42
Bilateral Sakroileit ile Birlikte Görülen Romatoid Artrit
Rheumatoid Arthritis Associated with Bilateral Sacroileitis
Ö Özzeett
Romatoid artrit etiyolojisi belli olmayan, eklemleri simetrik olarak tutan, eroziv sinovit ile karakterize kronik, progressif, sistemik otoimmun bir has-tal›kt›r. Romatoid artrit s›kl›kla periferik eklemleri etkilerken, aksiyel iskelet tutulumu nadirdir. Omurgada servikal eklemler tutulurken nadir de olsa sakroiliak eklem tutulumu da görülebilir. Bu olgu sunumunda romatoid ar-trit tan›s› konulan bir hastada bilateral sakroiliak eklem tutulumunun da ol-mas› üzerine ay›r›c› tan›lar yap›larak konu ilgili literatür eflli¤inde tart›fl›lm›fl-t›r.Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:42-4.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Romatoid artrit, sakroileit
S
Suummmmaarryy
Rheumatoid arthritis is an autoimmune disease which is progressive, systemic, chronic, characterized by erosive sinovitis, having unknown etiology and involving joints symmetrically. Rheumatoid arthritis often affects peripheral joints but its axial skeleton involvement is rare. While cervical joints are involved in the vertebral column, sacroiliac joint involvement can be seen rarely. In this case report, a rheumatoid arthritis case with bilateral sacroiliac joint involvement is discussed with differential diagnosis together with the relevant literature.Turk J Phys Med Rehab 2009;55:42-4. K
Keeyy WWoorrddss:: Rheumatoid arthritis, sacroileitis
Olgu Sunumu / Case Report
Yalk›n ÇALIK, Ersun BAfi, Safinaz ATAO⁄LU, Selma YAZICI
Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Düzce, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Yalk›n Çal›k, Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Konuralp, Düzce, Türkiye Tel: +90 380 541 41 07 E-posta: yclk04@yahoo.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: Ekim/October 2007 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: fiubat/February 2008
© Türkiye Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. / © Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Published by Galenos Publishing. All rights reserved.
G
Giirriifl
fl
Romatoid artrit (RA) etiyolojisi bilinmeyen, sinovyal eklemlerde ilerleyici y›k›ma neden olan ve sakatl›¤a yol açabilen, hayat kalitesi-ni azaltan a¤r›l›, krokalitesi-nik, sistemik, enflamatuvar bir hastal›kt›r (1).
Hastal›k tüm periferik eklemleri tutabilmekle birlikte en s›k tu-tulan eklemlerin bafl›nda metakarpofalangiyal (MKF) eklemler, el bilekleri ve proksimal interfalangiyal (P‹F) eklemler gelir. Dizler, dirsekler, metatarsofalangiyal (MTF) eklemler de büyük oranda olaya kat›l›rlar (2). Aksiyel iskelette genellikle C1-C2 tutulumu ön planda iken, sakroiliak eklem (S‹E) tutulumu nadirdir (3).
Poliklini¤imize baflvurup RA tan›s› alan hastay› sakroileit yö-nünden ay›r›c› tan›lar yaparak literatür eflli¤inde olgu olarak sunmay› amaçlad›k.
O
Ollg
gu
u
Ü.Y. 56 yafl›nda kad›n hasta her iki el bile¤i, el eklemleri ve sa¤ dizinde a¤r› ile flifllik, her iki dirsek, ayak bilekleri ve sol di-zinde a¤r›, yaklafl›k 1 saat süren sabah tutuklu¤u flikayetleri ile
poliklini¤imize baflvurdu. Hastadan al›nan öyküde yaklafl›k on y›l öncesinde el bile¤i ve dizlerinde a¤r›lar›n›n bafllad›¤›, flikayetle-rinin zaman içinde artt›¤› ve baflvurdu¤u doktorlar taraf›ndan verilen a¤r› kesiciler ile zaman zaman rahatlama oldu¤u ö¤re-nildi. Hasta son iki y›l içinde eklem a¤r›lar›n›n giderek artt›¤›n›, günlük ifllerini yapamad›¤›n›, hareketlerinin k›s›tland›¤›n›, ayr›ca son 4 y›ld›r kalça ve belinde de a¤r› ve tutukluk oldu¤unu ifade ediyordu. Hastan›n özgeçmiflinde ve soygeçmiflinde herhangi bir özellik saptanmad›.
