Eagle sendromu: Olgu sunumu
Selahattin Genç *, fiefik Sinan Kürkçüo¤lu **, Ümit Tuncel **,
Mehmet Ali Babademez **, Baran Acar **, Hayriye Karabulut **
ÖZET
Eagle sendromu stiloid ligaman kalsifikasyonu veya stiloid proçes elongasyonuna ba¤l› oluflur ve disfaji, bo¤azda yabanc› cisim hissi veya rekürren bo¤az a¤r›s›na neden olur. Tan›s› genellikle tonsiller fossada stiloid proçesin palpasyonuyla konulur. Tan›y› desteklemek için üç boyutlu tomografi kullan›labilir. Eagle sendromunun primer tedavisi cerrahidir. Stiloid proçes intraoral veya eksternal yaklafl›mla küçültülebilir. Bu makalede Eagle sendromu tan›s› koydu¤umuz 46 yafl›nda bir bayan hasta sunduk ve literatürü yeniden gözden geçirdik.
Anahtar kelimeler: Eagle sendromu, uzam›fl stiloid proçes, bo¤az a¤r›s›, üç boyutlu tomografi
SUMMARY
EAGLE’s SYNDROME: a case presentation
Eagle’s syndrome occurs when an elongated styloid process or calcified stylohyoid ligament causes recurrent throat pain or foreign body sensation, dysphagia. Diagnosis can usually be made on physical examination by digital palpation of the styloid process in the tonsiller fossa. Three-dimensional computed tomography can utilized for supporting diagnosis. The treatment of Eagle’s syndrome is primarily surgical. The styloid process can be shortened through an intraoral oe external approach. We report a 46- year-old woman with the seymptomatology of Eafle’s syndrome and literature review.
Key words: Eagle’s syndorome, elongated styloid process, throat pain, three dimensional tomography
(*) Ulus Devlet Hastanesi, KBB Klini¤i
(**) Keçiören E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi KBB Klini¤i
(*) Ulus Goverment Hospital, Department of Otorhinolaryngology
(**) Kecioren Educaiton and Research Hospital, Department of Otorhinolaryngology Baflvuru adresi:
Uzm. Dr. Selahattin Genç, P›narbafl› Mahallesi Sanatoryum Caddesi Ardahan Sokak, No: 1, Keçiören 06310 Ankara Tel: (0312) 359 57 71 e-posta: drsgenc@yahoo.com
Correspondence to:
Selahattin Genç, MD, P›narbafl› Mahallesi Sanatoryum Caddesi Ardahan Sokak, No: 1, Keçiören 06310 Ankara, Turkey Tel: (+90 312) 359 57 71 e-mail: drsgenc@yahoo.com
Girifl
Eagle sendromu, uzam›fl stiloid proçes veya kalsi-fiye stilohiyoid ligaman›n neden oldu¤u bir hasta-l›kt›r. Uzam›fl stiloid proçes ve buna ba¤l› klinik semptomlar ilk kez W.Eagle taraf›ndan 1937’de ta-n›mlanm›flt›r. S›kl›kla kula¤a vuran künt bir a¤r›, yutma güçlü¤ü ve bo¤azda yabanc› cisim hissi W.Eagle taraf›ndan ilk tan›mlanan semptomlard›r (Eagle 1937). Tan› koyman›n zor olmas› ve mu-ayenede hastal›¤›n akla gelmemesi nedeniyle top-lumda var olan tüm olgular›n saptanamad›¤› dü-flünülmektedir. Özellikle hastan›n flikayetleri ile fi-zik muayenesi aras›nda uyumsuzluk gözlenen ol-gularda hat›rlanmal›d›r.
Bu çal›flmada yutkunmakla kula¤a yay›lan bo¤az a¤r›s›, bo¤azda yabanc› cisim hissi flikayetleri olan bir olgu ile Eagle sendromu hat›rlat›lm›fl, literatür gözden geçirilmifl, tedavi yaklafl›mlar› ve tan› yön-temleri tart›fl›lm›flt›r.
