nazal septum frontonazal prominesten gelişir, kaudal olarak uzanır ve nazal kaviteleri oluşturmak üzere damaklar birleşir (1,2,3).

Paranazal sinüslerin gelişmesi etmoturbinaller adı verilen lateral duvar kabartılarından olmaktadır.

Birinci etmoturbinal: Asenden parça agger nazi, desenden parça unsinat proçes İkinci etmoturbinal : Orta konka

Üçüncü etmoturbinal: Üst konka

Dördüncü etmoturbinal: Supreme konka Maksilloturbinal: Alt konka oluşur (3).

Maksiller sinüs ilk gelişen sinüstür, gestasyonun 3. ayında alt ve orta konka arasında lateral bir invajinasyondan oluşur (1). Doğumda hacmi 6-8 cm’dir. Diş gelişimiyle eş zamanlı olarak yaşamın ilk 3 yılı ve 7-12 yaş arasında iki hızlı gelişim periyodu geçirirler (1,4).

Etmoid sinüsler gestasyonun 5. ayında nazal kapsülün lateral duvarından multipl ayrı invajinasyonlar olarak gelişirler. 12 yaşında erişkin boyutuna ulaşırlar ve ortalama 6-10 havalı hücreden oluşur (1,4).

3 Frontal sinüsler doğumda mevcut değildir. Yaşamın 4. yılında genişlemeye başlarlar ve 6 yaşında radyolojik olarak görüntülenirler (1).

Sfenoid sinüsler gestasyonun 4. ayında posterior nazal kapsülden gelişirler, doğumda boyutları en küçüktür, sfenoid kemiğin pnömatizasyonu çocuklukta başlar 12-15 yaşları arasında erişkin boyuta ulaşırlar (5).

Burun Anatomisi

Burun eksternal kemik çatısı lateralde maksillanın frontal prosesiyle birleşen bir çift nazal kemik tarafından oluşturulur (4). Kıkırdak çatısını ise bir çift üst lateral, alt lateral ve aksesuar sesamoid kıkırdaklar oluşturur (6). Nazal septum kemik ve kartilajdan oluşan orta hat yapısıdır ve burnu iki bölüme ayırır. Septum önde dörtgen şeklinde kartilajdan oluşmaktadır. Kemik kısım vomer, etmoid kemiğin perpendikuler laminası, maksiller krest, palatin kemik ve maksiller kemiğin anterior spini tarafından oluşturulur. Lateral nazal duvar 3 konka tarafından oluşturulur: alt konka, orta konka, üst konka ve bazen supreme konka. Nazolakrimal kanal alt meatusa, maksiller, ön etmoid ve frontal sinüsler orta meatusa, arka etmoid sinüsler de üst meatusa drene olurlar (1,4,6).

Arteryel kanlanma

Burnun eksternal kısmının kanlanmasını büyük ölçüde eksternal karotid arterden kaynaklanan fasiyal arter sağlamaktadır (7).

1. Süperior labial arter: kolumella ve lateral nazal duvar 2. Anguler arter: Lateral nazal duvar, nazal tip, nazal dorsum 3.Terminal dallar: Üst ve alt göz kapaklarının kanlanmasını sağlar

4 Burnun iç kısmının kanlanması eksternal ve internal karotid sistemler tarafından sağlanmaktadır.

1. Sfenopalatin arter: Eksternal karotid sistemden kaynaklanan internal maksiller arterin dalıdır. Nazal kaviteye lateral nazal duvarda orta konka alt kısmı, bazal lamella ve orbita medial duvarının birleşim yerinde bulunan sfenopalatin foramenden girer. Sfenopalatin arter, lateral nazal duvarı kanlandıran lateral nazal arter ve sfenoid kemiğin medialinde seyrederek buraya komşu nazal septum kısmını kanlandıran posterior septal nazal artere ayrılır (7).

2. Desenden palatin arter: Eksternal karotid sistemden kaynaklanan internal maksiller arterin dalıdır. Greater palatin arter adını alarak palatin kanaldan geçer, sert damağın lateralinden öne doğru ilerleyerek foramen incisivumdan nazal kaviteye girer ve nazal septumun ön kısmı ve burnun tabanının kanlanmasını sağlar (7).

3. Anterior/Posterior etmoid arter: İnternal karotid sistemin oftalmik arterden kaynaklanan terminal dallarıdır. Anterior etmoid arter nazal kavitenin laterali ve ön 1/3 kısmının major arteryel kaynağı iken, posterior etmoid arter üst konka ve komşuluğundaki septumun kanlanmasını sağlar (7).

İnnervasyon

1.Trigeminal sinirin oftalmik dalı (V1) orbita çukurunda nazosilier dalını verir. Nazosilier dal orbitanın medial kısımdan geçer ve anterior, porsterior etmoid sinirlere ayrılır (8).

a. Anterior etmoid sinir: Nazal kavitenin anterosuperioru, komşuluğundaki septum ve etmoid sinüsleri innerve eder.

b. Posterior etmoid sinir: Nazal kavitenin posterosüperiorunu ve komşuluğundaki septumu innerve eder.

2.Trigeminal sinirin maksiller dalı (V2) foramen rotundumdan orta kraniyal fossaya girer ve pterigopalatin fossadan geçer (8).

5 a. Nazal dallar: Sfenopalatin sinir, posterolateral sinir ve nazopalatin siniri verir. Nazopalatin sinir vomer ön ucundaki kemik kanaldan girer, premaksiller damaktan geçer insisiv foramenden çıkar.

b. Dental dallar: Posterior süperior, middle süperior ve anteriorsüperior alveoler dalları verir.

c. Palatin dallar: Greater ve lesser palatin dalları verir.

3. Parasempatik innervasyon süperior salivatuar nükleustan başlar, greater süperfisyal sinire kadar kadar nervus intermediusla devam eder, vidian sinir olarak devam edip sfenopalatin ganglionda sinaps yapar (8).

4. Sempatik innervasyon torakal spinal sinirlerle (T1-T3) başlar ve süperior servikal sempatik ganglionda sinaps yapar (8).

Paranazal Sinüs Anatomisi

Maksiller Sinüs: Anteriorda maksillanın fasiyal yüzeyi, posteriorda

maksillanın infratemporal yüzeyi, tavanda maksillanın orbital yüzeyi, tabanda maksillanın alveoler yüzeyi ile sınırlı 15 cc hacminde en büyük sinüstür (2). Maksiller sinüs ostiumu infindubulumun posteroinferior 1/3 kısmında bulunur. Aksesuar ostium bireylerin %25-30unda bulunur (2,3,4). İnfraorbital etmoid hücre (Haller hücresi) %88 ön %12 arka etmoid hücrelerden köken alır. Etmoid infindubulum ve maksiller ostiumun yakın komşuluğundadır (3,4).

Etmoid Sinüs: Orta konkanın bazal lamellası tarafından ön ve arka etmoid

hücreler olarak ayrılırlar. Genellikle etmoid hücreler 2-5 ön, 1-5 arka etmoid hücrelerden oluşur (3,4). Etmoid bulla ön etmoid hücrelerin en büyük olanıdır. Lamina paprisea üzerinde yerleşen kemik çıkıntıdır. Unsinat proçes sagital yerleşimli parmak benzeri oluşumdur. Üst kısmı laterale döner ve sıklıkla lamina papriseaya yapışır. Ayrıca santralde kafa tabanına veya mediale dönerek orta konkaya yapışabilir (3,4). Hiatus semilunaris, unsinat proses ve etmoid bulla arasındaki yarımay şeklinde iki boyutlu yarıktır. Orta meatusun infindubuluma açılma yeridir.

6 Osteomeatal ünite, orta meatus yapılarının tamamını kapsayan fonksiyonel bir birimdir. Obstrüksiyonu ön etmoid, maksiller ve frontal sinüs patolojisiyle sonuçlanan kritik bir alandır. Anatomik bir yapı değildir (3,4).

