Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðunun
Deðerlendirilmesinde Wechsler Çocuklar için
Zeka Ölçeði Geliþtirilmiþ Formunun Yeri*
Emel Erdoðan-Bakar1, Þebnem Soysal2, Nurcihan Kiriþ3, Aynur Þahin4, Sirel Karakaþ5,6 1Uz. Psk., Hacettepe Üniversitesi Ýhsan Doðramacý Çocuk Hastanesi Çocuk Nörolojisi Anabilim Dalý, 2Uz. Psk., Gazi Üniversitesi Týp
Fakültesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, Ankara, 3Uz. Psk., Çukurova Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Nörolojisi Anabilim Dalý, Adana, 4Uz. Psk., Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Saðlýðý Hastalýklarý Anabilim Dalý, 5Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Deneysel Psikoloji Uzmanlýk Alaný Biliþsel Psikofizyoloji Araþtýrma Birimi, 6TÜBÝTAK Beyin Dinamiði Multidisipliner Çalýþma Grubu, Ankara
ÖZET
Amaç: Bu çalýþmada, kontrollü koþullar altýnda, yeteri
sayýdaki DEHB olgusu ve bunlarla eþleþmiþ saðlýklý denek-ten elde edilen WISC-R puanlarý analiz edilmektedir. Çalýþma çok-merkezli bir proje olarak gerçekleþtirilmiþ bulunmaktadýr. Yöntem ve Gereçler: Klinik örneklemi DSM-IV kriterlerine göre DEHB tanýsý alan, 6-16 yaþ grubunda 105 erkek olgu oluþturmuþtur. Kontrol grubunu ise DEHB grubuyla eþleþmiþ 90 denek oluþtur-muþtur. WISC-R bu testi uygulama eðitimi almýþ üç psikolog tarafýndan, deneklere bireysel olarak uygulan-mýþtýr. Bulgular: Temel bileþenler analizi saðlýklý çocuklar-da faktör örüntüsünün sözel, performans ve þifre faktör-lerini ayrý ayrý içerdiðini; DEHB'li çocuklarda ise bu örün-tünün bozulduðunu ortaya koymuþtur. Çok deðiþkenli varyans analizi grup etkisinin anlamlý olduðunu (Wilks lambda<.01) göstermiþtir. Bu analizlerde anlamlý olarak etkilenen Genel Bilgi, Aritmetik, Küplerle Desen ve Þifre Alttest puanlarý ile yapýlan lojistik regresyon analizi sonu-cunda, yordamada yer alan tek alttest olan Þifre'nin; toplam yordama deðeri %63.08 gibi düþük bir deðer olmuþtur. Bu bulgular WISC-R puanlarýnýn 90 saðlýklý denekten 40'ýný DEHB grubuna; 105 DEHB hastasýndan 32'sini ise saðlýklý gruba koyduðunu göstermektedir.
Tartýþma: WISC-R puanlarý için þansa yakýn düzeyde elde
edilmiþ olan isabet oranlarýyla konulan tanýlarýn týbbi deðerinin olabileceðini düþünebilmek mümkün deðildir. Bu bulgular, DEHB'de WISC-R'ýn yerinin dikkatlice deðer-lendirilmesi gerektiðini ortaya koymuþtur.
Anahtar Sözcükler: Dikkat Eksikliði Hiperaktivite
Bozukluðu, DEHB, WISC-R, zeka, yönetici iþlevler.
(Klinik Psikiyatri 2005;8:5-17)
SUMMARY
The Place of Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised in Assessment of Attention Deficit
Hyperactivity Disorder
Objective: The present study analyzed WISC-R scores
that were obtained from a sufficient number of ADHD patients and matched control subjects under controlled conditions. This study was realized as a multi-center pro-ject. Methods: The clinical sample consisted of 105 male patients (age range: 6-16 years). The control group con-sisted of 90 male subjects who were matched with the ADHD sample. WISC-R was individually administered to the subjects by three testors who had the relevant train-ing for WISC-R administration. Results: Principal compo-nent analysis showed that the factor structure of the control group included separate factors for verbal sub-test scores, performance subsub-test scores and coding score. The factor sructure of the ADHD group was disor-ganized. Multivariate analysis of variance showed that the group variable (ADHD, control) was significant. The significantly affected scores that included General Information, Arithmetic, Block Design and Coding sub-tests were subjected to logistic regression analysis. The only score that the regression model included was Digit Symbol. The accuracy of prediction for the total model was a low value, 63.08%. These results showed that WISC-R scores misclassified 40 of 90 healthy subjects as DEHB and 32 of 105 DEHB patients as healthy.
Discussion: Clinical diagnosis that are made with hit
rates such as those obtained using WISC-R scores may, most probably, not have any clinical value. The findings of the present study show that the place of WISC-R in assessing DEHB patients should be carefully reconsi-dered.
Key Words: Attention Deficit Hyperactivity Disorder,
ADHD, WISC-R, intelligence, executive functions.
GÝRÝÞ
Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðu (DEHB; Attention Deficit Hyperactivity Disorder: ADHD) sýklýkla çocukluk çaðý bozukluðu olarak bilinmesine raðmen geliþimsel bir nitelik taþýmakta; çocukluk ve ergenlik döneminden sonra yetiþkinlikte de devam edebilmektedir (Barkley ve ark. 1990, Biederman ve ark. 1996, Tannock 1998). DEHB'nin görülüþ sýklýðý genel okul nüfusunun %5-20'si gibi oldukça yüksek bir orandýr. Erkek çocuklara göre kýzlarda yaklaþýk 2:1 ile 10:1 oranýnda fazla gözlen-mektedir (Bhatia ve ark. 1991, Kuntsi ve ark. 2001, Schachar 1991).
DEHB'nin nedenlerine iliþkin yapýlan birçok çalýþ-ma sonucunda, bozuklukta psikososyal, biyolojik, genetik ve ailesel etmenlerin önemli rol oynadýðý ileri sürülmektedir (Franke 1996, Grice ve ark. 1994, Shekim ve ark. 1990). Günümüzde yaygýn olan görüþ, DEHB'nin genetik ve çevresel etmen-lerle belirlenen, biyolojik temele dayanan bir iþlevsel bozukluk olduðudur (Erdoðan 2002, Grice ve ark. 1994). DEHB'nin biyolojik temelini ele alan açýklamalarýn önemli bir bölümünde, DEHB hasta-larýnýn beyni yapýsal ve iþlevsel açýdan incelemeye tabi tutulmuþtur (Casey ve ark. 1997, Filipek ve ark. 1997, Rubia ve ark. 1999).
DEHB'nin bu sendromatik yapýsý; DEHB tür-lerinin belirlenmesi, bunlarýn sayýsý ve niteliði konularýndaki tartýþmalar özellikle son yýllarda birçok araþtýrmacýnýn DEHB konusuna eðilmesine yol açmýþtýr. Hastalýðýn doðasýný anlamak ve taný koyma kriterlerini belirlemek amacýyla planlanan bu çalýþmalarda en yaygýn kullanýlan ölçme aracý ise Wechsler Çocuklar Ýçin Zeka Ölçeði-Geliþtirilmiþ Formu (Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised: WISC-R) olmuþtur.
DEHB'nin Deðerlendirilmesinde WISC-R
Geniþ bir biliþsel faaliyetler alanýný içermesi nedeniyle, DEHB'nin deðerlendirilmesinde WISC-R gibi bir bataryanýn kullanýlmasý uygun görüle-bilir. Olasýlýkla bu nedenle uluslararasý literatür ve uygulamalar kadar ülkemizde de WISC-R pek çok taný grubu gibi DEHB'nin deðerlendirilmesinde de en yüksek sýklýkla kullanýlan psikometrik araç niteliðindedir.
Performans Alttestleri. DEHB tanýsý alan çocuklarda görsel uzaysal algýlama bozukluðuna
sýklýkla rastlanmaktadýr. Bu nedenle DEHB olan çocuklarýn okuma ve yazmada güçlükler yaþadýklarý bilinmektedir (Düzen 1996, Wollf 1997). Görsel algýlamada yaþanýlan güçlükler geometrik þekillerin kopya edilmesinde de görülmektedir (Wollf 1997). DEHB olan çocuklarda görsel algý bozukluðunun diðer bir çeþidi olan derinlik algýsýyla ilgili sorunlar da sýklýkla bulunmaktadýr (Öktem 1995).
Yukarýda verilenler doðrultusunda, DEHB'li çocuklarýn WISC-R'ýn görsel algýlama ve öðrenme becerilerini ölçen Þifre ve Küplerle Desen Performans Alttestlerinden düþük puanlar aldýklarý görülmektedir (Rucklidge ve Tannock 2001, Seidman ve ark. 1997a). Görsel alanda algýlama bozukluðu bulunan çocuklar Küplerle Desen Alttestinde basit hatalar yapmakta, þekilleri çoðu zaman oluþturamamaktadýrlar. Doðru olarak oluþ-turduklarý þekillerde ise sýklýkla rotasyona rastlan-maktadýr. Küplerin üç boyutlu olmasýndan dolayý derinlik algýsýnda problemi olan çocuklar þekilleri küplerin farklý yüzlerinde oluþturabilmektedir. Görsel algý ile motor koordinasyon becerisi ve dikkati toplama yeteneðini ölçen WISC-R'ýn Þifre Alttestinde ise, bir çok iþareti yanlýþ veya ters yap-týklarý ve zamaný iyi kullanamadýklarý gözlenmekte-dir (Palmer 1970).
