SFENOID SINÜS ANATOMIK VARYASYONLARıNıN BILGISAYARLı TOMOGRAFI ILE INCELENMESI

74

K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 74-77, 2001

D

Drr.. M

Mu

ussttaaffaa K

KA

AZ

ZK

KA

AY

YA

AS

SII*

*,, D

Drr.. Y

Yaasseem

miin

n K

KA

AR

RA

AD

DE

EN

NÝÝZ

Z*

**

*,,

D

Drr.. D

Deen

niizz A

AL

LT

TIIN

NO

OK

K*

**

*,, D

Drr.. C

Caan

n K

KO

OÇ

Ç*

*

INVESTIGATION OF THE ANATOMIC VARIATIONS OF THE SPHENOID SINUS

WITH THE COMPUTED TOMOGRAPHY

S

SF

FE

EN

NO

OÝÝD

D S

SÝÝN

NÜ

ÜS

S A

AN

NA

AT

TO

OM

MÝÝK

K V

VA

AR

RY

YA

AS

SY

YO

ON

NL

LA

AR

RIIN

NIIN

N B

BÝÝL

LG

GÝÝS

SA

AY

YA

AR

RL

LII

T

TO

OM

MO

OG

GR

RA

AF

FÝÝ ÝÝL

LE

E ÝÝN

NC

CE

EL

LE

EN

NM

ME

ES

SÝÝ

ÖZET

Endoskopik sinüs cerrrrahisi (ESSC)’nin sýk ve tecrrübeyyle parralel olarrak sýnýrrlarrýnýn geniþþleyyerrek uyygulanmasý, cerrrrahi öncesinde anatominin ve mevcut patolojjinin çok iyyi bilinmesini zorrunlu kýlmaktadýrr. Bu çalýþþmada parranazal sinus bilgisayyarrlý tomogrrafilerrinde (PNSS-BBT) sfe-noid sinüs bölgesindeki anomalilerr ile patolojjik bulgularr arrasýndaki iliþþki incelenmiþþ ve sfesfe-noid sinüse ait varryyasyyonlarr belirrlenmeyye çalý-þþýlmýþþtýrr. Aðustos 1999-ÞÞubat 2001 tarrihlerri arrasýnda Kýrrýkkale Üniverrsitesi Týp Fakültesi KBB-BBBC Polikliniðinde anamnez, fizik mu-ayyene ve Waterrs pozisyyonunda sinüs grrafisiyyle sinüs patolojjisi düþþünülen toplam 213 olgu (110 kadýn, 103 errkek) bu çalýþþmayya dahil edil-miþþtirr. Krronik sinüzit ön tanýsý alan olgularrýn 3-44 haftalýk medikal tedavi sonrrasý korronal planda (63 olguda ayyný esnada aksiyyal planda) PNSS-BBT’lerri çekilmiþþtirr. BT’de kemik doku anomalilerri (pterryygoid prroçes ve anterriorr klinoid prroçes pnömatizasyyonu, vidian kanal ve fo-rramen rrotundum kemik kanal prrotrrüzyyonu, Onodi hücrresi, septal hücrre) ve yyumuþþak doku patolojjilerri (mukozal kalýnlaþþma, polip, kist) in-celenmiþþtirr. SSinüslerr bilaterral olarrak deðerrlendirrildiðinde 213 BT’nin 426 tarrafý incelenmiþþ ve muhtelif patolojjilerr gözlenmiþþtirr. SSfenoid sinüste mukozal kalýnlaþþma %14.1 ve polip %6.1 orranýnda belirrlenmiþþtirr. Olgularrýmýzýn %21.4’ünde pterrigoid prroses pnömatizasyyonu, %26.1’inde vidian kanalýn sfenoid sinüs içine prrotrrüzyyonu ve 73 tarrafta ise vidian kanal prrotrrüzyyonu ile pterrigoid prroses pnömatizasy yonu-nun birrlikte seyyrrettiði izlenmiþþtirr. Çalýþþmamýzda sfenoid sinüs pnömatizasyyonu arrttýkça sinüse komþþu damarr ve sinirr yyapýlarrýnýn sinüs içi-ne prrojjeksiyyonunun arrttýðý tespit edilmiþþtirr. SSfenoid sinüs anatomisinin varryyasyyondan zengin olmasý cerrrrahi müdahaleyyi güçleþþtirrmektedirr. ESSC öncesinde anatomik varryyasyyonlarrýn belirrlenmesi ve ameliyyat sýrrasýnda oluþþabilecek muhtemel komplikasyyonlarrý öngörrmek açýsýndan PNSS-BBT’nin önemi birr kez daha vurrgulanmýþþtýrr.

