TC.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI
NON-TRAVMATİK DALAK HASTALIKLARINDA TEK PORT
LAPAROSKOPİK , ÇOKLU PORTTAN LAPAROSKOPİK VE AÇIK
SPLENEKTOMİN PERİOPERATİF SONUÇLARININ
KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Dr. Erkan Güler
Tez Danışmanı
Doç. Dr. Taylan Özgür Sezer
ÖN SÖZ
Öncelikle sadece tezimde değil tüm asistanlık süresince değerli
fikirleri ve yol göstericiliği ile her zaman yanımda olan tez danışmanım Doç. Dr. Taylan Özgür Sezer’e
Bilimi , mesleğimi , akademik disiplini ve hayatla ilgili birçok şeyi bana öğreten ; saygıdeğer hocalarım Prof. Dr. Rasih Yılmaz, Prof. Dr. Adem Güler, Prof. Dr. Hasan Kaplan, Prof. Dr. Mustafa Yılmaz, Prof. Dr. Mustafa Ali Korkut, Prof. Dr. Cüneyt Hoşcoşkun, Prof. Dr. Ahmet Çoker, Prof. Dr. Erhan Akgün, Prof. Dr. Sinan Ersin, Prof. Dr. Gökhan İçöz, Prof. Dr. Murat Sözbilen, Doç. Dr. Murat Zeytunlu, Doç. Dr. İlhami Solak, Doç. Dr. Cemil Çalışkan, Doç. Dr. Özgür Fırat, Doç.Dr. Levent Yeniay, Doç. Dr. Ömer Vedat Ünalp’e ;
Eğitimimde hem teorik hem de pratik anlamda birçok katkılar sağlayan Op. Dr. Tayfun Yoldaş, Op. Dr. Alper Uğuz, Op. Dr. Murat Özdemir , Op. Dr. Osman Bozbıyık abilerime;
Uzmanlık eğitiminin tüm zorluklarına birlikte göğüs gerdiğimiz, beraber çalışıp nöbet tuttuğumuz asistan kardeşlerime, hemşirelere ve yardımcı sağlık personellerine;
Maddi ve manevi destekleri ile benim bu günlere gelmemi sağlayan aileme
Teşekkürü bir borç bilirim…
İÇİNDEKİLER
Önsöz ... ii İçindekiler ... iii Özet ... iv Abstract ... v Kısaltmalar ... viTablo ve Şekil Dizini ... vii
Genel Bilgiler Tarihçe ... 1 Anatomi ... 2 Splenektomi teknikleri ... 6 Gereç-Yöntem ... 10 Bulgular... 14 Tartışma ...17 Sonuç ... 21 Kaynakça ... 22 Ekler ... 26 iii
NON-TRAVMATİK DALAK HASTALIKLARINDA TEK PORTTAN LAPAROSKOPİK , ÇOKLU PORTTAN LAPAROSKOPİK VE AÇIK SPLENEKTOMİN PERİOPERATİF SONUÇLARININ
KARŞILAŞTIRILMASI ÖZET
Giriş-Amaç:
Minimal invaziv cerrahi birçok alanda olduğu gibi genel cerrahi pratiğinde de daha fazla hasta memnuniyeti ve daha az perioperatif komplikasyon nedeniyle son yıllarda cerrahlar tarafından artan bir oranla tercih edilmektedir. Splenektomi için de cerrahi tipi endikasyona göre farklılık göstermekle birlikte minimal invaziv cerrahiye doğru yönelim artmıştır. Tek porttan girişim görece yeni bir tekniktir ve konvansiyonel laparoskopiye ve açık girişime oranla perioperatif komplikasyonların daha az olduğu bildirilmiş olsa da her 3 tekniğin perioperatif sonuçlarını karşılaştıran çalışma sayısı fazla değildir. Bu çalışmada belirtilen 3 teknikle non-travmatik hastalıklarda uygulanan splenektominin perioperatif sonuçlarının karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Gereç-Yöntem:
Ege Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda Haziran 2011- Aralık 2016 yılları arasında non-travmatik nedenlerden dolayı hastanemizde splenektomi uygulanan 18-72 yaş
aralığındaki 82 hastanın dosyaları rektospektif olarak incelendi. Bu hastaların perioperatif ve post-operatif kaydedilmiş olan verileri; tek port splenektomi, konvansiyonel laparoskopik splenektomi, açık splenektomi uygulanmış olanlar olarak 3 gruba ayrıldı. Bu 3 grup için de ameliyat endikasyonu, ASA skoru, intraoperatif komplikasyon, operasyon süresi, hastanede kalış süresi, cerrahi post-operatif komplikasyon, genel post-operatif komplikasyonlar
istatistiksel olarak analiz edildi. Bulgular:
AS uygulanan (grup 1) 38 hasta, LS uygulanan (grup 2) 34 hasta, TPLS uygulanan (grup 3) 10 hasta karşılaştırıldı. Her 3 grupta da cinsiyet, ortalama yaş ve ASA skorları arasında anlamlı fark yoktu. Yine her 3 grupta da intraoperatif kanama ve post-op komplikasyonlar arasında anlamlı fark yoktu. ITP nedeniyle opere olan hastalar : Grup 1’de : %26.4, Grup 2: %91.2, Grup: 3’te %80 idi. ( p1 ve p3 < 00.5). Grup 1 de ortalama ameliyat süresi 81 dk ± 17, grup 2 de 81 dk ±22 ve grup 3 te 97 dk ± 22 idi. ( p1 ve p3 >0.05 p2 <0.05) Hastanede kalış süresi grup 1 de 3.4 gün (±0.72), grup 2 de 3.1 gün ( ± 1.10) ve grup 3 te 2.5 gün ± (0.7) idi. ( p1 <0.05, p2 <0.05 ve p3< 0.05) Grup 2’de ki 2 hastada intraoperatif splenik ven yaralanması nedeniyle açık splenektomiye geçildi. Grup 3’teki 1 hastada diseksiyon zorluğu nedeniyle laparoskopik splenektomiye geçildi. Grup 2’deki bir hastada marsupializasyon sırasında ince barsak yaralanması gerçekleşti ve açık prosedüre geçildi.
Tartışma ve Sonuç:
Tek porttan laparoskopik splenektomi hem standart laparoskopik hem de açık splenektomiye güvenli ve alternatif bir yöntemdir.
Anahtar Kelimeler: tek port splenektomi, laparoskopik splenektomi, açık splenektomi
COMPARISON OF PERIOPERATIVE RESULTS OF SINGLE PORT LAPAROSCOPIC, MULTIPLE PORT LAPAROSCOPIC AND OPEN SPLENECTOMY IN PATIENTS WITH
NON-TRAUMATIC SPLENIC DISEASES: CLINICAL RETROSPECTIVE TRIAL ABSTRACT
Background and Aim;
Minimally invasive surgery is preferred by surgeons in recent years due to more patient satisfaction and less perioperative complications in general surgery practice as it is in many areas. For
splenectomy, the direction of surgery towards minimally invasive surgery is increased, although the surgical type differs according to the indications. Single-port procedure is a new technique, and although it is reported that perioperative complications are less with conventional laparoscopy and open procedure, the number of studies comparing the perioperative outcomes of all 3 techniques is not high. The aim of this study is to compare the perioperative outcomes of splenectomy performed by these 3 techniques in non-traumatic splenic diseases.
