Pankreatik Kist Hidatik: Olgu Sunumu

(1)

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 2, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 2, 2005

74

Olgu Sunumlar› / Case Reports

Pankreatik Kist Hidatik: Olgu Sunumu

Ersen Kütükçü, Selin Kapan, Ahmet Nuray Turhan, Berge Ede, Erﬂan Aygün Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul

ABSTRACT

Pancreatic hydatid cyst: Case report

Hydatid disease is still an important problem in endemic area like South America, Middle Asia and South Europe as well as Turkey. Although the disease occurs more frequently in liver and lungs, it can be seen in any part of the body including pancreas. The incidence of isolated pancreatic hydatid disease is reported as 1-2%. In this report we presented an isolated pancreatic hydatid cyst which is a rare entity in the literature.

Key words: Hydatid cyst, pancreas, resection Bak›rköy T›p Dergisi 2005;1:74-76

G‹R‹ﬁ

K

ist hidatik hastal›¤› günümüzde halen özellikle Gü-ney Amerika, Orta Asya ve GüGü-ney Avrupa olmak üzere baz› bölgelerde endemik bir halk sa¤l›¤› problemi-dir (1-4). Echinococcus granulosus parazitinin neden ol-du¤u kist hidatik ço¤unlukla karaci¤er ve akci¤erde gö-rülmekle beraber nadir de olsa herhangi bir organ ve yu-muflak dokuda da görülebilir. Literatürde izole pankrea-tik kist hidapankrea-tik insidans› %1-2 olarak bildirilmektedir (5). Pankreas kist hidatikleri özellikle pankreas›n kistik karsi-nomlar› ile ay›r›c› tan›da ve tedavi protokolünün belirlen-mesinde problemle karfl›lafl›lan olgulard›r.

OLGU SUNUMU

55 yafl›nda kad›n hasta Mart 2003’te ilk olarak kar›n a¤r›s›, ifltahs›zl›k, bulant›, kusma ve halsizlik flikayetleri ile bir sa¤l›k kurulufluna baflvurmufl. Hastan›n yap›lan USG incelemesinde pankreas lateralinde 3,3 cm çapl› kis-tik kitle saptanm›fl. Kist hidakis-tik ile uyumlu oldu¤u düflü-nülüp hastaya albendazol 800 mg/gün bafllanarak takibe al›nm›fl.

Medikal tedavi ve takiplerini düzenli sürdüremeyen hasta ayn› ﬂikayetler ile 1 y›l sonra klini¤imize baﬂvurdu. Eylül 2004’te yap›lan USG tetkikinde pankreas unsinat proçeste 48x40 mm, içinde septasyonlar içeren, düzgün konturlu kistik lezyon kist hidatik ile uyumlu de¤erlendi-rildi (Resim 1).

BT tetkikinde ise yine pankreas unsinat proçeste 5x5x4 cm., düzgün konturlu kistik lezyonda belirgin solid komponente rastlanmad› (Resim 2).

Hastan›n fizik muayenesinde derin palpasyonda sa¤ hipokondriumdaki hassasiyet d›ﬂ›nda anlaml› patolojik bir bulguya rastlanmad›. ‹ndirek hemaglutinasyon (‹HA) testi negatif, tümör belirteçlerinde CEA, CA 19,9 ve AFP normal s›n›rlarda bulundu. Hastan›n di¤er hemogram ve

Yaz›ﬂma adresi / Address reprint requests to: Ersen Kütükçü Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul - Turkey

Telefon / Phone: +90-212-542-6969/224 Faks / Fax: +90-216-327-7342

Elektronik posta adresi / E-mail address: ersenkutukcu@gmail.com Geliﬂ tarihi / Date of receipt: 30 Kas›m 2005 / November 30, 2005 Kabul tarihi / Date of acceptance: 13 Aral›k 2005 / December 13, 2005

(2)

E. Kütükçü, S. Kapan, A. N. Turhan, B. Ede, E. Aygün

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 2, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 2, 2005 75

biokimyasal tetkiklerinde anormal bulguya rastlanmad›. Pankreas kist hidatik olarak de¤erlendirilen hastaya albendazol 800mg./gün. bafllanarak takibe al›nd›. Hasta, 2 ay ara ile yap›lan takiplerinde 6 ay medikal tedaviye ra¤men kitlede anlaml› bir gerileme olmamas› ve Mart 2005’te medikal tedavi ile düzelen bir pankreatit gelifl-mesi üzerine 06.05.2005 tarihinde opere edildi. Per-op pankreas unsinat proçeste yaklafl›k 5 cm kitleden enjek-törle berrak s›v› aspire edildi (Resim 3a). Frozen için yap›-lan insizyonel biopside k›z kistlerin ve germinatif mem-bran›n görülmesi üzerine kist hidatik oldu¤u onayland› (Resim 3b). Drenaj + tüp kistostomi ameliyat› yap›ld›. Per-op gönderilen s›v›da kist hidatik çengelleri görüldü. Dren-den ortalama 50 cc/gün gelen hastan›n drenDren-den gelen amilaz ve lipaz ölçümleri normal s›n›rlarda gelmesi üze-rine 5. gün dreni çekilen hasta 6. gün 3 ay daha albenda-zol tedavisi önerilerek taburcu edildi.