Anahtarr SSözcüklerr: Sfenoid sinüs, varyasyon, patoloji, bilgisayarlý tomografi

SUMMARY

The functional endoscopic sinus surgery has been used widely with parallel to the practice. This situation makes it obligatory to know the preoperative anatomy and pathology of the sinus. In this study, the relationship between sphenoid sinus anomalies and pathological findings was investigated and variations of this sinus was tried to be detected on computed tomographic imaging of the paranasal sinuses. A total of 213 patients (110 women, 103 men) were evaluated at Otorhinolaryngology & Head and Neck Surgery Department of Kýrýkkale University Faculty of Medicine between August 1999 and February 2001. All patients underwent routine workup for sinus disease, including history and physical examination as well as conventional sinus graphies. Computed tomography of the paranasal sinuses on the coronal plane (simultaneously axial plans in 63 patients) were taken after medical treatment for 3-4 weeks. Bony anatomic variations (pneumatization of the pterygoid and anterior clinoid process, protrusion of the vidian canal and foramen rotundum, Onodi cell, septal cell) and mucosal anomalies (mucosal thickening, polyp, cyst) were detected on CT scans. When 213 CT scans of the sinuses were evaluated bilaterally, some kinds of pathologies were detected on 426 sides. Mucosal thickening of the sphenoid sinus and polyps were detected 14.1% and 6.1% respectively. Pterygoid process pneumatization and vidian canal projection were found in 21.4% and 26.1% of the cases respectively. These two variations were both detected in 73 (%17.1) sides. In our study, we found that the projection of adjacent vessels and nerves were increased into the sphenoid sinus as the pneumatization of the sinus increased. Many variations of the sphenoid sinus makes it hard to operate on this region. The importance of the computed tomography of the paranasal sinuses was stated once as to diagnose the anatomical variations early and to suppose the possibility of complications.

Keyy worrds: Sphenoid sinüs, variation, pathology, computed tomography

* Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi, KBB-BBC Anabilim Dalý KIRIKKALE ** Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalý KIRIKKALE

+ Bu çalýþma 26. Ulusal Türk Otorinolarengoloji ve BBC Kongresi’inde teblið olarak sunulmuþtur. (Antalya - 2001) Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : Kýrýkkale Týp Fak. KBB Kliniði

Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 22.11.2001 Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 28.12.2001

Dr. Mustafa KAZKAYASI, Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi K.B.B. ve B.B.C Anabilim Dalý 71100 KIRIKKALE • e-posta: mkazkaya@ttnet.net.tr

GÝRÝÞ

Gün geçtikçe önem kazanan endoskopik sinüs cerrahisi (ESC), paranazal sinüs hastalýklarýnýn tedavisinde güvenle uygulanan bir yöntemdir. Bu cerrahinin sýk ve tecrübeyle pa-ralel, sýnýrlarýnýn geniþleyerek uygulanmasý, cerrahi öncesin-de anatominin ve mevcut patolojinin çok iyi bilinmesini zo-runlu kýlmaktadýr. Çevresinde vital organlarýn bulunmasý ne-deniyle özellikle sfenoid sinüs cerrahisi diðer sinüslere naza-ran daha risklidir. Anatomik yapýnýn sýk varyasyon gösterme-si bu riski bir kat daha arttýrmaktadýr.

Sfenoid sinüs pnömatizasyonu arttýkça bununla paralel olarak karotid arter ve optik sinirin sinüs lateral duvarý üze-rinde projekte olduðu ifade edilmektedir (14). Literatürde an-terior klinoid proses pnömatizasyonu %13.3-16 (4,15), sfe-noid sinüs tabanýnda vidian kanal protrüzyonu %7.5-13.3 (4,6,13), pterygoid proses pnömatizasyonu ise %15.5-43.6 (4,6,17) oranýnda bildirilmiþtir. Karotid arter üzerinde %5-22 oranýnda kemik defekti (6,13), %1-32 oranýnda septal hücre (8,15) ve %0-18 oranýnda ise Onodi hücresinin bulunduðu ra-por edilmiþtir (5,8,15,13). Bu anomalilerin görülme oranlarý-nýn deðiþik çalýþmalarda birbirinden çok farklý olmasý bölge anatomisinin deðiþkenliðinin bir göstergesi olarak kabul edi-lebilir. Anterior klinoidektomi optik sinir ve optikokarotid üçgene yaklaþýmda en az iki kat daha fazla görüþ temin eder ki bu, suprasellar ve preklinoid bölge cerrahisinde nöroþirür-jenlere ciddi anlamda kolaylýk saðlamaktadýr (9). Yukarýda anýlan sebeplerden sfenoid sinüs anatomisi ve anomalisinin cerrahi öncesinde belirlenmesi baþarý þansýný artýracaktýr. Bu nedenle, koronal planda çekilen paranazal sinus bilgisayarlý tomografisi (PNS-BT) sinüs patolojilerinin deðerlendirilme-sinde altýn standart olarak kabul edilmektedir (7,16,19). Ça-lýþmamýzda, PNS-BT çekilen olgularda sfenoid sinüse ait anomaliler ile patolojik bulgular arasýndaki iliþki incelenmiþ ve sfenoid sinüse ait varyasyonlar araþtýrýlmýþtýr.

