Neisseria Gonorrhoeae Sufllar›n›n Antibiyotik
Duyarl›l›klar›n›n Çeflitli Yöntemlerle Araflt›r›lmas› (*)
Gülseren AKTAfi (**), Özdem ANG (**)
ÖZET
Bu çalıflmada, 1992 – 1994 yıllarında laboratuvarımıza baflvuran hastaların üretra akıntısı örneklerinden izole edilen 105 Neisseria gonorrhoeae suflunun çeflitli antibi-yotiklere disk difüzyon yöntemi ile duyarlılıkları ve agar dilüsyon yöntemi ile minumum inhibisyon konsantrasyon-ları (MIK) saptanmıfltır. Ayrıca kromojenik sefolosporin yöntemi ile suflların beta – laktamaz ( penisilinaz ) enzim aktiviteleri (PPNG) arafltırılmıfltır.
Su?larda % 22 (23) oranında penisilin direnci bulunurken %6.7 (7)’sinde beta laktamaz varlı¤ı saptanmıfltır. Tetra-siklin direnci %4.8 (5) oranında saptanmıfltır. Bu su?ların tümünde aynı zamanda penisilin direncide mevcutdur. Üç suflta beta-laktamaz varlı¤ı, iki suflta yüksek düzeyde tetra-siklin direnci ( MIK≥ 16 Ig/ml ) saptanmı?tır. Sefoksitin di-renci %22 (23) oranında gözlenirken, eritromisin didi-renci %32 (34) olarak saptanmı?tır. Su?lardan ikisinde (%1.9) ofloksasin e azalmı? duyarlılık saptanmıfltır ( MIK: 0.5 Ig/ml ). Seftriakson, spektinomisin ve siprofloksasin diren-ci saptanmamıfltır. Suflların MIK90 de¤erleri penisilin M?K90 : 32 Ig/ml, tetrasiklin MIK90 : 1 Ig/ml, seftriak-son MIK90 : 0.125 Ig/ml, sefoksitin MIK90 :8 Ig/ml, erit-romisin MIK90 : 4 Ig/ml, spektinomisin MIK90 : 32 Ig/ml, ofloksasin MIK90 : 0.250 Ig/ml, siprofloksasin MIK90 : 0.06 Ig/ml, olarak saptanmıfltır. Çalıflmamızda, disk difüzyon ve agar dilüsyon yöntemleri ile elde edilen sonuçlar arasında tam bir uyum gözlenmifltir.
Anahtar kelimeler: N. gonorrhoeae, kromojenik sefolos-porin yöntemi, antibiyotik duyarlılık, antibiyotik
SUMMARY
Investigation of Antibiotic Susceptibilities of Neisseria Gonorrhoeae Strains By Different Methods
In this study, antibiotic susceptibilities of 105 N. gonorrho-eae strains that were isolated during 1992 – 1996 were in-vestigated by disc diffusion method and agar dilution met-hod that have been determined minimal inhibition consan-trations ( MICs ). Furthermore, beta – lactamase ( penicil-linase ) enzyme producing strains (PPNG) were investi-gated by chromogenic sephalosporin method.
F rom the isolates, 22 % ( 23 ) of strains were resistant to penicilin and 6.7 % (7) were positive for the enzyme beta – lactamase. Depending on susceptibility results perfor-med by agar dilution and disc diffusion methods, the rate of resistance to tetracycline was 4.8 % (5). In seven of the strains caresistance againts penicillin was observed with tetracycline resistance, three of which were beta – lacta-mase positive and two had high level tetracycline resistan-ce ( M?K≥ 16 ?g/ml ). Resistanresistan-ce againts resistan-cefoxitin and erythromycin were 22 % (23) and 32 % (34) respectively. In two strains ( 1.9 % ), diminished susceptibility to oflo-xacin had been found. There was no resistant strain aga-inst ceftriaxone, spectinomycin and ciprofloxacin. There was a good correlation between the results of the disc dif-fusion and agar dilution methods.
Key words: N. gonorrhoeae, chromogenic cephalosporin method, antibiotic susceptibility, antibiyotik
G‹R‹fi
Gonore, bilinen en eski insan hastalıklarından biridir. Etkeni Neisseria gonorrhaea’dır. ‹lk defa 1879 yılında Neisser tarafından açıklanmıfltır. ‹lk kültürü 1882 yılında Leistikow ve Loeffler tarafından
(*)FEMS simposyumu’nda sunulmufltur (10-13 Haziran 1998, ‹S-TANBUL).
(**) ‹stanbul Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ‹stanbul.
Bu çalıflma ‹stanbul Üniversitesi Ara?tırma Fonu tarafından des-teklenmifltir.
yapılmıfltır (1). 13. yüzyıla kadar cinsel temasla bu-laflan hastalık olarak tanımlanmıfl, sifilizden farklı olarak tanımlanması 19. yüzyıl ortalarında gerçek-leflmifltir.