WISC-R'ýn kullanýldýðý çalýþmalarýn pek çoðunda DEHB olan çocuklarýn performans zeka puan-larýnýn sözel zeka puanlarýndan daha düþük olduðu bulunmuþ ve bu durum DEHB tanýsýný destek-leyen, önemli bir ölçüt olarak ele alýnagelmiþtir (Bhatia ve ark. 1991, Ehlers ve ark. 1997, Whalen 1989).
Bir Türk örneklemi üzerinde yapýlan çalýþmada da (Kiriþ 2002, Kiriþ ve Karakaþ baskýda) WISC-R ve Bender Gestalt Görsel-Motor Algýlama Testi (BG; Bender Gestalt Visual-Motor Perception Test) puanlarýnýn birlikte ele alýndýðý durumda yapýlan analizde yordayýcý olarak sadece Resim Düzenleme Alttesti ortaya çýkmýþtýr. Bu sonuçlar, WISC-R uygulandýðý taktirde ayrýca bir de BG'yi uygula-manýn ek bilgi getirmediðini ortaya koymuþtur. Ancak sözel ve performans zeka bölümleri arasýn-daki fark, en belirgin olarak öðrenme güçlüðünde görülmektedir (Silver 1996). Sözel zeka bölümü ve performans zeka bölümü farklýlýklarýnýn, DEHB'de, sýnýflandýrma, tedavinin planlanmasý ve
izlem aþamalarýnda yeterli bilgi saðlayýp saðla-madýðý ise son yýllarda sýkça sorgulanmaktadýr (Chhobildas 2001, Soysal ve ark. 2001a). Türk örneklemleri üzerinde Kýlýç (2002) tarafýndan yapýlan kapsamlý araþtýrma, DEHB tanýsý alan erkek çocuklar ile saðlýklý kontrol grubu arasýnda anlamlý bir fark ortaya koyamamýþtýr. Kiriþ (2002) tarafýndan yapýlan çalýþmada da, WISC-R uygu-lanan erkek DEHB'li olgularda belirgin bir sözel/performans farklýlaþmasýna rastlanmamýþtýr.
DEHB'nin deðerlendirilmesinde WISC-R Sözel Alttestleri. DEHB'de dikkatini toplama ve sürdürme güçlüðü, seçici dikkatte bozulma ve kýsa süreli bellek kapasitesindeki etkilenmeler WISC-R'ýn özellikle Aritmetik ve Sayý Dizileri Sözel Alttest performansýný olumsuz olarak etkilemekte-dir (Riccio ve ark. 1997, Seidman ve ark. 1997a) . Seidman ve arkadaþlarý (1997a) WISC-R'ýn Aritmetik ve Genel Bilgi Alttestlerinde küçük bir kýz örneklem grubunun saðlýklý kontrollere göre daha baþarýsýz olduðunu belirlemiþtir. Pineda ve arkadaþlarý (1999a ve b) sözel zeka bölümünden DEHB'nin yordanabilirliðini inceledikleri bir çalýþ-mada; DEHB'nin sað hemisfer fonksiyon bozuk-luðu olduðu bilgisinden hareket ederek bu fonksi-yonlarý ölçen WISC-R'ýn Performans Alttestlerine birincil önem vermenin doðru bir yaklaþým olmadýðýný ve sözel yeteneklerle DEHB semptom-larý arasýnda bir iliþki olduðunu göstermiþ; DEHB ve alt türlerindeki profil farklýlaþmasý açýsýndan bu iliþkilerin nitel ve nicel yönleriyle göz önüne alýn-masý gerektiðini ortaya koymuþtur. Bütün bunlara göre, bir sendrom görüntüsünde ve heterojen nite-likte olan DEHB'de global bir bozulma beklenmeli; sýklýkla öðrenme güçlüklerinin de eþlik ettiði bu bozuklukta sol hemisfer fonksiyonlarýný da ayrýntýlý olarak deðerlendirilmelidir. Nitekim son yýllarda alttestlere yönelik profiller çýkarma, sözel yargýla-ma faktörünü de gözönüne alyargýla-ma gibi yaklaþýmlar uygulanmaktadýr. Bu yaklaþýmlar, global bir zeka bölümünün kullanýlmasýnýn veya sözel-performans zeka bölümü farkýna bakýlmasýnýn yerine geçmeye baþlamýþtýr (Riccio ve Hynd 2000).
Bazý uzmanlar daha da ileri giderek zeka testlerinin teorik ve klinik bilgi saðlamada yetersiz kaldýðýný ileri sürmektedir (Savaþýr ve Þahin 1995). Kiriþ ve Karakaþ (baskýda) DEHB'nin
derecelendiril-mesinde kullanýlan Conners Aile Derecelendirme Ölçeði (CADÖ) ve Conners Öðretmen Derece-lendirme Ölçeði (CÖDÖ) puanýnýn WISC-R ve Raven Standart Progresif Matrisler (Raven Standart Progressive Matrices: RSPM) puanýndan yordanabilirliðini inceledikleri çalýþmada WISC-R puanlarýnýn DEHB'nin derecesi konusunda çok düþük bir yordama saðladýðýný bulmuþlardýr. Regresyon denklemine WISC-R, BG'nin yanýnda RSPM puanlarý da sokulduðunda yordama deðeri bir kat artmýþtýr.
Geniþ bir biliþsel faaliyetler alanýný içermesi nedeniyle, DEHB'nin deðerlendirilmesinde WISC-R gibi bir bataryanýn kullanýlmasý uygun görülebilir. Olasýlýkla bu nedenle ülkemiz kliniklerinde WISC-R pek çok taný grubu gibi DEHB'nin deðerlendirilmesinde de en yüksek sýk-lýkla kullanýlan psikometrik araç niteliðindedir. Ancak yukarýdaki bölümler DEHB'nin alt tür-lerinin WISC-R sözel, performans ve toplam zeka bölümleri ile iliþkisi konusunda çeliþkili sonuçlarýn bulunduðunu göstermiþtir. Bazý araþtýrmalar, DEHB'nin ve türlerinin belirlenmesinde WISC-R sözel, performans veya toplam puanlarýnýn kul-lanýlamayacaðýný göstermiþtir (Faraone ve ark. 1998, Nigg ve ark. 2002).
Amaç
Çocukluk çaðý nöropsikiyatrik bozukluklarý arasýn-da en sýk olarak görülen DEHB (Rostain 1991), heterojen yapýsý (Amerikan Psikiyatri Birliði 1994) ve yaþam boyu süren bir özellik taþýmasýndan dolayý (Turgay 1997) dikkatleri giderek daha fazla üzerinde toplamaktadýr. Davranýþsal ve biliþsel ölçümler yani nöropsikolojik deðerlendirme DEHB'nin etiyolojisinin aydýnlatýlmasýnda kritik öneme sahiptir. DEHB'ye duyarlý (sensitive) ve özgül (spesific) psikometrik deðerlendirme araçlarý taný, tedavi ve izlem açýsýndan altýn standart niteliðindedir.
WISC-R DEHB'li çocuklarýn gerek zeka düzeyleri-ni gerekse biliþsel alanda yaþadýklarý güçlükleri belirlemede sýklýkla kullanýlan bir testtir. Türk örnekleminde, WISC-R'ýn, yaþ gruplarýna göre belirlenmiþ faktör yapýsýnda güçlü bir sözel faktör ortaya çýkmaktadýr (Savaþýr ve Þahin 1995). Genel örneklemde ise test, tek faktörle tanýmlanabilen
genel bir zeka testine dönüþmekte; bu faktör yapýsý da 10 yaþýndan daha büyük çocuklarda belirginlik kazanmaktadýr (Savaþýr ve Þahin 1995). Bütün bun-lar sözel ve performans zeka bölümleri ve bunbun-lar arasýndaki farklýlýklar yorumlanýrken dikkatli olun-masý gerektiðini ortaya koymaktadýr. Türk örnek-lemlerinde sosyoekonomik düzeyler arasýnda da önemli farklar bulunmuþ (Savaþýr ve Þahin 1995), bu farklarýn zeka bölümüne yansýyabileceðine iþaret edilmiþtir.
Ülkemizde bir taný kriteri olarak kabul gören WISC-R'ýn saðlýklý Türk örneklemlerinde neyi ölçmekte olduðuna yani geçerliðine yönelik yeterli sayýda çalýþma da bulunmamaktadýr. Bulgular, genelde, gerekli deneysel kontrollerin yapýlmadýðý koþullar altýnda ve kýsýtlý örneklem gruplarý kul-lanýlarak elde edilmiþtir (Düzen 1996, Erdoðan 1999, Soysal 2001a). WISC-R El Kitabýnda Savaþýr ve Þahin (1995) klinik örneklemler üzerinde ayrýn-týlý çalýþmalarýn yapýlmasý gerekliliðine dikkat çekil-miþtir. Mevcut çalýþmanýn amacý, yeteri sayýdaki DEHB olgusundan, kontrollü koþullar altýnda elde edilen WISC-R puanlarý ile; taný grubuyla eþleþti-rilmiþ, saðlýklý kontrol grubu deneklerinin larýný karþýlaþtýrmaktýr. Çalýþmada WISC-R puan-larýnýn, DEHB'deki biliþsel özelliklerin belirlenme-sine katkýsý incelenmiþ, puanlardan taný grubunun yordanabilirliði araþtýrýlmýþtýr.
