Sürekli Bakım: Aile Hekimliği Uygulamasında Ne Yapıyoruz, Neler Yapmalıyız?

Tam metin

(1)Derlemeler. Türk Aile Hek Derg 2003; 7(3): 122-130. Sürekli Bak›m: Aile Hekimli¤i Uygulamas›nda Ne Yap›yoruz, Neler Yapmal›y›z? H. CONTINUITY OF CARE: THE CASE IN FAMILY PRACTICE IN TURKEY. Okay Baflak1. Özet. Summary. Sürekli bak›m aile hekimli¤inin temel ilkelerinden biridir. Sürekli bak›m geleneksel olarak hastan›n ayn› hekimi görmesi anlam›n› tafl›r, hastayla hekim aras›nda kiflisel bir iliflkinin geliflmesinde belirleyici olabilir. Bak›m›n süreklili¤i, hizmetin k›sa ve orta sürede ortaya ç›kan birçok sonucunu olumlu etkilemekte ve özellikle hasta ve hekim memnuniyetini art›rmaktad›r. Bununla birlikte oldukça kifliselleflmifl bir bak›m sunma çabas›, aile hekiminin kiflisel ve sosyal yaflam›n› zorlamaktad›r. Son zamanlarda, baz› geliflmifl ülkelerde, hekime ulafl›labilirli¤i art›rmak için, birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinin örgütlenmesinde yap›lan de¤ifliklikler bak›mdaki süreklili¤i azaltma e¤ilimindedir. Ülkemizde de son y›llarda sa¤l›k hizmetlerinin sunumuyla ilgili reform giriflimleri söz konusudur. Birinci basamak sa¤l›k hizmeti sunumunda aile hekimli¤i uygulama ilkelerinin benimsenmesi sürecinde, sa¤l›k ocaklar›yla ilgili baz› düzenlemeler yap›lmas› gerekmektedir. Bu yaz›da, sürekli bak›mla ilgili gözlenen genel e¤ilimler çerçevesinde, ülkemizdeki aile hekimli¤i uygulamas› için birinci basamakta yap›lmas› gerekenler tart›fl›lmaktad›r. Sürekli bak›m ve kiflisel hekimlik, aile hekimi için kiflisel ve sosyal maliyeti olmas›na karfl›n hala iyi bir aile hekimli¤i uygulamas›n›n vazgeçilmez bir parças›d›r.. Continuity of care is one of the fundamental principles of family medicine. Continuity of care traditionally means care from one doctor over time and it may determine the degree to which a personal relationship between doctor and patient is allowed to develop. Seeing the same patients increases the doctor’s job satisfaction in addition to patient satisfaction but requires personal commitment and high personal availability. Continuity of care may be declining with current trends in the organisational development of primary health care in some developed countries. Recently some reform efforts have been observed in the delivery of health services in our country. Some organisational changes in the health centres are necessary to adopt the principles of family practice in the delivery of primary health care services. In this paper, I tried to review the troubles with continuity of care and to interpret the developments and practices in primary care of our health care system in the light of general considerations about continuity of care. Although continuity of care is costly to deliver in the dayto-day service, personal doctoring is still an essential part of good family practice.. Anahtar sözcükler: Sürekli bak›m, aile hekimli¤i, birinci. Key words: Continuity of care, family medicine, primary care,. basamak, Türkiye. Turkey. üm dünyada hükümetler, bir yandan sa¤l›k hizmetlerinin niteli¤ini yükseltmeye çal›fl›rken, di¤er yandan teknolojik ilerlemelerin ve artan hasta beklentilerinin yol açt›¤›; t›bbi bak›m hizmetlerindeki maliyet art›fllar›n› s›n›rland›rmaya çal›flmaktad›r.1,2 Bu amaç-. T. la gerçeklefltirilmekte olan reform çabalar›n›n temeli, birinci basamak sa¤l›k hizmetinin güçlendirilmesi ve ulusal sa¤l›k sisteminin merkezinde yer almas›d›r.1,3,4 Birinci basamak sa¤l›k hizmeti, bir grup sa¤l›k hizmeti ya da mesleksel bir disiplin de¤il, bir uygulama or-. *. Makale içeri¤inin bir bölümü, 27-30 Mart 2002 tarihlerinde Adana’da yap›lan V. Ulusal Aile Hekimli¤i Kongresi etkinlikleri içinde yer alan ‘Sürekli Bak›m’ panelinde sunulmufl ve kongre kitapç›¤›nda yer alm›flt›r.. 1). Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Doç. Dr. 2003 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2003 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul..

(2) tam›d›r.1,5 Sa¤l›k sistemiyle ilk temas noktas›n› oluflturmas›, süreklilik, kapsay›c›l›k ve koordinasyon, birinci basama¤›n hemen tüm tan›mlamalarda yer alan temel unsurlar›d›r.1,6,7 ‹fllevi sa¤l›k hizmetlerinin yap›lanmas›ndan ve birinci basama¤›n örgütlenmesinden etkilenmekle birlikte8 aile hekimli¤i bu çal›flma yöntemlerine ve ilkelerine en uygun t›p disiplini ve uzmanl›k dal›d›r. Dolay›s›yla bak›mda süreklilik aile hekimli¤inin bafll›ca ilkelerinden biridir.9. Kifliselleflmifl birinci basamak sa¤l›k hizmeti sunmak olas› m›? Yaln›zca baflka hekimlerin ve sa¤l›k çal›flanlar›n›n sundu¤u hizmetleri koordine eden birinci basamak hekimi mi, yoksa birinci basamaktan beklenen tüm t›bbi hizmetleri sunabilecek aile hekimleri mi? Bunlar ülkemiz sa¤l›k