Tek konak insandır. En sık lokalize ürogenital sistem infeksiyonu daha seyrek olarak da rektal, orofaringe-al, konjunktival ve sistemik infeksiyon oluflturur(2). Tedavi edilmeyen gonore infeksiyonlarının bir müd-det sonra kendili¤inden iyileflti¤i bilinmesine
ra¤-men reinfeksiyonlar sıktır. 1930 larda sülfanamidle-rin ve 1943 te penisilinin bulunufluna kadar etkili bir tedavi uygulanamamıfltır. Son yıllarda N. gonorrho-eae’de de¤iflik antibiyotik direnç modelleri gösteril-mifltir. Penisilinaz oluflturan N.gonorrhoeae suflları (PPNG) ilk defa 1975 ve 1976 yıllarında, Amerika, ‹ngiltere, Batı Avrupa, Afrika ve Filipinler’de bildi-rilmifltir (3). 1976 dan bu yana penisiline dirençli sufllar giderek artan oranlarda izole edildi¤i için pe-nisilin artık bu hastalı¤ın tedavisinde ilk tercih edilen ilaç olarak düflünülmemektedir (3).
Gonokoklarda bilinen üç tip antibiyotik direnç me-kanizması vardır. 1 – Plazmid kaynaklı TEM – 1 tip beta – laktamaz oluflumu 2 – Kromozomal genlerde-ki mutasyona ba¤lı PBP’lerde de¤ifliklik ve geçir-genli¤in azalması, 3 – Plazmid kaynaklı tetrasiklin direnci. Birinci mekanizma ile direnç gösteren lar, beta - laktamaz testleri ile belirlenebilir. Bu sufl-lar genellikle penisilin dıflındaki beta – laktam an-tibiyotiklere duyarlıdırlar. N. gonorhoeae sufla-larında meydana gelen mutasyonlar, özellikle penisi-linler, spektinomisin, sülfonamidler ve tetrasiklin e olmak üzere artmıfl antibiyotik direncine yol açarlar. Böyle sufllar beta – laktamaz oluflturmadan, kromo-zomal kaynaklı penisilin direnci ( CMRNG) olufltu-rurlar. Dirençli suflları tespit etmek için disk difüz-yon ve agar dilüsdifüz-yon yöntemleri uygulanmaktadır. Ayrıca hızlı kolorometrik yöntemler ile plazmid kay-naklı penisilinaz üreten N. gonorrhoeae ( PPNG) suflları saptanmaktadır. (4).
Bu çalıflmada laboratuvarımıza baflvuran hastaların üretra akıntısı örneklerinden izole edilen 105 N. go-norrhoeae suflunun kromojenik sefolosporin yönte-mi ile beta – laktamaz oluflturmaları, disk difüzyo-nu ile duyarlılıkları ve agar dilüsyodifüzyo-nu ile MIK de¤er-leri saptanmıfltır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Üretra akıntısı örnekleri hasta baflında non – selek-tif Thayer – Martin besiyerine ekilerek 35O C de % 3 – 5 CO2 içeren nemli ortamda, 24 – 48 saat bek-letilmifltir. Kültürde, N. gonorrhoeae’ ye benzer ko-loni morfolojisinde üreme gösterenler mikroskop morfolojileri, oksidaz varlı¤ı yönünden arafltırılmı, koaglütinasyon yöntemi ile ( Meritec – GC test, Me-ridian Diagnostics, Inc., Ohıo) ile kültür
identifikas-yonları yapılmıfltır (5). Ayrıca her muayene madde-sinden hazırlanan Gram ve metilen mavisi preparat-ları, polimorf nüveli lökositler, hücre içi ve dıflı Gram negatif diplokoklar yönünden incelenmifltir. ‹zole edilen her sufltan kromojenik sefolosporin yöntemi ile ( Dryslide nitrocefin, Difco Laboratori-es,Detroit, Mich.) beta – laktamaz varlı¤ı arafltırılmıfltır. Daha sonra ki ifllemlerde kullanılmak üzere gliserollü saklama besiyerine alınarak – 70 OC de dondurulmufltur (4, 5).
Hem disk difüzyon hem agar dilüsyon yönteminde % 1 Kellogg supplementi ve % 5 steril, defibrine koyun kanı ilave edilmifl GC ( Difco Laboratories, Detroit, Mich.) besiyeri kullanılmıfltır.
Herbir antibiyotik için uygun konsantrasyonlarda hazırlanmıfl 10 ml lik antibiyotik dilüsyonları erimifl haldeki 84 ml steril GC besiyeri, 5 ml steril defibri-ne koyun kanı ve 1 ml Kellogg suplementinin top-lam 90 ml hacmindeki karıflımına ilave edilmifl ve dört petriye dökülmüfltür(6,7).
