• Sonuç bulunamadı

Poems Sendromu

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Poems Sendromu"

Copied!
6
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

Güncel Gastroenteroloji

Poems Sendromu

Gülseren SEVEN1, Naciye ÖZBEK1, Selçuk ÖZTÜRK1, Zeygam SÜLEYMANOV2,

Ozan YAZICI1, Ali ÖZDEN1

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal›1

, Ankara Azerbaycan T›p Üniversitesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›2

, Azerbaycan

P

OEMS sendromu monoklonal plazma hücrediskrazisi ile iliflkili nadir bir paraneoplastik hastal›kt›r. Osteosklerotik myeloma, Crow-Fu-kase Sendromu ve Takatsuki Sendromu olarak da ad-land›r›l›r. Polinöropati, organomegali, endokrinopati, monoklonal gamapati ve deri de¤ifliklikleri ile karak-terizedir. Bu özelliklerden birkaç› sendromun domi-nant özelli¤i iken sklerotik kemik lezyonlar›, Castle-man hastal›¤›, trombositoz, papil ödem, periferik ödem, asit, efüzyonlar, vaskuler endotelyal growth faktör (VEGF) düzeylerindeki art›fl, yorgunluk ve ço-mak parço-mak tan›mlamada yer almayan ancak göze çarpan önemli özelliklerdir. Sendromun major klinik özelli¤i motor bozuklu¤un bask›n oldu¤u kronik progresif sensorimotor polinöropatidir. Patofizyoloji-si tam olarak anlafl›lamam›flt›r. Sitokinler özellikle de bu hastalarda yüksek oranda bulunan ve tedavi ile dü-zeyleri azalan VEGF üzerinde durulmaktad›r. Kesin tan› koyduracak bir bulgu yoktur. Tan› birkaç klinik özelli¤in bir arada olmas› ile konur. Standardize edil-mifl bir tedavisi yoktur. Radyoterapi, kortikosteroid-ler, kemoterapi ya da yüksek doz kemoterapiyi taki-ben otolog periferik kan kök hücre transplantasyonu tedavi seçenekleri aras›ndad›r.

TAR‹HÇE

‹lk olarak 1956’da Crow, daha sonra 1968’de Fuka-se taraf›ndan periferik nöropati ve plazma hücre dis-krazisi aras›ndaki iliflki tan›mlanm›fl, 1980’de Bard-swick taraf›ndan sendrom POEMS olarak

tan›mlanm›fl ve Japonya’da 102 vakal›k bir çal›flma-da Nakanishi taraf›nçal›flma-dan Crow-Fukase Sendromu olarak adland›r›lm›flt›r (1, 17, 26).

PATOGENEZ

Patogenezi tam anlafl›lamam›flt›r. Lambda hafif zin-cirleri hastalar›n %95’inden fazlas›nda yüksek oran-da bulundu¤u için patogenezde suçlanm›fl ancak et-kilenen organ ve sinirlerde histolojik olarak gösteri-lememifltir. Bildirilen vakalar›n ço¤u IgA ya da IgG lambda hafif zincirdir. IgM sadece bir hastada bulun-mufltur. Bir Frans›z çal›flmas›nda IgM a¤›r zincir ya da kappa hafif zincir hiçbir olguda bulunmam›flt›r (8). Waldenström makroglobulinemisi ile iliflkili iki vaka bildirilmifltir (7). Östrojen yüksekli¤i ve PO-EMS sendromunun Castleman hastal›¤› ve angioma formasyonu ile iliflkisinden dolay› HHV-8 suçlanm›fl ancak kan›tlanmam›flt›r (8, 28, 29). Son y›llarda sito-kinlerin özellikle de VEGF afl›r› üretiminin patoge-nezde önemi artmakta, karakteristik semptomlardan ve hastal›¤›n aktivitesinden sorumlu oldu¤u düflünül-mektedir (8). IL-1 beta ve IL-6’n›n VEGF üretimini artt›rd›¤› gösterilmifl, IL-1 beta, IL-6 ve TNF-alfa yüksekli¤i kaydedilmifl, baz› hastalarda IL-6 düzey-leri hastal›k aktivitedüzey-leri ile korele oldu¤u ve sereb-rospinal s›v›, perikard ve asitte yüksek oldu¤u göste-rilmifltir (2, 3). Matriks metalloproteinaz ve metal-loproteinaz doku inhibitörü seviyeleri artm›flt›r. Bü-yüme faktörleri patogenezde suçlanm›fl ancak endo-telyal büyüme faktörü, fibroblast büyüme faktörü ve