Material and Method:
Between June 2011 and December 2016 in Ege University General Surgery Department, a total of 82 patients (aged 18-72 years ) who underwent splenectomy in our hospital due to non-traumatic reasons were investigated recspectively. Patients were alienated into three groups according to the procedure type including single port splenectomy, multiple port laparoscopic splenectomy, open splenectomy. Peri-operative and post-operative recorded data of these patients; Operational indications, ASA score, intraoperative complication, duration of operation, duration of hospital stay, surgical post-operative complications and general post-operative complications were statistically analyzed for these 3 groups.
Results:
There were 38 patients in group 1, 34 patients in group 2 and 10 in group 3. There was no significant difference between sex, mean age and ASA scores in all 3 groups. There was no significant difference between intraoperative bleeding and post-op complications in all three groups. Patients who underwent surgery due to ITP were: in gruop 1 26.4%, Group 2: 91.2%, Group 3: 80%. (P1 and p3 > 0.05) The mean duration of operation in group 1 was 81 min ± 17, in group 2 81 min ± 22 and in group 3 te 97 min ± 22 ( p1 and p3 >0.05 p2 <0.05) The duration of hospital stay was 3.4 days (± 0.72) in group 1, 3.1 days (± 1.10) in group 2, and ± (0.7) in group 3 .(P1<0.05, p<>0.05 and p3 <0.05) In group 2, open splenectomy was performed because of intraoperative splenic venous injury in 2 patients. In Group 3, laparoscopic splenectomy was performed because of the difficulty of dissection. In Group 2 , in a patient during the marsupialization, small bowel injury occurred and the open procedure was performed.
Conclusion:
Single port laparoscopic splenectomy is a safe and effective alternative to both standard laparoscopic and open splenectomy.
Key Words: Single port splenectomy, laparoscopic splenectomy, open splenectomy
KISALTMALAR
AML: akut myeloid lösemi
AS: açık splenektomi
ASA: American society of anesthesiologist ITP: idiopatik trombositopenik purpura
KML:kronik myeloid lösemi
KMML :kronik miyelomonositik lösemi LS: laparoskopik splenektomi
P: her üç grup için kullanılan p değeri
P1: grup 1 ve grup 2 yi karşılaştıran p değeri P2: grup 2 ve grup 3 ü karşılaştıran p değeri P3: grup 1 ve grup 3 ü karşılaştıran p değeri TTP: trombotik trombositopenik purpura TPLS: tek port laparoskopik splenektomi
ŞEKİL VE TABLO DİZİNİ
Şekil 1: : Dalağın yerleşimi ve komşulukları Şekil 2: Dalağın ligamanları
Şekil 3: Dalağın vasküler yapıları
Tablo 1: Splenektominin non-travmatik endikasyonları
Tablo 2: Hastalar Arasındaki Demografik Özelliklerin Karşılaştırılması Tablo 3: 3 grup arasındaki intraoperatif/post-operatif sonuçların
karşılaştırılması
Resim 1: Konvansiyonel Laparoskopik Spelenektomi trokar giriş yerleri Resim 2: Tek porttan laparoskopi trokar girişleri
Resim 3: Tek porttan laparoskopi operasyon sonrası insizyonun görünümü-1 Resim 4: Tek porttan laparoskopi operasyon sonrası insizyonun görünümü-2 Resim 5: Eldiven port sistemi -1
Resim 6: Eldiven port sistemi -2
Resim 7: Tek porttan laparoskopide hasta pozisyonu
1
GİRİŞ
Splenektomi cerrahi pratikte yaygın kullanılan bir prosedürdür. Cerrahi endikasyona ve seçilen cerrahi tipine bağlı olarak, operatif basamaklar, cerrahi prosedürün zorluğu ve postoperatif sonuçlar farklı olabilir. Laparoskopik splenektomi ilk olarak Rhodes ve arkadaşları tarafından uygulanmış (1), sonrasında ise klinik uygulamada yaygın olarak kullanılmıştır. (2), (3), (4), (5), (6), (7), (8). Yapılan çalışmalarda laparoskopik splenektominin daha düşük komplikasyon oranına sahip olduğu ve tüm hastalarda girişim yapılabileceği belirtilmiştir. (9)
Laparoskopik cerrahinin bir modifikasyonu olan tek port ile laparoskopik splenektomide (TPLS) mevcut laparoskopik aletler kullanır ve konvansiyonel laparoskopik cerrahiye göre küçük ayarlamalar gerektirir. TPLS yakın bir zaman aralığında splenektomi için de kullanıma girmiştir ve konvasiyonel laparoskopi ile karşilaştırıldığında daha iyi kozmetik görünüm, daha az ağrı ve port ile ilişkili komplikasyonların daha az olduğu bildirilmiştir. (10)
Literatürde bu 3 tekniği de karşılaştıran çalışma sayısı fazla değildir ve yapılan çalışmalar bu konuda daha fazla çalışma gerektiği konusunda ortak sonuçlar bildirmişlerdir.
Bu çalışmada Haziran 2011- Aralık 2016 sürecinde non-travmatik
nedenlerden dolayı splenektomi uygulanan hastalarda; tek porttan (TPLS) splenektomi, konvansiyonel laparoskopik ve açık splenektominin perioperatif sonuçlarının karşilaştirilmasi amaçlanmıştır.
GENEL BİLGİLER TARİHÇE
Dalak Grekçe (σπλήν-splḗn') kelimesinden türetilmiştir ve İngilizce’de huysuz, terslik yapan , melankolik, iç sıkıntısı gibi anlamlara da gelir. Tarihsel anlamda insanların daha hızlı hareket etmelerine engel bir organ olarak kabul görmüşe de son dönemlere kadar bu organın çıkarılması hastaların ölümü ile sonuçlanmıştır.
Dalak cerrahisine ait ilk yazılara 16. Yüzyılda rastlanmıştır. 19. yy’ın başlarına kadar yapılan splenektomilerin büyük çoğunluğu ölüm ile
sonuçlanmıştır. (11) 1900’lü yıllara gelindiğinde ise splenektomi
mortalitesinin %50’nin altına düştüğü ve artan deneyimle beraber daha geniş serilerde %10 oranlarına indiği görülmektedir. (12) Son yüzyılda ise minimal invaziv splenektomilerde bile birçok çalışmada mortalite %1’in altına inmiştir. (2, 3,4)
2
ANATOMİ
Dalak vücuttaki en büyük lenf dokusudur. Gebeliğin 5. haftasında dorsal
mezogastriumun sol tarafının gelişimi sonucu primitif mezodermden gelişir. Daha sonra
sol üst kadrana doğru ilerler. Dalak, sol üst kadranın arka kısmındaki periton boşluğunda bulunur.Diyaframın altında ve 9. ila 11. kaburgalar arasındadır. Mide, kolon ve sol böbrek ile komşudur, hilusu pankreasın kuyruğuna yakındır. (Şekil 1)
En sık embriyonel anomali aksesuar dalaktır. %80 oranında hilus ve damar pedikülünde bulunmakla beraber ; gastrokolik ligaman,
pankreas kuyruğu, omentum majus, midenin büyük kurvaturu, splenokolik ligaman, ince barsak ve kalın barsak mezenteri, kadında sol broad ligaman ve erkekte sol spermatik kordda bulunabilir. (13-14). Dalakta gastrik, kolik, renal ve pankreatik bası izleri bulunur. Ortalama olarak bir yetişkinde dalak 7-11 cm uzunluğunda 150 gram (70-250 gr)
ağırlığındadır.