Sfenoid Sinüs: Sfenoid kemik kelebeğe benzer şekilde lateralde bir adet

büyük ve daha küçük kanadı, inferiorda da pterigoid proçesi olan bir kemiktir. Sfenoid kemik üzerinde bir çok önemli anatomik oluşum vardır. Büyük ve küçük kanatlar arasına lokalize süperior orbital fissürde 3. 4. 5(1) ve 6. kranial sinir, süperior orbital fissürün üzerinde de optik sinirin geçtiği optik kanal bulunur (3,4,9). Sfenoid kemik cismi ve büyük kanat arasında bulunan foramen rotundum, pterigoid kanal, foramen ovale ve foramen spinosumdan sırasıyla maksiller sinir, vidian sinir, mandibuler sinir ve middle meningeal arter geçer (9).

Sfenoid sinüs kafa tabanında santral bir lokalizasyondadır ve etmoid sinüslerin posteriorunda yer alır. Superiorunda ön kafa tabanı, medialde intersinüs septum ve nazal septum, lateralde kavernöz sinüs, infratemporal fossa ve optik sinir, posteriorunda ise üstte sella altta klival reses bulunur. Değişik pozisyonlarda olabilen (vertikal, horizontal ve oblik) ve bazen bir tarafta karotid arter bölgesine de yapışabilen intersinüs septum ile birbirinden ayrılmıştır, bu nedenle cerrahi rezeksiyonunda karotid arter hasarı yaratmamak açısından dikkatli olunmalıdır (3,4,9).

Sfenoid sinüs havalanması çeşitli farklılıklar gösterir (Şekil1). 3 major havalanma şekli tarif edilmiştir: %80 sellar, %17 pre-sellar ve %3 konkal tip (10). Sellar tip sfenoidde havalanma sellar prominensin anterior ve inferiorunda, presellar tipte havalanma sellanın anteriorunda, konkal tipte ise havalanma minimal veya yoktur. Konkal tip havalanma endoskopik cerrahide oldukça zorluk yaratmaktadır. Yeni tanımlanan ve oldukça nadir görülen bir diğer havalanma tipi de post-sellar olarak adlandırılmıştır. Bu tip pre-sellar sfenoid ve sella arkasındaki küçük bir havalanma odağından oluşmaktadır. Bu havalanma tipi geniş intrasfenoidal yaklaşımlarda clivusa ulaşmada önem arz eder.

7 Şekil 1: Sfenoid pnomotizasyonu. A: Sellar B: Presellar C: Konkal D: Postsellar (10)

Sfenoid sinüs ostiumu posterior koananın yaklaşık 1.5 cm üzerinde (Şekil 2) anterior sfenoid sinüs duvarı üzerinde bulunur (10). Genellikle eliptik şekillidir ve üst konkanın alt 1/3 kısmının posteriorunda yer alır. Sfenoid sinüse posterior etmoid hücreler geçilerek de medial inferior yolla da ulaşılabilir veya transpterigoid yaklaşım da kullanılabilir (11).

8 Şekil 2: Doğal sfenoid ostiumu. MT: Orta konka, ST: Üst konka, SO: Sfenoid ostiumu, SP:Septum, NP: Nazofarinks, IT: Alt konka (12).

9

PTERİGOPALATİN FOSSA

Pterigopalatin fossa önde maksiller sinüs arka duvarı, lateralde infratemporal fossa, medialde nazal kavite, arkada orta kranial fossayla sınırlı ters piramit şekilli kritik bir alandır (Şekil 3). Pterigomaksiller fissür ile infratemporal fossaya, sfenopalatin foramen ile posterior nazal kaviteye, palatal foramina ile palatal kemiğe, inferior orbital fissür ile orbitaya açılır (12,13).

10 Pterigopalatin fossa ön ve arka kompartman olarak ikiye ayrılabilir. Ön kompartmanda yağ ve kan damarları, arka kompartmanda ise nöral yapılar bulunur. Pterigopalatin fossadaki major nörovasküler yapılar; internal maksiller arterin dalları, pterigopalatin ganglion, maksiller sinir ve vidian sinirdir. Pterigopalatin fossada bulunan internal maksiller arterin üçüncü kısmı; posterior süperior alveoler arter, infraorbital arter, desenden palatin arter, faringeal arter, pterigoid kanal arteri (vidian arter) ve sfenopalatin arterdir (Şekil 4) (12,14).

Şekil 4: Sağ pterigopalatin fossanın nörovasküler anatomisi. MA: Maksiller arter, MTP: Medial pterigoid plate, IOA: İnfraorbital arter, PSA: Posterior süperior alveoler arter, SPA: Sfenopalatin arter, DPA: Desenden palatin arter, ION: İnfraorbital sinir (12)

11 Sfenopalatin arterin dalları endoskopik kafa tabanı rekonstrüksiyonunda kullanılan önemli pediküllü feleplerin beslenmesini sağlar. Bu dallar konkaları besleyen posterior lateral nazal arter ve etmoid arterlerle anastomoz yapıp septum posteriorunu besleyen posterior septal arterdir.

Pterigopalatin fossanın venöz drenajını mastikatör, temporal ve internal ve eksternal pterigoid kaslar arasında yer alan pterigoid venöz pleksus tarafından sağlanır.

Pterigopalatin (sfenopalatin) ganglion pterigopalatin fossada bulunan baş ve boyunun 4 parasempatik ganglionundan biridir. Bu ganglionda vidian sinir, faringeal sinir, greater palatin sinir, nazopalatin sinir ve posterior süperior nazal sinir bulunur. Vidian sinir preganglionik parasempatik lifler taşıyan büyük petrozal sinir ve postganglionik sempatik lifler taşıyan derin petrozal sinirden oluşur. Bu sinir buruna, damağa ve lakrimal beze uyarılar taşır. Vidian sinir transpterigoid yaklaşımlarda horizontal petröz karotid arterin güvenli bir şekilde identifiye edilmesi için anahtar rol oynar (Şekil5) (14,15). Maksiller sinir foramen rotundumdan geçerek pterigopalatin fossaya girer ve infraorbital sinir olarak devam edip infraorbital kanala girer.

12 Pterigopalatin fossadan kaynaklı tümörler nadiren görülürler (en sık sinir kılıfı tümörleri) , öte yandan sinonazal benign veya malign tümörler pterigopalatin fossaya sıklıkla uzanırlar. Pterigopalatin fossanın içine ve dışına çeşitli nörovasküler yapıları taşıyan bağlantılar nedeniyle tümörün erken tanı alması sıklıkla güçleşir. Anteriorda inferior orbital fissür infraorbital sinir, zigomatik sinir, infraorbital arter ve oftalmik ven aracılığı ile orbita ile, Lateralde pterigomaksiller fissür maksiller arter aracılığı ile ınfratemporal fossayla, medialde sfenopalatin foramen sfenopalatin arter aracılığı ile nazal kaviteyle ve inferiorda palatin sinir ve damarlar yolu ile damakla ilişki kurar. Posteriorda ise foramen rotundum ile maksiller sinir pterigopalatin fossaya girerken, faringeal kanal yolu ile de internal maksiller arter nazofarinkse dallar verir (12,13,14,15).

13

KAVERNÖZ SİNÜS

Kavernöz sinüs (KS) dura mater içinde devamlılık gösteren intrakranial venöz sistemin bir çift yapısıdır (16,17). Kavernöz sinüsün içeriği internal karotid arter , sempatik pleksus, 3. (okulomotor), 4. (troklear), 6. (abdusens) kranial sinirler ve trigeminal sinirin 1. (oftalmik) ve 2. (maksiller) dallarını ve çokça venöz yapı ve boşluğu içerir. İnternal karotid arter, kavernöz sinüsü medial ve lateral olarak kompartmanlara bölen bir boru şeklindedir (Şekil6) (16,18). Lateral kompartman nöral yapıları barındırırken medial kompartman büyük bir boşluktur. Medial duvar sella turcica ve hipofiz bezine bakar, bu alanlar superior orbital fissürün ön kenarının sınırlarıdır. Kavernöz sinüs anterior ve medial yönlerde, sfenoid kemiğin havalanmasına bağlı olarak, sfenoid sünüsle ortak bir duvar paylaşır (16,19,20,21).

Şekil 6: Sağ sfenoid sinüs. Cl: Klivus, PG: Hipofiz, CA: Karotid arter, CP: Karotid prominens, OP: Optik prominens, VP: Vidian prominens, OA: Orbital apeks (16).