(2)

platelet büyüme faktörü seviyelerinin artt›¤› gösteri-lememifltir. POEMS’li hastalarda plazma hücre klonlar›nda anöploidi ve kromozom 3 delesyonu ta-n›mlanm›flt›r (4).

KL‹N‹K

Nadir bir sendromdur. Literatürde birkaç yüz vaka tan›mlanm›flt›r. Japon literatürlerinde rapor edilmifl vakalar›n bask›nl›¤›na ra¤men spesifik ›rksal iliflki saptanmam›flt›r. Erkeklerde kad›nlardan daha s›k gö-rülür (2.5/1). S›kl›kla 5. ya da 6. dekatlarda bafllar, erkekler için ortalama bafllang›ç yafl› 48, kad›nlar için 59’dur.

Genellikle bask›n klinik görüntü tüm hastalarda gö-rülen periferik nöropatidir. Semptomlar ayaklarda s›zlama ve uyuflma olarak bafllar, bunu motor tutu-lum izler. Hem duyusal hem de motor, distalden bafl-lay›p proksimale do¤ru yay›lan, simetrik ve ilerleyi-cidir. Baz› hastalarda a¤r› olabilir. fiiddetli kas zay›f-l›¤› hastalar›n yar›s›ndan fazlas›nda görülür ve san-dalyeden kalkmada, t›rmanmada ve objeleri s›k›ca tutmada yetersizlikle sonuçlan›r. Seyir ilerler ve has-tay› yata¤a ba¤›ml› k›lar. Papilödem ve impotans d›-fl›nda kranial ve otonom sinirler tutulmaz. Kaslar at-rofiye olur ve kilo kaybederler. Zamanla kas güçsüz-lü¤ü duyu kayb›ndan daha bask›n olur.

Hastalar›n yar›s›nda karaci¤er büyüklü¤ü, daha az oranda dalak büyüklü¤ü ve lenf bezlerinde büyüme görülür. Lenf nodu ve dalak büyümesi ço¤u hastada Castleman hastal›¤›na sekonderdir. Hepatomegalide ise herhangi bir histolojik ya da patolojik de¤ifliklik tan›mlanmam›flt›r. POEMS’li hastalar›n %11-30’un-da Castleman hastal›¤› görülür.

Endokrinopatinin nedeni tam anlafl›lmam›flt›r. S›k gözlenen anormallikler hipogonadizm, diyabetes mellitus, glukoz tolerans bozuklu¤u ve hipotiroidi-dir. Di¤er anormallikler hiperprolaktinemi, hipopa-ratiroidizm, sürrenal yetersizliktir. Erkeklerde testi-küler atrofi ve jinekomasti, kad›nlarda amenore yay-g›n görülür.

Bütün hastalarda monoklonal plazmaproliferatif has-tal›k vard›r. Genelikle M proteini IgG ya da IgA’d›r

ve genellikle lambda tipinde ve küçüktür (1.1 gr/dl). Serum protein elektroforezi monoklonal gamapati-nin derecesini ve naturünü belirlemek için kullan›l›r. Monoklonal protein küçük oldu¤undan immunfik-sasyon da yap›lmal›d›r. Klonal plazma hücreleri sklerotik lezyon biyopsilerinde saptanabilmesine ra¤men kemik ili¤i biyopsisinde saptanmayabilir. Kemik ili¤i s›kl›kla hipersellülerdir, hastalar›n ço-¤unda osteosklerotik myeloma olmas›na ra¤men plazma hücre say›s› %5’den daha azd›r.

