Girifl
Ventilatörle iliflkili pnömoni (V‹P), yo¤un bak›m ünitelerin-de (YBÜ) en s›k rastlanan ve en yüksek mortaliteye sahip infek-siyonlar›n bafl›nda gelmektedir (1,2). YBÜ’de V‹P insidans› %9-24 aras›nda de¤iflen oranlarda bildirilmektedir ve bu oranlar üni-tenin farkl› özelliklerine ba¤l› olarak de¤iflebilmektedir (3,4). V‹P mortalitesi yaklafl›k %25 kadar belirlenirken, etken Pseudo-monas aeruginosa ya da Acinetobacter baumannii gibi bakteriler oldu¤unda mortalite %50’lere ulaflabilmektedir (5). Bu bilgiler ›fl›¤›nda biz de kendi ünitemizde V‹P oran›n›, olas› risk faktörle-rini ve etken da¤›l›m›n› belirleyerek bu önemli klinik tabloya yaklafl›m›m›z› gözden geçirmeyi amaçlad›k.
Yöntemler
Bu amaçla 1 Ocak-31 Aral›k 2001 tarihleri aras›nda 16 ya-takl› cerrahi-dahili yo¤un bak›m ünitesinde yat›r›lan toplam 1255
Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:2 • 2004, s:117-119 117
Yo¤un Bak›m Ünitesinde Ventilatörle ‹liflkili Pnömonilerin
De¤erlendirilmesi
Yal›m Dikmen
1, Gökhan Aygün
2, Recep Öztürk
3(1) ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Cerrahpafla-‹stanbul
(2) ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Cerrahpafla-‹stanbul (3) ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon
Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Cerrahpafla-‹stanbul
hastadan 48 saatten daha uzun yat›r›larak tedavi edilen 197 hasta de¤erlendirilmifltir. Bu hastalar, her gün ve ‹nfeksiyon Hastal›k-lar› ve Klinik Mikrobiyoloji konsültanHastal›k-lar›yla birlikte incelenmifl-ler, klinik olarak V‹P flüphesinde hemen endotrakeal aspirat (ETA) ve 2 aerop hemokültür al›nm›fl ve ETA örneklerinin Gram boyamas› sonuçlar› do¤rultusunda ampirik tedavi bafllanarak kültür sonuçlar› ile tedavi modifiye edilmifltir.
V‹P tan›s› için Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tan› kriterleri temel olarak al›nm›fl; fakat bu kriterlerin ba-z› noktalar›nda de¤ifliklikler yap›lm›flt›r (4,6). V‹P tan›s›, yeni ya da ilerleyici akci¤er infiltrasyonu saptanan bir hastada flu kriterle-rin en az üçünün bulunmas› ile konulmufltur: [1] atefl (> 38°C) ya da hipotermi (< 35.5°C); [2] lökopeni (< 3000/mm3), lökositoz (>
10 000/mm3) ya da > %10 band formu saptanmas›; [3] solunum
sekresyonlar›nda pürülans ( 10 ve üzerinde lökosit x100 büyütme, Gram preparat›); [4] ETA kültüründe ≥ 106koloni oluflturan
üni-te/ml (cfu/ml) üreme saptanmas›; [5] ETA ve hemokültürlerde, plevral mayide ayn› mikroorganizman›n üretilmesi. Bu kriterler kullan›larak tan›mlanan V‹P olgular› intübasyon sonras› ilk befl gün içinde gelifltiyse erken V‹P, di¤erleri geç V‹P olarak tan›m-lanm›fllard›r. Kriterleri tam olarak oluflmayan ara olgular her gün V‹P kriterleri yönünden ve mikrobiyolojik yönden izlenmifl, genel durumu bozulanlara ampirik antibiyoterapi bafllanm›fl ve kriterler yönünden yeniden de¤erlendirilerek V‹P tan›s› konulma-Özet : Ventilatörle iliflkili pnömoniler (V‹P), yo¤un bak›m ünitelerinde (YBÜ) belirlenen en s›k görülen ve mortalitesi en yük-sek infeksiyonlard›r. Her ünitede etkenler, risk faktörleri ve V‹P oranlar› farkl›l›klar gösterir. Biz de kendi ünitemizde V‹P etken-leri, risk faktörleri ve tedavi sonuçlar›n› belirlemek amac›yla bu çal›flmay› gerçeklefltirdik. YBÜ’de 48 saatten uzun kalan, klinik ve mikrobiyolojik kriterlerle V‹P tan›s› konulan hastalar de¤erlendirilmifltir. V‹P oran› %18.7 olarak belirlenmifltir. Toplam befl has-tada (V‹P olgular›n›n % 13.5’i) ilk befl gün içinde V‹P (erken V‹P) tan›s› konulmufltur. En s›k etken Acinetobacter baumannii ola-rak belirlenmifltir. V‹P mortalitesi %59.4 olaola-rak bulunmufl ve V‹P için en önemli risk faktörleri befl günden daha uzun süre YBÜ’de yatmak ve nazogastrik tüp tak›lmas› olarak belirlenmifltir. Sonuç olarak V‹P, YBÜ’de önemli ve s›k görülen bir infeksi-yondur. Her ünite kendi verilerine dayanarak V‹P tan›s› ve önlenmesine uygun bir yaklafl›m belirlemeye çal›flmal›d›r.