14 İnternal karotid arter, kavernöz sinüse posterior klinoid proçes lateralinde foramen laserumu terkettikten sonra girer. İnternal karotid arter önce anterior olarak seyreder daha sonra süperior olur. İnterkavernöz karotid arter anterior ve orta klinoid proçesler ve karotid sulkusun kemik halkalarında olmak üzere multipl bölgede fiksedir (22).

Her iki kavernöz sinüs, interkavernöz sinüs adı verilen venöz kanallarla bağlıdır. Bu sinüsler hipofiz bezinin anterior, posterior, ve inferiorunda bulunur. Eğer anterior ve posterior interkavernöz sinüsler birbirine bağlıysa bütün bu venöz kanala sirküler sinüs adı verilir. En büyük sabit interkavernöz sinüs dorsum sella ve üst klivusun posteriorunda yer alan baziller sinüstür. Anterior interkavernöz sinüs genellikle posterior interkavernöz sinüsten büyük olup bazen bütün anterior sellar duvarı kaplayabilir. Bu durum transfenoidal yaklaşımda bazen problem çıkarır ancak bu kanama kolaylıkla kontrol edilebilir (22).

Kavernöz sinüs duvarındaki kranial sinirler süperiordan inferiora doğru 3. 4. 6. ve 5(1) olarak sıralanır. 3. 4. ve 5(1) kranial sinirler lateral sinüs duvarının iki dural yaprağı arasında iken, 6. kranial sinir oftalmik sinirin lateralinde internal karotid arterin medial duvarına yaslanır. 3. kranial sinir kavernöz sinüse dorsum sellanın lateral ve anteriorundan girerken, oftalmik sinir inferiordan girer ve yukarı doğru seyrederek burayı süperior orbital fissürden terkeder. 6. kranial sinir kavernöz sinüsü inferior ve posterior sınırda penetre eder, interkavernöz karotid arterin çevresinden döner ve oftalmik sinire paralel olarak seyreder (Şekil7) (21,22).

15 Şekil 7: Sağ kavernöz sinüs, karotid arter önündeki kemik ve kavernöz sinüs duvarları kaldırıldıktan sonraki hali. Kraniyal sinirlerin (CN) sıralanışı görülmekte (16). PG: Hipofiz, VN: Vidian sinir, CAS: Karotid arter sifonu, Cl: Klivus.

Kavernöz sinüse geleneksel olarak ilk başta kavernöz sinüsün lateral duvarına girilerek transkranial yolla ulaşılmıştır. Kranial sinirlerin lateral kavernöz sinüsteki varlığı, özellikle lezyonun önemli kısmı medial kompartmanda bulunuyorsa, post operatif kranial sinir palsisi uygunsuz tümör rezeksiyonu için önemli endişeleri yaratmaktadır. Postoperatif dönemde rezüdü tümör için radyocerrahi kullanılabilse de hipopitiutarizm ve optik nöropati riski kullanılabilecek maksimum dozu sınırlamaktadır. Ventral kafa tabaınında kavernöz sinüse açılan, seçilmiş hastalarda kraniotomiden kaçınmayı ve kavernöz sinüs medialine direk ulaşımı sağlayan yaklaşımlar keşfedilmiştir.

16 Kavernöz sinüse 3 farklı endoskopik yaklaşım tanımlanmıştır. Bunlar transsfenoidal transsellar yaklaşım, transetmoidal transsfenoidal parasellar yaklaşım ve transmaksillar transpterigoid yaklaşımlardır (Şekil8) (16).

Şekil 8: Kavernöz sinüse endoskopik yaklaşım tipleri. A: Transsfenoidal transsellar, B: Transetmoidal transsfenoidal, C: Transmaksiller transpterigoid yaklaşım (16)

Kavernöz sinüse transsfenoidal transsellar yaklaşım hipofiz tümörlerinin endoskopik olarak çıkarılması ile örtüşmektedir (23). Bu yaklaşım genellikle medial duvarı invaze eden hipofiz adenomlarının kontrolü için kullanılır. Bilateral sfenoidotomi uygulanır ve sellanın her iki tarafında ortada tek bir koridor oluşturularak medial opticokarotid resessler ortaya çıkarılır. Transetmoidal transsfenoidal parasellar yaklaşım, sella açılmadan kavernöz sinüs medialine direk erişim sağlar. Bu yaklaşım primer olarak kavernöz sinüs medialinden köken alan patolojiler için kullanışlıdır ve sadece 0 derece endoskopi kullanılarak uygulanabilir. Transmaksiller transpterygoid yaklaşım ise genellikle kavernöz sinüs lateralindeki lezyonuların ortaya konması için kullanılır. Bu yaklaşımı uygulabilmek için sfenopalatin foramen, pterigopalatin fossa anatomisine hakim olmak gerekmektedir.

17

ENDONAZAL KORİDORLAR

Ön, orta ve arka kafa tabanının intrakranial yerleşkelerine geleneksel olarak transfasiyal veya transkraniyal açık operasyonlarla ulaşılmaktaydı. Bunlar yüksek komplikasyon riskine sahip uzun iyileşme periyotlu invaziv girişimlerdi. Daha az invaziv cerrahi prosedürlere verilen önem kafa tabanına endonazal yaklaşımın gelişmesine neden oldu (24,25).

Transfasiyal ve transkraniyal kombine yaklaşımlar olmaksızın, kafa tabanına sadece endoskopik endonazal yaklaşım 1990’ların başında seçilmiş patolojiler için popülerleşti. O zamandan beri ulaşılabilen intrakranial hedeflerin sınırı genişlemeye devam etti (24).

Şekil 9: Schwartz/Anand sınıflamasına göre nazal koridorlar 4’e ayrılır: transnazal, transetmoidal, transsfenoidal ve transpterygoidal (26).

18 Transnazal koridor hiçbir sinüs geçilmediği için diğerlerinden farklıdır. Transnazal yaklaşım anteriordan (orta konka medialinden) ve inferiordan (nazofarenksten) olabilir. Anterior transnazal yaklaşım anterior kafa tabanına kribriform palat üzerinden ulaşım sağlar. İnferior transnazal yaklaşım nazofarenkse ve üst orofarenkse ulaşımı sağlar. Bu klivus altındaki, vertebrobasiller bileşkedeki ve kraniovertebral bileşkedeki patolojilere erişimi sağlar (Şekil 10).

Şekil 10: Transnazal koridor anterior kranial fossaya, medial kribriform palate, klivusun alt kısmı, baziller arter ve odontoid proçese ulaşım sağlar (26).

19 Transetmoidal koridor özellikle transnazal transkribriform yaklaşımla kombine edilerek bilateral açıldığında orbitadan orbitaya ve frontal sinüsten sfenoid sinüse kadar olan alana erişimi sağlar (Şekil 11). Bu genellikle fovea ethmoidalis patolojilerine (bos rinore) ve ayrıca orbital apeks ve frontal fossaya erişimi sağlar. Bu yaklaşım ile ulaşılabilecek patolojiler orbital apeks hemanjiomları, hemanjioperisitomları, estezyonöroblastomları, meningoensefaloselleri ve olfaktor oluk menenjiomlarını kapsar (24).

Şekil 11: Transetmoidal koridor anterior kranyal fossaya, orbital apekse ve suprasellar sisterne ulaşımı sağlar (26).

20 Transsfenoidal yaklaşım en değişken/çok yönlü yaklaşımdır. Ayrıca sellaya endonazal yolla ulaşmak için yıllardır kullanılan bu yaklaşım muhtemelen en az tartışmalı yaklaşımdır. Genel olarak hipofiz tümörlerine ulaşmak için kullanılsa da orbital apex, suprasellar sisterna, kavarnoz sinüs, clivusun üst kısmı ve petroz apexse ulaşım için genişletilebilir. Bu yöntem ile ulaşılabilecek patolojiler sınırlıdır fakat, petroklival menenjiomalara, bütün sellar bölge patolojilerine, hipofiz tümörlerinin suprasellar yayılımına, kraniofarenjiomalara ve klivusun üst kısmına ait patolojilere erişimi sağlar (Şekil 12). Lateral ventriküler uzanan büyük hipofiz tümörlerine de bu yaklaşım ile ulaşılabilir (27).

