‹drar Örneklerinden ‹zole Edilen Bakteriler ve
Antibiyotiklere Duyarl›l›klar› (*)
(*) XXXI. Türk Mikrobiyoloji Kongresi’nde (19-23 Eylül 2004, Kufladas›-Ayd›n) poster olarak sunulmufltur. (**) Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi T›bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Antalya
‹letiflim:Duygu Da¤lar
e-posta:ddaglar@akdeniz.edu.tr
Duygu DA⁄LAR (**), Hadiye DEM‹RBAKAN (**), Çi¤dem YILDIRIM (**), Feryal ÖZTÜRK(**),
Ayla ÖZCAN (**), Nevgün S‹PEN (**), Dilara Ö⁄ÜNÇ (**), Dilek ÇOLAK (**)
ÖZET
Bu çal›flmada, Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Merkez Laboratuvar› Mikrobiyoloji Birimi’ne Ocak 2003 ile Aral›k 2003 ta-rihleri aras›nda gönderilen idrar örneklerinden izole edilen bakteriler ve antibiyotiklere duyarl›l›k özelliklerinin retrospek-tif olarak incelenmesi amaçlanm›flt›r.
Laboratuvara bir y›ll›k sürede gelen 37767 idrar örneklerinden, 3171’inde (%84) üreme saptanm›flt›r. Üreyen bakterilerin 2692’si (%84.9) Gram negatif, 479’u (%15.1) Gram pozitif bakterilerdir. En s›k izole edilen Gram negatif bakteriler s›kl›k s›ras›na göre %45.1 Escherichia coli, %17.7 Klebsiella sp. ve %8.6 Pseudomonas sp. iken Gram pozitif bakteriler s›ras› ile %10.9 Enterococcus sp., %1.8 Staphylococcus aureus, %1.7 Streptococcus agalactiae olarak bulunmufltur. En s›k izole edilen E. coli ve Klebsiella sp. izolatlar› için en etkili antibiyotiklerin karbapenemler ve amikasin; Pseudomonas sp. izolat-lar› için piperasilin-tazobaktam ve meropenem; Enterococcus sp. izolatizolat-lar› için ise glikopeptidler ve nitrofurantoin oldu¤u bulunmufltur. Üriner sistem infeksiyonlar›na neden olan bakterilerin tan›mlanmas›n›n, antibiyotiklere duyarl›l›k ve direnç özelliklerinin belirlenmesinin, merkezlerin antibiyotik kullan›m politikalar›n›n flekillenmesine yard›mc› olaca¤› için önemli ve gerekli oldu¤u düflünülmektedir.
Anahtar kelimeler:‹drar kültürü, antibiyotiklere duyarl›l›k SUMMARY
Microorganisms Isolated from Urine Samples and Their Antimicrobial Susceptibilities
The aim of this study was to evaluate the microorganisms isolated from urine samples and their antimicrobial susceptibili-ties which were sent to Central Microbiology Laboratory of Akdeniz University Hospital between January 2003 and Decem-ber2003. Among 37767 cultured urine samples, 3171 (8.4%) were positive. Within 3171 positive cultures, 2692 (84.9%) we-re Gram negative and 479 (15.1%) wewe-re Gram positive. While the most fwe-requent Gram negative bacteria isolated from uri-ne samples were Escherichia coli (45.2%), Klebsiella sp. (17.6%) and Pseudomonas sp. (8.5%), Gram positives were En-terococcus sp. (10.9%), Staphylococcus aureus (1.8%), Streptococcus agalactiae (1.6%) respectively. For E. coli and Kleb-siella sp. the most effective antimicrobial agents were carbapenems and amikacin; for Pseudomonas sp. the most effective antimicrobials were piperacillin-tazobactam and meropenem. It was found that glycopeptides and nitrofurantoine were the most effective antibiotics for enterococci. The identification of the microorganisms and the nature of their antimicrobi-al susceptibilities is thought to be important for the medicantimicrobi-al centers to determine their own antimicrobiantimicrobi-al usage policies. Key words:Urine culture, antimicrobial susceptibility
G‹R‹fi
Üriner sistem infeksiyonlar› hastane ve toplum
kay-nakl› infeksiyonlar içerisinde ilk s›ralarda yer
almak-tad›r. Üriner sistem infeksiyonlar›n›n en s›k etkeni
E. coli
(1) olmakla birlikte tekrarlayan idrar yolu
in-feksiyonlar›nda ve üriner sistemde yap›sal
anomali-ler oldu¤unda Proteus sp., Klebsiella sp.,
Pseudomonas sp., Enterococcus sp. ve
Staphylococ-cus sp.