YÖNTEM VE GEREÇLER

Aðustos 1999-Þubat 2001 tarihleri arasýnda Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi KBB-Baþ

ve Boyun Cerrahisi Polikliniðinde anamnez, fizik muayene ve Waters pozisyonunda sinüs grafisi sonucun-da sinüs patolojisi düþünülen toplam 213 olgu çalýþmaya dahil edilmiþtir. Geniz akýntýsý, burun akýntýsý, burun týkanýklýðý, burun kanamasý, baþ aðrý-sý, yüz aðrýaðrý-sý, öksürük ve kötü nefes kokusu þikayetlerinden hepsinin ve-ya birkaçýnýn en az 3 ay süreyle bira-rada bulunmasý çalýþmaya alýnma kriteri olarak belirlenmiþtir. Daha önce cerrahi giriþim uygulanan

olgu-lar çalýþmaya dahil edilmemiþtir. Kronik sinüzit ön tanýsý alan olgulara 3-4 haftalýk medikal tedavi (oral sefuroksim aksetil, amoksisilin-klavunat veya ampisilin-sulbaktam türü geniþ spektrumlu antibiyotiklerden birisi ile ornidazol kombinas-yonu + mukolitik + dekonjestan) uygulanmýþ ve tedavi son-rasý 3-5 gün içinde olgularýn koronal planda (63 olguda ayný esnada aksiyal planda) PNS-BT’leri çekilmiþtir. BT, SE-LECT Elscint cihazý ile koronal ve bazý olgularda aksiyal planda, frontal sinüs ön duvarýndan sfenoid sinüs arka duva-rýna kadar, 5 mm ardýþýk kesitlerle, 120 kVp, 210 mAs teknik özellikleriyle çekilmiþ ve kemik penceresinde formatlanmýþ-týr. Olgulara inceleme öncesi nazal dekonjestan kullanýlma-mýþtýr. Tomografik kesitlerin yorumlanmasýnda sinüsler iki ayrý taraf olarak kabul edilmiþtir. BT’de kemik doku anoma-lileri (pterygoid proses, anterior klinoid proses pnömatizas-yonu, vidian kanal ve foramen rotundum kemik kanal prot-rüzyonu, Onodi hücresi, septal hücre) ve yumuþak doku pa-tolojileri (mukozal kalýnlaþma, polip, kist) incelenmiþtir.

BULGULAR

Çalýþmaya alýnan 110 kadýn, 103 erkek hastanýn yaþlarý 10 ve 73 (ortalama; 35.6) arasýnda belirlenmiþtir. Sinüsler bi-lateral olarak deðerlendirildiðinde 213 BT’nin 426 tarafý in-celenmiþ ve olgularýmýzda muhtelif patolojiler gözlenmiþtir (Tablo 1). Çalýþmamýzda 60 tarafta sfenoid sinüste mukozal kalýnlaþma ve 26 tarafta polip olmak üzere toplam %20.2 sfe-noid mukozal patolojisi tespit edilmiþtir. Pterigoid proses pnömatizasyonu ve vidian kanalýn sfenoid sinüs içine prot-rüzyonunun belirlendiði sinüslerin 73’ünde (%17.1) vidian kanal protrüzyonu ve pterigoid proses pnömatizasyonunun birlikte seyrettiði izlenmiþtir (Þekil 1). Anterior klinoid pro-ses pnömatizasyonu 39 tarafta, karotid kanal dehissansý sade-ce 3 adet (Þekil.2) ve foramen rotundumun sfenoid sinüs içi-ne protrüzyonu 18 tarafta gözlenmiþtir. Ayrýca, sfenoid sinüs-te 120 adet parsiyel septa ve sfenoid sinüse açýlan 15 septal hücre ile 4 Onodi hücresi gözlenmiþtir. Onodi hücreleri aksi-yel planda BT çekilen 63 olguda incelenmiþtir. Mukozal has-talýk saptanan sinüslerin 10’unda vidian, 7’sinde pterygoid ve

