Torakolomber burst kırığı hastalarının kifliye özel TLSO korse ile erken mobilizasyonu

(1)

künyeli yaz›n›n Türkçe çevirisi

Yaz›flma adresi: Dr. Ali fieker. fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, Halaskargazi Cad. Etfal Sok., 34371 fiiflli, ‹stanbul

Tel: 0212 - 259 18 26 e-posta: aliseker@doctor.com Baﬂvuru tarihi: 12.02.2012 Kabul tarihi: 29.06.2012

Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce versiyonu www.aott.org.tr adresinde doi:10.3944/AOTT.2012.2830 Karekod (Quick Response Code): Amaç: Bu çal›flmada, nörolojik defisiti olmayan ve stabil olarak de¤erlendirilen burst tipi torakolom-ber vertebra k›r›klar›nda, kifliye özel yap›lan torakolumbosakral ortez tedavisinin etkinli¤inin araflt›r›l-mas› amaçlanm›flt›r.

Çal›flma plan›: Denis s›n›fland›rmas›na göre torakolomber (T11-L2) burst tipi vertebra k›r›¤› nedeni ile 2002-2009 y›llar› aras›nda konservatif tedavi uygulanan 26 hasta (14 erkek; 12 kad›n; ortalama yafl: 46.03, da¤›l›m: 18-64) çal›flmaya al›nd›. On iki hastada yüksekten düflme (%46.2), yedi hastada araç içi trafik kazas› (%26.9), dört hastada araç d›fl› trafik kazas› (%15.4) ve üç hastada basit düflme (%11.5) etiyolojik neden olarak saptand›. Hastalar›n hiçbirinde nörolojik defisit yoktu ve MRG ile yap›lan de-¤erlendirmede posterior ligamentöz komplekste hasar bulunmamaktayd›. Hastalar›n klinik de¤erlen-dirmesinde Denis’in a¤r› ve fonksiyonel skorlamalar› kullan›ld›. Radyolojik de¤erlendirmede k›r›k son-ras› ve takiplerde bölgesel kifoz aç›s›, sagital indeks ve yükseklik kayb› yüzdesi ölçülüp istatistiksel ola-rak k›yasland›. Ortalama takip süresi 48.5 (da¤›l›m: 12-77) ayd›.

Bulgular: Son kontrolde a¤r› skoru ortalamas› 1.65, fonksiyonel skor ortalamas› 1.15 olarak bulundu. Yir-mi hastan›n travma öncesi ifl veya aktivitelerine aynen, alt› hastan›n da hafif k›s›tlamalarla geri döndü¤ü sap-tand›. Ortalama ifle dönüfl süresi 3.64 (da¤›l›m: 2-6) ay olarak sapsap-tand›. Takip dönemi ölçümlerinde bölge-sel kifoz aç›s›, sagital indeks ve yükseklik kayb› yüzdesi de¤erlerinin anlaml› olarak artt›¤› saptand› (p<0.05). Ç›kar›mlar: Stabil tip torakolomber burst k›r›klar›n›n konservatif tedavisi yayg›n olarak kabul gören bir uygulamad›r. Erken dönemde kifliye özel yapt›r›lan TLSO uygulamas› ile mobilizasyon sa¤lanma-s› vertebral beden yüksekli¤i kayb›na ra¤men fonksiyonel aç›dan etkili bir tedavi seçene¤idir. Anahtar sözcükler: Mobilizasyon; stabil burst tipi k›r›k; torakolomber k›r›k; TLSO korse.

Torakolomber bölge, tüm vertebralar içerisinde en s›k yaralanma görülen aland›r. Bölgenin anatomik ve bi-yomekanik özellikleri (en hareketli segment olma, kosta yoksunlu¤u ve yetersiz kas deste¤i, faset oryantasyonla-r›n›n ve spinöz ç›k›nt› yap›laoryantasyonla-r›n›n farkl›l›¤›) yaralanma s›kl›¤›nda rol oynar.[1-3]

Vertebra k›r›klar›n›n s›n›fland›rmas›nda kullan›lan sistemlerin ço¤u k›r›k oluflum mekanizmas›n› temel al›r ve stabiliteyi tan›mlamaya ya da önceden belirlemeye da-yan›r. Denis taraf›ndan gelifltirilen klasik s›n›fland›rmada ayr› bir tip olarak tan›mlanan burst tipi k›r›klar, daha ya-k›n dönemde gelifltirilen Magerl ve Vaccaro

sistemlerin-Torakolomber burst k›r›¤› hastalar›n›n kiﬂiye özel

TLSO korse ile erken mobilizasyonu

‹rfan ÖZTÜRK1_{, Erden ERTÜRER}2_{, Mehmet Mesut SÖNMEZ}1_{, Seçkin SARI}3_{, Ali ﬁEKER}1_{, Mustafa Faik SEÇK‹N}1