Olgu
Olgumuz 46 yafl›nda, yutma güçlü¤ü, bo¤azda ya-banc› cisim hissi ve yutkunmakla sa¤ kula¤›na do¤ru yay›lan bo¤az a¤r›s› flikayetleri ile klini¤imi-ze baflvuran bayan hastad›r. Defalarca de¤iflik branfllarda hekimlere baflvurmas›na ve ilaç
tedavi-si almas›na ra¤men flikayetlerinin yaklafl›k üç y›l-d›r devam etti¤ini belirten hastan›n kulak burun bo¤az muayenesi do¤ald›. Ancak sa¤ tonsiller fos-sa alt kutbunda sertlik ve a¤r› mevcuttu. A¤r›n›n uzam›fl stiloid proçese ba¤l› olabilece¤i düflünül-dü. Tan›y› desteklemek amaçl› yumuflak doku do-zunda lateral bafl-boyun grafisi (fiekil 1) ve üç bo-yutlu kafa taban› tomografileri (3B-BT) çekildi. Kafa taban› 3B-BT’de stiloid proçesleri içine ala-cak flekilde spiral teknik ile 3 mm’lik aksiyal plan-da aral›ks›z olarak kesitler elde edildi. Bu kesitler 1 mm’lik dilimler halinde inceltilerek koronal ve modifiye sagittal planlarda rekonstrüksiyonlar› ya-p›ld› (fiekil 2). Hastaya Eagle sendromu tan›s›yla genel anestezi alt›nda sa¤ tonsillektomi ve takiben stiloid proçes rezeksiyonu uyguland› (fiekil 3). Operasyonda komplikasyon yaflanmad›. Ameliyat sonras› birinci gününde taburcu edilen hastan›n tonsiller fossa epitelize olduktan sonra semptom-lar› tamamen kayboldu. Alt›nc› ay›nda yeniden de¤erlendirilen hasta semptomsuzdu.
Tart›flma
Stiloid proçes, temporal kemi¤in inferior yüzünde yerleflmifl silindirik flekilli ince uzun bir kemik olu-flumdur. Embriyolojik olarak ikinci brankial ark›n
Reichart kartilaj›ndan geliflir. Stiloid proçes karotid arterler, internal juguler ven, fasial sinir, glossofa-ringeal sinir, vagus ve hipoglossal sinirlerle yak›n komfluluk göstermektedir (Fini ve ark. 2000). Stiloid proçesin normal uzunlu¤u 25 mm olarak bildirilmifl ve bunun üzerindeki proçesler uzam›fl olarak de¤erlendirilmifltir (Kadir ve ark. 2005). Moffat ve arkadafllar›n›n kadavralarda yapt›¤› bir
çal›flmada stiloid proçes uzunlu¤unun 15,2 - 47,7 mm aras›nda de¤iflebildi¤i gösterilmifltir (Moffat ve ark. 1977). Montelbetti ve arkadafllar› ise rad-yolojik çal›flmas›nda stiloid proçesin boyutunun 25 mm’den küçük oldu¤unu tespit etmifllerdir (Montalbetti ve ark. 1995). Bizim olgumuzda sa¤ stiloid proçes uzunlu¤u yaklafl›k 40 mm, sol stilo-id proçes uzunlu¤u ise yaklafl›k 25 mm olarak öl-çüldü.
fiekil 2. 3B-BT, stiloid proçes iflaretlenmifltir.
Uzam›fl stiloid proçesin toplumdaki insidans› % 4 olarak belirtilmifl ve bunlar›nda yaklafl›k % 4-10,3’ünün semptomatik oldu¤u rapor edilmifltir (Murtagh ve ark. 2001). Semptomatik olan olgula-r›n ise ço¤u bu sendrom akla gelmedi¤inden atla-nabilmektedir.Uzam›fl stiloid proçeste semptomlar genellikle tek tarafl›d›r (Harma 1966). Bizim olgu-muzda da semptomlar tek tarafl›yd›.