Hastan›n vital bulgular› sabit, sistemik muayenesi normaldi. Kas–iskelet sistemi muayenesinde her iki dirsekte a¤r› ve bilate-ral el bileklerinde flifllik mevcuttu. 1. ve 2. de daha belirgin olmak üzere tüm MKF ve bilateral 2-5. P‹F eklemlerinde flifllik, ›s› art›-fl›, hareket k›s›tl›l›¤›, presyonla hassasiyet bulundu. Sa¤ dizde a¤r›, presyonla yayg›n hassasiyet, ›s› art›fl›, sol dizde ve her iki ayak bile¤inde de a¤r› saptand›. Sa¤ elde ulnar deviasyon, her iki elde interosseöz kaslarda atrofi, tepe vadi görünümü, bilate-ral baflparmaklarda Z deformitesi ve bilatebilate-ral 3. parmaklarda ku¤u boynu ile sol el 5. parmakta dü¤me ili¤i deformitesi bulun-du (fiekil 1 ve 2).
Hastan›n servikal ve lomber omurga hareketleri her yöne aç›k, düz bacak kald›rma testi: 800
/800
, Laseque negatif, motor ve duyu muayenesi normal, Faber testi bilateral pozitif, Modifiye Schober 22 cm, duvar-oksiput ve gö¤üs-çene mesafesi 0 cm bulundu. Gö-¤üs ekspansiyonu 6 cm, Mennel ve Gaenslen testleri pozitif, el-yer mesafesi 11 cm, her iki kalça eklem muayenesi normaldi.
Hastan›n yap›lan laboratuvar tetkiklerinde eritrosit sedi-mentasyon h›z› (ESH) 62 mm/h, C- reaktif protein (CRP) 8,75 mg/l (N 0-0,5 mg/l), romatoid faktör (RF) 105 ‹U/ml (N 0-14‹Ü/ml), anti nükleer antikor (ANA) pozitif, HLA-B27, bru-sella aglutinasyonu ve HBsAg negatifti. Hemogramda normok-rom normositer anemi bulundu. (Hb 10,2 gr/dl, Htc 33,5, KK 4,45 x 106/ml, MCV 80) Açl›k kan flekeri, ferritin, tam idrar
tetkiki, karaci¤er ve böbrek fonksiyon testleri normaldi. ‹drar ve bo¤az kültürleri negatifti.
Hastan›n çekilen 2 yönlü el-el bile¤i direk radyografi incele-melerinde bilateral tüm MKF ve P‹F eklemlerde eklem aral›¤›n-da aral›¤›n-daralma, erozyon ve tüm el ve el bile¤i eklemlerinde periar-tiküler osteoporoz izlendi. Hastan›n çekilen 2 yönlü servikal, to-rakal, lomber grafilerinde servikal ve lomber bölgede dejenera-tif de¤ifliklikler bulundu. Koksa-femoral eklem grafisi normaldi. Ön-arka S‹E grafisinde sol eklemde kapanma ve skleroz, sa¤ ek-lemde ise eklem aral›¤›nda daralma ve skleroz art›fl› görüldü (fiekil 3). Bilgisayarl› S‹E tomografisinde sol S‹E’de evre IV, sa¤ S‹E’de ise evre III sakroileit saptand› (fiekil 4).
Hastaya 1987 ACR kriterlerine (4) göre RA tan›s› kondu. Hastada bulunan sakroileitin di¤er sakroileit yapan nedenlerle ay›r›c› tan›s› yap›ld›ktan sonra RA’ya ba¤l› eklem bulgusu oldu-¤u saptand›.
T
Ta
arrtt››fl
flm
ma
a
RA tan›s› koydu¤umuz hastada var olan sakroileit için, sero-negatif spondiloartritler (SpA), brusella artriti, Ailesel Akdeniz Atefli (AAA) ve Behçet artriti ile ay›r›c› tan› yapt›k.
