Süt Çocuğu Çağında Görülen Beslenme Bozuklukları ve Diyet Tedavileri

SÜT ÇOCUĞU ÇAĞINDA GÖRÜLEN

BESLENME BOZUKLUKLARI VE D İY E T TEDAVİLERİ

P e r i h a n A rs la n * / G ü ld e n K o k sal* *

Giriş

M alnutrisyon b u yüzyılın b aşın a k a d a r d ü n y ad a çoğu ü lk e le ­ rin önem li b ir çocu k lu k çağı s o ru n u o lm uş ve gelişm ek te o lan ü l­ kelerd e ise h alen o lm a k ta d ır. B irço k Asya, A frika ve L atin Ame­ rik a ü lk e leri ve kendi ü lkem izde de s ü t çocuğu ö lü m ü n d e b aş n e­ den m a ln u trisy o n d u r. Ö zellikle 1 - 4 yaş a ra sın d a k i çocuk ö lüm h ı­ zının az gelişm iş ü lk e lerd e bu derece y ü k sek o lu şu u zu n sü re yalnız an n e sü tü y le beslenm e, m em ed en kesilm ed en so n ra yiyecek b u la ­ m am a, ço k az veya gereksiz b esin lerle beslen m e gibi u y g u la m ala r gün geçtikçe a rtm a k ta d ır. Çocuk ölüm ned en i g a s tro in te s tin a l ve­ ya so lu n u m yolu enfek siyo n u y a h u t d ö k ü n tü y ap an en fek siy o n lar ise de b u ço cu k ların hem en h ep sin d e beslen m e yetersizliği de b u ­ lu n m a k ta d ır. B u gün d ün y ad a m a la ry a ve k an serd en d ah a çok sa­ yıda m a ln u trisy o n k u rb a n ı v ard ır. M aln u trisy o n u n o lu şu m u n d a n sosyo-ekonom ik ve sağlık eğitim i gibi etm e n le rin y an ın d a b esin ü re ­ tim i ve nü fus a rtış ı gibi d iğ er etm en le r de ro l oynar. İş te b ü tü n b u etm en le rin olum suz so n u cu n d a fizyolojik ve sosyo lojik özellikleriy­ le k ro n ik açlık (starv asyo n ) o rta y a çıkar.

M alnutrisyonun Tanım ı

M aln u trisyo n a n a b esin öğelerinin (p ro tein , k a rb o n h itra t, yağ, v itam in ve m in eraller) uzunca sü re y eterli m ik ta rla r d a alın ­ m am asına bağlı k lin ik o la ra k o rta y a çık an ve şid d etin e göre de­ ğişik d ö n em ler g ö steren p a to lo jik b ir d u ru m d u r. M aln u trisy o n ya­ y ın lard a, m arasm u s, kvvasiorkor açlık ö d em leri v.b. o la ra k a d la n ­ d ırılm a k ta d ır. M alnutrisyon, açlık ve k ıtlık h allerin d e g ö rü len b e ­ sinsizlikten ay ırted ilm elid ir (1).

M aln u trisy o n u tek b ir b esin öğesinin y o k lu ğu na veya sadece k alo ri yetersizliğine bağlı b ir h a s ta lık ta n çok, çeşitli etm en le rin nedeni ile o lu şan b ir sen d ro m veya sem p to m k o m p lek si o la ra k ta ­ n ım lam ak dah a do ğ ru o lu r (2). H ü cren in besin alım ve k u llan ım ın a

* H acettepe Çocuk Hast. D iyet Bölm . Şefi ** H acettepe Çocuk Hast. Tedavi D iyetisyeni

TABLO l ML/V(/TPİSyO/V M6.tiEfJLE.HJ F e /j k a t l a r ; Şahsi i testilik. Kanlar M M is f r iâ a t io n Az g a h ş m ş tik ttc/birsûlik Tabii : Fırtına Su baskını y<?r sarsıntısı / Harfi ! M tc /tn i d ü j a n s i ı l i k l t r D ikkaisiJİİk

Anntötn mahrum olanlarda psikolojik bûıM utb1-A h şk a nh kla r/n hfıyıtsiztigi'

W

SÜT ÇOCUĞUNDA BESLENME BOZUKLUKLARI ₁₄₅

engel olan b ü tü n e tm e n le r b u p a to lo jik to p lam ın o lu şm a sın d a rol oynar.

