‹letiflim / Correspondence:
Prof. Dr. Hamide Kart Köseo¤lu. Fatih Üniverstesi T›p Fakültesi Romatoloji Bilim Dal›, Ankara. e-posta: hkkoseoglu@gmail.com
Ç›kar çak›flmas› / Conflicts of interest:Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir. / No conflicts declared. Osteoartrit (OA), baflta k›k›rdak olmak üzere
subkon-dral kemik, sinovya, ligament, kapsül ve periartiküler kaslar da dahil olmak üzere eklemi oluflturan tüm yap›la-r› etkileyen inflamatvuar olmayan ilerleyici karakterde bir eklem hastal›¤›d›r. A¤r›, tutukluk ve hareket k›s›tl›l›-¤›na neden olan OA’n›n tan›s› klinik ve radyolojik bulgu-lar ile konulmaktad›r.[1]
Radyolojik yöntemlerden direkt grafiler, manyetik rezonans (MR) görüntüleme, ultraso-nografi, bilgisayarl› tomografi ve sintigrafi tan›, yap›sal hasar›n saptanmas›, tedavinin etkinli¤ini ölçme ve protez gereklili¤ine karar vermede yol göstermektedir.[2]
A¤r›ya ba¤l› kullanamama ve yap›sal hasar eklemde ifllev bozuk-lu¤una yol açmaktad›r. Günümüzde osteoartrit ilaç teda-visinde esas hedef a¤r› kontrolünün sa¤lanmas›d›r. Has-tal›¤›n seyrini de¤ifltirmeye, yap›sal hasar› azaltmaya ve-ya ve-yavafllatmave-ya yönelik hastal›k modifiye edici osteoar-trit ilaçlar›n›n geliflimi ile ilgili çal›flmalar ise devam et-mektedir.[3]Gerek bu ilaçlar›n etkinli¤ini ölçecek gerekse
de yap›sal hasar›n do¤al seyrini izlemede kullan›lacak radyolojik ölçütlere gereksinim vard›r.[4]
Osteoartritte Kullan›lan Radyolojik
Yöntemler
Direkt grafiler
Direkt grafiler, klinik pratikte OA tan›s›n› koymada ve tedavi planlanmas›nda en s›k kullan›lan radyolojik yöntemlerdir. Maliyeti ucuz, kullan›m› yayg›n, görüntü-sü kal›c›, uygulanabilirli¤i ve yorumlanmas› kolayd›r.[5] Ancak eklemi oluflturan yap›lar›n X ray absorbsiyonu farkl› oldu¤u için direkt grafiler gerçek görüntüyü de¤il hastal›¤›n iki boyutlu gölgesini yans›tmaktad›r. Bu rad-yolojik yöntemle hastal›k sürecinde eklemde oluflan fliklikleri ayr›nt›l› yorumlamak zordur. Erken evre de¤i-flikliklerini göstermede yetersizdir. Uygun radyografik pozisyon ve kaliteli görüntü önemlidir. Hastal›k ve yafl ile
Osteoartritte radyolojik de¤erlendirme
Radiological evaluation of osteoarthritis
Hamide Kart Köseo¤lu, Bilge Özgül Özdemir
Fatih Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›, Ankara
Derleme/ Review
Gelifl tarihi / Received: Mart / March 10, 2011 Kabul tarihi / Accepted: May›s / May 30, 2011
Summary
Osteoarthritis is a progressive non-inflammatory joint disease that affects particularly cartilage within all structures of the joint. Diagnosis of osteoarthritis is confirmed with clinical and radiolog-ical findings. Quantitative radiologic criteria are needed for mon-itoring the efficacy of treatment. This article discusses the role of plain radiographs using the Kellgren-Lawrence grading system and serial measurement of radiographic joint space width, as well as ultrasonography and magnetic resonance imaging, for evaluat-ing the changes in cartilage and joint structures and clinical pro-gression in osteoarthritis.
