121
Omuz A¤r›s›n›n S›k Görülmeyen Bir Nedeni;
Radyasyon Pleksopatisi: Olgu Sunumu
A Rare Cause of Shoulder Pain: Radiation Induced Plexopathy: A Case Report
Ö Özzeett
Brakial pleksit (BP), omuz a¤r›s›n›n nadir nedenlerinden biridir. BP tablola-r›ndan olan radyasyon pleksiti; supraklavikuler bölge ve gö¤üs kafesi üst bölümüne radyoterapi uygulamas› sonras› görülür. Biz; sa¤ omuz a¤r›s› ile gelen, ‘radyasyon pleksiti’ düflündü¤ümüz bir hastay› sunmay› amaçlad›k. 48 yafl›nda bayan hastan›n, sa¤ omuzda a¤r› ve güçsüzlük yak›nmas› var-d›. Hasta 4 y›l önce meme kanseri tan›s› ile opere edilmifl ve sonras›nda 5 hafta radyoterapi görmüfltü. Hastan›n fizik muayenesinde omuz kufla¤› kaslar›nda kas gücü 2/5 olarak saptand›. A¤r›s› vizüel analog skalaya (VAS) göre 9 düzeyinde idi. Yap›lan elektromiyografik inceleme ve sa¤ brakiyal pleksus manyetik rezonans görüntüleme tetkiki sonucunda BP düflünülen hastaya metastaz ay›r›m› için farkl› bir merkezde pozitron emisyon tomog-rafi yapt›r›ld› ve brakial pleksusa metastaz saptanmad›. Medikal tedavi için gabapentin ve amitriptilin verilen hastan›n a¤r›s› VAS 3 düzeyine geriledi. Malignite ve radyoterapi öyküsü olan hastalarda omuz a¤r›s› durumunda BP tan›s› göz önünde bulundurulmal›d›r. BP’ye ba¤l› a¤r› tedavisinde gabapentin ve amitriptilin yararl› olabilir. Turk J Phys Med Rehab 2007;53:121-3.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Omuz a¤r›s›, brakial pleksit, radyoterapi, gabapentin, amitriptilin
S
Suummmmaarryy
Brachial plexopathy (BP) is a rare cause of the shoulder pain. The radiation-induced brachial plexopathy that it is a type of BP may be occured after supraclavicular and upper thoracal region irradiation. We describe a unique case with right shoulder pain of the RP that occurred after treated for carcinoma of the breast. A 48-year-old woman has right shoulder pain and weakness. The breast canser patient who diagnosed four years ago was treated with postoperative radiation therapy for five weeks after radical mastectomy by a standardized. At physical examination manual assessment of shoulder muscle strength was found 2/5. Pain measured by the Visual Analog Scale (VAS) value was 9. Electromyographic study and magnetic resonance imaging (MRI) revealed BP. In this case, MRI could not distinguish between a delayed radiation injury and tumor infiltration. The diagnosis was clarified with an PET and tumor infiltration was not detected. The VAS value improved from 9 before the medical treatment to 3 after gabapentin and amitriptilin treatment. The risk of BP after supraclavicular lymph node irradiation in breast cancer patients with shoulder pain remains constant for a considerable portion of the patient's life. Gabapentin and amitriptilin were a really useful treatment of pain due to BP. Turk J Phys Med Rehab 2007;53:121-3. K
Keeyy WWoorrddss:: Shoulder pain, brachial plexopathy, radiation therapy, gabapentin, amitriptilin
Olgu Sunumu / Case Report
Derya Demirba¤ KABAYEL, Ferda ÖZDEM‹R, Ercüment ÜNLÜ*, Kemal BALCI**, Nilgün B‹LG‹L‹
Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon, *Radyoloji, **Nöroloji Anabilim Dal›, Edirne, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Ferda Özdemir, Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Edirne, Türkiye Tel: 0284 235 76 41/1085 Faks: 0284 235 91 87 E-posta: ferdadr@yahoo.com KKaabbuull ttaarriihhii:: Kas›m 2006