Deri de¤ifliklikleri hastalar›n yaklafl›k %50-90’›nda görülürken, en s›k hiperpigmentasyon görülür. Di¤er bulgular hipertrikozis, hiperhidrozis, t›rnaklarda be-yazlaflma, parmaklarda çomaklaflma, Raynaud feno-meni, ciltte kal›nlaflma ve anjiomad›r.

Trombositozis en az %50 hastada, eritrositoz %20 hastada görülür. Castleman hastal›¤› olmad›kça ane-mi ve trombositopeni nadirdir. Kalsiyum yüksekli¤i nadir görülür.

Osteosklerotik lezyonlar hastalar›n en az %95’inde görülür. Bunlar›n %50’sinden fazlas› multipldir. Lez-yonlar hem osteosklerotik hem de osteolitik olabilir. Papilödem %50 vakada vard›r.

Alt extremite ödemi yayg›nd›r, yaklafl›k üçte birinde asit ve plevral efüzyon görülür.

Pulmoner hipertansiyon, restriktif akci¤er hastal›¤› ve karbonmonoksit difüzyon kapasitesinde bozulma olabilir (31, 32). Hastalar›n %90’›ndan fazlas›nda anormal pulmoner fonksiyon testleri görülür. Bunun en yayg›n nedenleri nöromuskuler zay›fl›k ve bozul-mufl karbonmonoksit difüzyon kapasitesidir (22, 31). Hastal›¤›n seyri boyunca arteryel ve venöz tromboz-lar görülebilir. Dispenzieri ve arkadafltromboz-lar› 99 hastal›k çal›flmalar›nda 18 hastada strok, miyokard infarktüsü ve Budd-Chiari gibi ciddi tromboz, Lesprit ve arka-dafllar› 20 hastan›n 4’ünde arteryel oklüzyon tespit etmifltir (22, 31). Trombozlar›n tedaviye mi, artm›fl proinflamatuvar sitokinlere mi, yoksa artm›fl VEGF düzeyine mi ba¤l› oldu¤u bilinmemektedir. VEGF trombosit ve megakaryositlerde bulundu¤undan ar-teryel oklüzyonlardan VEGF ve trombositlerin so-rumlu oldu¤u düflünülmektedir.

(3)

Böbrek fonksiyon bozuklu¤u bask›n olmay›p, hafif bir proteinüri s›k bir bulgudur. Bir çal›flmada vakala-r›n %9’unda 0.5 gr/24 saat proteinüri, serum kreatinin 1.5 mg/dl’ye eflit ya da daha fazla oldu¤u gösterilmifl-tir. Renal disfonksiyonu olan hastalar›n yaklafl›k yar›-s›nda ayn› zamanda Castleman hastal›¤› gösterilmifl-tir. Hafif zincir birikimi yoktur, membranoproliferatif özellikler ve endotelyal hasar karakteristiktir.

Serum eritropoetin düzeyleri düflüktür. BOS incele-mesinde protein düzeyleri hemen hemen bütün has-talarda artm›flt›r. Bence Jones proteinürisi nadirdir. BOS’ta plazma hücreleri yoktur ancak IL-6 reseptör ve VEGF düzeyleri artm›flt›r, sitoalbuminolojik dis-sosiasyon görülebilir. TNF alfa, IL-6 ve IL-1 beta düzeyleri s›kl›kla, VEGF seviyeleri hemen daima artm›flt›r ve hastal›k aktivtesiyle iliflkili oldu¤u gös-terilmifltir. Endodermal büyüme faktörü, fibroblast büyüme faktörü ve platelet büyüme faktörü seviyele-ri normal s›n›rlar içindedir.

Elektromyelografi aksonal dejenerasyon özellikleri yan› s›ra demyelinizasyonun bask›n oldu¤u bir poli-nöropati görülür. Sinir biyopsileri genellikle hem ak-sonal dejenerasyon hem de demyelinizasyon gösterir.