Tablo I m a ln u trisy o n u n o lu şu m u n d a etk isi olan etm en leri gös­ te rm e k te d ir (3). M aln u trisy o n n ed en leri b irin ci derece ve ikinci derece o la ra k dizgilenebilir.

B irinci D erece N e d e n le r : G erekli besin in y eterli m ik ­ ta rd a alın m asın ı bozan d ah a çok sosyo-ekonom ik ve yanlış diyet a lışk an lık ların a dayalı etm en le rd ir.

İk in ci Derece N edenler : B u n la r d ah a çok ş a rtlı m al-n iitrisy o al-n y ap arla r. B esial-n yeterli derecede alıal-n sa bile v ü cu t ta ra fıal-n ­ dan k u llan ılm asın d ak i b o zu k lu k la b irey b esin lerd en y ararlan am az. B esinlerin k u llan ılm ası ile ilgili b o zu k lu k la r şu n la rd ır:

1. S in d irim in ve em ilim in bozulm ası. B u n u n b aşlıca n edenleri: a) G astro in testin al k an al salg ıların d a k i b o z u k lu k la r (P an k reasın sistik fibrozisi ak lo rh id ri, bilier, atrezi)

b) B arsa k p asajın ı h ız lan d ıra n ve em ilim i bozan h aller. Özofa- gus stenozu, p ilo r h ip e rtro fisi, b a rs a k rezeksiyonu, k ro n ik diyare.

2. B esine olan g erek sin m en in a rtm a s ın a k a rşın y eterli besin alın m am ası ve kullan ılm am ası: B u n u n d a b aşlıca neden leri:

Fazla doku yıkılm ası, ateşli h a s ta lık la r, çevresel ısı değişiklik­ leri ve bazı ilâçların alın m asıd ır.

3. B esinin m etab o lizm a sın d ak i bo zu k lu k lar: B u n u n d a başlıca nedenleri :

a) Enzim yetm ezlikleri: (D iabetes) m ellitus, h ip o p itü iterizm h ip o tiroidizm .

b) O ksijenlenm edeki azlık : K ro n ik ak ciğ er h asta lık la rı, kon- je n ita l kalp h astalık ları.

N eden ne o lu rsa olsu n so n u n d a d aim a b esin lerin h ü crelerd e h a ta lı k ullan ılışı sonucu m etab o lik d eğ işik lik ler o lu şu r. Özetleyecek o lu rsak m a ln u trisy o n için, etiyolojisi çeşitli fa k a t p atog en isi tei olan b irço k sen d ro m larm b ir b ileşiğ id ir denebilir.

P rotein K alori M alnutrisyonu (M arasm us)

B ir h a stay a hangi ölçüte d a y a n a rak m a ln ü trisy o n lu d en ebilir? B u gün beslenm e d u ru m u n u n sa p ta n m a sın d a k u llan ılan en iyi öl­ çü t v ü cu t ağırlığıdır. Y urdum uz çocu kları için m a ln u trisy o n sın ıf­ la n d ırm ası M eksikalı Gomez ve a rk a d a şla rın ın k ab ul ettiğ i ölçüler, D oğram acı ve W ray (4) ta ra fın d a n b iraz d eğ iştirilerek aşağ ıd ak i gibi alın m ıştır.

1° M aln ütrisy o n d a v ü cu t ağırlığı, o yaş için u m u lan o rta la m a ağırlığın % 85-75’i arasın d a d ır.

11° M aln ü trisy o n d a v ü cu t ağırlığı o yaş için u m u la n o rta la m a ağırlığın % 75-60 arasın d a d ır.

I I I 0 M aln ütrisy o n da v ücut ağırlığı o yaş için u m u la n o rta la m a ağırlığın % 60-50 arasın d a d ır.

IV° M aln ütrisy o n d a vücut ağırlığı o yaş için u m u la n o rta la m a ağırlığın % 50 sinin altın d ad ır.