1

fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, ‹stanbul; 2

‹stanbul Medipol Üniversitesi T›p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul; 3

(2)

de kompresyon mekanizmas›na ba¤l› oluﬂan k›r›klar›n alt tipi olarak s›ralanm›ﬂt›r.[4-6]

Tedavide yayg›n olarak be-nimsenen görüfl, burst tipi k›r›klar›n stabil kabul edilen tiplerinin konservatif, instabil kabul edilen tiplerinin ise cerrahi tedavisinin gerekti¤i fleklindedir. Stabilitenin be-lirlenmesi ise üzerinde tart›fl›lan bir konudur.[5-7]

Bu çal›flmada posterior ligaman kompleksi sa¤lam bu-lunarak stabil kabul edilen burst tipi k›r›klar›n, kifliye özel yapt›r›lan torakolumbosakral ortez (TLSO) ile konserva-tif tedavisinin radyolojik ve fonksiyonel sonuçlar› ince-lenmifltir.

Hastalar ve yöntem

Torakolomber (T11-L2) burst tipi vertebra k›r›¤› nedeni ile 2002-2009 y›llar› aras›nda konservatif tedavi uygulanan 32 hastadan çal›flmaya uygun olan ve en az bir y›ll›k yeterli takibi yap›labilen 26 hasta (14 erkek, 12 ka-d›n; ortalama yafl: 46.03, da¤›l›m: 18-64) çal›flmaya al›n-d›. Yaralanmaya ba¤l› ilave k›r›klar› olan, patolojik k›r›k tespit edilen hastalar ile osteoporoz gibi komorbiditesi bulunanlar de¤erlendirmeye al›nmad›. On iki hastada yüksekten düflme (%46.2), yedi hastada araç içi trafik ka-zas› (%26.9), dört hastada araç d›fl› trafik kaka-zas› (%15.4) ve üç hastada basit düflme (%11. 5) etiyolojik neden ola-rak saptand›. On iki hastada L1 (%46.2), yedi hastada T12 (%26.9), befl hastada L2 (%19.2) ve iki hastada T11 (%7.7) vertebra k›r›¤› mevcuttu (Tablo 1).

Hastalara tam klinik muayenenin yan› s›ra radyolojik olarak iki yönlü vertebra grafileri, bilgisayarl› tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) tetkikleri uyguland›. Tüm hastalarda Denis s›n›fland›rmas›na göre burst tipi k›r›k mevcuttu.[4]

Hastalar›n hiçbirinde nörolojik defisit yoktu ve MR ile yap›lan de¤erlendirmede, posterior li-gamentöz komplekste (posterior ligamentous complex, PLC) hasar bulunmamaktayd›. PLC komponentlerinde (supraspinöz ligaman, interspinöz ligaman, ligamentum flavum, faset eklem kapsülü) y›rt›k bulunmas› PLC hasa-r› olarak de¤erlendirildi. PLC’de sadece ödem gözlenen olgular ise stabil k›r›k grubuna dahil edildi. Kifoz aç›s›, yükseklik kayb› yüzdesi ve kanal darl›¤› ölçümleri tedavi seçiminde dikkate al›nmad›.

Hastalar›n hastaneye yatt›klar› günde korse ölçüleri al›narak, kifliye özel korse yap›m› bafllat›ld›. Tüm korse-ler ayn› teknisyen usta taraf›ndan yap›ld› (fiekil 1). Has-talar uygulanan TLSO korse ile travma sonras› üçüncü günde herhangi bir k›s›tlama olmaks›z›n mobilize edildi. Hastalardan korselerini 12 hafta tam gün ve sonras›nda-ki üç hafta da yar›m gün olarak kullanmalar› istendi. Hastalar ilk y›l için her dört ayda bir, sonras›nda da y›l-l›k radyolojik ve klinik muayeneyi içeren takip

progra-Hasta Yaﬂ Cinsiyet TM Seviye SI-1 SI-2 SI-3 LKA-1 LKA-2 LKA-3 YKY-1 YKY-2 YKY-3 AS ‹S ‹D

Takip süresi (Hafta)