TARTIﬁMA

Kist hidatik hastal›¤› dünyan›n belirli bölgelerinde yüksek oranda görülen, sosyal bir problemdir. Sindirim sistemi ile vücuda giren Echinococcus granulosus yu-murtalar›n›n ilk geçifl yeri oldu¤undan kist hidatik vaka-lar›n›n yaklafl›k 2/3’ü karaci¤er yerleflimli olmaktad›r. ‹kinci s›kl›kta akci¤erlerde oluflmakla beraber herhangi bir organ veya dokuda da kist hidatik geliflebilir. ‹zole pankreas kist hidatik görülme insidans› %1-2 olup bun-lar›n %50’si pankreas bafl›nda yerleflmektedir (5-7,9). Ol-gular›n ço¤unlu¤u asemptomatik olmakla beraber kar›n-da kitle, a¤r›, bulant› ve kusma bulgular› görülebilir. Pan-kreas bafl›na yerleflen kitleler bas› etkisi veya koledok ve pankreas kanal›na fistülize olarak sar›l›k, kolanjit veya pankreatit geliflimine neden olabilir (2).

Operasyon planlanan olgularda ay›r›c› tan› önem kaza-n›r. Kistik maligniteler, pankreas psödokistleri, enfeksiyon ve abseler ay›r›c› tan›mda önemlidirler. BT ve USG’de sep-tal› yap›n›n ve k›z veziküllerin görülmesi kist hidatik ayr›-m›nda yard›mc›d›r (8,9,11). Spesifik laboratuar testleri yok-tur. Eosinofili hafif yükselmifl bulunabilir. Casoni deri testi iyi bilinen düflük duyarl›kl› ve yüksek yanl›fl-pozitif sonu-cu olan immünolojik bir testtir. Indirect immunofluores-cence assay kist lokalizasyonuna ba¤l› olarak özgüllü¤ü ve duyarl›l›¤› yüksek bir testtir. Özellikle karaci¤er kist hi-datiklerinde %95’den fazla duyarl›l›¤a sahiptir. Komple-man fiksasyon testi olan Weinberg yayg›n kullan›lma-maktad›r. EL‹SA, indirekt aglutinasyon (LAT) ve indirekt he-maglutinasyon (IHA) s›k kullan›lan serolojik testlerdir. LAT ve IHA’nin %60-100 duyarl›l›¤› olmakla beraber özgüllü¤ü düflüktür (3). Canl› kistlerde operasyon s›ras›nda al›nan kist Resim 2: Kistin BT görünümü

Resim 3 b: Kist içindeki germinatif membran

(3)

Pankreatik kist hidatik: Olgu sunumu

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 2, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 2, 2005

76

s›v›s›nda mikroskop alt›nda skoleks çengeli görülür. Kesin tan› cerrahi ve histolopatolojik inceleme ile konur (7).

Tedavide medikal, perkütan drenaj ve cerrahi seçe-nekleri vard›r. Albendazol 10 mg/kg/gün yayg›n olarak kullan›lan bir tedavidir. Albendazol ile 4-6 ay tedavi edi-len olgularda de¤iﬂik serilerde tedaviye duyarl›l›k %60-90 aras›nda bildirilmektedir. Medikal tedavi ile kür %50-80 olarak bildirilirken %30 tedaviye cevaps›zl›k ve %10-20 nüks görülmektedir (10-13). Medikal yaklaﬂ›mda tedavi süresinin uzun olmas› ve tedavinin teratojenik ve hepa-totoksik etkisi nedeniyle tedavinin sürdürülmesinde problemler görülmektedir (13).

Anaflaksi ve peritoneal yay›l›m riskleri nedeni ile tar-t›flma konusu olan USG eflli¤inde kistin perkütan drenaj› ile tedavi di¤er bir seçenektir. Yay›nlarda %4 morbidite ve %0,08 mortalite bildirilmektedir. Konforlu, hastanede kal›fl süresi k›sa ve ekonomik bir yöntem olan perkütan drenaj özellikle endemik bölgelerde cerrahiye alternatif olmaktad›r. Bir çok yay›nda etkinli¤i %100 olarak bildiril-mekle beraber özellikle USG ile Gharbi tip I ve II vakalar-da önerilmektedir. Drenaj öncesi ve sonras›nvakalar-da medikal tedavi verilmesi morbidite ve rekürensi azaltmaktad›r (1,11,13).