B ir çok a ra ştırıc ı sü t ço cu k ların ın ilk ay la rd a gen ellik le n o r ­ m al ağ ırlık ta iken 6 aydan so n ra I I I 0 ve dah a ileri m a ln ü trisy o n a girdiğini gösterm işlerdir.

T ürkiye'de m aln ü trisy o n u o lu ştu ra n e tm e n le r a ra s ın d a o lu m ­ suz çocuk beslem e uy gu lam aları b a ş ta say ılabilir. B eb ek lere a n n e sü tü yanında yalnız şek er ve u n d an y apılm ış m a m a la r v e rilm e k te h a tta birçok yerlerde b u n la r sü tü n yerin e k u la n ılm a k ta d ır. Yine iyi çocuk m am aları diye ucuz fiatla bo l n iş a s ta ve p a ta te s iç eren u n la r halk a rasın d a sık k u llan ılm ak ta d ır. B irço k y e rle rd e b u la m a ç adı verilen unlu m a m ala r ve ç o rb a la r gerek k alo ri g erek se p ro te in bak ım ın d an çok yetersiz k alm ak ta d ır.

Diyare m a ln ü trisy o n v a k aların d a çok sık g ö rü len b ir b e lir ti­ dir. Diyareyi d u rd u rm ak için h a s ta la r uzu n zam an çay ve p i­ rinç suyu gibi besinlerle beslen m ek ted ir. Bu te d b irle re k a rş ın te k ­ rarlayan ishal sü te k arşı b ir allerji o la ra k k ab u l e d ilm e k te h a s ta daha uzun b ir perhize so k u lm a k tad ır. Sonuç o la ra k b e sle n m e b o ­ zukluğu d aha da ağ ırlaşm ak tad ır. Y u rd u m u zd ak i m a ln ü trisy o n o l­ g u larında b ebeklerin diyeti hayvansal p ro te in d e n fa k ird ir. Y ine diyette yağ d a azdır. Alınan k alo rin in h em en p ek çoğu k a rb o n h id ­ ra tla rd a n sağ lan m ak tadır. M ineral ve vitam in m ik ta rı azd ır. S ü t çocuklarına meyve, sebze, sü t çok az v erilm ek ted ir.

B u rad a dikkatim izi çeken n o k ta m a ln ü trisy o n la en fe k siy o n la ­ rın b irlik te görülm esidir. E n fek siy onlar sebep veya so n u ç o la b ilir­ ler. E nfeksiyonun oluşm asıyla çocu k ta h a fif y o rg u n lu k , kilo a la m a ­ ma, hu zursuzluk ve bazı besinlere k a rşı in to leran s h ali g ö rü lm e k te ­ dir. B irinci derecenin sın ırın d a o lan m a ln ü trisy o n f a rk e d ilm em ek ­ le ilerler ve h astalık d ah a da b elirginleşir. I I 0 m a ln ü trisy o n d a k ilo alam am a yanında boy u zam asın d a d u rak la m a, n ö ro m ü s k ü le r g eliş­ m ede gerilik göze çarp ar. Kilo o yaş için n o rm al say ılan ın % 60-50 si a ra sın a inince a rtık 111° m a ln ü trisy o n b e lirtile ri o rta y a çık ar.

SÜT ÇOCUĞUNDA BESLENME BOZUKLUKLARI ₁₄₇

K aslar erim iştir. T u rg o r azalır, d eri a ltı yağ d o k u su e rir, d erid e k ı­ rış m a la r b aşlar.

Ö dem h e r olguda o lm am ak la b irlik te g ö rü lebilir. K abız olağan ise de çoğu zam an diyare v a rd ır. E n sık ra s tla n a n b e lirtile r gastroin- te stin al ve so lu n u m yollarıyla ilgili e n fek siy o n lard ır (5).

K anda to ta l p ro te in le r a za lm ıştır. E lek tro fo rezd e seru m albu- m ini, alfa ve b eta g lo b u lin ler azalm ış b u lu n u r. M a ln ü trisy o n lu la rd a h ü cre dışı sıvı a r ta r , yani kan ve plazm a hacm i azalm ıştır. K ro n ik o lg u lard a e le k tro litle r d ü şer ve p otasy um azlığı ile h ip o p o tasem i ta b lo su o rta y a çık ab ilir.