sistemini ve son zamanlarda dikkati çeken reform çabalar›n› de¤erlendirirken yan›tlamam›z gereken sorulard›r.. Pahal› ikinci basamak sa¤l›k hizmetine olan talebi azaltmas› ve giderek daha kapsaml› hizmet sunmas›, d›flar›dan denetime ve karfl›laflt›rmaya aç›k olmas›, kolay ulafl›labilmesi, bilimsel verilere dayal›, etkili, sürekli ve kifliselleflmifl bir t›bbi bak›m sunmas›, günümüzde modern aile hekimli¤i merkezlerinden beklenen bafll›ca ifllevlerdir. Birinci basama¤›n, giderek artan ifl yükünün hekimlerde yol açt›¤› tükenmiflli¤i ve y›lg›nl›¤› önleyici, hekimlerin kiflisel ve bilimsel olarak kendilerini gelifltirmelerini ve ifllerinden hoflnut olmalar›n› sa¤lay›c› flekilde örgütlenmesi, sa¤l›k sistemleri ile ilgili reform giriflimlerinin en çok tart›fl›lan konular›ndan biridir.10. Sürekli Bak›m. Baflta ‹ngiltere olmak üzere birçok geliflmifl bat› ülkesinin birinci basamak sa¤l›k hizmeti sunumunda gözlenen geliflmeler, bak›mda süreklili¤in sa¤lanmas›n› güçlefltirmekte ve hastalar› daha az kiflisel hizmet alma tehlikesiyle karfl› karfl›ya b›rakmaktad›r.10 Sürekli bak›m konusu ülkemiz aç›s›ndan farkl› bir durum ortaya koymaktad›r. 1961 y›l›nda ç›kar›lan "224 say›l› sa¤l›k hizmetlerinin sosyallefltirilmesi" yasas›11 çerçevesinde örgütlenen birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinin, günümüz Türkiye’sinin sorunlar›na yan›t veremedi¤i ve de¤iflen gereksinim ve önceliklere göre sa¤l›k oca¤› modelinin özellikle kentsel bölgelerde yeniden gözden geçirilmesi gerekti¤i birçok kez vurgulanm›flt›r.12-14 Yap›lan çal›flmalar, halk›n sa¤l›k ocaklar›n› kullan›m›nda sorunlar oldu¤unu ortaya koymaktad›r.14,15 Sa¤l›k hizmetlerinin örgütlenmesiyle ilgili yasa ve yönergelerin vurgulam›fl olmas›na karfl›n, sa¤l›k ocaklar›nda sürekli ve kiflisel sa¤l›k hizmeti sunumu konusunda henüz temel ad›mlar bile at›lamam›flt›r.11,16,17 Bununla birlikte son zamanlarda ülkemizde de birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinin sunumuyla ilgili yeni geliflmeler ve uygulamalar dikkati çekmektedir. Sa¤l›k ocaklar›nda çal›flan hekimler için bölge tabanl› kiflisel hasta listelerinin oluflturulmas›, birinci basamak sa¤l›k hizmeti veren kurulufllarda da döner sermaye uygulamas›na geçilmesi ve ifllevsel bir sevk zincirinin oluflturulmas›na yönelik giriflimlerin, aile hekimli¤i uygulamas›n›n ülkemizde yerlefltirilmesi ve özellikle bak›mda süreklili¤in sa¤lanmas› yönünden irdelenmesi gerekmektedir.18. Sa¤l›k hizmetlerinde süreklili¤i aç›klayan çeflitli tan›mlamalar yap›lm›flt›r. Süreklilik kavram› farkl› kiflilere farkl› anlamlar ifade edebilmekte ve tan›m› ile iliflkili kar›fl›kl›k sürmektedir.6 Sürekli bak›m geleneksel olarak hastan›n ayn› hekimi görmesi anlam›n› tafl›r.2,19 "Bir hekimle ya da sa¤l›k kurulufluyla kurulan uzun süreli iliflki",20 "düzenli olarak bir hekimden ya da sa¤l›k kuruluflundan hizmet alma"21 ve "sa¤l›k hizmetlerini a¤›rl›kl› olarak tek bir hekimden ya da sa¤l›k kuruluflundan alma"22,23 çeflitli araflt›rmac›lar›n kulland›klar› tan›mlard›r. Hastalar›n alg›lamalar›na ve önceliklerine göre de tan›mlamalar yap›lm›flt›r.24 Starfield’e göre5 sürekli bak›m kavram›, hastalar›n ayn› hekimi görme ya da her durumda ya da belli bir zaman döneminde ayn› sa¤l›k birimine baflvurma derecesini tan›mlar. Sorunu ne olursa olsun kiflilerin bak›m›ndan çok, belli sorunlar›n çözümüne odaklan›r ve dolay›s›yla birinci basama¤›n yan› s›ra ikinci basamak uzman bak›m›n›n da bir özelli¤i olabilir. Hizmetlerin süreklili¤ini zaman iliflkisi içerisinde aç›klayan sürekli bak›m kavram›, bak›mdaki iliflkiler boyutunu yeterince yans›tamamaktad›r. Oysa aile hekimli¤i uygulamas›nda, aile hekimi ile hasta aras›nda kurulan kiflisel iliflkinin önemi özellikle vurgulanmaktad›r.25 Bu nedenle Starfield,5 "sürekli bak›m" kavram› yerine birinci basamak sa¤l›k biriminde aile hekimi ile hastalar aras›nda kurulan uzun süreli kiflisel iliflkiyi de vurgulamak amac›yla longitüdinal iliflki (longitudinality) kavram›n› tercih etmekte ve bunun sa¤l›k hizmetlerindeki süreklilik anlay›fl›n› daha iyi ifade etti¤ini düflünmektedir. Longitüdinal (uzunsal) iliflki, sa¤l›kla ilgili özel sorunlar›n olup olmamas›na ya da varolan sorunlar›n tipine bakmaks›z›n, belli bir zaman kesiti içinde bak›m kayna¤› olarak hizmet veren bir kifli, ekip ya da birimin bulunmas› anlam›n› tafl›r. Hangi nedenle olursa olsun bak›m›n süreklili¤indeki kesilmeler, bu iliflkiyi bozmaz. Bak›mdaki zamansal süreklili¤in özü, zaman içinde kurulan kiflisel iliflkidir ve önemli olan bireylerin bir bak›m kayna¤›n› ‘kendilerinin’ olarak tan›mlayabilmesidir. Bu iliflki arac›l›¤›yla hekim hastas›n›, hasta da hekimini tan›r.5. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 7 | Say› 3 | 2003 |. 123.