0.5 Mc Farland bulanıklı¤ına ulaflan süspansiyonlar, 1 / 10 oranında sulandırılarak antibiyotikli jeloz be-siyerine inoküle edilmifltir. 35 OC de, % 3 – 5 CO2 içeren nemli ortamda 18 – 20 saat bekletilmifltir. Her iki duyarlılık yönteminde kontrol sufl olarak, ‹stan-bul Tıp Fakültesi Mikroorganizma kültür koleksi-yonları arafltırma ve uygulama merkezi (KÜKENS)’ den sa¤lanan N. gonorrhoeae KUEN WHO III, WHO V suflları ve ayrıca Staphylococcus aureus ATCC 25923 ve ATCC 29213
suflları kullanılmıfltır (8,9). Sonuçların de¤erlendiril-mesi National Committee for Clinical Laboratory Standards ( NCCLS) önerilerine göre yapılmıfltır (10, 11).
SONUÇLAR
Bu çalıflmada kromojenik sefolosporin yöntemi ile yapılan ve beta – laktamaz enzim arafltırmasında 105 N. gonorrhoeae suflunun 7 ( % 6.7 )’sinde enzim saptanmıfltır. 105 N. gonorrhoeae suflunun agar di-lüsyonu ile penisilin, tetrasiklin, sefoksitin, seftriak-son, eritromisin, ofloksasin , siprofloksasin ve
spek-tinomisin’e direnç durumları Tablo – 1 de gösteril-mifltir.
Buna göre suflların % 22 ( 23 ) si penisiline ( MIK≥ 2 μg/ml ), % 4.8 ( 5 ) i tetrasiklin‘e ( MIK≥ 2 μg/ml
), % 22 ( 23 ) si sefoksitin’e ( MIK≥ 8 μg/ml ), %32 ( 34 ) si eritromisin’e ( MIK≥ 2 μg/ml ) dirençli bu-lunmufltur. Seftriakson, spektinomisin, ofloksasin, siprofloksasin direnci saptanmamıfltır. Disk difüzyon yöntemi ile de aynı sonuçlar elde edilmifltir. Penisi-lin e dirençli 23 suflun 7’sinde ( %30.4 ) beta - lak-tamaz varlı¤ı saptanmıfltır ( PPNG). Bu sufllar aynı zamanda tetrasiklin’ede dirençli bulunmufltur. 105 N. gonorrhoeae suflunun agar dilüsyon yön-temi ile elde edilen MIK da¤ılımı, MIK 50 ve MIK 90 de¤erleri tablo – 2 de gösterilmifltir.
Tetrasiklin’e dirençli suflların tümünde aynı zamanda penisilin direnci, 3’ünde beta – laktamaz varlı¤ı, 2’sinde yüksek düzeyde tetrasiklin direnci ( MIK ≥ 16 Ig/ml ) saptanmıfltır. Eritromisin ile yapılan M?K arafltırmasında direnç sınır de¤eri MIK ≥ 2 μg/ml olarak kabul edilmifltir (12,13). Yapılan çalıflmalarda disk difüzyon yöntemi için uygulanmıfl bir yorumla-ma kriterine rastlanyorumla-madı¤ından de¤erlendirme
yapılamamıfltır. Ofloksasin ile elde edilen MIK so-nuçlarına göre sufllardan 2 ( %1.9 ) si azalmıfl du-yarlı olarak saptanmıfltır ( MIK ≥ 0.5 μg/ml ).
TARTIfiMA
Cinsel yolla bulaflan infeksiyon hastalıkları
içerisin-Antibiyotikler Penisilin G Tetrasiklin Sefoksitin Seftriakson Eritromisin Ofloksasin Siprofloksasin Spektinomisin Sufl say›s› 12 70 58 105 -103 105 105 % 11.4 66.7 55.1 100 -98.1 100 100 Sufl say›s› 70 30 24 -2* -% 66.7 28.5 22.9 -1.9* -Sufl say›s› 23 5 23 -34 -% 22 4.8 22 -32 -Duyarl› Orta Duyarl› Dirençli
* : (azalm›fl duyarl›)
Tablo 1. Agar dilüsyonu ile 105 N. Gonorrhoeae suflunun antibiyotiklere direnç durumu
Antibiyotikler Penisilin G Tetrasiklin Sefoksitin Seftriakson Eritromisin Ofloksasin Siprofloksasin Spektinomisin M‹K aral›¤› 0.004 – 256 ≤ 0.063 – 32 0.250 – 16 0.0005 – 0.125 ≤ 0.032 - > 32 0.016 – 0.5 0.002 – 0.06 ≤ 2 – 32 M‹K 50 1 0.250 2 0.032 0.125 0.125 0.016 8 M‹K 90 32 1 8 0.125 4 0.250 0.06 32 Tablo 2. 105 N. gonorrhoeae sufluna karfl› çeflitli antibiyotiklerin M‹K da¤›l›m›, M‹K50 ve M‹K90 de¤erleri (μg/ml).