YÖNTEM VE GEREÇLER Denekler
Araþtýrma grubunu 1-5. sýnýfa giden 6-12 (72-144 ay) yaþ grubunda olup DSM-IV kriterlerine göre DEHB tanýsý almýþ olan, psikiyatri kliniðine ilk defa baþvurmuþ, eþlik eden farklý bir psikiyatrik ve/veya nörolojik bozukluðu bulunmayan, daha önce bu bozuklukla ilgili herhangi bir ilaç kullanmamýþ, normal zeka düzeyine sahip (Toplam ZB >80), her-hangi bir düzeltilebilir görme ve iþitme bozukluðu bulunmayan 105 gönüllü erkek çocuk oluþturmuþ-tur. DEHB erkek çocuklarda kýz çocuklara kýyasla 5:1 oranýnda daha fazla görülmektedir (Schachar ve ark. 1991, Szatmari ve ark. 1989). Bu nedenle mevcut çalýþma sadece erkek çocuklar üzerinde yürütülmüþtür.
Kontrol grubunu, bildirilen psikiyatrik veya nörolo-jik rahatsýzlýðý olmayan, normal zeka düzeyine sahip (Toplam ZB >80), herhangi bir düzeltilebilir görme ve iþitme bozukluðu bulunmayan, 1-8. sýnýfa giden 6-12 (72-144 ay) yaþ grubundan 90 gönüllü erkek çocuk oluþturmuþtur. Kontrol grubundaki denekler, okul baþarýsýzlýðýna etki eden faktörlerin belirlendiði çalýþma (Özmert ve ark. 2001) ve 1995 yýlý Devlet Ýstatistik Enstitüsü Gelir Daðýlýmý Tablosu göz önüne alýnarak belirlenmiþtir.
Taný grubu ve kontrol grubundaki denekler yaþ/sýnýf düzeylerine dengeli olarak daðýlmýþtýr (Tablo 1). Tek yönlü varyans analizi (analysis of variance), taný ve kontrol gruplarý arasýnda yaþ/sýnýf düzeyleri bakýmýndan anlamlý fark bulunmadýðý göstermiþtir.
Veri Toplama Aracý
Araþtýrmada tüm deneklere Wechsler Çocuklar Ýçin Zeka Ölçeði-Geliþtirilmiþ Formu (WISC-R) ve standart bir Bilgi Toplama Formu uygulanmýþtýr. Sadece taný grubundaki deneklere Conners Aile Derecelendirme Ölçeði (CADÖ) ve Conners Öðretmen Derecelendirme Ölçeði (CÖDÖ) uygu-lanmýþtýr.
Wechsler Çocuklar Ýçin Zeka Ölçeði Geliþtirilmiþ Formu (WISC-R). Çalýþmada veri toplama aracý olarak Wechsler tarafýndan 1949 yýlýnda geliþtirilen Wechsler Çocuklar Ýçin Zeka Ölçeðinin (WISC) 1974 yýlýnda gözden geçirilmiþ þekli olan WISC-R kullanýlmýþtýr. WISC-R, sözel ve performans olmak Tablo 1. DEHB ve kontrol grubundaki deneklerin
yaþ/sýnýf düzeylerine daðýlýmý
Yaþ/Sýnýf DEHB Grubu Kontrol Grubu Düzeyleri Sýklýk Yüzde Sýklýk Yüzde
6 yaþ/1.sýnýf 31 29.5 27 30.0 7 yaþ/2.sýnýf 22 21.0 24 26.7 8 yaþ/3.sýnýf 18 17.1 17 18.9 9 yaþ/4.sýnýf 8 7.6 8 8.9 10 yaþ/5.sýnýf 9 8.6 5 5.6 11 yaþ/6.sýnýf 12 11.4 7 7.8 12 yaþ/7.sýnýf 1 1.0 1 1.1 13 yaþ/8.sýnýf 4 3.8 1 1.1 105 100.0 90 100.0
üzere iki bölümden oluþmaktadýr. Her bölümde toplam 6 alttest bulunmaktadýr. Araþtýrmada; Sözel Alttestlerden; Genel Bilgi, Benzerlikler, Aritmetik, Yargýlama ve Sayý Dizileri; Performans Alttest-lerden ise; Resim Tamamlama, Resim Düzenleme, Küplerle Desen, Parça Birleþtirme, Þifre kul-lanýlmýþtýr. WISC-R'ýn Türk çocuklarý üzerinde standardizasyonu Savaþýr ve Þahin (1995) tarafýn-dan 6-16 yaþ grubunda 1639 kiþilik bir örneklem üzerinde gerçekleþtirilmiþtir. Testin iki-yarým güvenirliði sözel bölüm için 0.97, performans bölümü için 0.93 ve toplam puan için 0.97 olarak bulunmuþtur. Alttestler arasý korelasyon, 0.51 ile 0.86 arasýnda deðiþmiþtir (Savaþýr ve Þahin 1995).
Conners Öðretmen Derecelendirme Ölçeði (CÖDÖ). Öðrencilerin sýnýf içi davranýþlarýnýn derecelendirilmesi amacýyla Conners tarafýndan geliþtirilmiþtir (Conners 1969). Bu form Türk Kültürüne uyarlanmýþtýr (Þener ve ark. 1995).
Conners Aile Derecelendirme Ölçeði (CADÖ).
Çocuklarýn aile içi davranýþlarýnýn derecelendi-rilmesi amacýyla Conners tarafýndan geliþtirilmiþtir (Conners 1969). Dört basamaklý Likert tipi ölçeðin Türkçe uyarlamasý Þener ve arkadaþlarý (1998) tarafýndan yapýlmýþtýr (Þener ve ark. 1998).
Bilgi Toplama Formu.Çalýþmada yer alan katýlým-cýlarýn kimlik ve sosyodemografik bilgileri ile fizik, laboratuvar ve psikometrik test sonuçlarýný kayýt etmek amacýyla yazarlar tarafýndan oluþturulmuþ-tur.
Ýþlem
Araþtýrma dört ayrý merkezin ortak çalýþmasý olarak yürütülmüþtür. Bu merkezler Hacettepe Üniversitesi Ýhsan Doðramacý Çocuk Hastanesi Çocuk Nörolojisi Anabilim Dalý, Çukurova Üniver-sitesi Týp Fakültesi Çocuk Nörolojisi Anabilim Dalý, Gazi Üniversitesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý ve Ankara Üniversitesi Çocuk ve Ergen Ruh Saðlýðý Hastalýklarý Anabilim Dalý olmuþtur. Araþtýrmaya katýlým, taný ve kontrol grubu denekleri için ebeveynin rýzasý ile olmuþtur. Olasý DEHB grubunda olan denekler bir çocuk psikiyatrý tarafýndan deðerlendirilmiþtir. DEHB tanýsýnýn konulmasýnda DSM-IV taný kriterleri temel alýnmýþtýr. DEHB'nin derecelendirilmesi için ailelere Conners Aile Deðerlendirme Ölçeði
(CADÖ) ve öðretmenlere Conners Öðretmen Derecelendirme Ölçeði (CÖDÖ) uygulanmýþtýr. Bu deðerlendirmeler sonucunda DEHB tanýsý alan ve Denekler bölümünde belirtilmiþ dýþlama kriter-lerini içermeyen potansiyel deneklerin anne ve/veya babalarýyla görüþülmüþtür. Araþtýrmanýn içerdiði iþlemler konusunda kendilerine bilgi veril-miþ, bu koþullara rýza gösterenlerin çocuklarý örnekleme dahil edilmiþtir. Gönüllülük esasýna göre belirlenmiþ olan örneklem 105 DEHB has-tasýndan oluþmuþtur. Deneklerin WISC-R uygula-masý öncesinde medikal ya da davranýþsal herhangi bir tedavi almamýþ olmamalarýna dikkat edilmiþtir. Kontrol grubu için, Özmert ve arkadaþlarýnýn yararlandýðý (2001) ve 1995 yýlý Devlet Ýstatistik Enstitüsü Gelir Daðýlýmý Tablosuna göre belirlen-miþ olan okullardan seçilbelirlen-miþtir. Denekler bölü-münde belirtilmiþ dýþlama kriterlerini içermeyen potansiyel deneklerin anne ve/veya babalarýyla görüþülmüþtür. Araþtýrmanýn içerdiði iþlemler konusunda kendilerine bilgi verilmiþ, bu koþullara rýza gösterenlerin çocuklarý örnekleme dahil edilmiþtir. Gönüllülük esasýna göre belirlenmiþ olan kontrol grubu örneklemi 90 saðlýklý denekten oluþmuþtur.
Deneklerin seçimi sürecinin tamamlanmasýnýn ardýndan, WISC-R, bu testi uygulama eðitimi almýþ olan üç uzman psikolog tarafýndan deneklere birey-sel olarak uygulanmýþtýr.
BULGULAR
Araþtýrmada analizler, WISC-R El Kitabýnda (Savaþýr ve Þahin 1995) verilen iþlemler uyarýnca, ham puanlardan hesaplanan standart puanlar üzerinde yürütülmüþtür. Analizlerde "Statistical Package for Social Sciences" (SPSS / PC 10.0) (Nie ve ark. 1975, Tabachnick ve Fidel 1996) paket prog-ramý kullanýlmýþtýr.