TANI

Dizpenzieri ve arkadafllar›n›n 99 hastal›k serisinde tan› kriterleri oluflturulmufl ve daha sonra yeniden düzenlenmifltir (22). Bu hastal›kta sitokinlerin rolü hakk›nda bilgilerin artmas›yla Arimura ve arkadaflla-r› yüksek VEGF düzeylerini tan› kriteri olarak öner-mifltir (27).

Majör kriterler

Polinöropati

Monoklonal plazma hücreli-proliferatif bozukluk Sklerotik kemik lezyonlar›

Castleman hastal›¤›

Vasküler endotelyal growth faktör yüksekli¤i

Minor kriterler

Deri de¤ifliklikleri (hiperpigmentasyon, hipertriko-zis, pletore, hemangiomata, beyaz t›rnak)

Endokrinopati (adrenal, tiroid, pituiter, gonadal, pa-ratiroid, pankreas)

Organomegali (hepatomegali, splenomegali, lenfa-denopati)

Ekstravasküler s›v› fazlal›¤› (periferik ödem, plevral efüzyon, asit) Papilödem Trombositoz/Polisitemi ‹liflkili Durumlar Çomak parmak Kilo kayb› Hiperhidroz Pulmoner hipertansiyon Restriktif akci¤er hastal›¤› Vitamin B12 eksikli¤i Diyare

Trombotik hastal›klar

Muhtemel iliflkili durumlar

Artralji

Kardiyomiyopati Atefl

Polinöropati ve monoklonal plazma hücreli bozuk-luk bütün hastalarda vard›r, teflhis için di¤er major kriterlerden en az biri ve bir minör kriter gerekmek-tedir (35).

Ay›r›c› tan›

Nöropati ile iliflkili önemi bilinmeyen monoklonal gamapati (MGUS)

Kronik inflamatuvar demyelinizan nöropati Primer sistemik amiloidoz

Kriyoglobulinemi

PROGNOZ

Kronik seyirli bir hastal›kt›r. Ortalama yaflam bir de-kattan fazlad›r. POEMS kriterlerinin say›s›

(4)

sa¤kal›m-da etkili de¤ildir (34, 35). Otolog periferik kan kök hücre nakli ile tedavi edilen hastalarda yaflam süresi daha uzun bulunmufltur (8, 22, 31). Ekstravaskuler volum art›fl› (efüzyon, ödem, asit) ve çomak parmak daha k›sa sa¤kal›m ile iliflkili iken yafl, alkilleyici ilaç kullan›m›, kemik lezyonlar›n›n say›s›, endokrin tutu-lum, kilo kayb›, organomegali, Castleman Hastal›¤›, papilödem, serum ve idrar M proteini, trombositoz sa¤kal›mda belirleyici bulunmam›flt›r (22). Respira-tuvar semptomlar›n komplikasyonlara yol açt›¤› sap-tanm›flt›r (34). Dispne, gö¤üs a¤r›s›, ortopne, pulmo-ner hipertansiyon, gö¤üs radyografisindeki anormal bulgular, pulmoner fonksiyon test anormallikleri sa¤-kal›mda etkili bulunmazken öksürük ve solunum kas-lar› zay›fl›¤› k›sa sa¤kal›mla iliflkili bulunmufltur (34). ‹lk semptomdan sonra k›sa bir sürede teflhise ulaflmak, plazma hücreli bozuklu¤un büyüklü¤ü ve tedaviye yan›t› prognozda önemlidir. Tedaviye yan›t tek litik kemik lezyonu olanlarda en iyi, kemik ili¤i tutulumu olanlarda en kötüdür. Multipl litik kemik lezyonu olan hastalar intermediate bir prognoza sa-hiptir. Plazma hücreli bozukluk tedaviye cevap verdi-¤i zaman di¤er semptomlar›n tümü genellikle iyileflir.