Dalak bazı ligaman ve peritoneal katlantılarca kolona (splenokolik ligaman), mideye (
gastrokolik ligaman), diafragmaya (
frenosplenik ligaman) ve böbrek, adrenal gland ve pankreas kuyruğuna (splenorenal ligaman) asılıdır. ( Şekil 2)
Şekil 2: Dalağın ligamanları Şekil 1: Dalağın yerleşimi ve komşulukları
3
Dalak, kanın çoğunu çölyak trunkus’un üç dalından en uzun ve kıvrımlısı olan splenik arterden alır. Splenik arter terminal dallarının özel paterni ile karakterize edilmektedir. Dalak kanın bir kısmını da gastrokolik ligaman içinde bulunan gastroepiploik arterin dalları olan kısa gastrik arterlerden alır.
Splenik ven dalağın venöz dönüşümünün çoğunu karşilar. Splenik ven superior mezenterik ven ile birleşerek portal veni oluşturur. (şekil 3)
4
DALAĞIN FONKSİYONLARI
Dalağın fonksiyonları 4 temel başlık altında toplanabilir.
1- Filtrasyon: Yetişkinde en önemli ve en baskın fonksiyonlardır. Dalağa giden kan
akımı dakikada ortalama 250-300 ml/dk’dır. Kan giderek incelen arterler yoluyla arteriollere akar, beyaz pulpanın içinden geçer, marjinal zonu katedip kırmızı pulpaya ulaşır.
Dalak içi eritrosit konsantrasyonunun sistemik dolaşımın iki katı olduğu
gösterilmiştir. Bu da kan hücrelerinin makrofajlar ile geniş çapta temas halinde kalmasını sağlar. Dalak makrofajları ile temas sırasında patolojik kan hücreleri ve hücresel debrisler de uzaklaştırılır.
Dalak kırmızı hücreler için kaliteli kontrol mekanizması olarak hizmet eder, yaşlanan ve / veya deforme olan kırmızı hücreleri dolaşımdan uzaklaştırır. Dalak aynı zamanda beyaz kan hücrelerini ve plateletleri de uzklaştırır. 2- Konakçı defansı: Dalak hem hümoral hem hücresel immüniteye katkıda bulunarak konakçı defans mekanizmasında önemli rol oynar. Antijenler beyaz pulpa içinde filtre edilerek lenfoid folliküller içinde immünokompetan merkezlere sunulur.
Dalağın ürettiği tuftsin ve properdin de fagositik fonksiyon üzerine stimülan etkilidir. Properdin aynı zamanda kompleman aktivasyonunda alternatif yolun başlangıcında önemli rol oynar.(15-16-17)
Splenektomize hastalar, özellikle kapsüllü organizmalarla bakteri sepsisine duyarlı olduklarından, dalak çıkarılınca bu işlev en belirgin hale gelir.
3: Depolama 4: Sitopoez
5
SPLENEKTOMİ ENDİKASYONLARI
Kırmızı hücre bozuklukları Trombosit bozuklukları Beyaz hücre
bozuklukları Kemik iliği bozuklukları Diğerleri
a-Konjenital
i:Herediter sferositoz ii:-Hemoglobinopatiler 1- Orak hücre hastalığı 2- Talasemi
3- Enzim defektleri
b-Kazanılmış
i: Otoimmün hemolitik anemi
ii: Paraziter hastalıkları
a- İdiopatik trombositopenik purpura (İTP) b- Trombotik trombositopenik purpura (TTP) a- Lösemiler b-Lenfomalar c-Hodgkin hastalığı a-Miyelofibrozis
b-Kronik myeloid lösemi (KML)
c- Akut myeloid lösemi (AML) d- Kronik miyelomonositik lösemi (KMML) e-Esansiyel trombositemi f-Polisitemi vera a-Enfeksiyonlar/apse b-Depo hastalıkları c-Felty sendromu d-Sarkoidoz e-Kistler ve tümörler f-Portal hipertansiyon g-Splenik arter anevrizması 5
Splenektomi için en yaygın endikasyon dalak travmasıdır. Travma dışı elektif
durumlarda en sık splenektomi endikasyonu ITP ‘dir. (18-19-20) Tablo 1’de diğer splenektomi endikasyonları görülmektedir.
Tablo 1: Splenektominin non-travmatik endikasyonları
6
SPLENEKTOMİ TEKNİKLERİ
Hasta hazırlığı
Non-travmatik elektif splenektomiler için tüm hastalara ameliyat öncesi en az 1 hafta önce polivalen pnömokok meningokok ve
hemofilus aşıları yapılmalıdır. Pre-op kan ürünü ihtiyacı olan hastalar hematoloji konsültasyonu önerileri ile operasyona alınmalıdır.
Korkikosteroid tedavisi alan hastalar perioperatif ve post-operatif dönemde de paranteral ihtiyaç duyarlar. DVT profilaksisi rutin olarak tüm hastalara önerilir. Ameliyat öncesi aksi bir durum yok ise
intravenöz 1. Kuşak sefalosporin uygulanır. Entübasyon sonrası dekompresyon amacıyla nazogastrik tüp yerleştirilir.
Açık splenektomi
Elektif açık splenektomilerde hasta supin pozisyona alınır. Cerrah hastanın sağ ya da tercihe göre sol tarafına geçer. Pre-op
değerlendirmede lenfoma için evreleme laparatomisi için ya da çok masif splenomegaliler için orta hasta kesisi tercih edilebilir. Diğer çoğu elektif durumda sol aksiller kesi tercih edilir. İnsizyon kesisi sol kostal marjine paralel ve yaklaşık 2 parmak altından yapılır. Aksesuar dalak açısından tüm splenektomi tekniklerinde olduğu gibi detaylı
eksplorasyon yapılır. Dalağın mobilizasyonu için ligamanların kesilir. Frenosplenik ve splenokolik ligamanlar kesilir. Gastrosplenik ligaman içindeki kısa gastrik damarlar bağlanarak kesilir. Dalak
serbestlendikten sonra hilus diseksiyonu yapılır. Splenik arter ve ven serbestlenir, bağlanarak kesilir. Bu aşamada %75 oranla pankreas kuyruğunun splenik hilusun 1 cm içinden uzandığı hatırlanmalıdır ve pankreas kuyruk yaralanması açısından dikkatli olunmalıdır. Dalak çıkarıldıktan sonra kanama kontrolü yapılır. Böylece splenektomi tamamlanır.
Konvansiyonel laparoskopik splenektomi
Hastalara iki şekilde pozisyon verilebilir. Sağ lateral dekübit pozisyon uygulananlarda iliak kemik ile kot arasındaki mesafeyi artıracak
biçimde belden ekstansiyona getirilir. Diğer yöntem ise 45 derece sağ lateral dekübitis pozisyondur. ( midway double access technique) Bu pozisyon konkominan cerrahiye olanak sağlar. ( örneğin laparoskopik kolesistektomi) Her iki yöntemde de diğer basamaklar aynıdır. Batın
7
CO2 ile insufle edilerek pnömoperitonyum oluşturulmasını takiben bir adet 10 mm kamera portu sol kot kavsinin altından mid-klavikuler çizgi hizasından yerleştirilir. Aksesuar dalak taraması için dikkatli karın eksplorasyonu yapılır. 1 adet 5 mm çalışma portu orta hat hizasından kamera portunun 5 cm medialinden girilir. 15 mm çalışma portu kamera portunun 5 cm lateralinden ön aksiler çizgi hizasından girilir. Dalak standart olarak inferiordan süperiora doğru mobilize edilir. Diseksiyonun ilk aşamasında splenokolik ligamanın diseksiyonu ile birlikte dalağın alt polü serbestlenir. Diğer aşamayı kısa gastrik damarların kesilmesi ve splenik hilusun ortaya konulması için küçük omentumun eksplorasyonu oluşturmaktadır. Dalak hilusunun
hazırlanması sırasında faydalanılan counter traksiyon için bırakılan frenosplenik ligaman dışında dalak tamamen serbestlenir. Dalak hilusu endoskopik lineer vasküler stapler ile kapatılabileceği gibi ligasure kullanılarak da kesilebilir. Hilusun kesilmesinin ardından bir adet spesimen torbası dalağın altına gelecek şekilde karın içerisine gönderilir. Dalak torbanın içerisine düşecek şekilde frenosplenik bağlantılar kesilir. Torba 15mm port yerinden kısmen batın
duvarından dışarıya alınır ve dalak çıkarılmadan hemen önce torba içerisinde parçalanır.
