T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI
JİNEKOLOJİK LAPAROSKOPİK OPERASYONLARDA
İNTRAABDOMİNAL KARBONDİOKSİT İNSÜFLASYONUNA
BAĞLI END-TİDAL KARBONDİOKSİT DEĞİŞİKLİKLERİ
SEREBRAL OKSİJENİZASYONU ETKİLİYOR MU?
UZMANLIK TEZİ
Dr. Semra CEVHER
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. Semra KARAMAN
ÖN SÖZ
Tezimin hazırlanmasında yol gösteren, büyük emek ve katkıları olan Sn.
Prof Dr. Fatma Zekiye Aşkar’a, Sn. Prof. Dr. Semra Karaman’a, Uzm. Dr.
Asuman Sargın’a,
Tezin ilerlemesinde yardımlarını esirgemeyen kadın hastalıkları ve
doğum kliniği ekibine,
Her zaman destekleriyle yanımda olan sevgili aileme sonsuz teşekkür
ederim.
Dr. Semra Cevher
İZMİR-2019
İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ İÇİNDEKİLER I ÖZET II ABSTRACT III KISALTMALAR IV TABLOLAR LİSTESİ V ŞEKİLLER LİSTESİ VI 1.GİRİŞ VE AMAÇ 1 2.GENEL BİLGİLER 2 2.1.LAPAROSKOPİK CERRAHİ 2 2.2.NIRS 12 2.3.SMMT 14 3.GEREÇ VE YÖNTEMLER 16 4.BULGULAR 18 5.TARTIŞMA 33 6.SONUÇLAR 38 7.KAYNAKLAR 39 8.EKLER
ÖZET
Laparoskopik cerrahi son yıllarda; daha noninvaziv olduğu, daha iyi kozmetik sonuçlar doğurduğu, hastanede kalım süresini kısalttığı ve dolayısıyla medikal harcamaları düşürdüğü, daha az postoperatif komplikasyona ve postoperatif ağrıya neden olduğu için oldukça popüler bir cerrahi teknik haline gelmiştir. Günümüzde pek çok jinekolojik hastalığın tanı ve tedavisi için de laparoskopik teknik cerrahi uygulamalar ilk tercih olarak kullanılmaktadır.
Laparoskopik teknikte cerrahi alanda yeterli görüntünün sağlanması ve trokarların yerleştirilmesi için pnömoperitoneum oluşturulması gerekmektedir. Pnömoperitoneum oluşumunda ise distansiyon sıklıkla karbondioksit (CO2) gazı ile sağlanmaktadır. Ancak CO2
peritondan hızla emilerek hiperkarbi ve asidoza neden olmaktadır. Yapılan çalışmalarda; karbondioksit insüflasyonunun hastalarda kardiyovasküler, solunumsal ve asit-baz dengesinde değişikliklere neden olabileceği ve bunların sonucunda serebral perfüzyon ve oksijenizasyon üzerine çeşitli değişiklikler görülebileceği saptanmıştır.
Jinekolojik endikasyonlarla laparoskopik operasyona alınan toplam 43 hasta bu çalışmaya alındı. Operasyon süresince izlenen monitördeki end-tidal parsiyel karbondioksit (EtCO2) değerlerine göre hastalar 2 gruba ayrıldı. Grup 1 ılımlı hipokarbik, Grup 2 ise ılımlı
hiperkarbik seyreden hasta grupları olarak kabul edildi. Bütün hastaların anestezi öncesi (T1), anestezi sonrası (T2), insüflasyonda (T3), sonrasında 20.dk (T4), 50.dk (T5), 80. Dk (T6), desüflasyondan sonra (T7), ekstübasyon sonrası (T8) hemodinamik verileri ve Near İnfra Red Spektroskopisi (NIRS) değerleri kaydedildi. Bütün hastalara ayrıca preoperatif 1 saat önce ve postoperatif 1. saatte standardize mini mental test (SMMT) uygulandı.
Hastaların tamamında operasyon süresi ile birlikte EtCO2, parsiyel karbondioksit
basıncı (PaCO2) ve NIRS değerlerinde artış saptanırken gruplar arasında anlamlı fark
gözlenmedi. Bununla birlikte çalışmaya katılan sadece 1 hastada ekstübasyon sonrası bronkospazma bağlı olarak serebral desatürasyon saptandı.
Sonuç olarak, intraoperatif EtCO2 değerlerinden bağımsız olarak hastalarda;
laparoskopik cerrahinin getirdiği CO2 insüflasyonuna bağlı, zamanla ilişkili olarak NIRS
değerlerinde artış gözlendi. Ayrıca hastaların postoperatif SMMT puanları preoperatif değerlerine göre yüksekti. Bu sonucun, CO2 gazının serebral damarlar üzerine yaptığı
vazodilatasyonla ilişkili olduğunu düşünmekteyiz. Ancak bu sonuç klinik olarak önemli bir fark yaratmamıştır.
Anahtar sözcükler: Near-Infrared Spektroskopi; Laparoskopi; Serebral perfüzyon; Jinekolojik anestezi; Mini mental durum testi
ABSTRACT
Laparoscopic surgery in recent years; A popular surgical procedure that requires less invasive intervention, leads to better cosmetic results, reduces hospitalization and therefore decreases medical expenditures, causes fewer postoperative complications and postoperative pain has become technically technical. Nowadays, laparoscopic surgery is used as the first choice for the diagnosis and treatment of many gynecological diseases.
In laparoscopic surgery, Pneumoperitoneum should be created to ensure adequate image and placement of Trocaras. In the formation of pneumoperitoneum, distension is often provided with carbon dioxide (CO2). However, CO2 is rapidly absorbed from the peritoneal cause of hypercarbi and acidosis. In studies; It was determined that carbon dioxide insuflation could cause changes in cardiovascular, respiratory and acid-base balance, as a result of various changes in cerebral perfusion and oxygenation.
A total of 43 patients received in the laparoscopic operation with gynecologic indications were enrolled in this study. The patients were divided into 2 groups according to the EtCO2 values on the monitored monitor during the operation.
Group 1 was considered to be a moderate hypocarbic and group 2 was treated as patient groups with moderate hypercarbic. All patients were pre-anaesthesia (T1), after Anesthesia (T2), in insuflation (T3), after 20. minutes (T4), 50. minutes (T5), 80. minutes (T6), after the desufflation (T7), after the Extubation (T8) hemodynamic data and the values of the NIRS were recorded. All patients also preoperative 1 hour before and postoperative 1. Per hour SMMT applied.
There was no significant difference between the groups while the duration of the operation was determined by the EtCO2, PaCO2 and NIRS values. However, in only 1 patient who participated in the study, cerebral desaturation was detected due to bronchospasm after extubation.
Consequently, in patients independent of intraoperative EtCO2 values; due to the
CO2 infertility of laparoscopic surgery, the increase in the values of the NIRS was observed in relation to time. In addition, postoperative SMMT scores of patients were higher than their course values. We think that this result is related to the vasodilation of carbondioxide gas on
Key words: Near-Infrared Spectroscopy; Laparoscopy; Cerebral perfusion; Gynecologic anesthesia; Mini Mental Status Examination
SİMGE VE KISALTMALAR
CO2: Karbondioksit
DAB: Diastolik Arter Basıncı
EtCO2: End-tidal Parsiyel Karbondioksit
GFR: Glomeruler Filtrasyon Hızı İAB: İntraabdominal Basınç KAH: Kalp Atım Hızı
KOAH: Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı LSO2: Sol (Left) Serebral Oksijenizasyon
NIRS: Near İnfra Red Spektroskopisi N2O: Nitröz Oksit
OAB: Ortalama Arteryel Basınç PaCO2: Parsiyel Karbondioksit Basıncı
PIB: Pik İnspiratuar Basınç
rSO2: Bölgesel Serebral Oksijenasyon
RSO2: Right (sağ) Serebral Oksijenizasyon
SAB: Sistolik Arter Basıncı SKH: Serebral Kan Hacmi
SMMT: Standardize Mini Mental Test SpO2: Periferik Oksijen Satürasyonu
SPB: Serebral Perfüzyon Basıncı VKI: Vena Kava İnferior
VKI: Vücut Kitle İndeksi VP: Ventriküloperitoneal
TABLOLAR LİSTESİ
TABLO 1 Hastaların Demografik Verileri 19 TABLO 2 Operasyon Tiplerine Göre Gruplar Arası Dağılım 20 TABLO 3 Hastaların Ek Hastalığının Gruplar İçindeki Dağılımı 21 TABLO 4 Grup 1 ve Grup 2’deki Hastaların Tüm Zamanlardaki Hemodinamik
Verileri 25 TABLO 5 Sağ rSO2 ile EtCO2 Arasındaki İlişki 28
TABLO 6 Sol rSO2 ile EtCO2 Arasındaki İlişki 29
TABLO 7 rSO2 Değerleri ile Preoperatif ve Postoperatif SMMT Arasındaki
İlişki 30 TABLO 8 Grup 1 ve Grup 2’deki Hastaların Tüm Zamanlardaki NIRS
ŞEKİLLER LİSTESİ
ŞEKİL 1 NIRS Cihazı 13 ŞEKİL 2 Standartize Mini Mental Test Örneği 15
GRAFİKLER LİSTESİ
GRAFİK 1 Grupların Preoperatif ve Postoperatif SMMT Değerleri 23 GRAFİK 2 Gruplar Arasında KAH, OAB ve SpO2 Değerlerinin
Karşılaştırması 25 GRAFİK 3 Tüm Hastaların Zamana Bağlı PaCO2 Değerleri 26
GRAFİK 4 Tüm Hastaların Zamana Bağlı PaO2 Değerleri 27
GRAFİK 5 Grup 1 ve Grup 2’deki Hastaların Tüm Zamanlardaki Sağ ve Sol rSO2
Değerleri 27 GRAFİK 6 Tüm Hastaların Zamana Bağlı RSO2 Değişimleri 31
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Laparoskopi kelimesi latincede batın ve izlemek anlamına gelen laparo ve skop kelimelerinin birleşmesinden oluşmuştur. Pek çok basit ve karmaşık cerrahi işlem laparoskopik yöntem ile yapılmaktadır. Laparoskopik cerrahi yıllardan beri en çok üroloji, jinekoloji, gastrointestinal cerrahide olmak üzere yaygın bir şekilde kullanılmaktadır.