Key words: Osteoarthritis, radiological progression,
Kellgren-Lawrence grading system
Özet
Osteoartrit, baflta k›k›rdak olmak üzere eklemi oluflturan bütün ya-p›lar› etkileyen ilerleyici, inflamatuvar olmayan bir eklem hastal›¤›-d›r. Tan› klinik ve radyolojik bulgular ile konulmaktahastal›¤›-d›r. Osteoatrit-te Osteoatrit-tedavinin etkinli¤ini izlemede kullan›lacak kantitatif radyolojik ölçütlere gereksinim vard›r. Bu yaz›da hastal›¤›n tan›s›, yap›sal ha-sar›n fliddeti, klinik seyir ve tedavi yan›t›n› de¤erlendirmede direkt grafilerde kullan›lan Kellgren-Lawrence skorlama sistemi, seri ek-lem aral›¤› ölçümleri, ultrasonografi ve manyetik rezonans görün-tülemenin rolü tart›fl›lmaktad›r.
Anahtar sözcükler: Osteoartrit, radyolojik ilerleme,
Kellgren-Lawrence skorlama RAED Dergisi 2011;3(3-4):43-48 doi:10.2399/raed.11.008
2011 © Yay›n haklar› Romatoloji Araflt›rma ve E¤itim Derne¤i (RAED)'e aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2011 Society for Education and Research in Rheumatology. All rights reserved. Published by Deomed Publishing, Istanbul.
oluflan de¤iflikliklerin ay›rt edilmesi de dikkat gerektir-mektedir.[6,7]
Kellgren-Lawrence (KL) skorlamas› 50 y›ldan uzun süredir radyolojik olarak OA bulgular›n› de¤erlendirme ve hastal›¤›n fliddetini evrelendirmede kullan›lmaktad›r (Tablo 1).[8]
Kellgren-Lawrence skorlamas›nda esas ola-rak eklem aral›¤› daralmas›, osteofit ve skleroz üzerinde durulmaktad›r. De¤iflikliklerin gözlenmesi uzun süreli iz-lem gerektirmektedir. Evreler aras› geçifl döneminde kar-fl›laflt›rma zordur. Evre I’de flüpheli daralma, evre II’de olas› daralma görülmektedir; ancak, bunun ayr›m› her za-man kolay de¤ildir. Söz konusu eklem aral›¤› daralmas› gözlemciden gözlemciye de¤iflebilen bir yorumdur ve kantitatif bir ölçüt de¤ildir. Yine osteofitler için, ‘orta de-recede’ veya ‘çok say›da’ tan›mlamalar› yeterli de¤ildir. Ayr›ca evre IV’den sonra da eklem aral›¤› daralmaya de-vam etmektedir. Tüm bu k›s›tlay›c› etkenler bu skorlama sistemini hastal›¤›n seyrini izleme ve hastal›k modifiye edici OA ilaçlar›n›n etkisini ölçmede yetersiz k›lmaktad›r. Bu skorlama sistemi tan› ve tedavi stratejisini belirleme, ayr›ca protez gereklili¤ine karar vermede yol gösterebilir. MR görüntüleme, eklem aral›¤› ölçümü (EAÖ) ve KL skorlama sisteminin karfl›laflt›r›ld›¤› 306 hastal›k bir çal›fl-mada KL skorlamas› ile EAÖ iliflkili bulunmufltur.[9]
An-cak evre 0 ve I aras› EAÖ de¤erleri farkl› bulunurken, medial kompartmanda EAÖ evre I ve II aras›nda farkl› bulunmam›flt›r. Lateral kompartmanda evre II’ye kadar EAÖ’nün de¤iflmedi¤i, Evre III’den sonra belirgin oldu-¤u, patello-femoral eklemde ise evre II’ye kadar de¤iflik-lik olmad›¤› rapor edilmifltir.[9]
Kopenhag OA çal›flmas›nda direkt grafilerde, diz OA’s› olan 4,151 hastada medial ve lateral kompartmanda 3 noktada EAÖ yap›lm›fl, KL skorlamas›na göre OA bul-gular› olan grupta, olmayanlara göre eklem aral›¤›ndaki daralma daha fazla bulunmufltur.[10]Ayr›ca a¤r› ile radyolo-jik bulgular›n da iliflkili oldu¤u gösterilmifltir (Resim 1). 1985-2006 y›llar› aras›nda yay›nlanan 239 çal›flma gözden geçirilip, 34 çal›flman›n verileri analiz edildi¤inde diz ek-leminde y›ll›k daralman›n 0.13-0.15 mm, KL evreler aras› geçiflin ise %5.6 oldu¤u gözlenmifltir.[11]
