Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 2, Sayı 2, 1999
TRAVMA GEÇİRMİŞ ANTERiOR DiŞLERDE GELiŞEN ORTA ÜÇLÜ KÖK
KIRIKLARINDA ENDODONTiK TEDAVi YAKLAŞIMI
Yrd. Doç.Dr. Kerem Engin AKPINAR* Dt.Mete VURAL ** Dt. Kürşat ER** Dt.Tülin POLAT***
ÖZET:
Travmaya uğrayan ön grup dişlerin küçük bir bölümünde kök kırıkları oluşmaktadır. Kliniğimize başvuran bir hastamızda pulpayı içerisine alan kron harabiyeti ile beraber kök kırığıda izlendi. Yapılan kök kanal tedavisinin
3,6, 12 ve 24. aylardaki klinik kontrollerinde başarıIı olduğu
gözlenmiştir. Daha sonra protetik ve ortodontik yaklaşımlara geçilerek tedavisi tamamlandı.
Anahtar kelimeler: Kök kırığı, endodontik tedavi
ENDODONTIC TREATMENT IN TRAVMATIZED ANTERIOR TEETH WITH MIDDLE THIRD FRACTURES
SUMMARY:
Root fractures take place in less part of the travmatized anterior teeth. One of our patient showed crown fracture including pulp and tooth fracture. In clinical controls in 3,6,12 and 24. Months after endodontic treatment success achived. Later prothetic and orthodontic treatment applied.
Key words: Root fracture, endodontic treatment
GiRiŞ
Travma sonucu meydana gelen yaralanmalar ön grup dişlerde sıklıkla görülmekte ve çürükten sonra acil dental problemlerin başında gelmek-tedir.1,5,17 Dental travmaların sınıflandırılması içinde bulunan kök kırıkları oldukça nadir görülür. Kök kırıkları daimi dentisyondaki yaralanmaların % 0,5-7 sini ve süt dentisyonun % 2-4'ünü oluşturur. 3,8,10 Kök kırıklarının oluşum mekanizması genellikle frontal bir çarpışma sonucu labial ve lingual doğ-rultuda sıkışma sonucunda görülür.2,16 Çarpışma sonucu dentin, sement ve pulpayı içerisine alan kırık hattı sınırlı miktarda periodontal ligament yara-lanması ve kırık seviyesindeki pulpada gerilme ile beraber kopma göstermektedir. 2,9,10 Travma so-nucunda dişin kökünde meydana gelen kırıklar kö-kün anatomik yapısına göre;koronal,orta ve apikal üçlü kırıkları olarak incelenir.10,11 Kırık hattında oluşan yara bölgesini kapatmak amacı ile pulpal ve periodontal dokular arasında rekabete benzer bir dizi reaksiyonlar gözlenir. Bunun sonucunda kök kırığı sonrası değişik iyileşme şekilleri görülür. Bunlar; kalsifiye doku ile tamir, bağ dokusu birikimi, bağ dokusu ile kemik dokusu birikimi ve granülasyon dokusu birikimi şeklinde görülmektedir.1,4,13 Kök kırıklarının tedavi şekilleri pulpanın vital veya nekrotik olmasına göre değişir. Kırık diş pulpası vital ise herhangi bir tedavi yapılmadan iyileşme şansı vardır. Ama dişin fiksasyonu birinci dereceden önem taşır. Kırık diş pulpası nekrotik ise veya sonradan
ise veya sonradan nekrotik hale gelmesi ihtimali fazlaysa kök kanal tedavisi yapılmalıdır.1,10
OLGU RAPORU:
14-5-1998 tarihinde M.Ş. isimli 18 yaşındaki bayan hasta üst çene anterior dişlerinde kırık ve ağrı şikayeti ile C.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Endo-donti kliniğine başvurmuştur. Hastadan alınan anamnezde üç hafta öncesinde kaza sonucu trav-ma geçirdiği öğrenildi. Hastanın ekstraoral mua-yenesinde burun altında ve sağ burun kanadında hafif şişlik olduğu gözlendi. İntraoral muayenesinde hastanın sağ-sol santral dişlerinde insizal kron kırığı, dişetlerinde yaralanma ve şişlik görüldü.(Resim 1).
Resim 1- Hastamızın travma sonrası ağız içi görüntüsü
*Cumhuriyet Ün. Diş Hek. Fak. Diş Hastalıkları ve Tedavisi A. Dalı, Endodonti Bilim Dalı Öğr. Üyesi **Cumhuriyet Ün. Diş Hek. Fak. Diş Hastalıkları ve Tedavisi A. Dalı, Endodonti Bilim Dalı Arş. Gör. ***Cumhuriyet Ün. Diş Hek. Fak. Diş Hastalıkları ve Tedavisi A. Dalı, Protetik Diş Ted. A.D. Arş. Gör.