TEDAV‹

POEMS sendromunun standardize edilmifl bir teda-visi yoktur. Tedavi ile ilgili bilgilerin ço¤u retros-pektif olarak elde edilmifltir. Bunlar radyoterapi (22-24), alkilleyici tedavi (10-12, 22, 26), kortikosteroid-ler (2), yüksek doz kemoterapiyi izleyen otolog peri-ferik kan kök hücre nakli (13-15, 25) ve destek teda-visidir. Osteosklerotik lezyonlar bir alanda s›n›rl› ise radyoterapi, osteosklerotik lezyonlar yayg›nsa ya da diffüz kemik ili¤i plazma hücre hastal›¤› varsa korti-kosteroidler, kemoterapi ya da yüksek doz kemotera-piyi izleyen otolog periferik kan kök hücre nakli te-davi seçenekleridir. Standart tete-daviye yan›t oranlar› radyoterapide %50, standart doz alkilleyici tedavide %40, kortikostroidlerde %15 ve yüksek doz kemote-rapiyi izleyen otolog periferik kök hücre naklinde %90 üzerindedir (35).

Cerrahi eksizyon

Izole plazmositomlar›n cerrahi eksizyonu sendro-mun komplet tedavisiyle sonuçlanabilir

Radyoterapi

Tek ya da s›n›rl› bir alanda multipl say›da lezyonu olan hastalarda uygulanabilir. ‹zole plazmositomlu bir hasta için ilk seçilecek tedavidir. S›n›rl› alanlara 40-50 cGy dozlar›nda radyoterapi hastalar›n yar›s›n-dan fazlas›nda osteosklerotik lezyonlar› düzeltebilir ve yine yar›s›ndan fazlas›nda nöropatide önemli iyi-leflmeler sa¤lar.

Kortikosteroidler

Hastalar›n yaklafl›k dörtte birinde yan›t al›n›r ancak altta yatan plazma hücreli bozuklu¤un ilave tedavisi olmaks›z›n relaps yayg›nd›r.

Alkilleyici ajanlar Melphalan

Plazmaproliferatif hastal›klara karfl› en etkili ajanlar aras›ndad›r. Prednisone ve prednisone-melphalan kombinasyonuna klinik yan›tlar hastalar›n yaklafl›k % 22-56’s›nda görülmüfltür. Optimal tedavi süresi bilinmemektedir fakat multipl myelomadan kaynak-lanan deneyimlerden yola ç›karak 12-24 ay kabul edilebilir. Miyelodisplastik sendrom ve akut lösemi-ye yol açabilmesi otolog periferik kan kök hücre nakline aday hastalarda kullan›m›n› k›s›tlamaktad›r ve bu aday hastalarda kök hücreler toplan›ncaya ka-dar kullan›m›ndan kaç›n›lmal›d›r.

Siklofosfamid

S›n›rl› say›da hastada hastal›¤› kontrol edebilir, oto-log periferik kan kök hücre nakli planlanan hastalar-da melfalan yerine düflünülebilir.

Yüksek doz kemoterapiyi takiben periferik kan kök hücre nakli

‹lk rapor edilen hasta transplantasyondan 63 gün sonra multiorgan yetersizli¤inden ölen 23 yafl›nda bir bayand› (13). Daha sonra periferik kan kök hücre nakli ile tedavi edilen 38 hastada baflta nöropati ol-mak üzere tüm bulgularda iyileflme kaydedilmifltir (15, 30, 35). 16 hastal›k olan çal›flmada yüksek doz kemoterapiyi izleyen periferik kan kök hücre nakli sonras› periferik nöropatide dramatik iyileflme görülmüfltür. Organomegali ve lenfadenomegalisi olan hastalar›n en az %82’sinde, ekstravaskuler

(5)

vo-lüm fazlal›¤› olanlar›n en az %79’unda, dermatolojik anormallikleri olanlar›n en az %54’ünde, endokrino-lojik anormallikleri olan hastalar›n en az %23’ünde iyileflme bildirilmifltir (30). Prosedürle iliflkili morbi-ditenin en önemli nedeni zay›f pulmoner rezervdir. Periferik kan kök hücre naklinin kullan›m›n› k›s›tla-d›¤› belirtilmiflir. Bir baflka çal›flmada düflük pulmo-ner fonksiyonlu yüksek riskli hastalarda dahi yönte-min kolayl›kla uygulanabilece¤i gösterilmifltir (32).