Üçbin OA’l› veya OA riski yüksek hastan›n 36 ay izlendi¤i bir çal›flmada 608 hastaya ait floroskopisiz, fiks fleksiyon pozisyonunda çeki-len grafilerde 842 diz de¤erçeki-lendirildi¤inde 500 (%59.4) dizde OA bulgular› gösterilmifltir. Beflyüz dizin 425’inde tibiofemoral, 75’inde patellofemoral eklem OA’s› saptan-m›flt›r. Radyolojik progresyonu göstermede EAÖ ile KL skorlamas› karfl›laflt›r›ld›¤›nda hastalar›n %50’sinde KL skorlamas›na göre progresyonun olmad›¤› rapor edilmifl-tir.[12]
Amerikan G›da ve ‹laç Dairesi (Food and Drug
Admi-nistration, FDA) OA için gelifltirilmekte olan hastal›¤›
mo-difiye edici ilaçlar›n etkinli¤ini ölçmede direkt grafileri
önermektedir.[13]
Seri grafilerde eklem aral›¤› ölçümünde-ki de¤ifliklikleri progresyon ölçütü olarak kabul etmekte-dir. Direkt grafilerin bu amaçla kullan›lmalar›nda baz› avantaj ve dezavantajlar bulunmaktad›r. Eklem seçimi, radyografik pozisyon, radyolojik yöntem, uygun magnifi-kasyon, ölçüm metodu, cinsiyet, boy, vücut-kitle indeksi, anatomik varyasyonlar, a¤r› ve menisküs patolojilerinin etkisiyle seri ölçüm sonuçlar› hastal›¤›n progresyonundan ba¤›ms›z de¤iflebilmektedir.[14]
OA'n›n kantitatif progresyonu ile ilgili çal›flmalar en çok diz ve kalça ekleminde yap›lm›flt›r.[6,9-12,15-21] Ancak, to-puk, omuz ve el eklemleri ile ilgili çal›flmalar da bulunmak-tad›r.[22-25]
Eklemin pozisyonu ve kullan›lan radyolojik
yön-Evre Radyolojik bulgular 0 Normal
I fiüpheli:
Eklem aral›¤›nda flüpheli daralma ve olas› osteofit oluflumu II Hafif:
Kesin osteofit ve eklem aral›¤›nda olas› daralma III Orta:
Orta derecede çok say›da osteofit, eklem aral›¤›nda kesin daralma, bir miktar skleroz ve kemik uçlar›nda olas› deformite IV fiiddetli:
Büyük osteofitler, eklem aral›¤›nda belirgin daralma, belirgin skleroz ve kemik uçlar›nda kesin deformite
Tablo 1. Kellgren-Lawrence skorlamas›.
tem ayn› hastada, hastadan hastaya, seri ölçümlerde de¤ifl-memelidir; bunun için standart radyografik protokoller kullan›lmal›d›r (fiekil 1) Teknisyenin bilgi düzeyi de hata oran›n› etkilemektedir.[25]Radyo-anatomik pozisyon (fleksi-yon, ekstansiyon ve rotasyon derecesi), X ›fl›n›n ayarlanma-s› radyolojik film kasetinin pozisyonu-ekleme uzakl›¤› rad-yolojik magnifikasyon önemli radyoanatomik kurallard›r. Floroskopi alt›nda ekleme istenilen aç›da pozisyon verilebi-lir ancak floroskopi maliyeti ve radyasyon maruziyetini ar-t›r›r.
Diz eklem aral›¤› ölçümü için uygun pozisyonlar, ön-arka tam ekstansiyon, floroskopik k›smi fleksiyon (ön-ön-arka ve Lyon schuss) ve floroskopik olmayan k›smi fleksiyondur (metatarsofalangiyal ve fiks fleksiyon).[3,5,14]
Bu konuda yap›-lan bir çal›flmada 545 hastan›n 1090 dizi de¤erlendirildi-¤inde, KL evre II ve II-III eklem aral›¤›n› de¤erlendirmek için fiks fleksiyon grafilerinin ayakta ön-arka tam ekstansi-yon grafilerine göre daha duyarl› oldu¤u gösterilmifltir.[15] Yatarak al›nan grafilerde mekanik yük ortadan kalkmakta, kas ve ligamentlerde gevfleme olmakta ve sonuç olarak ek-lem aral›¤› geniflek-lemifl görünmektedir. Yatarak ve ayakta çekilen diz grafilerinde yap›lan EAÖ karfl›laflt›r›ld›¤›nda öl-çümün 2-5 mm fark etti¤i gösterilmifltir.[16] Diz OA için radyoanatomik pozisizyonlar karfl›laflt›r›ld›¤›nda ön-arka veya arka-ön medial tibiofemoral eklem aral›¤› ölçümü ra-diyografik olarak önerilen radyoanatomik görüntüdür.