C.Ü. DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 1999
Dişlerde mobilite mevcuttu. İlgili dişlerin köklerinde ve alveol kemikte harabiyeti belirlemek amacı ile değişik açılardan alınan periapikal radyografide sağ ve sol santral dişlerin orta üçlüsünde horizontal yönde kırık hattı gözlendi.
Hastaya uygulanacak kök kanal tedavisinin daha kolay yapılabilmesi ve prognozunu daha iyi duruma getirmek için ilgili dişler sağlam komşu dişlere asit-eaching tekniği ile beraber ışınla sertleşen kompozit (Carizma-Kulzer, Germany) ile sabitlendi. Hastamız 2 aylık klinik ve radyografik kontrolle-rinde kırık hattında sert doku oluşumu izlenmesine rağmen dişin vitalitesinde azalma görüldü. Bu nedenle dişlerin her iki parçasına kök kanal tedavisine başlandı. Endodontinin prensiplerine uygun giriş kavitesi açıldı ve pulpa odası ekskavatör ile temizlendi. Tırnertf ile pulpa dokusu ekstirpe edildi ve çalışma boyutu belirlendi. İlk seansta K-tipi eğe (VDW-Germany) ile 25 numaraya kadar, ikinci se-ansta 50 numaralı kanal aleti boyutunda kök kanal sistemi genişletildi. Her bir üst numaralı kanal aletine geçildiğinde %5'lik sodyum hipoklorit ve oksijenli su ardarda kullanılarak irrigasyon yapıldı. Kanal sistemi steril kağıt koniler ile kurulandı. Randevular arası kanal içerisine mikromotor ucuna takılı lentilo yardımı ile kalsiyum hidroksitli patlar(Kalsin Turkey) gönderildi.
Hastanın ağrı şikayetleri ve periapikal duyarlılığı azaldığında kök kanal sisteminin doldurulma aşamasına geçildi. Kök kanal içerisinde bulunan kalsiyum hidroksit pat temizlendi, irrigasyon yapıldı ve kanal steril kağıt koniler ile kurulandı. Mikromotora takılı lentilo yardımı ile kanal patı (DeTrey AH26-Germany) kanal içerisine gönderildi. Daha önceden kanal içerisine uyumlanmış apikalde tam bir tıkama yapan en kalın gutta-perka (Dia-
(dent-Korea) ana kon olarak kanala yerleştirildi. Lateral kondensasyon işle- mi yapılırken fazla basınç yapılmaması-na ve kayapılmaması-nal sondu-nun 'kırık hattını geç memesine dikkat edildi.Kanal yardımcı konlar ile tamamen dolduruldu (Şekil 2). Hastamıza yapılan kompozit spiint 9. hafta sonunda söküldü.
Resim 2- Kanal tedavisini
takiben alınan radyografisindeki kırık hattındaki iyileşme ( 2. ay)
CiLT: 2, SAYI: 2 Hastamızın 3.,6.,12., ve 24.aylarda yapılan klinik ve radyografik kontrollerinde; kanal sisteminin doldurul-masını takiben 2 hafta postoperatif ağrı olduğu
daha sonraki dönemlerde estetik görüntüsünün dışında şikayeti olmadığı göz-lendi. iki yıl sonunda kırık hattında ve apikal bölgede rezorbsiyon veya lezyona rastlanma dı (Resim 3). Mobilite-nin ortadan kalktığı ve normal fizyolojik sınırla-
Resim 3- Hastamızın iki yıl geldiği görüldü.Hastamı
sonraki radyografisi Hastamızın iki yıllık taki bi sonunda iyileşmeyi taki-
ben estetik görünüm ver- mek amacı ile protetik giri şimde bulunuldu. Kapanı- şında yeterli açıklık olma- dığından kalan koronal ya pıda tamamen kaldırıldı. Kole hizasında stabilizas- yonu sağlamak amacı ile meziodistal doğrultuda 135°'lik çatı oluşturuldu. Kanal içinde bulunan gutta-perka Gates-glidden frezleri ile kırık hattına kadar temizlendi. Kırık hattının koronal bölümüne metal fabri
kasyon post (WhaledentUSA) yerleştirildi (Resim 4).
Resim 4- Kanal içi pin yerleştirilmesini takiben
alınan radyografi
Postun uzun aksı yerleştirilmesi esnasında hafif vestibüle yönlendirilerek üst yapı için yeterli açıklık elde edildi. Işın la sertleşen kompozit (Carizma-Kulzer, Germany) materyal ile üst yapı elde edildi ve frez yardımı ile preparasyon yapıldı. (Resim 5).