1 4 9 E YK L1 25 22 25 22 20 25 20 20 25 1 1 3 3 4 2 6 0 K YD L1 12 10 14 15 14 16 16 15 20 1 0 4 8 0 3 6 3 E MAK L1 19 15 20 22 20 20 25 22 25 2 2 3 4 6 4 5 6 E YD L2 18 16 20 24 20 25 28 25 30 3 1 5 5 8 5 4 8 E YD L1 14 10 15 16 16 18 18 18 22 1 2 4 5 2 6 4 5 K MAK L1 20 16 20 22 20 24 26 24 30 1 1 5 3 5 7 6 4 E YD T12 20 15 22 20 20 22 25 25 28 2 1 3 5 6 8 5 4 K M A K T 1 2 3365 5 8 1 0 8 1 0 2 2 2 3 1 9 1 8 K YD L1 15 12 18 18 16 20 20 15 23 1 1 4 4 7 10 43 K Y D T11 8 6 10 10 8 1 2 1 2 1 2 2 0 1 0 2 25 1 1 6 0 E Y K L2 2 01 61 82 2 1 8 2 62 8 2 5 3 0 1 1 4 3 6 12 33 E MAK L1 20 18 22 24 20 25 25 22 28 2 1 4 2 6 1 3 5 4 K Y D T 1 2 4468 6 1 0 1 0 1 0 1 5 2 1 3 4 4 14 18 E MAK T11 10 8 1 2 1 4 1 2 1 5 1 2 1 0 1 5 1 1 2 78 1 5 3 5 E B D L2 1 91 62 02 2 1 6 2 02 5 2 5 2 8 2 2 4 3 5 16 55 K Y D T12 15 15 18 20 18 22 20 18 22 3 3 6 1 5 17 62 K MAK L1 11 10 12 15 15 18 15 14 18 1 1 3 6 4 1 8 2 5 K Y K L2 1 41 41 51 7 1 4 2 02 0 2 0 2 5 1 1 5 2 2 1 9 6 3 E Y D L1 1 61 51 72 0 1 6 1 82 2 2 0 2 5 2 0 4 2 0 20 57 E B D T12 20 16 22 24 20 25 30 26 34 3 2 5 1 5 21 37 K Y K T12 6 6 12 8 6 8 1 0 1 0 1 5 2 1 3 58 22 51 K Y D L1 8 6 1 0 1 0 1 0 1 2 1 2 1 0 1 5 2 1 3 49 2 3 4 5 E Y D L1 1 01 01 21 2 1 0 1 51 5 1 5 1 8 1 1 2 6 8 2 4 2 8 E B D L2 1 51 21 51 6 1 6 2 02 0 1 8 2 2 1 0 3 1 4 25 36 K MAK T12 18 16 18 20 18 20 26 25 28 3 2 5 1 8 26 38 E Y D L1 8 6 8 12 10 10 15 12 18 1 1 4 4 8

TM: Travma mekanizmas›, YK: yaya kazas›, MAK: Motorlu araç kazas›, YD: yüksekten düﬂme, BD: basit düﬂme, SI: Sagital indeks, LK

A: Lokal kifoz aç›s›, YKY: Yükseklik kay›p yüzdesi, AS: a¤r› skoru, FS: ‹ﬂlevsellik skoru, ‹D: [hafta

ba-z›nda] iﬂe dönüﬂ süresi

Tablo

1

.

Hasta bilgileri. No. 1 SI, LKA ve YKY travma sonras› de¤erlerini, no. 2 korse sonras› de¤erleri ve no. 3 son kontrol de¤erlerin

(3)

m›na al›nd›. Takip döneminde hastalar›n de¤erlendiril-mesinde Denis’in a¤r› ve fonksiyon skorlamalar› kulla-n›ld› (Tablo 2).[8]

K›r›k sonras› korse uygulamas›n› takiben ayakta çek-tirilen lateral radyografide bölgesel kifoz aç›s›, sagital in-deks ve yükseklik kayb› yüzdesi de¤erleri ölçülerek kor-se ile sa¤lanan redüksiyon de¤erlendirildi. Son takip dö-neminde ayn› ölçümler tekrarland› (Tablo 1). Bölgesel kifoz aç›s› olarak etkilenen vertebran›n bir üst seviyesin-deki üst endplate’e paralel çizilen do¤ru ile bir alt seviye-sindeki vertebran›n alt endplate’ine paralel çizilen do¤ru aras›ndaki aç› ölçüldü.[9]

Sagital indeks, etkilenen seviye-deki kifoz aç›s›n›n normal sagital kontürden ç›kart›lmas› ile bulundu.[10]

Yükseklik kayb› yüzdesi ise, alt ve üst ver-tebra korpuslar›n›n anterior k›s›mlar›ndaki yükseklikle-rinin toplam›n›n yar› de¤eyükseklikle-rinin, etkilenen vertebradaki yüksekli¤e oranlanmas› ile hesapland›.[11]

Hastalar›n iﬂe dönüﬂ süreleri saptand›. Ortalama takip süresi 48.5 (da-¤›l›m: 12-77) ayd›.

‹statistiksel de¤erlendirme, Student t-testi kullan›la-rak iki yönlü p de¤erlerine göre yap›ld›.