Eagle sendromu semptomatik olarak iki farkl› kli-nik formda tan›mlanmaktad›r: Klasik sendrom ge-nellikle tonsillektomi sonras› ortaya ç›kar ve bo-¤azda yabanc› cisim hissi ile kendini gösterir. Özellikle tonsiller fossada lokalize bo¤az a¤r›s›, ayn› tarafta kulak a¤r›s›, yutma güçlü¤ü, a¤r›l› yut-kunma görülebilir. Bu formda semptomlar›n orta-ya ç›kmas›nda 5,7,9 ve 10. kranial sinirlerin uza-m›fl stiloid proçes ile direkt bas›ya u¤ramas›, kal-sifiye stilohiyoid ligamanda travmatik fraktür, uza-m›fl stiloid proçesin faringeal mukozaya bas› olufl-turarak irritasyon yaratmas›, stilohiyoid ligaman›n yap›flma yerinde dejenerasyon ve inflamatuar de-¤ifliklikler sorumlu tutulmaktad›r. ‹kinci form olan karotis arter sendromu ise daha önce geçirilmifl cerrahi giriflime ba¤l› olmadan uzam›fl stiloid pro-çes yada kalsifiye ligamentin internal veya ekster-nal karotis arter duvar›ndaki sempatik pleksusun mekanik irritasyonu sonucu uyar›lmas›na ba¤l› olarak meydana gelir (Murtagh ve ark. 2001). Uzam›fl stiloid proçes etiyopatogenezinde stiloid proçesin konjental uzunlu¤u, stilohyoid ligamen-tin kalsifikasyonu ve stilohiyoid ligament yap›flma yerinde kemikleflme ileri sürülen mekanizmalard›r (Balbuena ve ark. 1997).
Eagle sendromunun ay›r›c› tan›s›nda glossofarin-geal, trigeminal nevralji, dental maloklüzyon, sfe-nopalatin ganglion nöraljisi, temporomandibuler eklem artriti, kronik tonsillofaringeal infeksiyon-lar, Sluder’s sendromu, migren, küme tipi bafl a¤-r›s›, temporal arterit, servikal vertebral patolojiler, servikal özofagus patolojileri ay›r›c› tan›da göz önünde bulundurulmal›d›r (Harma 1966).
Uzam›fl stiloid proçes tan›s›nda lateral bafl-boyun grafisi, anteroposterior kafa grafisi, town grafi, panoromik mandibula grafisi ve bilgisayarl› to-mografi baflvurulan görüntüleme yöntemleridir. Mandibulan›n süperpozisyonu konvansiyonel rad-yografilerin tan›daki de¤erini azaltmakla birlikte, yumuflak doku dozunda çekilen lateral bafl-boyun grafisinin ilk baflvuruda fikir vermesi aç›s›ndan önemli oldu¤unu düflünmekteyiz. Spiral BT kesit-lerden elde edilen 3B-BT görüntüler ise stiloid proçesin uzunlu¤u, yönelimi, anatomik komflu-luklar›n›n de¤erlendirilmesi, cerrahinin
planlan-mas› ve hastaya hastal›¤›n›n anlat›lplanlan-mas›nda daha objektif bir tan› arac›d›r (Nakamaru ve ark. 2002). Eagle sendromunun tedavisinde cerrahi tedaviye alternatif olarak nonsteroid antiinflamatuar ilaçla-r›n kullan›m›, transfaringeal steroid veya uzun et-kili lokal anestezik injeksiyonu, oral karbamaze-pin kullan›m›, stiloid proçesin parmakla k›r›lmas› gibi çok say›da tedavi seçene¤i vard›r (Clairmont ve Evans 1976). Ancak Eagle sendromunun ger-çek tedavisi cerrahidir. Cerrahi olarak intraoral ve eksternal yaklafl›mlar kullan›labilir. ‹ntraoral tek-nik daha k›sa sürer ve eksternal skar dokusu olufl-maz. Ancak faringeal floradaki mikroorganizmala-r›n boyuna kontaminasyonu postoperatif infeksi-yon riskini art›r›r. Hem aerop hem de anaerop bakterilere etkili antibiyotik kullan›m›yla bu riskin önüne geçilebilir. ‹ntraoral yaklafl›m›n dar bir gö-rüfl alan› sa¤lamas› komflu vital yap›lara zarar ver-me olas›l›¤›n› art›r›r. Eksternal yaklafl›m ise yeterli anatomik görüntüyü sa¤lar, stiloid ç›k›nt›n›n çok uzun ya da k›sa olufluna uygundur. Cerrahi steri-lizasyona uyuldu¤unda infeksiyon riski düflüktür (Strauss ve ark. 1979). Ancak cilt kesisi yap›ld›¤›n-dan iyileflme aflamas›nda skar dokusu oluflur. Biz olgumuzda intraoral yaklafl›m› kulland›k.