(3) Amerikan T›p Enstitüsü’nün Birinci Basamak Raporu, sürekli bak›m›n kiflisel iliflki boyutuna ‘ortakl›k’ anlam›n› eklemektedir (Institute of Medicine. Primary Care: America’s Health in a New Era. 1997). Rapora göre ‘sürekli paylafl›m’, hastan›n de¤erleri ve tercihleri dikkate al›nan bir birey olarak görülmesidir.5 Böylece sürekli bak›m›n iki bilefleninden ya da boyutundan söz edilebilir: Zamansal süreklilik ve kiflisel süreklilik. Sunulan hizmetin zaman içindeki süreklili¤i bak›m kayna¤›n›n sürekli kullan›m›n› dikkate al›rken, kiflisel süreklilik hasta ile hekim aras›nda kurulan ve hastan›n içinde bulundu¤u, yaflad›¤› ortam›n dikkate al›nmas›n› sa¤layan uzun süreli empatik iliflkiyi ve kiflisel sorumlulu¤u vurgulamaktad›r.19,26,27 Bu iki boyut birbiriyle iliflkilidir; hizmet kayna¤›n›n sürekli kullan›m›, hasta ile hekim aras›nda kiflisel bir iliflkinin geliflme düzeyini belirler.10 Kuflkusuz bak›m kayna¤› olarak bir sa¤l›k biriminin, bir aile hekimleri grubunun ya da kiflisel bir aile hekiminin kullan›lmas›, hastayla hekim aras›ndaki iliflkiyi etkileyecektir. Ayn› hekimle kurulan iliflki, ayn› sa¤l›k kuruluflundaki farkl› hekimlerden al›nan sa¤l›k hizmetlerinin sa¤layamayaca¤› sonuçlar do¤urur.22 Tek bir hekimle sa¤lanan süreklilik, hasta hakk›nda daha fazla bilgi elde edilmesini ve hastayla hekim aras›nda güven oluflmas›n› sa¤lar. Güven, hastan›n hekiminin kendisi için en iyisini yapaca¤›na olan inanc›d›r. Bak›mda süreklilik hekime duyulan güvenle, güven de t›bbi bak›m›n etkinli¤iyle iliflkilidir.28 Bilgi ve güvendeki art›fl, hekimin hastas›n›n sa¤l›k sorunlar›yla bafl etmesini kolaylaflt›rabilir ve böylelikle hastaneye yat›fllar› ve acil baflvurular› azaltabilir.21 Aile hekimli¤i kendini iliflkiler ba¤lam›nda tan›mlayan bir disiplindir. Hasta ile hekim aras›ndaki iliflkilerde süreklilik ve bireyin sa¤l›k gereksinimleri için üstlenilen sorumluluk aile hekimli¤inin en belirgin özelliklerindendir.26,29 Burada esas olan, aile hekiminin her hizmeti her zaman kendisi sa¤layamasa da, hizmetlerin süreklili¤inde ve iliflkilerde sorumluluk duymas›d›r. Hennen30 bak›mda süreklili¤in yedi boyutundan söz etmektedir: •. kronolojik boyut (zamansal süreklilik). •. yerleflimsel boyut (bölge ba¤lant›l›, hastane, sa¤l›k merkezi ve ev gibi uygulama ortamlar› aras›nda süreklilik). •. disiplinler aras› boyut (bireyin de¤iflik gereksinimlerinin sa¤lanmas›nda süreklilik, çeflitli uzmanl›klar›n ve t›p d›fl› mesleklerin sundu¤u bak›m›n bütünlefltirilmesi). •. iliflkiler boyutu (hizmeti alanla sunan aras›ndaki iliflki). 124. •. bilgi boyutu (t›bbi kay›tlarla sa¤lanan süreklilik). •. ulafl›labilirlik boyutu (bak›m›n sunuldu¤u yerden çok örgütlenmesiyle iliflkili). •. de¤iflmezlik boyutu (hastan›n yaflad›¤› ortam›n süreklili¤i). Fleming,6 de¤iflmezlik boyutuna, bak›m sunan ekibin süreklili¤ini de eklemektedir. Hasta-hekim iliflkisinde süreklilik, "zaman, karfl›l›kl› çaba ve her iki taraf›n da etkin olmas›n›" gerektirir. Dolay›s›yla iliflkilerde süreklilik için hekimin; kolay ulafl›labilmesi, mesle¤inde yeterli olmas›, iyi iletiflim kurabilmesi ve hastas›yla yapt›¤› görüflmeler aras›nda ba¤lant› oluflturabilmesi gerekir.26 Hastalar›n süreklili¤i alg›lay›fl› da genellikle afla¤›daki ifadelerde yans›maktad›r:26 •. "Doktorum beni tan›yor.". •. "Doktorum benim sa¤l›k gereksinimlerim için sorumluluk duyuyor.". •. "Doktorumun çal›flt›¤› ekiple de iliflki kurabiliyorum.". •. "Bana sunulan hizmetler oldukça kapsaml› ve ben gereksinim duydu¤um anda haz›r." Kiflisel hekimlik ve aile hekimli¤inin geliflimi. Bak›mda süreklilik, aile hekimli¤inin son zamanlarda üzerinde en çok tart›fl›lan ilkesi olmufltur. Olesen31 ve ark., t›pta disiplinlerin s›n›rlar›n› çizmenin gittikçe güçleflti¤ini vurgulayarak, disiplini disiplin yapan çekirdek özellikleri tan›mlamak ve s›n›rlarda ise örtüflmenin olabilece¤ini kabul etmek gerekti¤ini savunmaktad›rlar. Bu çerçevede tarihsel olarak aile hekimlerini di¤er hekimlerden ay›ran, sabit bir toplulu¤a uzun süreli, tam gün ve y›l boyu hizmet verme anlay›fl›n› gerektiren kiflisel hekimli¤in, günümüz toplumunda ne ölçüde sa¤lanabilece¤ini sorgulamaktad›rlar. Kiflisel hekimli¤in hekime yükledi¤i kiflisel ve toplumsal maliyeti giderek yükselmektedir. Sonuçlar› kiflisel olarak son derece tatmin edici olsa da, aile hekimleri kifliselleflmifl hizmeti sunmakta zorlanmaktad›rlar. Fleming6 de birinci basamakta hastalar›n sürekli ayn› hekim taraf›ndan görülmesinin giderek güçleflti¤ini ve daha az uygulan›r oldu¤unu ileri sürmektedir. Bu nedenle süreklili¤in sa¤lanmas› sorumlulu¤unun bireysel hekim yerine birinci basamak sa¤l›k ekibine yüklenmesi gerekti¤ini savunmaktad›r. Giderek daha büyük merkezlerde grup uygulamalar›n›n yap›lmas›, kiflisel hasta listelerindeki azalma, çal›flma saatleri d›fl›ndaki hizmetlerin paylafl›lmas› ve birinci basamak sa¤l›k hizmeti veren polikliniklerin (drop-in cli-. | Baflak O | Sürekli Bak›m: Aile Hekimli¤i Uygulamas›nda Ne Yap›yoruz, Neler Yapmal›y›z?.