Laparoskopik jinekolojik cerrahi için, trendelenburg pozisyonu ve CO2
insuflasyonuyla yapılan pnömoperitoneum gerekmektedir. Bunun sonucunda çeşitli kardiyovasküler, respiratuvar, metabolik ve serebral fizyolojide değişiklikler meydana gelir. Trendelenburg pozisyonu ve pnömoperitoneum, intrakranial basınçta artışa neden olduğu gibi serebral kan akımı ve volümünde de değişikliklere sebep olur. Bu değişiklikler, serebral perfüzyon basıncını etkilemektedir. Laparoskopik jinekolojik operasyonlarda serebral hemodinamideki değişiklikler serebral oksijenizasyonun da etkilenmesine yol açar. Ayrıca oluşturulan pnömoperitoneuma bağlı olarak CO2 hızla peritoneal membrandan kan dolaşımına
absorbe olur ve dolaşımdaki CO2, karbonik asit yapımı ile respiratuvar asidoz
oluşturmaktadır.
Serebral oksimetre ise 30 yılı aşkın süredir gündemde olsa da rutin olarak tüm operasyonlarda uygulanmamaktadır. Serebral oksimetre ölçümü, noninvazif Near İnfrared Spektroskopi (NIRS) tekniğiyle çalışan bir monitörizasyondur. NIRS olarak bilinen cihazlar sürekli ve invaziv girişim gerektirmediğinden güvenli bir yöntem olup beyindeki oksijen azlığının saptanmasını sağlamaktadır. Bu monitörizasyonun kardiyak cerrahiler, hipotansif cerrahiler ve trendelenburg poziyonda uzun süre takip edilen hastalarda serebral doku oksijen düzeyini değerlendirmede fayda sağladığı farklı çalışmalarla gösterilmiştir (1,2,3,4).
Bu çalışmada, jinekolojik laparoskopik cerrahi geçiren hastalarda karbondioksit insüflasyonu sonucu EtCO2 değerlerinde görülen değişikliklerin serebral oksijenizasyon
2
2.GENEL BİLGİLER 2.1. LAPAROSKOPİK CERRAHİ
TARİHÇE
Laparoskopi ilk kez, George Kelling tarafından 1901’de, canlı bir köpek üzerinde uygulanmıştır. Kelling, köpeğin karın boşluğunu inceleyerek buna “koelioskopi” ismini vermiştir. Kelling, periton distansiyonu için, insuflasyonda oda havasını kullanmıştır. Von Ott, Jacobeaus ve Kelling laparoskopinin kurucuları olarak kabul edilmektedir (5).
Dr. H. C. Jacobeaus, insanda ilk defa laparoskopik işlemi uygulamıştır. Ayrıca peritoneal, torasik ve perikardiyal boşlukları incelemek için sağladığı pnömoperitoneumla birlikte, ilk kez trokar ve kanül sistemini de kullanmıştır.
Budapeşte’den Janos Veress, 1938’de periton boşluğuna ulaşmak ve pnömoperitoneum yapmak için Veress iğnesini geliştirmiştir.
Önceleri laparoskopi yöntemi, daha basit işlemlerde kullanılmasına rağmen zaman içerisinde teknolojik gelişmelerle birlikte daha yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Alman hepatolojist Kalk’ın 1929’da lens ve dual-trokar sistemini geliştirmesi, Janos Veress’in 1938’de veress iğnesini bulması, Kurt Semm’in 1960 yılında insüflatörü ve çeşitli laparoskopik aletleri keşfetmesiyle laparoskopi, jinekolojik cerrahide kullanıma girmiştir (6).
Boesch 1937’de İsveç’te ve Anderson 1941’de ABD’de tubal sterilizasyonu ilk defa laparoskopik olarak gerçekleştirmişlerdir. Bu yıllar operatif laparoskopinin doğuş yılları olarak kabul edilmektedir.
Modern jinekolojik laparoskopinin kurucusu ise Raul Palmer olarak kabul edilmektedir ve laparoskopi konusunda birçok çalışma yapmıştır. Uterin manipülatörü ilk Palmer bulmuş olup, intraabdominal basınç üzerine çeşitli araştırmalar yapmıştır.
Bruhat ve ark, 1980’de ektopik gebelikte tubal aspirasyon ve salpingostomi yöntemlerini kullanarak konservatif cerrahi uygulamışlardır. 1980’li yılların ortalarında ise; Martin, Feste, Daniell, Nezhat ve Davis tarafından endometriosis olgularında lazer kullanılarak cerrahi teknikler geliştirilmiştir.
İlk düşünceleri 1970’li yıllarda oluşan videolaparoskopinin, ilk uygulanması 1980’li yılların ikinci yarısında Nezhat tarafından gerçekleştirilmiştir (7). İlk laparoskopik histerektomi ise 1989 yılında Reich ve ark tarafından gerçekleştirilmiştir (8).
Türkiye’de laparoskopinin ilk uygulanması 1967’de Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Prof. Dr. Habinot ve Prof. Dr. Hüsnü Kişnişci tarafından gerçekleştirilmiştir. Türkiye’de yapılan ilk laparoskopik histerektomi ise yine Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde 1992 yılında Timur Gürgan ve ekibi tarafından kaydedilmiştir.
JİNEKOLOJİK CERRAHİDE LAPAROSKOPİNİN ROLÜ
Laparoskopik cerrahi daha çok benign hastalıklarda uygulanmakla birlikte, jinekolojik kanserlerin tedavisinde de geniş rol oynar (9). Laparoskopinin laparotomiye göre avantajları ise, daha kısa operasyon süresi (bütün operasyonlar için olmasa da bazıları için), daha küçük ameliyat izi, daha hızlı iyileşme, daha az hastanede kalma süresi ve maliyetin azalmasıdır (10,11).
Operatif laparoskopi ile laparotomiyi karşılaştırılan 27 randomize klinik çalışmanın yer aldığı bir meta analizde, benign jinekolojik hastalıklar nedeniyle laparoskopi yapılan hastalarda tüm minör komplikasyonların (örneğin ateş, yara veya üriner trakt enfeksiyonu) daha az olduğu bulunmuştur. Pulmoner emboli, transfüzyon, fistül oluşumu ve planlanmamış cerrahi gibi majör komplikasyonlar ise her iki grupta da benzer bulunmuştur (12).
Laparoskopik Cerrahinin Avantajları
Laparoskopik cerrahinin laparotomiye göre; infeksiyon riskinin daha düşük, karın içi yapışıklıklarının, morbiditenin, kesi yeri fıtıklarının, postoperatif ağrının ve doku travmasının daha az olması, iyileşme ve hastanede kalış süresinin daha kısa olması, ameliyat sonrası daha iyi konfor-yaşam kalitesi sağlaması, günlük yaşama ve normal aktivitelere daha çabuk dönme, kozmetik sonuçların daha iyi ve bağışıklık sisteminin daha az baskılanması gibi birçok avantajları vardır (13,14). Laparoskopik cerrahi bu özellikleriyle çok kısa sürede altın standart tedavi olarak kabul görmüştür (15).
Laparoskopik Cerrahinin Dezavantajları
Laparoskopik cerrahinin avantajlarına rağmen; daha pahalı olması, daha fazla donanım, uzun öğrenim süreci ve cerrahi deneyim gerektirmesi, dokunma hissinin olmaması, üç boyutlu görüntü eksikliği, cerrahi aletlerin kısıtlı hareket imkanı ve küçük fizyolojik el tremorlarının kamera sisteminde büyük oynamalar şeklinde yansıması gibi birtakım olumsuz özelliklerinin bulunması, bu tekniğin birçok alanda kullanımını yavaşlatmıştır (14).
4
Laparoskopik Cerrahinin Kontrendikasyonları
Laparoskopik abdominal cerrahi için bazı mutlak ve göreceli kontrendikasyonlar vardır (16). Mutlak kontrendikasyonlar; hastanın genel anesteziyi tolere edemeyecek derecede genel durum bozukluğu olması, tedaviye dirençli pıhtılaşma bozuklukları, hipovolemik şok tablosu, cerrahın yetersiz laparoskopi deneyimi, hastanın laparoskopik cerrahi girişimi kabul etmemesi, hastanın pnömoperitoneumu tolere edemeyecek kalp ve solunum sistemi hastalıklarının olması, ileri derecede yaygın peritonit bulunması, klinik olarak kanıtlanmış barsak tıkanıklığına bağlı ileri derecede abdominal distansiyon, redükte edilemeyen fıtık ve laparoskopiyi tolere edememektir (16,17).