Tablo 2'de DEHB grubu ile taný grubundaki denek-lerin WISC-R Alttestdenek-lerinden aldýklarý puanlarýn ortalama ve standart sapmalarý verilmektedir. Tablo incelendiðinde, DEHB grubunun tüm alttestlerdeki puanlarýnýn kontrol grubuna göre daha düþük olduðu görülmektedir.
DEHB ve kontrol grubu arasýnda hangi puanlar açýsýndan anlamlý farklar olduðunu belirlemek
üzere verilere çok deðiþkenli varyans analizi (multi-variate analysis of variance: MANOVA) uygulan-mýþtýr. Tüm puanlarýn birarada ele alýndýðý MANOVA sonuçlarý, iki grup arasýndaki farkýn anlamlý olduðunu ortaya koymuþtur (Wilks Lambda=.90, p=.024). Bu analizle ilgili Tablo 3 incelendiðinde anlamlý farklarýn Genel Bilgi, Benzerlikler, Aritmetik, Küplerle Desen ve Þifre Alttest puanlarýndan kaynaklandýðýný ortaya koy-muþtur. Sözel ve performans bölümü puanlarý ayrý ayrý analize tabi tutulduðunda sonuçlar deðiþme-miþ, anlamlý olan farklar yine ayný alttest puanlarýný içermiþtir.
Analizlerin ikinci aþamasý WISC-R Alttestlerinin, saðlýklý deneklerle taný grubundaki deneklerde hangi özellikleri ölçtüðünün belirlenmesini içer-miþtir. Bunun için verilere temel bileþenler analizi (principal component analysis: PCA) uygulan-mýþtýr. Tablo 4 ve 5'de, sýrasýyla, taný ve kontrol grubundaki denekler için elde edilen PCA sonuçlarý sunulmaktadýr. Faktör varyanslarýnýn maksimum olmasýný saðlamak ve daha iyi yorum veren en basit yapýya ulaþmak için verilere
ortogo-nal rotasyon yöntemlerinden biri olan Varimaks yöntemi uygulanmýþtýr. Faktör yükleri .31 altýnda kalanlar, varyansa katkýlarý %10' un altýnda olmasý nedeniyle yorum-dýþý býrakýlmýþ, ilgili tablolarda söz konusu deðerler "00" olarak gösterilmiþ, faktör-ler, en yüksek faktör yükü veren puanlar temelinde yorumlanmýþtýr (Karakaþ ve ark. 1999b, Nie ve ark. 1975, Tabachnick ve Fidel 1996).
Tablo 4'de kontrol grubu için verilen PCA sonuçlarý, özdeðeri 1 olan ve toplam varyansýn 64.10'unu açýklayan 3 faktörün bulunduðunu göstermektedir. Faktör yükleri 0.46 ile 0.91 arasýn-da deðiþmiþtir. Birinci faktör altýnarasýn-da Genel Bilgi, Benzerlikler ve Yargýlama gibi Sözel Alttestler yer almýþtýr. Ýkinci faktör altýnda Resim Tamamlama, Resim Düzenleme, Küplerle Desen ve Parça Birleþtirme gibi Performans Alttestleri yer almýþtýr. Üçüncü faktör altýnda; Aritmetik ve Þifre alttestleri yer almýþtýr. Aritmetik Alttesti ayný zamanda sözel alttestlerin yer aldýðý 1. Faktör altýnda da, daha düþük faktör yüküyle bulunmuþtur. En yüksek yükle 3. Faktör altýnda yer almakla beraber, Sayý Dizileri Alttesti de, diðer iki faktör altýnda da bulunmuþtur.
Tablo 5'de taný grubu için verilen PCA sonuçlarý, özdeðeri 1 olan ve toplam varyansýn 55.14'ünü açýklayan 3 faktörün bulunduðunu göstermektedir. 1. Faktör altýnda; Genel Bilgi, Benzerlikler, Resim Tamamlama, Küplerle Desen; 2. Faktör altýnda; Yargýlama, Resim Düzenleme, Parça Birleþtirme, Þifre; 3. Faktör altýnda; Aritmetik ve Sayý Dizileri Alttestleri toplanmýþtýr. Elde edilen faktör yükleri 0.53 ile 0.82 arasýnda deðiþmiþtir. Kontrol grubu denekleri için elde edilen düzenli yapýya karþýn (Tablo 4) taný grubu denekleri için elde edilen fak-tör yapýsý düzensiz olmuþtur (Tablo 5). Saðlýklý çocuklarda faktör yapýsý sözel alttest puanlarý, per-formans alttest puanlarý ile þifre ve aritmetik puan-larýnýn bulunduðu faktörleri ayrý ayrý içermiþ; DEHB'li çocuklarda ise bu örüntü bozulmuþtur. Üçüncü aþamada, WISC-R'ýn alttest puanlarýndan DEHB'nin yordanabilirlik derecesi incelenmiþtir. Bunun için verilere lojistik regresyon analizi uygu-lanmýþtýr. Analize 10 WISC-R puaný dahil edilmiþ; geriye doðru eleme iþlemi sonucunda ve analizin 8. aþamasýnda modelde 3 puan kalmýþtýr. Bu puanlar-dan Küplerle Desen (Wald 3.71, sd=1, p=.05) ve Þifre Alttestleri (Wald= 5.07, sd=1, p=.02) için Tablo 2. DEHB ve kontrol grubundaki deneklerin
WISC-R'dan aldýklarý puanlarýn ortalama ve standart sapmalarý
WISC-R Puanlarý DEHB Grubu Kontrol Grubu Sözel Alttest Puanlarý
Genel Bilgi 9.07±2.39 9.97±2.56 Benzerlikler 11.54±2.96 12.34±2.53 Aritmetik 9.63±2.21 10.61±2.70 Yargýlama 10.28±2.51 10.89±2.37 Sayý Dizileri 9.48±2.43 10.01±2.46
Performans Alttest Puanlarý
Resim Tamamlama 10.93±2.71 11.32±2.69 Resim Düzenleme 9.69±2.92 10.31±2.64 Küplerle Desen 10.44±2.93 11.56±2.55 Parça Birleþtirme 10.69±2.80 11.21±2.58 Þifre 9.79±2.54 10.92±2.87
Toplam Zeka Bölümleri (ZB)
Sözel ZB 100.56±11.23 105.42±13.38 Performans ZB 101.72±12.69 107.87±12.02 Toplam ZB 101.22±11.13 107.10±12.12
olan deðerler anlamlý olmuþtur. Lojistik regresyon analizi sýnýflandýrma çizelgesi Tablo 6'da sunulmuþ-tur. Model için elde edilen ki-kare deðeri 17.79 olup bu deðer p<.01 düzeyinde anlamlý olmuþtur; bu sonuç, verilerin, modelin kurguladýðý ideal modelden farklý olduðunu ortaya koymaktadýr. Modelin toplam doðru sýnýflandýrma oraný %63.08 gibi þans etkisine yakýn bir deðer olmuþtur. Taný grubunun yordanabilirliði %69.52 olup bu deðer 105 DEHB'li çocuktan 73'ünün doðru olarak sýnýflandýrýldýðýný; 32 saðlýklý çocuðun ise DEHB grubuna konduðunu göstermektedir. Kontrol grubunun yordanabilirliði ise %55.56'dýr. Bu deðer 90 saðlýklý çocuktan sadece 50'sinin doðru olarak sýnýflandýrýldýðýný; 40 saðlýklý çocuðunsa DEHB grubuna konduðunu göstermektedir.
TARTIÞMA
Bu araþtýrmada WISC-R'ýn ölçtüðü özelliklerle DEHB'deki biliþsel özelliklerin ne derece örtüþtüðü incelenmiþ; DEHB grubu ile saðlýklý kontrol grubu arasýnda WISC-R puanlarý açýsýndan fark olup olmadýðý araþtýrýlmýþ; WISC-R için elde edilen faktör yapýsýnýn, WISC-R'ýn ölçtüðü bilinen Tablo 3. Grup (DEHB, kontrol grubu) etkisinin danan (baðýmsýz) deðiþken WISC-R puanlarýnýn yor-danan (baðýmlý) deðiþken olarak ele alýndýðý çok deðiþkenli varyans analizi (MANOVA) sonuçlarý
Deðiþken Kareler Ortalama
Toplamý sd Kareler F p Genel Bilgi 39.25 1 39.25 6.43 .012 Benzerlikler 31.14 1 31.14 4.05 .045 Aritmetik 46.78 1 46.78 7.78 .006 Yargýlama 18.19 1 18.19 3.03 .083 Sayý Dizileri 13.87 1 13.87 2.32 .130 Resim Tamamlama 7.33 1 7.33 1.00 .317 Resim Düzenleme 18.38 1 18.38 2.36 .126 Küplerle Desen 60.51 1 60.51 7.93 .005 Parça Birleþtirme 12.90 1 12.90 1.77 .185 Þifre 62.07 1 62.07 8.54 .004
Tablo 4. Kontrol grubundaki deneklerin WISC-R alttest puanlarýnýn temel bileþenler analizi sonucu elde edilen faktör yapýsý
Puanlar Faktör Faktör Faktör
1 2 3 Genel Bilgi 0.89 0.00 0.00 Benzerlikler 0.77 0.00 0.00 Aritmetik 0.77 0.00 0.81 Yargýlama 0.68 0.00 0.00 Sayý Dizileri 0.40 0.46 0.44 Resim Tamamlama 0.00 0.71 0.42 Resim Düzenleme 0.00 0.64 0.00 Küplerle Desen 0.00 0.73 0.00 Parça Birleþtirme 0.00 0.73 0.00 Þifre 0.00 0.00 0.91 ÖZDEÐER 2.68 2.45 26.79 Açýklanan Varyans (%) 26.79 24.46 51.25 Toplam Varyans (%) 26.79 12.85 64.10
Tablo 5. DEHB grubundaki deneklerin WISC-R alttest puanlarýnýn temel bileþenler analizi sonucu elde edilen faktör yapýsý
Puanlar Faktör Faktör Faktör
1 2 3 Genel Bilgi 0.67 0.00 0.00 Benzerlikler 0.76 0.00 0.00 Aritmetik 0.00 0.00 0.81 Yargýlama 0.50 0.53 0.00 Sayý Dizileri 0.00 0.00 0.82 Resim Tamamlama 0.55 0.00 0.00 Resim Düzenleme 0.00 0.68 0.00 Küplerle Desen 0.48 0.46 0.00 Parça Birleþtirme 0.40 0.59 0.00 Þifre 0.00 0.70 0.70 ÖZDEÐER 2.04 1.89 1.59 Açýklanan Varyans (%) 20.44 18.80 15.90 Toplam Varyans (%) 20.44 39.23 55.14
özellikler doðrultusunda olup olmadýðý ve bunun gruba göre deðiþip deðiþmediði deðerlendirilmiþ; ve nihayet, WISC-R puanlarýndan deneklerin hangi grupta (DEHB ve saðlýklý kontrol) olduðunun yor-danabilirliði incelenmiþtir. Mevcut çalýþmada veri-ler kritik demografik deðiþkenveri-ler açýsýndan eþleþti-rilmiþ yeteri büyüklükte örneklemlerde elde edilmiþtir.