Bevacizumab (anti-VEGF monoklonal antikor)

VEGF seviyelerinin POEMS sendromlu hastalarda yüksek bulunmas› onu tedavide bir hedef haline ge-tirmifltir. Son y›llarda bu tedaviyi alan 3 hasta rapor edilmifltir (26, 30, 31). Elde edilen sonuçlar çeliflkili-dir, ikisi bevacizumab ile baflar›l› bir flekilde tedavi edilmifl (30, 31) halbuki kalan hastada serum VEGF düzeylerinde dramatik bir azalmaya ra¤men klinik iyileflme olmam›fl, 6 hafta sonra respiratuar yetersiz-likten kaybedilmifltir (26). Tedaviye yan›t veren has-talardan birinde ödem, a¤r› ve kas zay›fl›¤›nda iyi-leflme olmufl, VEGF düzeyleri azalm›flt›r.

Bevacizu-mab tedavisine iyi yan›t veren hastalardan birinde hastal›k süresinin daha k›sa oldu¤u (2 y›l) (30), yan›t vermeyenlerden birinin 7 y›ll›k hastal›k süresi oldu-¤u biliniyordu (26), di¤eri ise bilinmiyordu (31). So-nuçlar muhtemelen bevacizumab›n sistemik olarak strüktürel anormal damar gelifliminden önce, hastal›-¤›n erken dönemlerinde verildi¤inde etkili oldu¤unu ve k›sa süreli POEMS sendromlu seçilmifl hastalarda kullan›lmas› gerekti¤ini düflündürmektedir. Bir bi-yopsi materyalinde damar›n bazal membran›n›n mik-rostrüktürünün incelenmesi bevacizumab tedavisinin endikasyonunu belirlemede yard›mc› olabilir (16).

Yüksek doz immunglobulin

Yarar› gösterilmemifltir (33).

Plazmaferez

Yarar› gösterilmemifltir.

Di¤erleri

Tiklopidin, tamoksifen, argatroban, interferon, tran-sretinoik asit, strontium-89, thalidomid, lenaldiomide.

KAYNAKLAR

1. Driedger H, Pruzanski W. Plasma cell neoplasia with peripheral polyneuropathy. A study of five cases and a review of the literatu-re. Medicine (Baltimore) 1980; 59: 301-10.

2. Orefice G, Morra VB, De Michele G, et al. POEMS syndrome: cli-nical, pathological and immunological study of a case. Neurol Res 1994; 16: 477-80.

3. Reitan JB, Pape E, Fossa SD, et al. Osteosclerotic myeloma with polyneuropathy Acta Med Scand 1980; 208: 137–44.

4. Watanabe O, Maruyama I, Arimura K, et al. Overproduction of vascular endothelial growth factor/vascular permeability factor is causative in Crow-Fukase (POEMS) syndrome. Muscle Nerve 1998; 21: 1390-97.

5. Scarlato M, Previtali SC, Carpo M, et al. Polyneuropathy in PO-EMS syndrome: role of angiogenic factors in the pathogenesis. Brain 2005; 128: 1911-20.

6. Ghandi GY, Basu R, Dispenzieri A, et al. Endocrinopathy in PO-EMS Syndrome: The Mayo Clinic Experience. Mayo Clin Proc 2007; 82: 836-42.

7. Fujii H, Yashige H, Kanoh T, Urata Y. Progression from Crow-Fukas syndrome with double gammopathy primary macroglobuli-naemia. Rinsho Ketsueki 1991; 32 : 890-6.