(4) nics, walk-in clinics) kurulmas› gibi, aile hekimli¤i uygulamas›n› gelifltirmeyi hedefleyen ulusal sa¤l›k sistemlerinin son y›llarda getirdi¤i baz› de¤ifliklikler, kiflisel süreklili¤i azaltm›fla benziyor.19 Yanl›fl giden nedir? Kiflisel bak›m gerçekten tehdit alt›nda m›d›r?32 Sürekli bak›m ilkesiyle modern aile hekimli¤inin geliflmesi aras›nda gerçekten bir çeliflki var m›? Geleneksel kiflisel hekimli¤in modas› geçti mi? ‘Benim doktorum’ mu, yoksa herhangi bir doktor mu? Sürekli bak›m ilkesi üzerinde sürdürülen tart›flmalar›n temelinde, 50 y›ldan fazla bir süredir aile hekimli¤inin temel ilkelerinden biri olmay› sürdürmesine karfl›n, kavram›n gerçekten ne demek istedi¤ine iliflkin hala aç›k ve üzerinde uzlafl›lm›fl bir tan›m›n›n yap›lamam›fl olmas› yatmaktad›r.33 Hastan›n zaman içinde sürekli olarak kendisi taraf›ndan görülmesi, aile hekimi için önemli bir araçt›r. Aile hekimli¤i için daha da önemlisi, süreklili¤in ne için kullan›ld›¤› ve ne gibi sonuçlara yol açt›¤›d›r. Hastalar›m›zla profesyonel bir iliflki kurmay› ve onlara sa¤l›k hizmeti sunmay› hedefleriz. Bunu sa¤lama sürecindeki süreklilik, daha iyi bilgiler elde etmemize ve sorumluluk ve güven duygusunun geliflmesine yol açabilir ki bu ‘kiflisel hekimlik’ olarak tan›mlanabilir. Süreklilikle kiflisel hekimlik aras›nda oldukça yak›n bir iliflki olmas›na karfl›n her ikisi de ayr› kavramlard›r: Süreklilik bir araçt›r, kiflisel hekimlik ise amaç.33. ma, hastaneye yat›fllar› ve harcamalar› azaltmakta21,39 ve yaln›zca iyi bir hasta-hekim etkileflimi tek bafl›na iyilefltirici olabilmektedir.40 Sürece iliflkin etkenler de ayn› ölçüde önemlidir. ‹liflkilerdeki süreklilik güven oluflturur, iyileflme için ortam yarat›r, hekimin ve hastan›n birbirleriyle ilgili bilgilerini art›r›r.5,29 Öte yandan hasta-hekim iliflkisinin kurulmas› ve gelifltirilmesi zaman al›r. Hekimle kurulan iliflkinin süresi, tüm di¤er de¤iflkenlerden ba¤›ms›z olarak hastayla hekim aras›nda oluflan güvene ba¤l›d›r.21 Hekimin hastas›yla ilgili sorumlulu¤u da iliflkinin süresi ve kurulan temas say›s›yla artmaktad›r.33 Hasta uyumu, koruyucu bak›m al›m› ve kaynaklar›n kullan›m› gibi orta vadeli t›bbi sonuçlar›n düzelmesi de iliflkinin niteli¤ini gösteren bulgulard›r.2,7,19,35,41 Bak›m kayna¤› olarak aile hekimi ya da uygulama birimi Süreklili¤in tek bir aile hekimi, aile hekimleri grubu ya da uygulama birimiyle sa¤lanmas› kiflisel hekimlik aç›s›ndan farkl›l›k yarat›r m›? Kiflinin bir hekim, bir hekimler toplulu¤u ya da bir sa¤l›k merkezinin listesine kay›tl› olmas›n›n kifliselleflmifl bak›m üzerindeki etkisi nedir? Uygulama birimi düzeyinde tutulan kay›tlarla sa¤lanan süreklilik kiflisel bak›m› güvence alt›na alabilir mi?. Öte yandan süreklilik gerçekten istenen düzeyde bir kifliselleflmeye yol açabiliyor ve sunulan hizmetin niteli¤ini art›rabiliyor mu?. Aile hekimleri grubunun ya da uygulama biriminin ortak hasta listesi büyüdükçe, hastalar›n "hekimini iyi tan›ma" oran› düflmektedir.42 Kiflisel hasta listelerinin bulunmas› süreklili¤i art›rmaktad›r.34,36 Yap›lan çal›flmalar hastalar›n küçük birimleri büyük merkezlere tercih etti¤ini göstermektedir.10,43 Hastalar›n hekimleriyle yapt›klar› görüflmelerden memnuniyeti de kiflisel hasta listelerinin varl›¤› ve uygulama biriminin büyüklü¤ü ile iliflkilidir; merkez büyüdükçe hasta memnuniyeti azalmaktad›r.10,43,44. Sürekli bak›m, tek bafl›na hasta ile hekim aras›ndaki kiflisel bir iliflkiyi güvence alt›na alamasa bile, böyle bir iliflkinin geliflmesinde önemli bir önkofluldur. Görüflmeler s›ras›nda kurulan iletiflimin niteli¤i de bak›m›n kiflisellik derecesini etkilemektedir.34 Sonuçlar aç›s›ndan yaklafl›ld›¤›nda, bak›m›n süreklili¤i ile hekim ve hasta memnuniyeti aras›nda oldukça güçlü bir iliflkinin varl›¤›n› gösteren kan›tlar bulunmaktad›r.7,19,35 Bir k›s›m hasta, bulunabilirli¤i yani hekimin her an haz›r oluflunu ve seçme hakk›n› süreklilikten daha önemli görebilmektedir.36 Yine de ileri düzeylerdeki süreklilik, hastalar›n ço¤unda memnuniyet düzeyini art›rmakta ve hastalar ayn› hekimi görme uygulamas›n› hala aile hekimli¤inin önemli bir özelli¤i olarak görmektedirler.37 Hastalarla kurulan sürekli iliflki, ö¤renci ve e¤itici aile hekimlerinin memnuniyetini de art›rmaktad›r.38 Ayn› hekimin bak›m›nda ol-. Öte yandan sa¤l›k merkezinin süreklili¤i teflvik edici politikalar izlemesi durumunda liste büyüklü¤ünün kiflisel bak›m› etkilemeyebilece¤i öne sürülmektedir.7 Kay›tlarla sa¤lanan süreklili¤in sürekli bak›m›n yerini alabilece¤i yaklafl›m›, hastalarla ilgili biriken bilginin ve süregiden iliflkinin de¤erini dikkate almamaktad›r. Hasta kay›tlar›ndaki bilgilere ulafl›labilirli¤in sa¤lanmas› modern aile hekimli¤inin önündeki sorunun çözümü gibi görünmekle birlikte, kay›tlar›n yaln›zca bilgi içerdi¤i, oysa hekimin ço¤u do¤rudan temasla ve zaman içinde elde etti¤i bu bilgileri bütünlefltirebilmesi ve karfl›l›kl› güven oluflumu için, hasta ile hekim aras›nda kiflisel karfl›laflman›n gerçekleflmesi gerekti¤i unutulmamal›d›r.7,33,39 Hastayla hekim aras›ndaki iliflkiyi güçlendiren bir di¤er unsur da yard›mc› sa¤l›k çal›flanlar›yla hastan›n iliflkisidir. Bazen bekleme odas›nda sekreter ile yap›lan bir sohbet, hemfli-. Bak›m kayna¤›n›n sürekli kullan›m›n› sa¤laman›n birinci basamak sa¤l›k sistemlerinde giderek güçleflmekte olufluna karfl›n, kiflisel iliflki aile hekimli¤i felsefesinin özüdür ve aile hekimi böyle bir iliflkinin kurulmas› ve sürdürülmesi için hastalar›na yard›mc› olmal›d›r.2,25. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 7 | Say› 3 | 2003 |. 125.