z
za
arrllG
Giirriifl
fl
Supraklavikular bölge ve gö¤üs kafesi üst bölümüne uygulanan radyoterapiye ba¤l› brakial pleksit (BP) geliflebilir. Meme kanseri ne-deni ile ›fl›n tedavisi uygulanan kad›nlar; ›fl›na ba¤l› BP olgular› ara-s›nda s›kl›k bak›m›ndan ilk s›ray› al›rlar. Pleksus brakialis üzerine ›fl›nlama deride sertlik meydana getirirken, pleksus brakialis civar›n-da civar›n-da belirgin fibrozise neden olur. Ifl›n tecivar›n-davisi ile pleksopati klinik
bulgular›n›n ortaya ç›kmas› aras›nda 0-34 y›l aras›nda de¤iflen bir latent dönem olabilir. Semptomlar brakial pleksusun neoplazik tutu-lumuna benzedi¤inden ay›r›c› tan› zor olabilir. Kolda güçsüzlük, pa-restezi, hipoestezi, derin tendon reflekslerinde azalma ve a¤r› önemli semptomlard›r. Kanserli ve radyoterapi görmüfl olgularda pleksopati tablosunun metastaza ya da radyoterapiye ba¤l› oldu¤u-nun ay›rt edilmesi hayati önem tafl›r (1-3). BP’nin hem metastatik hem radyasyon hasar›na ba¤l› mikst tablolar› da vard›r (4).
BP tan›s›nda elektrofizyolojik çal›flmalar oldukça de¤erlidir. Brakial pleksusun görüntülenmesinde ise bilgisayarl› tomografi, manyetik rezonans görüntüleme (MRG), ultrasonografi yan› s›ra, özellikle neoplazik olaylar›n de¤erlendirilmesinde pozitron emis-yon tomografi (PET) kullan›labilir. Ayr›ca gerekli vakalarda biyop-si ile ay›r›c› tan›ya gidilir. Tedavibiyop-sinde karbamazepin, amitriptilin ve gabapentin kullan›labilir (5-9).
Biz; sa¤ omuz a¤r›s› ile gelen, ‘radyasyon pleksiti’ (RP) düflün-dü¤ümüz bir hastam›z› sunmay› amaçlad›k.
O
Ollg
gu
u
K›rk sekiz yafl›nda kad›n hasta, sa¤ omuzda a¤r› ve güçsüzlük yak›nmas› ile poliklini¤e baflvurmufltu. Yirmi gün önce uzun sü-reyle a¤›r tafl›ma sonras›nda sa¤ omuzunda a¤r› ve güçsüzlük ge-liflti¤ini ifade ediyordu. Çeflitli a¤r› kesiciler kullanm›fl, fakat yarar görmemiflti. Özgeçmifli sorguland›¤›nda 4 y›l önce meme kanseri tan›s› ile opere edildi¤i ve sonras›nda 5 hafta radyoterapi ve ke-moterapi gördü¤ü ö¤renildi. Hastan›n fizik muayenesinde sa¤ omuzda aktif hareket her yönde yaklafl›k 5-10 derece kadar olup, pasif olarak bak›lan eklem hareket aç›kl›¤› tam olarak de¤erlendi-rildi. Omuz fleksiyonu ve omuz abduksiyonu 2/5, dirsek fleksiyo-nu 4/5, dirsek ekstansiyofleksiyo-nu 5/5 kas gücünde bulundu. El bile¤i ekstansiyonu, dirsek ekstansiyonu, parmak fleksiyonu ve parmak abduksiyonu kas gücü tamd›. Sa¤ omuz lateralinde (C4-5 derma-tomu) hipoestezi bulundu ve sa¤ biseps refleksi hipoaktif olarak de¤erlendirildi. A¤r›s› vizüel analog skalaya (VAS) göre de¤erlen-dirildi¤inde 9 düzeyinde idi. Yap›lan elektromiyografik incelemede C5-6 kök innervasyonlu kaslarda akut nörojen tutulum izlenerek sa¤ brakial pleksus üst trunkus lezyonu düflünüldü. Ay›r›c› tan› için yap›lan sa¤ brakial pleksus MRG (Resim 1) ve ultrasonografi tetkikinde sa¤ brakial pleksusda, sol brakial pleksusa oranla fuzi-form kal›nl›k art›fl› görülmesi sonucunda BP tan›s› do¤rulanm›fl ol-du ve radyasyon hasar›na ba¤l› pleksit-metastaz ay›r›m› için fark-l› bir merkezde PET yapt›r›ld›. Brakial pleksusa metastaz tan›m-lanmayan PET sonucunda karaci¤er metastaz› oldu¤u ö¤renildi.