RA sakatl›¤a yol açabilen, hayat kalitesini azaltan a¤r›l›, kro-nik, sistemik, enflamatuvar bir hastal›kt›r. Bu hastal›k kad›nlarda erkeklere göre 3/1 oran›nda daha s›k olarak görülmektedir. Has-talar›n %80’i 35-50 yafllar aras›nda yer almaktad›r. Ancak tüm yafllarda görülebilir. Hastal›k vakalar›n %75’inde sinsi olarak bafllar. Haftalar ve aylar sonras›nda eklemde flifllik, a¤r› ve sa-bah tutuklu¤u oluflur (1). Hastal›k tüm eklemleri tutabilmekle birlikte ilk olarak el bile¤i, MKF, P‹F, MTF eklemlerde bafllar. Bü-yük eklemler genelde küçük eklemlerin tutulmas›ndan sonra semptomatik hale gelir (5). Omurgada özellikle C1-C2 eklem tu-tulumu görülebilir (6,7). S‹E tutu-tulumu nadirdir (3). Olgumuzda, klinik olarak periferik eklem tutulumunun ön planda oldu¤u
si-fiekil 1. Bilateral bütün MKF ve P‹F’lerde flifllik, interosseöz kaslarda atrofi, Sa¤ elde ulnar deformite.
fiekil 3. AP S‹E radyografisinde sol sakroiliak eklemde kapanma ve skleroz art›fl›, sa¤ sakroiliak eklemde daralma.
fiekil 4. Sakroiliak eklem BT’de solda evre IV ve sa¤da evre III sakroileit görünümü.
fiekil 2. Bilateral 3. parmaklarda ku¤u boynu, sol el 5. parmakta dü¤me ili¤i deformitesi ve tepe-vadi görünümü.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:42-4 Turk J Phys Med Rehab 2009;55:42-4
Çal›k ve ark. Bilateral Sakroileit ile Birlikte Görülen Romatoid Artrit
43
metrik poliartrit olmas›, deformitelerin bulunmas›, yafl›, RF, ANA pozitifli¤i ile tutulan eklemlerin radyolojik özellikleri bizim RA tan›m›z› desteklemektedir.
Sakroileit, SpA’lerin en önemli bulgusudur. SpA’lar vertebra, periferik eklem ve eklem çevresi dokular›n enflamasyonu ile ka-rakterize bir hastal›k grubudur. Bu grup hastal›klar benzer klinik görüntü vermektedir. Bu grupta olan hastal›klar içinde en önemlileri ankilozan spondilit (AS), reaktif artrit, enteropatik ar-tritler ve psoriatik artrittir (8).
Bizim olgumuzda hasta yafl›n›n ileri olmas›, bel ve kalça a¤-r›s›n›n 52 yafl›nda bafllamas›, entesopati olmamas›, RF, ANA po-zitifli¤i, HLA-B27 negatifli¤i, aile öyküsünün, cilt, mukoza ve göz lezyonlar›n›n olmamas› bizi SpA tan›s›ndan uzaklaflt›rd›. SpA’lar-da periferik eklem tutulumunun özellikle alt ekstremitelerde asimetrik oligoartiküler olmas›na karfl›n olgumuzda hem üst hem de alt ekstremitelerde simetrik poliartrit fleklinde olmas› ayr›ca kalça ve omurga tutulumunun olmamas› RA tan›m›z› desteklemektedir.