(5) renin hastay› ismi ile hat›rlamas› ve hal hat›r sormas›, hastan›n kendisini özel hissetmesi ba¤lam›nda kifliselleflmifl iliflkiyi pekifltirecektir. Gönüllü mü, zorunlu mu? Sa¤l›k hizmetlerinde süreklili¤in sa¤lanmas›nda tart›flma konusu olan bir nokta da hastalar›n hekim seçme hakk›d›r. S›k› s›k›ya uyulan hasta listeleri, süreklili¤i art›rmas›na karfl›n kiflisel bak›mda art›fl sa¤lamayabilir. Hastalar›na hekim seçme flans› veren merkezlerle ayn› aile hekimini görmeleri yönünde teflvik eden merkezlerin, hastalar taraf›ndan bildirilen kiflisel bak›m düzeyleri benzer bulunmufltur. Süreklili¤i sa¤lamada çok s›k› yaklafl›m, olas›l›kla hastan›n hekimini bulma flans›n› ve dolay›s›yla iliflki kurma rahatl›¤›n› azaltmaktad›r.7 Hastalar›n ayn› hekime gitmeye zorland›¤› süreklilik durumu, aile hekimi ile hastalar› aras›nda iyi iliflkiler kurulmas›na engeldir. Kiflisel iliflkinin temelinde bilgilendirilmifl seçim vard›r. Hekimler aras›nda kiflisel hasta listesini gelifltirme ve sürdürme yönünde bir yar›fl olmal›, bireylerin hekimini seçebilmesi ve gerekti¤inde de¤ifltirebilmesi sa¤lanmal›d›r.21 Hastalar kiflisel bak›m istiyorlar m›? Sürekli bak›m hastalar için vazgeçilmez bir hizmet gibi görünüyor. Yap›lan bir araflt›rmada hastalar›n %64’ü kiflisel hekime sahip olmay› önemli bulmufltur.7 Ciddi hastal›klarda bu oran %90’a kadar yükselirken, küçük rahats›zl›klarda düflmektedir. Yine bir baflka araflt›rman›n sonuçlar› da hastalar›n kiflisel bak›m iste¤inin nedene ba¤l› oldu¤unu göstermektedir.45 Hastalar daha çok ciddi ve emosyonel sorunlar› için kiflisel bak›m isterken, hekimlerin kendileri hakk›nda ön bilgiye sahip olmalar›n› da oldukça önemli bulmaktad›rlar. Hastalar›n sürekli bak›ma yaklafl›m› yaflla de¤iflebilmektedir. Genç ve sa¤l›kl› olanlar her seferinde farkl› bir aile hekimine gitme e¤iliminde iken, yafll›lar ve ciddi rahats›zl›¤› olanlar hep ayn› hekime bafl vurmay› tercih etmektedirler.26 Ne yapmal›y›z? Ulafl›labilirli¤i art›rmak u¤runa son 10 y›lda özellikle Bat› Avrupa’da giderek daha büyük uygulama merkezlerinin oluflturulmas› sorgulanmaya bafllam›flt›r.19 Büyük birimlerin ulafl›labilirlik, kaynak kullan›m› ve maliyet azalmas› gibi örgütsel üstünlükleri u¤runa küçük ekiplerin kiflisel üstünlüklerini yitirmek gerçekten zorunlu mu? Bak›m›n süreklili¤i birinci basama¤›n di¤er üç temel özelli¤i ile yak›ndan iliflkilidir. Düzenli bir kaynakla iliflki, o kayna¤›n ilk temas yeri oldu¤unu varsayar. Düzen-. 126. li bir bak›m kayna¤› ayr›ca, bak›m›n kapsay›c› ve eflgüdümlü oluflunu sa¤lar. Öte yandan, longitudinal iliflkinin kayna¤› bir ekip ya da sa¤l›k birimi oldu¤unda, ilk temas ve kapsay›c›l›k büyük ölçüde sa¤lan›rken, koordinasyonu sa¤lamak olas›l›kla daha güçtür. Tersine, kaynak tek bir hekim oldu¤unda koordinasyon kolaylafl›rken, ulafl›labilirli¤i ve kapsay›c›l›¤› sa¤lama daha çok sorun oluflturmaktad›r.5 Hastalar›n seçtikleri aile hekimine daha kolay ulaflabilmesi kiflisel bak›mda art›fl› getirir. Ancak ulafl›labilir olma özelli¤i hekimin kiflisel ve sosyal yaflam›n› zorlamaktad›r. Her ikisinin de dikkate al›nmas› gere¤i aç›kt›r. Dolay›s›yla hekimin hastalar› taraf›ndan kolay bulunabilmesi ile kendi kiflisel ve sosyal yaflam›n› sürdürebilmesi aras›nda bir denge kurulmal› ve hizmetlerin örgütlenmesinde bunu gözeten düzenlemeler yap›lmal›d›r. Nüfus yaflland›kça ve t›p uygulamas› giderek karmafl›klaflt›kça, sürekli bak›m giderek daha önemli hale gelecektir. E¤er aile hekimleri olarak kiflisel süreklilikle gerçekten ilgileniyorsak, bunu sa¤layacak örgütsel düzenlemeleri ve de¤ifliklikleri yapmal›y›z. Çabalar›m›z› süreklilikle ulafl›labilirlik aras›nda uygun bir denge kurarak, isteyene ve gereksinimi olana sürekli hizmet sunma üzerinde yo¤unlaflt›rmal›y›z.10,33 Kiflisel hasta listelerine s›k› s›k›ya ba¤l› kalmaks›z›n kiflisel hekimlik yapma olas› gibi görünüyor. Ancak bu, hekim, hasta ve sa¤l›k merkezinin belli derecede süreklilik sa¤lama tutumu göstermesini gerektirmektedir.7 Kiflisel bak›m zorunlu olarak de¤il, hastalara kendi hekimlerini seçme hakk› tan›yarak ve teflvik ederek sa¤lanmal›d›r. Klinik uygulama birimleri giderek büyüme e¤ilimindedir ve büyüdükçe de kiflisel süreklilik azalmaktad›r. Görünen o ki, aile hekimli¤i uygulamas›nda daha büyük ve daha kapsaml› hizmet veren birinci basamak sa¤l›k merkezlerine do¤ru yönelim artacakt›r. Uygulama birimleri hem klinik, hem de yönetimle ilgili özellikleri bar›nd›rmak zorunda kald›¤› sürece baflka seçenek de görünmemektedir.10,19 Sa¤l›k merkezleri fleklinde örgütlenme, klinik ve yönetim ifllevlerinin ayr›lmas›n› sa¤layabilir. Birinci basamak sa¤l›k ekibiyle birlikte 2-4 aile hekiminin çal›flt›¤› küçük birimler (sa¤l›k ocaklar›) klinik birimler olarak ifllev görürken, birkaç küçük birim yönetim, teknolojik donan›m, bilgisayar, personel e¤itimi gibi sorumluluklar› paylaflmak üzere sa¤l›k merkezleri oluflturabilir. Ulafl›labilirlik hafta boyunca aile hekiminin bulunabilirli¤i düzeyinde benimsenerek "kiflisel hekimlik" iliflkisi küçük. | Baflak O | Sürekli Bak›m: Aile Hekimli¤i Uygulamas›nda Ne Yap›yoruz, Neler Yapmal›y›z?.