gibi mikroorganizmalar›n izolasyon oran›
art-maktad›r (2, 3, 4). Toplumda en s›k rastlanan
infek-siyon olan üriner sistem infekinfek-siyonlar›n›n;
antibiyo-tik kullan›m›, tedavi maliyeti ve ifl gücü kayb› gibi
farkl› sosyo-ekonomik boyutlar› bulunmakta,
infek-siyon sonras›nda geliflen komplikasyonlar ise toplum
sa¤l›¤› aç›s›ndan önemli sorunlar oluflturmaktad›r
(5).
Son y›llarda genifl spektrumlu antibiyotiklerin
yay-g›n kullan›m› sonucu Gram negatif bakterilerde
di-renç geliflimi artmakta ve bu didi-renç ço¤u kez türler
aras›nda aktar›lmaktad›r. Bu durum idrar yolu
infek-siyonlar›nda uygun tedavi için seçilecek
antibiyotik-lerin önemini daha da art›rmaktad›r (6). Di¤er
yan-dan toplum kökenli ve hastane infeksiyonu olarak
geliflen üriner sistem infeksiyonlar›nda etkenler ve
antibiyotik duyarl›l›klar› farkl›l›k
gösterebilece¤in-den mikroorganizmalar›n antibiyotiklere
duyarl›l›k-lar› ile ilgili verilerin bilinmesi gerekmektedir (7).
Bu çal›flmada; Akdeniz Üniversitesi Hastanesi
Mer-kez Laboratuvar› Mikrobiyoloji Birimi’nde 2003
y›-l›nda idrar kültürlerinden izole edilen bakteriler ve
bu bakterilerin antibiyotiklere duyarl›l›k
özellikleri-nin retrospektif olarak incelenmesi amaçlanm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Merkez
Laboratuva-r› Mikrobiyoloji Birimi’ne bir y›ll›k sürede idrar
yo-lu infeksiyonu ön tan›s› ile servis ve polikliniklerden
gönderilen 37767 idrar örne¤inin %5 koyun kanl›
agar (Biolab, Macaristan) ve Mac Conkey agara
(Biolab, Macaristan) ekimleri yap›lm›flt›r. Etüvde
37°C’de 18-24 saatlik inkübasyon sonras› ≥100.000
CFU/ml aras› üreme gösteren idrar örnekleri pozitif
kültür olarak de¤erlendirilmifltir. Üreme saptanan
3171 idrar örne¤inde; koloniler Gram boyanma,
ka-talaz, koagülaz, oksidaz ve üreaz enzimlerinin
varl›-¤›na ve biyokimyasal özelliklerine göre
tan›mlan-m›fllard›r. Bakterilerin tan›mlanmas› s›ras›nda
gerek-ti¤inde API ID32-GN (BioMerieux, Fransa) ve API
ID32-E (BioMerieux, Fransa) sistemleri
kullan›lm›fl-t›r. Bakterilerin çeflitli antibiyotiklere
duyarl›l›klar›-n›n belirlenmesi için “National Committee for
Clini-cal Laboratory Standards” (NCCLS) önerileri
dik-kate al›narak do¤rudan koloni süspansiyonu ile 0.5
Mc Farland bulan›kl›¤›nda haz›rlanan
süspansiyon-lar “Kirby Bauer’’ disk difüzyon yöntemine göre
Müeller Hinton agar (Oxoid, ‹ngiltere) besiyeri
yü-zeyine yay›lm›fl ve antibiyotik diskleri (Oxoid,
‹ngil-tere) besiyerine yerlefltirilmifltir. Plaklar 35°C de
16-18 saat inkübe edildikten sonra, duyarl›l›k sonuçlar›
NCCLS kriterlerine göre de¤erlendirilmifltir.