Göreceli kontrendikasyonlar; daha önce batın, pelvik cerrahi ve yaygın karın zarı inflamasyonu geçirmiş olmak ve buna bağlı batın içi yaygın yapışıklıkların olması, ileri derecede şişmanlık, gebelik, kardiyopulmoner ve solunum sistemi hastalığına sahip olmak, hastada abdominal aorta veya iliak arter anevrizmasının olması, herni ve urakal kist gibi umblikal bölge patolojisinin bulunmasıdır (16,18).
Laparoskopik Cerrahinin Genel Komplikasyonları
Arteryel damar, venöz damar, barsak, solid organ, mesane yaralanması, karın duvarı kanamaları, karbondioksit embolisi, insizyonel herni ve kanama minimal invazif cerrahinin genel komplikasyonlarıdır (16). Laparoskopideki cerrahide ayrıca pnömoperitoneuma bağlı birçok fizyolojik değişiklik ve beraberinde komplikasyonlar da görülebilmektedir (19).
Pnömoperitoneum
Laparoskopik cerrahi esnasında, hangi bölgede operasyon yapılacaksa organların o alandan uzaklaşması için pozisyonlar verilip, pnömoperitoneum uygulanır. Örneğin, alt batın cerrahisinde hastaya trendelenburg pozisyonu verilirken, üst batın operasyonlarında ise ters trendelenburg pozisyonu verilir.
Pnömoperitoneum, ameliyat sırasında çalışma alanını daha iyi görebilmek için batın içine gaz verilerek şişirilmesidir. Modern yüksek basınçlı insüflatörler 4-6 litre gazı bir dakika içerisinde batın içine verebilirler. Operasyonlar genellikle 15 mmHg seviyesinde intraabdominal basınçta gerçekleştirilir. CO2, bu basıncı sağlamak için en çok kullanılan
gazdır. Bunun yanında, hava, oksijen ve nitroz oksit (N2O) de bu amaçla kullanılmaktadır.
CO2 gazının avantajları; kanda erirliğinin yüksek olması, patlamaya yol açmaması, çok hızlı
irritasyona daha az neden olmasına rağmen koter ve lazer kullanılmasıyla patlama meydana getirebilmektedir (5,20,21). Laparoskopik girişimlerde CO2 gazı ile pnömoperitoneuma bağlı
olarak ciddi intraoperatif fizyolojik değişiklikler meydana gelmektedir.
1.Kalp-damar Sistemi Üzerine Etkileri
Pnömoperitoneum, kardiyovasküler sistemi direkt basınç etkisi ve hiperkarbi yolu ile olmak üzere iki şekilde etkiler. Ancak, hiperkarbinin oluşturduğu değişiklikler artmış intraabdominal basıncın mekanik etkilerine göre daha azdır (22). Pnömoperitoneumun oluşturduğu hemodinamik etkiler birkaç faktöre bağlıdır. Bunlar;
a. İntraabdominal Basınç Düzeyi
Hayvan deneylerinde, intraabdominal basınçta 5 mmHg artış olması kardiyak outputu da arttırmıştır. Çalışmaların devamında ise basıncın 40 mmHg seviyelerine cıkartılması venöz direnç ve ortalama arter basıncı üzerine de etkili olmuştur (23,24).
Pnömoperitoneumun, klinik olarak hastaların hemodinamisi üzerine olan etkileri birçok faktör tarafından belirlenir. Birçok çalışmada laparoskopide meydana gelen intraabdominal basınçtaki artışa bağlı olarak kardiyak indekste düşüş olduğu tespit edilmiştir (22).
Dexter ve ark’nın yaptığı bir çalışmada, laparoskopik kolesistektomi ameliyatı olan hastalar intraabdominal basınçları 7 ve 15 mmHg olarak iki gruba ayrılmış, bunun sonucunda kalp atım hızı ve ortalama arteriyel basıncın her iki grupta da arttığı ancak kalp atım hacmi ve kardiyak outputun 15 mmHg intraabdominal basınç oluşturulan grupta anlamlı olarak azaldığı tespit edilmiştir (25).
McLaughlin ve ark yaptıkları bir çalışmada ise, insüflasyon öncesi döneme göre 15 mmHg’lik bir intraabdominal basıncın, kardiyak output ve atım hacminde %30 azalmaya ve ortalama arteriyel basıncında %60 oranında artışa neden olduğu gösterilmiştir (26).
b. İntravasküler Hacim
Kardiyovasküler sistemde meydana gelen değişiklikler intravasküler hacim ve kardiyak outputa bağlıdır (23,24). Sağ atrium basıncı düşük olduğunda vena kava inferior (VKİ) kasılır ve venöz dönüş azalır. Sağ atrium basıncı yüksek olduğunda ise VKİ basınca karşı direnç gösterir ve artmış intraabdominal basınç venöz dönüşün artmasına daha çok katkı sağlar (24).Ayrıca intraabdominal basınçtaki artış periferik venlerin kasılmasına neden olarak
6
venöz dönüşü arttırır. Vücutta hipervolemi durumu oluştuğunda artmış sistemik basınç nedeniyle kardiyak output artar ve dolayısıyla venöz dönüşte de artış olur. Hipovolemi ve normovolemi meydana geldiğinde ise, VKİ’daki kasılma artmış ortalama sistemik basınca karşı koyar ve böylelikle kardiyak outputta düşme olur (22). Bu nedenle operasyon öncesi hazırlıkta hastanın sıvı açığının giderilmesi ve normovolemik durum sağlanması hastanın ameliyat esnasında daha stabil bir hemodinamide olmasına katkıda bulunacaktır.
c. Hasta Pozisyonu
Hasta pozisyonu, laparoskopinin kalp-damar sistemi üzerine olan etkilerini belirleyen bir diğer faktördür. Williams ve Murr’un yaptığı bir hayvan çalışmasında, pnömoperitoneumla birlikte kardiyak outputta düşüş gözlenmiştir. Köpeklere baş yukarı pozisyon verilmesiyle bu düşüşün daha belirgin hale geldiği, trendelenburg pozisyonuna alındığında ise azaldığı tespit edilmiştir (27). Pnömoperitoneum ve trendelenburg pozisyonunun her ikisi birlikte uygulandığında, kardiyak outputta artışa neden olmaktadır (28).
Laparoskopi esnasında pnömoperitoneum ve hasta pozisyonu hemodinamik parametrelerde çeşitli değişiklikler oluşturmasına rağmen standart 15 mmHg intraabdominal basınç oluşturulduğunda bu değişiklikler klinik açıdan bir öneme sahip olmamaktadır (22,29). 2001 yılında Avrupa Endoskopik Cerrahlar Birliği tarafından, 15 mmHg basınç düzeyi aşılmadığı takdirde kardiyak outputda göz ardı edilebilir bir düşüş olduğu ve bunun sağlıklı insanlarda herhangi bir klinik etkisinin olmayacağı şeklinde bir kılavuz yayınlanmıştır. Pnömoperitoneumun, American Society of Anesthesiologists (ASA) skoru 3 ve 4 olan hastalarda kardiyak unstabiliteye sebep olabileceği, akciğer kanlanmasını ve dolayısıyla periferik perfüzyonu bozabileceği bu kılavuzda belirtilmiştir (30). Laparoskopik cerrahi yöntem, bu hastalarda çoğu zaman güvenilir olmasına rağmen yaratabileceği sıkıntılar sebebiyle operasyon sırasında dikkatli olunmalı ve olası komplikasyonlara karşı invaziv monitörizasyon yapılmalıdır. Ayrıca ekstra kardiyak problemleri olan (kardiyomiyopati, orta-ileri derece iskemik kalp yetmezliği) hastalarda açık cerrahi seçeneği göz önünde bulundurulmalıdır.
d. Hiperkarbi
Hafif hiperkarbi (45-50 mmHg) hemodinamiyi çok az miktarda etkilerken, ciddi hiperkarbinin çeşitli kardiyak etkileri bulunmaktadır (31). Parsiyel CO2 basıncı 55-70 mmHg
iken, hiperkarbi hem direkt hem de otonom sinir sistemi üzerinden indirekt olarak kardiyovasküler sistemi etkiler. Direkt etkisi, artmış CO2 basıncının neden olduğu
miyokardiyal baskılanma ve vazodilatasyondur. Bu etki, refleks sempatik sistem ile oluşturulan taşikardi ve vazokonstrüksiyon ile tolere edilmeye çalışılır (22).
2.Solunum Sistemi Üzerine Etkileri
Laparoskopik cerrahide solunum sisteminde meydana gelen değişiklikler; artmış intraabdominal basınca bağlı mekanik etki ve CO2 insüflasyonunun yarattığı hiperkapni
sonucu oluşmaktadır.
a. Artmış İntraabdominal Basınca Bağlı Mekanik Etki
Pnömoperitoneum ile solunum sistemi kompliyansında %27’lik bir düşüş ve inspiratuar tepe basıncında da %35’lik bir azalma meydana gelmektedir (32). Fakat bunların hepsi desüflasyondan 90 dakika sonra başlangıç değerlerine geri dönmektedir.