Hastaya tedavi yaklafl›m› olarak erken dönemde a¤r›n›n kont-rolü amac› ile 300 mg günde 2 kez gabapentin tablet bafllanarak doz 3 günde bir 300 mg art›r›larak 2400 mg’a ç›kar›ld›. Gece do-zu fleklinde 10 mg amitriptilin ilave edildi. Ayr›ca hastaya eklem hareket aç›kl›¤›n› koruma ve üst ekstremiteyi güçlendirmeye yö-nelik olarak egzersiz program› gösterildi. Bu program sa¤ üst ekstremiteye günde 2 kez en az 5 tekrarl› eklem hareket aç›kl›¤› egzersizi ve aktif yard›ml› izotonik güçlendirme egzersizlerini kapsamaktayd›. Medikal tedavi ve egzersizlerle hastan›n a¤r›s› bir hafta içinde VAS 3 düzeyine geriledi, fakat omuz hareketlerinde de¤ifliklik olmad›.
T
Ta
arrtt››fl
flm
ma
a
Omuz a¤r›s› ay›r›c› tan›s›nda ayr›nt›l› anamnez hayati önem tafl›r. Hastam›z, a¤›r aktivite sonras› bafllayan omuz a¤r›s› ve kolu-nu kald›rmada güçlük tarif ediyordu. Bu öykü servikal disk herni-si veya subakromiyal s›k›flma sendromu düflündürebilirdi. Fakat hastam›z›n ayr›nt›l› sorgulamas›nda meme kanseri ve radyoterapi öyküsünün olmas›, ay›r›c› tan›da BP veya metastaz durumlar›na öncelik kazand›rd›. Ay›r›c› tan› için biyopsi kabul etmeyen hastada yine hassas bir tetkik olan PET de¤erlendirmesi farkl› bir merkez-de yap›ld› ve bu merkez hastan›n klini¤i konusunda bilgilendirildi. PET sonucunda brakial pleksus metastaz› saptanmad›. Bu da ta-n›y› RP lehine çevirmifl oldu. Radyoterapiyle birlikte kemoterapi uygulamas› yap›lan olgularda brakial pleksopati tablosunun daha s›k geliflti¤i bildirilmifltir (10). Bizim hastam›za da radyoterapi yan› s›ra kemoterapi uygulanm›fl olmas› pleksit geliflimine katk›da bu-lunmufl olabilir. Hastam›za farkl› bir merkezde uygulanm›fl olan radyoterapinin dozu ve kemoterapötik ajan›n tipi ve dozuna ait ayr›nt›l› bilgilere ulafl›lamam›fl olmas›, olgu sunumumuz aç›s›ndan k›s›tlay›c› bir faktördür.
Radyoterapiye ba¤l› pleksopatinin biyolojik mekanizmas› net olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte, bu tablonun radyoterapi-yi takiben uzun süre sonra gelifliyor olmas›; brakial pleksusun rad-yoterapi sonras›nda, orta fliddetli tekrarlayan travmalar karfl›s›n-da tamir yetene¤inde azalmaya ve bunun y›llar içindeki kümülatif etkisine ba¤l› olabilece¤i fleklindeki hipotezlerle aç›klanmaktad›r. Olay›n patolojisinde nöral fibrozis, endonöryumdaki gerginlik, de-miyelinizasyon ve pleksusu besleyen küçük damarlarda daralma oldu¤u bildirilmektedir. ‹fade edildi¤i gibi tüm bu patofizyolojik de-¤iflimler radyoterapiyi izleyen aylar-y›llar içerisinde olur. Hasta-m›zda da radyoterapiyi takiben pleksopati geliflimi 4 y›l sonra ol-mufltur. Bu süre, literatürde bildirilen RP geliflimi zaman› ile uyum-ludur (2,11,12).