de gonore en sık rastlanılan infeksiyon hastalı¤ıdır. ‹nfeksiyonun bazı olgularda asemptomatik seyirli ol-ması, cinsel partnerinde infekte olması ve N. gonorr-hoeae’nın dirençli sufllarının giderek artan oranlarda rastlanılması gibi durumlar, cinsel yolla bulaflan has-talık kontrolü ve tedavisinde önemli bir problem oluflturmaktadır. Gonokok infeksiyonlarının tedavi-sinde 40 yıldan bu yana penisilin ilk sırada tercih edilen ve yaygın olarak kullanılan antibiyotik olmufl-tur. Ancak bakterilerin penisiline karflı direnç gelifl-tirmesi bu antibiyoti¤in gonore tedavisindeki etkinli-¤ini azaltmıfltır (14). PPNG suflları ilk defa 1975–1976 yıllarında Amerika, ‹ngiltere, Batı Avru-pa, Afrika ve Filipinler’de bildirilmifltir. PPNG, go-nore vakalarının % 50’sini olufltururken, bugün va-kaların %10’undan sorumlu tutulmaktadır ( 2, 15). An? ve Öner (17), 70 N. gonorrhoeae suflunda 2 U’lik penisilin 10 μg’lik tetrasiklin, klortetrasiklin, oksotetrasiklin diski kullanarak direnç arafltırmıfllar, % 25.7 oranında penisilin direnci, % 32.8 oranında tetrasiklin direnci bildirmifllerdir. Köro¤lu (18), agar dilüsyonu ile MIK arafltırmıfl %25 oranında direnç bildirirken, hiçbir suflun beta – laktamaz olufltur-madı¤ını saptamıfltır. Ayrıca, % 13.3 oranında tetra-siklin direnci bildirmifltir. Ülkemizde ilk PPNG su?u 1987’de Töreci ve Sabri tarafından tanımlanmıfltır (19). Köksal ve Özgür (20) tarından yapılan çalıflmada disk difüzyon yöntemi ile % 71 oranında penisilin direnci ve beta – laktamaz varlı¤ı tespit etmifllerdir. Hook III ve ark. ( 21 ), kromozo-mal kaynaklı penisilin direncini % 21, PPNG oranını da %2 olarak bildirmifllerdir. Aynı arafltırıcılar % 15 oranında yüksek düzeyde tetrasiklin direnci sap-tamıfllardır. Yücel ve ark. (22) % 5.4 ( 2 sufl ) oranında penisilinaz üreten sufl bildirirken, Köksalan ve ark. (23), disk difüzyon yöntemi ile % 26.6 (8 sufl) oranında penisilin direnci saptamıfllardır. Tirodimas ve ark. (24), penisilinaz üretmeyen 45 N. gonorrho-eae suflunun agar dilüsyon yöntemi ile MIK de¤erini arafltırmıfllar, 34 suflta MIK aralı¤ının 0.25 – 3 Ig/ml bulurken, 11 suflun MIK≤ 0.062 μg/ml olarak bildir-mifller, Hermida ve ark. (25) ise 23 PPNG suflundan 16’ sında MIK da¤ılımını 4 – 128 μg/ml olarak sap-tamıfltır. Zhang ( 26 ), Çin’de izole edilen 419 suflta % 4.3 oranında penisilinaz varlı¤ı bildirirken, Joeso-ef ve ark. ( 27 ), Endonezya’da genelev kadınlarından izole edilen 86 N. gonorrhoeae
suflun-da agar dilüsyon yöntemi ile penisilin direnci arafltırmıfllar ve %98 oranında direnç bildirmifllerdir. Bu arafltırıcılar tetrasiklin direncinide % 98 oranında saptamıfllardır. Bodonaik ve ark. (28) ise 199 suflta % 29 oranında direnç saptarken Jamika’da penisilin di-rencinin ilk görüldü¤ü 1980 yılından bu yana gittik-çe arttı¤ına dikkat gittik-çekmifllerdir. Bu arafltırıcılar tetra-siklin direncini % 26 oranında saptamıfllardır. Carlyn ve ark. ( 29 ), 673 gonokok suflunda yaptıkları M?K arafltırmasında, M‹K da¤ılımını 0.03 – 32.0 μg/ml, M‹K50 0,25 μg/ml ve M‹K90 16.0 μg/ml olarak bildirirken hiçbir suflta beta – laktamaz sapta-mamıfllardır. Castillo ve Saab (30), Arjantinde izole edilen 57 suflta yaptıkları M‹K arafltırmasında % 3.5 oranında penisilin direnci ile birlikte beta – laktamaz saptamıfllardır. Aynı arafltırıcılar % 14 oranında tet-rasiklin direnci bildirirken yüksek düzeyde tetrasik-lin direnci tespit etmemifllerdir.