(6) birimdeki hekimler aras›nda paylafl›labilir. Tercih küçük ya da büyük sa¤l›k merkezleri aras›nda de¤il, küçük ya da büyük uygulama ekipleri aras›nda olmal›d›r. Uygulama küçük ekipler taraf›ndan yürütülürken, koordinasyon ve yönetim büyük merkezlerde toplanabilir.10,19 Sonuç olarak süreklili¤in tek bir hekimle, birinci basamak sa¤l›k ekibiyle ya da sa¤l›k birimiyle sa¤lanmas›, birbiriyle çeliflkili gibi duran oldukça kifliselleflmifl bak›mla serbest seçim aras›ndaki dengenin nas›l kurulaca¤›, sürekli bak›m›n farkl› bileflenlerinin nas›l gerçeklefltirilece¤i konular›, sa¤l›k hizmetlerinin örgütlenmesinde yan›t verilmesi gereken temel sorulard›r.. flamaktad›r. Aile hekimli¤inin ülkemizdeki geliflimi, sa¤l›k hizmetlerinin sosyallefltirilmesi yasas› ile oluflturulan birinci basama¤›n yeniden düzenlenmesini gerektirmektedir. Sa¤l›k ocaklar› temelinde gerçeklefltirilmifl olan birinci basamak sa¤l›k örgütlenmesini ve burada verilen sa¤l›k hizmetlerinin süreklili¤ini irdeledi¤imizde ortaya flöyle bir tablo ç›kmaktad›r: •. Sa¤l›k ocaklar› belli bir bölgede yaflayan belli bir nüfusa dayal› olarak kurulmufllard›r. Bu yaklafl›m hastalar›n seçme özgürlü¤ünü ortadan kald›rmaktad›r. Süreklilik zorunlulu¤a dayal›d›r ve düzenli bak›m kayna¤› sa¤l›k birimidir.. •. Sa¤l›k oca¤›nda çal›flan hekimlerin kendi hasta listeleri yoktur ve hastalar her gelifllerinde farkl› hekimler taraf›ndan görülebilmektedir. Hastan›n sa¤l›k oca¤›n› seçme flans› olmad›¤› gibi, oca¤a geliflinde hekim seçme flans› da bulunmamaktad›r.. Ülkemizdeki Durum Bugün ülkemiz, sa¤l›k sisteminin birinci basama¤›nda aile hekimli¤i ilkelerini uygulan›r k›lma sürecini ya-. ‹l Sa¤l›k Müdürlü¤ü. Sa¤l›k Grup Baflkanl›¤›. Bölge hastanesi. Sa¤l›k merkezi. Yönetim birimi. Halk sa¤l›¤› birimi ve alt birimler. Laboratuvar. Di¤er. 30.000 - 60.000 nüfus. AH birimi (3-4 aile hekimi) 7.500-12.000 nüfus. AH birimi (3-4 aile hekimi) 7.500-12.000 nüfus. AH birimi (3-4 aile hekimi) 7.500-12.000 nüfus. AH birimi (3-4 aile hekimi) 7.500-12.000 nüfus. AH birimi (3-4 aile hekimi) 7.500-12.000 nüfus. fiekil 1 Aile hekimli¤i uygulama birimlerinin (sa¤l›k ocaklar›n›n) sa¤l›k merkezi fleklinde örgütlenmesi (AH - Aile Hekimli¤i). Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 7 | Say› 3 | 2003 |. 127.

(7) •. Sa¤l›k ocaklar›nda hasta kay›tlar›na yönelik oldukça geliflmifl bir sistem öngörülmüfl olmakla birlikte, uygulamada bu kay›tlar›n tutulmas›ndaki eksiklikler, t›bbi kay›tlar arac›l›¤› ile süreklili¤i sa¤layamamaktad›r.. •. Düzenli hizmet birimi olarak ele alabilece¤imiz sa¤l›k ocaklar›nda pratisyen hekimlerden ve di¤er sa¤l›k çal›flanlar›ndan oluflan birinci basamak sa¤l›k ekipleri bulunmakla birlikte özellikle t›bbi bak›m hizmetlerinin koordinasyonu oldukça zay›ft›r. ‹kinci basamak sa¤l›k hizmetleriyle koordinasyon da yok denecek kadar azd›r.. •. •. •. Sa¤l›k güvencesi sisteminin parçalanm›fll›¤›, halk›n önemli bir bölümünün birinci basama¤a giriflini zorlaflt›rmaktad›r. Nüfusun neredeyse üçte birini kapsayan Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) güvencesindeki bireylerin ilk temas yeri ve düzenli bak›m birimleri, ayr› olarak oluflturulmufl SSK dispanserleri ya da ikinci basamak sa¤l›k hizmeti veren SSK hastaneleridir. Dar bir yerleflim bölgesine çok amaçl› sa¤l›k hizmeti veren sa¤l›k ocaklar›n›n oluflturdu¤u yatay örgütlenmenin yan› s›ra, genifl bir bölgede tek amaçl› sa¤l›k hizmeti veren dikey örgütlenmeler de varl›klar›n› hala sürdürmektedir. Bu durum düzenli olarak gidilen sa¤l›k biriminde sunulan sa¤l›k hizmetlerinin kapsay›c›l›¤›n› ve dolay›s›yla süreklili¤ini azaltmaktad›r.. •. Birinci basamak sa¤l›k hizmeti veren kurumlarda ‘döner sermaye’ uygulamas›na geçilmesi, her ne kadar yaln›zca sosyal güvencesi olanlar›n ücretlendirilece¤i belirtilse ve hekimler dahil tüm sa¤l›k çal›flanlar›na parasal destek sa¤layacak gibi görünse de, flu anki uygulama ile halk›n birinci basamak sa¤l›k hizmetlerine ulaflabilmesinin önüne eklenmifl yeni ve ciddi bir engeldir.. •. Sa¤l›k Bakanl›¤› ile SSK aras›nda yap›lan bir protokol çerçevesinde SSK güvencesindeki hastalar›n da sa¤l›k ocaklar›ndan yararlanmas› uygulamas›n›n bafllamas›, sa¤l›k güvencesi sistemindeki parçalanm›fll›¤›n yol açt›¤› sorunlar›n çözümü yolunda önemli bir ad›md›r.. Öneriler •. Dünyadaki genel e¤ilim de dikkate al›nd›¤›nda, ülkemiz koflullar›nda sa¤l›k ocaklar› düzenli bak›m kayna¤› olabilir. Bu ba¤lamda tüm dikey örgütlenmeler kald›r›lmal›, sa¤l›k ocaklar› sa¤l›k güvencesi tipi ne olursa olsun tüm halk›n sa¤l›k sistemine girifl yerini oluflturmal›d›r.. •. Sa¤l›k ocaklar›na ba¤l› nüfusun belirlenmesinde daha esnek olunmal› ve daha genifl yerleflim birimleri temelinde insanlara sa¤l›k oca¤›n› seçme flans› verilmelidir. Ayr›ca her birey seçti¤i sa¤l›k oca¤›nda çal›flan hekimlerden istedi¤i birinin listesine dahil olabilmelidir. Her hekim di¤er sa¤l›k çal›flanlar›ndan oluflan bir ekiple birlikte (aile hekimi, ebe-hemflire ve t›bbi sekreter), kendi nüfusuna yönelik hizmet verecek ve ayr›ca ayn› sa¤l›k oca¤›nda çal›flan di¤er hekimlerle de ekip halinde çal›flacakt›r. Kiflisel hasta listelerinin yan› s›ra tüm hekimlerin hastalar›ndan oluflan ortak bir sa¤l›k oca¤› hasta listesi de oluflmal›d›r. Bir sa¤l›k oca¤›nda çal›flan aile hekimi say›s› üç ya da dört ile s›n›rlanabilir ve bir aile hekimine kay›tl› kifli say›s› da 2500-3000 olarak belirlenebilir. Dört