Yutma güçlü¤ü, bo¤azda yabanc› cisim hissi, ku-la¤a, çene eklemine yay›lan bo¤az a¤r›s› flikayet-leri ile defalarca kulak burun bo¤az hekimi yan›n-da nöroloji, beyin cerrahi, psikiyatri, fizik teyan›n-davi, difl hekimli¤i gibi kliniklere baflvurabilen ve bu-na ra¤men tedavi olamayan ve özellikle flikayetle-ri ile fizik muayenesi aras›nda uyumsuzluk gözle-nen hastalarda Eagle sendromu ay›r›c› tan›da ak›l-da tutulmal›d›r. Bu hastalarak›l-da bize göre tonsiller fossalar transoral yolla anterior plikan›n posterior ve lateralinden rutin olarak palpe edilip uzam›fl stiloid proçes araflt›r›lmal›d›r. Tan›y› desteklemek amaçland›¤›nda ise görüntüleme yöntemi olarak büyük kasete yumuflak doku dozunda çekilen lateral bafl-boyun grafisi yan›nda daha objektif bir tan› arac› olan üç boyutlu kafa taban› tomografisi tercih edilmelidir.
Kaynaklar
Balbuena L, Hayes D, Ramirez SG, Johnson R: Eagle’s synndrome (Elongated styloid process). South Med J. 1997; 90: 331-34 Eagle WW: Symptomatic elongated styloid process. Report of two
cases of styloid process. Arch Otolaryngol. 1937; 25: 584-87 Evans JT, Clairmont AA: The non surgical treatment of Eagle’s
Fini G, Gasparini G, Filippini F,Becelli R, Marcotullio D: The long styloid process syndrome or Eagle’s syndrome. J Craniomaxillofac Surg. 2000; 28: 123-27
Harma R: Stylalgia: clinical experiences of 52 cases. Acta Otolaryngol. 1966; 224: 149
Kadir SO, Güldiken Y, Ural H‹, Çakmak A: Uzam›fl stiloid proçes (Eagle’s Sendromu): olgu sunumu. A¤r› 2005; 17: 2: 23-25 Moffat DA, Ramsden RT, Shaw HJ: The styloid process syndrome:
aetiologial factors and surgical management. J Laryngol Otol. 1977; 91: 279-94
Montalbetti L, Ferrandi D, Pergami P, Savaldi F: Elongated styloid process and Eagle’s syndrome. Cephalgia 1995; 15: 80-93
Murtagh RD, Caracciolo JT, Fernandez G: CT findings associated with Eagle syndrome. AJNR Am J Neuroradiol. 2001; 22(7): 1401-2 Nakamaru Y, Fukuda S, Miyashita S, Ohashi M: Diagnosis of the
elongated styloid process by three-dimensional computed tomography. Auris Nasus Larynx. 2002; 29: 55-57
Savranlar A, Uzun L, U¤ur MB, Özer T: Three-dimensional CT of Eagle’s syndrome. Diagn Interv Radiol. 2005. 11(4): 206-9 Strauss M, Zohar Y, Laurian N: Elongated styloid process syndrome:
intraoral versus external approach for styloid surgery. Laryngoscope 1979; 95: 976-79