8. Soubrier MJ, Duobst JJ, Sauveze BJ and the French Study Group of 25 cases and a review of the literature. French Study Group on POEMS Syndrome. Am J Med 1994; 97: 543-53.

9. Laurenti L, De Matteis S, Sabatelli M, et al. Early diagnosis follo-wed by front-line autolog peripheral blood stem cell transplantati-on for patients affected by POEMS syndrome. Leuk Res 2008; 32: 1309-12. Epub 2008 Jan 22.

10. Reitan JB, Pape E, Fossa SD, et al. Osteosclerotic myeloma with polyneuropathy. Acta Med Scand 1980; 208: 137-44.

11. Ku A, Lachmann E, Tunkel R, Nagler W. Severe polyneuropathy: initial manifestation of Castleman’s disease associated with PO-EMS syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 692-4. 12. Cabezas-Agricola JM, Lado-Abeal JJ, Otero-Anton E, et al.

Hypo-parathyroidism in POEMS syndrome. Lancet 1996; 347: 701-2. 13. Wong VA, Wade NK. POEMS syndrome: an unusual cause of

bi-lateral optic disk swelling. Am J Ophthalmol 1998; 126: 452-4. 14. Ganti AK, Pipinos I, Culcea E, et al. Successful hematopoietic

stem-cell transplantation in multicentric Castleman disease comp-licated by POEMS syndrome. Am J Hematol 2005l; 79: 206-10. 15. Imai N, Kitamura E, Tachibana T, et al. Efficacy of autologous

pe-ripheral blood stem cell transplantation in POEMS syndrome with polyneuropathy. Intern Med 2007; 46: 135-8.

16. Kanai K, Kuwabara S, Misawa S, and Hattori T. Failure of Treat-ment with Anti-VEGF Antibody for Long–standing POEMS Syndrome. Intern Med 2007; 46: 311-3.

(6)

17. Bardwick PA, Zvaifler NJ, Gill GN, et al. Plazma cell discrasia with polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M-protein and skin changes: the POEMS syndrome. Report of two cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1980; 59: 311-22. 18. Kuwabara S, Misawa S, Kanai K, et al. Autologous peripheral

blo-od stem cell transplantation for POEMS syndrome. Neurology 2006; 66: 105-7.

19. Badros A, Porter N, Zimrin A. Bevacizumab therapy for POEMS syndrome. Blood 2005; 106: 1135.

20. Straume O, Bergheim J, Ernst P, et al. Bevacizumab therapy for POEMS syndrome. Blood 2006; 107: 4972-3.

21. Authier FJ, Belec L, Levy Y, et al. Therapeutic effect associated with decreased circulating levels of proinflammatory cytokines. Arthritis Rheum 1996; 39: 1423-6.

22. Dispenzieri A, Kyle RA, Lacy MQ, et al. POEMS syndrome: de-finitions and long-term outcome. Blood 2003; 101: 2496-506. 23. Iwashita H, Ohnishi A, Asada M, et al. Polyneuropathy, skin

hyperpigmentation, edema, and hypertrichosis in localized oste-osclerotic myeloma. Neurology 1977; 27: 675-81.

24. Morley JB, Schwieger AC. The relation between chronic polyne-uropathy and osteosclerotic myeloma. J Neurol Neurosurg Psychi-atry 1967; 30: 432-42.

25. Sonada S, Ookawara S, Karube H, et al. Marked recovery of seve-re seve-renal lesions in POEMS syndrome with high-dose melphalan therapy supported by autologous blood stem cell transplantation. Am J Kidney Dis 2006; 47: 672-9.

26. Nakanishi T, Sobue I, Toyokura Y, et al. The Crow-Fukase syndrome: a study of 102 cases in Japan. Neurology 1984; 34(6): 712-20.

27. Arimura K. [Increased vascular endothelial growth factor (VEGF) is causative in Crow-Fukase syndrome]. Rinsho Shinkeigaku 1999; 39: 84-5.