H a sta la rın pek çoğ unda n o rm o k ro m n o rm o site r anem i v ard ır. H a sta la rd a p a n k re a s en zim lerinde de b ir yetm ezlik g ö rü lü r. A lkalen fo sfataz gibi en zim lerin ak tiv itele ri de değ işiktir.

Tani: G enellikle h a s ta n ın g ö rü n ü şü n d en m a ln ü trisy o n u olduğu an laşılır. H er h a s ta d a özellikle beslenm esi ve geçirdiği h a sta lık la ra a it alm an öykü ve iyi b ir fizik m uayene ve b irin ci veya ikinci seb ep ­ ler olup olm adığı o rta y a k o n ab ilir.

Kvvashiorkor

K w ash iork or, beslenm e yetersizliği h astalığ ı olup y etersiz p ro ­ tein, gereğinden fazla k a rb o n h id ra t alınım ı sonucu g ö rü lü r. Tanı özellikle ödem li ve yaşa göre beklenen ağırlığın % 60-80’nini g ö ste­ ren ç o cu k lard a k o n u lu r (3-6).

K vvashiorkor b e lirtilerin in b aşın d a bü y ü m ed e gerilik, ödem , k asların zayıflam ası ve deri altı yağ d o k u su n u n erim esi, çevreye il­ gisizlik, işta h ın azalm ası, ince tü y g ö rü n ü m ü n d e sa ç la r ve genellikle saçta re n k değişiklikleri, anem i, m acu n gibi g aita y apm ası, hepato- m egali ve d eri b e lirtile rid ir. B aca k ların ın a rk a la rın d a , k alçad a ve çıp lak ciltte lek eler gen eld ir ve sık lık la d erid e y a ra la r g ö rü lü r (3).

K vvashiorkorda d a h a geniş ç a p ta çeşitli m e tab o lik b o zu k lu k lar v ard ır. K araciğ er yağlanm ası, glikozun hem en ep in efrın ta ra fın d a n m obilize edilem em esi ve hipoglisem i geneldir (8). P lâzm adak i elzem am in o asitlerin , elzem olm ayan am ino asitlere olan o ra n ı d ü ş ü k tü r ve genellikle am ino a sid ü ri g ö rü lü r (9).

T oplam v ü cu t su y u n u n artm ad ığ ı, an cak in tra se llü le r sıvının, ex tra se llü ler sıvıya o ran ın ın azaldığı g ö ste rilm iştir (10).

B irçok an o rm a llik le rin izlendiği K w a sh io rk o rd a ço cu k lard a özellikle p an k rea sın p o stm o rte m incelem elerde p a n k re a tik atro fi- lerin b ulu n m asiy le d ik k a ti çektiği g ö rü lm ü ştü r (11).

B arbezat ve H ansın (8) m odern teknik analizlerin de p an k rea tik salgı çalışm alarını bildirm iştir.

H astalar iyileştikten sonra te k ra r takıldığında p an k rea tik en­ zim lerin salgısının norm ale döndüğü izlenm iştir.

Dean ve Schvvartz (12) yaptığı seri çalışm alarda K vvashiorkorlu çocuklarda duedonal amilaz, lipaz ve trip sin in diyet te­ davisini izleyen, ilk iki haftad a yavaşça yükseldiğini, so n ra yüksel­ m enin hızlı olduğunu gösterm iştir. K w ashiorkorlu ço cuk ların ge­ nellikle şiddetli ishalleri vardır. İshallerin etiyolojisi h e r zam an bilinmezse de, yukarıda da belirtildiği gibi genellikle enzim y e te r­ sizliklerine bağlı m alabsorbsiyonlardır.