Resim 1: Konvansiyonel Laparoskopik Spelenektomi trokar giriş yerleri
8
Tek Port Laparoskopik Splenektomi
Hastalar laparoskopik splenektomide olduğu gibi sağ lateral dekübit ya da “midway double access technique” pozisyonuna getirilir. Göbekten yapılan vertikal kesi ile açık yöntemle batına girilir.
Pnomoperitonium SILS port ya da eldiven port sistemi ile sağlanabilir. Daha sonra bir adet 5mm 30 derece açılı kamera, girilir ve aksesuar dalak için tüm abdomen eksplore edilir. Bizim vakalarımızda 1 adet Rotiküle 5 mm grasper sol elde, ligasure ise sağ elde olacak şekilde kullanıldı. Diseksiyon planı cerrahın tercihine göre değişir. Biz vakalarımızda genellikle inferiordan süperiora doğru diseksiyon uyguladık. Dalağın alt polünün serbestlenmesinin ardından
retrogastrik boşluğa girmek için gastrosplenik ligaman ligasure yardımı ile kesilir. Hilus serbestlenir. Hilus hazırlanır. Arter ve ven ayrı ayrı diseke edilmeyebilir. Bundan sonraki aşamalar laparoskopi ile aynıdır. Torba içindeki dalak tek kesiden parçalanarak çıkarılır, fasya açıklığı kapatılır. Resim 1-2-3’te hastalarımıza uygulanan tek port
laparoskopik splenektomi trokar giriş yerleri ve operasyon sonrası insizyon görülmektedir.
Resim 2: Tek porttan laparoskopi trokar girişleri
9
Resim 3: Tek porttan laparoskopi operasyon sonrası insizyonun görünümü-1
Resim 4: Tek porttan laparoskopi operasyon sonrası insizyonun görünümü-2
10
Robot Yardımlı Laparoskopik Splenektomi
Teknolojinin gelişmesiyle 3 boyutlu görüntü, el titremesiz diseksiyon avantajı ve daha fazla batın içi haraket kabiliyeti nedeniyle genel cerrahinin birçok alanında robotik operasyonlar yapıldığı gibi
splenektomi için de çeşitli seriler bulunmaktadır. Yapılan çalışmalarda robotik splenektominin daha maliyetli olduğu, laparoskopi ile
karşılaştırıldığında diğer sonuçların benzer bulunduğu saptanmıştır. (21)
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışma Ege Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’nun onayı (Karar no: 17-4/13) ile yapılmıştır. (bkz ek 1) Ege Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda Haziran 2011- Aralık 2016 yılları arasında non-travmatik nedenlerden dolayı hastanemizde splenektomi uygulanan 18-72 yaş aralığındaki 82 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar 3 gruba ayrıldı. Grup 1 açık splenektomi uygulanan hastalar (n:38), grup 2 çoklu port ile laparoskopik splenektomi uygulanan hastalar (n: 34), grup tek port laparoskopik splenektomi uygulanan hastalar (n: 10).Travmatik nedenlerden dolayı splenektomi uygulanan, acil koşullarda splenektomi uygulanan, splenektomi ile beraber eş zamanlı başka bir operasyon uygulanan( kolesistektomi, herni onarımı) hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastaların dosyaları rektospektif olarak incelendi. Yaş, cinsiyet, ASA skoru, dalak boyutu, cerrahi endikasyon, uygulanan cerrahi tipi, aksesuar dalak varlığı, intraoperaf komplikasyonlar, operasyon süresi, hastanede kalış süresi, cerrahi post-operatif komplikasyonlar, genel post-operatif
komplikasyonlar incelendi. Dalak boyutuları pre-op ultrason ya da tomografi ile ölçüldü. Bütün hastalara ameliyattan en az 1 hafta önce pnömokok23
(Merck&Co.Inc., Whitehouse Station, NJ, USA) aşısı uygulandı ve antibiyotik profilaksisi yapıldı. Hastalar genel anestezi altında ameliyat edildi.
11
İstatiksel yöntem
İstatiksel yöntem olarak, Mann whitney u non parametrik test, Chi-Square Test ve üç grup için normal dağılım göstermeyen durumlarda üç grubun ortalamaları arasındaki farklılığın anlamlılığını test amacıyla Kruskal-Wallis Testi kullanıldı. Veriler , Statistical Package for the Social Sciences (IBM®, SPSS, Chicago, IL, USA) version 23.0 programına girilerek analizi yapılmıştır.
Güven aralığı olarak; p değeri 0,05 in altında olan veriler istatistiksel olarak anlamlı kabul edilip değerlendirmeye alınmıştır. p değeri 3 grup için, p1 grup 1 ve grup 2 için, p2 değeri grup 2 ve grup 3 için p3 değeri grup 1 ve grup 3 için alındı.
Ameliyat teknikleri
Açık splenektomi tekniği
Toplam 38 hastaya açık splenektomi uygulandı. Supin pozisyonda gerekli
steril örtünme ve boyanma sonrası genel anestezi altında 7 hastaya median kesi ile diğer 31 hastaya sol subkostal kesi ile başlandı. İnsizyon kesisi sol kostal marjine paralel ve yaklaşık 2 parmak altından yapıldı. Aksesuar dalak açısından tüm splenektomi tekniklerinde olduğu gibi detaylı eksplorasyon yapıldı. Dalağın mobilizasyonu için ligamanların kesildi. Frenosplenik ve splenokolik ligamanlar kesildi. Gastrosplenik ligaman içindeki kısa gastrik damarlar bağlanarak kesildi. Dalak serbestlendikten sonra hilus diseksiyonu yapıldı. Splenik arter ve ven serbestlenerek, bağlandı ve kesildi. Dalakçıkarıldıktan sonra kanama kontrolü yapıldı. Böylece splenektomi tamamlandı. Fasya 1 no loop PDS ile kapatıldı.