ya da befl küçük sa¤l›k oca¤› kendi aras›nda büyük bir sa¤l›k merkezi fleklinde örgütlenebilir (fiekil 1). Bu merkezlerin örgütlenmesi, toplum sa¤l›¤› hizmetlerini, sa¤l›k ocaklar›na laboratuvar deste¤ini içerecek flekilde ve Fidaner’in13 önerdi¤i gibi modüler tarzda olabilir.. •. Sa¤l›k ocaklar›nda iyi ve iflleyen bir kay›t sistemi oluflturularak bak›m›n süreklili¤i kay›tlarla desteklenmelidir.. •. Bugün sa¤l›k ocaklar›n›n ve sa¤l›k oca¤› hekimlerinin görevleri aras›nda yer alan, çevre ve topluma yönelik koruyucu sa¤l›k hizmetleri, sa¤l›k merkezleri temelinde merkezilefltirilmeli ve bunun için uygun. Sonuç olarak birinci basama¤›n birbiriyle yak›ndan iliflkili dört temel özelli¤i olan ilk temas, süreklilik, kapsay›c›l›k ve koordinasyonun sa¤lanmas›n›n önünde ciddi engeller bulunmaktad›r. Aile hekimli¤i uygulamas›n›n temelini oluflturan klinik ortam›n de¤erlendirilmesi ve hastayla uzun süreli kiflisel iliflki kurulmas›, sa¤l›k ocaklar›ndaki hekimlik uygulamas›n›n en zay›f yönlerindendir. Pratisyen hekimlerin tüm bu uygulama ilkeleri konusundaki e¤itimleri de yetersizdir.. Son zamanlarda birinci basamak sa¤l›k birimlerinde gözlenen de¤ifliklikleri irdeledi¤imizde: •. Dikey örgütlenmelerin giderek ortadan kald›r›lmas›na yönelik baz› giriflimler gözlenmektedir. Ana Çocuk Sa¤l›¤› ve Aile Planlamas› merkezlerine bölge verilmesi ve görev kapsamlar›n›n sa¤l›k ocaklar›yla eflitlenmesi gibi.. •. Sa¤l›k ocaklar› içinde hekimlere yerleflime göre belirlenen nüfuslar›n ba¤lanmas›, birinci basamakta çal›flan hekimlerin kiflisel hasta listelerini oluflturmas› aç›s›ndan olumlu bir geliflme olarak görülebilir (18). Ancak hastalar›n seçme özgürlü¤ünün olmay›fl› hala önemli bir engeldir ve yukar›da s›ralad›¤›m›z olumsuzluklar da sürmektedir.. 128. | Baflak O | Sürekli Bak›m: Aile Hekimli¤i Uygulamas›nda Ne Yap›yoruz, Neler Yapmal›y›z?.

(8) kiflilerden oluflan ayr› ekipler kurulmal›d›r. Sa¤l›k ocaklar›ndaki aile hekimlerinin görev tan›m› kifliye yönelik koruyucu hekimlik hizmetleriyle, iyilefltirici ve sa¤l›¤› gelifltirici t›bbi hizmetler temelinde yap›lmal›d›r. •. •. Tüm sa¤l›k ocaklar›na aile hekimli¤i uzman› kadrolar› verilmeli ve aile hekimli¤i uzmanlar›n›n bu kadrolara atanmas› sa¤lanmal›d›r. Öte yandan aile hekimli¤i uzmanl›k e¤itimi programlar› ve uzmanl›k ö¤rencisi kadrolar› aflamal› olarak art›r›lmal› ve y›ll›k t›p fakültesi mezunu say›s›n›n yar›s›na kadar yükseltilmelidir. Uzmanl›k e¤itimi program›na al›namayan pratisyen hekimler için geçici bir döneme özgü olmak üzere yeniden e¤itim programlar› oluflturulmal› ve sa¤l›k ocaklar›nda çal›flan tüm pratisyen hekimlerin bu programlardan geçmeleri sa¤lanmal›d›r. Her düzeydeki aile hekimli¤i e¤itiminde hekimlerin sürekli bak›ma önem vermesini teflvik eden ve sürekli bak›m sunmay› ö¤renmelerini sa¤layan programlar oluflturulmal›d›r.27,46 Sa¤l›k ocaklar›nda çal›flan hekimlere uygulanan ücretlendirme – sabit maafl – sistemi de¤ifltirilmeli; hekimi parasal yönden motive edici ve hizmetin niteli¤ini art›r›c› bir ödeme yaklafl›m› benimsenmelidir. Bu aç›dan bak›ld›¤›nda Dünya Sa¤l›k Örgütü ve WONCA’n›n ortak önerisi olan kifli bafl›na ödeme a¤›rl›kl›, karma bir sistemin getirilmesi uygun olabilir.39,47 Teflekkür. Bu yaz›n›n haz›rlanmas›n›n de¤iflik aflamalar›nda taslak metinleri gözden geçirerek katk› ve yorumlarda bulunan Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal› Baflkan› say›n Doç. Dr. Dilek Güldal’a teflekkür ederim.. van Weel C. The discipline of general practice in Europe. European union of general practitioners reference book, p: 31-2. http://www.uemo.org/members/reference_book/positionofgp.pdf 05.07.2002 tarihinde eriflilmifltir.. 9.. The European Definition of General Practice / Family Medicine. WONCA Europe 2002, WHO Europe Office, Barcelona, Spain, 2002; 6.. 10. Baker R. Will the future GP remain a personal doctor? Br J Gen Pract 1997; 47: 831-4. 11. 224 Say›l› Sa¤l›k Hizmetlerinin Sosyallefltirilmesi Hakk›nda Kanun. Resmi Gazete, 12/1/1961 Say›: 10705. 12. Aksako¤lu G. Kent sa¤l›k oca¤›. Toplum ve Hekim 1996; 11(71): 57-8. 13. Fidaner C. Birinci basamak sa¤l›k hizmetleri için bir öneri: Modüler sa¤l›k oca¤›. Aile Hek Derg 1997; 1(2): 99-104. 14. Baflak O, Saatçi E. The development of general practice in Turkey. Eur J Gen Pract 1998; 4(3): 126-9. 15. Soyer A. Bir araflt›rma nedeni ile "sa¤l›k hizmetlerinin kullan›m›" ve sa¤l›k ocaklar›. Toplum ve Hekim 1998; 13(5): 362-3. 16. Sa¤l›k Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakk›nda Yönerge. Birinci K›s›m, Birinci Bölüm: Amaç, Kapsam ve Tan›mlar. s.3. http://www.saglik.gov.tr/extras/mevzuat/y_saglik_hizm_yur_yon.pdf 05.07.2002 tarihinde eriflilmifltir. 17. Sa¤l›k Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakk›nda Yönerge. Birinci K›s›m, ‹kinci Bölüm: Sa¤l›k Hizmetlerinin Temel ‹lkeleri. s.4. http://www.saglik.gov.tr/extras/mevzuat/y_saglik_hizm_yur_yon.pdf 05.07.2002 tarihinde eriflilmifltir. 18. Bölge Tabanl› Hizmet Uygulamas› Hakk›nda Genelge. T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Temel Sa¤l›k Hizmetleri G.M. 2001. http://www.saglik.gov.tr/modules.php?name=Content&pa=showpage&pid=78 05.07.2002 tarihinde eriflilmifltir. 19. Guthrie B, Wyke S. Does continuity in general practice really matter? BMJ 2000; 321: 734-6. 20. Weiss LJ, Blustein J. Faithful patients: the effect of long-term physicianpatient relationships on the costs and use of health care by older Americans. Am J Public Health 1996; 86: 1742-7. 