Şekil 12: Transsfenoidal koridor, hipofiz, orbital apeks, suprasellar sistern, kavernöz sinüs, klivusun üst kısmı ve petröz apekse ulaşım sağlar (26).

21 Transpterygoidal koridor maksiller sinüsün arka duvarının çıkarılmasını kapsar. Bu yaklaşım kavernöz sünüse, klivusun üst ve lateral bölümlerine, petröz apekse ve infratemporal fossaya genellikle tek taraflı olarak ulaşımı sağlar (Şekil 13). Sfenoid sinüsün lateral yönündeki meningo ensefalosellerden biyopsi için de kullanılır.

Şekil 13: Transpterygoidal koridor kavernöz sünüse, clivusun üst ve lateral bölümlerine, petröz apekse ve infratemporal fossaya genellikle tek taraflı olarak ulaşımı sağlar.

22

GEREÇ VE YÖNTEM

Olgu Seçimi

Bu çalışma Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda Haziran 2014 - Haziran 2015 yılları arasında yapıldı. Çalışmaya Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı’ndan temin edilen 15 adet taze kadavradan 10 tanesi dahil edildi.

Çalışmaya alınma kriterleri aşağıda belirtilmiştir.

Çalışmaya alınma kriterleri:

-

-

-

-

Çalışmaya alınmama kriterleri:

-

-

23

GEREÇLER

Çalışmada 10 adet taze kadavrada, 0, 30, 45 derece 4 mm Hopkins II Karl Storz (KARL STORZ Dr. Karl-Storz-Straße 11, Tuttlingen, Almanya) marka teleskoplar ve yüksek çözünürlüklü Karl Storz marka kamera kullanılarak kayıtlar alındı (Şekil14). Yine Karl Storz marka soğuk ışık kaynağı, kayıt cihazı ve yüksek çözünürlüklü monitör cerrahın karşısına kadavranın solunda kalacak şekilde konumlandırıldı. Standart endoskopik sinüs cerrahi seti ve 4mm’lik elmas dril ile diseksiyon gerçekleştirildi. Yapılan ölçümler cetvel yardımı ile ölçüldü. İstatistiksel verilerin hesaplanmasında aritmetik ortalama ve standart sapma ölçütleri kullanıldı.

Şekil 14: A:0 (yeşil bantlı), 30 (kırmızı bantlı), 45 (siyah bantlı) derece Karl Storz marka teleskop ve yüksek çözünürlüklü Karl Storz marka kamera. B: Karl Storz marka kayıt cihazı, soğuk ışık kaynağı ve monitörden oluşan video birimi

24

YÖNTEM

Endoskopik endonazal, transpterigoid yaklaşımla 10 adet taze kadavrada 20 pterigopalatin fossa ve kavernöz sinüs incelendi. Bütün kadavralarda aynı cerrahi prosedür uygulandı. Bunlar sırasıyla:

1. Maksiller antrostomi, ön-arka etmoidektomi, 2. Sfenoidotomi

3.Transpterigoid pterigopalatin fossa diseksiyonu ve kavernöz sinüs diseksiyonudur.

1. Maksiller antrostomi, ön-arka etmoidektomi:

Geniş maksiller antrostomi cerrahi prosedürün ilk anahtar noktasıdır. Orak bistüri yardımı ile unsinektomi sonrası geniş orta meatal antrostomi uygulandı ve kesici forsepsler ve mikrodebriderler kullanılarak geniş bir maksiller pencere elde edildi. Ön ve arka etmoidektomi, etmoid bulla, suprabullar hücreler, bazal lamella ve posterior etmoid hücreleri içerecek şekilde tamamlandı. Fovea etmoidalis identifiye edildi ve korundu.

Şekil 15: Maksiller antrostomi, ön-arka etmoidektomi. AE: Anterior etmoid, PE: Posterior etmoid, MS: Maksiller sinüs, BL: Bazal lamella (Sol nazal kavite)

25

2. Sfenoidotomi :

Geniş bir endonazal koridor elde etmek üzere transetmoidal yaklaşımla sfenoid sinüzotomi uygulandı (Şekil16). Ostium inferiorda sfenoid sinüs tabanına lateralde pterigoid kemiğe kadar genişletildi. Sfenoid sinüs posterior duvar mukozası diseke edildi.

Şekil 16: Sfenoidotomi. SS: Sfenoid sinüs NX: Nazofarenks MS : Maksiller sinüs (Sol nazal kavite)

26

3. Transpterigoid pterigopalatin fossa ve kavernöz sinüs diseksiyonu :

Geniş maksiller antrostomi, ön- arka etmoidektomi ve sfenoid sinüzotomi sonrası pterigopalatin fossadaki nörovasküler yapıların diseksiyonuna geçildi. Öncelikle palatin kemik perpendiküler laminası üzerindeki mukoza kaldırılarak palatin kemik etmoid kresti ortaya konuldu (Şekil 17). Etmoid krest posteriorunda sfenopalatin foramen (SPF) görüldü ve anterior nazal spinden etmoid kreste kadar olan mesafe ve sfenopalatin foramen ile koana üst ucu ortası arası mesafe cetvel ile ölçüldü. Daha sonra maksiller sinüs mukozası palatin kemiğin orbital proçesinden ve maksiller sinüs posterior duvarından eleve edilerek çıkarıldı. Kerrison forceps ile maksiller sinüs posterior duvarı ve palatin kemiğin orbital proçesi eksize edilip pterigopalatin fossa periostu ortaya kondu (Şekil 17). Orak bistüri ile periost sıyrılıp pterigopalatin fossanın yağlı dokusuna ulaşıldı.

Şekil 17: Solda sfenopalatin arterin identifiye edilmesi, sağda pterigopalatin fossa periostu görülmektedir. KE: Krista etmoidalis, SPA: Sfenopalatin arter, MS: Maksiller sinüs (Sol nazal kavite)

27 SPF’den çıkan lateral nasal arter (LNA) ile posterior lateral septal arter (PLSA) takip edilerek sfenopalatin artere (SPA) ulaşıldı. Sfenopalatin arter retrograd olarak takip edilip yağlı dokuların dikkatli bir şekilde diseksiyonu ile internal maksiller artere (İMA) ulaşıldı. Medial pterigoid plate lateralinde İMA’dan ayrılan desenden palatin arter tanındı, SPA pterigomaksiller fissure doğru takip edildi ve İMA’dan superiora ayrılan infraorbital arter (İOA) ile inferiora ayrılan posterior superior alveolar arter (PSAA) ortaya kondu. Böylece İnternal maksiller arter 3. segment dallarının distalden proksimale doğru desenden palatin arter, sfenopalatin arter, infraorbital arter ve posterior süperior alveoler arter olarak ortaya kondu (Şekil 18).

Şekil 18: İnternal maksiller arter (İMA) 3. segment dalları SPA: Sfenopalatin arter, İOA: İnfraorbital arter, DPA: Desenden palatin arter, PSAA: Posterior süperior alveoler arter. (Sol nazal kavite)

28 Sfenopalatin arter kesilip ekarte edilerek medial pterigoid plate ve sfenoid sinüs tabanının kesişim yeri arasında vidian (pterigoid) kanal ve içerisinde vidian sinir görüldü. Vidian kanalın anteriorunda, sfenopalatin arter posterior hizasında pterigopalatin ganglion ortaya kondu. Maksiller sinüs üst duvarı hizasında seyreden, infraorbital sinir ve medial pterigoid plate lateralinde desenden palatin arter komşuluğunda seyreden major palatin sinir tanındı (Şekil 19).

Şekil 19: Desenden palatin arter komşuluğunda (DPA) majör palatin sinirin (MPS) ortaya konması görülmektedir. (Sol nazal kavite)

Maksiller sinir (V2) pterigopalatin fossanın süperiorunda bulundu. Lateral ve süperior yönde takip edilerek infraorbital fissüre ulaşıldı. Posteriora doğru takip edildiğinde de foramen rotunduma ulaşıldı ve sinirin foramen rotunduma girdiği görüldü (Şekil 20).