Çalıflmamızda 105 N. gonorrhoeae suflunu agar di-lüsyon yöntemi ile penisilin M‹K de¤erleri arafltırılmıfl, suflların % 22 sinde diranç saptanırken bu suflların 7’sinde beta – laktamaz belirlenmifltir. Bu sufllardan 5’i aynı zamanda tetrasiklin’ede dirençli bulunmufltur. 2 suflta beta – laktamaz varlı¤ı ile bir-likte yüksek düzeyde tetrasiklin direnci ( M‹K ≥ 16 μg/ml ) birlikte saptanmıfltır. Beta – laktamaz aktivi-tesi ile birlikte yüksek düzeyde tetrasiklin direncine sahip suflların ( PPNG/TRNG ) klinik ve epidemiyo-lojik olarak önemli oldu¤u bildirilmektedir ( 8, 31). Plazmide ba¤lı yüksek düzeyde tetrasiklin direncine sahip N. gonorrhoeae suflları ( TRNG ) ilk defa 1985 yılında Amerika’da tanımlanmıfltır (32). Yüksek dü-zeyde tetrasiklin direnci ikinci önemli plazmid kay-naklı dirençdir (8). Bu sufllar tet M transpozonuna sahip 25.2 mD’luk konjugatif plazmid taflırlar. Bu kolayca di¤er gonokoklara aktarılabilir ( 8, 31 ). Pe-nisillin ve tetrasiklin direnci bir seri mutasyon sonu-cu kromozomal kaynaklıda geliflebilir. 1983’ den iti-baren beta – laktamaz üretmeyen, fakat penisiline di-rençli gonokoklar tarafından oluflturulan gonore va-kalarında artıfl, ilgiyi kromozomal olarak geliflen di-renç problemine çekmifltir. Bu sufllar tetrasiklin lere-de dirençli olmaya e¤ilimlidir (2, 33). Cinsel yolla bulaflan infeksiyona neden olan bazı mikroorganiz-malarda antibiyotiklere karflı geliflen direnç, tedaviyi
güçlefltirmektedir. Kinolonlar, gonokok üreriti teda-visinde etkili olan genifl spektrumlu antibiyotiklerdir (34). Centers for Disease Control (CDC) tarafından komplike olmayan gonokok infeksiyonlarında alter-natif tedavi olarak önerilmektedir. Beta – laktamaz oluflturan sufllarla geli?en infeksiyonlarda etkilidir. Genitoüriner sıvılara ve dokulara penetrasyonu, etki-li, emniyetli ve tek doz oral kullanım kolaylı¤ı, kino-lonları alternatif tedavi için mükemmel seçimler ha-line getirmifltir. Bununla beraber hem genitoüriner sistem infeksiyonlarında hemde di¤er bakteri infek-siyonlarında sık kinolon kullanımından dolayı teda-vide yetersiz kaldı¤ı vakalarda artıfl bildirilmektedir (35). Fuchs ve ark. (36), 109 N. gonorrhoeae su?un-da disk difüzyon yöntemi ile duyarlılık ve agar dilüs-yon yöntemi ile M‹K ara?tırmı? ve tüm suflları du-yarlı olarak saptarken M?K de?erlerini ≤ 0.125 μg/ml olarak bulmufltur. Tanaka ve ark. (37), 1981 – 1984 ve 1992 –1993 yıllarına ait toplam 106 sufl-ta kinolon M‹K de?erlerini arafltırmıfllardır. Birinci grup izolatlarda ofloksasin M?K da¤ılımı 0.004 – 1.0 μg/ml , M?K50 0.063 μg/ml, M‹K90 0.125 μg/ml bulunurken siprofloksasin de¤erleri ise ≤ 0.001 – 0.25 μg/ml, 0.008 μg/ml ve 0.063 μg/ml ola-rak bulunmufltur. ‹kinci grup izolatlarda, ofloksasin için 0.002 – 2.0 μg/ml ve 0.125 μg/ml ve 1 μg/ml bu-lunurken siprofloksasin için ≤ 0.001 – 1.0 μg/ml , 0.031μg/ml ve 0.5 μg/ml bulunmufltur. Bu çalıflmada ofloksasin için azalmıfl duyarlılık sınırı ≥ 0.25 μg/ml alınmıfltır. Bu çalıflmayla, arafltırıcılar Japonya’da 1992 – 1993 yılı sufllarının kinolon duyarlı¤ında önemli azalmalar oldu¤unu göstermifllerdir. Carlyn ve ark. (29), 39 suflun ofloksasin M‹K aralı¤ı, M?K50 ve M‹K90 de¤erlerini sırasıyla 0.125 – 1 μg/ml, 0.125 μg/ml, 0.5 μg/ml olarak bulmufllardır ve bir kinolona azalmıfl duyarlılı¤ın ekseri di¤er ki-nolonlara azalmıfl duyarlılık ile beraber gözlendi¤ini bildirmifllerdir. Tapsall ve ark. (38), 1991 –1995 izo-latı 2670 suflta %4 oranında siprofloksasin direnci bulmufllar, direnç artıflının nedeni olarak genitoüri-ner sistem infeksiyonlarında ve di¤er bakteri infeksi-yonlarında artan kinolon kullanımını göstermifllerdir. Kinolonlar, gonokok üretriti tedavisinde etkili olan genifl spektrumlu antibiyotiklerdir. Bununla beraber, tedavide yetersiz kaldı¤ı vakalarda artıfl bildirilmek-tedir (34, 35).