K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 74-77, 2001

75

T

Taabblloo 11:: Olgularýn sfenoid sinüslerinde belirlenen muhtelif patolojiler * Sadece 63 Aksiyel kesitte incelendi. ** 213 BT’de tek taraflý olarak incelendi.

P

PAATTOOLLOOJJÝÝKK BBUULLGGUULLAARR ÜÜNNÝÝLLAATTEERRAALL BBÝÝLLAATTEERRAALL TTOOTTAALL SFENOÝD MUKOZAL KALINLAÞMA

SFENOÝD POLÝP

VÝDÝAN KANAL PROJEKSÝYONU PTERÝGOÝD PNÖMATÝZASYONU ANTERÝOR KLÝNOÝD PNÖMATÝZASYONU FORAMEN ROTUNDUM PROJEKSÝYONU KAROTÝD KANAL DEHÝSSANSI ONODÝ HÜCRESÝ SEPTAL HÜCRE 22 % 5.2 10 : 2.3 21 % 4.9 23 % 5.4 19 % 4.5 6 % 1.4 1 4* ** 19 (38 TEK) 8 (16 TEK) 45 (90 TEK) 34 (68 TEK) 10 (20 TEK) 6 (12 TEK) 1 (2 TEK) 6 600 %%1144..11 2 266 %%66..11 1 11111 %% 2266..11 9 911 %% 2211..44 3 399 %%99..22 1 188 %%44..22 3 3 %%11 4 4 %%66..33 9 9 %%44..22

5’inde ise klinoid proses anomalisinin birlikte seyrettiði, ke-miksel anomali ile mukozal patolojinin genellikle birlikte bu-lunmadýðý saptanmýþtýr.

TARTIÞMA

Konvansiyonel radyografik tetkikler pratik uygulamada sýk ve birinci basamak tetkik olarak kullanýlmakla birlikte, özellikle etmoid ve sfenoid sinüslerin belirgin biçimde gö-rüntülenmesine imkan vermezler (16,19). Bunlar, BT ile kar-þýlaþtýrýldýðýnda yalancý pozitif ve yalancý negatif bulgu oran-larýnýn çok yüksek olduðu bilinmektedir (7,12,18). Tomogra-fik kesitlerde kemiksel anomali ve mukozal patolojiler birlik-te deðerlendirilebilmekbirlik-tedir. Konvansiyonel grafilerle yebirlik-terli bilgi edinilemeyen ostiomeatal kompleks, frontal reses, pos-terior etmoid sinüsler, etmoid bulla, sfenoid sinüs ve sfenoet-moidal reses ve anatomik varyasyonlarýn özellikle koronal planda çekilen BT ile ayrýntýlý biçimde gösterilebileceði bi-linmektedir (4,12,16,19). Günümüzde artýk pekçok merkezde

koronal planda PNS-BT kronik sinüs hastalýklarýnýn tanýsýn-da rutin olarak kullanýlmaktadýr.