29 Şekil 20: Pterigopalatin ganglion (PPG), Foramen rotundum (FR), Vidian kanal (VK) ilişkisi. V(2): Maksiller sinir İOS: İnfraorbital sinir, SS: Sfenoid sinüs (Sol nazal kavite)

Maksiller sinirin terminal dalının infraorbital sinir olarak devam ettiği ve pterigopalatin fossa ile infratemporal fossayı birbirinden ayırdığı görüldü. İnfraorbital fissür ve maksiller sinir pterigopalatin fossa (medial) ve infratemporal fossayı (lateral) ayıran önemli bir anatomik nokta olarak görüldü.

Karotid arterin anterior ve posterior prominensinin belirgin olup olmadığı ve arterin kemik duvarında dehisans olup olmadığı araştırıldı (Şekil 21). Vidian sinir sfenoid sinüs tabanında takip edilerek internal karotid arterin petröz kısmına ve foramen laseruma ulaşıldı (Şekil 22) .

Şekil 21: İnternal karotid arter (İKA) anterior ve posterior prominensleri. SS: Sfenoid sinüs

30 Şekil 22: Vidian sinir (VS), internal karotid arter (İCA) ve foramen laserum (FL) ilişkisi. V2: Maksiller sinir, H: Hipofiz, PPF: Pterigopalatin fossa (Sol nazal kavite)

Kemik duvar kaldırıldı ve internal karotid arter ortaya kondu. İnternal karotid arter madialinde hipofiz bezi görüldü. Lateralde sfenoid sinüs lateral duvarı kaldırıldı kavernöz sinüs medial duvarı ortaya kondu. İnternal karotid arter kavernöz parçası mediale ekarte edilerek internal karotid arterin ilk dalı olan oftalmik arter tanındı ve kavernöz sinüste yukardan aşağı doğru nervus oculomotorius, nervus trochlearis, nervus abducens, nervus opthalmicus ve nervus maksillaris ortaya kondu (Şekil 23).

31 Şekil 23: Kranial sinirlerin (KS) kavernöz sinüsteki seyri. İCA: İnternal karotid arter, OS: Optik sinir, H: Hipofiz, OA: Oftalmik arter, FL: Foramen laserum, VS: Vidian sinir

Sfenoid korpusun arkasında sella turcica seviyesinden foramen laceruma doğru dik inen kavernöz İKA parçası ortaya çıkarıldı. Sfenoid korpustan ayrılan vertikal İKA segmenti foramen lacerum üzerinde posterolaterale yaklaşık 90 derecelik bir dönüş yaparak internal apertura’dan petröz kemikte karotid kanala girdiği görüldü.

32 Östaki tüpü girişi lateral duvardan saggital planda künt ve keskin diseksiyonlarla ilerlenerek internal karotid arterin petröz segmentine ulaşıldı ve bütün kadavralarda bu mesafe ölçüldü (Şekil24).

33

BULGULAR

Çalışmamızda 10 adet taze kadavrada 20 pterigopalatin fossa ve kavernöz sinüs anatomisi incelendi. Bütün kadavralarda orta ve alt konka korunarak diseksiyon uygulandı. Anterior nazal spinden sfenopalatin foramen önünde etmoid krista arası milimetre birimi kullanılarak cetvel ile ölçüldü. Bunun dışında sfenopalatin foramen ile koana üst ucu ortası arası, sfenopalatin foramen ile vidian kanal girişi arası, östaki tüpü başlangıcı lateral duvarından internal karotid arter petröz segmenti arası mesafeler yine cetvel ile ölçüldü. Ölçümlerin ortalamaları, en küçük değer, en büyük değer ve standart deviasyonları hesaplandı.

Ayrıca internal karotid arterin sfenoid sinüsteki anterior ve posterior prominenslerinin belirgin olup olmadığı ve arterin kemik duvarında dehisans olup olmadığı not edildi. Kavernöz sinüs içerisinde kranial sinirlerin seyri ve varyasyonları değerlendirildi. Bulgular aşağıda tablolar halinde detaylı olarak yazıldı.

Anterior nazal spinden 21,7 derece açı ile palatin kemik perpendiküler laminası üzerindeki mukoza kaldırılarak ortaya konan palatin kemik etmoid kresti arası mesafe ortalama: 60,35 mm SD: 1,31 mm olarak hesaplandı (Tablo 1). Bu ölçüm sfenopalatin foramenin ve arterinin yerinin tahmin edilmesinde önemli bir bulgu olarak saptandı.

34 Tablo 1: Anterior nazal spin ile krista etmoidalis arası mesafelerin kadavraların sağ ve sol taraflarındaki dağılımı.

Krista etmoidalisin Kerrison forceps ile kaldırılmasıyla ortaya konan sfenopalatin foramen ile koananın üst ucu ortası arası ölçülen mesafe ortalama: 18,30 mm SD: 1,38 mm olarak hesaplandı.

Bu ölçüm sfenopalatin foramenin koanaya göre yerinin tahmin edilmesinde önemli bir bulgu olarak saptandı.

Sağ Nazal Kavite Sol Nazal Kavite

1. Kadavra 59.5 mm 59.5 mm 2. Kadavra 59 mm 59 mm 3. Kadavra 60 mm 59 mm 4. Kadavra 59.5 mm 59.5 mm 5. Kadavra 64 mm 63 mm 6. Kadavra 60.5 mm 60.5 mm 7. Kadavra 60.5 mm 59.5 mm 8. Kadavra 60.5 mm 60.5 mm 9. Kadavra 60 mm 60 mm 10.Kadavra 61 mm 62 mm

35 Tablo 2: Sfenopalatin foramen ile koana üst ucu ortası arası mesafelerin, kadavraların sağ sol taraflarındaki dağılımı.

Pterigopalatin fossadaki internal maksiller arterin 3. segmentinin dalları ortaya kondu. Distalden proksimale doğru desenden palatin arter, sfenopalatin arter, infraorbital arter ve posterior süperior alveoler arter olarak sıralandığı görüldü (Şekil 25). Arterlerin seyrinde belirgin varyasyon saptanmadı. İnternal maksiller arterin ortaya konmasında ve güvenli bir şekilde bulunmasında sfenopalatin arterin bulunması ve retrograd olarak takip edilmesi güvenli bir yöntem olarak ortaya çıktı.

Sağ Nazal Kavite Sol Nazal Kavite

1. Kadavra 18 mm 18 mm 2. Kadavra 18 mm 18 mm 3. Kadavra 18 mm 18 mm 4. Kadavra 19 mm 19 mm 5. Kadavra 22 mm 22 mm 6. Kadavra 18 mm 18 mm 7. Kadavra 17 mm 17 mm 8. Kadavra 17 mm 17 mm 9. Kadavra 18 mm 18 mm 10.Kadavra 18 mm 18 mm

36

Şekil 25: İnternal maksiller arter dalları (İMA). SPA: Sfenopalatin arter, İOA: İnfraorbital arter, DPA: Desenden palatin arter, PSAA: Posterior süperior alveoler arter, PPG:Pterigopalatin ganglion (Sol nazal kavite)

Medial pterigoid plate ve sfenoid sinüs tabanının kesişim yeri arasında bulunan vidian (pterigoid) kanal girişi ile vidian kanalın inferomedialinde kalan sfenopalatin foramen ile arasındaki mesafe ortalama 6,30 mm SD: 0,47 mm olarak hesaplandı (Tablo 3).

Bu ölçümle vidian kanalın sfenopalatin foramene göre yerleşim yerinin bulunmasında önemli bir bulgu olarak saptandı.

37 Sağ Nazal Kavite Sol Nazal Kavite

1. Kadavra 6 mm 6 mm 2. Kadavra 5.5 mm 6 mm 3. Kadavra 7 mm 7 mm 4. Kadavra 6.5 mm 6 mm 5. Kadavra 7 mm 7 mm 6. Kadavra 7 mm 7 mm 7. Kadavra 6.5 mm 6.5 mm 8. Kadavra 5.5 mm 5.5 mm 9. Kadavra 6 mm 6mm 10.Kadavra 6 mm 6 mm

Tablo 3: Vidian kanal başlangıcı ile sfenopalatin foramen arası mesafelerin, kadavraların sağ ve sol taraflarındaki dağılımı.