Artmış pnömoperitoneum süresi, geri dönüşümü daha uzun süren değişikliklere yol açabilir. Laparoskopik yöntem ile opere olan hastaların tepe ekspiratuar akımı (PEF), 1. saniyedeki zorlu ekspiratuvar hacmi (FEV1) ve zorlu vital kapasitelerinde anlamlı derecede azalma olduğu tespit edilmiştir (33). Ameliyat esnasında yapılacak pozitif ekspiryum sonu basınç (PEEP), akciğer bazallerindeki alveollerin postoperatif daha iyi geri dönüşümlerini sağlamada yardımcı olmaktadır. Aynı anda 10 cmH2O’luk PEEP ile 15 mmHg’lık
intrabdominal basıncın uygulanması, hastalarda önemli kardiyak değişikliklere, kardiyak output ve atım hacminde azalmaya neden olabilmektedir. Bu yüzden bu iki durumun birlikte uygulanması önerilmemektedir (34).
b. Hiperkarbi
Laparoskopik cerrahide hiperkarbi; CO2’in peritoneal alandan emilimi,
pnömoperitoneuma bağlı interkostal kas ve diyafram hasarının meydana gelmesi, anestezide kullanılan hipoventilasyona yol açan maddeler ve verilen trendelenburg pozisyonuna bağlı oluşabilir (35,36). CO2 gazının emilimine sekonder gelişen hiperkapniye bağlı oluşan
respiratuar asidoz, genelde sağlıklı kişilerde iyi tolere edilir ve kan pH’ı çeşitli mekanizmalar ile normal seviyelerde tutulur.
Pre-operatif dönemde Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) gibi solunumsal patolojileri olan hastalarda ise respiratuar asidoz bazen geri döndürülemeyen sıkıntılara sebep olabilir. Laparoskopik cerrahilerde desüflasyondan 60 dk sonra PaCO2 normal düzeylerine
8
geri döner. KOAH benzeri akciğer patolojisi olanlar ve uzun pnömoperitoneum süresine sahip hastalarda aksi bir durumla karşılaşmamak için PEEP sağlanmalıdır (37).
3.İntrakranial Basınç Üzerine Olan Etkileri
Laparoskopik cerrahi için oluşturulan pnömoperitoneumun intrakranial basınçta belirgin bir artışa neden olduğu çeşitli hayvan çalışmalarında gösterilmiştir (38,39). Meydana gelen bu artışın düşük intraabdominal basınçlarda bile görülebildiği ve özellikle bazal basıncı yüksek olanlarda daha belirgin olduğu saptanmıştır (40). Ayrıca intrakranial basınç pozisyona bağlı olarak da etkilenmekte, örneğin trendelenburg pozisyonu bu artışı daha da artırmaktadır. Buna rağmen ters trendelenburg pozisyonu bu yükselişi önleyememektedir (38).
Pnömoperitoneumun hangi mekanizmalar ile intrakranial basınçta artışa neden olduğu henüz net olarak saptanmamıştır. Monroe Kellie ilkesi normal ve dinamik bir sistemde kafatasının parankimal doku, arteriyel ve venöz kan ile serebrospinal sıvıdan oluşan 3 elemandan oluştuğuna işaret eder. Bu 3 elemandan birisinin hacmindeki ani değişimde intrakranial basınç da artar. İntraabdominal ve intratorasik basınçtaki artış ile birlikte insüflasyon esnasında serebrospinal sıvının absorbsiyonunun bozulması, lumbar venöz kompleksin drenajını bozmakta ve bu durum sakral aralığın vasküler komponentini arttırarak intrakranial basıncı arttırmaktadır (38,41). Ayrıca hiperkarbinin neden olduğu vazodilatasyon da intrakranial basınçtaki artışın nedenleri arasında yer almaktadır. Diğer sistem değişikliklerinde olduğu gibi ameliyat öncesi intrakranial patolojisi olmayan hastalarda bu basınç artışı klinik olarak önemsizdir.
4.Üriner Sistem Üzerine Etkileri
Laparoskopi sırasında vücuttaki birçok sistem gibi üriner sistem de etkilenmektedir. Bu etkiler daha çok renal kan akımı ve glomerüler filtrasyonla ilişkilidir. Pnömoperitoneum sınasında oluşturulan intraabdominal basınca bağlı olarak değişen hemodinami nedeniyle renal fonksiyonlar etkilenmektedir ancak bu değişim tamamen kardiyak outputtaki azalmaya bağlı değildir (22). Yapılan çalışmalarda, intraabdominal basıncın 20 mmHg’ya yükselmesiyle glomerüler filtrasyon hızı (GFR) ve idrar çıkışının azaldığı tespit edilmiştir (42). Harman ve ark’nın yaptığı bir hayvan çalışmasında, 20 mmHg’lık intraperitoneal basınç oluşturacak bir balonun batın içinde şişirilmesinin meydana getirdiği kardiyak output düşüşüyle birlikte renal kan akımı ve GFR’nin bazal değerlerinin %25’ine gerilediği saplanmıştır (43). Yine aynı çalışmada, kardiyak outputun volüm genişleticilerle normale
getirilmesine rağmen, pnömoperitomeumun renal sisteme olan etkisinin devam ettiği gösterilmiştir. Shuto ve ark’nın CO2-helyum ve CO2-nitrojen gazlarının renal sisteme
etkilerini karşılaştırdıkları bir çalışmada, pnömoperitoneum oluşturmak için kullanılan gaz tipinin renal kan akımındaki azalma miktarına herhangi bir etkisinin olmadığı saptanmıştır (44).
a) Renal Kan Akımı
İntraabdominal basınç düzeyiyle renal kan akımı birbiriyle koreledir. Chi ve ark’nın yaptığı bir çalışmada, renal kan akımının insüflasyon basınç düzeyiyle olan ilişkisi incelenmiş olup, renal kan akımının 15 mmHg’lık intraabdominal basınç düzeyiyle %75 oranında azaldığı tespit edilmiştir (45). Pnömoperitoneumun renal kan akımına olan etkisinin kaynağı halen net değildir. Ancak bu durumun hastanın damar içi hacmine bağlı olduğu düşünülerek sıvı tedavisinin renal kan akımında meydana gelen azalmayı geri döndürmede faydalı olduğu görülmüştür. London ve ark’nın yaptığı bir çalışmada ise, intravenöz sıvı tedavi rejimleri karşılaştırılmış olup, bir akım probu kullanılarak bakılan renal arter akımlarına göre agresif sıvı tedavisi alan grupta herhangi bir azalma olmadığı görülmüştür (46).
b) Glomerüler Filtrasyon
İntraabdominal basınçtaki artış böbrek fonksiyonlarını etkilemektedir. Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFR), böbrek fonksiyonlarını ölçmek için en kesin yöntemdir ancak anlık ölçümü zordur. Bu nedenle idrar çıkışı, kreatin klerensi ve serum kreatini gibi değerler laparoskopik cerrahi sırasında renal fonksiyonları ölçmek için kullanılmaktadır. İdrarda N-asetil-B-D glukozaminidaz (U-NAG) ise renal tübüler hücre hasarını spesifik olarak ölçmek amacıyla kullanıldığı bazı çalışmalarda gösterilmiştir (47).
Hayvan deneylerinin birçoğunda pnömoperitoneumla birlikte böbrek fonksiyonlarının geçici olarak azaldığı gösterilmiştir (48,49). Kirsch ve ark’nın yaptığı bir çalışmada, intraabdominal basınç miktarının serum kreatini ve idrar çıkışı üzerine olan etkileri karşılaştırılmış ve daha yüksek intraabdominal basıncın bulunduğu grupta serum kreatininde anlamlı bir artış ve idrar çıkışında da anlamlı düşüş tespit edilmiştir (48). Buna rağmen bu etkilerin geçici olduğu ve işlem bittiğinde kısa ve uzun vadede böbrek fonksiyonlarında herhangi bir bozulma olmadığı tespit edilmiştir (50,51). Serum kreatinin düzeyi, pnömoperitoneum sonlandırıldıktan 2 saat sonra, idrar çıkışı ise 22 saat sonra eski seviyelerine geri dönmektedir. Yapılan insan çalışmalarının sonuçları da hayvan
10
çalışmalarının sonuçlarına benzerdir ve pnömoperitoneumun idrar miktarını azalttığı ancak serum kreatinin ve U-NAG düzeylerine etki etmediği saptanmıştır (52,53).
Bunun yanında, pnömoperitoneum esnasında renal vasküler yapıların ve parankimin basıya uğradığı, vazopressin düzeylerinin arttığına çalışmalar vardır (54,55). İnsüflasyonla beraber ön yük azalmasına bağlı sağ atrium basıncının düşmesi vazopressin salınımını tetiklemektedir.
Vazopressin, böbrek üzerinde distal tübül ve toplayıcı kanallara etki eder ve su emilimini artırarak daha yoğun idrar çıkışına neden olur. Yapılan bir çalışmada, hayvanlarda pnömoperitoneumla birlikte meydana gelen oligürik safhanın vazopressin antagonisti kullanarak nispeten geri çevrilebildiği saptanmıştır (56).
Laparoskopi, böbrekler üzerinde majör klinik bir etkiye neden olmamaktadır ve uzun dönemde böbrekte herhangi bir hasar bırakmamaktadır. Görülen olumsuz etkiler operasyon sırasında hastanın uygun monitörizasyonu ve uygun sıvı tedavisi ile en aza indirgenebilir.
5.Asit-Baz Dengesi Üzerine Etkileri
Pnömoperitoneumun oluşturulması için insüflasyonda karın içine verilen CO2
gazının emilimiyle meydana gelen hiperkarbi vücutta çeşitli etkilere neden olur. CO2’nin
küçük bir kısmı kanda çözünüp akciğerlere ulaşırken, büyük bölümü ise eritrositlerde su ile birleşerek karbonik asiti meydana getirir. Sonrasında karbonik asitten hidrojen ve bikarbonat oluşur.