Anahtar Sözcükler: Ventilatörle iliflkili pnömoni, risk faktörleri, yo¤un bak›m ünitesi.
Summary: Ventilator-associated pneumoniae in an intensive care unit. Ventilator-associated pneumoniae (VAP) are the infecti-ons which frequently detecting and having the highest mortality rate in intensive care unit (ICU). Causative agents, risk factors and VAP ratios differ in each ICU. In our study, we determined VAP causative agents, risk factors and therapy results of our ICU. The pa-tients who hospitalized longer than 48 hours in ICU were diagnosed as VAP with the clinical and microbiological criteria. The VAP ratio was determined as 18.7%. A total of five patients (in total VAP case 13.5 %) were diagnosed as VAP (early VAP) in the first fi-ve days. The most frequent causatifi-ve agent of VAP found as Acinetobacter baumannii. Mortality rate was found as 59.4% and the most important risk factors of VAP were determined as being hospitalized longer five days ›n ICU and having a nosogastric tube. As a re-sult, VAP is important and frequently seen infection in ICU. Each ICU has to try to have an rational approach with their diagnosis and prevention for VAP.
ya çal›fl›lm›fl kriterler tam olarak oluflmad›¤›nda flüpheli V‹P olarak tan›mlanm›fllar ve bu çal›flmaya dahil edilmemifllerdir.
Al›nan ETA örneklerinin Gram preparatlar› ampirik tedavi amac›yla hemen de¤erlendirilmifl, MacConkey agar›, kanl› agar, çikolatams› agar besiyerlerine kantitatif ekimler yap›larak üremeler izlenmifltir. Saf üremelerde ve bask›n mikroorganizma üremelerinde o mikroorganizmaya ait koloni say›s› toplam koloni say›s› olarak belirlenmifltir. Eflit say›da koloniler saptand›¤›nda tüm bakterilerin koloni say›lar› toplanm›fl ve toplam de¤er hesap-lanm›flt›r. Koagülaz-negatif stafilokoklar, difteroid çomaklar, Neisseria cinsi bakteriler ise polimikrobiyal üremelerde dikkate al›nmam›fllard›r (7). Üreyen bakteriler klasik metodlarla de¤er-lendirilmifl ve disk difüzyon metoduyla duyarl›l›klar› belirlen-mifltir (8). Tüm üremeler ve antibiyotik duyarl›l›k sonuçlar› günlük konsültasyonlar s›ras›nda bildirilmifl ve hasta bafl›nda birlikte de¤erlendirilerek tan› ve tedavi yönünden kararlar
al›n-Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:2 118
Tablo 1. V‹P Belirlenen ve ‹nfeksiyon Saptanmayan Hastalar›n Özellikleri V‹P Geliflen V‹P Geliflmeyen Hastalar (n= 37) Hastalar (n= 160) Say› (%) Say› (%) Yafl 0-5 4 (10.8) 9 (5.6) 6-15 0 ( 0 ) 2 (1.2) 16-40 3 (8.1) 31 (19.3) 41-65 15 (40.5) 58 (36.2) ≥ 66 15 (40.5) 60 (37.5) Cinsiyet (E/K) (20/17) (78/82) Tan› Postoperatif bak›m 11 (29.7) 39 (24.3) Travma 7 (18.9) 16 (10) Solunum yetmezli¤i 8 (21.6) 74 (46.2) Nörolojik hastal›k 11 (29.7) 25 (15.6) Giriflimler ‹nt/vent 37 (100) 108 (67.5) SVK 21 (56.7) 92 (57.5) NGT 32 (86.4) 108 (67.5) Üriner sonda 36 (97.2) 155 (96.8) YBÜ kal›fl süreleri
2-5 gün 6 (16.2) 85 (53.1) 6-15 21 (65.6) 62 (38.7) ≥ 16 10 (27) 11 (6.8) Antibiyotik kullan›m› hikayesi 27 (72.9) 120 (75) V‹P mortalitesi 16 (43.2) Total mortalite 22 (59.4) 81 (50.6)
SVK: Santral venöz kateter, NGT: Nazogastrik tüp, enteral tüp, ‹nt/ven: ‹ntübasyon/ventilasyon.