Bütün kadavralarda sfenopalatin arter kesilip ekarte edilerek medial pterigoid plate ve sfenoid sinüs tabanının kesişim yeri arasında bulunan vidian (pterigoid) kanalın süperior lateralinde foramen rotundum görüldü. Vidian sinir ve maksiller sinir pterigopalatin gangliona uzandığı ve maksiller sinir pterigopalatin gangliondan sonra laterale doğru infraorbital sinir olarak devam ettiği görüldü. İnfraorbital sinirin her zaman maksiller sinüs üst duvarında seyrettiği görüldü. Pterigopalatin gangliondan ayrılan bir diğer sinir olan major palatin sinirin her zaman desenden palatin arterin medialinde seyrettiği görüldü. Böylece pterigopalatin gangliondan ayrılan vidian sinir pterigopalatin ganglionun süperomedialinde, major palatin sinir pterigopalatin ganlionun inferomedialinde ve maksiller sinir de ganglionun süperolateralinde ortaya konmuş oldu.

Vidian sinir sfenoid sinüs tabanında takip edildiğinde bütün kadavralarda kanalın başlangıç noktasına göre posterolaterale doğru seyrettiği ve internal karotid arterin petröz kısmına ve foramen laseruma ulaşıldığı görüldü.

38 İnternal karotid arter kavernöz segmentinin sfenoid korpusun superolateralinde karotid sulcus içinde yer alan iki dirseği, anterior ve posterior kavernöz kurvatur, sfenoid sinüs lateral duvarında projeksiyonlar oluşturmaktadır. Anterior kurvatur, sinüs lateral duvarında endoskopik bakıda kolayca tanınan anterior karotid prominansı oluşturmaktadır. Kavernöz internal karotid arterin posterior kurvaturdan sonra foramen lacerum’a inen vertikal segmenti de sfenoid sinüs posterolateral duvarında posterior karotid prominans olarak tarif edilen kemik projeksiyonu oluşturmaktadır. Bu çalışmada da internal karotid arterin anterior ve posterior karotid prominensinin belirgin olup olmadığı ve arterin kemik duvarında dehisans olup olmadığı araştırıldı (Tablo 4).

Dehissans oranı 10 adet kadavrada 20 kavernöz internal karotid arter incelemesi sonucu %25 olarak hesaplandı.

Tablo 4: İnternal Karotid Arter kemik duvarındaki dehissans varlığının, kadavraların sağ ve sol taraflarındaki dağılımı.

10 adet kadavrada 20 kavernöz internal karotid arter incelenmesi sonucu: 12 kavernöz internal karotid arter anterior prominensin belirgin olduğu, 7 kavernöz internal karotid arterde ise posterior prominensin belirgin olduğu saptandı. Kavernöz internal karotid arterin tüm seyrinin sfenoid sinüs lateral duvarı boyunca belirginliği ise 6 kavernöz internal karotid arterde saptandı (Tablo 5).

•

•

•

Kavernöz İnternal Karotid Arter kemik duvarında dehissans varlığı

Kadavra 1 Kadavra 2 Kadavra 3 Kadavra 4 Kadavra 5 Kadavra 6 Kadavra 7 Kadavra 8 Kadavra 9 Kadavra 10 Sağ — — — — — — + — — — Sol + — + — + — — — + —

39

Kavernöz İnternal Karotid Arter anterior ve posterior prominens belirginliği

Kadavra 1 Kadavra 2 Kadavra 3 Kadavra 4 Kadavra 5 Kadavra 6 Kadavra 7 Kadavra 8 Kadavra 9 Kadavra 10 Anterior Promine ns Sağ + + + + + — — — + + Sol — + + — + — — + — + Posterior Promine ns Sağ — — + — + — — — — + Sol — — + — + — — + + —

Tablo 5: Kavernöz İnternal Karotid Arter anterior ve posterior prominens belirginliğinin, kadavraların sağ ve sol taraflarındaki dağılımı.

Östaki tüpü girişi lateral duvarından saggital planda ilerlenerek internal karotid arter petröz segmentine ulaşılıp bütün kadavralardaki mesafeler ölçüldü (Tablo 6). 10 kadavranın sağ ve sol taraflarının östaki tüpü girişi lateral duvardan internal karotid arter petröz segmenti arası mesafe saggital planda ortalama 19,50 mm SD: 1,05 mm olarak hesaplandı.

Tablo 6: Östaki tüpü girişi lateral duvarı ile petröz internal karotid arası mesafelerin kadavraların sağ ve sol taraflarındaki dağılımı.

Sağ Nazal Kavite Sol Nazal Kavite

1. Kadavra 18 mm 18 mm 2. Kadavra 19 mm 19 mm 3. Kadavra 20 mm 20 mm 4. Kadavra 19 mm 20 mm 5. Kadavra 22 mm 21 mm 6. Kadavra 20 mm 20 mm 7. Kadavra 20 mm 20 mm 8. Kadavra 19 mm 20 mm 9. Kadavra 18 mm 18 mm 10.Kadavra 20 mm 19 mm

40 Sfenoid sinüs lateral duvarı kaldırılıp kavernöz sinüste yerleşim gösteren kranial sinirler açığa çıkarıldı. Bütün kadavralarda kranial sinirilerin yerleşim seyri yukardan aşağı doğru nervus nervus okulomotorius, nervus troklearis , nervus abdusens, nervus trigeminusun oftalmik dalı ve maksiller dalı olarak sıralandığı görüldü (Şekil 23). Kranial sinirlerin seyrinde varyasyon saptanmadı.

Şekil 23: Kranial sinirlerin (KS) kavernöz sinüsteki seyri. İCA: İnternal karotid arter, OS: Optik sinir, H: Hipofiz, OA: Oftalmik arter, FL: Foramen laserum, VS: Vidian sinir.

41

TARTIŞMA

Pterigopalatin fossa, lateral sfenoid sinüs ve kavernöz sinüs kaynaklı tümörler nadiren görülürler. Öte yandan sinonazal benign veya malign tümörler bu bölgelere sıklıkla uzanırlar (28,29). Bu bölgelerden kaynaklı veya bu bölgelere uzanan

tümörlere ulaşım anatomik ve cerrahi olarak ulaşım güçlüğü nedeniyle önem arzeder (30,31). Ayrıca dirençli epistaksislerde internal maksiller arter ligasyonu sık

olmamakla birlikte seçilmiş vakalarda kullanılan bir yöntemdir. Bu nedenle internal maksiller artere endoskopik ulaşım yüksek tecrübe ve bilgi birikimini

gerektirmektedir.

Geçtiğimiz 10 yıla baktığımızda pterigopalatin fossa ve çevresinin endoskopik anatomisi ve bunların sayısız nörovasküler ilişkileri hakkında birçok kadavra çalışması yapılmıştır. Bu çalışmada da pterigopalatin fossa ve kavernöz sinüsün endoskopik transpterigoid yaklaşımı hakkında kadavra deneyimlerimiz, nörovasküler yapıların seyri, anatomik kılavuz noktalar ve bunların birbirleri ile olan ilişkileri araştırılarak endoskopik yaklaşımların iyileştirilmesi ve geliştirilmesi amaçlanmıştır.

Endoskopik transpterigoid pterigopalatin fossa ve kavernöz sinüs

yaklaşımının birçok farklı yolu tanımlanmıştır. Alfieri ve arkadaşları pterigopalatin fossaya yaklaşımda 3 farklı yöntem tanımlamıştır (32). Bunlar medial pterigopalatin fossaya ulaşım için medial transpalatin yaklaşım, infraorbital sinirin başlıca kılavuz nokta olarak identifiye edildiği ve pterigopalatin fossaya daha lateral yaklaşım olanağı sağlayan orta meatal transantral yaklaşım ve pterigopalatin ve infratemporal fossaya en geniş yaklaşım olanağı sağlayan inferior türbinektominin eklendiği transantral yaklaşımdır. Sfenoid sinüsün lateral resesindeki lezyonlara yaklaşımda da kombine endoskopik endonazal ve sublabial transmaksiller yaklaşım tanımlanmıştır (33). Ancak transmaksiller yaklaşımın eklenmesi yüzde duyu kaybı, oroantral fistül, rekürren sinüzit ve dakriosistit gibi postoperatif komplikasyonlara yol açabilir. Daha da önemlisi diş sinirleri ve arterlerine verilecek potansiyel hasar alveoler nekroz, hipostezi ve devitalize dişlere yol açabilir (34). Diğer birçok çalışma orta kranial fossadan, kavernöz sinüs lateralinden sfenoid sinüs lateral resesine uzanan ensefalosellerde frontotemporal yaklaşımı önermiştir (35,36).