Araþtýrmada kontrol grubu denekleri, WISC-R'ýn ölçtüðü özelliklerden beklenen türden bir faktör yapýsý sergilerken, DEHB grubunda yapý düzensiz-leþmiþtir. DEHB grubunda tüm WISC-R puanlarý kontrol grubununkinden daha düþük olmuþ; ancak istatistiksel farklarýn sadece Genel Bilgi, Benzer-likler, Aritmetik, Parça Birleþtirme ve Þifre Alttest puanlarý için anlamlý olduðu bulunmuþtur. Grup aidiyetinin belirlenmesinde ise bu puanlardan sadece Küplerle Desen ve Þifre Alttesti yararlý olmuþtur. DEHB'de görsel algýlama, derinlik algýsý ve görsel-motor koordinasyon (Küplerle Desen) ve dikkati odaklama (Þifre) bozukluðunun olduðu lite-ratürde de rapor edilmektedir (Palmer 1970, Rucklidge ve Tannock 2001). Ancak mevcut araþtýr-ma, grup aidiyetin belirlendiði regresyon modelin-deki Küplerle Desen ve Þifre Alttest puanlarýnýn saðladýðý yordama deðerinin þans düzeyinde kaldýðýný ortaya koymuþtur. Modelde duyarlýk ve özgüllük sýrasýyla, %69.52 ve %55.56 gibi düþük deðerler olmuþtur. Bu düzeylerde sýnýflama saðlayan tetkiklerin, insan saðlýðýnýn söz konusu olduðu klinik uygulamalarda bir yeri olmadýðý düþünülmektedir.
DEHB ve WISC-R
Araþtýrmadan elde edilen bu bulgular esasen ilgili literatürden beklenebilecek türdendir. DEHB'ye
iliþkin klinik uygulamalarda yaygýn olarak kul-lanýlýyor olmasýna karþýn, WISC-R'ýn yeterliliði, Giriþ bölümünde belirtildiði gibi, tartýþma konusudur. DEHB'de performans zeka puanlarýnýn sözel zeka puanlarýndan daha düþük olduðunu gösteren araþtýrmalar ve bu doðrultuda sürdürülen klinik uygulamalar vardýr (Bhatia ve ark. 1991, Ehlers ve ark. 1997, Mahone ve ark. 2003, Whalen 1989). Ancak bu ölçütün tartýþýlabilir olduðunu gösteren araþtýrmalar da vardýr (Chhobildas 2001, Kýlýç 2002, Kiriþ 2002, Kiriþ ve Karakaþ baskýda, Soysal ve ark. 2001a ve b). Bazý çalýþmalarda ise dikkati toplama ve sürdürme güçlüðü, seçici dikkat-te bozulma ve kýsa süreli bellek kapasidikkat-tesindeki etkilenmelerin, WISC-R'ýn Sözel Alttestleriyle (Aritmetik, Sayý Dizileri) ölçüldüðü öne sürülmüþtür (Ehlers ve ark. 1997, Riccio ve ark. 1997). DEHB'de söz konusu puanlar daha düþük bulunmuþ ve sözel bölümün daha ayýrt edici olduðu öne sürülmüþtür (Greene ve ark. 1996, Klorman ve ark. 1987). Nihayet, bir diðer grup çalýþmada da, DEHB açýsýndan her iki bölümün de önemli ve ayýrt edici olduðu ileri sürülmüþtür (Pineda ve ark. 1999a ve b).
Özetle, WISC-R ve alttestlerinin DEHB'ye özgü özellikleri ölçmesi ve sýnýflandýrmasý konusunda çeliþkili bulgular vardýr. Bu nedenle de, sözel zeka bölümü ve performans zeka bölümü farklarýnýn; DEHB'yi sýnýflandýrma, tedavinin planlanmasý ve izlem aþamalarýndaki yeterliliði tartýþma konu-sudur. Esasen DEHB'de sadece zeka testinin ölçtüðü özelliklerin deðil, diðer nöropsikolojik araçlarla ortaya konabilecek bozukluklarýn oluþtur-duðu global bir bozulmanýn beklenmesi, DEHB'nin sendromatik yapýsýnýn da doðal bir sonucudur (Kiriþ 2002, Kiriþ ve Karakaþ baskýda, Scheres ve ark. 2004).
DEHB'nin Deðerlendirilmesinde Diðer Biliþsel Süreçler
Taný gruplarýnýn saðlýklý gruptan ayrýt edilmesinde kullanýlan bir diðer ölçme aracý nöropsikolojik testlerdir. Nöropsikolojik deðerlendirmeler DEHB'de davranýþsal inhibisyon, çalýþma belleði, motivasyonun düzenlenmesi ve motor kontrol alan-larýndaki eksiklikler olduðuna iþaret etmektedir (Pineda ve ark. 1999a ve b, Scheres ve ark. 2004, Shue ve Doudlas 1992, Wiers ve ark. 1998). Tablo 6. WISC-R alttest puanlarýna iliþkin lojistik
regresyon analizi sýnýflandýrma çizelgesi
Yordanan grup Gözlenen Grup DEHB Kontrol Doðru
Sýnýflandýrma
DEHB (n=105) 73 32 %69.52 Kontrol (n=90) 40 50 %55.56
Barkley'in modelinde DEHB'deki bozukluk alan-larý olarak davranýþsal inhibisyon ön planda ele alýnmakta; bunun, çalýþma belleði, duygulaným, motivasyon, uyarýlmanýn düzenlenmesi, dilin içselleþtirilmesi ve davranýþýn analizini etkilediði üzerinde durulmaktadýr. Bütün bu iþlevler ise yönetici iþlevler þemsiyesi altýnda yer almaktadýr (Barkley 1997, Karakaþ ve Karakaþ 2000).
Pineda ve arkadaþlarý (1999a ve b), DEHB olan çocuklara uygulanan WISC-R ve ayrýca diðer bazý nöropsikolojik testler ve davranýþsal ölçeklerin bozukluðu ne derece yordadýðýný incelemiþtir. Çalýþmada yaþlarý 7-20 arasýnda deðiþen 62 çocuk-tan yararlanýlmýþ, DEHB'yi en iyi yordayan psikometrik deðerlendirme araçlarýnýn Stroop, WCST ve Sözel Akýcýlýk Testleri olduðu ortaya çýk-mýþtýr. Lineer diskriminant analizi sonucunda DEHB'yi sýnýflama doðruluðunun 9 davranýþsal parametre için %100, 10 nöropsikolojik test içinse %85.48 oranýnda olduðu belirlenmiþtir. Nitekim, bir kýsým literatürde zeka testi ancak denekleri eþleþtirmede kullanýlan bir kontrol tekniði olarak geçmektedir (Pineda ve ark. 1999a ve b).
Saðlýklý, genç yetiþkin Türk örneklemi üzerinde yaptýðý çalýþmada Þahin (1996), Wechsler Yetiþkinler için Zeka Testi (Wechsler Intelligence Scale for Adults: WAIS) ile bir yönetici iþlev testi olan WCST'nin (tarama için bkz. Karakaþ ve ark. 1999b, Karakaþ 2004) iliþkisini incelemiþtir. Çalýþ-ma, WCST puanlarý ile WAIS puanlarý arasýnda çok düþük iliþki olduðunu ortaya koymuþtur. WCST'nin toplam perseveratif hata sayýsý toplam zeka bölümünde gözlenen varyansýn %9.2'sini, per-formans zeka bölümünde gözlenen varyansýn %3.9'unu, toplam perseveratif olmayan hata sayýsý sözel zeka bölümündeki varyansýn %6.6'sýný anlam-lý olarak açýklayabilmiþtir. PCA, WCST puan-larýnýn, diðer test puanlarýndan farklý bir faktör altýnda yer aldýðýný göstermiþtir. DEHB'de önemli yer tutan yönetici iþlevlerle WISC-R puanlarý arasýnda düþük iliþki ilgili literatürde de rapor edilmektedir (Ardila ve ark. 1998, Scheres ve ark. 2004, Sergeant ve ark. 2002).