Resim 5- Preparasyonu tamamlanmış core üst yapı
C.Ü. DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 1999
Daha sonra porselen kronlar yapılarak estetik bir görünüm kazanıldı. (ŞekiI6).
Resim 6- Restorasyonun tamamlanmış hali
Hastamızda ilgili dişlerin dışında sol lateral dişte bulunan çapraz kapanışı ortodontik kuvvetler uygulanarak ideal bir kapanış ve görünüme ulaştı-rıldı.
TARTIŞMA:
Travma sonucu ön grup dişlerde meydana gelen orta üçlü kök kırıkları; tedavisi en zor olan kı-rık tipidir. Çünkü koronal veya apikal parça cerrahi olarak çıkarılırsa dişe uzun dönemde başarılı bir restorasyon yapılabilmesi için yeterli diş dokusu kalmayabilir. 9 Kökün orta üçlüsünde gelişen kök kırıklarında en önemli sorun stabilizasyondur. Bu amaç için diş okluzal yükten uzaklaştırılır ve komşu dişlere splintlenerek hareketsizleştirilir. Splintleme; tüm dişler üzerine simante edilen ortodontik tel, akrilik bağlar, döküm splintler ve asitle pürüz-lendirilmiş mine yüzeyine kompozit uygulama tekniği ile yapılır.12 Fakat yapılan çalışmalarda ortodontik band uygulaması ile yapılan splintleme işleminin aşırı kuvvet uygulamasına bağlı olarak kırık parçalar arasında birleşmeyi engellediği görülmüştür. Asit-eaching uygulaması ile beraber kompozit kullanılarak yapılan pasif splint tavsiye edilir. Bu uygulamanın 2-3 ay dişler üzerinde kalması ge-rektiğini belirtmişlerdir.2 Bizde çalışmamızda kırık parçalarının stabilizasyonunda asit-eaching uygu-laması ile beraber kompozit kullanılarak komşu sağlam dişlere splintleme yaptık. Travma sonucu hastamızda koronal yapıda da harabiyet söz konusu olduğundan kesici kenarlardan mölleyerek okluzal kuvvetlerden uzaklaştırılma gereği duyulmamıştır.
Kırık hattında meydana gelecek iyileşme (sert doku oluşumu) parçaların birbirine yakınlığına, hareketsizliğine ve enfeksiyonun olup olmamasına
CiLT: 2, SAYı: 2
sına bağlıdır. Yapılan araştırmalara göre enfeksiyon sebebi pulpa ve dişeti cebidir.11,12 Jacobsen ve arkadaşları 14 koronal yapı daha fazla deplase olduğunda prognozun daha kötü olduğunu bildir-mişlerdir. Kök kırığını takiben apikal kısımdaki pul-panın kalsifikasyonu veya hem apikal hem de ko-ronal kısımdaki pulpanın kalsifikasyonları görülebi-lir. Yapılan çalışmalarda kök kırığı gelişen dişlerin %77' sinde tamir olayı gözlenir iken %20' sinde pulpada nekroz gelişmektedir. 1
Kök kırıklarından sonra gelişen tamir olayları bazı bakımdan kemik kırıklarından sonra görülen tamir olaylarına benzemektedir. Travmadan 24 saat sonra kırık çizgisinde pıhtı birikir ve aynı zamanda pulpada hiperemi gelişir. Hemen takibinde prolifere olan odontoblastlar ve pulpa hücreleri kırık hattına biraz girerler. Bununla beraber, iki hafta sonra sert diş dokularında damar yokluğundan kök kırıklarından sonraki "Callus" teşekkülü daha yavaş oluşur.7 Kırık hattında oluşan "Callus" bir çok çalışmada incelenmiştir. "Callus" un yapısı hak-kında değişik görüşler vardır. Kireçli tamir dokusu-nun dentin, osteodentin, sement olduğu ileri sürül-müştür.2 Pekçok araştırmada kırık çizgisinde geli-şen sert dokunun iç kısmının dentin olduğu halde dış kısmının sement ile tamir edildiği görülmüştür. ilk teşekkül eden dentin hücrelerin tubuler yapı yoktur. Zaman içerisinde tubuler dentin birikimi gözlenir. Bazı olgularda, kırık çizgisinin içinde yeni dentin teşekkülü bile gösterilmiştir. Çoğu kez kırık hattı arasında bulunan sement birikimi tam bir köp-rü oluşturmaz. Periodontal membrandan kaynakla-nan bağ dokusu ile karışmış halde bulunur.7 Kırık parçalarının sert doku ile birleşmesi radyografik olarak 3 aydan önce belirlenemez ve bunun ta-mamlanması birkaç yılı alır.1,2,12 Vakamızda splintlemeyi takiben klinik ve radyografik kontrolle-rinde zaman içerisinde kırık hattında kireçli doku ile iyileşme görülmüştür. Fakat kron kısmındaki ha-rabiyete bağlı olarak çıplak dentinin bulunması ve hipereminin pulpitise dönüşmesine bağlı olarak pulpada vitalitesinde azalma görülmüştür. Bu ne-denle splintler çıkarılmadan 8. haftada kök kanal tedavisine başlanmıştır. Kök kanal tedavisi tamam-landıktan sonra iyileşmenin kontrolü için hastamız 2 yıl klinik ve radyografik kontrolleri yapılmıştır.