Çalıflmamızda NCCLS’in verilerine göre ofloksasin ve siprofloksasin duyarlık sınırı sırasıyla M‹K ≤ 0.25 μg/ml ve M‹K ≤ 0.06 μg/ml alınmıfltır ( 11). Buna göre 2 sufl ( % 1.9 ) ofloksasin’e azalmıfl du-yarlı olarak saptanırken tüm sufllar siprofloksasine duyarlı bulunmufltur.
Makrolidlerin cinsel yolla bulaflan bazı hastalıkların tedavisinde önemli bir yeri vardır. Genellikle tedavi için seçilen ilacın kontrindike oldu¤u hamilelikte ge-liflen infeksiyon vakalarında ve penisilin alerjisi olan hastalarda emniyetle kullanılırlar (12). 1950’ li yıllardan beri kullanılan en eski makrolid olan eritro-misin, nongonokoksik üretrit (NGÜ), sifiliz ve yu-muflak flankr hastalıklarında tetrasikline alternatif olarak yerini korumaktadır. Ayrıca penisilin dirençli N. gonorrhoeae’ye etkilidir. Ancak gastrointestinal intoleransı, multiple doz kullanma gere¤i ve tedavi süresinin uzunlu¤u, bu hastalıklarda eritromisin kul-lanımını sınırlamıfltır (39). Ang ve Öner (17), % 7 oranında eritromisin direnci bildirilirken, Köro?lu (18), M‹K arafltırması sonunda % 68.3 oranında di-renç saptamıfltır. Ehret ve ark. (12), 500 gonokok su-flunda M‹K arafltırmıfllar ve M‹K da¤ılımını 0.015 – 2.0 μg/ml , Rice ve Knapp (40, 41 ) ise 0.015 – 1.0 μg/ml bulmufllardır. Çalıflmamızda, % 32 oranında direnç tespit edilmifltir. Gonokok sufllarında eritro-misin direncine oldukça sık rastlanır. Eritroeritro-misine artan direnç profiline ra¤men, di¤er cinsel yolla bu-laflan hastalıklarda da etkili olması, önemini arttırmaktadır (12).
Spektinomisin, PPNG suflları ile oluflan vakaların tedavisinde ve penisilin alerjisi olan kadınlarda em-niyetle kullanılabilecek di¤er bir antibiyotiktir. Yapılan bazı çalıflmalarda spektinomisin direnci bil-dirilmezken ( 21, 28 ), di¤er bazı çalıflmalarda da çe-flitli oranlarda direnç bildirilmifltir (13, 26, 27, 30). Çalıflmamızda suflların tümü spektinomisin’ e du-yarlı bulunmufltur.
Sefoksitin ile yapılan M‹K arafltırmalarında çeflitli direnç de¤erleri bildirilmektedir. Putnam ve ark. (13), 118 gonokok suflunun antibiyotik duyarlık pro-filini agar dilüsyon yöntemi ile arafltırmıfllar. M‹K da¤ılımını 0.25 – 8 μg/ml bulmufllardır. Castillo ve
ark. (30) ise arjantinde izole edilen 57 suflta 0.5 – 5.0 μg/ml olarak bulmufllardır. Rice ve Knapp (40, 41), yaptıkları M‹K arafltırmasında M‹K da¤ılımını 0.06 – 4.0 μg/ml bulmufllardır. Çalıflmamızda M‹K aralı¤ı 0.25 – 16.0 μg/ml bulunurken suflların % 22’ sinin dirençli oldu¤u görülmüfltür.
A.B.D.’ de son yıllarda gonore vakalarında bir azal-ma rapor edilirken antibiyotiklere dirençli suflların oranında artıfl bildirilmektedir. Penisilin, tetrasiklin gibi ucuz antibiyotiklere karflı direnç artı¤ından do-layı CDC, gonore tedavisinde seftriakson gibi pahalı tedaviler önermektedir. Seftriakson gebe kadınların tedavisinde de güvenle kullanılmaktadır (14 ). Çeflit-li arafltırıcılar (13, 28, 40,41) yaptıkları çalıflmalar ile seftriaksonu en etkili antibiyotiklerden biri olarak bildirmifllerdir. Çin’de izole edilen 74 gonokok suflu ile yapılan bir M‹K arafltırmasında (26), % 2.6 ( 2 sufl ) oranında direnç bildirilmifltir. Çalıflmamızda suflların tümü seftriaksona duyarlı bulunmufltur. Çalıflmamızda, M‹K arafltırması yapılan tüm antibi-yotiklerin disk difüzyon yöntemi ile yaıpılan du-yarlılık arafltırmasında da aynı sonuçlar elde edilmifl-tir. De¤erlendirilmelerde NCCLS kriterleri kul-lanılmıfltır (10).