Laparoskopik splenektomi tekniği
Toplam 34 hastaya laparoskopik splenektomi uygulandı. Hastalar sağ lateral dekübit pozisyonunda ya da 45 derece sağ lateral dekübitis pozisyonda ( midway double access technique) ameliyat masasına alındı. İliak kemik ile kot arasındaki mesafeyi artıracak biçimde belden büküldü. Veres iğnesiyle girildikten sonra batın CO2 ile insufle edilerek pnömoperitonyum oluşturuldu. Bir adet 10 mm kamera portu sol kot kavsinin altından mid-klavikuler çizgi hizasından yerleştirildi. Aksesuar dalak taraması için dikkatli karın
12
eksplorasyonu yapıldı. 1 adet 5 mm çalışma portu orta hat hizasından kamera portunun 5 cm medialinden girildi.15 mm çalışma portu kamera portunun 5 cm lateralinden ön aksiler çizgi hizasından girildi. Dalak standart olarak inferiordan süperiora doğru mobilize edildi. Diseksiyonun ilk aşamasında splenokolik ligamanın diseksiyonu ile birlikte dalağın alt polü serbestlendi. Diğer aşamayı kısa gastrik damarların kesilmesi ve splenik hilusun ortaya konulması için küçük omentumun eksplorasyonu oluşturmaktadır. Dalak hilusunun hazırlanması sırasında faydalanılan counter traksiyon için bırakılan frenosplenik ligaman dışında dalak tamamen serbestlendi. Vakaların çoğunda dalak hilusu ligasure (Valleylab division of Tyco Healthcare, Mansfield, MA) kullanılarak kesildi. Bazı vakalarda endoskopik lineer vasküler stapler
(EndoGIA, AutoSuture, Norwolk, CT) kullanılarak kesildi. Hilusun kesilmesinin ardından bir adet spesimen torbası dalağın altına gelecek şekilde karın
içerisine gönderildi. Dalak torbanın içerisine düşecek şekilde frenosplenik bağlantılar kesildi. Torba 15mm port yerinden kısmen batın duvarından dışarıya alındı ve dalak çıkarılmadan hemen önce torba içerisinde parçalandı. Bir adet dren ameliyat sahasına yerleştirildi. 15mm portun girdiği fasya dikilerek kapatıldı.
Tek porttan laparoskopik splenektomi tekniği
Toplam 10 hastaya tek porttan laparoskopik splenektomi uygulandı.Hastalar
laparoskopik splenektomide olduğu gibi sağ lateral dekübit ya da midway double access technique pozisyonunda opere edildi. (Resim:7) Göbekten yapılan vertikal kesi ile açık yöntemle batına girildi. Pnomoperitonium SILS port ya da eldiven port sistemi ile sağlandı. (Resim 5-6) Daha sonra bir adet 5mm 30 derece açılı kamera ile batın eksplore edildi. Bizim vakalarımızda 1 adet Rotiküle 5 mm grasper sol elde, ligasure ise sağ elde olacak şekilde kullanıldı. Vakalarımızda genellikle inferiordan süperiora doğru diseksiyon uyguladık. Dalağın alt polünün serbestlenmesinin ardından retrogastrik boşluğa girmek için gastrosplenik ligaman ligasure yardımı ile kesildi. Hilus serbestlendi. Bundan sonraki aşamalar laparoskopi ile şekilde uygulandı. Torba içindeki dalak tek kesiden parçalanarak çıkarıldı, fasya kapatıldı.
13
Resim 5: Eldiven port sistemi -1 Resim 6: eldiven port sistemi-2
Resim 7: Tek porttan laparoskopide hasta pozisyonu
14
BULGULAR
Opere edilen toplam 82 hastanın 29’u (%35.4) erkek, 53’ü (%64.6)
kadın idi. Ortalama yaş grup 1-2-3’te sırasıyla; 47.7, 43.9, 35.4 idi.
Aksesuar dalak 3 (%3.7) hastada tespit edildi. Her 3 grupta da yaş,
cinsiyet, aksesuar dalak varlığı ve ASA skoru açısından anlamlı fark
yoktu. (Tablo 2)
Dalak boyutu grup 1’de 19.8 ±7, grup 2 de 11.7±1.6 ve grup 3’te
12±1.6 cm olarak ölçüldü. Grup 1- grup 2 (p:<0.05) ve grup 1-grup 3
(p:00.1) arasında dalak boyutu açısından anlamlı fark saptanırken
grup 2 ve grup 3 arasında anlamlı fark yoktu. (p:0.634) (Tablo 2)
Operasyon endikasyonlarına bakıldığında toplam 49 hasta (% 59.8)
ITP nedeniyle opere oldu. ( Grup 1: %26 , grup 2: %91, grup 3: %89.
) ITP nedeniyle opere olan hastalar grup 2 ve grup 3’te grup 1’e göre
anlamlı olacak şekilde fazla idi. (p1<0.05, p3: 0.01) (Tablo 2)
AS grup (n:38) LS grup (n: 34) TPLS grup (n: 10) p değeri p1 değeri p2 değeri p3 değeri Yaş 47.7 ±15 43.9 ±13 35.4±16 0.82 - - - Cinsiyet Erkek/kadın 15/23(%39.5) 11/23(%32.4) 3/7(%30) 0.763 - - - Dalak boyutu(cm) 19.8±7 11.7±1.6 12±1.6 0.00 0.00 0.634 00.1 Aksesuar dalak 1(%2.6) 1 (%2.9) 1(%10) 0.521 - - - ITP 10 (%26.3) 31(%91.2) 8(%80) 0.00 0.00 0.328 0.02 ASA skoru(1/2/3) 2(%75) 2(%68) 2(%61) 0.311 - - -
Tablo 2:Hastalar Arasındaki Demografik Özelliklerin
Karşılaştırılması
Güven aralığı olarak p her 3 grup için, p1 grup 1 ve grup 2 için , p2 grup 2 ve grup 3 için, p3 grup 1 ve grup 3 için alınmıştır
AS: açık splenektomi, LS: laparoskopik splenektomi, TPLS: tek port laparoskopik splenektomi
ASA: American society of anesthesiologist
15
ITP dışında diğer cerrahi endikasyonlar sırasıyla dalakta kitle, lenfoma ve splenomegali idi. Hastaların patoloji sonuçları
değerlendirildiğinde lenfoma, hairy cell lösemi, basit dalak kisti, hemanjiom, dalakta lipom en sık karşılaşılan durumlar idi.
Operasyon süreleri sırasıyla grup 1-2 ve 3 için; 81.9 ±17, 81.9 ± 22 ve 97±11 dakika idi. Operasyon süreleri açısından grup 1 ve 2 arasında
anlamlı fark yokken, grup 2-3 ve grup 1-3 arasında anlamlı fark bulundu. ( p1:0.439, p2:0.002, p3: 0.010) (Tablo:3)
Her 3 grupta da tahmini kan kaybı açısından anlamlı fark yoktu. (p:0.446) (Tablo:3)
Hastanede kalış süresi sırasıyla grup 1-2 ve 3 için; 3.4±0.7, 3.1±0.1 ve 2.5 ±0.7 gün idi. Grup 3’te hastanede kalış süresi grup 2’ye göre ve grup 2’de hastanede kalış süresi grup 1’e göre anlamlı olarak azalmış olarak saptandı. ( p1:0.033, p2:0.046, p3: 00.1) (Tablo: 3)
Grup 2 de 2 hastada splenik ven yaralanması gerçekleşti ve
kanamaya laparoskopik olarak hakim olunamadığı için açık splenektomiye geçildi. Her iki hastada da açık splenektomi sorunsuz bitirildi. Her iki
hastaya da peroperatif ve post-operatif kan ürünü transfüzyon ihtiyacı olmadı ve sorunsuz taburcu oldular.
Grup 2 de 1 hastada splenektomi tamamlanıp dalağın
marsupializasyon ile batın dışına alınması sırasında ince barsak ansının tam kat ezilme tarzında yaralandığı görüldü. Bu hastada açığa geçildi ve hastada yaklaşık 10 cm lik ince barsak rezeksiyonu gerekti. Rezeksiyon+ uç uca anastomoz yapıldı. Bu hastada daha sonra sorunsuz olarak taburcu oldu, post-op morbidite gelişmedi.