Tablo 2. Belirlenen V‹P Etkenleri
Mikroorganizmalar Say› (%) Acinetobacter baumannii 14 (37.8) Pseudomonas aeruginosa 5 (13.5) MRSA 4 (10.8) MSSA 2 (5.4) Stenotrophomonas maltophilia 1 (2.7) Klebsiella pneumoniae 1 (2.7) Haemophilus influenzae 1 (2.7) Streptococcus pneumoniae 1 (2.7) Pseudomonas spp. 1 (2.7) Polimikrobiyal 6 (16.2) Toplam 37 (100)
m›flt›r. V‹P tan›s› konulan grup ile kontrol grubu aras›nda yafl, cinsiyet, altta yatan hastal›k, invazif giriflimler, antibiyotik kulla-n›m hikayesi ve YBÜ’de kal›fl süreleri karfl›laflt›r›larak V‹P yö-nünden risk faktörleri belirlenmeye çal›fl›lm›flt›r.
‹statistik yönden de¤erlendirmeler c 2testi ve Wilcoxon testi
ile yap›lm›flt›r. Sonuçlar
Toplam 197 hastan›n 37 (%18.7)’sinde V‹P belirlenmifltir. V‹P belirlenen hastalar›n özellikleri Tablo 1’de V‹P etkenleri Tablo 2’de gösterilmifltir. Toplam befl hastada (V‹P olgular›n›n %13.5’i) ilk befl gün içinde V‹P (erken V‹P) tan›s› konulmufltur. Bu hastalarda etkenler iki metisiline duyarl› Staphylococcus au-reus (MSSA), bir Streptococcus pneumoniae, iki A. baumannii olarak belirlenmifltir. Bu hastalardan sadece bir MSSA ile oluflan olgu primer hastal›¤› nedeniyle kaybedilmifl, di¤er olgular bafla-r›yla tedavi edilmifltir. Tüm olgular göz önüne al›nd›¤›nda en s›k etken A. baumannii olarak belirlenmifltir. Total mortalite 22/37 (%59.4) olarak bulunmufltur. ‹statistiki de¤erlendirmede befl günden daha uzun süre YBÜ’de yatmak (p < 0.05, RR 0.23 %95 CI 0.10-0.52) ve nazogastrik tüp tak›lmas› (p < 0.05, RR 2.60 %95 CI 1.07-6.35) V‹P riskini art›ran bafll›ca etkenler ola-rak belirlenmifltir.
‹rdeleme
V‹P olgular›nda tan› tedavi ve koruyucu önlemler konusunda pek çok öneri ve farkl› yaklafl›mlar önerilmektedir (9). Erken bafllanan uygun antibiyoterapi mortaliteyi azalt›rken uygun olmayan antibiyotik tedavileri mortalitesi yüksek dirençli bakte-rilerle infeksiyonlar için bir risk olufltururlar ve V‹P uygunsuz antibiyoterapinin en s›k gözlendi¤i klinik tablodur (3,10). V‹P yaklafl›m›nda en önemli zorluklar›n bafl›nda tan›daki zorluklar gelir (3,9,10). Meduri ve arkadafllar› (11), en s›k kullan›lan klinik tan› kriterleri kullan›ld›¤›nda, olgular›n ancak %42’sinde do¤ru tan› konulabilece¤ini göstermifllerdir. Tan› için klinik kriterler ve ETA kantitatif kültürleri, invazif teknikler kadar etkili bulunmufl-tur (6,12) ve bu nedenle ünitemizde V‹P tan›s›nda bu yöntem ter-cih edilmekte ve ara olgular s›k› takip alt›nda izlenmektedir.