Tam ekstansiyon filmleri osteofit ile skleroz gibi kemik de-¤iflikliklerini de¤erlendirmek ve KL skorlamas›ndaki prog-resyonu karfl›laflt›rmak için uygundur.[11,16]
Metatarsofalan-giyal ve semifleksiyon grafiler ise eklem aral›¤› ölçümü için uygundur.[17-19]
Tekrarlayan ölçümlerde 0.1 mm hata pay› olabilir, 0.2 mm anlaml› bir de¤ifliklik olarak kabul edil-mektedir. Y›ll›k daralma oran› diz OA’s›nda 0.10-0.15 mm olarak bildirilmifltir.[18,19]
Yafllar› 39 ile 90 aras›nda 606 kad›-n›n semifleksiyon pozisyonundaki ön-arka diz grafisi de-¤erlendirildi¤inde, radyolojik OA bulgular› olsun veya ol-mas›n, 4 y›ll›k izlem sonras› eklem aral›¤›nda yaklafl›k 0.3 milimetrelik daralma oldu¤u saptanm›flt›r.[19]
Kalça osteoartritindeki radyolojik progresyonu gös-termede de seri çekilmifl direkt grafilerde kalça EAÖ ya-p›labilir. Bu amaçla genitoüriner veya gastrointestinal pa-tolojiler nedeni ile çekilmifl abdominal radyografiler kul-lan›lm›flt›r. Grafi çekilirken X-ray simfizis pubis üst kutu-ba odaklanmal›, her iki kalça tek kasette görüntülenmeli-dir. Pozisyonel de¤ifliklikler (abdüksiyon, addüksiyon fleksiyon) eklem aral›¤› geniflli¤ini diz kadar etkilemez. Osteoartrit olmayan 118 hastan›n kalça grafileri de¤er-lendirildi¤inde eklem aral›¤› ile boy, femur bafl› çap›, ba-cak uzunlu¤u iliflkili, yafl ve VK‹ iliflkili bulunmam›flt›r.[20] Kalça EAÖ’nün hangi noktadan veya bölgeden yap›lmas› gerekti¤i konusu önemlidir. Bu konuda yap›lan bir çal›fl-mada kalça OA olan 1578 (%55’i kad›n) kiflilik hasta
gru-fiekil 1. Radyoanatomik poziyonlar.[14]fiekil X-ray ›fl›n›n tibial plato ve film/kasete göre nas›l ortaland›¤›n› ve dizin ana-tomik pozisyonu ile iliflkisini gösteriyor. A: Ön-arka ekstansiyon pozisyonu; B: Floroskopik semifleksiyon görünüm;
C: Metatarsofalangiyal (MTF) görünüm, filmden afla¤›ya do¤ru indirilen bir çizgi MTF eklem ile kesifliyor; D: Fiks
flek-siyon poziyonu; bafl parmak film kaseti hizas›ndan afla¤›ya inen çizginin arkas›nda kal›yor, ›fl›nlama 10 derecelik aç› ile yap›l›yor. Floroskopik Lyon schuss görünümünde ›fl›nlama aç›s› medial tibial platoya göre ayarlanabilir.