Marasmus ve Kvvashiorkordan korunm a

H astalığın tedavisinden çok korunm aya önem v erilm elidir. İyi b ir anne çocuk ilişkisi uygun ve yeterli beslenm e, iyi sağlık ve te ­ mizlik koşulları, enfeksiyonlara k arşı aşı uygulanm ası (im m unizas-

yon) ve enfeksiyonların erken tanı ve tedavisi k o ru n m an ın esasla- rındandır. Bu arad a en önem li konu beslenm edir. Anne o la cak la rın beslenm e yönünden eğitim i, yerleşm iş bazı yanlış beslenm e bilgile­ rinin değişmesi gereklidir. Beslenm ede p ro tein ve k alo ri b a k ım ın ­ dan değerli süt, yoğurt gibi besinlerin ucuz şekilde sağ lan m ası ve halkın çocuk bakım ı ve beslenm e ko nu la rın d a u y arılm ası u n u tu l­ m am alıdır.

Diyet Tedavisi

M alnütrisyonda h astalar çok kere hekim e ishal, d e h id ra ta sy o n veya pnöm oni gibi ağır d u ru m la r nedeniyle g etirilm ek ted ir. Y ap ı­ lacak ön tedavi h astan ın d ehidrasyonunun ve asid ozun un düzeltil- m esidir. Akut dönem atlatıld ık tan son ra sıvı tedavisine son v e rilir ve ağızdan beslenm eye geçilir.

III r ve IV° m alnü trisy o n da ilk gün ler kilo b aşın a 40-50 k alo ri gibi düşük en erji alım m ıyla b aşlan ır ve b u m ik ta rla r b eb ek tek i ge­ lişm e yakından izlenerek yavaş yavaş a rttırılır. D iyet ted av isin d e önem li olan n o k ta çocuğu no rm al hale g etireb ilm ek tir. O nun için aniden fazla yüklem elerden k açın m ak çocuğun alabileceği m ik ta r ­ lard a sindirim i kolay besinlerle diyet düzenlenm elidir.

Aynı şekilde p ro tein yüklem esinde de acele edilm em elid ir. H a s­ tan ın d u rum u na göre kg b aşın a 1 veya 2 gm. p ro te in v erilm elid ir. Fazla p ro tein yüklem esinde enzim sistem lerin de b o zu k lu k o ld u ğ u için ani kom a veya ani ö lü m ler olabilir. İlk g ü n lerd e v erilecek u y ­

SÜT ÇOCUĞUNDA BESLENME BOZUKLUKLARI ₁₄₉

gun b esin sü t ve tü rev le rid ir. D üzelm enin g ö rü ld ü ğ ü aşam a d a (iş­ ta h çoğalm ası, çevreye ilginin a rtm a sı, o b je leri izlem ek v.b.) p ro te in 3-5 g m /k g b aşın a a rttın la b ilin ir. M aln ü trisy o n lu b eb ek lerd e Avita- m in o zlar g ö rü lü r. V itam in A eksikliği, rik e ts gibi h allerd e ilâç te­ davisi gerekli olabilir.

K vvashiorkorlu h a s ta la rın ö d em leri o ld u ğ u n d an gerçek ağ ırlık ­ ları pek bilinem ez. B u nedenle y aşına göre olm ası gerekli ağırlığı b u lu n u r. H astan ın k alo risi ilk b irk a ç gün o an d ak i kilosu n a göre (50-70 k al/k g ) d ü zenlenerek v erilir. V erilen yiyecekleri h a s ta tolere ettik ç e ö d em leri azald ık ça k alo ri gereksinm esi h erg ü n °.'o 20-25 o ra ­ n ın d a a rtırıla ra k y aşına göre olm ası gerekli ağ ırlığa göre h esap ­ lanır.

K vvashiorkorda k an p ro tein leri norm a] d eğerlerin a lt sın ırın ­ d ad ır. Ödem de zaten b u nedenle olu şu r. E n e rjin in az verildiği ilk dönem de p ro tein de o ran lı o la ra k az verilir. Diyet, k alo risin in % 15-20 si p ro tein d en gelecek şekilde ay arlan ır. E n e rjin in p ro tein d en ge­ len °/o si b u n d a n d ü şü k se h astay ı yine eskisin d en fark sız yani d ü ­ zensiz beslem iş o luruzki o zam an diyet ted av isin in önem i kalm az. B irkaç gün so n ra diyetin e n e rji değeri ile p ro te in d e a rttırılır. Kg b aşın a 6-8 gm k a d a r çık arıla b ilir.