21. Mainous AG III, Baker R, Love MM, Gray DP, Gill JM. Continuity of care and trust in one’s physician: evidence from primary care in the United States and the United Kingdom. Fam Med 2001; 33(1): 22-7. 22. Mainous AG III, Gill JM. The importance of continuity of care in the likelihood of future hospitalisation: is site of care equivalent to a predominant clinician? Am J Public Health 1998; 88: 1539-41. 23. Christakis DA, Wright JA, Koepsell TD, Emerson S, Connell F. Is greater continuity of care associated with less emergency department utilization? Pediatrics 1999; 103: 738-42. 24. Kao AC, Green DC, Zaslavsky AM, Koplan JP, Cleary PD. The relationship between method of physician payment and patient trust. JAMA 1998; 280: 1708-14. 25. McWhinney IR. Being a general practitioner: what it means. Eur J Gen Pract 2000; 6: 135-9.. Kaynaklar 1.. Starfield B. Is primary care essential? The Lancet 1994; 344: 1129-33.. 2.. Freeman G, Hjortdahl P. What future for continuity of care in general practice? BMJ 1997; 314: 1870-3.. 3.. WHO and WONCA. Making medical practice and education more relevant to people’s needs: The contribution of the family doctor. WHOWONCA Conference, Ontario, Canada November 6-8, 1994; 7-15.. 4.. 8.. Improving Health Systems: The Contribution of Family Medicine. A Guidebook. A Collaborative project of the World Organization of Family Doctors (WONCA) and the World Health Organization (WHO). Singapore, 2002; 30.. 26. McWhinney IR. A Textbook of Family Medicine. 2. bask›. New York, Oxford University Press, 1997; 18-20. 27. Vogt HB, Lindemann IC, Hearns VL. Teaching medical students about continuity of patient care. Acad Med 2000; 75: 58. 28. Steadman L, Field S, Rutter DR. Attendance at cancer screening in the wake of widespread adverse publicity surrounding test results. J Med Screen 1999; 6: 40-1. 29. McWhinney IR. Core values in a changing world. BMJ 1998; 316: 1807-9. 30. Hennen BK. Continuity of care in family practice: implications of continuity. J Fam Pract 1997; 3: 371-2.. 5.. Starfield B. Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. New York, Oxford University Press, 1998; 143-68.. 31. Olesen F, Dickinson J, Hjortdahl P. General practice – time for a new definition. BMJ 2000; 320: 354-7.. 6.. Fleming DM. Continuity of care: a concept revisited. Eur J Gen Pract 2000; 6: 140-5.. 32. McCormick J. Death of the personal doctor. Lancet 1996; 348: 667-8.. 7.. Kearley KE, Freeman GK, Heath A. An exploration of the value of the personal doctor-patient relationship in general practice. Br J Gen Pract 2001; 51: 712-8.. 33. Hjorthdahl P. Continuity of care – going out of style? Br J Gen Pract 2001; 699-700. 34. Freeman GK, Richards SC. How much personal care in four group practices? BMJ 1990; 301: 1028-30.. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 7 | Say› 3 | 2003 |. 129.

(9) 35. Hjorthdahl P, Laerum E. Continuity of care in general practice: effect on patient satisfaction. BMJ 1992; 304: 1287-90.. 42. Howie JGR, Heaney DJ, Maxwell M, et al. Quality at general practice consultations: cross sectional survey. BMJ 1999; 319: 738-44.. 36. Freeman GK, Richards SC. Is personal continuity of care compatible with free choice of doctor? Patients’ views on seeing the same doctor. Br J Gen Pract 1993; 43: 493-7.. 43. Baker R, Streatfield J. What type of general practice do patients prefer? Exploration of practice characteristics influencing patient satisfaction. Br J Gen Pract 1995; 45: 654-6.. 37. Smith CH, Armstrong D. Comparison of criteria derived by government and patients for evaluating general practitioners services. BMJ 1989; 299: 494-6. 38. Blankfield RP, Kelly RB, Alemagno SA, King CM. Continuity of care in a family practice residency program: impact on physician satisfaction. J Fam Pract 1990; 31: 69-73. 39. Maessenear J, Hjorthdahl P, Starfield B. Fix what’s wrong, not what’s right, with general practice in Britain. BMJ 2000; 320: 1616-7. 40. Di Blasi Z ve ark. Influence of content effects on health outcomes: a systematic review. Lancet 2001; 357: 757-62. 41. Hjorthdahl P, Borcgrevink CF. Continuity of care: influence of general practitioners’ knowledge about their patients on use of resources in consultations. BMJ 1991; 303: 1181-4.. 44. Baker R. Characteristics of general practitioners, practices and patients associated with satisfaction with consultations. Br J Gen Pract 1996; 46: 601-5. 45. Schers H, Webster S, van den Hoogen H, Avery A, Grol R, van den Bosch W. Continuity of care in general practice: a survey of patients’ views. Br J Gen Pract 2002; 52: 459-62. 46. Continuity of care in changing health care systems. Report on a WHO Working Group. Cittadella, Italy, 11-14 December 1991. 47. Improving Health Systems: The Contribution of Family Medicine. A Guidebook. A Collaborative project of the World Organization of Family Doctors (WONCA) and the World Health Organization (WHO). Singapore, 2002; 139.. Gelifl tarihi: 04.07.2002 Kabul tarihi: 18.01.2003 ‹letiflim adresi: Doç. Dr. Okay Baflak Meflrutiyet Mah. Gazi Bulvar› Bahçeli Sok. No: 20 09100 AYDIN Tel: (0256) 225 31 66 Faks: (0256) 212 01 46 e-posta: obasak@superonline.com. 130. | Baflak O | Sürekli Bak›m: Aile Hekimli¤i Uygulamas›nda Ne Yap›yoruz, Neler Yapmal›y›z?.

(10)