Ekstansiyon
MTF
Floroskopik Lyon schuss -fiks fleksiyon Film X-ray Semifleksiyon A B C D
bunda superolateral kalça OA %59, medial %26 ve glo-bal tutulum 15% bulunmufltur. Superolateral ve supero-medialde ilerlemenin daha h›zl› oldu¤u ve bu bölgelerde EAÖ’nün kantitatif progreyonu göstermede uygun oldu-¤u bildirilmektedir (Resim 2).[21,27,28]
Direkt grafilerde EAÖ kantitatif OA progresyonu aç›-s›ndan önemlidir. Ancak eklem aral›¤› kemikler aras› me-safedir. As›l olay k›k›rdak kayb› ise radyolojik olarak eklem aral›¤› ölçümü önemli bir ölçüt olarak kabul edilebilir. Di-¤er taraftan k›k›rda¤›n erken dönemde incelmedi¤i, eklem aral›¤› ölçümünün sadece hiyalen k›k›rdak incelmesini göstermedi¤i, menisküs dejenerasyonun ve pozisyonun EAÖ’ye katk›da bulundu¤u göz önünde bulundurulursa k›-k›rdak d›fl› yap›lardaki de¤iflikliklerin izlenmesi için farkl› görüntüleme metodlar›na ihtiyaç duyuldu¤u görülecektir.
Manyetik rezonans görüntüleme
K›k›rdak, kemik, kemik bütünlü¤ü, kemik ili¤i anor-mallikleri, kemik kistleri, marjinal ve santral osteofitler, li-gamentlerdeki de¤ifliklikler, sinovit-efüzyon, eklem faresi, eklem çevresi kist ve bursitler MR görüntülemede ayr›nt›-l› olarak de¤erlendirilmektedir.[29-31]
Bunlar 1-2 y›ll›k radyo-lojik OA progresyonunu izlemek için güvenilir, duyarl›, özgül, elveriflli göstergelerdir ancak gözlemlenebilen de¤i-flikliklere duyarl›l›k düflüktür. Bu amaçla ‘WORMS’
(who-le organ MR scoring) ve ‘BLOKS’ (Boston-Leeds osteoarthritis
knee scoring) skorlama sistemleri kullan›lmaktad›r.[31,32]
Her iki skorlama sisteminin de avantaj ve dezavantajlar› bulun-maktad›r. Menisküsteki de¤iflimleri göstermede BLOK, kemik ili¤i ödemini de¤erlendirmede WORM skorlamas› daha üstün görünmektedir. Ancak k›k›rdaktaki de¤iflimler aç›s›ndan her ikisi de s›n›rl›d›r ve birbirlerine üstünlükleri yoktur.[33,34]
Ultrasonografi
Romatoloji prati¤inde kullan›m› yayg›nlaflan ultraso-nografi ile OA progresyonunu izleme konusunda gelifl-tirlmifl skorlama sistemi yoktur. Ultrasonografik incele-me sonucu OA olan eklemde efüzyon, sinoviyal kal›nlafl-ma-hipertrofi, k›k›rdak incelmesi, osteofit, erozyon, vas-külarite, Baker kisti, ligaman, tendon ve menisküs de¤i-fliklikleri, bursit ve pannikülit gösterilebilir.[36]
Osteoartritte Klinik ve Radyolojik
Bulgular›n Korelasyonu
Osteaoartritte klinik bulgular ile radyolojik bulgular, a¤r› ile radyolojik hasar›n fliddeti ile her zaman iliflkili ol-mayabilir. Ayr›ca OA’da a¤r› sadece eklemden de¤il ek-lem çevresindeki di¤er yap›lardan da kaynaklanabilmek-tedir (fiekil 2).[37,38]
Resim 2. Kalça eklem aral›¤› ölçümü.[35]
fiekil 2. Osteoartritte a¤r› kaynaklar›.[36] Radyolojik osteoartrit Tüm eklem osteartriti OA d›fl› patoloji-tenosinovit Yans›yan a¤r› Fiziksel olmayan a¤r›
Sonuç
Sonuç olarak, direkt grafiler OA’da tan› ve tedavinin planlanmas›nda en çok kullan›lan radyolojik yöntemlerdir. Direkt grafilerde osteofit ve eklem aral›¤›na göre evrelen-dirmenin esas oldu¤u Kellgren-Lawrence skorlamas› kul-lan›lmaktad›r. Bu skorlama ilaç etkinli¤ini araflt›ran çal›fl-malarda klinik seyir hakk›nda s›n›rl› bilgi vermekte ve kan-titatif ölçümün esas oldu¤u radyolojik ölçütlere gereksinim duyulmaktad›r. Osteoartritte gerçek patolojinin k›k›rdakta olmas› ve eklem aral›¤›ndaki daralman›n esas olarak k›k›r-dak incelmesine ba¤lanmas› nedeni ile radyolojik progres-yonun seri eklem aral›¤› ölçümleri ile izlenebilece¤i görü-flü önem kazanm›flt›r. Ancak eklem aral›¤› ölçümü ile ilgili baz› tart›flmal› noktalar güncelli¤ini korumaktad›r. Eklem aral›¤› ölçümü için çekilen direkt grafilerde radyografik pozisyon, X-ray ›fl›n›n›n aç›s› ve uzakl›¤› konusunda stan-dardizasyon ile ilgili çal›flmalar devam etmektedir. Ultraso-nografi ve manyetik rezonans görüntüleme k›krdak d›fl› ek-lem yap›lar› hakk›nda bilgi veren ve OA progresyonunu iz-lemede yard›mc› olabilecek di¤er seçeneklerdir.