B u rad a ü zerinde önem le d u ru lm ası gerekli b ir h u su sta, h a s ta ­ ya p ro te in d en k ısıtlı diyet verdiğim izde, p ro te in in k alitesin e d ik k at edilm esidir. B iyolojik değeri yük sek o lan p ro te in le r ku llan ılır.

K vvashiorkorda ishal h astalığ ın en belli b aşlı b elirtilerin d e n b irid ir. O nun için yağ lar d iyette k ıs ıtla n ır ve genellikle yağsız süt tozları k u llan ılır.

İlk gü n ler h a s ta n ın ö d em leri o ld u ğ u n d an çok fazla sıvı v eril­ mez. Y aşm a göre alm ası gerekli m ik ta r ü s t sın ırd ır. Ayrıca h astan ın çık ard ığ ı id ra rd a sıvı gereksinm esini h esa p la m ad a g ö stergedir.

Kas b iyo lo jilerin d e so d y u m u n a rttığ ı p o ta sy u m u n azaldığı gös­ te rilm iştir. H asta n ın e le k tro litle rin in düzeltilm esi genellikle intra- venöz beslenm e ile o lu rsa da p o tasy u m yönü n d en m evva su ları ve- rilerek te eksiklik giderilir.

M alnütrisyonlu Ç ocukları B eslem e Şekli

M aln ütrisyonlu ço cu k ların beslenm esini b ir ö rn ek le açık lay a­ biliriz.

Ö rnek: M aln ü trisyo n lu 10 aylık 4 kg. ağ ırlığınd a 64 cm . bo y u n­ da g astro e n te ritli b ir çocuk var. S ta n d a rtla ra göre b u yaş g ru b u çocuğun olm ası gerekli ağırlık: 10 kg, boy: 87 cm. dir. O h ald e b u

çocuk ağırlığının °/o 50 den fazlasını kaybetm iş yani 4° den m alnüt- risyonludur.

I. gün: H asta gastroenteritli olduğu için intavenöz beslenir. Ayrıca kg başına 50 kalorilik b ir diyet ağızdan verilir. Bu diyet günlük 4x50 kal == 200 kalori sağlar. Bu diyette kalorinin % 15 inin proteinden gelmesi istenir. Bu da kg başına 0,75 gm p ro tein de­ m ektir. Buna göre hesaplanacak b ir defada 20-30 cc y arı y arıya su ­ landırılm ış (V2 lik) süt 6 öğünde verilir.

II. gün : H astanın ağızdan alışı iyi ise intravenöz beslenm esi sonlandırılır. Ancak gastroenteriti devam eder. Diyet b u n a göre ay a r­ lanır. 80 k alo ri/k g olm ak üzere günde 320 kalorilik 1 gm p ro te in / kg = 4 gm proteinli diyet verilir.

III. gün : G astroenteriti devam etm ekle b irlik te çocuğun günde yaptığı gaita sayısı azalmış olabilir. B irgün önce verilen diyetin kalorisi artırıla rak 120 k al./k g olm ak üzere 480-500 k alo ri verilir. Kalorinin % 15'i proteinden sağlanarak 1,8 gm p ro te in /k g . b ir d i­ yet düzenlenir. Sütün sulandırılm ası Vfe den %e (2 süt, 1 su) geçilir. Yavaş yavaş diyete meyva suyu eklenir.

IV. gün: Diyete aynen devam edilir. Meyva suyunun m ik ta rı arttırılır.

V. gün: H astanın huzursuzluğu yavaş yavaş k ay b o lm u ştu r. Gaitası yum uşak ve şekillidir. Diyetin yoğunluğu ve hacm i b iraz daha arttırılır. 150 k al./k g = 600 kalori.

2 gm p ro tein /k g = 8 gm p roteinli diyet verilir. H astay a yine 2/3 lük süt verilir. Ancak öğünlerden birin d e 2/3 lük sü tte n y ap ıl­ m ış m ahallebi sü tü n yerini alır.

VI. gün: Aynen devam edilir.

VII. gün: K alori aynen pro tein 3 g m /k g çık arılır. B unun için süte yağsız süt tozu eklenir.

V III. gün: Aynen devam edilir.