Metastatik pleksopatilerde a¤r›, daha s›k rastlanan ve fliddetli seyreden bir semptomdur (13). Bizim olgumuzda bafllang›çtaki yo-¤un a¤r›, metastaz› düflündürecek kadar fliddetli idi. Fakat, hasta-n›n gabapentin + amitriptilin tedavisine dramatik yan›t vermesi, olay›n metastatik tutuluma ba¤l› olmad›¤›n› düflündürmüfltür. RP’den kaynaklanan a¤r›, nöropatik karakterde oldu¤undan, me-dikal tedavi a¤r›n›n azalt›lmas›nda fayda verir (12). Nöropatik a¤r› tablolar›nda opioid analjezikler, antiepileptikler, antidepresanlar veya topikal medikasyonlar kullan›labilir. Biz hastam›zda gabapen-tin ve amitriptilin kombinasyonunu tercih ettik. Gabapengabapen-tinin nö-ropatik a¤r›y› azaltmak amac› ile kullan›lan etkin dozu 1800-2400 mg/gün ve amitriptilinin tercih edilen dozu 10-25 mg/gündür (14). Biz de hastam›zda gabapentin dozunu 2400 mg/gün ve amitripti-lin dozunu 10mg/gün olarak düzenledik ve hastan›n a¤r›s›nda be-lirgin azalma elde ettik. RP tablosunda patolojik olarak brakial
Resim 1. Ya¤ bask›l›, T2-a¤›rl›kl› koronal plandaki MR görüntüsün-de sa¤ brakial pleksus’da (siyah oklar), sol brakial pleksus’a (beyaz oklar) oranla fuziform kal›nl›k art›fl› ve hiperintens görünüm sap-tan›yor. Ayr›ca sa¤ hemitoraksta uygulanm›fl radyoterapiye ikincil yayg›n fibrozis ve plevral effüzyon izleniyor.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007;53:121-3 Turk J Phys Med Rehab 2007;53:121-3 Kabayel ve ark.
Radyoterapi Sonras› Brakial Pleksus Nöropatisi
pleksusta fibrozis geliflimi söz konusu oldu¤undan, klinikte a¤r› tedavisi mümkün olsa da olay›n spontan regresyonu beklenme-mektedir (12,15). Hastam›z›n da analjezik tedavisi ile a¤r›s› azalm›fl olmas›na ra¤men, koldaki güçsüzlü¤ünde önemli bir düzelme gö-rülmemifltir. Her ne kadar üst ekstremitedeki güçsüzlük azalmasa bile, erken fizyoterapi ile lenfödem, donuk omuz ve atrofi gibi di-¤er komplikasyonlar›n geliflmesinin önüne geçilebilir (12). Hasta-m›zda da bu tablolar geliflmemifltir.
Wouter van Es ve ark. (16) iki meme kanserli ve bir lenfomal› hastada omuz a¤r›s› ve kolda güçsüzlük flikayetlerini araflt›rm›fl-lard›r. EMG de¤erlendirmelerinde brakial pleksus lezyonu saptan-m›fl ve ay›r›c› tan› için yapt›klar› MR incelemede brakial pleksusta fibrotik görünüm izlemifllerdir. Biyopsi yap›lmam›fl olan bu hasta-larda tan› RP olarak belirlenmifltir. Wittenberg ve Adkins (17), trav-matik olmayan BP’li 105 olguyu içeren çal›flmalar›nda, radyasyon fibrozisini en s›k neden olarak bildirmifllerdir. Yine bu çal›flmada, meme kanseri en s›k brakial pleksopati yapan malignite olarak ra-por edilmifltir. Bu hasta grubunda da tan› MR ile konulmufltur. Qayyum ve ark., meme kanserini takiben görülen semptomatik brakial pleksopati olgular›nda MR’nin %96 sensitivitesi ve %95 spesifisitesi oldu¤unu bildirmifllerdir (18).