42 Felipe ve arkadaşları (37) kadavra üzerinde yaptıkları pterigopalatin fossaya endoskopik transpterigoid yaklaşımda medialden laterale doğru retrograd olarak ve inferior türbinektominin eklendiği transantral yaklaşımın pterigopalatin fossa anatomisinin değerlendirilmesindeki önemine dikkat çekmişlerdir.

Landreneu ve arkadaşları 1998 yılında (38) endoskopik transnazal kafa tabanı cerrahisinde 4 hastanın 3’ünde başarısız olduklarını belirtmişlerdir. Transnazal endoksopik yaklaşımın ileri lateral resesinin defektlerinde yeterli görüşün sağlayamacağını ve bu yüzden ensefalosellerin yeterli oranda oblitere edilemeyeceğini savunmuşlardır ancak bu bölgenin lezyonlarının görüntülenmesinde ve cerrahisinde endoskopik yaklaşımların ve teknolojinin geliştirilmesinin önemine dikkat çekmişlerdir.

Transpterigoid yaklaşım en kapsamlı şekilde Kassam ve arkadaşları (39) tarafından tanımlanmıştır. Kassam ve arkadaşları transpterigoid yaklaşımı birkaç ayrı yaklaşım ve alana ayırmışlardır. Bunlar medial petröz apeks ve petröklival alanı içeren infrapetröz yaklaşım ve inferior kavernöz sinüsü ve süperior kavernöz sinüsü içeren suprapetröz yaklaşımdır. Bu yaklaşımlar petröz internal karotid arteri anahtar kılavuz nokta olarak kullanmaktadır.

Bizim çalışmamızda tüm kadavralarda endoskopik transantral pencere kullanılarak transpterigoid yaklaşım kullanılmıştır ve tüm kadavralarda alt ve orta konka yapıları korunarak mevcut anatomik yapılara en az hasarla diseksiyon uygulanmıştır. Medialden laterale yaklaşım diseksiyonun temelini oluşturmuştur. Geniş maksiller antrostomi ve ön arka etmoidektomi sonrası sfenopalatin foramenin bulunup bu noktadan laterale doğru pterigopalatin fossa diseksiyonu uygulanmıştır. Sfenopalatin foramen ve sfenopalatin arterin bulunmasında ve pterigopalatin fossa diseksiyonunda krista etmoidalis en önemli anatomik kılavuz noktalarından biri olmuştur.

Nalavenkata ve arkadaşları (40) yaptıkları çalışmada paranazal sinüs tomografileri üzerinden sfenopalatin foramen ile posterior fontanel ve sfenopalatin foramen ile alt konka arası mesafeleri ölçmüşlerdir.

43 Shires ve arkadaşları (41) kadavralarda yaptıkları endoskopik diseksiyonda maksiller sinüs doğal ostium posterior kenarı ile sfenopalatin foramen anterior kenarı arası mesafeleri ölçmüşlerdir.

Midilli ve arkadaşları (42) fikse kadavralar üzerinde sfenopalatin arter varyasyonlarını değerlendirip sfenopalatin foramen alt kenarı ile nazal taban arası mesafeleri ölçmüşlerdir.

Bizim çalışmamızda da koana üst ucu ortası ile sfenopalatin foramen arası ölçüldü ve ortalama 18,830 mm SD: 1,38 mm olarak hesaplandı. Ayrıca anterior nazal spinden etmoid krest arası mesafe anterior nazal spinden yaklaşık 21,7 derece açı ile ortalama 60,35 mm SD: 1,31 mm olarak ölçüldü. Sfenopalatin foramenin yerinin saptanmasında bu bulgu literatüre katkı sağlamıştır.

Sfenopalatin arterin retrograd olarak takip edilmesiyle internal maksiller arterin 3. segmenti ve dalları ortaya konmuştur. Bütün kadavralarda maksiller sinüsün üst duvarında infraorbital sinir identifiye edilip bu sinirin retrograd takip edilmesiyle de pterigopalatin ganglion ve burdan ayrılan vidian sinir, maksiller sinir ve major palatin sinir ortaya konarak pterigopalatin fossanın tüm nörovasküler yapıları ortaya konmuştur. Diseksiyon sahamızda belirgin bir ven yapısı ortaya konmamıştır. Medial pterigoid plate ve sfenoid sinüs tabanının kesişim yeri arasında bulunan vidian (pterigoid) kanal girişi ile vidian kanalın inferomedialinde kalan sfenopalatin foramen ile arasındaki mesafe de ortalama 6,30 mm SD: 0,47 mm olarak hesaplandı. Bu ölçümle vidian kanalın sfenopalatin foramene göre yerleşim yerinin bulunmasında önemli bir bulgu saptanmış oldu.

İnternal maksiller arterin varyasyonları çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir. Maeda ve arkadaşları (43) kadavralarda internal maksiller arter seyrini lateral pterigoid kasa göre medial, lateral ve intermediate olarak 3 gruba ayırmıştır. Otaka ve arkadaşları yine kadavralarda yaptıkları çalışmada internal maksiller arter seyrini lateral pterigoid kasa göre süperfisiyal ve derin yerleşim olarak ikiye ayırmışlardır.

Bizim çalışmamızda pterigopalatin fossadaki internal maksiller arterin 3. segment dallarının endoskopik sahada koronal planda radyal seyrettikleri

44 gözlemlenmiştir. İnternal maksiller arterin, pterigopalatin fossada desenden palatin arter, sfenopalatin arter, inferior orbital arter ve posterior süperior alveoler arter dallarını verdikten sonra endoskopik sahaya dik olarak saggital planda ilerleyerek infratemporal fossaya girip 2. segment dallarını verdiği görüldü. Çalışılan

kadavralarda intravasküler silikon enjeksiyonu uygulanamamış olması ve internal maksiller arterin tüm segmentlerinin ortaya konmaması sebebiyle belirgin varyasyon gözlenememiştir.

İnternal karotid arter kavernöz segmentinin sfenoid korpusun superolateralinde karotid sulcus içinde yer alan iki dirseği, anterior ve posterior kavernöz kurvatur olarak tanımlanmakta ve sfenoid sinüs lateral duvarında projeksiyonlar oluşturmaktadır. Anterior kurvatur, sfenoid sinüs lateral duvarında endoskopik bakıda kolayca tanınan anterior karotid prominansı oluşturmaktadır. Kavernöz internal karotid arterin posterior kurvaturdan sonra foramen lacerum’a inen vertikal segmenti de sfenoid sinüs posterolateral duvarında posterior karotid prominans olarak tarif edilen kemik projeksiyonu oluşturmaktadır. Lang ve arkadaşlarının yazılarında bu kemik kabartının görülme sıklığı %47,6 ile %53,3 arasındadır (44). Kavernöz İKA’nın posterior kurvaturdan sonra foramen lacerum’a inen vertikal segmenti de sfenoid sinüs posterolateral duvarında Lang tarafından “posterior karotid prominans” olarak tarif edilen kemik projeksiyonu oluşturmaktadır (44). Bu kabartının belirgin olarak görülme sıklığının %53, silik olarak görülme sıklığının da %12 olduğu bildirilmektedir (44). Kavernöz İKA’nın tüm seyrinin sfenoid sinüs lateral duvarında projeksiyonu %23,8 oranında görülmektedir (44).

Van Alyae’nın çalışmasında internal karotid arter prominensinin görülme sıklığı %65 olarak bildirilmiştir (45). Tan ve arkadaşlarının yaptığı kadavra çalışmasında internal karotid arter prominensi %67 olarak bildirilmiştir (46).