Bulgular

Travma sonras› hastalar›n ortalama hastanede kal›fl süresi 3.4 (da¤›l›m: 2-6) gün idi. Tüm hastalarda yara-lanma sonras› üçüncü günde TLSO korse ile mobili-zasyona izin verilmiflti. Takip dönemi sonunda ortala-ma a¤r› skoru 1.65 (da¤›l›m: 0-3), fonksiyonel skor ise 1.15 (da¤›l›m: 0-2) olarak bulundu. Yirmi hastan›n travma öncesi ifl veya aktivitelerine aynen, alt› hastan›n da hafif k›s›tlamalarla geri döndü¤ü saptand›. Hafif k›-s›tlamalar görülen hastalar›n uzun süre ayakta kalmay› gerektirecek a¤›r ifllerde çal›flt›klar›, bu durumun da bel a¤r›s›na yol açt›¤› kaydedildi. Ortalama ifle dönüfl süre-si 3.64 (da¤›l›m: 2-6) ay idi. Korse uygulamas› sonras› sagital indeks de¤erlerinde %15, bölgesel kifoz aç›s› de¤erlerinde %12.4, yükseklik kayb› yüzdesi de¤erle-rinde ise %8.1 oranlar›nda düzelme oldu¤u gözlendi.

ﬁekil 1. (a-c) Resimde torakolumbosakral ortezi ile bir hasta gösterilmekte. Korse uygulamas›n› takiben hastan›n günlük

ak-tivitelerini yapmas›na izin verilmiﬂtir.

(a) (b) (c)

A¤r›n›n de¤erlendirilmesi ‹ﬂlevselli¤in de¤erlendirilmesi

A¤r› yok 0 Eski iﬂine döner

Analjezik gerektirmeyen aral›kl› a¤r› 1 Hafif k›s›tlamalarla eski iﬂe ve günlük aktivitelere döner

S›kl›kla olan hafif a¤r›, genellikle narkotik olmayan analjezik gerektirir 2 Büyük k›s›tlamalarla eski iﬂ ve günlük yaﬂam›na döner

S›k olmayan orta seviyeli a¤r›, analjezik gerektirir 3 Eski iﬂ veya günlük aktivitelerine tam olarak dönemez ve enerji

tasarrufu yapan bir yaﬂama döner

Genellikle narkotik analjezik gerektiren yo¤un a¤r› 4 ‹ﬂlevselli¤in belirgin kayb›, günlük aktiviteler bile k›s›tlan›r

Düzenli narkotik analjezik gerektiren çok yo¤un a¤r› 5 Tam iﬂlevsellik kayb›

(4)

Elde edilen de¤iﬂim istatistiksel olarak anlaml› bulundu (p<0.05). Korse uygulamas› sonras› sagital indeks ölçü-mü ortalama 12° (da¤›l›m: 3-25°), takip dönemi sonra-s› ortalama 15.7° (da¤›l›m: 6-24°) olarak bulundu. Böl-gesel kifoz aç›s› ölçümleri korse uygulamas› sonras› or-talama 16.8° (da¤›l›m: 5-24°), takip dönemi sonras›nda ise 18.6° (da¤›l›m: 8-26°) olarak saptand›. Korse uygu-lamas› sonras› ortalama yükseklik kayb› yüzdesi de¤eri %19.42 (da¤›l›m: %10-30), takip dönemi sonras› de¤e-ri %22.7 (da¤›l›m:%10-34) olarak ölçüldü. Tüm ölçüm sonuçlar› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark mev-cuttu (p<0.05). Üç hastada korse uyumu ile ilgili sorun-lar görüldü ve psikiyatrik rehabilitasyon uyguland›. Bunlar›n haricinde korse kullan›m› ile ilgili bir kompli-kasyon saptanmad›.

Tart›ﬂma

Torakolomber geçifl bölgesi T11, T12, L1 ve L2 vertebralar›n› içine alan bölgedir. Anatomik ve biyome-kanik özellikleri nedeniyle vertebra k›r›klar› en s›k bu bölgede oluflur. Kosta deste¤inin olmad›¤› ve yetersiz kas deste¤ine sahip bu bölge, hareketsiz ve hareketli iki segmentin kavfla¤› durumundad›r. K›r›k oluflumunu ko-laylaflt›ran bu özellikler tedavi seçiminde de rol oynar.[1-3]

Çal›flmam›zda özellikle torakolomber geçifl bölgesi k›-r›klar›, di¤er vertebra k›r›klar›ndan izole edilerek ince-lenmifl ve bu yönde standardizasyon sa¤lanm›flt›r.