Grup 3 te 1 hastada diseksiyon zorluğu nedeni ile konvansiyonel laparoskopik splenektomiye geçildi ve ameliyat sorunsun sonlandırıldı.
16 AS Grup (n:38 LS grup (n: 34) TPLS grup (n: 10) p değeri p1 değeri p2 değeri p3 değeri Operasyon süresi/ dakika 81.9 ±17 81.9 ± 22 97 ±11 0.007 0.439 0.002 0.010 Kan kaybı
80
±40
82
±45
90
±20
0.446
-
-
-
Hastanede kalış süresi3.4
±0.7
3.1
±1
2.5
±0.7
0.002
0.033
0.046
0.001
Tablo 3
:3 grup arasındaki
intraoperatif/post-operatif sonuçların
karşılaştırılması
Güven aralığı olarak p her 3 grup için, p1 grup 1 ve grup 2 için , p2 grup 2 ve grup 3 için, p3 grup 1 ve grup 3 için alınmıştır
17
TARTIŞMA
Minimal invaziv tekniklerin geliştirilmesi ile cerrahlar cerrahinin neredeyse her alanında geleneksel açık cerrahinin invaziv tekniklerin yerine insizyonsuz cerrahi uygulamasına doğru geçiyor. (22-23-24)
Tabi ki bunun tek nedeni insizyonun görünüşü değildir. Cerrahi teknikler ve aletler geliştikçe cerrahlar daha az sayıda trokar ile
operasyonları gerçekleştirmeye başladılar ve bu da kosmetik, ekonomik ve daha az ağrı gibi daha iyi postoperatif sonuçlar doğurdu. (25-26). Bu
gerekçelere dayanarak genel cerrahi alanında bazı cerrahlar tek port ile abdominal cerrahi prosedürler uygulamaya başladı. (27-28-29)
Bahsedilen avantajlar nedeni ile tek port laparoskopik cerrahi hastaların daha kolay toparlanmasını sağlayabilir ve sonuç olarak hastanede kalış süresini azaltması beklenir. Hastanede ortalama kalış süresi ülkelerin sağlık sigortası politikalarına göre farklılık gösterir. Bu süre yayınlarda 1 ile 8 gün arasında farklılık göstermektedir.(30-31-32) Fakat genel olarak literatürde tek porttan yapılan splenektomilerde hastanede kalış süresi hem açık hem de laparoskopik splenektomiye oranla daha az bildirilmiştir. Bazı serilerde bu süre TPLS için 3 gün olarak bildirilmiştir. (30-31) Bizim çalışmamızda da hastanede kalış süresi sırasıyla grup 1-2 ve 3 için; 3.4±0.7, 3.1±0.1 ve 2.5 ±0.7 gün idi. Grup 3’te hastanede kalış süresi grup 2’ye göre ve grup 2’de hastanede kalış süresi grup 1’e göre anlamlı olarak azalmış olarak saptandı. ( p1:0.033, p2:0.046, p3: 00.1). Bu sonuçlar genel olarak literatür ile uyumludur.
TPLS'in, cerrahi alet ve teknikler açısından hem açık cerrahiye hem de multiport laparoskopik cerrahiyle karşılaştırıldığında birçok dezavantajı olduğu inkar edilemez. TPLS’deki en büyük sıkıntı aletlerin çarpışması ve sürekli yeniden pozisyon alma zorunluluğudur. Aletlerin paralel
düzenlenmesi ve cerrah ile kamera operatörü arasındaki sürekli etkileşim, prosedüre zorluk katar. Yeterli açılanma oluşturulamazsa prosedürü yapmak imkansız hale gelebilir. Bu durumda 30 ° laparoskop ve artiküle grasper kullanımı prosedürü kolaylaştırır. Bazı cerrahlar prosedürü kolaylaştırmak amacıyla mideyi asmak için gastrik sutür önermiştir. (33) Böylece dalak hilusuna daha kolay ulaşılabileceği savunulmuştur. Bazı cerrahlar ise TPLS için eldiven port sistemini önermişlerdir. Biz de bazı vakalarımızda modifiye eldiven port sistemi ile çalıştık. Eldiven port sisteminde açılanma daha kolay sağlanırken en büyük dezavantajı birinci
18
asistan ile daha mükkemmel bir çalışma uyumu gerektirmesidir. Kamaranın eldiven port sisteminden çeşitli nedenlerde batın dışına çıkarılması
sonrasında diğer trokarların girişi SILS portuna göre daha fazla cerrahi ekip uyumu ve tecrübe gerektirmektedir. Biz vakalarımızd 30 ° uzun
laparoskop, 1 adet rotiküle grasper ve düz şaftlı enerji cihazı kullandık. Öğrenme eğrisinin standart laparoskopiye göre daha fazla olması da zorlaştırıcı faktörlerdendir. Tüm bu faktörler operasyon süresi uzatan faktörlerdir.
Bu dezavantajlara rağmen literatürde bazı çalışmalarda operasyon süresi açısından LS ve TLPS arasında anlamlı bulunmayan çalışmalar mevcuttur. (33-34) Fakat birçok çalışmada TPLS uygulanan hastalarda operasyon süresi belirgin uzamıştır. (30-31-32) Bu farkın en büyük nedeninin öğrenme eğrisi olduğunu düşünüyoruz.
Bizim çalışmamızda da operasyon süreleri sırasıyla grup 1-2 ve 3 için; 81.9 ±17, 81.9 ± 22 ve 97±11 dakika idi. Operasyon süreleri açısından grup 1 ve 2 arasında anlamlı fark yokken, grup 2-3 ve grup 1-3 arasında anlamlı fark bulundu. ( p1:0.439, p2:0.002, p3: 0.010) . TPLS grubunda hem LS hem AS grubuna göre operasyon zamanı uzamıştı. Bu vakalar kliniğimizdeki ilk TPLS deneyimleridir. Operasyon sürelerine bakıldığında TPLS grubumuzda literatüre benzer operasyon süreleri olduğu görülmektedir. (30-31-32-33-)
Operasyon endikasyonlarına bakıldığında non-travmatik
hastalıklarda açık ve laparoskopik cerrahi sonuçlarını karşılaştıran bir meta-analiz çalışmasında açık splenektominin en sık endikasyonunun lenfoma olduğu, laparoskopik splenektominin ise ITP olduğu yayınlanmıştır. (35)
Yine birçok çalışmada hem laparoskopik hem de TLPS en sık endikasyonu ITP olduğu görülüyor. (18-19-20)
Bizim çalışmamıza ise operasyon endikasyonlarına bakıldığında toplam 49 hasta (% 59.8) ITP nedeniyle opere oldu. ( Grup 1: %26 , grup 2: %91, grup 3: %89. ) ITP nedeniyle opere olan hastalar grup 2 ve grup 3’te grup 1’e göre anlamlı olacak şekilde fazla idi. (p1<0.05, p3: 0.01) Dalak boyutu grup 1’de 19.8 ±7, grup 2 de 11.7±1.6 ve grup 3’te 12±1.6 cm olarak ölçüldü. Grup 1- grup 2 (p:<0.05) ve grup 1-grup 3 (p:00.1) arasında dalak boyutu açısından anlamlı fark saptanırken grup 2 ve grup 3 arasında anlamlı fark yoktu. (p:0.634).