Çal›fl-mam›zda kontrol suflu olarak E.coli ATCC 25922 ve
Pseudomonas aeruginosa
ATCC 27853
kullan›lm›fl-t›r.
BULGULAR
‹drar örneklerinden izole edilen toplam 3171
mikro-organizman›n 2692’si (%84.9) Gram negatif, 479’u
(%15.1) Gram pozitif bakterilerdir. Bu
mikroorga-nizmalar›n 1915’i (%60) poliklinik, 1256’s› (%40)
servis hastalar›n›n idrar kültürlerinden izole
edilmifl-tir. Gram negatif ve Gram pozitif bakterilerin servis
ve poliklinik ayr›m› yap›lmadan izolasyon oranlar›;
Gram negatif bakteriler için s›ras›yla %45.1 E. coli,
%17.7 Klebsiella sp. ve %8.6 Pseudomonas sp.
iken; Gram pozitif bakteriler için s›ras›yla
%10.9 Enterococcus sp., %1.8 S. aureus, %1.7
S. agalactiae
olarak bulunmufltur. Poliklinik
hastala-r›ndan s›kl›kla izole edilen etkenler E. coli (%51),
Klebsiella sp.
(%18), Enterococcus sp. (%8),
Proteus sp.
(%8), Pseudomonas sp.
(%6),
Enterobacter sp.
(%2); servis hastalar›ndan s›kl›kla
izole edilen etkenler ise E. coli (%36), Klebsiella sp.
(%17), Enterococcus sp. (%14), Pseudomonas sp.
(%13), Acinetobacter sp. (%4) olarak saptanm›flt›r.
Bu etkenler ve izole edilen di¤er bakteriler Tablo
1’de gösterilmifltir.
‹drar yolu infeksiyonlar›ndan en s›k izole edilen
Gram negatif bakteriler ve antibiyotik duyarl›l›klar›
Tablo 2’de gösterilmifltir. En s›k izole edilen E. coli ve
Klebsiella sp.
izolatlar› için en etkili antibiyotikler
kar-bapenemler (her ikisi için de %100) ve amikasin (s›ras›
ile %97.5, %88.5); Pseudomonas sp. izolatlar› için
pi-perasilin-tazobaktam (%94) ve meropenem (%89)
ola-rak bulunmufltur. En s›k izole edilen Gram pozitif
bak-teriler ve antibiyotik duyarl›l›klar› ise Tablo 3’te
göste-rilmifltir. Enterococcus sp. ve S. aureus izolatlar› için
glikopeptidlerin (%100) en etkili antimikrobiyal ajanlar
oldu¤u saptanm›flt›r.
Pseudomonas sp. (n:272)
TARTIfiMA
Bu çal›flmada Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Merkez
Laboratuvar› Mikrobiyoloji Birimi’nde bir y›ll›k sürede
idrar kültürlerinden izole edilen bakteriler ve
antibiyo-tik duyarl›l›klar› incelenmifltir. Poliklinik ve servis
has-talar›ndan izole edilen mikroorganizmalar
de¤erlendi-rildiklerinde ilk üç etken s›ras›yla E. coli (%45.1),
Klebsiella sp. (%17.7) ve Enterococcus sp. (%10.9)
olarak bulunmufltur. Servis hastalar›nda dördüncü
s›ra-y› Pseudomonas sp., poliklinik hastalar›nda Proteus sp.
almaktad›r (Tablo 1). Birçok çal›flmada da üriner sistem
infeksiyonlar›nda en s›k izole edilen mikroorganizma
E. coli
olarak bildirilmifltir. (8, 9, 10, 11, 12).
Klebsiella sp.
ve Enterokok türleri de günümüzde
gide-rek artan s›kl›kta üriner sistem infeksiyonlar›na yol
aç-maktad›rlar (4, 8, 12, 13).