Torakolomber vertebra k›r›klar›nda tedavi amaçlar›; nöral elemanlar› korumak, nörolojik fonksiyonu sa¤la-mak ya da restore etmek, segmental kollaps› ya da de-formiteyi düzeltmek veya korumak, spinal instabiliteyi ve a¤r›y› önlemek ile normal spinal mekanikleri onar-mak olarak s›ralanabilir.[6,12] _{Tedavinin önde gelen bir}

di¤er amac› da erken hareketi ve fonksiyon kazanmay› sa¤lamak olmal›d›r. Literatürde stabil k›r›klar›n konser-vatif, instabil k›r›klar›n ise cerrahi yöntemlerle tedavi edilmesi konusunda fikir birli¤i bulunmaktad›r. Bunun-la birlikte, stabilitenin tam oBunun-larak tan›mBunun-lanmas› halen tart›ﬂmal› bir konudur. Stabilite kavram›nda, yak›n geç-miﬂe kadar kabul gören modelin temeli Denis’in[13]

1984 y›l›nda BT’nin uygulamaya girmesiyle birlikte ortaya koydu¤u üç kolon kavram›d›r. Denis spinal instabiliteyi mekanik instabilite (birinci derece), nörolojik instabilite (ikinci derece) ile mekanik ve nörolojik instabilite (üçüncü derece) olarak tan›mlam›fl, hangi güç vektörü ile patoloji oluflursa oluflsun, orta kolonun lezyona kat›-l›m›n›n instabilite için yeterli kriter oldu¤unu

söylemiﬂ-tir.[8,13]

Spinal k›r›klar› s›n›fland›rma çabalar› da stabilite-yi tan›mlamaya yada önceden belirlemeye dayan›r. Burst tipi k›r›klara ismini veren Denis ve ark.’n›n tasar-lad›klar› s›n›fland›rma sisteminde bu tarz k›r›klar insta-bil olarak kabul edilmektedir.[4]

Çal›ﬂmam›zdaki tüm

ol-gular orta kolonun yaralanmaya kat›ld›¤› burst tipi k›-r›klardan oluﬂmaktayd›.

Stabilite kavram›nda posterior yap›lar›n de¤erlendi-rilmesi ilk olarak Nicoll[14]

taraf›ndan ele al›nm›flt›r. Ni-coll, çal›flmas›nda posterior elemanlarda k›r›k olmamas›-n› stabilite kriteri olarak belirtmifltir. PLC’yi taolmamas›-n›mlaya- tan›mlaya-rak stabilitedeki önemini ortaya koyan ise Holdsworth olmufltur.[15]

Günümüzde yayg›n olarak kullan›lan stabil burst k›r›¤› kavram› McAfee ve ark.’n›n çal›flmas›nda kullan›lm›fl olup, BT incelemesi ile posterior yap›larda hasar bulunmayan burst k›r›klar› stabil olarak de¤erlen-dirilmifltir.[16]

Son y›llarda ise MR de¤erlendirmesinin yayg›n olarak kullan›lmaya bafllanmas› ile PLC daha net olarak tan›mlanm›flt›r ve stabiliteyi belirleyen en önemli yap› olarak ön plana ç›km›flt›r.[17-19]

Vaccaro ve ark.’n›n çal›flmas›nda supraspinöz ligaman, interspinöz ligaman, ligamentum flavum ve faset eklem kapsülünden oluflan PLC yap›s›n› posterior gergi band› olarak adland›r›l-maktad›r. Bu yap›n›n sa¤lam olup olmamas› yaralanma ciddiyet skoru de¤erlendirmesinin de bir parças› olarak kabul edilmifltir.[6]_{Gerek Vaccaro gerekse Magerl, burst}

tipi k›r›klar› kompresyon mekanizmas› ile oluﬂan k›r›kla-r›n bir alt türü olarak de¤erlendirilmiﬂtir.[5,6]

Çal›flmam›z-daki tüm olgular burst tipi k›r›klardan oluflmaktad›r. Bu olgular›n tümünde PLC’nin stabilitesi MR ile de¤erlen-dirilmifl ve konservatif tedavi uygulanm›flt›r.

Literatürde, stabilitenin belirlenmesinde, posterior yap›lardan daha çok çeflitli aç›sal ölçümleri de de¤erlen-dirmeye alan pek çok çal›flma bulunmaktad›r. Krompin-ger ve ark., kifoz aç›s›n›n 30°’nin, kanal daralmas›n›n da %50’nin alt›nda oldu¤u k›r›klar› stabil olarak kabul et-mifller, bunlar›n d›fl›nda tek kök lezyonu hariç nörolojik defisiti olan olgularda, translasyon, fleksiyon-rotasyon ve üç kolon tutulumu gösteren k›r›klarda cerrahi tedavi önermifllerdir.[20]_{Reid ve ark., 35°’den az kifoz, %60’dan}

az çökme olan anterior ve orta kolon yaralanmalar›n› stabil olarak s›n›fland›rm›ﬂlard›r.[21] _{Knight ve ark. ise}

konservatif tedavi endikasyonlar›n›, nörolojik olarak sta-bil, anterior yükseklik kayb› %20’nin, kifoz aç›s› 20°’nin, kanal darl›¤› %20’nin alt›nda, tek seviyeli k›r›klar ve çok-lu travmas› olmayan olgular olarak bildirmiﬂlerdir.[22]