N. gonorrhoeae’nin sık izolasyonu ve artan antibi-yotik direnç seviyeleri, antibiantibi-yotik duyarlılık deneyi-nin standardize edilmesi ve basit olarak uygulanması gere¤ini göstermektedir. ‹zole edilen her N. gonorr-hoeae suflunda beta-laktamaz enzin aktivitesinin arafltırılması, tedavide penisilin seçimini yönlendire-cek ve epidemiyololik arafltırmalarda yardımcı ola-caktır. Antibiyotik M‹K de¤eri, özellikle tedavi edil-meyen vakalarda ve yaygın infeksiyonlarda önemli-dir. Agar dilüsyonu ile M‹K tayini zahmetli ve za-man alıcı oldu¤u için rutin kullanımı uygun de¤ildir. Ancak istatistiksel verileri saptamada ve epidemiyo-lojik çalıflmalarla sınırlı kalmaktadır.
TEfiEKKÜR
Bu çalıflmada ilaç hammadesini sa¤layan Pfizer, De-va, Fako, Roche, Upjohn, Abbott, Hoechst, Ec-zacıbaflı ilaç Sanayi ve A.fi’ne teflekkür ederiz.
KAYNAKLAR
1.Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenber-ger PC:Color Atlas and Textbook of Diagnostic Micro-biology, pp 369, 4th ed. Washington JB Lippincott, Phila-delphia (1992).
2.Handsfield HH, Sparling PF: Neisseria gonorrhoeae “ Mandel GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious Disease”, p1909, Churchill Li-vingstone, New York (1995).
3.Phillips I: ‹-lactamase producing, penicillin-resistant gonococcus, Lancet 2:656 (1976)
4.Balows A, Hausler WJ, Herrmann KL, Isenberg HD: (eds): Manual of Clinical Microbiology, pp 1126, 258 5th ed. ASM Press, Washington DC (1991).
5.Kellogg DS, Holmes KK, Hill GA:Laboratory diagno-sis of gonorrhoeae, CUMITECH 4, American Society for Microbiology, Washington (1976).
6.Barry AL, Fusch PC:Comparision of agar media used for determining antimicrobial susceptibility of Neisseria gonorrhoeae. J Antimicrob Chemother 28:149 (1991). 7.Yeuna KH, NG LK, Dillon JAR:Evaluation of E test for testing antimicrobiol suscepyibilities of Neisseria go-norrhoeae isolates with different growth media, J Clin Microbiol 31:3053 (1993).
8.Jones RN, Gavan TL, Thornsberry C, Fuschs PC, Gerlach EH, Knapp JS, Murray P, Washington II JA: Standardization of disc diffusion and agar dilution suscep-tibility tests for Neisseria gonorrhoeae: Interpretive criteri-a criteri-and qucriteri-ality control guidelines for ceftricriteri-axone, penicillin, spectinomycin and tetracycline. J Clin Microbiol 27:2758 (1989).
9.Thrupp LD:Susceptibility testing of antibiotics in liqu-id media, “Lorian V (ed): Antibiotics in Laboratory Me-dicine,” p 93 2nd ed. Williams and Wilkins, USA (1986). 10.National Committe for Clinical Laboratory Stan-dards:Performance standards for antimicrobial disk sus-ceptibility tests. Approved Standard, M2-A4, NCCLS, Vil-lanova (1990).
11.National Comitte for Clinical Laboratory Stan-dards: Methods for dilution antimikrobial susceptibility test for bacteria that grow aerobically, Aproved Standard, M7-A2, NCCLS, Villanova (1990).
12.Ehrat JM, Nims LJ, Judson FN:A clinical isolate of Neisseria gonorrhoeae with in-vitro resistance to eryt-hromycin and decreased susceptibility to aziteryt-hromycin, Sex Transm Dis 23:270 (1996).
13.Putnam SD, Lavin BS, Stone JR, Oldfield III EC, Hooper DG:Evaluation of standardized disc diffusion and agar dilution antibiotic susceptibility test methods by using strains of Neisseria gonorrhoeae from the United States and Southeast Asia. J Clin Microbiol 30:974 (1992). 14.Hacıbektaflo¤lu A:Neisseria gonorrhoeae infeksiyon-larının tedavisi, ANKEM Derg 8:263 (1994).
Zins-ser Microbiology, p443 20th Appleton and Lange Connec-ticut (1992).
16.Fekete T:Antibicrobial susceptibility testing of Neisse-ria gonorrhoeae and implications for epidemiology and therapy. Clin Microbiol 6:22 (1993).
17.Ang Ö, Öner A:Neisseria gonorrhoeae sufllarının anti-biotiklere hassasiyetleri, ‹st. Tıp Fak. Mec. 28:251 (1965). 18.Köro¤lu A: “Neisseria gonorrhoeae!nin izolasyonu, tanısı ve kemoterapötiklere duyarlılı¤ı” Uzmanlık Tezi, ‹s-tanbul Tıp Fak (1984).
19.Töreci K, Sabri M:Penisilinaz oluflturan bir Neisseri-a gonorrhoeNeisseri-ae suflu, ANKEM Derg 1:247 (1987). 20.Köksal ‹, Özgür G: Üretral akıntı örneklerinden izole edilen N. gonorrhoeae sufllarının bazı antibiyotiklere du-yarlılıkları, ANKEM Derg 3:584 (1989).