Bu çal›flmada en s›k izole edilen mikroorganizma olan
E. coli
için en etkili antibiyotikler karbapenemler
(%100) ve amikasin (%97.6) olarak bulunmufltur.
E. coli
sufllar›nda ampisilin, TMP-SXT ve sefalotin
için s›ras›yla %58.5, %39.5, %44 oran›nda direnç
göz-lenmifltir. Kahlmeter ve ark. (14) yapt›klar› uluslararas›
Mikroorganizma E. coli Klebsiella sp. Enterococcus sp. Pseudomonas sp. Proteus sp. Enterobacter sp. Acinetobacter sp. Staphylococcus aureus Streptococcus agalactia Di¤er Gram negatif çomak Staphylococcus saprophyticus Morganella morganii Stenotrophomonas maltophilia Nonfermentatif Gram negatif çomak Toplam ‹zolasyon oran› (%) 45.1 17.7 10.9 8.6 6.2 2.3 2.0 1.8 1.7 1.5 0.7 0.6 0.6 0.3 100 Servis n (%) 458 (36.4) 219 (17.4) 186 (15) 162 (13) 40 (3.1) 32 (2.5) 50 (4) 27 (2.1) 18 (1.4) 26 (2) 13 (1.1) 4 (0.3) 16 (1.3) 6 (0.4) 1256 (100) Poliklinik n (%) 973 (50.8) 341 (17.8) 160 (8.3) 110 (5.7) 158 (8.2) 41 (2.1) 15 (0.8) 31 (1.6) 35 (1.8) 22 (1.1) 9 (0.5) 14 (0.7) 2 (0.1) 3 (0.2) 1915(100) Toplam 1431 560 346 272 198 73 65 58 53 48 22 18 18 9 3171
Tablo 1. ‹drar örneklerinden izole edilen bakterilerin servis ve polikliniklere göre da¤›l›mlar›
Tablo 2. Poliklinik ve servis hastalar›n›n idrar örneklerinden izole edilen Gram negatif bakterilerin antibiyotiklere duyarl›l›klar› (%)
Antibiyotikler Ampisilin Ampisilin-sulbaktam Tikarsilin-klavulanat Piperasilin Piperasilin-tazobaktam ‹mipenem Meropenem Sefazolin Sefalotin Sefiksim Sefuroksim Sefotaksim Sefoperazon Seftazidim Sefepim Gentamisin Tobramisin Netilmisin Amikasin Aztreonam Nitrofurantoin TMP-SXT Siprofloksasin Sefoperazon-sulbaktam Plk (n:973) % D 45 83 79 62 95 100 100 83 64 75 71 92 83 93 95 91 90 98 98 87 93 59 76 92 Servis (n:458) % D 38 78 74 60 94 100 100 76 57 72 67 86 78 90 91 83 84 95 97 84 93 53 73 90
*Plk: Poliklinik; % D: % Duyarl›l›k; TMP-SXT: Trimetoprim-sulfametoksazol; Ç: Çal›fl›lmad› E. coli (n:1431) Klebsiella sp. (n:560) Plk (n:341) % D 0 81 80 70 86 100 100 77 70 72 69 87 80 88 62 90 89 92 94 82 79 80 78 81 Servis (n:219) % D 0 66 60 43 74 100 100 44 40 52 43 63 49 71 72 75 68 80 83 60 68 62 74 69 Plk (n:110) % D Ç Ç 67 91 95 97 97 Ç Ç Ç Ç 19 79 77 84 83 83 84 94 77 Ç 11 66 81 Servis (n:162) % D Ç Ç 46 84 94 81 82 Ç Ç Ç Ç 15 56 60 71 63 63 65 79 65 Ç 5 64 76
çok merkezli bir çal›flmada üriner sistem infeksiyonu
etkeni olan E. coli sufllar›nda ampisiline yüksek oranda
direnç (%30) saptam›fllard›r. Fluit ve ark. (4) E. coli
sufllar›nda ampisilin direncinin %46.7 oldu¤unu
bildir-mifllerdir. Ülkemizde üriner sistem infeksiyonlar› ile
il-gili çal›flmalarda E. coli sufllar›n›n antibiyotiklere
du-yarl›l›klar›; imipenem için %98.7-100, amikasin için
%94.6, TMP-SXT için %41-60.8, siprofloksasin için
%43.3-90, ampisilin için %1.3-28.3 aras›nda
bildiril-mektedir (15, 16, 17, 18, 19). E. coli sufllar›nda
sip-rofloksasin duyarl›l›¤›n› Yüce ve ark. (20) %82, Ulusoy
ve ark. (21) %95, Yalç›n ve ark. (22) %87,
Leblebicio¤-lu ve ark. (23) %8.4-24.6 olarak bildirmifllerdir. Bu
ça-l›flmada siprofloksasin duyarl›l›¤› E. coli sufllar›nda
%75 olarak bulunmufltur. Kinolonlar, üriner sistem
in-feksiyonu tedavisinde iyi bir seçenek gibi görünse de
direnç geliflimi nedeniyle antibiyogram sonuçlar›
olma-dan kullan›lmamal›d›r.