Hitchon ve ark., yükseklik kayb›n›n %50’den, kifoz aç›-s›n›n da 20°’den az olmaaç›-s›n›n PLC’nin sa¤laml›¤› ile bir-likte stabiliteyi tan›mlad›¤›n› söylemektedir.[23]

A¤uﬂ ve ark. da, Denis Tip A, B ve C burst k›r›kl› ve faset eklem-lerin sa¤lam oldu¤u olgularda konservatif tedaviyi öner-mektedir.[24]

Bizim görüflümüz, radyografi ya da BT ile yap›labilen bu tür ölçümlerin, MR çektirilemeyen du-rumlarda stabilitenin de¤erlendirilmesinde faydal› olaca-¤› yönündedir. Çal›flmam›zda MR ile de¤erlendirilen PLC hasar› burst k›r›klar›nda stabilitenin belirlenmesin-de tek kriter olarak kullan›lm›flt›r.

(5)

Konservatif tedavi seçenekleri içerisinde yatak istira-hati, gövde alç›s›, korse uygulamalar› ya da korsesiz mo-bilizasyon yer al›r. Shen ve ark.,[25]

tek seviyeli nörolojik hasar› olmayan T11-L2 burst k›r›kl› 38 hastan›n doku-zunda korse tedavisi, kalan hastalarda da korsesiz mobi-lizasyon uygulam›fllard›r. Takip döneminde ortalama ki-foz aç›s› de¤erleri 20°’den 24°’ye yükselmifl ve 32 hasta-da a¤r›s›z ya hasta-da hafif a¤r›larla iyileflme sa¤lanm›flt›r. Bu-nun sonucunda, Jewett korsesinin deformite art›fl›n› ön-lemede etkisiz oldu¤u, bafllang›ç a¤r›s›n›n kontrolünde önemli olup uzun dönem sonuçlar›n› de¤ifltirmedi¤i söylenmektedir.[25]

Bizim görüflümüz, hastalar›n k›s›tlay›-c› prosedürler olmadan mobilize edilmesinin özellikle torakolomber geçifl bölgesi k›r›klar›nda gerek a¤r› ge-rekse deformite yönünden korse tedavisi kadar güvenilir olmayaca¤› fleklindedir. Mehta ve ark.’n›n çal›flmas›nda da, herhangi bir korse uygulanmadan yük verdirilerek çekilen radyografilerde Cobb aç›s›n›n ortalama 11°’den 18°’ye, anterior vertebral kompresyon miktarlar›n›n da %34’den %46’ya yükseldi¤i ortaya konmufltur.[26]

Korse ya da alç› uygulamas› öncesi hastalara redüksi-yon uygulanmas› da literatürde tart›ﬂ›lan bir konudur. Tropiano ve ark.’n›n[27]_{çal›ﬂmas›nda Cotrel traksiyon}

ci-haz› ile kapal› redüksiyon sonras› gövde alç›s› uygulanan burst k›r›kl› hastalarda, redüksiyon sonras› 13°’den 2.7°’ye inen sagital indeks de¤eri takip döneminde orta-lama 15.2°’ye ç›km›flt›r. Ayn› flekilde %37.1’den %13.7’ye inen anterior yükseklik kayb› yüzdesi de %22.8’e yükselmifltir. Weninger ve arkadafllar›n›n çal›fl-mas›nda da kapal› redüksiyon sonras› alç›lama uygulanan hastalarda, redüksiyonla düzelen aç›sal de¤erlerin geç ta-kip döneminde tekrar artt›klar› gösterilmifltir.[28]

Dolay›-s› ile bafllang›çta uygulanan redüksiyonun takip döne-minde korunamad›¤› görülmektedir. Çal›flma grubu-muzdaki hastalara herhangi bir redüksiyon uygulanma-dan TLSO tedavisine bafllanm›fl olup, korse içerisinde bafllang›çta sagital indeks de¤erlerinde %14.98, bölgesel kifoz aç›s› de¤erlerinde %12.35 ve yükseklik kayb› yüz-desi de¤erlerinde ise %8.13 oranlar›nda düzelme oldu¤u saptanm›flt›r. Takip döneminde bu aç›sal de¤erlerde is-tatistiksel olarak anlaml› miktarda artma olmakla bera-ber hiçbir hastam›zda 7 derecenin üzerinde bir deformi-te art›fl› ile karfl›lafl›lmam›flt›r.