Kaynaklar
1. Zhang W, Doherty M, Peat G, et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2010;69:483-9.
2. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommenda-tions for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthri-tis Cartilage 2008;16:137-62.
3. Buckland-Wright C. Which radiographic techniques should we use for research and clinical practice? Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20:39-55.
4. Abadie E, Ethgen D, Avouac B, et al.; Group for the Respect of Excellence and Ethics in Science. Recommendations for the use of new methods to assess the efficacy of disease-modifying drugs in the treatment of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2004;12:263-8.
5. Guermazi A, Eckstein F, Hellio Le Graverand-Gastineau MP, et al. Osteoarthritis: current role of imaging. Med Clin North Am 2009;93:101-26,xi.
6. Reichenbach S, Yang M, Eckstein F, et al. Does cartilage vol-ume or thickness distinguish knees with and without mild radi-ographic osteoarthritis? The Framingham Study. Ann Rheum Dis 2010;69:143-9.
7. Hunter DJ, Le Graverand MP, Eckstein F. Radiologic markers of osteoarthritis progression. Curr Opin Rheumatol 2009;21: 110-7.
8. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis 1957;16:494-502.
9. Agnesi F, Amrami KK, Frigo CA, Kaufman KR. Comparison of cartilage thickness with radiologic grade of knee osteoarthritis. Skeletal Radiol 2008;37:639-43.
10. Laxafoss E, Jacobsen S, Gosvig KK, Sonne-Holm S. Case defini-tions of knee osteoarthritis in 4,151 unselected subjects:
rele-vance for epidemiological studies: the Copenhagen Osteoarthri-tis Study. Skeletal Radiol 2010;39:859-66.
11. Emrani PS, Katz JN, Kessler CL, et al. Joint space narrowing and Kellgren-Lawrence progression in knee osteoarthritis: an analytic literature synthesis. Osteoarthritis Cartilage 2008;16: 873-82.
12. Felson DT, Nevitt MC, Yang M, et al. A new approach yields high rates of radiographic progression in knee osteoarthritis. J Rheumatol 2008;35:2047-54.
13. http://www.fda.gov/Cber/gdlns/osteo.htm
14. Buckland-Wright C. Which radiographic techniques should we use for research and clinical practice? Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20:39-55.
15. Niinimäki T, Ojala R, Niinimäki J, Leppilahti J. The standing fixed flexion view detects narrowing of the joint space better than the standing extended view in patients with moderate osteoarthritis of the knee. Acta Orthop 2010;81:344-6. 16. Leach RE, Gregg T, Siber FJ. Weight-bearing radiography in
osteoarthritis of the knee. Radiology 1970;97:265-8.
17. Peterfy C, Li J, Zaim S, Duryea J, Lynch J, Miaux Y, Yu W, Genant HK. Comparison of fixed-flexion positioning with fluo-roscopic semi-flexed positioning for quantifying radiographic joint-space width in the knee: test-retest reproducibility. Skeletal Radiol 2003;32:128-32
18. Vignon E, Piperno M, Le Graverand MP, et al. Measurement of radiographic joint space width in the tibiofemoral compart-ment of the osteoarthritic knee: comparison of standing antero-posterior and Lyon schuss views. Arthritis Rheum 2003;48:378-84.