CO2+ H2O↔ H2CO3 ↔ H+HCO3
Meydana gelen hidrojen hemoglobinin yapısına katılırken, bikarbonat ise plazmada çözünür. Pnömoperitoneumla birlikte akciğerlere ulaşan CO2 miktarını artar ve fazla CO2‘yi
atmak için dakika ventilasyonunun artırılması gerekmektedir. Genel anestezi altında dakika ventilasyon hacminin artışı %16 oranında olmalıdır (57). Solunumsal patolojisi olmayan hastalarda vücutta bulunan tampon sistemlerinin yardımıyla küçük pH düşüşleri gözardı edilebilir. Fakat KOAH gibi akciğer problemleri bulunan, yüksek metabolik aktiviteye sahip hastalar (sepsis vs) ve düşük kardiyak rezervi bulunan hastalar risk altındadır (58). Bu nedenle olası hiperkarbi ve asidoz riskinden dolayı hastalar gerekirse sık arteryel kan gazı alınarak yakın takip edilmelidir.
6.İmmünolojik Sistem Üzerine Etkileri
Cerrahi stres, sistemik inflamasyon yanıtını uyarmakla birlikte, cerrahi yöntemin açık ya da laparoskopik teknikle olmasına göre farklılık göstermektedir(22). Yapılan çalışmalarda CRP ve IL-6 gibi inflamasyonu gösteren akut faz reaktanları ve diğer parametrelerin açık cerrahi yöntem uygulandığında laparoskopik yönteme göre daha yüksek seyrettiği gösterilmiştir (59). Bunun sonucu olarak, laparoskopik cerrahinin immünite açısından açık cerrahiye göre daha az baskılanmaya neden olarak avantajlı olduğu görülmektedir.
Laparoskopik cerrahide daha az immün yanıtın oluşmasının nedeni olarak daha noninvaziv olması ve CO2 insüflasyonu düşünülmektedir (22). Dokuların normal oda
havasına temasına göre CO2 ile temasının daha olumlu immün cevap sağladığı belirtilmiştir.
Bouvy ve ark’nın yaptığı bir çalışmada, tümör hücrelerindeki büyümenin cerrahi yöntemin açık ya da laparoskopik olmasına göre değişebileceği, laparoskopik yöntemin bu konuda daha olumlu sonuçlara neden olduğu saptanmıştır (60). Gutt ve ark’nın yaptığı bir çalışmada ise, açık ve laparoskopik cerrahi karşılaştırılmış, preoperatif, postoperatif, operasyondan 1 gün sonra ve 7 gün sonra kanda kortikosteron, IL-1b düzeyleri ve operasyondan 1 hafta sonra tüm hastaların vücut ağırlıkları ölçülmüştür. Kortikosteron, IL-1b düzeylerinin, laparoskopik yöntemle opere olan hastalarda açık cerrahi geçiren hastalara göre anlamlı derecede düşük olduğu tespit edilmiştir. Katabolik sürecin göstergesi olarak, operasyon sonrası ölçülen vücut ağırlıklarına bakıldığında açık cerrahi grubundaki hastaların laparoskopik cerrahi grubundaki hastalara göre daha düşük vücut ağırlığına sahip olduğu saptanmıştır (61).
Postoperatif iyileşme süresine ve kalitesine bakıldığında, laparoskopik cerrahinin daha az immünsupresyona neden olmasına bağlı olarak sonuçların daha olumlu olduğu tespit edilmiştir. Fakat malignite hastalarında bu olumlu durumun prognozu nasıl etkilediği ve yaşam süresi üzerine etkili olup olmadığı konusunda daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.
7.İntestinal Sistem Üzerine Etkileri
Laparoskopik cerrahide oluşturulan pnömoperitoneumun batın içi vasküler yapılara baskı yapmasına bağlı olarak birçok organın kan akımında azalma olmaktadır. Caldwell ve ark’nın yaptığı bir çalışmada, intraabdominal basıncın artışıyla birlikte adrenal bez hariç bütün organların kan akımı indeksi (organ kan akımı/kardiyak output)’nin düştüğü tespit
12
edilmiştir (62). Kan akımındaki bu düşüş, organlarda iskemiyle birlikte fonksiyonel bozulmaya neden olabilmektedir.
Açık cerrahi ile karşılaştırıldığında laparoskopik cerrahi ile intestinal sistemin travmaya maruz kalması daha azdır. Bu nedenle açık cerrahiden sonra görülebilen ileus tablosu laparoskopik cerrahide daha azdır. Ayrıca, Schippers ve ark’nın yaptığı bir çalışmada, laparoskopiyle birlikte intraabdominal basınç artışının olmasının gastroözafagial reflü insidansında herhangi bir artışa neden olmadığı tespit edilmiştir (63,64).
2.2. SEREBRAL OKSİJENASYON VE NIRS (NEAR İNFRARED SPECTROSCOPY)
NIRS, beyin dokusu oksijenizasyonunu ölçmek için puls oksimetre prensibine benzer şekilde çalışan, kızılötesi ışınları kullanan noninvaziv bir cihazdır (Şekil 1). NIRS’ın potansiyel olarak kullanılması 1977 yılında Jobsis tarafından gerçekleştirilmiştir.
NIRS bölgesel serebral oksijenasyonu (rSO2) ölçmek için kullanılır. NIRS cihazının
temel fonksiyonu; 700-900 nm dalgaboyu aralığındaki kızılötesine yakın ışığı dokuya göndermek, oksihemoglobin ve deoksihemoglobinden yansıyan ışığı absorbe etmektir (65). Böylelikle bu cihaz oksihemoglobin ve deoksihemoglobin sinyallerini yorumlamaktadır (rSO2=oksihemoglobin / total hemoglobin). Hemoglobin sinyalinin %75-85’i venöz,
%15-25’i ise arteriyel kaynaklıdır. Bunun sonucu olarak normal rSO2 değerleri %60 civarındadır
(66).
Fronto-temporal bölgeye yapıştırılan prop üzerinde bir ışık kaynağı ve iki farklı ışık sensörü bulunmaktadır. Üç cm uzaklıktaki sensör ile ekstrakraniyal bölgeden; 4 cm uzaklıktaki sensör ile kraniyal ve ekstrakraniyal dokulardan veri almaktadır. İki kaynak arasındaki fark hesaplanarak INVOS® (Somanetics, Michigan) örneği elde edilir. Bazı cihazlar (Hamamatsu®, Hamamatsu Corp., N.J.) ise serebral oksijenasyonla birlikte sitokrom aa3 redoks durumunu ölçebilmektedir. Sitokrom aa3 redoks durumu; serebral doku oksijenizasyonunu daha iyi göstermektedir. Yapılan hayvan çalışmalarında, NIRS ile ölçülen sitokrom aa3 sinyali ile manyetik rezonans spektroskopide ölçülen adenozin trifosfat düzeyi arasında kuvvetli bir ilişki olduğu tespit edilmiştir.
Serebral oksimetri anterior ve orta serebral arter alanlarındaki ʺwatershed zoneʺ denilen bölgeyi değerlendirmektedir. Bu alandaki arter/ven kan içeriği oranı aşağı yukarı
25/75 olup; pH, CO2, ortalama arter basıncı ve vücut ısısı değişiklikleri gibi çeşitli etkenlere
bağlı olarak değişebilmektedir. Aslında orta serebral ve posterior serebral arterlerdeki vasküler dağılımın yetersizliğin tespiti frontal sensörler yardımıyla zordur. Sensörlerin frontal uygulanması korteksin sadece küçük bir bölümünün monitörizasyonuna imkan sağlamaktadır. Kafanın cilt, skalp, kafatası, serebrospinal sıvı, beyin zarları, beyin gibi katmanlı yapılarının optik derin penetrasyonu etkileyebileceği düşünülür. Çalışmalar göstermiştir ki; yüzeyel tabakalardan gelen sinyaller, derin tabakalardaki daha büyük saçılma ve absorbsiyon nedeniyle ihmal edilebilir (65).
"Normal" rSO2 değeri beyinde %60 veya daha yüksektir. Başlangıç rSO2 değeri,
düşük FiO2, normal PaCO2 ve başlangıç hemodinamik veriler ile birlikte kaydedilmelidir. En
ideal kayıt ise anestezi indüksiyonundan önce hasta uyanıkken olmalıdır. Serebral rSO2’nin
artması için beyine oksijen sunumunun arttırılması gerekmektedir. Bu amaçla PaCO2’nin,
hemoglobinin ve/veya kalp debisinin (sıvı, inotroplar, vasodilatörler) artırılması düşünülmelidir. Bu girişimler serebral kan akımını artırır. Ayrıca, FiO2’yi artırarak
oksihemoglobin satürasyonun arttırılması da düşünülebilir. rSO2’yi artırmak için diğer bir
olasılık oksijen tüketiminin düşürülmesidir. Bu amaçla da sıcaklığın düşürülerek serebral metabolik hızın da düşmesi (her 1°C için %7-10) sağlanabilir. Bir diğer serebral metabolik hız düşürme yöntemi ise sedasyon ve analjezinin güçlendirilmesidir. Tüm bu girişimler NIRS değerlerindeki değişim gözlenerek gerçekleştirilebilir.