V‹P ilk 3-5 günde geliflti¤inde erken bafllang›çl› V‹P ad›n› al›r ve genelde S. pneumoniae, MSSA, Haemophilus influenzae
gibi solunum patojenleri etkendir (7). Bu çal›flmada da befl olgu-da erken bafllang›çl› V‹P saptanm›flt›r. Bu olgularolgu-dan ikisinde A. baumannii gibi dirençli bir bakterinin etken olarak bulunmas› YBÜ’de yo¤un kolonizasyondan ya da bu hastalar›n geçmifllerin-de di¤er hastane servisleringeçmifllerin-de bulunmalar›ndan kaynaklanabilir. Ülkemizde V‹P etkenleri ile ilgili yap›lan çal›flmalarda bek-lenildi¤i gibi merkezler aras›nda baz› farkl›l›klar olsa da en s›k etkenler olarak P. aeruginosa, Acinetobacter, MRSA ve Klebsi-ella pneumoniae karfl›m›za ç›kmaktad›r (13-16). Uzel ve arkadafl-lar› (13) V‹P etkeni olabilecek bakterileri araflt›rm›fllar ve s›kl›k s›ras›yla %27 P. aeruginosa, %23 K. pneumoniae, %20 Acineto-bacter spp. ve %12 MRSA varl›¤›n› saptam›fllard›r. Yine ayn› merkezde daha sonra yap›lan bir çal›flmada V‹P etkenleri flu fle-kilde s›ralanm›flt›r: %32 P. aeruginosa, %22.5 MRSA, %22.5 Acinetobacter spp., %9 K. pneumoniae. Akal›n ve arkadafllar› (15) da tüm nozokomiyal pnömonileri inceledikleri çal›flmalar›n-da en s›k etkenleri, s›ras›yla %24 Acinetobacter baumannii, %23 P. aeruginosa, %17 K. pneumoniae ve %14 S. aureus olarak be-lirlemifllerdir. Ertu¤rul ve arkadafllar› (16) ise bir acil cerrahi YBÜ’de V‹P’leri inceledi¤i çal›flmalar›nda en s›k etkenin MRSA oldu¤unu belirlemifllerdir.
Ünitemizde A. baumannii bask›n olarak florada bulunmakta, s›kl›kla hastane infeksiyonlar›na neden olmakta ve bazen ciddi salg›nlara yol açmaktad›r (17,18). Bu süreçte edinilen deneyimimi-ze göre bu bakteri yüdeneyimimi-zeylerde yo¤un bir flekilde kolonideneyimimi-ze oldu¤u ve buralarda uzun süreler canl›l›¤›n› koruyabildi¤idir (17). Bir di¤er nokta YBÜ’ye bu bakteri di¤er birimlerden gelen hastalarla da ula-flabilmekte ve h›zla yay›labilme potansiyeli tafl›maktad›r (17,19).
Nozokomiyal pnömoniler konusunda çok say›da risk faktörü bildirilmifltir (20). Hastal›¤›n a¤›rl›¤›, hastadaki di¤er hastal›klar (diyabet, kronik akci¤er hastal›klar› vb.) hastanede kal›fl süresinin uzamas›, uzun süren operasyonlar, koma gibi risk faktörleri en önemli faktörler olarak belirlenmifltir. Sedatifler, antasidler gibi ilaçlar V‹P için önemli risk faktörleridir. Gere¤inden uzun süre de-vam eden veya uygunsuz kullan›lan antibiyotikler de V‹P olufltu-rabilecek dirençli bakterilerle (P. aeruginosa gibi) kolonizasyonu ve dolay›s›yla dirençli bakterilerle oluflan infeksiyon olas›l›¤›n› ar-t›r›rlar. Çal›flmam›zda en önemli risk faktörü olarak YBÜ’de befl günden daha uzun süre kalmak ve nazogastrik tüp varl›¤› belirlen-mifltir. V‹P konusunda uygun antibiyoterapi ve koruyucu önlemler büyük önem tafl›maktad›r (4,20). Bu yaklafl›mlar› sa¤l›kl› olarak gelifltirebilmek, mutlaka kendi ünitemizdeki etkenleri ve özel so-runlar› belirleyecek bu tür çal›flmalarla mümkün olabilecektir. Kaynaklar
1. Trilla A. Epidemiology of nosocomial infections in adult intensive
ca-re units. Intensive Caca-re Med 1994; 20: 1-4
2. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe (EPIC study). JAMA 1995; 274: 639-44
3. Chastre J, Fagon JY, Trouillet JL. Diagnosis and treatment of
nosoco-mial pneumonia in patients in intensive care units. Clin Infect Dis 1995; 21(Suppl 3): S226-37