Kök kanal tedavisi sonunda koronal yapıdaki harabiyetin restorasyonu ve hastanın daha estetik bir görünüme kavuşması için kanal içerine kanal pini yerleştirilmiştir. Vida şeklindeki pinler ile orta üçlü kırıklarının tedavisinin oldukça başarılı olduğu çalışmalardan sonra ifade edilmiştir. Esener 11 vida şeklindeki pinlerin kırık parçalarını birbirine
Yazışma adresi:
Yrd. Doç. Dr. Kerem Engin AKPINAR Cumhuriyet Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi-SiVAS TEL:0 346 219 10 10/2772
C.Ü. DiŞHEKiMLiĞi FAKÜLTESi DERGiSi 1999
racağı yerde uzaklaştıracağını, bununda tedaviyi olumsuz yönde etkileyeceğini belirtmiştir. Bizde çalışmamızda bu düşünce ile hareket ederek kanal içi pini kırık hattının koronal yapısına kadar yerleştirdik. Bu şekilde kireçli doku birikimi ile oluşan tamir olayının
bozulmasını, pinin sıkıştırma kuvvetine bağlı olarak
tekrar kırılmasını ve kırık parçaların birbirinden uzaklaştırılması engellendi. Post yapısının üst yapısında ışınla sertleşen kompozit dolgu uygulanırken restorasyon biraz vestibüle kaydırılarak porselen kronlar alt keser dişlerin okluzal kuvvetlerinden korundu.
CiLT: 2, SAYI: 2
KAYNAKLAR
1. Alaçam, T.: Endodonti, Barış yayınları, Ankara, 2000 2. Andreasen, J.O., Andreasen, F.M.: Text book and color atlas of traumatic injuries to the teeth, The Mosby Co., Copenhagen, 1981
3. Andreasen, J.O.: Etiologyand pathogenesis of trau-matic dental injuries. A clinical study of 1, 298 cases, Scand J. Denl. res., 1979; 78: 329-42
4. Andreasen, F.M., Andreasen, J.O.: Resarption and mineralization processes following root fracture of permanent incicors., End. Denl. Traumatology.,1988; 4:202-14
5. Baratieri, L.N., Monterira, S., De Andrade, MAC.: Tooth fracture reattachment: case report, Quintessence Inter-national, 1990;21: 261-270
6. Barber, T.K.: Pediatric dentistry, Post graduade dental hand book., SI.Louis, 1982, 207
1. Bayırlı, G: Pulpa patolojisi ve Tedavileri, i.ü Basımevi, istanbul,1991
8. Brich, R., Rock, W.P.: The incidence of coplications foııowing root fracture in permanent anteriar teeth, Br. Dent. J., 1986; 160: 119-22
9. Cohen, G.G.: Comtemparary Periodontics, chapter 13, The Mosby Co., SI.Louise, 1982
10. Cohen, S., Burns, R.C.: Pathways of the pulp, The Mosby Co., SI.Louise, 1976
11. Esener, i.T.: Pre-klinik ve klinik endodonti, Dicle üni-versitesi basımevi, Diyarbakır, 1983
12. Harty, F.J.: Endodontics in clinical practice, Bristol, 1976
13. Herweijer, JA, Torabinejed, M., Bakland, LK: He aling of horizontal root fractures., J. Endod., 1992; 18: 118-22
14. Jacobsen, 1., Zachrisson, B.V.: Repair characteristics of root fractures in permanent anteriar teeth., Scand. J. Denl. Res., 83:355, 1975
15. Rowe and Williams., Jowray, J. H.: Maxillofacial in juries, Churchill, Livingstone, 1994
16. Türker, M., Yücetaş, Ş.: Ağız, diş, çene hastalıkları ve cerrahisi, Atlas kitapçılık Itd.şti., Ankara, 1997
17. Uz, Z., Uz, H.: Ön diş travmaları, D.Ü. Diş Hek. Fak.Dergisi, 1990; 1 (3): 176,180