Gram negatif bakterilerden ikinci s›kl›kta izole edilen
Klebsiella sp.
için E. coli ile benzer oranlarda
karbape-nem (%100) ve amikasin (%88.5) duyarl›l›¤›
gözlen-mifltir. Özkütük ve ark. (19) Klebsiella sufllar›nda en
düflük direnci karbapenem ve amikasin için
saptam›fl-lard›r. Tekereko¤lu ve ark. (24) Gram negatif enterik
bakterilerde amikasine %99, gentamisine %93,
netilmi-sine %77 oran›nda duyarl›l›k bildirmifllerdir.
Sonuçlar›-m›z di¤er çal›flmalar›n sonuçlar› ile uyumlu olarak
bu-lunmufltur.
Çal›flmam›zda Pseudomonas sp. izolatlar› için
piperasi-lin-tazobaktam (%94), meropenem (%89) ve amikasin
(%86.5) en etkili antibiyotikler olarak saptanm›flt›r.
Çe-flitli yay›nlarda P. aeruginosa sufllar›nda tüm dünyada
üçüncü kuflak sefalosporinler, karbapenem ve
kinolon-lar için artan oranda direnç bildirilmektedir (4, 25).
Ku-rutepe ve ark. (26) Pseudomonas sp. sufllar›n›n
yar›s›n-da meropeneme karfl› direnç saptarken, bu sufllar›n
tü-münde TMP-SXT’ye karfl› direnç bildirmifllerdir.
Ülke-mizde yap›lan çal›flmalarda yatan hastalardan izole
edi-len P. aeruginosa sufllar›n›n antibiyotik duyarl›l›klar›;
imipenem için %54-74, piperasilin- tazobaktam için
%32-60.7, amikasin için %60-88 gibi de¤iflen
oranlar-da bildirilmifltir (27, 28, 29). Bu sonuçlarla
karfl›laflt›r›l-d›¤›nda hastanemizde saptanan direnç oranlar› daha
dü-flüktür.
Bu çal›flmada en s›k izole edilen Gram pozitif bakteri
olan Enterokok türleri için glikopeptidler,
nitrofuranto-in ve siprofloksasnitrofuranto-in duyarl›l›¤› s›ras›yla %100, %83 ve
%58 olarak saptanm›flt›r. Ülkemizde klinik örnekten
izole edilen ilk vankomisine dirençli Enterokok suflu
Akdeniz Üniversitesi Hastanesinde 1999 y›l›nda Vural
ve ark. (30) taraf›ndan bildirilmifltir. Son y›llarda
Türki-ye’de ve dünyada %2-10 aras›nda de¤iflen oranlarda
vankomisin direnci rapor edilmifltir (4, 31, 32).
Çal›fl-mam›zda Enterokok türlerinde gilkopeptid direncinin
görülmemesi, ilk dirençli suflun hastanemizde izole
edilmesine ra¤men iyi bir eradikasyon program›
uygu-land›¤›n› da göstermektedir.