28. Belec L, Mohamed AS, Authier FJ, et al. Human herpesvirus 8 in-fection in patients with POEMS syndrome-associated multicentric Castleman’s disease. Blood 1999; 93: 3643-53.

29. Bosch EP, Smith BE. Peripheral neuropathies associated with mo-noclonal proteins. Med Clin North Am 1993; 77: 125–39. 30. Dispenzieri A, Moreno-Aspitia A, Suarez GA, et al. Peripheral

blood stem cell transplantation in 16 patients with POEMS syndrome, and review of the literature. Blood 2004; 104: 3400-7. 31. Lesprit P, Godeau B, Authier FJ, et al. Pulmoner hypertension in POEMS: a new feature mediated by citokines. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 907-11.

32. Dispenzieri A. POEMS syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2005: 360-7.

33. Allam JS, Kennedy CC, Aksamit TR, Dispenzieri A. Pulmonary manifestations are common and associated with shortened survival in POEMS syndrome: A retrospective review of 141 patients. Sub-mitted.

34. Allam JS, Kennedy CC, Aksamit TR, Dispenzieri A. Pulmoner manifestations in patients with POEMS Syndrome: A retrospecti-ve review of 137 patients. Chest 2008 ; 133: 969-74.

35. Angela Dispenzieri. POEMS Syndrome. Blood Rev 2007; 21: 285-99.

36. Martinez-Lavin M, Vargas AS, Cabre J, et al. Features of hyper-trophic osteoarthropathy in patients with POEMS syndrome: a me-taanalysis [letter]. J Rheumatol 1997; 24: 2267-8.

YUNAN M‹TOLOJ‹S‹ VE ASKLEP‹OS

Yunan su içme kab›ndaki ayr›nt›larda Circe’nin Odysseia’ya onun adamlar›n› domuza çevirmekte kulland›¤› iksiri ikram ederken görülüyor. Ancak Odysseia Hermes’in verdi¤i koruyucu bir flifal› bitki sayesinde Circe’yi safd›fl› b›rakabilmiflti. Ashmolean Museum, Oxford.

Referanslar

Benzer Belgeler

Key words: Mixt connective tissue disease, lymphadenitis Anahtar kelimeler: Mixt kollajen doku hastal›¤›, lenfadenit Mikst kollajen doku hastal›¤› (MKDH), sistemik

Diyapozon önce mastoid kemik üzerine konularak hastanın sesi algılaması değerlendirilir. Kişi kemik yolu ile duyuyor ise iç kulağı sağlamdır. Daha sonra mastoid kemik

Ocak 2002 ve May›s 2002 tarihleri aras›nda klini¤i- mize müracaat eden psoriazis hastalar› aras›nda atipik varyantlar›n s›kl›¤›n› tespit etmek, tutulum bölgeleri

Darwin’in yaşadığı zamanlarda genler hakkında bilgi bulunmamaktaydı. Ama evrim teorisi en iyi genlerle birlikte düşünüldüğünde anlaşılmaktadır. Genler,

Amaç: Bu çal›flmada, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›n›n (KOAH) yayg›n oldu¤u Zonguldak bölgesinde yap›lan koro- ner bypass cerrahisi sonuçlar› de¤erlendirildi

en az iki ard›fl›k ölçümde 140/90 mmHg veya üzerin- de bulunmas›); diyabetes mellitus (diyabet öyküsü bulunmas› veya açl›k kan flekerinin 126 mg/dl veya

Medikal Uygulama: Ahmet Evlice, Dilek İşcan, Meltem Demirkıran, Konsept: Ahmet Evlice, Dilek İşcan, Meltem Demirkıran, Dizayn: Ahmet Evlice, Dilek İşcan, Meltem Demirkıran,

Tan›sal de¤erlendirmede, istatis- tiksel bir anlaml›l›k tafl›mamakla birlikte, BCL olan olgularda, özellikle aural› migren ve baziler migren daha s›k saptanm›fl ve