IX. gün: K alori alm ası gerekli k ilonun % 75'ne göre h e sa p la ­ nır. Örneğin 10 kg'ın °/o 75'ine göre b ir günde 750 k alo rilik diyet verilir. Böylece o anki kilosuna göre kg b aşın a 180-200 k alo ri v e ril­ miş olur. P roteinde 3,5-4 g m /k g düzeyine y ü kseltilir. M uhallebi m ik ­ ta rı a rtırılır. Y oğurt, meyva suyu da verilir.

X. gün: H asta gülm eye başlam ış ve v erilen leri çok iyi alıy o r­ d u n G aita şekillidir. B ir gün önceki diyet aynen u y g u lan ır.

SÜT ÇOCUĞUNDA BESLENME BOZUKLUKLARI ₁₅₁

X I. gün: D iyetin k alo risi ve p ro te in i y ü k seltilir. 200 k a lo ri/k g v erilir. S ü t ve m eyva suyu ile b irlik te 1/8 y u m u rta sarısı verilir. Böylece p ro tein in , k alo rin in •?& 20’sini o lu ştu rm a sı sağ lan ır. S ü t su ­ lan d ırılm az, tam sü t v erilir.

X II. gün: V erilen diyet aynen uygulanır.

X III. gün: Ç ocuğun diyeti olm ası gerekli ağ ırlık ü zerin d en h e ­ s a p la n a ra k düzenlenir. S la n d a rta göre 10 kg o lm ası gerekli idi. B una göre k alo ri 105/kg o la ra k a y arlan ır. Bu düzeydeki k alo ri h a s ­ ta n ın b u an d ak i ağ ırlığ ın a göre 250 k a l/k g dır. P ro tein 4-5 g m /k g o la ra k verilir. D iyete sü t y an ın d a sebze ve m eyva ezm eleride ekle­ n ir. Y u m u rta sa rısı 1/4, d a h a so n ra la rı ise 1/2, 3 /4 ve tü m o larak verilir. Bu devrede an cak h a sta kilo alm aya b aşlar. Kg b aşın a d ü ­ şen k alo ri o an d ak i ağ ırlığ ın a göre 300’e k a d a r d a a rtırıla b ilin ir. Yağsız sü t tozu b u lm a o lanağı v a rsa özellikle ilk 5 gün yağsız sü t tozu sü t y o ğu nluğ u n d a su la n d ırıla ra k k u llan ılır. S ü t b u lu n m ad ığ ı zam an özellikle kö y lerde y o ğ u rt sü t yerine k u llan ılır.

KAYNAKLAR

1. Nelson, W.: Textbook of Pediatrics W.B. Saunders Comp. Philadephia. S. 403 - 409. 1968.

2. Brinkm an G.G., Body W eight Com position in Kwashiorkor, Ped. 36: 94 y 103,, 1965.

3. Scrim shaw, N.S., Protein Calorie M alnutrition in Children. Second Far East Sym posium on N utrition Congress, 1965.

4. Doğramacı, î. and Wray J. : Severe Infantile M alnutrition and its m ana- gem ent. Turkish J. of Pediatris 1 : 129. 1968.

5. Scrin'havv N.S. and Behar M. M alnutrition in U nderdeveloped Countri- es, The N ew England J. of M edicine 137 - 272. 1965.

6. Factors in the Ecology of M alnutrition. Proceedings W estern H em isphe- re N utrition Congress1, 1965.

7. Henry K.J. H enry S.K. Curnent Pediatrics D iagnosis and Treatmeııt Losaltos, California, 1972.

8. Wharton B., H ypoglycem ia in Children w ith Kvvashiorkor, Lancet. 1 : 171 - 173, 1970.

9. W hiteheard, R.G., D ean R.F.A., Serum A m ino Acids in Kvvashiorkor American J. Clin. Nutr. 14 : 313 - 330, 1964.

10. Body w ater in Kvvashiorkor, N utrition Revievvs VolF : 25, March, 1966. 11. M alnutrition and the Pancreas, Nutrition Revievvs, vol 27, P. 100 - 1969.