19. Gensburger D, Arlot M, Sornay-Rendu E, Roux JP, Delmas P. Radiologic assessment of age-related knee joint space changes in women: a 4-year longitudinal study. Arthritis Rheum 2009; 61:336-43.
20. Goker B, Sancak A, Arac M, Shott S, Block JA. The radi-ographic joint space width in clinically normal hips: effects of age, gender and physical parameters. Osteoarthritis Cartilage 2003;11:328-34.
21. Altman RD, Bloch DA, Dougados M, et al. Measurement of structural progression in osteoarthritis of the hip: the Barcelona consensus group. Osteoarthritis Cartilage 2004l;12:515-24. 22. Goker B, Gonen E, Demirag MD, Block JA. Quantification of
the radiographic joint space width of the ankle. Clin Orthop Relat Res 2009;467:2083-9.
23. Kircher J, Morhard M, Magosch P, Ebinger N, Lichtenberg S, Habermeyer P. How much are radiological parameters related to clinical symptoms and function in osteoarthritis of the shoul-der? Int Orthop 2010;34:677-81.
24. Neumann G, Depablo P, Finckh A, Chibnik LB, Wolfe F, Duryea J. Patient repositioning reproducibility of joint space width measurements on hand radiographs. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63:203-7.
25. Buckland-Wright JC. Quantitative radiography of osteoarthri-tis. Ann Rheum Dis 1994;53:268-75.
26. Kart-Köseoglu H, Yucel AE, Niron EA, Köseoglu H, Isiklar I, Ozdemir FN. Osteoarthritis in hemodialysis patients: relation-ships with bone mineral density and other clinical and labora-tory parameters. Rheumatol Int 2005;25:270-5.
27. Goker B, Sancak A, Haznedaroglu S, Arac M, Block JA. The effects of minor hip flexion, abduction or adduction and x-ray beam angle on the radiographic joint space width of the hip. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:379-86.
28. Bissacotti JF, Ritter MA, Faris PM, Keating EM, Cates HE. A new radiographic evaluation of primary osteoarthritis. Orthopedics 1994;17:927-30.
29. Roemer FW, Eckstein F, Guermazi A. Magnetic resonance imaging-based semiquantitative and quantitative assessment in osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am 2009;35:521-55. 30. Crema MD, Roemer FW, Marra MD, et al. Articular cartilage
in the knee: current MR imaging techniques and applications in clinical practice and research. Radiographics 2011;31:37-61. 31. Peterfy CG, Guermazi A, Zaim S, et al. Whole-Organ
Magnetic Resonance Imaging Score (WORMS) of the knee in osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2004;12:177-90. 32. Hunter DJ, Lo GH, Gale D, Grainger AJ, Guermazi A,
Conaghan PG. The reliability of a new scoring system for knee osteoarthritis MRI and the validity of bone marrow lesion assessment: BLOKS (Boston Leeds Osteoarthritis Knee Score). Ann Rheum Dis 2008;67:206-11.
33. Lynch JA, Roemer FW, Nevitt MC, et al. Comparison of BLOKS and WORMS scoring systems part I. Cross sectional comparison of methods to assess cartilage morphology, meniscal damage and bone marrow lesions on knee MRI: data from the osteoarthritis initiative. Osteoarthritis Cartilage 2010;18: 1393-401.
34. Felson DT, Lynch J, Guermazi A, et al. Comparison of BLOKS and WORMS scoring systems part II. Longitudinal assessment of knee MRIs for osteoarthritis and suggested approach based on their performance: data from the Osteoarthritis Initiative. Osteoarthritis Cartilage 2010;18:1402-7.
35. Lequesne M, Malghem J, Dion E. The normal hip joint space: variations in width, shape, and architecture on 223 pelvic radi-ographs. Ann Rheum Dis 2004;63:1145-51.
36. Keen HI, Conaghan PG. Usefulness of ultrasound in osteoarthri-tis. Rheum Dis Clin North Am 2009;35:503-19.
37. Bedson J, Croft PR. The discordance between clinical and radi-ographic knee osteoarthritis: a systematic search and summary of the literature. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:116. 38. Hayashi D, Guermazi A, Crema MD, Roemer FW. Imaging in
osteoarthritis: what have we learned and where are we going? Minerva Med 2011;102:15-32.