14
Günümüzde NIRS kullanımı ile ilgili birçok eleştiri olmasına rağmen, serebral oksijenizasyonu ölçmek için kullanımı FDA tarafından onaylanmıştır. Serebral oksijenizasyon takibi gerektiren çalışmalarda, yetişkin kalp operasyonlarında, postoperatif kognitif fonksiyon bozukluklarında, nörolojik komplikasyonlarda ve hastanede kalış gibi diğer parametreler üzerine olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir (67). Bununla birlikte NIRS’ın pediatrik kalp cerrahisi geçiren hasta gurubunda hem serebral oksijenasyon takibinde hem de somatik (karaciğer, böbrek, mezenter) takipte kullanımının faydalı olduğu da gösterilmiştir (68,69).
NIRS’ın gri maddenin oldukça yüzeyel tabakalarının spesifik biyokimyasal markerlarını oldukça hızlı bir şekilde göstermesi, diğer görüntüleme yöntemlerine göre avantaj sağlamaktadır (70). Monitörizasyon cihazının kullanımı kolaydır ve sadece nabız oksimetresi kateterine benzer bir kateterin (bilateral monitörizasyon için iki) alına uygulanmasını gerektirir. Bir diğer avantajı da puls oksimetre gibi pulsatil kan akımına ihtiyacının bulunmamasıdır (71). Diğer görüntüleme yöntemleri ile karşılaştırıldığında; çok daha ucuz, küçük ve taşınabilirliğinin kolay olması NIRS’ın diğer avantajlarıdır.
2.3. STANDARDİZE MİNİ MENTAL TEST (SMMT)
SMMT, kognitif bozuklukları değerlendirmek amacıyla 1975 yılında Folstein ve ark. tarafından geliştirilmiştir. 1997 yılında Molloy ve Standish tarafından uygulama farklılıklarını kaldırmak amacıyla standart uygulama klavuzu şeklinde kullanılmaya başlanmıştır (72). Bu test, klinisyenler tarafından hastaların kognitif bozulma derecelerini ölçmek için gerek tanı aşamasında gerekse tedavi sürecinin takibinde yardımcı bir test olarak kullanılmaktadır. SMMT’nin Türkçe formu 2002 yılında Güngen ve ark tarafından yapılmıştır (73).
Mini Mental Test, bilişsel düzeyin değerlendirilmesinde uygulanabilecek kısa, kullanışlı ve standardize bir metottur (Şekil 2). Test, 5 ana başlıktan ve 11 maddeden oluşmaktadır. En yüksek puan 30 olup, 24 ve 30 arasında puan alanlar normal kabul edilir. Hastanın 24'ün altında puan alması kognitif bozukluğunun olduğunu gösterir. Bazı araştırmalarda ise normal sınır 27 ve üstü kabul edilmiştir.
16
3.GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışmamız prospektif kontrollü bir çalışma olup, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu 18-5/34 numaralı onayı ile yapıldı. Rokuronium allerjisi, sugammadex allerjisi, nöromüsküler hastalık, böbrek ve karaciğer hastalığı, gebelik ve laktasyonu olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Toplam 43 hasta çalışmaya dahil edildi. Operasyon ekibi NIRS değerlerinden habersiz olarak normal rutin operasyon prosedürünü uyguladı. Hastalar, işlemden bir saat önce SMMT ile değerlendirildi. Çalışmaya alınan hastalara operasyon salonuna alındıktan sonra standart monitorize (EKG, puls oksimetre ve non-invazif kan basıncı monitörizasyonu) edilerek standart genel anestezi uygulandı. Anestezi indüksiyonu 0.5 mg Atropin, 1-2 mg/kg Propofol, 1.5-2 mcg/kg Fentanil, 0.6 mg/kg Roküronyum ile yapılarak orotrakeal entübe edildi. Anestezi idamesi %50 oksijen, %50 hava eşliğinde %2 Sevoflurane, 0.05-1mcg/kg/dk Fentanil infüzyonu ile sağlandı. Hastalar end-tidal karbondioksit basıncı (EtCO2) değeri ılımlı hipokarbi (32±5 mmHg) (Grup 1) ve ılımlı
hiperkarbi (42±5 mmHg) (Grup 2) olarak iki gruba ayrıldı. Hastalara daha sonra arter kanülasyonu uygulanarak invaziv arter monitorizasyonu sağlandı. Hastalara anestezi uygulanmadan önce NIRS probu her iki frontal bölge temizlenip yapıştırıldı. NIRS değerleri anestezi öncesi (T1), anestezi sonrası (T2), insüflasyonda (T3), sonrasında 20. dk (T4), 50. dk (T5), 80. dk (T6), desüflasyondan sonra (T7) ve ekstübasyon sonrası (T8) kaydedildi. Hastalardan anestezi indüksiyonundan 10 dk sonra, insüflasyondan 20 dk sonra, 80 dk sonra (operasyon süresi>120 dk olduğunda) ve ekstübasyondan 5 dk sonra arteriyel kan gazı alındı. Hastaların tümünde trendelenburg pozisyonu baş aşağı 15° olacak şekilde ayarlandı. Olgu rapor formuna hastanın demografik verileri (yaş, boy, kilo), sistolik, diyastolik ve ortalama kan basınçları, kalp hızı, periferik oksijen satürasyonu (SpO2), EtCO2, PEEP, tidal volüm,
solunum frekansı, pnömoperitoneum basıncı, pH, PaO2 ve PaCO2 değerleri kaydedildi. Ayrıca
operasyon ve anestezi süreleri, pnömoperitoneum süresi, operasyon sırasında verilen sıvı (kristaloid ve kolloid) miktarları, yoğun bakımda ve hastanede kalış süreleri de not edildi. Operasyonun bitiminden 1 saat sonra hastalara tekrar SMMT yapıldı. Hastalarda gelişen serebral desatürasyon oranı saptanarak komplikasyonlarla ilişkisi olup olmadığı istatistiksel olarak belirlendi.
İSTATİSTİKSEL YÖNTEM
İstatistiksel hesaplamalarda SPSS 15.0 (Windows için, SPSS inc., IL, ABD) programından yararlanılacaktır. Veriler ortalama ± standart sapma (SS) şeklinde ifade edilmiştir. İstatistiksel analizlerde gruplar arası karşılaştırmalarda kategorik değişkenler için ki-kare ve Fisher exact testi, niceliksel değişkenler için bağımsız örnekli t testi ve Mann-Whitney U testi, korelasyon analizleri için Pearson yöntemi kullanılmış ve p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
18
4.BULGULAR
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde jinekolojik laparoskopik cerrahi geçiren 46 hasta çalışmaya alındı. Randomize olarak 2 gruba ayrıldı ve bilgileri prospektif olarak incelendi. Çalışmaya dahil edilen 2 hastada cilt altı amfizem, 1 hastada ise ekstübasyon sırasında ciddi bronkospazm gelişmesi nedeniyle toplam 3 hasta çalışmadan çıkartıldı.
Demografik Veriler
Toplam 43 hastanın yaş ortalaması 40,16±11,16 yıl idi. Gruplar arasında yaş açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,79).
Hastaların ortalama ağırlığı Grup 1’deki hastaların 64,59±9,44 kg iken, Grup 2’deki hastaların 72,9±13,42 kg idi. Gruplar arasında kilo açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edildi (p=0,023).
Hastaların boy ortalaması Grup 1’deki hastalarda 160±6,8 cm, Grup 2’deki hastalarda ise163,19±5,28 cm idi. Boy açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p=0,09).
Hastaların vücut kitle indeksleri (VKİ), Grup 1 hastalarında 25,32±4,14 olup, Grup 2 hastalarında ise 27.35±4.87 bulundu. Gruplar arasında VKİ açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,14) (Tablo 1). Ayrıca her iki grupta da yaşı ileri olan hastaların VKİ değerlerinin daha düşük, yaşı genç olanların ise daha yüksek olduğu saptandı. Bu ilişki yaş ile VKİ değerleri arasında negatif bir korelasyon olduğu sonucunu göstermiştir (korelasyon katsayısı=-0,48).
Tablo 1: Hastaların Demografik Verileri
Veriler: ort ± SD, *p<0,05 Grup 1 ve Grup 2’ye göre VKİ: Vücut Kitle İndeksi
İki grup karşılaştırıldığında, operasyon tipi yönünden herhangi bir fark bulunmadı (p=0.58), (Tablo 2). Grup 1 (n=21) Grup 2 (n=22) p Değeri Yaş 39,73±11,92 40,62±10,58 0,79 Boy (cm) 160±6,8 163,19±5,28 0,09 Ağırlık (kg) 64,59±9,44 72,9±13,42 0,023* VKİ (kg/m2 ) 25,32±4.14 27,35±4,87 0,014
20
Tablo 2: Operasyon Tiplerine Göre Gruplar Arasında Dağılımı
Operasyon çeşidi Grup 1 (n=21) Grup 2 (n=22) Diagnostik/Operatif Laparoskopi %59,1(n=13) %47,6(n=10) Myomektomi %9,1(n=2) %4,8(n=1) TLH %31,8(n=7) %42,9(n=9) Sakrokopopeksi %0(n=0) %4,8(n=1) Toplam 22 21 Veriler: %(n)
Gruplar ek hastalık yönünden karşılaştırıldığında, Grup 1’deki hastalarda ek hastalık oranı %31,8 iken, Grup 2’de bulunan hastalarda ek hastalık %57,1 oranında görülmekteydi (Tablo 3). İki grup arasında ek hastalık varlığı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p=0,09).