Sonuç olarak, malignite ve radyoterapi öyküsü olan hastalar-da metastaz veya RP tan›lar› ak›lhastalar-da tutulmal› ve mutlaka ileri tet-kikler ile kesin tan›ya gidilmelidir. RP durumunda, gabapentin ve amitriptilin kombinasyonu etkin bir tedavi seçene¤i olabilir ve er-ken fizyoterapi gereklidir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Ertekin C. Santral ve Periferik EMG. ‹zmir: Meta Matbaac›l›k; 2006. 2. Yaz›c› JS. Spinal sinirlerin hastal›klar›. In: Öge AE, editör. Nöroloji.
‹stanbul: Nobel matbaac›l›k; 2004. p. 573-90.
3. Olsen NK, Pfeiffer P, Johannsen L, Schroder H, Rose C. Radiation-induced brachial plexopathy: neurological follow-up in 161 recurrence-free breast cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;26:43-9.
4. Pierzchala K, Pierzchala W, Rozek-Lesiak K. Clinical and electrophysiological examination of brachial plexus in females after radiotherapy and surgical treatment for breast cancer. Neurol Neurochir Pol 1994;28:673-80.
5. Gilroy J. Temel nöroloji. Karabudak R, çeviri editörü. Ankara: Günefl Kitabevi; 2002. p. 583-622.
6. Luthra K, Shah S, Purandare N, Medhi S, Rangarajan V, Samuel AM. F-18 FDG PET-CT appearance of metastatic brachial plexopathy in a case of carcinoma of the breast. Clin Nucl Med 2006;31(7):432-4. 7. Amrami KK, Port JD. Imaging the brachial plexus. Hand Clin
2005;21:25-37.
8. Ahmad A, Barrington S, Maisey M, Rubens RD. Use of positron emission tomography in evaluation of brachial plexopathy in breast cancer patients. Br J Cancer 1999;79:478-82.
9. Todd M, Shah GV, Mukherji SK. MR imaging of brachial plexus. Top Magn Reson Imaging 2004;15:113-25.
10. Pierce SM, Recht A, Lingos TI, Abner A, Vicini F, Silver B, et al. Long-term radiation complications following conservative surgery (CS) and radiation therapy (RT) in patients with early stage breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23:915-23.
11. Senkus-Konefka E, Jassem J. Complications of breast-cancer radiotherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2006;18:229-35.
12. Schierle C, Winograd JM. Radiation-induced brachial plexopathy: review. Complication without a cure. J Reconstr Microsurg 2004;20:149-52.
13. Johansson S, Svensson H, Denekamp J. Timescale of evolution of late radiation injury after postoperative radiotherapy of breast cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48:745-50. 14. Colombo B, Annovazzi PO, Comi G. Medications for neuropathic pain:
current trends. Neurol Sci 2006;27(Suppl 2):S183-9.
15. Delanian S, Balla-Mekias S, Lefaix JL. Striking regression of chronic radiotherapy damage in a clinical trial of combined pentoxifylline and tocopherol. J Clin Oncol 1999;17:3283-90.
16. Wouter van Es H, Engelen AM, Witkamp TD, Ramos LM, Feldberg MA. Radiation-induced brachial plexopathy: MR imaging. Skeletal Radiol 1997;26:284-8.
17. Wittenberg KH, Adkins MC. MR imaging of nontraumatic brachial plexopathies: frequency and spectrum of findings. Radiographics 2000;20:1023-32.
18. Qayyum A, MacVicar AD, Padhani AR, Revell P, Husband JE. Symptomatic brachial plexopathy following treatment for breast cancer: utility of MR imaging with surface-coil techniques. Radiology 2000;214:837-42.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007;53:121-3 Turk J Phys Med Rehab 2007;53:121-3
Kabayel ve ark. Radyoterapi Sonras› Brakial Pleksus Nöropatisi