Hastadan al›nan kültürler ile brusella aglütinasyonun nega-tif olmas› (9) klinik olarak brusella artritinden uzaklaflt›rd›. Y›lda 3’ten fazla oral aft›n olmamas›, genital ülserasyonlar›n yoklu¤u ve hastada göz bulgusu olmamas› (10) Behçet artritini ekarte ettirmifltir. AAA tekrarlayan ve kendini s›n›rlayan atefl, gö¤üs, kar›n, eklem a¤r›s› ataklar› ile karakterize genetik geçiflli, poli-sistemik bir hastal›kt›r (11). AAA'li olgular›n bir k›sm›nda sakroileit ve özellikle kalça tutulumu ile birlikte spondiloartrit geliflebilir (12). Langevitz ve ark. (12) Sefardik Yahudilerden 3000 AAA'li hastada SpA ile iliflki araflt›rm›fllar; kronik artriti, enflamatuvar boyun veya bel a¤r›s› ve sakroileiti olan 11 hasta SpA olarak de¤erlendirilmifl ve s›kl›¤› %0,4 olarak bildirilmifltir. Olgumuzda ise AAA’ ya ait klinik ve sistemik muayene bulgula-r›n›n olmamas› bizi AAA tan›s›ndan uzaklaflt›rd›.
RA ile SpA’lar aras›nda ay›r›c› tan›da zorluk çekilmemesine karfl›n hastada hem sakroileitin hem de RA’n›n olmas› ilk önce RA ile SpA’lar›n beraberli¤ini düflündürmektedir. Alexander ve ark. (13) yapt›¤› 10 serilik olgu çal›flmas›nda AS ile RA’n›n birlik-teli¤ini de¤erlendirmifller, olgular›n ço¤unda AS zemininde geli-flen RA oldu¤unu tespit etmifllerdir. Biz ise AS ve RA’n›n birlikte-li¤inin aksine, sakroileitin olgumuzda tek bafl›na RA’n›n atipik bir eklem tutulumu oldu¤unu tespit ettik.
RA’n›n eklem tutulumunda de¤iflken klinik özellik gösteren sistemik bir hastal›k oldu¤u, nadir de olsa S‹E tutulumu olabile-ce¤i göz önünde bulundurulmal›d›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Harris ED Jr. Clinical features of rheumatoid arthritis. In: Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, editors. Textbook of rheumatology. Philadelphia: WB. Saunders; 2001. p.967-1000. 2. Wollheim FA. Rheumatoid Arthritis-the Clinical Picture
In: Maddison PJ, Isenberg DA, Woo P, Glass DN, editors. Oxford textbook of rheumatology. Second Ed. Oxford University Pres: Newyork; 1998. p.1004-34.
3. Klippel HJ, Dieppe AP. Clinical features of early progressive on late disease. Textbook of rheumatology. Mosby press: Philadelphia; 1998. p.53-9.
4. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24.
5. Fleming A, Benn RT, Gabett M, et al. Early Rheumatoid disease, II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis 1976;35:361-4. 6. Westmark KD, Weissman BNW. Complications of axial
arthropaties. Orthop Clin North Am 1990;21:423-5.
7. Akman MN, Dinçer G. Romatoid artritte kranio-servikal bölge-sinin tutulumu. Romatol T›b Rehab 1991;21:423-5.
8. Koehler L, Kuipers JG, Zeidler H. Managing seronegative spondyloarthritis. Rheumatology 2000;39:360-8.
9. Diaz R, Moriyon I. Laboratory techniques in the diagnosis of brucellosis. In: Young EJ, Corbel MJ. editors. Brucellosis: Clinical and laboratory aspects. Boca Raton, CRC press; 1989. p.73-83.
10. International Study Group for Behcet’s disease. Criteria for di-agnosis of Behcet’s disease. Lancet 1990;335:1078-80 11. Gilgil E, Arman MY. Ailesel Akdeniz Atefli. In: Göksoy T. editör.
Romatizmal hastal›klar›n tan› ve tedavisi. Antalya: Yüce Yay›n-lar› 2002:59;711-9
12. Langevitz P, Livneh A, Zemer D, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS et al. Seronegative spondiloarthropathy in familial Mediterranean fever. Semin Arthritis Rheum 1997;27:67-72. 13. Alexander EL, Bias WB, Arnett FC. Coexistence of rheumatoid
arthritis and ankylosing spondylitis-report of 10 cases. J Rheumatol Suppl 1977;3:70-3.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:42-4 Turk J Phys Med Rehab 2009;55:42-4 Çal›k ve ark.
Bilateral Sakroileit ile Birlikte Görülen Romatoid Artrit