Radyolojik ölçüm de¤erlerinin her zaman klinik so-nuçlarla ba¤daﬂmad›¤› literatürde gösterilmiﬂtir.[29,30]

Yi ve ark.[31] _{taraf›ndan derlenen Cochrane çal›ﬂmas›nda,}

nörolojik defisiti olmayan torakolomber burst k›r›kl› hastalarda konservatif ve cerrahi tedavi karfl›laflt›r›lm›fl, kifoz aç›lar›, a¤r› ve fonksiyonla ba¤lant›l› sonuçlar ve ifle dönüfl oranlar› aç›s›ndan her iki tedavi metodu aras›nda fark olmad›¤› ortaya konmufltur. Çal›flman›n sonucunda

kifoz miktar› ve a¤r› fliddeti aras›nda korelasyon olmad›-¤› da saptanm›flt›r. Shen ve ark.’n›n karfl›laflt›rmal› çal›fl-mas›nda da 30°’nin üzerindeki rezidüel kifoz de¤erleri ile klinik sonuçlar aras›nda zay›f korelasyon oldu¤u orta-ya konmufltur.[25]

Çal›flmam›zda korse uygulamas› ve ta-kip dönemi sonras› ölçümleri aras›nda sagital indeks, bölgesel kifoz aç›s› ve yükseklik kayb› yüzdesi de¤erleri-nin anlaml› olarak artt›¤› saptand›. Radyolojik olarak de-formitedeki ilerlemeye karfl›l›k, yirmi hastan›n travma öncesi ifl veya aktivitelerine aynen, alt› hastan›n da hafif k›s›tlamalarla geri döndü¤ü saptand›. Ortalama a¤r› sko-ru 1.65, fonksiyonel skor ise 1.15 de¤erlerinde bulundu. Elde etti¤imiz tart›flmal› sonuçlar, radyolojik ölçümlerin klinik sonuçlar ile ba¤daflmad›¤›n› destekler nitelikte olarak de¤erlendirildi. Serimizdeki stabil burst k›r›klar› içerisinde takip dönemi sonras› saptanan en yüksek sagi-tal indeks de¤eri 25° olup, yükseklik kayb› yüzdesi ise en fazla %30 idi. Korse kullan›m› ile ilgili, üç hastadaki uyum sorunlar› haricinde bir komplikasyonla karfl›lafl›l-mad›. Bu konuda korselerin hastaya özel yapt›r›lmas›n›n da etkili oldu¤u düflünülmüfltür.

Hasta say›s›n›n ve ortalama takip süresinin k›s›tl› ol-mas›, yafl da¤›l›m›n›n genifl bir yelpaze göstermesi çal›fl-mam›z›n dezavantajlar›d›r. Patolojik k›r›k olarak de¤er-lendirilenler ile ilave yaralanmal› hastalar çal›flma d›fl›n-da b›rak›larak, k›r›k tipi ve iyileflme süreleri stand›fl›n-dardize edilmeye çal›fl›lm›flt›r. Tedavi süresi, bu aç›dan, litera-türdeki örnekleri ile uyumludur. En uygun tedavi süre-sinin belirlenmesi ve daha iyi bir de¤erlendirme için da-ha fazla da-hastay› içeren ve yafl gruplar› dengeli da¤›t›lm›fl, prospektif çal›flmalar›n yap›lmas› faydal› olacakt›r.

Sonuç olarak, erken mobilizasyonu sa¤lad›¤› ve stabil burst k›r›kl› hastalar›n tedavisinde etkili oldu¤u için kifli-ye özel TLSO korse kullan›m›n› tavsikifli-ye ediyoruz. Stabi-litenin belirlenmesinde PLC’nin MR ile de¤erlendiril-mesi tedavi protokolünün seçiminde etkili bir yöntemdir. Ç›kar Örtüflmesi: Ç›kar örtüflmesi bulunmad›¤› belirtilmifltir.

Kaynaklar

1. Willen JA, Gaekwad UH, Kakulas BA. Burst fractures in the thoracic and lumbar spine. A clinico-neuropathologic analysis. Spine (Phila Pa 1976) 1989;14:1316-23.

2. Erturer E, Tezer M, Ozturk I, Kuzgun U. Evaluation of ver-tebral fractures and associated injuries in adults. Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39:387-90.

3. Gertzbein SD. Scoliosis Research Society. Multicenter spine fracture study. Spine (Phila Pa 1976) 1992;17:528-40. 4. Denis F. The three column spine and its significance in the

classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine (Phila Pa 1976) 1983;8:817-31.

5. Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 1994;3:184-201.

(6)

6. Vaccaro AR, Lehman RA Jr, Hurlbert RJ, Anderson PA, Harris M, Hedlund R, et al. A new classification of thora-columbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurolog-ic status. Spine (Phila Pa 1976) 2005;20:2325-33.

7. White AA 3rd, Panjabi MM, Posner I, Edwards WT, Hayes WC. Spinal stability: evaluation and treatment. Instr Course Lect 1981;30:457-83.

8. Denis F, Armstrong GW, Searls K, Matta L. Acute thora-columbar burst fractures in the absence of neurologic deficit. A comparison between operative and nonoperative treatment. Clin Orthop Relat Res 1984;(189):142-9.