Çal›flmam›zdaki servis ve poliklinik hastalar›ndan izole
edilen mikroorganizmalar›n antibiyotik duyarl›l›k
özel-likleri karfl›laflt›r›ld›¤›nda servis hastalar›na ait sufllar›n
antibiyotiklere duyarl›l›klar›n›n genel olarak daha
dü-flük oldu¤u saptanm›flt›r. Birçok çal›flmada da buna
ben-zer sonuçlar elde edilmifltir (33, 34, 35). Servis
hasta-lar›nda antibiyotik direncinin daha yüksek olmas›n›n;
bu hastalar›n daha komplike olgular olmalar›, daha
yo-¤un antibiyotik tedavisi almalar› ve hastane
floras›nda-ki bakterilerle iliflfloras›nda-kili olabilece¤ini düflünüyoruz.
S. agalactiae (n:53) Tablo 3. Poliklinik ve servis hastalar›n›n idrar örneklerinden izole edilen Gram pozitif bakterilerin antibiyotik duyarl›l›klar› (%)
Antibiyotikler Penisilin Oksasilin Vankomisin Teikoplanin Eritromisin Nitrofurantoin Siprofloksasin Klindamisin Rifampisin TMP-SXT* Gentamisin Plk (n:160) % D 70 Ç 100 100 56 85 68 Ç Ç Ç Ç Servis (n:186) % D 42 Ç 100 100 34 81 48 Ç Ç Ç Ç
Plk:Poliklinik; % D: % Duyarl›l›k; *TMP-SXT: Trimetoprim-sulfametoksazol; Ç: Çal›fl›lmad› Enterococcus sp. (n:346) S. aureus (n:58) Plk (n:31) % D 10 42 100 100 51 Ç 58 45 61 93 38 Servis (n:27) % D 22 55 100 100 77 Ç 51 81 74 81 55 Plk (n:35) % D 88 Ç 100 100 60 Ç Ç 68 Ç Ç Ç Servis (n:18) % D 78 Ç 100 100 66 Ç Ç 66 Ç Ç Ç
Üriner sistem infeksiyonlar›n›n tedavisi genellikle
am-pirik olarak yap›lmaktad›r. Buna ek olarak bakterilerin
antibiyotiklere karfl› direnç oranlar› bölgesel ve hatta
ayn› bölgedeki farkl› hastanelerde de¤ifliklikler
göstere-bilmektedir. Bu nedenle izole edilen
mikroorganizma-lar›n tan›mlanmas›, antibiyotiklere duyarl›l›k ve direnç
özelliklerinin belirlenmesi; ampirik tedaviye yol
göste-rici oldu¤u kadar, merkezlerin antibiyotik kullan›m ve
infeksiyon kontrol politikalar›n›n flekillenmesine
yar-d›mc› olacakt›r.
KAYNAKLAR
1. Jones RN:Impact of changing pathogens and antimicro-bial susceptibility patterns in the treatment of serious infec-tions in hospitalized patients. Am J Med 100 (Suppl. 6A):S3 (1996).
2. Sobel JD, Keya D: Uriner tract infections:Mandel GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infections Diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone 1995:662-90.
3. Ünal S, Akal›n EH:Üriner sistem infeksiyonlar›. Kanra G, Akal›n HE. ‹nfeksiyon Hastal›klar›. Akut Bakteriyel ‹n-feksiyonlara Yaklafl›m’da. Ankara: Günefl Kitabevi, 1993:167-89.
4. Fluit AC, Jones ME, Schmitz FJ, Acar J, Gupta R, Verhoef J:Antimicrobial resistance among urinary tract in-fection isolates in Europe: results from the SENTRY Anti-microbial Surveillance Program 1997, Antonie van Leeu-wenhoek 77:147 (2000).
5. Çokca F, Tekeli E:Çeflitli klinik örneklerden izole edi-len K. pneumoniae sufllar›nda genifl spektrumlu beta lakta-mazlar›n araflt›r›lmas›, Mikrobiyoloji Bült 32:1 (1998). 6. Andriole VT:Urinary tract infections in the 90’s: Pat-hogenesis and management, Infection 20 (Supp 1 4):251 (1992).