Dalak boyutu özellikle 15 cm’den büyük olan ve pre-op tetkiklerinde malignite şüphesi olan ya da lenfoma evrelemesi amacıyla kliniğimize
19
başvuran hastalarda belirgin olarak açık splenektomi tercih edilmiştir. Bunun en önemli nedenleri malignite şüphesi olan hastalarda dalağı parçalamadan patolojiye göndermek ve dalak boyutu nedeniyle
laparoskopik prosedürlerde karşılaşılabilecek diseksiyon zorluklarıdır.
Hastaların demografik verilerine bakıldığında opere edilen toplam 82 hastanın 29’u (%35.4) erkek, 53’ü (%64.6) kadın idi. Ortalama yaş grup 1-2-3’te sırasıyla; 47.7, 43.9, 35.4 idi. Aksesuar dalak 3 (%3.7) hastada tespit edildi.
Her 3 grupta da yaş, cinsiyet, aksesuar dalak varlığı ve ASA skoru açısından anlamlı fark yoktu. Her ne kadar her 3 grupta da yaş açısından istatistiksel olarak anlamlı fark görülmese de TLPS uygulanan grupta yaş ortalamasının 35.4 olduğu görülüyor. Özellikle kosmetik avantajlar
düşünüldüğünde görece genç hastalarda daha çok TPLS’nin çalışmamızda tercih edildiği görülmektedir.
Literatürde aksesuar dalak %2 ile %20 arasında rapor edilmiştir. (35) Bizim çalışmamızda her 3 gruptan 1 tane olmak üzere toplam 3 (%3.7) hastada aksesuar dalak tespit edildi.
Literatüde operasyon sırasındaki kan kayıpları çalışmalarda TPLS için ortalama 0 ile 350 ml arasında değişmektedir. (36-37-38). 3 grubu
karşilatirdiğimizda genel olarak kan kaybı arasında anlamlı fark
gösterilememiştir. (30-31-32) Bizim çalışmamızda her 3 grupta da ortalama kan kaybı 100 ml’nin altında idi ve 3 grup arasında anlamlı fark yoktu.
TPLS grubunda 1 hastada diseksiyon zorluğu nedeniyle ek trokar ihtiyacı doğmuş ve 3 trokar ile laparoskopik splenektomiye geçilmiştir. Bu vaka klinikte yapılan ilk TPLS vakalarından biridir. Bu vakada olasılıkla aletlerin paralel düzenlenmesi ve cerrah ile kamera operatörü arasındaki uyumsuzluk operasyon süresini uzatmış ve ek trokar ihtiyacı doğurmuştur. Operasyon 120 dk sürmüş fakat herhangi bir komplikasyon gelişmeden laparoskopik olarak ameliyat sonlandırılmıştır.
LS grubunda 2 hastada splenik ven kanamasına laparoskopik olarak hakim olunamadığı için açık prosedüre geçilmiştir. Bu iki vakadan birinin dalak boyutu 20 cm diğeri ise 15 cm idi. Her iki vakada da perop kanama miktarı 300 ml’nin altında olmuştur ve perop ya da post-op kan
20
eden kanama olduğu için risk alınmamış ve kısa sürede açık splenektomiye geçilmiştir.
LS grubunda 1 hastada ince barsak yaralanması gerçekleşti. 45
yaşında ITP nedeniyle laparoskopik splenektomi uygulanan hastada dalağın marsupializasyonu sırasında ince barsağın yaralanmış olduğu görüldü ve açığa geçildi. Eksplorasyonda ezilme tarzında tam kat ince barsak
yaralanması olduğu görüldü. Primer onarım imkanı olmayan hastada yaklaşık 10 cm lik ince barsak rezeksiyonu+ uç uca anastomos uygulandı. Hasta 1 hafta sonra sorunsuz taburcu edildi. Marsupializasyon sırasında oluşabilecek komplikasyonları önlemek için dalak parçalanırken kamera ile torbayı cerrahın görüntü alanına getirmek faydalı olacaktır.
Literatürde LS ve TPLS için çeşitli komplikasyonlar bildirilmiştir. Eui Soo Han ve ark yaptığı bir çalışmada TPLS uygulanırken mide iatrojenik perforasyonu bildirmişlerdir. (40)
Yine çeşitli çalışmalarda post-operatif kanama nedeniyle re-operasyon oranları %0 ile %5 oranlarında değişmektedir. (38-39-40)
Bizim vakalarımızda re-operasyon ihtiyacı olmadı. Ciddi post-operatif cerrahi ve genel komplikasyon görülmedi.
Çalışmamızın eksikliklerine baktığımızda; ilk olarak bu çalışma az sayıda hasta grubuna uygulanmış, randomize olmayan rektospektif bir çalışmadır. Randomize, prospektif veriler toplanırsa daha belirgin ve faydalı sonuçlar çıkabilir. İkincisi, bu çalışmada hastaların öznel sonuçları olan estetik memnuniyet ve ağrı üzerine araştırma yapılmamıştır. Bu nedenle, LS ve TPLS yöntemi arasındaki subjektif sonuçların karşılaştırılması, hem prospektif çalışma hem de ameliyat sonrasında hastalar üzerinde yapılan anket çalışmasıyla gereklidir. Son olarak TPLS grubunun tamamı ve LS grubunun çoğunluğu deneyimli cerrahlar tarafından yapılırken, AS grubu hastalarının önemli bir kısmı daha az deneyimli cerrahlar tarafından uygulanmıştır. Bu sorun sonuçları büyük ölçüde değiştirmeyecek olsa da her 3 grubun da tamamen aynı ekip tarafından uygulanması daha anlamlı sonuçlar verebilir.
21
SONUÇ
Minimal invaziv cerrahi cerrahinin her alanında popülerlik kazanmaya devam ediyor. Düşük morbidite oranı, hastanede kalış süresinin kısalması ve iyi kozmetik sonuç, bu minimal erişim tekniğinin net yararlarından bazılarıdır. Cerrahlar daha fazla tecrübe ve güven kazandıkça operasyon süresinde ek bir azalma beklenebilir. Ayrıca yeni ve daha hassas cihazlar ergonomik zorlukların üstesinden gelebilir. Bizim çalışmamızda da hem LS hem de TPLS grubunda AS ile kıyaslandığında kabul
edilebilir morbidite oranları görülmektedir. Biz çalışmamızda tek porttan
laparoskopik splenektominin hem standart laparoskopik hem de açık splenektomiye güvenli ve alternatif bir yöntem olduğunu düşünmekle birlikte bu yöntemler
kıyaslandığında avantajlarını ve kusurlarını belirlemek için gelecekteki çok merkezli randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
22
KAYNAKÇA
1-M. Rhodes, M. Rudd, N. O’Rourke, L. Nathanson, G. Fielding Laparoscopic splenectomy and and lymph node biopsy for hematologic disorders. Ann Surg, 222 (1995), p. 43
2- P.K. Chowbey, A. Goel, R. Panse, et al. Laparoscopic splenectomy for hematologic disorders: experience with the first fifty patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 15 (2005), p. 28
3- L. Bresler, A. Guerci, L. Brunaud, et al. Laparoscopic splenectomy for
idiopathic thrombocytopenic purpura: outcome and long-term results. World J Surg, 26 (2002), p. 111
4- C.J. Pattenden, C.D. Mann, M.S. Metcalfe, M. Dyer, D.M. Lloyd
Laparoscopic splenectomy: a personal series of 140 consecutive cases. Ann R Coll Surg Engl, 92 (2010), p. 398
5- B.H. Kye, I.S. Park, J.G. Kim, et al. Laparoscopic splenectomy: 3 ports are enough. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 20 (2010), p. 104
6- Y. Wang, X. Zhan, Y. Zhu, Z. Xie, J. Zhu, Z. Ye Laparoscopic splenectomy in portal hypertension: a single-surgeon 13-year experience .Surg Endosc, 24 (2010), p. 1164
7- A. Carobbi, F. Romagnani, G. Antonelli, M. Bianchini Laparoscopic splenectomy for severe blunt trauma: initial experience of ten consecutive cases with a fast hemostatic technique. Surg Endosc, 24 (2010), p. 1325
8- R.K. Sotomayor-Ramírez Efficacy and safety of laparoscopic splenectomy: review of 14 adult cases using the lateral approach. Bol Asoc Med P R, 101 (2009), p. 43
9- C.F. Maurus, M. Schäfer, M.K. Müller Laparoscopic versus open splenectomy for nontraumatic diseases. World J Surg, 32 (2008), p. 2444
23
10- U. Barbaros, A. Dinççağ Single incision laparoscopic splenectomy: the first two cases.