9. Siebenga J, Leferink VJ, Segers MJ, Elzinga MJ, Bakker FC, Haarman HJ, et al. Treatment of traumatic thoracolumbar spine fractures: a multicenter prospective randomized study of operative versus nonsurgical treatment. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31:2881-90.

10. Farcy JP, Weidenbaum M, Glassman SD. Sagittal index in management of thoracolumbar burst fractures. Spine (Phila Pa 1976) 1990;15:958-65.

11. Keynan O, Fisher CG, Vaccaro A, Fehlings MG, Oner FC, Dietz J, et al. Radiographic measurement parameters in thora-columbar fractures: a systematic review and consensus state-ment of the spine trauma study group. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31:E156-65.

12. Vaccaro AR, Kim DH, Brodke DS, Harris M, Chapman JR, Schildhauer T, et al. Diagnosis and management of thora-columbar spine fractures. Instr Course Lect 2004;53:359-73. 13. Denis F. Spinal instability as defined by three-column spine

concept in acute spinal trauma. Clin Orthop Relat Res 1984; (189):65-76.

14. Nicoll EA. Fractures of the dorso-lumbar spine. J Bone Joint Surg Br 1949;31:376-94.

15. Holdsworth F. Fractures, dislocations, and fracture-disloca-tions of the spine. J Bone Joint Surg Am 1970;52:1534-51. 16. McAfee PC, Yuan HA, Frederickson BE, Lubicky JP. The

value of computed tomography in thoracolumbar fractures. An analysis of one hundred consecutive cases and a new clas-sification. J Bone Joint Surg Am 1983;65:461-73.

17. Oner FC, van Gils AP, Dhert WJ, Verbout AJ. MRI findings of thoracolumbar spine fractures: a categorisation based on MRI examinations of 100 fractures. Skeletal Radiol 1999;28: 433-43.

18. An HS, Andreshak TG, Nguyen C, Williams A, Daniels D. Can we distinguish between benign versus malignant com-pression fractures of the spine by magnetic resonance imag-ing? Spine (Phila Pa 1976) 1995;20:1776-82.

19. Saifuddin A. MRI of acute spinal trauma. Skeletal Radiol 2001;30:237-46.

20. Krompinger WJ, Fredrickson BE, Mino DE, Yuan HA. Conservative treatment of fractures of the thoracic and lum-bar spine. Orth Clin North Am 1986;17:161-70.

21. Reid AB, Letts RM, Black GB. Pediatric chance fractures: association with intra-abdominal injuries and seatbelt use. J Trauma 1990;30:384-91.

22. Knight RQ, Stornelli DP, Chan DP, Devanny JR, Jackson KV. Comparison of operative versus nonoperative treatment of lumbar burst fractures. Clin Orthop Relat Res 1993;(293): 112-21.

23. Hitchon PW, Torner JC, Haddad SF, Follett KA. Management options in thoracolumbar burst fractures. Surg Neurol 1998;49:619-27.

24. Agus H, Kayali C, Arslantas M. Nonoperative treatment of burst-type thoracolumbar vertebra fractures: clinical and radi-ological results of 29 patients. Eur Spine J 2005;14:536-40. 25. Shen WJ, Liu TJ, Shen YS. Nonoperative treatment versus

posterior fixation for thoracolumbar junction burst fractures without neurologic deficit. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26: 1038-45.

26. Mehta JS, Reed, MR, McVie JL, Sanderson PL. Weight-bearing radiographs in thoracolumbar fractures: do they influ-ence management? Spine (Phila Pa 1976) 2004;29:564–567. 27. Tropiano P, Huang RC, Louis CA, Poitout DG, Louis RP.

Functional and radiographic outcome of thoracolumbar and lumbar burst fractures managed by closed orthopaedic reduc-tion and casting. Spine (Phila Pa 1976) 2003;28:2459-65. 28. Weninger P, Schultz A, Hertz H. Conservative management

of thoracolumbar and lumbar spine compression and burst fractures: functional and radiographic outcomes in 136 cases treated by closed reduction and casting. Arch Orthop Trauma Surg 2009;129:207-19.

29. Tezer M, Erturer RE, Ozturk C, Ozturk I, Kuzgun U. Conservative treatment of fractures of the thoracolumbar spine. Int Orthop 2005;29:78-82.

30. Celebi L, Dogan O, Muratl› HM, Yagmurlu MF, Bicimoglu A. The effectiveness of short-segment posterior instrumenta-tion of thoracolumbar burst fractures. Acta Orthop Traumatol Turc 2007;41:183-9.

31. Yi L, Jingping B, Gele J, Wu T, Baoleri X, Taixiang W. Operative versus non-operative treatment for thoracolumbar burst fractures without neurological deficit. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD005079.