7. Tolun V, Akbulut D, Çatal Ç, Turan N, An¤ M, An¤ Ö:Yatan ve ayaktan hastalardan izole edilen üriner sistem infeksiyonu etkeni Gram negatif çomaklar›n antibiyotiklere duyarl›l›klar›, Türk Mikrobiyol Cem Derg 32:69 (2002). 8. Hryniewicz K, Szczypa K, Sulikowska A, Jankowski K, Betlejewska K and Hryniewicz W:Antibiotic suscep-tibility of bacterial strains isolated from urinary tract infec-tions in Poland. J Antimicrob Chemother 47:773 (2001). 9. Gales AC, Jones RN, Gordon A, Sader HS, Wilke WW, Beach ML, Pfaller MA, Doern GV: and. The SENTRY Study Group Latin America Activity and spec-trum of 22 antimicrobial agents tested against urinary tract
infection pathogens in hospitalized patients in Latin Ameri-ca: report from the second year of the SENTRY Antimicro-bial Surveillance Program (1998). J Antimicrob Chemother 45:295 (2000).
10. Farooqi BJ, Shareeq F, Rizvi QK, Qureshi HS, Ashfaq MK:Changing pattern of antimicrobial susceptibi-lity of organisms causing community acquired urinary tract infections. J Pak Med Assoc 50:369 (2000).
11. Ferry S, Burman LG and Holm SE:Clinical and bac-teriological effects of therapy of urinary tract infection in primary health care: relation to in vitro sensitivity testing. Scand J Infect Dis 20:535 (1998).
12. Thomson KS, Sanders WE and Sanders CC:USA re-sistance patterns among UTI pathogens. J Antimicrob Che-mother 33(A):S 9 (1994).
13. Urbarl› A, Ar› A, Erdenizmenli M, Fidan N, Özgenç O:‹drar örneklerinden soyutlanan Gram negatif bakteriler ve antibiyotik direnç oranlar›, ‹nfek Derg 15:249 (2001). 14. Kahlmeter G: The Ecosens Project: A prospective, multinational, multicentre epidemiological survey of the prevalence and antimicrobial susceptibility of urinary tract pathogens, J Antimicrob Chemother 46:15 (2000). 15. Altoparlak Ü, Özbek A, Aktafl F:Üriner sistem infek-siyonlar›ndan izole edilen bakterilerin çeflitli antibiyotiklere duyarl›l›klar›. Türk Mikrobiyol Cem Derg 32:167 (2002). 16. Arslantürk A, Yousefi Rad A, Naml›kaya M:‹drar kültürlerinden izole edilen E. coli sufllar›n›n baz› antibiyo-tiklere direnç durumu [özet p-170]. IX. Türk Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi Özet Kitab›, s.213 (1999).
17. Birengel S, Kolcu Z, Kurt H ve Tekeli E:Üriner sis-tem infeksiyonu etkeni olan Gram negatif bakterilerin çeflit-li antibiyotiklere duyarl›l›klar›. [özet p-197]. IX. Türk Kçeflit-li- Kli-nik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi Özet Kitab›, s.223 (1999).
18. Erdemo¤lu A, Kocabeyo¤lu Ö, Birinci ‹: Sefepim, meropenem ve imipenem ile di¤er baz› sefalosporinlerin id-rardan izole edilen Escherichia coli ve Enterobacter sufllar›-na etkinli¤inin karfl›laflt›r›lmas›. ANKEM Derg. 11:124 (1997).
19. Özkütük A, Esen N, Yapar N, fiengönül A, Yulu¤ N: ‹drar kültürlerinden izole edilen Escherichia coli ve Klebsi-ella pneumoniae sufllar›n›n çeflitli antibiyotiklere direnç du-rumlar› [özet p-172]. IX. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹n-feksiyon Hastal›klar› Kongresi Kongre Kitab› s.214 (1999). 20. Yüce Efi, Özgenç O, Sivrel A:Üriner sistem infeksi-yonlar›ndan soyutlanan E. coli ve Pseudomonas aeruginosa sufllar›n›n baz› kinolonlara duyarl›l›klar› [özet p-27]. XVI-I. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, 7-10 May›s 1996, Antalya, Özet Kitab›, s.222, Ankara (1996).