Tomovic ve arkadaşlarının (47) bilgisayarlı tomografi üzerinden yaptıkları radyolojik çalışmada ise internal karotid arter prominensi %28,2 olarak, Anusha ve arkadaşlarının yaptığı bilgisayarlı tomografi çalışmasında ise %10 olarak bildirilmiştir (48).

45 Bizim çalışmamızda kavernöz internal karotid arterin anterior karotid prominensinin görülme sıklığı %60, posterior karotid prominensinin görülme sıklığı %35 olarak ve kavernöz internal karotid arterin tüm seyrinin sfenoid sinüs lateral duvarı boyunca prominensinin görülme sıklığı % 30 olarak hesaplandı.

Kennedy ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada internal karotid arterin kemik duvarında dehissans oranı %22 olarak bildirilmiştir. Tomovic ve arkadaşlarının bilgisayarlı tomografi üzerinden yaptıkları radyolojik çalışmada dehissans oranı %2,9 olarak, Anusha ve arkadaşlarının yaptığı bilgisayarlı tomografi çalışmasında ise dehisans oranı %3 olarak bildirilmiştir (47,48).

Bizim çalışmamızda kavernöz internal karotid arterin kemik duvarında dehissans oranı, 10 adet kadavrada 20 kavernöz internal karotid arter incelemesi sonucu %25 olarak hesaplandı. Tomografi üzerinden yapılan çalışmalara göre anlamlı farklılık saptandı.

İnternal karotid arterin petröz parçasına ulaşmak için vidian sinirin kemik kanalı boyunca takip edilmesi birçok cerrah tarafından önerilmektedir (49). Vidian sinir pterigopalatin fossada tanınarak sfenoid korpus içinde takip edildiğinde önce internal karotid arterin vertikal kavernöz segmenti ortaya çıkmaktadır. Çalışmamızda petröz segmentin diseksiyonu sırasında tamamen ekstradural çalışarak intrakranial alana girmemek endoskopik teknikle başarılı bir şekilde gerçekleştirilmiştir. Bu diseksiyon sırasında internal karotid arter petröz segmentinin verdiği üç daldan, vidian arter, karotikotimpanik arterler ve periostal dallardan hiçbirisini tanınamamıştır.

Sfenoid sinüs lateral duvarı kaldırıldığında ortaya konan kavernöz sinüs medial duvarı ortaya çıkar. Kavernöz sinüs duvarındaki kranial sinirler süperiordan inferiora doğru 3. 4. 6. ve 5(1) olarak sıralanır. 3. 4. ve 5(1) kranial sinirler lateral sinüs duvarının iki dural yaprağı arasında iken, 6. kranial sinir oftalmik sinirin lateralinde internal karotid arterin medial duvarına yaslanır. 3. kranial sinir kavernöz sinüse dorsum sellanın lateral ve anteriorundan girerken, oftalmik sinir inferiordan girer ve yukarı doğru seyrederek burayı süperior orbital fissürden terkeder. 6. kranial sinir kavernöz sinüsü inferior ve posterior sınırda penetre eder, interkavernöz karotid

46 arterin çevresinden döner ve oftalmik sinire paralel olarak seyreder (12,21,22). Bizim çalışmamızda da kranial sinirlerin seyri bütün kadavralarda yukardan aşağıya 3. 4. 6. 5(1) ve 5(2) olarak seyrettiği görülmüş ve herhangi bir varyasyon saptanmamıştır.

Çalışmamızdaki bir başka önemli bulgu da östaki tüpü girişi lateral duvarından internal karotid artere kadar olan uzaklığın ölçülmesidir. Nazofarenks karsinomlarında radyoterapi, kemoterapi veya brakiterapi yöntemlerine dirençli veya sık rekürrens gelişen durumlarda seçilmiş vakalarda nazofarenjektomi etkin bir seçenektir (50,51,52). Ancak nazofarenkse yerleşmiş bir tümörün onkolojik amaçlı bir rezeksiyonunu yapabilmek için yeterli bir şekilde ortaya konması oldukça güçtür, ayrıca internal karotid arter ve 5. kranial sinir hasarı riski operasyonu güçleştiren diğer faktörlerdir.

Fisch ilk kez nazofarienkse infratemporal fossa yolu ile yandan girilerek bir yaklaşım tekniği tanımlamıştır (53). Bu yaklaşım radikal mastoidektomiyle başlar ve orta kranial fossa, internal karotid arter ve 5. kranial sinir gibi birçok önemli yapının yerinden oynatılmasına yol açar. Ayrıca nazofarenksi tam olarak ortaya koymadan ana olarak yan duvarları ortaya koyar.

Endoskopik, transpalatal veya transmaksiller yaklaşımlarla nazofarenkse ulaşılabilir (54). Bu yaklaşımlarla nazofarenksin orta, arka ve yan duvarında yerleşmiş tümörlere ulaşılabilir (54,55,56). Bu cerrahi prosedürlerde de karşılaşılabilecek en önemli komplikasyon internal karotid arter yaralanmasıdır. Bizim çalışmamızda nazofarenkste östaki tüpü girişi lateral duvarından saggital planda ilerlenerek internal karotid artere ulaşılmıştır. 10 adet kadavranın her iki tarafında yapılan ölçümlerde östaki tüpü girişi lateral duvarından internal karotid arter arası mesafe ortalama 19,50 mm SD: 1,05 mm olarak hesaplanmıştır. Bunun da nazofarenjektomi operasyonlarında karotid arterin seviyesinin tahmininde önemli bir bulgu olduğu düşünülmüştür.

47

SONUÇ

Pterigopalatin fossa ve kavernöz sinüse endoskopik transpterigoid yaklaşım kritik nörovasküler yapılara hasar vermeden minimal invaziv ve maksimal görüş sağlanarak başarı ile gerçekleştirildi (Alt ve orta konkalar korundu).

Pterigopalatin fossaya endoskopik yaklaşımda krista etmoidalis ve sfenopalatin foramenin identifiye edilmesi en önemli kılavuz anatomik noktalardır.

Krista etmoidalis ile anterior nazal spin arası mesafeler ve sfenopalatin foramen ile koana üst ucu arası mesafeler ölçülerek sfenopalatin arterin yerinin pratik olarak bulunmasında önemli bulgular elde edildi.

Sfenopalatin arterin retrograd olarak takibi internal maksiller arterin hasar görmeden identifiye edilmesinde güvenilir bir yol olarak görüldü.

İnternal maksiller arterin 3. segment dalları ortaya kondu, endoskopik sahada radiyal planda seyrettikleri görüldü.

İnternal maksiler arterin pterigopalatin fossada 3. segment dallarını verdikten sonra endoskopik sahaya dik olarak seyredip infratemporal fossaya girdiği ve 2. segment dalllarını verdiği görüldü.

İnternal maksiller arter ve 3. segment dallarında anlamlı varyasyon izlenmedi. Bu sonucun elde edilmesinin sebebinin kadavralara silikon enjeksiyonu

uygulanmaması ve İnternal maskiller arterin tüm segmentlerinin ortaya konmaması olarak düşünüldü.

Medial pterigoid plate ve sfenoid sinüs tabanının kesişim yeri arasında bulunan vidian (pterigoid) kanal ile sfenopalatin foramen arası mesafeler ölçülerek vidian kanalın sfenopalatin formane göre yerinin tahmin edilmesinde önemli bulgular elde edildi.

48 Kavernöz internal karotid arterin bulunmasında sfenoid sinüs tabanında vidian sinir takibi güvenilir bir yöntem olarak görüldü.

Östaki tüpü girişi ile internal karotid arter arası mesafeler saggital planda ölçüldü ve nazofarenjektomi operasyonlarında internal karotid arter seviyesinin tahmininde önemli bulgular elde edildi.

Kavernöz internal karotid arter anterior ve posterior prominensleri belirginliği hesaplandı, ayrıca internal karotid arter kemik duvarda dehissans yüzdesi hesaplandı ve literatürle benzer oranlar tespit edildi.

Kavernöz sinüs hassasiyetle diseke edildi ve kranial sinirler identifiye edildi ve anlamlı varyasyon izlenmedi (Yukardan aşağı 3. 4. 6. 5(1) 5(2) olarak sıralandı).