Özetle, DEHB'de aralarýnda doyumsuzluk, engel-lenme eþiðinin düþük olmasý, sebatsýzlýk, tutarsýzlýk, kararsýzlýk, sosyal yetilerde zayýflýk, motor aktivite düzeyinin yüksek, dikkatini toplayabilme ve
duru-ma odaklanduru-ma becerisinin düþük olduru-masý gibi geniþ yelpazede özellikler yer almaktadýr. Yine geniþ bir özellikler yelpazesi olan yönetici iþlevlerde de bozukluðun ön planda olduðu DEHB'nin bir sendrom olduðu günümüzde kabul edilmektedir (Barkley ve Grodzinsky 1994, Barkley ve ark. 1992).
Günümüzde DEHB'nin nedenlerinin artýk sadece psikososyal deðil, ayný zamanda biyolojik ve genetik olduðu üzerinde de durulmaktadýr (Castellanos ve ark. 1996, Franke 1996, Hynd ve ark. 1990, Peterson 1995, Sheppard ve ark. 1999, Zametkin ve ark. 1993). Bu doðrultuda DEHB'de prefrontal bölgenin ve frontostriatal alanlarýn yeterli hacimde olmadýðý veya yeterince aktif olmadýðý, nöropsikolojik testlerle ve ayrýca, elek-trofizyolojik ve nöroradyolojik çalýþmalarla ortaya konmuþtur (Bradley ve ark. 2000, Carter ve ark. 1995, Castellanos ve ark. 1994 ve 1996, Hynd ve ark. 1990, Sheppard ve ark. 1999, Zametkin ve ark. 1993). Frontostriatal yolaklardaki ayrýntýlý çalýþ-malardan bazýlarý DEHB'de görülen biliþsel ve davranýþsal bozukluklarýn fronto-striato-talamik aðlardan dorsolateral prefrontal korteksle (Duffy ve Cambell 1994) ilgili olduðunu; DEHB'li çocuk-larýn WCST performansýnýn kontrollere kýyasla anlamlý düzeyde düþük olduðu bulunmuþtur (Barkley ve ark. 1990, 1992, Houghton ve ark. 1999, Klorman ve ark. 1999, Nigg ve ark. 2002, Schmitz ve ark. 2002). Fronto-striato-talamik aðlardan orbitofrontal korteks ve anterior singulat'la ilgili olan bozukluklarýn Stroop Testi ile ölçülebildiði; DEHB'li bireylerin bu testte düþük performans sergilediði gözlenmiþtir (Houghton ve ark. 1999, Kýlýç ve ark. 2002a, Lufi ve ark. 1990, Nigg ve ark. 2002, Schmitz ve ark. 2002). Frontal göz alanlarýný içeren fronto-striato-talamik að okulomotor iþlev-lerde görevlidir. Hasarý durumunda DEHB olan bireylerde de sýklýkla rastlanan görsel dikkat kaybý ve görsel araþtýrýcý mekanizmalarda bozulmalar gözlenmektedir (Heilman ve Van Den Abell 1980, Rucklidge ve Tannock 2001, Seidman ve ark. 1997a, Wollf 1997). Bu gibi iþlevlere duyarlý Ýþaretleme Testi'nde DEHB ile kontrol grubu arasýnda atlanan uyarýcýlar, hata toplamý ve tarama süreleri açýsýn-dan anlamlý farklar bulunmuþtur (Kýlýç 2002, Landau ve ark. 1999, Seidman ve ark. 1997b). Fronto-striato-talamik aðlardan supplementer motor alanla (SMA) ilgili olaný, birey tarafýndan
baþlatýlan hareketlerle iliþkilidir. DEHB tanýsý alan yetiþkin bireyler ve deney hayvanlarý üzerinde yapýlan bir çok çalýþmada, aþýrý hareketlilik ve motor hareketlerin düzenlemesindeki bozul-malarýn, SMA sendromu ile yakýndan iliþkili olduðu bulunmuþtur (Castellanos ve ark. 1996, Filipek ve ark. 1997, Sheppard ve ark. 1999). DEHB olan çocuklar sýklýkla yapmak istedikleri ile yaptýklarý arasýnda tutarsýzlýk yaþamakta ve bu durum SMA sendromu olan bireylerin yaþadýðý güçlüklere benzemektedir.
Yukarýdaki bilgiler, DEHB'de nörolojik bir temelin olduðunu, prefrontal bölgenin kritik olduðunu, farklý fronto-striato-talamik aðlarýn DEHB'nin farklý yönleriyle ilgili olduðunu göstermektedir. Bu bilgiler DEHB'de önemi gösterilmiþ olan yönetici iþlevlerle prefrontal bölge iþlevlerinin örtüþtüðünü de ortaya koymaktadýr (Barkley ve Grodzinsky 1994, Barkley ve ark. 1992, tarama için bkz. Karakaþ ve Karakaþ 2000, Scheres ve ark. 2004, Sergeant ve ark. 2002). Nitekim, örneðin Stroop Testi ve WCST, hem yönetici iþlevlerin deðer-lendirilmesinde hem de prefrontal bölge iþlevsel-liðini ölçmede kullanýlmaktadýr (Anderson ve ark. 1991, Karakaþ ve ark. 1999a ve b, Spreen ve Strauss 1991, Stuss ve Benson 1984 ve 1986). Stroop ve WCST'nin yönetici iþlevlerle iliþkisi, saðlýklý örnek-lemlerde ve bu iþlevlerin bozulduðu çeþitli taný gruplarýnda gösterilmiþ bulunmaktadýr (Tarama için bkz. Karakaþ 2004, MacLeod 1991 ve 1992, Morris ve ark, 1995). DEHB hastalarýný deðer-lendirmede kullanýlabilecek bir batarya önerdikleri çalýþmada Erdoðan ve Karakaþ (2002), Wisconsin Kart Eþleme Testi ve Stroop Testine de yer ver-miþtir.
Sonuç olarak, frontal lob ve özellikle de prefrontal bölge ve yönetici iþlevler DEHB'de önemlidir. Buna karþýn, frontal bölge hasarlarýnýn zeka testleri ile gösterilmesi, bilateral frontal lobektomi vakasýnda bile mümkün olamamýþtýr. Frontal bölge hasarý olan bir hastanýn zeka bölümü normal olarak belirlenebilmiþtir (Hebb 1945). Milner (2003), dor-solateral frontal lobektomi olan bir hastanýn toplam zeka bölümünün sadece 7.2 puan düþtüðünü ve ameliyat sonrasýnda da normal sýnýr-lar içerisinde yer aldýðýný belirtmiþtir. Damasio ve Anderson (1993) vasküler durumlar veya ameliyat-la tümörleri çýkartýlmýþ ventromedial ve dorsoameliyat-late- dorsolate-ral frontal lezyonlarý olan 10 hastayý Wechsler Yetiþkinler Ýçin Zeka Ölçeði- Gözden Geçirilmiþ Formu (Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised, WAIS-R) kullanarak deðerlendirmiþtir. Çalýþmada, biliþsel yetenek gerektiren çeþitli görevlerde hasta-larýn perseveratif davranýþ örüntüler sergiledikleri gözlemlenmiþtir. Bu gözlem psikometrik deðer-lendirme aracý olarak zeka testinin frontal lob hasarlarýna, bir baþka deyiþle yönetici iþlevlere karþý duyarlý olmadýðýný göstermektedir. Bir prefrontal korteks hasarýnýn kuvvetle muhtemel olduðu DEHB'de bozulma ya da normalden sapmalarýn sadece zeka testleriyle deðerlendirilemeyeceði açýktýr.
Yazýþma adresi: Uz. Psk. Emel Erdoðan-Bakar, Hacettepe Üniversitesi Ýhsan Doðramacý Çocuk Hastanesi Çocuk Nörolojisi Anabilim Dalý, Samanpazarý, Ankara,
emelerdogantr@yahoo.com
KAYNAKLAR Amerikan Psikiyatri Birliði (1994) Mental Bozukluklarýn Tanýsal
ve Sayýmsal El Kitabý, 4. Baský (DSM-IV) (Çev. ed.: E Köroðlu) Hekimler Yayýn Birliði, Ankara, 1995.
Anderson SW, Damasio H, Jones RD ve ark. (1991) Wisconsin Card Sorting Test performance as a measure of frontal lobe damage. J Clin Exp Neuropsychol, 13 (6): 909-922.
Ardila A, Galeano LM, Rosselli M (1998) Toward a model of neuropsychological activity. Neuropsychol Rev, 8:171-190. Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS (1990) The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria: I. an 8- year prospective follow up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 29(4):546-557.
Barkley RA, Grodzinsky G, DuPaul GJ (1992) Frontal lobe functions in Attention Deficit Disorder with and without hyper-activity: a review and research report. J Abnorm Child Psychol, 20:163-188.