Cerrahi tedavide birinci ad›m kist içeri¤inin total

ola-rak ç›kart›lmas›d›r. Perikistektomi görece komplikasyonu yüksek olmakla beraber ideal yöntemdir. ‹kinci ad›m ge-ride kalan bofllu¤un de¤erlendirilmesidir. Omentoplasti ve kapitonaj ile boflluk kapat›labilirken eksternal veya internal drenaj da uygulanabilir. Pankreas kist hidatikle-rinde üçüncü önemli nokta pankreas›n endokrin ve ek-zokrin fonksiyonlar›n›n ameliyat sonras›nda devaml›l›¤›-n›n sa¤lanmas›d›r. Korpus ve kuyruk yerleflimli olgularda distal pankreatektomi tercih edilirken bafl ve unsinat proçes yerleflimli vakalarda kist eksizyonu ve internal veya internal drenaj yöntemi tercih edilmektedir (1,2,4-7,13). Biz olgumuzda unsinat proçes yerleflimli kist içeri-¤inin total eksizyonu sonras› olas› pankreatik kanal veya safra kanal› s›z›nt›s›n› kontrollü hale getirmek için kist içi-ne tüp yerlefltirerek eksternal drenaj uygulad›k. Operas-yon sonras› drene olan s›v›dan pankreas enzimleri ölçü-mü yaparak olas› s›z›nt›lar› kontrol ettik. Operasyon ön-cesi 6 ay Albendazol 10 mg/kg/gün alan hastaya ayn› te-davi operasyon sonras› 2 ay daha uyguland›.

Pankreatik hidatik kist nadir görülmesine ra¤men pankreas kistlerinin ay›r›c› tan›s›nda özellikle endemik bölgelerde öncelikle düﬂünülmelidir. Tan› do¤ruland›¤›n-da ise ideal tedo¤ruland›¤›n-davi seçene¤i kar›n içine bulaﬂmay› önle-yerek kistin total eksizyonu olmal›d›r.

KAYNAKLAR

1. Yorganc› K, Sayek ‹. Surgical treatment of hydatid cysts of the liver in the area of percutaneous treatment. Am J Surg 2002; 184: 63-69. 2. Özmen MM, Moran M, Karakahya M, Coﬂkun F. Recurrent acute pan-creatitis due to a hydatid cyst of the pancreatic head: a case report and review of the literature. JOP 2005; 6: 354-358.

3. Biava MF, Dao A, Fortier B. Laboratory diagnosis of cystic hydatic disease. Word J Surg 2001; 25: 10-14

4. Erkan N, Hac›yanl› M, Y›ld›r›m M, Y›lmaz C. A case report of the unusual presence of hydatid disease in the pancreas and breast. JOP 2004; 5: 368-372.

5. Krige JE, Mirza K, Bornman PC, Beningfield SJ. Primary hydatid cysts of the pancreas. S Afr J Surg 2005; 43: 37-40.

6. Schiano di Visconte M, Lombardo C, Munegato G: Pancreatic echinococcosis. Chir Ital 2003; 55: 585-590.

7. Durgun V, Perek A, Kapan M, Perek S, ‹nsel H. Hydatid cyst of the pancreas: a case report 1998; 33: 205-206.

8. Bal›k AA, Çelebi F, Baﬂo¤lu M, Ören D,Y›ld›rgan ‹, Atamanalp SS. Intra-abdominal extrahepatic echinococcosis. Surg Today 2001; 31: 881-884.

9. K›reﬂi DA, Karabacako¤lu A, Ödev K, Karaköse S. Uncommon loca-tions of hydatid cysts. Acta Radiologica 2003; 44: 622-636. 10. Saimont AG. Medical treatment of liver hydatidosis. World J Surg

2001; 25: 15-20.

11. Bosanac ZB, Lisanin L. Percutaneous drainage of hydatid cyst in the liver as a primary treatment: review of 52 consecutive cases with long-term follow-up. Clinical Radiology 2000; 55: 839-848. 12. Chai J, Menghebat M, Wei J, et al. Clinical efficacy of albendazole

emulsion in treatment of 212 cases of liver cystic hydatidosis. Chin Med J 2002; 115: 1809-1813.

13. Menezsa da Silva A. Hydatid cyst of the liver-criteria for the selec-tion of appropriate treatment. Acta Tropica 2003; 85: 237-242.