4. CDC. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 1997; 46(RR-1): 1-79
5. Parker JM. Ventilator-associated pneumonia. In: Gates RH, ed.
Infec-tious Disease Secrets. Philadelphia: Hanley&Belfus, 1998: 279-82 6. Koeman M, Van der Ven AJAM, Ramsay G, Hoepelman IM, Bonten
MJM. Ventilator-associated pneumonia: recent issues on pathogene-sis, prevention and diagnosis. J Hosp Infect 2001; 49: 155-62 7. Flanagan PG. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia. J Hosp
Infect 1999; 41: 87-99
8. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibilty Testing. NCCLS Document M100-S9, Wayne, Pa.: NCCLS, 1999
9. Bowton DL. Nosocomial pneumonia in the ICU-Year 2000 and be-yond. Chest 1999; 115: 28-33
10. Waterer GW, Wunderink RG. Controversies in the diagnosis of venti-lator-acquired pneumonia. Med Clin North Am 2001; 85:1565-81 11. Meduri GU, Mauldin GL, Wunderink RG, et al. Causes of fever and
pulmonary densities in patients with clinical manifestations of ventila-tor-associated pneumonia. Chest 1994; 106: 221-35
12. Aygün G, Dikmen Y, Öztürk R. Ventilatörle iliflkili pnömonide mik-robiyolojik tan›. Flora 2001; 6:81-7
13. Uzel S, Özsüt H, Eraksoy H, Dilmener M, Çalangu S. Yo¤un bak›m biriminde ventilatörle iliflkili pnömoni etkeni olabilecek bakterilerin da¤›l›m› ve antibiyotiklere duyarl›l›klar›. Klimik Derg 1996; 9: 6-9 14. Berk H, Ça¤atay AA, Özcan P, et al. Yo¤un bak›m biriminde
ventila-törle iliflkili pnömoni etkenleri ve duyarl›klar› [Özet]. In: X. Türk Kli-nik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (15-19 Ekim 2001, Adana) Program Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹n-feksiyon Hastal›klar› Derne¤i&Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 2001: 335
15. Akal›n H, Özak›n C, Kahveci F, et al. Hastane kökenli pnömoniler. Flora 1999; 4: 253-257.
16. Ertu¤rul B, Y›ld›r›m A, Ay P, et al. Acil cerrahi yo¤un bak›m birimin-de ventilatör ile iliflkili pnömoni etkenleri ve risk faktörleri [Özet]. In: X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (15-19 Ekim 2001, Adana) Program Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyolo-ji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i&Türk MikrobiyoloMikrobiyolo-ji Cemiyeti, 2001: 334
17. Aygun G , Demirkiran O , Utku T, et al. Environmental contaminati-on during a carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii outbreak in intensive care unit. J Hosp Infect 2002; 52: 259-62
18. Aygün G, Dikmen Y, Mete B, et al. Yo¤un bak›m ünitesinde hastane infeksiyonu etkeni olarak belirlenen Acinetobacter baumannii köken-lerinin antibiyotik duyarl›l›¤›. Ankem Derg 2002; 16:85-8
19. Dikmen Y, Karaflahin K, Aygün G, Aygün P. Yo¤un bak›m ünitesine yat›r›lan hastalarda kolonizasyon [Özet]. Yo¤un Bak›m Derg 2002; 2(Suppl 1): 145
20. American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy and preventative strategies. Am J Res Crit Care Med 1995; 153: 1711-25