Barkley RA, Grodzinsky G (1994) Are tests of frontal lobe func-tions useful in the diagnosis of attention deficit disorder? Clin Neuropsychol, 8: 121-139.
Barkley RA (1997) Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying theory of ADHD. Psychol Bull, 121: 65-94.
Berry CA, Shaywitz SE, Shaywitz BA (1985) Girls with attention deficit disorder: A silent minority? A report on behavioral and cognitive characteristics. Pediatrics, 76: 801-809.
Bhatia MS, Nigam VR, Bohra N ve ark. (1991) Attention deficit with hyperactivity disorder among paediatric outpatients. J Child Psychol Psychiatry, 33 (2): 297-306.
Biederman J, Faraone S, Milberger S ve ark. (1996) Predictors of persistence and remission of ADHD into adolescence: Result from a four-year prospective follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 35:343-351.
Bradley P, James L, Tucker D (2000) Preliminary findings of antistreptococcal antibody titers and basal ganglia volumes in Tic, Obsessive-Compulsive and Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Arch Gen Psychiatry, 57: 364-370.
Bush G, Whalen PJ, Rosen BR ve ark. (1998) The counting Stroop: An interference task specialized for functional imaging: Validation study with functional MRI. Human Brain Mapping, 6(4): 270-282.
Carter CS, Krener P, Chaderjian M ve ark. (1995) Asymmetrical visual-spatial attentional performance in ADHD: Evidence for a right hemispheric deficit. Biol Psychiatry, 37(11):789-797. Casey BJ, Castellanos FX, Giedd JN ve ark. (1997) Implication of right frontostriatal circuitry in response inhibition and Attention-Deficit/Hiperactivity Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 36(3): 37-44.
Castellanos FX, Giedd JN, Marsh WI (1996) Quantitative brain magnetic resonance imaging in Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Arch Gen Psychiatry, 53: 607-616.
Castellanos FX, Giedd JN, Eckburg P ve ark. (1994) Qantitative morphology of the caudate nucleus in Attention Deificit with Hyperactivity Disorder. Am J Psychiatry, 151: 1791-1796. Chhobildas N, Pennigton BF, Willcutt EG (2001) A comparison of the neuropsychological profiles of the DSM-IV subtypes ADHD. J Abnorm Child Psychol, 29 (6): 529-540.
Conners CK (1969) A teacher rating scale for use in drug stud-ies with children. Am J Psychiatr, 126: 884-888.
Damasio AR, Anderson SW (1993) The frontal lobes. Clinical Neuropsychology, KM Heilman, E Valenstein (Ed), Oxford University Press, New York, s. 409-460.
Duffy JD ve Campbell JJ (1994) The regional prefrontal syn-dromes: A theoretical and clinical overwiev. J Neurpsychiatry Clin Neurosci, 6: 379-387.
Düzen E (1996) Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðunda Otomatik ve Kontrollü Dikkat Bileþenlerinin Rolleri. Yayýnlanmamýþ Yüksek Lisans Tezi, Hacettepe Üniversitesi Psikoloji Bölümü, Ankara.
Edelbrock C, Rancurello MD (1985) Childhood hyperactivity: An overiew of rating scalesand their applications. Clin Psychol Rev, 5: 285-290.
Ehlers S, Nyden A, Gillberg C ve ark. (1997) Asperger-syn-drome, Autism and Attention Disorders a comparative- study of the cognitive profiles of 120 children. J Child Psychol Psychiatry, 38 (2): 207-217.
Erdoðan E, Karakaþ S (2002) Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðunda frontal ve parietal bölge disfonksiyonlarý. Klinik Psikiyatri Dergisi, 3(5):145-150.
Erdoðan E (1999) Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðunda Görsel ve Dokunsal Algý Düzeyleri. Yayýnlanmamýþ Yüksek Lisans Tez, Hacettepe Üniversitesi Psikoloji Bölümü, Ankara.
Faraone SV, Biederman J, Harding M ve ark. (1998) Familial subtypes of attention deficit hyperactivity disorder: A 4- year follow-up study of children from antisocial - ADHD families. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 34(7): 1045-1053. Filipek PA, Semrud-Cliceman M, Steingard RJ ve ark. (1997) Volumetric MRI analaysis comparing subject having attention deficit hyperactivity disorder with normal controls. Neurology, 48(3): 589-601.
Franke Y (1996) Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Pediatric Behavioral Neurology, Y Franke (Ed), CRC Press, London, s.179-229.
Greene RW, Biederman J, Faraone SV ve ark. (1996) Toward a new psychometric definition of social disability in children with Attention Deficit Hypreactivity Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 35 (5): 571-578.
Grice DE, Rasmusson AM, Leckman JF (1994) Childhood Psychiatric Disorder. Review of Psychiatry, 13: 303-305. Hebb D (1945) Man's frontal lobe: A critical review. Arch Neurol Psychiatry, 54: 412-438.
Heilman KM, Van Del Abell T (1980) Right hemisphere domi-nance for attention: The mechanism underlying hemispheric asymmetries of inattention (neglect). Neurology, 30:327-330. Henker B, Astor-Dubin L, Varni JW (1986) Psychostimulant medication and perceived intensity in hyperactive children. J Abnorm Child Psychol, 14: 105-114.
Houghton S, Douglas G, West J ve ark. (1999) Differential pat-terns of executive function in children with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder according to gender and subtype. J Child Neurol, 14 (12): 801-805.
Hynd GW, Semrud-Clikeman M, Lays AR ve ark. (1990) Brain morphology in developmental dyslexia and Attention Deficit/ Hyperactivity. Arch Neurol, 47: 919-926.
Karakaþ S (2004) Bilnot Bataryasý El Kitabý: Nöropsikolojik Testler Ýçin Araþtýrma Ve Geliþtirme Çalýþmalarý, Dizayn Ofset, Ankara.
Karakaþ S, Aydýn H (1999) Þizofrenide bilgi iþleme bozukluk-larý. Þizofreni Dizisi, 2(4):113-131.
Karakaþ S, Erdoðan E, Sak L ve ark. (1999a) Stroop Testi TBAG Formu: Türk kültürüne standardizasyon çalýþmalarý, güvenirlik ve geçerlik. Klinik Psikiyatri Dergisi, 2(2):75-88.
Karakaþ S, Irak M, Bekçi B (2003) Saðlýklý insanda bilgi iþleme süreçleri: Biliþ ve üst-biliþ. Beyin ve Nöropsikoloji: Temel ve Klinik Bilimler, S Karakaþ, C Ýrkeç, N Yüksel (Ed), Çizgi Týp Yayýnevi, Ankara, s. 31-53.
Karakaþ S, Irak M, Kurt M ve ark. (1999b) Wisconsin Kart Eþleme Testi ve Stroop Testi TBAG Formu: Ölçülen özellikler açýsýndan karþýlaþtýrmalý analiz. Psikiyatri Psikoloji Psikofarma-koloji Dergisi, 7(3):179-192.
Karakaþ S, Karakaþ HM (2000) Yönetici iþlevlerin ayrýþtýrýl-masýnda multidisipliner yaklaþým: Biliþsel psikolojiden nöro-radyolojiye. Klinik Psikiyatri Dergisi, 3(4): 215-227.
Karakaþ S, Yalýn A, Irak M ve ark. (2002) Digit span changes from puberty to old age for different levels of education. Developmental Neuropsychology, 22 (2): 423-453.
çocuk-larýnda Stroop Testi TBAG Formunun standardizasyon çalýþ-masý. 12. Ulusal Çocuk ve Ergen Ruh Saðlýðý ve Hastalýklarý Kongresi, Ýstanbul.
Kýlýç BG, Irak M, Koçkar AÝ ve ark. (2002b) Ýþaretleme Testi Türk Formunun 6-11 yaþ grubun çocuklarda standardizasyon çalýþmasý. Klinik Psikiyatri, 5 (4): 213-228.
Kýlýç BG (2002) Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðunda Mini Dikkat Test Bataryasý Ýle Ölçülen Bilgi Ýþleme Süreçleri. Yayýnlanmamýþ Týpta Uzmanlýk Tezi. Ankara, Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi.
Kinsbourne M (1992) Developmental attention and metacogni-tion. Handbook of Neuropsychology. SJ Segalowitz, I Rapin (Ed), Cilt 7, Elsevier Amsterdam, s. 261-279.
Kiriþ N, Karakaþ S (2004) Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðunun Tanýsýnda Wechsler Zeka Testi ve Raven Standart Progresif Matrisler Testinin Birleþik Kullanýmý. TÜBÝTAK Beyin Dinamiði Multidisipliner Çalýþma Grubunun XIV. Çalýþtayý, Ankara.
Kiriþ N (2002) Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðunda Zekanýn Wechsler Zeka Testi ve Raven Standart Progresif Matrisler Testi ile Analizi. Yayýnlanmamýþ Yüksek Lisans Tezi. Ankara, Hacettepe Üniversitesi Psikoloji Bölümü
Kiriþ N, Karakaþ S (2004) Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðunun Zeka Testlerinden ve Ýlgili Diðer Nöropsikolojik Araçlardan Yordanabilirliði. Klinik Psikiyatri Dergisi, 7(3):139-152.
Klorman R, Hazel-Fernandez LA, Shaywitz SE ve ark. (1999) Executive Functioning Deficits in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder are independent of Oppositional Defiant or Reading Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 38(9):1148-1155.