Sfenoid sinüsler posterior etmoid hücrelerden 1-2 ya-þýnda geliþmeye baþlar, 3-4 yaya-þýnda geriye sfenoid kemiðe doðru geniþlemekte ve sfenoid kemiðin büyük kanatlarý ile pterigoid laminalar içine doðru büyümektedir (11). Sfenoid sinüs geniþledikçe geniþleme miktarý ile paralel olarak karo-tid arter ve optik sinirin sinüs lateral duvarý üzerinde kabarýk-lýk meydana getirdiði bildirilmektedir (14). Çalýþmamýzda bu görüþ ile paralel olarak sinüs pnömatizasyonu arttýkça sinüse komþu damar ve sinir yapýlarýnýn sinüs içinde kaldýðý tespit edilmiþtir. Bu geniþleme anterior klinoid proçeslere kadar ol-duðunda, cerrahi sýrasýnda optik sinirin zedelenme riski doð-maktadýr (3,9). Anatominin bu denli deðiþkenlik gösterdiði bir bölgede, ameliyat öncesinde bilgi sahibi olmak son dere-ce önemlidir. Yine ayný sebepten ESC sýrasýnda sfenoid sinüs lateral duvarlarýna azami dikkat gösterilmesi olasý kompli-kasyonlardan korunmak için gerekli görülmektedir. Litera-türde anterior klinoid pnömatizasyonu insidansý %13.3-16 (%6.4-8 bilateral) (4,15), sfenoid sinüs tabanýnda vidian ka-nal protrüzyonu %7.5-13.3 (%1 bilateral) (4,6,13), pterygoid proses pnömatizasyonu ise %15.5-43.6 (%22.3 bilateral) ora-nýnda bildirilmiþtir (4,6,17). Farklý kaynaklarda karotid arter üzerinde %4.8-22 oranýnda kemik defekti (6,13,14), %4-12.9 foramen rotundum’un sinüs içine projeksiyonu (6,13), %1-32 oranýnda septal hücre (8,15) ve %0-18 oranýnda ise Onodi hücresi insidansýnýn bulunduðu rapor edilmiþtir (5,6,8,13,15). Çalýþmamýzda anterior klinoid proses pnömati-zasyonu %9.2, pterigoid lamina pnömatipnömati-zasyonu %21.4, vi-dian kanalýn sfenoid sinüs içinde seyretmesi %26.1 oranýnda saptanmýþtýr. Ayrýca, literatürden farklý olarak vidian kanal protrüzyonunun oldukça fazla olduðu ve pterigoid lamina pnömatizasyonu ile birlikte daha sýk seyrettiði belirlenmiþtir. Pterigoid lamina pnömatizasyonu arttýkça vidian kanalýn si-nüs içine projeksiyonunun arttýðý gözlenmiþtir.

Anatomik varyasyonlarýn sinüs hastalýðýnýn oluþumun-da predispozan etki ettiði ve bunlaroluþumun-da mukozal hastalýðýn oluþumun- da-ha fazla görüldüðü iddia edilmektedir (2,8,10,15). PNS-BT incelemelerinde kontrol grubu ile hastalýklý grup arasýnda mukozal patolojiler açýsýndan istatistiksel olarak anlamlý farklýlýk bulunurken, kemik yapý için ayný anlamlý farklýlýðýn belirlenmediði ifade edilmektedir (1,2,4). Literatürde anteri-or klinoid ve pterygoid proses pnömatizasyonlarý ve Onodi hücresi varlýðýnýn sinüs hastalýðýnýn patofizyolojisine etkisi-nin olmadýðý (15) ve BT’de %4-39 oranýnda sfenoid sinüsler-de mukozal patolojinin tespit edildiði bildirilmiþtir (1,4,8,10,12,13,15,18,19). Çalýþmamýzda sfenoid sinüste mu-kozal kalýnlaþma %14.1, polip %6.1, toplam mumu-kozal hasta-lýk %20.2 oranýnda belirlenmiþ ve literatür ile uyumlu olarak kemiksel anomali ile mukozal patolojinin büyük oranda bir-likte seyretmediði tespit edilmiþtir.

K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 74-77, 2001

76

Dr. Mustafa KAZKAYASI ve Arkadaþlarý

Þ

ÞEEKKÝÝLL 22 :: Aksiyal planda PNS-BT’de bilateral karotid arterin sfenoid sinüs içine projeksiyonu ve solda kemik duvar defekti (beyaz ok) görülmektedir. Þ

ÞEEKKÝÝLL 11:: Koronal planda PNS-BT’de bilateral pterigoid proses pnömatizas-yonu (büyük beyaz oklar) ve vidian kanalýn sfenoid sinüs içine projeksipnömatizas-yonu (küçük beyaz oklar) izlenmektedir.

Sfenoid sinüslere yönelik ESC öncesinde bölgeye ait anomali ve patolojilerin bilinmesi, ameliyat sýrasýnda oluþa-bilecek komplikasyonlarý önlemek açýsýndan hayati öneme sahiptir. Çalýþmamýzda literatür ile uyumlu olarak önemli oranda sfenoid sinüs anatomik varyasyonlarý izlenmiþ ve bunlarýn belirlenmesinde PNS-BT’nin tartýþmasýz çok

kýy-metli olduðu bir kez daha gözlenmiþtir.

K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 74-77, 2001

77

KAYNAKLAR

1. AYDIN Ö, DEVGE C, ÜSTÜNDAÐ E, KESKÝN G, OÐUZ A, ARSLAN A. Paranazal sinüs bilgisayarlý tomografilerinde anatomik varyasyonlar. KBB Ýhtisas Dergisi 5(2): 99-103, 1998.