21. Ulusoy S, Ökan F, Tünger A ve Ark:‹drar yolu infek-siyonlar›ndan soyutlanan bakteriler ve antibiyotik duyarl›-l›klar›n›n de¤erlendirilmesi. 2. Antimikrobik Kemoterapi Günleri Bildiri Kitab› p.60 ‹stanbul (1995).
22. Yalç›n AN, Bak›r M, Dökmetafl ‹, Bak›c MZ, Benre F, Ayd›n BS: Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar›. KL‹M‹K Derg 8:127-9. (1995).
23. Leblebicio¤lu H, Esen S:and Turkish Nosocomial Uri-nary Tract Infection Study Group. Hospital acquierd uriUri-nary tract infections in Turkey: a nationwide multicenter point prevalance study. J Hosp Infect 53:207 (2003).
24. Tekereko¤lu MS, Durmaz B, Sönmez E, Köro¤lu M, fiahin K:Üriner sistem infeksiyonlar›n›n tedavisinde kulla-n›lan antibiyotiklere karfl› in-vitro direnç durumu, ‹nfek Derg 12:375 (1998).
25. Kurutepe S, Sürücüo¤lu S, De¤erli K, Özbilgin A, Özbakkalo¤lu B:Üriner sistem infeksiyonlar›ndan izole edilen Gram negatif bakterilerin çeflitli antibiyotiklere du-yarl›l›klar›. Infek Derg 12:371 (1998).
26. Bonadio M, Meini M, Spitaleri P, Gigli C:Current microbiological and clinical aspects of urinary tract infecti-ons. Eur Urol 40:439 (2001).
27. Aydo¤an H, Küçükarslan A, Saraçl› MA, Özyurt M, Baflustao¤lu A:GATA mikrobiyoloji klini¤inde izole elen Pseudomonas aeruginosa izolatlar›nda antibiyotik di-renç durumlar› [özet p-12/10]. XXIX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi Özet Kitab›, s.376 (2000).
28. Cesur S, Albayrak F, Birengel S, Kolcu Z, Tekeli E: Çeflitli klinik örneklerden izole edilen Pseudomonas aerugi-nosa sufllar›n›n karbapenem ve di¤er beta laktam antibiyo-tiklere duyarl›l›klar›. Türk Mikrobiyol Cem Derg 32:203 (2002).
29. ‹nan D, Ö¤ünç D, Gülseren F, Çolak D, Mam›ko¤lu L, Gültekin M:Hastane infeksiyonu etkeni olan Pseudo-monas aeruginosa sufllar›n›n çeflitli antibiyotiklere karfl› di-renci. Mikrobiyol Bült 34:255 (2000).
30. Vural T, fiekerci AO, Ö¤ünç D: Vankomisine dirençli Enterococcus faecium suflu. ANKEM Derg 13:1 (1999). 31. Erbek S, Özak›n C, Demirel M ve Gediko¤lu S: ‹ki-yüzellibefl enterokok suflunun antibiyotik duyarl›l›klar›n›n de¤erlendirilmesi. 3. Antibiyotik Kemoterapi Günleri s.329 (1997).
32. Lam S, Singer C, Tucci V, Morthland VH, Pfaller MA, Isenberg HD:The challenge of vancomycin-resistant enterococci: a clinical and epidemiologic study. Am J Infect Control 23:170 (1995).
33. Anichini P, Bordonaro P, Fontanelli A, Nicoletti P: Frequency and antibiotic susceptibility of urinary pathogens isolated in the microbiology and virology laboratory of the Careggi General Hospital in the period July-December 1996. Minerva Urol Nefrol 51:217 (1999).
34. Cermak P, Veselsky Z:Urinary tract infections still a real problem, Cas Lek Cesk 139:426 (2000).
35. Gruneberg RN:Changes in urinary pathogens and the-ir antibiotic sensitivities 1971-1992, J Antimicrob Chemot-her 33 (Suppl. A):1 (1994).