21.Hook III EW, Brady WE, Reihcart CA, Upchurch DM, Sherman LA, Wasserheit JN: Determinants of emergence of antibiotic-resistant Neisseria gonorrhoeae, J Infect Dis 159:900 (1989).
22.Yücel A, Mamal M, Bahar H:Penisilinaz oluflturan Neisseria gonorrhoeae kökenleri üzerine bir çalıflma, Cer-rahpafla Tıp Fak Derg 21:105 (1990).
23.Köksalan H, Esen N, Mert A:Gonokokal üretritlerde penisilin direnci, Mikrobiol Bült 25:235 (1991). 24.Tirodimos I, Tzelepi E, Katsougiannopoulos VC: Pe-nicillin-binding protein 2 genes of chromosomally-media-ted penicillin-resistant Neisseria gonorrhoeae from Gree-ce: screening for codon Asp-345A, J Antimicrob Chemot-her 32:677 (1993).
25.Hermida M, Roy C, Baró MT, Reig R, Tirado M: Characterization of penicillinase-producing strains of Ne-isseria gonorrhoeae, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 12:45 (1993).
26.Zhang TS:Survey on antibiotic of Neisseria gonorrho-eae strains isolated in China, 1987-1992. Sex Transm Dis 21:237 (1994).
27.Joesoef MR, Knapp LS, Idajadi A, Linnan M, Ba-rakbah Y, Kaboji A, O1hanley P, Moran LS:Antimicro-bial susceptibilities of Neisseria gonorrhoeae strains isola-ted in Surabaya, Indonesia, Antimicrobial Agents Chemot-her 38:2530 (1994).
28.Bodonaik NC, Sıe-ho R, Chen WN:Antibiotic resis-tance in recent isolates of Neisseria gonorrhoeae in Jamai-ca, Bodonaik NC (ed): Adherence and the pathogenesis of urinary tract infection, Can J Infect Dis 6 (Suppl C):2058 (1995).
29.Carlyn CJ, Doyle LJ, Knapp CC, Ludwig MD, Was-hington LA:Activities of there investigational
fluoroqu-inolones (BAY y 3118, DU-6859a, and Clinafloxacin) aga-inst Neisseria gonorrhoeae isolated with diminished sus-ceptibilities to ciprofloxacin and ofloxacin, Antimicrob Agents Chemother 39:1606 (1995).
30.Castillo MC, Saab OA, Fernandez NP, Nader OM, Holgado APR: Agar dilution method for susceptibility testing of Neisseria gonorrhoeae, Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janerio 91:1 (1996).
31.Gascoyne-Binzi DM, Hawkey PM, Heritage J:The distribution of variants of the tet M determinant in tetracy-cline resistant Neisseria gonorrhoeae, J Antimicrob Che-mother 33:1011 (1994).
32.Long KS, Thomas JG, Barnisham L:Neisseria, “Ma-hon CR, Manuselis G (eds): Textbook of Diagnostic Mic-robiology”, p 391, W.B.Saunders, Philadelphia (1995). 33.Hook III EW, Hansfield HH:Gonococcal infections in the adult, “Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, Wies-ner PJ (eds): Sexually Transmitted Diseases, p 149, 2th ed, McGraw-Hill Book, New York (1990).
34. Akova M: Flourokinolonların cinsel temasla bulaflan hastalıklar, solunum yolu infeksiyonları, mikobakteriyel infeksiyonlar, brusellosis tedavisinde ve immünokompri-mize hastalarda kullanımı, ANKEM Derg 8:175 (1994). 35.Jephcott AE, Turner A: Ciprofloxacin resistance in gonococci, Lancet 335:165 (1990).
36.Fuchs PC, Barry AL, Baker C, Murray PR, Was-hington JA:Proposed interpretive criteria and quality cot-rol parameters for ofloxacin susceptibility testing of Neis-seria gonorrhoeae, J Clin Microbiol 30:1024 (1992). 37.Tanaka M, Matsumoto T, Kobayashi I, Uchino U, Kumazawa J:Emergence of in vitro resistance to fluoro-quinolones in Neisseria gonorrhoeae isolated in Japan, An-timicrob Agents Chemother 39:2367 (1995).
38.Tapsal JW, Phillips EA, Shultz TR, Thacker C: Qu-inolone-resistant Neisseria gonorrhoeae isolated in Sydney, Australia, 1991 to 1995, Amer Vener Dis Asso 23:425 (1996).
39.Özarma¤an G:Cinsel temasla bulaflan hastslıkların te-davisinde makrolidlerin yeri, ANKEM Derg 5:320 (1991). 40.Rice RJ, Knapp JS:Antimicrobial susceptibilities of Neisseria gonorrhoeae strains representing five distinct re-sistance phenotypes, Antimicrob Agents Chemother 38:155 (1994).
41.Rice RJ, Knapp JS:Susceptibility of Neisseria go-norrhoeae associated with pelvic inflammatory disease to cefoxitin, ceftriaxone, clindamycin, gentamicin, doxycyli-ne, azitromycin and other antimicrobial agents, Antimic-rob Agents Chemother 38:1688 (1994).