Tablo 3:Hastaların Ek Hastalığının Gruplar İçindeki Dağılımı Ek Hastalık Grup 1 (n=21) Grup 2 (n=22) DM, insülin direnci 0 3 Hipertansiyon 1 1 Astım 0 1 Uyku-apne Sendromu 1 0 Tiroid Hastalığı 3 3 Meme CA 1 3 Allerjik rinit 0 1 Panik atak Migren Hepatit B taşıcılığı Fibromyalji 0 1 1 1 2 0 0 0 Ek Hastalık Yok 15 9 Veriler: n
Grup 1’de anestezi süresi ortalama 130,68±43,84 dk, operasyon süresi ortalama 111,59±43,07 dk bulunurken, Grup 2 de anestezi süresi ortalama 128,1±52,45 dk, operasyon süresi 108,1±50,46 dk bulundu. Her iki grupta da anestezi ve operasyon süresi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05)
Grup 1’deki hastalarda pnömoperitoneum süresi ortalama 96,36±40,47 dk, Grup 2’deki hastalarda ise ortalama 90,33±48,76 dk olduğu tespit edildi. Her iki grup arasında pnömoperitoneum süresi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,66).
Hastaların postoperatif yoğun bakımda kalma süreleri değerlendirildiğinde Grup 1’de ortalama 1,5 gün olarak bulunurken, Grup 2’de bu süre ortalama 1,67 gün olarak tespit edildi. Hastaların hastanede kalış sürelerine bakıldığında Grup 1’deki hastalarda bu süre ortalama 3,64 gün, Grup 2’deki hastalarda ise ortalama 4,05 gün olarak saptanmıştır. Postoperatif yoğun bakımda kalma süresi kısa olan hastaların peroperatif hastanede kalış sürelerinin de daha kısa, uzun olanların ise uzun olduğu tespit edilmiştir. Postoperatif yoğun bakımda kalış
22
süresi ile peroperatif hastanede kalış süreleri arasında pozitif bir korelasyon olduğunu görülmüştür (korelasyon katsayısı=+0,8).
Her iki grup uygulanan hidrasyon açısından değerlendirildiğinde, Grup 1’deki hastalara intraoperatif ortalama 1065,91 ml, Grup 2’deki hastalara ise ortalama 995,24 ml kristaloid sıvı infüzyonu uygulanmıştır. Gruplar verilen kristaloid solüsyon miktarı açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0,41). Hastaların hiçbirinde intraoperatif kolloid solüsyon ihtiyacı olmamıştı.
Operasyondan yaklaşık 1 saat önce yapılan SMMT değerleri Grup 1’deki hastalarda 25,68±3,85 iken, Grup 2’deki hastalarda 26,24±2,8 olarak bulundu. Hastalara operasyondan 1 saat sonra yapılan SMMT değerleri ise Grup 1’de 26,41±3,55 iken, Grup 2’de 27,05±2,76 olarak tespit edildi. Hastalar grupları içinde değerlendirildiğinde; preoperatif SMMT değerleri ile postoperatif SMMT değerleri aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu tespit edildi (p=0,009). Fakat iki grup arasında değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,53). Preoperatif SMMT değeri düşük olan hastaların postoperatif SMMT değerlerinin de düşük, yüksek olanların ise yine yüksek olduğu görüldü. Bu açıdan değerlendirildiğinde preoperatif SMMT değerleri ile postoperatif SMMT değerleri arasında pozitif bir korelasyon olduğu görülmektedir ( korelasyon katsayısı=+0,78).
Hastaların pre-postoperatif SMMT değerleri ile ek hastalık varlığı karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmiş olup (p=0,01), bu ilişkinin gruplar arasında da anlamlı farklılık yaratmadığı saptandı (p=0,93).
Preoperatif SMMT değeri düşük olan hastaların postoperatif yoğun bakımda kalış ve peroperatif hastanede kalış sürelerinin yüksek, SMMT değeri yüksek olanların ise bu süresinin düşük olduğu tespit edilmiştir. Bu ilişki preoperatif SMMT değerleri ile yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri arasında negatif bir korelasyon olduğunu göstermektedir (korelasyon katsayısı=-0.55,-0,54).
SMMT: Standardize Mini Mental Test
Grafik 1: Grupların Preoperatif ve Postoperatif SMMT Değerleri
Hemodinami ve NIRS Verileri
Tüm hastaların bazal kalp atım hızı (KAH), sistolik arter basıncı SAB), diyastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB) ve periferik oksijen saturasyonu (SpO2)
değerleri sırasıyla 86,95±13,25 atım/dk, 138,41±21,81 mmHg, 81,67±9,85 mmHg, 99,51±19,05 mmHg ve 98,34±1,41 olarak saptandı.
Hastaların KAH değerleri zamansal olarak incelendiğinde her iki grupta da T2 ve T8 değerleri tüm zamanlar arasında en yüksek değerler olarak saptanırken, T2 değerleri T1 değerlerine göre yüksek ve T2 döneminden sonra T8 dönemine kadar bütün zamanlarda progresif olarak bir düşüş saptanmıştır. Bu değerler birbirleri ile karşılaştırıldığında T1 ve T2 ile T1 ve T3 değerleri arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamsız olduğu, diğer bütün dönemlerde ise başlangıç ve bir önceki dönemlere göre ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edilmiştir.
Hastaların SAB değerleri zamansal olarak incelendiğinde her iki grupta da T1 ve T8 değerleri tüm zamanlar arasında en yüksek değerler olarak saptanırken, T2 değerleri T1 değerlerine göre düşük, T3 dönemi T2 dönemine göre yüksek ve T3 döneminden sonra T8 dönemine kadar bütün zamanlarda progresif olarak bir düşüş saptanmıştır. Bu değerler birbirleri ile karşılaştırıldığında T1 ve T8 ile T2 ve T7 değerleri arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamsız olduğu, diğer bütün dönemlerde ise başlangıç ve bir önceki dönemlere göre ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edilmiştir.
24
Hastaların DAB değerleri zamansal olarak incelendiğinde her iki grupta da T1 ve T8 değerleri tüm zamanlar arasında en yüksek değerler olarak saptanırken, T2 değerleri T1 değerlerine göre düşük, T3 dönemi T2 dönemine göre yüksek ve T3 döneminden sonra T8 dönemine kadar bütün zamanlarda progresif olarak bir düşüş saptanmıştır. Bu değerler birbirleri ile karşılaştırıldığında T2 ve T7 ile T3 ve T8 değerleri arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamsız olduğu, diğer bütün dönemlerde ise başlangıç ve bir önceki dönemlere göre ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca değerler tüm zamanlarda her iki grup arasında karşılaştırıldığında Grup 2’deki hastaların DAB değerleri Grup 1’deki hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur (p=0,03).
Hastaların OAB değerleri zamansal olarak incelendiğinde her iki grupta da T1 ve T8 değerleri tüm zamanlar arasında en yüksek değerler olarak saptanırken, T2 değerleri T1 değerlerine göre düşük, T3 dönemi T2 dönemine göre yüksek ve T3 döneminden sonra T8 dönemine kadar bütün zamanlarda progresif olarak bir düşüş saptanmıştır. Bu değerler birbirleri ile karşılaştırıldığında T2 ve T7, T1 ve T3 ile T1 ve T8 değerleri arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamsız olduğu, diğer bütün dönemlerde ise başlangıç ve bir önceki dönemlere göre ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edilmiştir.
SpO2 değerlerine bakıldığında ise zamanla anlamlı bir farklılık olmamasına rağmen,
Grup 1’deki SpO2 değerleri Grup 2’deki SpO2 değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı
Tablo 4: Grup 1 ve Grup 2’deki hastaların tüm zamanlardaki hemodinamik verileri
KAH: Kalp atım hızı, OAB: Ortalama arter basıncı, SpO2: Periferik oksijen satürasyonu
Grafik 2: Gruplar Arasında KAH, OAB ve SpO2 değerlerinin karşılaştırması
0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8
Gruplar arası KAH,OAB ve SpO2 değerlerinin
karşılaştırılması
KAH Grup 1 KAH Grup 2 OAB Grup 1 OAB Grup 2 SpO2 Grup 1 SpO2 Grup 2
Değişkenler T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 KAH Grup 1 Grup 2 SAB Grup 1 Grup 2 DAB Grup 1 Grup 2 OAB Grup 1 Grup 2 SpO2 Grup 1 Grup 2 92,9±12,6 80,6±10,9 138,8±24,1 137,9±19,6 82,5±10,7 80,8±8,9 98,3±24 100,7±12,3 98,4±1,5 98,2±1,2 93,5±13,6 93,9±12,8 100,5±24 100,3±18,1 56,6±10,7 57,8±11,1 70,1±11,8 72,7±13,3 98,9±1,1 98,7±0,9 83,2±11,6 83,2±11,6 115,8±16,8 120,9±19,4 71±7,1 76,5±12 86,7±10,0 92,5±14,4 99.3±0,6 98.5±1,1 78.5±10 77±12,7 107.4±13 110±16 67.3±6,3 69.1±9,9 81.8±8,9 83.4±12,9 99±0,8 98.4±1 74,1±11,1 75,2±12,4 105±15,8 108±13,2 64,9±10,3 66,1±8,50 79,2±12,7 80,4±11,2 98,7±0,8 98,1±1,3 74,2±9,9 79,3±12 104,2±16,9 116,3±19,7 62,8±6,4 70,4±9,3 76,9±9,6 85,8±12,1 99±1 98,4±1,6 77,2±13,3 75,4±13,8 105,7±15,7 113,2±16,6 59±7,5 64,8±9,9 75±9,2 82,2±11,8 99,2±0,7 98,7±1 104,5±16,3 103,2±15,9 126,9±18,2 141,8±23,1 70±9,9 77,9±10,9 92,5±12 102±13,5 99±1 97,8±1,6 Veriler: ort±SD
KAH: Kalp atım hızı, SAB: Sistolik arter basıncı, DAB: Diyastolik arter basıncı, OAB: Ortalama arter basıncı, SpO2:
Periferik oksijen satürasyonu
T1: anestezi öncesi, T2: anestezi sonrası, T3: insüflasyon, T4: insüflasyon sonrası 20 dk. , T5: insüflasyon sonrası 50. dk., T6: insüflasyon sonrası 80. dk. , T7: desüflasyon, T8: ekstübasyon
26
Hastaların kaydedilen PEEP, tidal volüm ve solunum frekansı değerleri incelendiğinde gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (PEEP için p>0,05, tidal volüm için p=0,53, frekans için p=0,31). Ancak solunum frekansı değerlerinde T2 ve T3 dönemleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamasına rağmen, T3 döneminden sonra zamana bağlı olarak her iki grupta da anlamlı bir artış gözlenmiştir (p=0,00).