2. AYKUT M, KAPLAN Y, MÜDERRÝS S. Sinonazal varyas-yonlar ve bilgisayarlý tomografi. KBB Bülteni 3(1):13-18, 1996.

3. BAYRAM M, SIRIKÇI A, BAYAZIT YA. Important anatomic variations of the sinonasal anatomy in light of endoscopic sur-gery: a pictorial review. Eur Radiol 11: 1991-1997, 2001. 4. BOLGER WE, BUTZIN CA, PARSONS DS. Paranasal sinus

bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 101: 56-64, 1991.

5. DRIBEN JS, BOLGER WE, ROBLES HA. The reability of computerized tomographic detection of the Onodi (Sphenoet-moid) cell. Am J Rhinol 12(2):105-111, 1998.

6. ELWANY S, ELSAEID I, THABET H. Endoscopic anatomy of the sphenoid sinus. J laryngol Otol 113: 122-126, 1999. 7. ERKAN E, ASLAN T. Kronik maksiller sinüzit tanýsýnda,

di-rek film, BT ve antroskopi bulgularýnýn karþýlaþtýrýlmasý. Türk ORL Arþivi 31: 38-42, 1993.

8. ERKAN Ö, KÜLEKÇÝ M, BAYRAK C. Rinosinüzitli hasta-larda fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinin boyutlarýný BT ile belirleme-varyasyon ve patolojilerin sýklýðý. KBB Ýhti-sas Dergisi 5(2): 408-11, 1994.

9. EVANS JJ, HWANG YS, LEE JH. Pre-versus post-anterior cli-noidectomy measurements of the optic nerve, internal carotid artery, and opticocarotid triangle: a cadaveric morphometric study. Neurosurgery 46(4): 1018-21, 2000.

10. GÜNEY A, KOÞAR U, KARAKAÞ HM, AYBERS O. Kronik sinüzit ve anatomik varyasyonlar. KBB ve Baþ Boyun Cerrahi-si DergiCerrahi-si 3: 227-30, 1995.

11. KRONEMER KA, MCALISTER WH. Sinusitis and its ima-ging in the pediatric population. Pediatr Radiol 27: 837-846,

1997.

12. MCALISTER WH, LUSK R, MUNTZ HR. Comparison of plain radiographs and coronal CT scans in infants and children with recurrent sinusitis. AJR 153: 1259-64, 1989.

13. MELONI F, MINI R, ROVASIO S, STOMEO F, TEATINI GP. Anatomic variations of surgical importance in ethmoid laby-rinth and sphenoid sinus. A study of radiological anatomy. Surgical Radiological Anatomy 14: 65-70, 1992.

14. ÖNERCÝ M. Paranazal sinüslerin anatomisi. Endoskopik Si-nüs Cerrahisi. Kutsan Ofset, Ankara, 2. baský, bölüm 1, 1-12, 1999.

15. ÖZARAR M, ÖZER AK, DÝLLÝOÐULUGÝL R, SAYDAM B, ÞAPÇI T. Kronik sinüzitli hastalarda nazal kavite ve paranazal sinüslerdeki anatomik varyasyonlarýn BT ile demonstrasyonu. KBB Ýhtisas Dergisi 2(2): 148-52, 1994.

16. PARSONS DS. Chronic sinusitis. A medical or surgical dise-ase? Otolaryngol Clin North Am 29(1): 1-9, 1996.

17. SIRIKÇI A, BAYAZIT YA, BAYRAM M. Variations of sphe-noid and related structures. Eur Radiol 10(5): 844-48, 2000. 18. TARHAN S, YÜCETÜRK AV, ÜNLÜ HH, YORULMAZ Ý,

BÝÇER TY. Enflamatuar paranazal sinüs patolojilerinin deðer-lendirilmesinde Waters grafisi ve sýnýrlý sinüs bilgisayarlý to-mografisinin taný deðeri. KBB Ýhtisas Dergisi 5(2): 112-16, 1998.

19. YALÇIN Þ, ÇELÝK O, HANÇER A, AÞKIN Z, YANIK H, KAYGUSUZ Ý. Paranazal sinüzitlerde Waters grafisi, bilgisa-yarlý tomografi ve operasyon bulgularýnýn karþýlaþtýrýlmasý. KBB Ýhtisas Dergisi 2(5): 450-2, 1995.