J Gastrointest Surg, 13 (2009), p. 1520
11- Morgenstern L. A history of splenectomy. In: Hiatt JR, Phillips EH, Morgenstern L, eds.
12- Moynihan B The surgery of the spleen. Br J Surg 8:307, 1920
13- Poulin EC, Thibault C. The anatomical basis for laparoscopic splenectomy. Can J Surg 1993 .
14- Schwartz's Principles of Surgery, The splenic index (SI) , 9e Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL
15- Schwartz S Dalak:Schwartz et al eds.Principles of Surgery, 7. Baskı, sayfa 1523-1536:McGraw-Hill,New York,1999 3316
16. - Kalaycı G ve ark. İTF Genel cerrahi Cilt 1, sayfa 715-732:Nobel Tıp Kitabevleri,2002 34
17-.Townsend M C Dalak: Townsend et al. Sabiston Textbook of Surgery, 17. Baskı , sayfa 1679-1710:Saunders, 2004
18- Cogliandolo A, Berland-Dai B, Pidoto RR, Marc OS. Results of laparoscopic and open splenectomy for nontraumatic diseases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2001;11:256–61
19- Katkhouda N, Grant SW, Mavor E, Friedlander MH, Lord RV, Achanta K, et al. Predictors of response after laparoscopic splenectomy for immune
thrombocytopenic purpura. Surg Endosc. 2001;15:484–8.
20- Rosen M, Brody F, Walsh RM, Tarnoff M, Malm J, Ponsky J. Outcome of laparoscopic splenectomy based on hematologic indication. Surg Endosc.
2002;16:272–9.
21: Gelmini R, Franzoni C, Spaziani A Patriti A, Casciola L,Saviano M.
Laparoscopic Splenectomy: Conventional Versus Robotic Approach—A Comparative Study: journal of laparoendoscopıc & advanced surgıcal technıques Volume 21, Number 5, 2011
22- Yaghoubian A, Kaji AH, Lee SL. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes analysis. Am Surg. 2012;78:1083–1086
24
23- Steinert R, Nestler G, Sagynaliev E, Muller J, Lippert H, Reymond MA. Laparoscopic cholecystectomy and gallbladder cancer. J Surg Oncol. 2006;93:682– 689.
24- Lian L, Kalady M, Geisler D, Kiran RP. Laparoscopic colectomy is safe and leads to a significantly shorter hospital stay for octogenarians. Surg Endosc.
2010;24:2039–2043
25-Kulaylat AN, Podany AB, Hollenbeak CS, Santos MC, Rocourt DV.
Transumbilical laparoscopic-assisted appendectomy is associated with lower costs compared to multiport laparoscopic appendectomy. J Pediatr Surg. 2014;49:1508– 1512.
26-Ahn SH, Son SY, Jung DH, Park DJ, Kim HH. Pure single-port laparoscopic distal gastrectomy for early gastric cancer: comparative study with multi-port laparoscopic distal gastrectomy. J Am Coll Surg. 2014;219:933–943
27-Marks JH, Montenegro GA, Shields MV, Frenkel JL, Marks GJ. Single-port laparoscopic colorectal surgery shows equivalent or better outcomes to standard laparoscopic surgery: results of a 190-patient, 7-criterion case-match study. Surg Endosc. 2015;29:1492–1499.
28- Maluenda F, Leon J, Csendes A, Burdiles P, Giordano J, Molina M. Single-incision laparoscopic sleeve gastrectomy: initial experience in 20 patients and 2-year follow-up. Eur Surg. 2014;46:32–37.
29- Shetty GS, You YK, Choi HJ, Na GH, Hong TH, Kim DG. Extending the limitations of liver surgery: outcomes of initial human experience in a high-volume center performing single-port laparoscopic liver resection for hepatocellular
carcinoma. Surg Endosc. 2012;26:1602–1608.
30-P. Malladi, E. Hungness, A. Nagle Single access laparoscopic splenectomy JSLS, 13 (2009), p. 601
31- S. Dutta Early experience with single incision laparoscopic surgery: eliminating the scar from abdominal operations J Pediatr Surg, 44 (2009), p. 1741
32- R. Lagrand, F. Kehdy Laparoendoscopic single site splenectomy Am Surg, 76 (2010), p. E158
33- R. Bell, T. Boswell, T. Hui, W. Su Single-incision laparoscopic splenectomy in children J Pediatr Surg, 47 (2012), p. 898
25
34-K.K. Choi, M.J. Kim, H. Park, D.W. Choi, S.H. Choi, J.S. Heo Single-incision laparoscopic splenectomy versus conventional multiport laparoscopic splenectomy: a retrospective comparison of outcomes Surg Innov, 20 (2013), p. 40
35- Jiang, Chen; Rui, Ma; Shouzhang, Yang; Shuang, Lin; Shilin, He; Xiujun, Cai Perioperative outcomes of laparoscopic versus open splenectomy for nontraumatic diseases: a meta-analysis. Chin Med J (Engl). 2014;127(13):2504-10.
36- E.R. Podolsky, P.G. Curcillo 2nd Single port access (SPA) surgery—a 24-month experience J Gastrointest Surg, 14 (2010), p. 759
37- Y. Fan, S.D. Wu, E.A. Siwo Emergency transumbilical single-incision laparoscopic splenectomy for the treatment of traumatic rupture of the spleen: report of the first case and literature review Surg Innov, 18 (2011), p. 185
38- K.K. Choi, M.J. Kim, H. Park, D.W. Choi, S.H. Choi, J.S. Heo Single-incision laparoscopic splenectomy versus conventional multiport laparoscopic splenectomy a retrospective comparison of outcomes Surg Innov, 20 (2013), p. 40
39- You YK, Lee SK, Hong TH, Kim JG. Singleport laparoscopic splenectomy: the first three cases. Asian J Endosc Surg. 2010;3:33–35.
40- Eui Soo Han, Young Kyoung You,corresponding author Dong Goo Kim, Jun Suh Lee, Eun Young Kim, Soo Ho Lee, Tae Ho Hong, and Gun Hyung Na Clinical significance of single-port laparoscopic splenectomy: comparison of single-port and multiport laparoscopic procedure Ann Surg Treat Res. 2015 Aug; 89(2): 55–60.
26
EKLER
27 EK 1: Olgu rapor formu örneği