Hastalardan T2, T4, T6 (operasyon süresi 120 dakikayı geçtiğinde) ve T8 dönemlerinde alınan kan gazı sonuçları incelendiğinde zamana bağlı olarak pH, PaO2 ve SpO2
değerlerinde anlamlı bir düşüş, PaCO2 değerlerinde ise anlamlı bir artış tespit edilmiştir
(p=0,00). Ayrıca bu parametreler her iki grup arasında karşılaştırıldığında Grup 2’de pH değerinin Grup 1’e göre daha düşük, PaCO2 değerinin ise daha yüksek olduğu istatistiksel
olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,00, p=0,00). Grup’1 de ise Grup 2 ye göre PaO2 değerinin
anlamlı yüksek olduğu tespit edilmiştir (p=0.034). Ancak her iki grupta kan gazında bakılan SpO2 değerleri arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (p=0.22).
Grafik 4: Tüm hastaların zamana bağlı PaO2 değerleri
Tüm zamanlarda kaydedilen RSO2 (sağ rSO2) ve LSO2 (sol rSO2) değerlerine
bakıldığında ise, zamanla her iki değerde anlamlı artışlar tespit edilmiştir (p=0,00). Ancak Grup 1 ve Grup 2’de RSO2 ve LSO2 değerleri karşılaştırıldığında her iki grup arasında anlamlı
fark saptanmamıştır (RSO2 için p=0,21, LSO2 için p=0,20).
28
Tablo 5: Sağ rSO2 İle EtCO2 Arasındaki İlişki
T2 EtCO2 T3EtCO2 T4EtCO2 T5EtCO2 T6EtCO2 T7EtCO2
T1 RrSO2 Correlation Coefficient 0,256 -0,036 0,050 0,031 0,021 0,031 Sig. (2-tailed) 0,098 0,817 0,751 0,863 0,928 0,844 T2RrSO2 Correlation Coefficient .470** .318* .337* .378* .484* .317* Sig. (2-tailed) 0,001 0,038 0,027 0,027 0,026 0,038 T3RrSO2 Correlation Coefficient .310* .324* 0,275 0,214 0,321 0,212 Sig. (2-tailed) 0,043 0,034 0,074 0,225 0,156 0,173 T4RrSO2 Correlation Coefficient 0,149 0,207 0,240 0,086 0,059 0,152 Sig. (2-tailed) 0,340 0,182 0,122 0,629 0,801 0,330 T5RrSO2 Correlation Coefficient -0,032 0,102 0,102 0,082 0,081 0,018 Sig. (2-tailed) 0,858 0,567 0,566 0,645 0,728 0,920 T6RrSO2 Correlation Coefficient 0,041 0,245 0,222 0,134 0,094 0,236 Sig. (2-tailed) 0,861 0,284 0,334 0,561 0,685 0,302 T7RrSO2 Correlation Coefficient 0,129 0,218 0,166 0,051 0,222 0,117 Sig. (2-tailed) 0,411 0,160 0,287 0,774 0,334 0,456
Tablo 6: Sol rSO2 ile EtCO2 Arasındaki İlişki
Tüm zamanlarda kaydedilen RSO2 (sağ rSO2) ve LSO2 (sol rSO2) değerlerinde
zamanla her iki değerde anlamlı artışlar tespit edilmiş olup bu artışın SMMT puanındaki artışla ilişkisi ise aşağıdaki tabloda gösterilmiştir (Tablo 7). Buna göre; rSO2 değerlerindeki
artış ile SMMT puanlarındaki artış arasında anlamlı herhangi bir korelasyon tespit edilememiştir. T2 EtCO2 T3 EtCO2 T4 EtCO2 T5 EtCO2 T6 EtCO2 T7 EtCO2 T1 LRSO2 Correlation Coefficient 0,246 0,049 0,092 0,032 0,273 0,192 Sig. (2-tailed) 0,112 0,757 0,559 0,859 0,232 0,218 T2 LRSO2 Correlation Coefficient .390** .310* 0,213 0,270 .492* 0,258 Sig. (2-tailed) 0,010 0,043 0,170 0,123 0,023 0,095 T3 LRSO2 Correlation Coefficient 0,254 0,300 0,159 0,176 .446* 0,200 Sig. (2-tailed) 0,100 0,051 0,308 0,320 0,043 0,199 T4 LRSO2 Correlation Coefficient -0,009 0,085 0,051 -0,046 0,147 0,036 Sig. (2-tailed) 0,955 0,587 0,745 0,797 0,525 0,819 T5 LRSO2 Correlation Coefficient -0,055 0,144 0,034 -0,051 0,155 0,001 Sig. (2-tailed) 0,759 0,417 0,849 0,775 0,503 0,993 T6 LRSO2 Correlation Coefficient 0,164 0,324 0,363 0,228 0,200 0,357 Sig. (2-tailed) 0,478 0,151 0,105 0,321 0,384 0,112 T7 LRSO2 Correlation Coefficient 0,047 0,170 0,051 -0,036 0,304 0,053 Sig. (2-tailed) 0,764 0,277 0,745 0,840 0,180 0,735
30
Tablo 7: rSO2 değerleri ile preoperatif ve postoperatif SMMT Arasındaki İlişki
PREOP SMMT POSTOP SMMT
T1 RrSO2 Correlation Coefficient 0,017 -0,125
Sig. (2-tailed) 0,912 0,426
T2 RrSO2 Correlation Coefficient -0,066 -0,173
Sig. (2-tailed) 0,674 0,267
T3RrSO2 Correlation Coefficient 0,137 0,056
Sig. (2-tailed) 0,381 0,721 T4RrSO2 T5 RrSO2 Correlation Coefficient -0,002 -0,016 Sig. (2-tailed) 0,990 0,918 Correlation Coefficient -0,051 -0,092 Sig. (2-tailed) 0,776 0,606
T6RrSO2 Correlation Coefficient 0,068 -0,072
Sig. (2-tailed) 0,770 0,757
T7 RrSO2 Correlation Coefficient -0,056 -0,071
Sig. (2-tailed) 0,722 0,653
T1 LRSO2 Correlation Coefficient -0,050 0,070
Sig. (2-tailed) 0,748 0,654
T2 LRSO2 Correlation Coefficient -0,115 -0,019
Sig. (2-tailed) 0,465 0,904
T3 LRSO2 Correlation Coefficient -0,028 0,017
Sig. (2-tailed) 0,858 0,915
T4 LRSO2 Correlation Coefficient -0,049 0,008
Sig. (2-tailed) 0,757 0,957
T5 LRSO2 Correlation Coefficient 0,041 0,108
Sig. (2-tailed) 0,818 0,541
T6 LRSO2 Correlation Coefficient 0,117 0,035
Sig. (2-tailed) 0,614 0,882
T7 LRSO2 Correlation Coefficient -0,014 0,111
Tablo 8: Grup 1 ve Grup 2’deki hastaların tüm zamanlardaki NIRS değerleri Değişkenler Grup 1 (n=22) Grup 2 (n=21) p değeri RSO2 T1 66,9±5,3 66,3±6 0,00 T2 71,4±8,2 75,9±7,4 0,00 T3 72,8±7,2 76,5±7,7 0,00 T4 78,6±7,8 80,3±9,2 0,00 T5 80,5±8,9 82,7±8,2 0,00 T6 80±8,8 84,7±7,1 0,00 T7 80,1±8,3 82,2±6,7 0,00 T8 79,2±7,5 82±7,8 0,00 LSO2 T1 67,1±6,4 68±4,6 0,00 T2 72,2±8 77,4±7,2 0,00 T3 73,2±9 77,3±5,8 0,00 T4 78,8±10 79,8±7,8 0,00 T5 79,8±11,6 82,1±7,6 0,00 T6 78,5±11,1 86,2±21,3 0,00 T7 80±10,4 81,7±7,1 0,00 T8 78,2±10,1 81,7±10 0,00 Veriler: ort ± SD Grafik 6: Tüm hastaların zamana bağlı RSO2 değişimleri
32