Klorman R, Coons HW, Borgstedt AD (1987) Effects of methylphenidate on adolescents with a childhood history of attention deficit disorder: A clinical findings. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 34(3):363-367.
Kuntsi J, Oosterlaan J, Stevenson J (2001) Psychological mech-anisms in hyperactivity: I response inhibition deficit, working memory impairment, delay aversion, or something else? J Child Psychol Psychiatry, 42:199-201.
Landou YE, Gross-Tsur V, Auerbach JG ve ark. (1999) Attention Deficit Hyperactivity Disorder and developmental right-hemisphere syndrome: Congruence and in congruence of cognitive and behavior aspect of attention. J Child Neurol, 14: 299-303.
Lufi D, Cohen A, Parish-Plass J (1990) Identifying attentional deficit hyperactive disorder with the WISC-R and the Stroop Color and Word Test. Psychology in the School, 27: 28-34. MacLeod CM (1991) Half a century of research on the Stroop Effect: An integrative review. Psychol Bull, 109:162-203. MacLeod CM (1992) The Stroop Task : The 'gold standart' of attentional measures. J Exp Psychol, General, 121 (1): 12-14. Mahone EM, Miller TL, Koth CW ve ark. (2003) Differences between WISC-R and WISC-III performance scale among chil-dren with ADHD. Psychology in the Schools. 40 (4): 331-340. Milner B (2003) Some cognitive effects of frontal lobe lesion in man. Philosophical Transactions of the Royal Society of London, 298: 211-226.
Mirsky AF, Anthony BJ, Duncan CC ve ark. (1991) Analysis of the elements of attention: A neuropsychology approach. Neuropsychological Reviews, 2 (2): 109-145.
Morris RG, Rushe T, Woodruffe ve ark. ( 1995) Problem solving in schizophrenia: A specific deficit in planning ability. Schizophrenia Research, 14(3): 235-246.
Nie NH., Hull CH, Jenkins JG ve ark. (1975) SPSS: Statistical Package for Social Science. New York, Mc Graw Hill Inc. Nigg JT, Blaskey LG, Huang-Pollock CL ve ark. (2002) Neuropsychological executive functions and DSM-IV ADHD subtypes. J Am Acad Child Adolesc Psychatry, 41(1): 59-66. Öktem F (1995) Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðu, Türk Psikiyatri Dergisi, 4(2):113-119.
Özmert E, Yurdakök K, Soysal AÞ ve ark. (2001) Ankara'da ilkokul birinci sýnýf öðrencilerinde okul baþarýsýzlýðýna yol açan faktörler. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi, 44: 4-18. Palmer JO (1970) The Psychological Assessment of Children. John Wiley & Sons Inc, New York.
Peterson BS (1995) Neuroimaging in Child and Adolescent Neuropsychiatric Disorders. J American Acad Child Adolesc Psychiatry, 34 (12): 1560-1576.
Pineda D, Ardila A, Rosselli M (1999a) Neuropsychological and behavioral assessment of ADHD seven-to twelve-year-old chil-dren: A discriminant analysis. J Learn Disabil, 32(2):159-173. Pineda DA, Restrepo MA, Henao GC ve ark. (1999b) Different verbal behavior in children with attention deficit between 7 and 12 years of age, Review of Neurology, 29 (12): 1117-1127. Posner M (1975) The psychobiology of attention. Handbook of Psychobiology M Gazzaniga C Blakemore (Ed), New York. Academic Pr.
Riccio CA, Hynd GW (2000) Measurable biolagical substrates to verbal-performance differences in Wechsler scores. Shool Psychology Quarterly, 15(4):386-399.
Riccio CA, Cohen MJ, Hall J ve ark. (1997) The 3rd and 4th fac-tors of the WISC-III - What they dont measure? J Psychoeducational Assessment, 15(1):27-39.
Rostain AL (1991) Attention deficit disorder in children and adolescents. Pediatr Clin North Am , 38: 607-635.
Rubia K, Overmeyer S, Taylor E ve ark. (1999) Hypofrontality in attention deficit hyperactivity disorder during higher-order motor control: A study with functional MRI. Am J Psychiatry, 156 :891-896.
Rucklidge LJ, Tannock, R (2001) Psychiatric, psychosocial, and cognitive functioning of famele adolescents with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 40(5): 530-540.
Savaþýr I, Þahin N (1995) Wechsler Çocuklar Ýçin Zeka Ölçeði (WISC-R) El Kitabý. Türk Psikologlar Derneði Yayýnlarý, Ankara.
Schachar R (1991) Childhood hyperactivity. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 32(1):155-191.
Scheres A, Oosterlaan J, Geurts H ve ark. (2004) Executive functioning in boys with ADHD: Primarily an inhibition deficit? Arch Clin Neuropsychol, 19: 569-594.
Schmitz M, Cadore L, Paczko M ve ark. (2002) Neuropsychological performance in DSM-IV ADHD subtypes: An exploratory study with untreated adolescents. Can J Psychiatry, 47 (9): 863-9.
Seidman LJ, Biederman J, Faraone SV ve ark. (1997a) A pilot study of neuropsychological function in girls with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 36(3): 366-373.
Seidman LJ, Biederman J, Faraone SV ve ark. (1997b) Toward defining a neuropsychology of attention deficit-hyperactivity disorder: Performance of children and adolescents from a large clinically referred sample. J Consult Clin Psychol, 65(1):150-160. Sergeant JA, Geurts HM, Oosterlaan J (2002) How specific is a deficit of executive functioning for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder? Behav Brain Res, 130:3-28. Sheppard DM, Bradshow JI, Matingley JB ve ark. (1999) Effect of stimulant medication on the lateralisation of line bisection judgements of children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 66: 57-63.
Shue KL, Douglas VI (1992) Attention Deficit Hyperactivity Disorder and the frontal lobe syndrome. Brain and Cognition, 20 :104-124.
Silver LB (1996) Developmental Learning Disorder. Child and Adolescent Psychiatry, M Lewis (Ed), Williams&Wilkins, Baltimore.
Soysal AÞ, Ýlden-Koçkar A, Erdoðan E ve ark. (2001a) Dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðu olan bir grup hastanýn WISC-R profillerinin incelenmesi. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 9 (2): 205-212.
Soysal AÞ, Ýlden-Koçkar A, Erdoðan E ve ark. (2001b) Özgül Öðrenme güçlüðü olan bir grup hastanýn WISC-R profillerinin incelenmesi. Klinik Psikiyatri Dergisi, 4: 225-231.
Spreen O, Strauss E (1991) A Compendium of Neuropsychological Tests: Administration, Norms and Commentary. New York, Oxford Univ. Pr.
Stuss DT, Benson DF (1986) The Frontal Lobes. Raven Pr, New York.
Stuss DT, Benson DF (1984) Neuropsychological studies of the frontal lobes. Psychol Bull, 95 (1), 3-28.
Szatmari P, Offord DR, Boyle MH (1989) Ontario Child Health Study: Prevalence of Attention Deficit Disorder With Hyperactivity. J Child Psychol Psychiatry, 30: 219-230.
Þahin A (1996) Nöropsikolojik Testlerle Zeka Testi Arasýndaki Ýliþkilerin Ýncelenmesi. Yayýnlanmamýþ Yüksek Lisans Tezi, Hacettepe Üniversitesi Psikoloji Bölümü, Ankara.
Þahin N, Düzen E (1993) Turkish standardization of the Raven's SPM (6-15 Ages). 23rd International Congress of Applied Psychology, Madrid.
Þener Ç, Dereboy Ç, Dereboy ÝF ve ark. (1998) Conners ana-baba derecelendirme ölçeði uyarlama çalýþmasý. X. Ulusal Psikoloji Kongresi, Ankara.
Þener Ç, Dereboy Ç, Dereboy ÝF ve ark. (1995) Conners öðret-men derecelendirme ölçeði Türkçe uyarlamasý-I. Çocuk ve Gençlik Ruh Saðlýðý Dergisi, 2: 131-141.
Tabachnick BG, Fidell LS (1996) Using Multivariate Statistical,, Hoper Collins Collage Publishers, New York.
Tannock R (1998) Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Advances in cognitive neurobiological and genetic research. J Child Psychol Psychiatry, 34 (1): 65-99.
Wechsler D (1974) WISC-R Manual for the Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised. New York. Psychological Corporation.
Wessh MC, Pennigton BF, Groiser DB (1997) A normative developmental study of executive function: A window on pre-frontal function in children. Dev Neuropsychol, 7:131-149. Whalen CK (1989) Attention deficit and hyperactivity disorder. Handbook of Child Psychopathology. TH Ollendick, M Hersen (Ed), Plenum Press, New York.
Whalen PJ, Bush G, Mc Nally RJ ve ark. (1998) The emotional counting Stroop paradigm: A functional magnetic resonance imaging probe of the anterior cingulate affective division. Biol Psychiatry, 44(6): 219-228.
Wiers RW, Gunning WB, Sergeant JA(1998) Is a deficit in a executive functions is boys related to childhood ADHD or to parental multigenerational alcoholism? J Abnorm Child Psychol, 26: 415-430.
Wollf S (1997) Problemli Çocuklar ve Tedavileri. (Çev. Ed:A Oral, S Kara), Ýstanbul, Say Yayýnlarý, 1997.
Zametkin AJ, Liebenauer LL, Fitzgerald GA (1993) Brain metabolism in teenagers with attention deficit disorder. Arch Gen Psychiatry, 50: 333-340.
